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domingo, 20 de julho de 2025

Impacto a curto prazo da Tirzepatida no hipogonadismo metabólico e na composição corporal em homens obesos

Background

A tirzepatida (TZP), um agonista duplo dos receptores do peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), foi recentemente introduzida na Itália para o tratamento da obesidade. A obesidade é frequentemente associada ao hipogonadismo metabólico, caracterizado por níveis baixos de testosterona e níveis baixos e normais de gonadotrofinas. Essa condição agrava a disfunção metabólica e aumenta o risco de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da TZP no hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade.

Métodos

Foram recrutados pacientes do sexo masculino com obesidade e hipogonadismo metabólico. Os critérios de exclusão incluíram uso recente de medicamentos para hipertensão, dislipidemia, DM2, antiandrogênicos ou hiperprolactinemia. Todos os participantes seguiram uma dieta hipocalórica e realizaram caminhada rápida diária de 20 minutos. Os pacientes foram divididos em três grupos de tratamento: Grupo A recebeu 2,5 mg de TZP semanalmente no primeiro mês, com aumento para 5 mg a partir do segundo mês; Grupo B não recebeu tratamento farmacológico; Grupo C recebeu testosterona transdérmica. As avaliações clínicas foram realizadas após 2 meses, incluindo análise da composição corporal, Escala de Compulsão Alimentar (BES), questionário Índice Internacional de Função Erétil de 5 itens (IIEF-5) para avaliar disfunção erétil (DE) e dosagens séricas de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), testosterona total (TT) e 17β-estradiol (E2). Testosterona livre (fT) e biodisponível (bioT) foram calculadas pela fórmula de Vermeulen.

Resultados

Um total de 83 pacientes com obesidade (idade média 55,3 ± 5,5 anos) foi incluído no estudo, divididos em três grupos: Grupo A (28 pacientes, idade média 56,3 ± 4,7 anos), Grupo B (30 pacientes, idade média 55,1 ± 5,2 anos) e Grupo C (25 pacientes, idade média 54,0 ± 6,5 anos). Na linha de base, observaram-se diferenças significativas na circunferência abdominal (CA), que era maior no Grupo B, bem como no escore BES, massa magra (LM) e níveis séricos de LH, todos mais altos no Grupo A. Após 2 meses, o Grupo A apresentou reduções significativamente maiores no peso corporal, CA, escore BES e massa gorda, além de aumento expressivo em LM e escore IIEF-5, em comparação aos Grupos B e C. Além disso, o Grupo A exibiu níveis séricos significativamente mais altos de LH, FSH, SHBG, TT, fT e bioT, enquanto os níveis de E2 foram significativamente mais baixos do que nos Grupos B e C.

Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que a TZP é eficaz na melhora dos parâmetros metabólicos, da disfunção erétil e dos níveis de hormônios gonadais em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Esses achados posicionam a TZP como uma opção promissora para o tratamento de pacientes obesos com hipogonadismo funcional decorrente de alterações metabólicas.

Introdução

A obesidade, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, tornou-se uma epidemia global, com reconhecimento crescente de sua associação com uma ampla gama de distúrbios metabólicos.

Os riscos à saúde relacionados à obesidade são profundos e vão além das complicações tradicionais, como doenças cardiovasculares e diabetes mellitus (DM).

Uma consequência frequentemente negligenciada da obesidade é o hipogonadismo metabólico, definido por níveis baixos de testosterona em homens.

Especificamente, o hipogonadismo metabólico refere-se a uma condição em que níveis baixos de testosterona estão associados a distúrbios metabólicos, comumente observados em indivíduos obesos ou resistentes à insulina.

Essa condição é caracterizada por uma disrupção na produção e secreção normal de testosterona devido a fatores metabólicos subjacentes. No hipogonadismo metabólico, a adiposidade excessiva, a resistência à insulina e alterações nos níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) contribuem para a redução dos níveis de testosterona.

A obesidade, especialmente a gordura abdominal, leva a um aumento da aromatização da testosterona em 17ß-estradiol (E2), reduzindo ainda mais a disponibilidade de testosterona livre (fT).

Além disso, citocinas inflamatórias e alterações na sinalização do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas (HPG) podem prejudicar a secreção de testosterona pelos testículos.

Essas disrupções contribuem para os sintomas e a disfunção metabólica associados à condição.

A testosterona desempenha um papel crucial na regulação de funções metabólicas, incluindo a manutenção da massa muscular, distribuição de gordura e sensibilidade à insulina.

O hipogonadismo metabólico agrava essas disfunções, contribuindo para a resistência à insulina e aumentando o risco de desenvolvimento de DM tipo 2, uma condição que tem uma relação bidirecional com a obesidade.

Pesquisas demonstraram que a deficiência de testosterona em pacientes com obesidade impacta significativamente a saúde metabólica, levando a ganho de peso adicional, aumento da massa gorda (FM) e comprometimento do metabolismo da glicose.

Níveis baixos de testosterona estão associados à redução da massa muscular e ao aumento da adiposidade, fatores que contribuem para a síndrome metabólica frequentemente observada em pacientes com obesidade.

Além disso, a deficiência de testosterona pode promover um aumento da gordura visceral, o que é particularmente prejudicial, pois contribui para a resistência à insulina e inflamação — dois fatores chave no desenvolvimento de DM tipo 2.

Tradicionalmente, o tratamento do hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade baseia-se na terapia de reposição de testosterona (TRT), principalmente devido às dificuldades em alcançar perda de peso substancial apenas com mudanças no estilo de vida em cenários da prática real.

No entanto, a TRT isolada pode não abordar adequadamente a disfunção metabólica subjacente nesses pacientes, uma vez que não atua especificamente sobre a obesidade ou resistência à insulina. Portanto, é necessário um enfoque mais holístico e baseado em mecanismos fisiopatológicos, que trate simultaneamente o desequilíbrio hormonal e a obesidade. Avanços recentes em tratamentos farmacológicos para obesidade introduziram novas possibilidades para o manejo dessas condições interligadas. Entre os medicamentos mais promissores está a tirzepatida (TZP), um agonista duplo dos receptores do peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1).

A TZP demonstrou eficácia notável em promover perda de peso e melhorar parâmetros metabólicos, incluindo controle glicêmico, sensibilidade à insulina e perfil lipídico.

Sua ação dupla nos receptores de GIP e GLP-1 oferece um mecanismo único para regular o apetite, aumentar a saciedade e reduzir o acúmulo de gordura. 

Diante de seu impacto significativo no peso e no metabolismo, a TZP representa uma abordagem inovadora para o manejo da obesidade e de suas complicações associadas.

No entanto, integrar o tratamento com TZP em diretrizes práticas apresenta alguns desafios. Um dos principais obstáculos é o custo, já que a TZP é relativamente cara e pode não ser acessível a todos os pacientes, especialmente em sistemas de saúde com cobertura limitada para medicamentos mais novos. 

Além disso, embora a TZP tenha demonstrado eficácia no manejo da obesidade e de distúrbios metabólicos, seus efeitos colaterais — incluindo distúrbios gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia — podem afetar a adesão ao tratamento. Esses fatores, somados à necessidade de monitoramento regular e ajustes individualizados, dificultam a incorporação da TZP na prática clínica de rotina, sobretudo para pacientes com recursos financeiros limitados ou que apresentem reações adversas.

Apesar das vantagens da TZP na melhora dos parâmetros metabólicos, seus potenciais benefícios no tratamento do hipogonadismo metabólico permanecem pouco explorados. A TZP pode ser promissora na melhora dos hormônios sexuais em pacientes com hipogonadismo metabólico, devido ao seu impacto multifatorial na saúde metabólica. Ao promover redução significativa de peso, a TZP ajuda a aliviar as alterações metabólicas que suprimem a produção de testosterona, como a influência de adipocinas, citocinas inflamatórias, hiperinsulinemia e hiperestrogenismo. Essa redução da disfunção metabólica pode levar ao aumento da secreção de testosterona, reduzindo a supressão do eixo HPG. Além disso, a TZP demonstrou melhorar a função hepática, em especial ao resolver a esteato-hepatite associada à disfunção metabólica sem agravar a fibrose hepática.

Agonistas do receptor de GLP-1 mostraram aumentar os níveis de SHBG em pacientes com síndrome dos ovários policísticos. De modo geral, essas moléculas provaram ser eficazes na melhora da função gonadal em pacientes com hipogonadismo metabólico, principalmente aqueles afetados por obesidade ou DM.

Como agonista duplo dos receptores GIP e GLP-1, a TZP pode também exercer efeitos semelhantes, sustentando ainda mais o equilíbrio hormonal nesses pacientes.

Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da TZP em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. O objetivo principal é analisar o impacto da TZP tanto nos parâmetros metabólicos quanto nos níveis de hormônios gonadais, especialmente a testosterona, nessa população. Ao investigar os efeitos da TZP na composição corporal, níveis hormonais e outros marcadores metabólicos, este estudo busca determinar se a TZP oferece uma abordagem de tratamento mais abrangente, que trate simultaneamente a obesidade e o hipogonadismo metabólico. Os resultados deste estudo podem ter implicações significativas na prática clínica, fornecendo evidências para apoiar o uso da TZP como uma opção terapêutica promissora para pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Se eficaz, a TZP pode oferecer uma estratégia inovadora para o manejo conjunto da obesidade e de seus desequilíbrios hormonais associados, melhorando, em última análise, os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.

Protocolo Experimental

Os participantes elegíveis precisaram atender aos critérios previamente estabelecidos por La Vignera et al. (2023) para o diagnóstico de hipogonadismo metabólico. 

Esses critérios incluíam obesidade moderada a grave (IMC entre 30 e 39,99), circunferência abdominal superior a 94 cm, níveis de testosterona total (TT) abaixo de 12 nmol/L, (346 ng/dL) presença de sintomas sexuais, níveis de gonadotrofinas normais a baixos (dentro dos quartis mais baixos da faixa de referência), níveis de SHBG dentro do quartil inferior da faixa de referência e índice HOMA superior a 2,5.

Os pacientes elegíveis foram distribuídos em um dos três grupos de tratamento entre 7 de outubro e 7 de dezembro de 2024: Grupo A: TZP e mudanças no estilo de vida (n = 28); Grupo B: apenas mudanças no estilo de vida (n = 30); ou Grupo C: TRT e mudanças no estilo de vida (n = 25). O protocolo de tratamento envolveu uma dose inicial de 2,5 mg de TZP semanalmente durante o primeiro mês, aumentando para 5 mg semanais a partir do segundo mês, de acordo com a bula técnica da TZP. Todos os participantes seguiram um regime dietético hipocalórico, reduzindo a ingestão calórica diária em 20% com base na idade, além de um regime de atividade física diária consistindo em uma caminhada rápida de 20 minutos. Para o Grupo C, a TRT foi administrada na forma de testosterona transdérmica [(23 mg do dia 1 ao dia 14, com ajuste da dose baseado nos níveis séricos de TT no 14º dia, conforme diretriz do fabricante)].

As avaliações clínicas foram realizadas durante a primeira visita de acompanhamento, ocorrida entre 7 e 21 de dezembro de 2024. Essas avaliações foram feitas na linha de base e após dois meses de tratamento e incluíram as seguintes medidas:
a) parâmetros antropométricos [peso corporal e circunferência abdominal (CA)];
b) questionário Escala de Compulsão Alimentar (BES) para avaliar o comportamento alimentar;
c) análise da composição corporal por bioimpedância (BIA);
d) questionário Índice Internacional de Função Erétil de 5 itens (IIEF-5) para avaliar a presença e gravidade da disfunção erétil (DE); e
e) dosagem dos níveis séricos de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), TT, 17β-estradiol (E2) e SHBG por imunoensaio de eletroquimioluminescência.

Uma análise antes-depois comparou as mudanças em relação à linha de base, enquanto uma análise intergrupos avaliou as diferenças intra e entre os grupos na distribuição dessas variáveis.

Discussão

Os resultados deste estudo destacam o papel promissor da TZP na melhora tanto dos parâmetros metabólicos quanto dos níveis hormonais gonadais em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Nossos achados demonstram que a TZP não apenas reduz de forma eficaz o peso corporal, a circunferência abdominal (CA) e o percentual de massa gorda (MG), como também melhora significativamente os níveis de LH, FSH e testosterona total (TT), além de reduzir os níveis de E2. 

Esses resultados sugerem que a TZP pode oferecer um benefício duplo, abordando ao mesmo tempo a obesidade e os desequilíbrios hormonais comumente observados em pacientes com hipogonadismo metabólico.

O hipogonadismo metabólico, caracterizado por baixos níveis de testosterona, é prevalente entre pacientes com obesidade e está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de síndrome metabólica e DM tipo 2.

Embora tenhamos seguido as diretrizes italianas para definição de hipogonadismo, alinhadas à nossa prática clínica e a trabalhos prévios, vale destacar que todos os pacientes também atenderam aos critérios diagnósticos propostos pela Endocrine Society.

Especificamente, nenhum paciente apresentou níveis de TT ou testosterona livre (fT) acima dos respectivos limiares de 264 ng/dL e 64 pg/mL. 

Além disso, conforme recomendado nas diretrizes, o diagnóstico de hipogonadismo não se baseou apenas em parâmetros bioquímicos, mas também incluiu a presença de sintomas. Todos os pacientes apresentaram sintomas sexuais, especificamente disfunção erétil, conforme indicado pelos escores do IIEF-5.

A testosterona desempenha um papel crucial na regulação do metabolismo, e sua deficiência está relacionada a desfechos adversos, como aumento da MG, redução da massa muscular e prejuízo da sensibilidade à insulina.

Diante dessas associações, a TRT tem sido tradicionalmente utilizada para manejar essa condição; entretanto, a TRT isoladamente não aborda a obesidade subjacente nem melhora a resistência à insulina.

Nesse contexto, a TZP surge como uma abordagem inovadora, visando tanto a obesidade quanto a disfunção metabólica de forma simultânea.

Atuando nos receptores de GIP e GLP-1, a TZP potencializa a secreção de insulina, aumenta a saciedade e reduz o apetite, levando a uma perda de peso significativa.

Em nosso estudo, o tratamento com TZP esteve associado a reduções importantes no peso corporal, CA e MG, consistente com estudos anteriores que demonstram sua eficácia na promoção da perda de peso. Notavelmente, esses efeitos foram mais pronunciados no Grupo A, que recebeu TZP, em comparação aos Grupos B e C, nos quais os pacientes receberam apenas intervenção comportamental ou testosterona transdérmica, respectivamente.

Embora a população incluída apresentasse obesidade, seus percentuais de MG (cerca de 20%) ficaram abaixo dos limiares comumente utilizados para excesso de adiposidade em homens, geralmente definidos como >25–30%.

Isso possivelmente reflete o perfil de obesidade moderada da nossa coorte, como sugerido pelos valores médios de IMC e pelos critérios de inclusão, que não selecionaram especificamente indivíduos com alta MG. Esse achado também destaca a importância de avaliar a composição corporal para além do IMC, especialmente no contexto de distúrbios metabólicos como o hipogonadismo.

Em relação ao aumento observado na massa magra (LM) após o tratamento com TZP, trata-se de um achado particularmente interessante. 

Embora a TZP seja conhecida principalmente por seus efeitos robustos na redução de peso e MG, seu impacto na preservação de LM ainda é controverso, com alguns estudos sugerindo uma redução modesta no percentual de LM.

No entanto, o potencial benefício sobre a LM pode ser especialmente relevante para pacientes com hipogonadismo, que frequentemente apresentam redução de massa e força muscular. Nossos resultados apoiam o potencial papel da TZP não apenas na melhora de parâmetros metabólicos, mas também na promoção de uma composição corporal mais saudável.

Todos os grupos apresentaram redução no índice HOMA ao longo do acompanhamento de dois meses, sugerindo melhora geral da sensibilidade à insulina. Notavelmente, a maior redução observada no Grupo C (testosterona transdérmica) em comparação ao Grupo B (sem tratamento) pode indicar um benefício metabólico potencial da testosterona nesse contexto. No entanto, a ausência de diferença significativa entre o Grupo C e o Grupo A (Tirzepatida) implica eficácia comparável entre essas intervenções no curto prazo. A ausência de diferença entre o Grupo A e o Grupo B pode refletir a curta duração do seguimento, sugerindo que os efeitos metabólicos da TZP podem necessitar de um período mais longo para se manifestarem plenamente.

Um dos achados mais marcantes do nosso estudo foi a melhora nos níveis de hormônios gonadais observada no Grupo A. 

Os níveis de testosterona aumentaram significativamente após o tratamento com TZP, enquanto os níveis de E2 diminuíram, indicando uma mudança positiva no perfil hormonal para um equilíbrio mais favorável. O aumento dos níveis séricos de testosterona é particularmente relevante, pois a hipotestosteronemia em pacientes com obesidade está associada à piora da disfunção metabólica e ao aumento do risco de desenvolvimento de DM.

Essa melhora nos níveis de testosterona após o tratamento com TZP provavelmente se deve à capacidade do fármaco de melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir a gordura visceral, fatores que se sabe influenciarem a produção de testosterona.

Além de seus efeitos na composição corporal e nos níveis hormonais, a TZP também teve impacto significativo no escore BES, uma medida de comportamento alimentar desordenado. O Grupo A apresentou uma redução acentuada nos escores de BES, sugerindo que a TZP pode ajudar a abordar tanto os aspectos fisiológicos quanto comportamentais da obesidade. Essa redução nas tendências de compulsão alimentar é consistente com os efeitos supressores de apetite da TZP, o que pode auxiliar os pacientes a aderirem a uma dieta hipocalórica e a alcançarem perda de peso sustentada. É importante destacar que o Grupo B, que não recebeu tratamento farmacológico, não apresentou mudanças significativas no peso corporal nem nos escores de BES, reforçando os potenciais benefícios da TZP na abordagem dos aspectos metabólicos e comportamentais da obesidade.

Comparando os resultados dos três grupos de tratamento, a TZP apresentou desfechos superiores em termos de redução de peso, composição corporal e equilíbrio hormonal. O Grupo A demonstrou as maiores reduções em peso corporal, CA e MG, juntamente com os maiores aumentos em LM. 

Além disso, as melhorias nos perfis hormonais, incluindo o aumento substancial nos níveis de testosterona e a redução de E2, foram mais evidentes neste grupo. Esses achados sustentam a hipótese de que a TZP pode melhorar tanto a disfunção metabólica quanto a hormonal em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico, oferecendo uma abordagem de tratamento mais abrangente do que a TRT tradicional isolada.

De forma inesperada, os níveis séricos de E2 aumentaram 21,2% no Grupo C (Tabela 3), apesar das melhorias em peso corporal, IMC e CA nesse grupo. Especulamos que esse aumento possa ser decorrente da aromatização periférica da testosterona administrada. É importante observar que a TRT foi administrada por via transdérmica em doses insuficientes para suprimir o eixo HPG. Além disso, apesar do aumento de E2, a maioria dos pacientes não apresentou sintomas ou sinais de hiperestrogenismo.

Embora os resultados deste estudo sejam promissores, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiro, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno, o que limita a generalização dos achados. Além disso, a duração do estudo foi de apenas dois meses, sendo necessário um acompanhamento mais prolongado para avaliar os efeitos de longo prazo e a sustentabilidade do tratamento com TZP. Outra limitação é a ausência de comparação direta com outros tratamentos farmacológicos para obesidade, como semaglutida ou liraglutida, que também demonstraram eficácia na melhora de parâmetros metabólicos e na perda de peso. Por fim, a ausência de randomização na alocação dos tratamentos limita ainda mais a robustez do estudo. Estudos futuros poderiam abordar essas limitações incluindo amostras maiores, períodos de acompanhamento mais longos e comparações com outros tratamentos para obesidade.

Apesar dessas limitações, os resultados deste estudo fornecem, pela primeira vez na literatura, evidências que apoiam o uso da TZP em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. A melhora nos níveis séricos de testosterona observada após apenas dois meses de terapia é particularmente notável. O mecanismo de ação duplo da TZP, atuando sobre a obesidade e a disfunção metabólica, torna-a uma opção terapêutica promissora para essa população de pacientes. Ao melhorar tanto os parâmetros metabólicos quanto os níveis hormonais gonadais, a TZP pode ajudar a reduzir o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 e outras complicações relacionadas à obesidade, melhorando, em última análise, os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.

Conclusão

Em conclusão, a TZP representa um tratamento inovador e eficaz para pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. As melhorias observadas na composição corporal, disfunção erétil, equilíbrio hormonal e comportamento alimentar desordenado sugerem que a TZP pode oferecer uma abordagem mais abrangente para o manejo da obesidade e de sua disfunção metabólica associada. Estudos adicionais, com amostras maiores e períodos de acompanhamento mais longos, são necessários para confirmar esses achados e determinar os benefícios de longo prazo da TZP nessa população de pacientes. Se confirmados, os resultados deste estudo indicam que a TZP pode se tornar uma ferramenta essencial no tratamento do hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade, oferecendo uma estratégia inovadora para lidar com a complexa interação entre obesidade, disfunção metabólica e desequilíbrios hormonais.


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sexta-feira, 14 de abril de 2023

Os argumentos de quem condena a resolução do CFM que proíbe a prescrição de anabolizantes para fins estéticos

 










Autor: Dr. Luis Henrique Leite
Médico Cardiologista - CRM/SP: 179.103 | RQE: 84964



terça-feira, 3 de novembro de 2020

Reposição de testosterona em mulheres - Por Dr. Bruno Halpern

É muito comum receber pacientes mulheres jovens em uso de reposição de testosterona, após algum médico dizer-lhe que seus níveis estavam muito baixos. No entanto, precisamos questionar essa indicação, por vários motivos.

Em primeiro lugar, os ensaios laboratoriais para dosagem de testosterona foram aprimorados ao longo dos anos para medir níveis altos (masculinos). Assim, esses ensaios tendem a ser falhos quando dosam níveis baixos e não existe um valor inferior do método bem definido, abaixo do qual poderíamos fazer um diagnóstico de deficiência de testosterona em mulheres. Além disso, é preciso se questionar: qual seria a causa da testosterona baixa? Em mulheres com ciclos menstruais preservados, sem alterações no ovário, é improvável que haja alguma que justifique. Na verdade, há sim uma causa: uso de anticoncepcionais com poder anti-androgênico maior (isto é, q iniba mais a testosterona). Nesse caso, porém, se a mulher tiver alguma queixa específica, a melhor solução seria a troca de anticoncepcional e não a reposição de testosterona.

Nesse caso, portanto, a reposição de testosterona antes da menopausa não costuma ser indicada e há riscos de excesso de virilização. Dosar testosterona em mulheres serve para quando suspeitamos de níveis altos e não baixos, pelas razões citadas.

Após a menopausa, o uso pode ser recomendado para mulheres com síndrome do desejo sexual hipoativo (q tem critérios diagnósticos que não incluem a dosagem de testosterona), mas atualmente vemos que o uso está exagerado, sem uma indicação clara, e também com riscos de doses excessivas.

Uma diretriz global conclui que não temos estudos para recomendar o uso de testosterona em mulheres antes da menopausa.

O assunto é longo, mas a mensagem principal que quero deixar é: não existe diagnóstico de “testosterona baixa” em mulheres baseados em exames, em nenhuma faixa etária! 

Ref: Davis. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. JCEM 2019 #testosterona #reposicaohormonal #menopausa #libidofeminina Ver menos

domingo, 22 de março de 2015

Doutor, eu devo tomar testosterona ?


Doutor, quero usar testosterona para ganhar massa magra, o que você acha?

Essa pergunta ocorre praticamente quase todos os dias no nosso consultório, assim como no de vários amigos nutrólogos, endocrinologistas e até nutricionistas.

Nossa resposta é: - Depende !

Você vai se perguntar, depende de que ? - Depende claro de você, se você tem ou não deficiência !

Quem merece receber terapia com testosterona é:
1.      Quem apresenta SINTOMAS DE DÉFICIT DE TESTOSTERONA
2.      EXAME LABORATORIAL COMPROVANDO a deficiência

Qualquer coisa fora disso, aumenta os riscos de desfechos arriscados e nada agradáveis (efeitos adversos, principalmente quando utilizada por quem não tem deficiência). Os efeitos adversos da terapia com testosterona é o que mais temos visto no consultório, fruto de iatrogenia de diversos médicos.

Indivíduos portadores de doenças que cursam com BAIXOS níveis de testosterona, talvez necessitem da terapia de reposição de testosterona (TRT). Muitos deles possuem falha na produção da testosterona, podendo essa falha ser primária, secundária a outras causas ou mista.

FALHA GONADAL PRIMÁRIA:
  • Mais comuns: Síndrome de Klinerfelter, Criptorquidia não corrigida, Varicocele.
  • Menos comuns: Radiações nos testículos, quimioterapia, Orquite, Trauma testicular, Ausência de um dos testículos, torção testicular ou medicações (cetoconazol).
  • Raras: Síndrome de Noonan’s, Distrofia miotônica, Mutações nos receptores de LH ou Síndrome Poliglandular autoimune tipo 1.
FALHA GONADAL SECUNDÁRIA:
  • Mais comuns: HIV, Doença Pulmonar obstrutiva crônica (enfisema e bronquite crônica), insuficiência renal em estágio avançado, doenças severas, hiperprolactinemia, medicações (opióides e os próprios esteróides anabolizantes), obesidade severa
  • Menos comuns: Tumores na região hipotalâmica/pituitária, abuso de drogas (alcool, maconha, cocaína), trauma craniano, doenças infiltrativas (hemocromatose, sarcoidose, histiocitose), exercício em excesso, transtornos alimentares (anorexia nervosa).
  • Raros: Hipogonadismo hipogonadotrófico, Síndrome de Kallman’s, Tuberculose, Apoplexia da Pituitária, Síndrome de Prader-Willi
Acrescento a isso: paciente com sarcopenia não responsivos ao tratamento nutrológico com proteína de alto valor biológico associado a treinamento de força bem prescrito e acompanhado.

MANEJO DA DEFICIÊNCIA

Nas causas acima, sempre que possível, deve se remover a causa base e verificar se os níveis de testosterona total elevam. Caso não ocorra a elevação dos níveis, pode-se postular a terapia de reposição hormonal com testosterona, principalmente se o paciente apresentar clínica. Ou tentar uma indução, ou seja, estimular o corpo a voltar a produzir, seja através de citrato de clomifeno ou gonadotrofina coriônica (HCG).

No nosso meio a causa mais comum de déficit de testosterona é o processo que leva ao hipogonadismo parcial no envelhecimento masculino, também conhecido como andropausa ou, mais apropriadamente, hipogonadismo masculino tardio ou DAEM (Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino).

A andropausa é acompanhada de diminuição da massa e força muscular, aumento de gordura abdominal (principalmente visceral) com resistência à insulina e perfil lipídico aterogênico, diminuição da libido e dos pelos sexuais, osteopenia, diminuição da performance cognitiva, depressão, insônia, sudorese e diminuição da sensação de bem-estar geral.

Suponhamos que você é jovem, mas acha que tem deficiência de testosterona. Como saber se você apresenta sintomas de déficit de testosterona? Os sintomas são variáveis e podem incluir:
  1. Variações no humor, irritabilidade, depressão
  2. Sudorese ( principalmente à noite )
  3. Déficit de memória e diminuição da concentração
  4. Queda da libido, disfunção erétil, diminuição do volume espermático, diminuição da dos episódios de ereção matinal
  5. Queda de pêlos na genitália
  6. Diminuição do turgor e elasticidade cutânea
  7. Aumento da gordura abdominal
  8. Diminuição da massa muscular, e/ou da força muscular
  9. Redução do volume testicular
O problema é que vários dos sintomas supracitados podem ter outras causas, não ligadas somente ao déficit de testosterona. Com isso, muita gente acaba utilizando testosterona sem necessidade.

INTERFERENTES NOS NÍVEIS DE TESTOSTERONA

Algumas substâncias e hormônios podem interferir nos níveis de testosterona, portanto o endócrino muitas vezes analisará todos os interferentes antes de iniciara terapia.

Hormônios que aumentam os níveis de testosterona: Esteróides anabolizantes, Androstenodiona e DHEA

Hormônios que reduzem os níveis de testosterona livre: Estrogênios (Estradiol, Estrona), SHBG. Segundo que algumas condições favorecem o aumento da exposição masculina aos estrogênios e como isso diminuem o níveis de testosterona. São elas:
1) A Obesidade por cursar com um aumento dos níveis de insulina, diminuição dos pulso de LH, aumento do cortisol, aumento da conversão (aromatização) de testosterona em estrona no tecido gorduroso.
2) Câncer
3) Doenças crônicas
4) Insuficiência renal crônica no estágio V
5) Cirrose
6) Álcool, Tabagismo, Radiações
7) Xenoestrogênios ou disruptores endócrinos

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnostico laboratorial da deficiência de testosterona, consiste em: níveis abaixo de 300ng/ml de testosterona TOTAL.

QUAL A VISÃO DA NUTROLOGIA SOBRE ESSA REPOSIÇÃO?

Primeiro passo: uma boa anamnese
  1. Listar a ordem cronológica dos acontecimentos (surgimento dos sintomas), no qual o médico fará correlação com a provável deficiência.
  2. O seu médico sempre deverá investigar alterações no comportamento, na libido e na função erétil.Modificações na pilificação corporal
  3. Deverá rastrear doenças existentes e pregressas pois elas podem estar influenciando em uma provável deficiência.
  4. Verificar se o paciente já fez alguma cirurgia.
  5. Questionar sobre o uso de drogas (álcool, maconha, cocaína, tabaco) e medicamentos.
MEDICAÇÕES QUE PODEM ALTERAR OS NÍVEIS DE TESTOSTERONA
  • Medicações que inibem a síntese de estrógeno: espironolactona, cetoconazol, antineoplasicos, ciclofosfamida, melfalan, clorambucil e etanol (álcool).
  • Medicações que alteram a liberação de LH e FSH (hormônios essenciais para a síntese de testosterona): Bloqueadores de canais de cálcio (Nifedipino, anlodipino), reserpina, Captopril, Enalapril, Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), dopamina, neurolépticos, narcóticos, álcool, isoniazida, penicilamina, corticóides.
  • Medicações que bloqueiam a ação no receptor androgênio: Espironolactona, cimetidina e digoxina.
  • Medicações que aumentam a SHBG (globulina que carrega os hormônios sexuais no sangue) e com isso deixam menos testosterona disponível para agir no corpo: Defenilidantoína, fenobarbital e hormônios tireoideanos (levotiroxina).
  • Medicações que diminuem a SHBG: insulina.
BUSCA PELA ETIOLOGIA

Na medicina sempre é essencial buscar a causa do problema. Portanto devemos investigar as CAUSAS que levaram à diminuição da testosterona e verificar se o quadro clínico é decorrente apenas da baixa de testosterona. Para isso, alguns exames devem ser solicitados, ou seja, existe toda uma propedêutica antes de iniciar a reposição. Ela não pode ser feita as cegas como muitos estão fazendo. É importante:

  1. Dosar prolactina para afastar hiperprolactinemia.
  2. Dosar hormônio tireoidiano para afastar hipo ou hipertireoidismo.
  3. Dosar Testosterona total, livre e se possível a biodisponível.
  4. Afastar aumento de estrogênios dosando: Estradiol, Estrona.
  5. Muitas vezes pode ser necessária a solicitação de Di-hidrotestosterona, Androstenediona, S-DHEA, 
  6. Dosar LH, FSH.
  7. Antes da terapia se possível realizar um toque retal para afastar nódulos ou outras alterações na próstata. Assim como dosagem de PSA total e livre.
  8. Hemograma completo pois a reposição aumenta o hematócrito.
  9. Perfil lipídico já que a reposição diminui os níveis de HDL.
  10. Solicitar panorama hepático já que há um risco de elevação das enzima hepáticas (TGP, TGO).
  11. Realizar uma ultrassonografia de bolsa escrotal para afastar varicocele/hidrocele/hérnias ou outras alterações testiculares.
  12. Solicitar Espermograma.
  13. Coletar sêmen (no caso de homens que ainda querem ter filhos) e enviar para Banco de Sêmen, já que há um risco potencial de infertilidade. 
Abaixo um fluxograma que os endocrinologistas utilizam para investigar a deficiência de testosterona.



VARIÁVEIS LIGADAS AOS HÁBITOS DE VIDA E CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL

Com relação ao estilo de vida do paciente, inúmeras variáveis podem ser detectadas à anamnese e o nutrólogo deve corrigi-las. Verificar se:

1) O paciente pratica regularmente atividade física
2) Tem sono adequado, número de horas acima de 6, é um sono reparador? E o principal: se ronca, já que a apnéia obstrutiva do sono leva a uma diminuição dos pulsos de LH e com isso a produção de testosterona diminui. Além disso a reposição pode piorar a apneia, sendo esta uma das contra-indicações para o seu uso.
3) Melhorar qualidade da alimentação: aumentar aporte de Zinco se detectada deficiência, diminuir o consumo de gorduras saturadas em excesso, gordura trans, excesso de carboidratos.
4) Se usa álcool, tabaco e drogas como maconha, os 3 favorecem diminuição dos níveis de testosterona.
5) Reduzir cafeína (café, chá, refrigerantes) pois podem elevar os níveis de cortisol e com isso diminuir os níveis de testosterona, além de alterar uma série de reações que podem agravar o quadro, dentre eles diminuição do desdobramento de serotonina em melatonina.
6) O paciente está acima do peso: emagrecer para diminuir os níveis de estrona e deixar mais testosterona disponível.
7) Salientar que o consumo de gordura saturada nas quantidades adequadas é essencial, já que bioquimicamente todos os hormônios sexuais são derivados do colesterol.
8) Aumentar consumo de peixes ricos em ômega 3: sardinha, atum, salmão
9) Aumentar o consumo de gorduras monoinsaturadas: azeite
10) Reduzir exposição aos xenoestrogênios: Bisfenol A, Dioxina, Agrotóxicos, Ftalatos, Dietilbestrol, DDT (dicloro-difenil-tricloroetano) PCBs (bifenilas policlorinadas) Hidroxifeniltricloretano, Dieldrin: são disruptores endócrinos capazes de interagir com os receptores estrogênicos e promover desbalanço entre os níveis de estrogênio e testosterona
A OBESIDADE E A PRODUÇÃO DE TESTOSTERONA

É comum pacientes obesos apresentarem uma diminuição dos níveis de testosterona, sendo esta deficiência multifatorial.

Na obesidade os pulsos de LH (hormônio que estimula o testículo a produzir testosterona) estão diminuídos, ou seja, há uma menor produção de LH e com isso uma diminuição na produção de testosterona. Associa-se a isso uma aumento da quantidade de insulina no corpo (comum em obesos, como já citado) e que leva a alterações nos níveis da SHBG (aquela globulina que carrega a testosterona). A Insulina inibe a produção da SHBG. Os estudos mostram que quando o obeso perde peso ocorre um aumento da produção de LH, aumento da SHBG, diminuição da Insulina e com isso uma elevação nos níveis de testosterona.

Associa-se a isso uma maior prevalência de Apnéia obstrutiva do sono e é sabido que a apnéia leva a uma diminuição dos pulsos de LH, consequentemente diminuição dos níveis de testosterona. Também favorece aumento da pressão arterial, aumento da glicemia, do cortisol e dos níveis de insulina. O que fomenta um ciclo. Mais apnéia, menos testosterona.

É importante salientar isso pois temos visto muitos médicos prescrevendo testosterona para obesos, com a finalidade de emagrecimento (sim, a testosterona favorece a perda de gordura abdominal e ganho de massa magra). O problema central nesse caso não é a falta de testosterona e sim o excesso de peso. O indicado é correção da causa base (Obesidade), já que naturalmente essa perda de peso, associada à prática de atividade física, levará a um restabelecimento dos níveis de testosterona. 

TERAPIA DE REPOSIÇÃO PROPRIAMENTE DITA

Uma vez certificada uma deficiência de testosterona e mesmo após a adoção de mudanças no estilo de vida ou remoção da causa base, os níveis não se elevaram, postula-se a prescrição de testosterona. Podendo esta ser:
1.      via oral,
2.      intramuscular,
3.      implantes (chips),
4.      tabletes bucais,
5.      adesivos,
6.      gel transdérmico (sendo este também denominada erroneamente por alguns de testosterona bioidêntica, o que é uma falácia da indústria de manipulação, já que todas são formas bioidênticas, ou seja, todas se ligam aos receptores de testosterona. Sendo que a única diferença é que algumas formas podem gerar mais efeitos adversos, principalmente a via oral).

FORMAS FARMACÊUTICAS DE REPOSIÇÃO DA TESTOSTERONA

1) Via Oral: As testosteronas ingeridas via oral são rapidamente metabolizadas no fígado, podendo não atingir e manter níveis séricos satisfatórios de andrógeno. As fórmulas disponíveis no mercado são altamente hepatotóxicas. Além disso, esses andrógenos alquilados podem causar aumento de LDL e diminuição de HDL, reconhecidos fatores de risco para doenças cardiovasculares. O undecanoato de testosterona não é hepatotóxico e é eficaz para manter níveis sorológicos de testosterona dentro dos limites fisiológicos. Porém, tem curta duração e pode resultar em níveis suprafisiológicos de di-hidrotestosterona e, embora de forma rara, efeitos colaterais gastrointestinais (náusea, vômito e diarréia). A metiltestosterona é uma medicação oral sintética não hepatotóxica, mas raramente usada devido à necessidade de múltiplas doses diárias, conhecimento farmacológico insuficiente e potência limitada. A administração oral de hormônios esteroidais (como a testosterona) juntamente com alimentos pode aumentar em até 500% sua absorção.

2)  Gel Transdérmico: Alguns consideram a melhor via de administração da testosterona, alegando ser a via em que não há problemas de hepatotoxicidade, visto que não há a primeira passagem do hormônio pelo fígado. O gel reproduz as variações circadianas de testosterona observadas em homens sadios. A absorção de testosterona para a corrente sanguínea se dá em um intervalo de até 2 horas, e se aproxima da concentração sérica estável em 2 a 3 dias de tratamento. Quando o tratamento com o gel de testosterona é interrompido após atingir um nível estável, a testosterona sorológica mantém-se nos níveis normais durante 24 a 48h, mas retorna a níveis pré-tratamento após 50 dias, contados a partir da última aplicação. A dose inicial recomendada de gel de testosterona é de 1% a 10% no homem, e 0,5% a 1% na mulher, aplicado uma vez por dia na pele limpa e seca dos ombros, braços e/ou abdome (áreas sem pêlos), não devendo ser aplicada nos genitais.

3) Injetável: As fórmulas injetáveis são feitas de base oleosa, permitindo assim liberação lenta de testosterona, e a base de éster, que permite rápida liberação de testosterona livre na circulação. O cipionato de testosterona deve ser administrado a cada 10 a 21 dias para manter níveis adequados. Níveis suprafisiológicos são alcançados, aproximadamente, 72h após a administração dessas fórmulas. A queda de testosterona continua por 14 a 21 dias, alcançando o nível basal, aproximadamente, no dia 21. A apresentação na forma de undecilato de testosterona (Nebido) dura de 10 a 14 semanas no organismo, portanto a aplicação é de 3 em 3 meses.

4) Adesivo Transdérmico: A terapia com adesivo transdérmico (ainda não está disponível no Brasil) é a mais cara. Requer aplicação diária e aumenta desproporcionalmente os níveis sanguíneos de di-hidrotestosterona. Os adesivos transdérmicos não devem ser aplicados na pele escrotal, pois estes podem ser potencialmente irritantes. Além disso, se aplicados no escroto, haverá formação de altos níveis de di-hidrotestosterona, como resultado da alta concentração de 5-alfa-redutase na pele escrotal.

CONTRAINDICAÇÕES PARA REPOSIÇÃO

É importante salientar quem algumas patologias ou condições são contraindicações ABSOLUTAS para o uso de esteróides anabolizantes (testosterona e suas variáveis):
1) Câncer de mama e câncer de próstata
2) Hiperplasia prostática benigna
3) Nódulos prostáticos
4) Aumento inexplicável do PSA
5) Policitemia (aumento do glóbulo vermelhos, levando a um hematócrito a acima 50%)
6) Apnéia obstrutiva do sono
7) Insuficiência hepática
8)  Insuficiência cardíaca congestiva classe III e IV

EFEITOS ADVERSOS

Também é importante frisar que a terapia pode levar a alguns efeitos adversos, muitas vezes que não são dose-dependentes. O bom médico irá te detalhar todos esses possíveis adversos:
1) Aumento do hematócrito;
2) Acne e aumento da oleosidade da pele;
3)  Aceleração do desenvolvimento de metástases do câncer de próstata e mama;
4) Crescimento de tumores Prostáticos;
5) Redução da produção de esperma e fertilidade (supressão de produção de espermatozóides);
6) Ginecomastia;
7) Piora da alopecia androgenética;
8) Piora dos sintomas urinários decorrente da Hiperplasia prostática benigna;
9) Câncer de mama;
10)  Aumento do clitóris;
11) Alteração no timbre da voz;
12) Pêlos em áreas indesejadas (crescimento de barba, bigode em mulheres);
13) Toxicidade hepática.

EFEITOS ADVERSOS LIGADOS À VIA DE ADMINISTRAÇÃO 

Há também os efeitos adversos ligados a formulação específica utilizada
1) Via oral: alterações nas enzimas hepáticas (fígado) e diminuição do HDL colesterol
2) Chips: infecção no local da aplicação do implante, expulsão do implante.
3) Intramuscular: oscilação do humor e da libido, dor no local da aplicação, policitemia principalmente em idosos.
4) Adesivos transdérmicos: reações no local do adesivo.
5) Gel transdérmico (o que alguns chamam e bioidêntico): risco de passar hormônio para a parceira ou parceiro.
6) Tabletes bucais: alterações no paladar, gengivite.

AUMENTO DE RISCO CARDIOVASCULAR (INFARTO, AVC)

A reposição de testosterona e o aumento do risco cardiovascular ainda é uma controvérsia. Há vários estudos sérios mostrando aumento do risco cardiovascular. Mas a própria deficiência de testosterona está ligada a um maior número de eventos cardiovasculares.

Um dos primeiros estudos foi o estudo TOM (Testosterone in Older Men with Mobility Limitations) foi publicado em 2010 na renomada revista New England Journal of Medicine e avaliou a reposição de testosterona tópica em 209 idosos, com baixos níveis de testosterona sérica e com redução de mobilidade. O ensaio teve que ser interrompido precocemente, pois foi observado aumento das taxas de eventos adversos cardiovasculares, respiratórios e dermatológicos no grupo que recebeu tratamento, em comparação ao grupo placebo. Problema do estudo? O número de pacientes foi pequeno.

Em 2013 o JAMA (The American Journal of Medica Association) publicou os resultados de um estudo de coorte, nacional, retrospectivo, com homens com baixos níveis de testosterona. Neste estudo, Vigen e cols demonstraram via análise retrospectiva que os usuários de testosterona tiveram um maior risco de desfecho composto: morte, Infarto agudo do miocárdio (IAM) e Acidente Vascular encefálico (AVC).

Os resultados mostraram que dos 8.709 homens com um nível de testosterona total inferior a 300 ng/dL, sendo que desse total, 1.223 pacientes fizeram a reposição de testosterona por um período médio de 531 dias após a angiografia coronária.

Houveram nesses 1.223 pacientes: 67 mortes, 23 infartos, 33 AVCs. Dos 7.486 pacientes que não receberam a terapia de testosterona: 681 morreram,  420 tiveram infarto, 486 AVCs.
Crítica ao trabalho: refere-se ao tipo de estudo utilizado: retrospectivo. Para os endocrinologistas e cardiologistas, o que está faltando na literatura são dados de ensaios clínicos randomizados com um número suficiente de homens para uma quantidade adequada de tempo para avaliar os benefícios de longo prazo e os riscos da reposição de testosterona.

Recentemente um estudo publicado na revista “Annals of Pharmacotherapy mostrou o contrário. Os pesquisadores da Universidade do Texas em Galveston conduziram um estudo de 8 anos envolvendo 25.420 homens com mais de 66 anos de idade que foram tratados com testosterona. Durante o período do estudo, seu desenvolvimento médico foi comparado ao do grupo controle, que envolvia participantes da mesma idade, etnia e com os mesmos dados de saúde. Os resultados mostraram que a testosterona não estava relacionada a um risco elevado de IAM. Muito pelo contrário: homens que tinham maior probabilidade de problemas cardiovasculares devido a outros fatores tiveram uma menor taxa de problemas cardíacos.

Devemos aguardar novos estudos

FITOTERÁPICOS

Por fim, deixo aqui uma opção utilizada por alguns médicos, que é a utilização de alguns fitoterápicos que podem mimetizar a ação da testosterona. É importante ressaltar que ainda temos poucos estudos com eles e as respostas são variáveis. Há pacientes que apresentam melhoras e outros não. Porém é uma forma menos arriscada de mimetizar a testosterona, principalmente em pacientes sem déficit laboratorial comprovado e que deseja ter melhor rendimento no treino.

1) TRIBULUS TERRESTRIS

Mais conhecida no Oriente, tem grande tradição na Índia e Norte da África para melhora dos problemas relacionados à reprodução e à libido.
Constituintes: Saponinas: protodioscina, protogracilina
Ações postuladas e baseadas em alguns estudos:
Aumento da produção de DHEA, testosterona e estrogênio
Melhora da libido e da ereção
Melhora da resistência física e da massa muscular
Melhora da espermatogênese e regulação da ovulação
Melhora dos sintomas da menopausa
Melhora da perfusão coronariana
Apresentações: Extrato padronizado a 40% de saponinas
Efeitos colaterais:
1)Tem sido utilizado por longos períodos
2) Nas doses usuais, não demonstrou efeitos importantes
3) Lesão hepática em pacientes sensíveis ou muito altas
4) Célculo renal (ratos)
Interações medicamentosas: Não há relato científico

2) GINSENG (PANAX GINSENG)

Natural da Ásia (Japão, Coréia, China). Suas raízes lembram a forma humana, o que levou os antigos a pensar que esta planta curaria todas as doenças. Os chineses o vê como o rei das plantas, a qual trás longevidade, força e alegria.
Constituintes: Saponinas triterpênicas; Agliconas:ginsenosídeos, malonilginsenosídeos; Polissacarídeos: panaxane A e U; Polienos: falcarinol, falcarintriol.
Ações postuladas mas que vários estudos falham ao tentar comprovar:
Melhora da função cognitiva e atividade cerebral (componentes não ginsenosídicos): afinidade por receptores nicotínicos em neurônios centrais, inibe secreção de catecolaminas dependentes de acetilcolina (stress, D. de Alzheimer, depressão)
Antitumoral: inibe proliferação de neoplasia pulmonar resistente a cisplatina, induz apoptose em gliomas (produção de radicais livres), inibe hepatoma ( inibe proteína p53, levando a apoptose)
Antioxidante: proteção de membranas e  DNA (células hepáticas e cardíacas)
Antiagregante  plaquetário: efeito do panaxinol
Antiviral: induz produção de interferon, aumenta atividade das células N-killer e produção e ativividade de anticorpos (resfriados, gripe)
Diminui toxicidade do álcool: diminui absorção estomacal, aumenta atividade da desidrogenase, aumenta excreção
Melhora da função respiratória: em pacientes com doença respiratória crônica
Diminui colesterol: ativam lípase, reduzindo colesterol e triglicerídeos (saponinas)
Melhora da fertilidade: aumenta a resistência dos gametas, aumento do número, motilidade de espermatozóides e quantidade de esperma
Melhora da função erétil: fator de relaxamento endotelial, melhora da resposta neuromuscular
Melhora dos sintomas da menopausa: diminui fadiga, mau humor, depressão
Melhora atividade cardíca: melhora atividade inotrópica, diminui freqüência cardíaca, antiarrítimico (ginsenosídeos), diminui permeabilidade capilar
Hipoglicemiante: diminui glicose em diabetes tipo 2 por aumento da secreção de insulina e aumento dos receptores celulares de insulina, aumento do metabolismo da glicose ( saponinas)
Apresentação:  Extrato seco padronizado com 3,0% de ginsenosídeos
Efeitos colaterais: Relataram-se casos raros de reações gastrintestinais leves e transitórias (como náusea, dor de estômago e diarréia matinal) e insônia, possivelmente relacionados ao ginseng. Além disso, relataram-se raros casos de reações alérgicas.
Interações medicamentosas: Vacina contra influenza: efeito sinérgico. Anticoagulantes (ticlopidina, warfarin): potencializa a ação. Hipoglicemiantes: potencializa a ação. Inibidores da MAO: potencializa a ação, risco de crise hipertensiva. Diuréticos de alça: diminui a ação (presença de germânio em grandes quantidades)

3) MACA (LEPIDIUM MEYENII)

Encontrada em grandes altitudes nos monte andinos. Já era conhecida e cultivada pelos incas há mais de 2000 anos. Conhecida e apreciada por suas propriedades adaptógenas e nutritivas.
Constituintes: Alcalóides; Aminoácidos; Carboidratos; Esteróides: sitosterol, stigmasterol; Taninos, Vitaminas.
Ações postuladas, mas que alguns estudos falharam ao tentar provar:
Antifadiga: aumenta a resistência física
Disfunção erétil: melhora o tempo e a qualidade da ereção
Infertilidade: melhora a produção de espermatozóides, regulariza fluxo menstrual
Imunoestimulante: melhora a resposta celular
Apresentações: Extrato padronizado a 0,6% de betasitosterol
Efeitos colaterais: Não há registros mas em doses altas pode apresentar irritação gástrica
Interações medicamentosas: Não há registro

OUTROS MÉTODOS QUE MODULAM A TESTOSTERONA, ESTROGÊNIOS, PSA.

Outros métodos “alternativos” para “modular” os níveis de testosterona, mas sem evidências científicas robustas estão listados na tabela abaixo

Ação
Ativo
Observação
Referência

Potencializadores da testosterona

Pinus pinaster (pycnogenol)
A administração de pycnogenol induziu o aumento dos níveis sanguíneos de testosterona.
Stanislavov R, Nikolova V, Rohdewald P. Improvement of erectile function with Prelox: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Int J Impot Res. 2008 Mar-Apr;20(2):173-80. Epub 2007 Aug 16.


Inibidores da 5-alfa-redutase
Saw palmetto
(Serenoa repens, Sabal serrulata)
O extrato de Serenoa repens tem demonstrado inibir a enzima 5-alfa-redutase.
Angwafor F 3rd, Anderson ML. An open label, dose response study to determine the effect of a dietary supplement on dihydrotestosterone, testosterone and estradiol levels in healthy males. J Int Soc Sports Nutr. 2008 Aug 12;5:12.


Inibidores da aromatase (enzima que converte testosterona em estrona no tecido adiposo)
Crisina
A crisina (5,7-di-hidroxiflavona) é um flavonóide conhecido como um dos mais potentes inibidores da aromatase.
Ta N, Walle T. Aromatase inhibition by bioavailable methylated flavones. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 Oct;107(1-2):127-9. Epub 2007 Jun 6.

Zinco
A suplementação de zinco aumenta os níveis de testosterona total.
Dissanayake D, Wijesinghe PS, Ratnasooriya WD, Wimalasena S. Effects of zinc supplementation on sexual behavior of male rats. J Hum Reprod Sci. 2009 Jul;2(2):57-61.


Estimulante da produção de pregnenolona
Boro
A suplementação de boro eleva os níveis séricos de testosterona. O boro apresenta a propriedade de estimular a produção de pregnenolona, bem como a de DHEA (de-hidroepiandrosterona) por hidroxilação da pregnenolona em 17 alfa-hidroxi-pregnenolona.
Reduz excreção de cálcio reduzindo a perda óssea.
Demark-Wahnefried W, Robertson CN, Walther PJ, Polascik TJ, Paulson DF, Vollmer RT. Pilot study to explore effects of low-fat, flaxseed-supplemented diet on proliferation of benign prostatic epithelium and prostate-specific antigen. Urology. 2004 May;63(5):900-4.

Inibidor da produção de
16-alfa-hidroxi-estrona
Indol-3-Carbinol

O indol-3-carbinol modifica o metabolismo do estradiol de forma a não formar a 16-alfa-hidroxi-estrona. Apresenta propriedades antioxidantes e antiproliferativas.
Urologiia. 2009 Sep-Oct;(5):29-33. [Effects of indol-3-carbinol and epigallocatexin-3-gallate on alteration and reparation in affected urethra of experimental animals]


Antiproliferativos
Linhaça
A suplementação com sementes de linhaça reduz os níveis de PSA e a proliferação do epitélio da próstata.
Demark-Wahnefried W, Robertson CN, Walther PJ, Polascik TJ, Paulson DF, Vollmer RT. Pilot study to explore effects of low-fat, flaxseed-supplemented diet on proliferation of benign prostatic epithelium and prostate-specific antigen. Urology. 2004 May;63(5):900-4.

Vitamina B6

A vitamina B6 (hidrocloreto de piridoxina) diminui a atividade da enzima 5-alfa-redutase.
Kniewald Z, Zechner V, Kniewald J. Androgen hydroxysteroid dehydrogenases under the influence of pyridoxine derivatives. Endocr Regul. 1992 Mar;26(1):47-51.

Licopeno

A suplementação de licopeno diminui os níveis de PSA em homens.
Schwarz S, Obermüller-Jevic UC, Hellmis E, Koch W, Jacobi G, Biesalski HK. Lycopene inhibits disease progression in patients with benign prostate hyperplasia. J Nutr. 2008 Jan;138(1):49-53

Vitamina E
Altas concentrações séricas de alfa-tocoferol foram associadas a um menor risco de desenvolver câncer de próstata.
Weinstein SJ, Wright ME, Lawson KA, Snyder K, Männistö S, Taylor PR, Virtamo J, Albanes D. Serum and dietary vitamin E in relation to prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Jun;16(6):1253-9.

Ácido elágico
Punica granatum (romã)
O romã é rico em ácido elágico, uma substância que reduz os níveis de PSA e a proliferação do epitélio da próstata.
Pantuck AJ, Leppert JT, Zomorodian N, Aronson W, Hong J, Barnard RJ, Seeram N, Liker H, Wang H, Elashoff R, Heber D, Aviram M, Ignarro L, Belldegrun A. Phase II study of pomegranate juice for men with rising prostate-specific antigen following surgery or radiation for prostate cancer. Clin Cancer Res. 2006 Jul 1;12(13):4018-26.


Vitamina D3
A forma hormonal da vitamina D, 1,25(OH)(2)D, exerce efeitos antiproliferativos e anti-invasivos nas células prostáticas.
Schwartz GG. Vitamin D and intervention trials in prostate cancer: from theory to therapy. Ann Epidemiol. 2009 Feb;19(2):96-102. Epub 2008 Jul 10.


Outros ativos magistrais com potencial para aumentar os níveis de testosterona:
1) Cyanotis vaga (Ecdisterona)
Nome científico: Cyanotis vaga
Família: Commelinaceae
Princípios ativos: β-ecdisterona
Parte utilizada: planta inteira

Descrição: As plantas medicinais são uma ótima opção como auxílio no desempenho esportivo, principalmente se associados a uma alimentação adequada e utilizados de forma correta e sob supervisão profissional, podem gerar resultados benéficos e com segurança. A β-ecdisterona ou β-ecdisona é um importante esteróide presente em diversas plantas, sendo sua obtenção realizada para diversas aplicações como o empregado em formulações cosméticas ou suplementação alimentar, entre outros. Seu aproveitamento em cosmética se dá principalmente por sua função hidratante fortalecendo a barreira hídrica da pele, impedindo a perda excessiva de água da epiderme, menizando os efeitos do envelhecimento precoce. Seu derivado acetilado apresenta lipossolubilidade sendo empregado em preparações cosméticas, na forma de emulsões.

Como suplementação esportiva, vem alcançando maior utilização, por proporcionar um maior aumento muscular e permitir melhor desempenho físico. A ecdisterona é um fitoesteroide, mas sua utilização dificilmente pode gerar efeitos estrogênicos em humanos, pois estudos realizados com mamíferos não apresentaram resultados que confirmassem tais suspeitas, uma vez que esses esteróides não se ligam a receptores de estrogênios.


Propriedades:
Capacidade de proporcionar aumento da massa muscular.
Melhora do desempenho físico.
Auxílio na preservação de órgãos e tecidos.
Pode estabilizar possíveis lesões celulares, diminuindo os processos degenerativos de órgãos e
tecidos.
Melhora da função hepática.
Indicações:
Estimular o crescimento muscular e aumentar o desempenho físico.

Mecanismos de Ação:
O aumento da massa muscular ocorre por elevar significativamente a quantidade de aminoácidos das cadeias de proteínas presentes no citoplasma celular estimulando a síntese protéica pela célula. O auxílio no desempenho físico, muito provavelmente ocorre por, além de aumentar a massa muscular e sua resistência, elevar o consumo de glicose pelos tecidos, provavelmente devido aumento da sensibilidade destes à insulina. As lesões celulares fazem parte de um processo inerente ao envelhecimento das células. Este processo, no entanto, pode ser diminuído devido à capacidade da ecdisterona em estabilizar essas lesões reduzindo o seu desenvolvimento ou a velocidade destas.

Contra indicações:
Sua utilização deve ser acompanhada por médicos ou nutricionistas. Pessoas que tenham hipoglicemia não devem fazer uso deste produto.

Efeitos colaterais:
Até o momento não há relatos de efeitos colaterais pela sua utilização.

Interações medicamentosas:
Não há informações sobre interações medicamentosas ocorridas até o momento.

Referência:
Fabricante / fornecedor; 2011.
Chen, Qui; Xia, Yongpeng, Qui, Zongyin; Effect of ecdysterone on glucose metabolism in vitro;
Life Sciences; P.R. China; v.78; 2006.
Salviano, Franque, N.; Cunha, Ismael, A.; Estudo morfológico e avaliação fitossanitária de
plantas de Pfaffia glomerata oriundas de autosemeadura; TCC Faculdade de Agronomia e
Medicina Veterinária da Universidade de Brasília; Brasília; DF; 2011.

2) Feno grego

3) Ácido D-aspártico

4) LongJack


TERAPIA PÓS-CICLO

Tem se tornado cada vez mais comum nos consultórios de endocrinologistas e nutrólogos, pacientes que estão com algumas sequelas nutroneurometabólicas após a utilização de esteróides anabolizantes (vulgarmente chamados de ciclos).

Os efeitos mais comuns que temos observado são:
Aumento do hematócrito e com isso maior risco de eventos tromboembólicos
Agravamento da alopécia androgenética (mesmo naqueles que utilizam finasterida durante o ciclo)
Acne em todos os graus
Sintomas psiquiátricos: irritabilidade, nervosismo, ansiedade, labilidade de humor, rebaixamento do humor (desde uma leve tristeza a sintomas compatíveis com depressão), fraqueza (fadiga, astenia, indisposição).
Alterações metabólicas como: baixissimos níveis de LH e FSH por supressão do eixo, baixos níveis de HDL, elevação dos níveis de TGP.

O que sempre orientamos: O profissional mais habilitado para tratar a terapia pós-ciclo é o endocrinologista. Caso você tenha utilizado anabolizante iatrogenicamente, suspenda o uso e procure imediatamente o auxílio de um endocrinologista titulado pela SBEM.
 Talvez será necessário utilizar medicações como tamoxifeno, clomifeno ou hCG.


REFERÊNCIAS


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Autores:
  • Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 RQE 11915) - Médico nutrólogo titulado pela ABRAN- Atende em Goiânia 
  • Dra. Tatiana Abrão (CRM-SP 95121) - Médica, nutróloga e endocrinologista - Atende em Sorocaba - SP: Rua Antônio carlos comitre, Edifício Dalles, nº510, Sala 104, Bairro Campolim. Fone (15) 32113202
  • Dra. Camila Bandeira (CRM-SP  ) - Médica endocrinologista 
  • Dra. Patricia Salles (CRM-SP ) - Médica endocrinologista 
  • Dr. Pedro Paulo Prudente (CRM-GO 21339 RQE 12785 / CRM-DF 21,339 RQE 12785) - Médico especialista em medicina do exercício e do esporte, pós-graduado em fisiologia do exercício (UNIFESP). 

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