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quinta-feira, 3 de agosto de 2023

Preciso emagrecer: Nutrólogo ou Nutricionista qual devo procurar ?


Frequentemente amigos, colegas de profissão, seguidores e até familiares questionam: Preciso emagrecer, quem eu devo procurar primeiro? Nutrólogo ou Nutricionista? Por ser uma pergunta rotineira resolvi responder na forma de texto, assim facilito para todos e exponho a minha opinião.

Primeiramente devemos entender a diferença entre o Nutrólogo e Nutricionista. A compreensão da diferença já responde parte da pergunta, pois o âmbito de atuação é diferente, o tipo de diagnóstico é diferente e a abordagem terapêutica é diferente.

O  Nutrólogo é o médico que se especializou em Transtornos relacionados a Alimentação. Ou seja, doenças nutricionais, doenças que sofrem influência da alimentação. Precisou cursar 6 anos de Medicina, depois fazer residência de clínica médica ou cirúrgica por 2 anos e posteriormente 2 anos de residência de Nutrologia. Totalizando, no mínimo 10 anos de estudo. 6 de graduação e 4 de especialização. Pode ser que esse médico tenha feito a graduação em Medicina, posteriormente fez uma pós-graduação em Nutrologia  e comprovado o tempo de atuação na área, recebeu o aval para prestar a prova de título (geralmente 8 anos de formado, sendo 4 anos de atuação em Clínica Médica ou cirúrgica e 4 de atuação em Nutrologia). Uma vez aprovado na prova de título, ele pode se intitular Nutrólogo e tirar no conselho um número chamado Registro de Qualificação de Especialista (RQE), referente à Nutrologia. 

O foco do médico é no diagnóstico da situação (sinais/sintomas) relatada pelo paciente, escolha do tipo de tratamento (Clínico/cirúrgico), melhora do prognóstico, reabilitação e prevenção. Uma abordagem bem ampla. Mas gravem esse termo: "Diagnóstico". 

Na parte de tratamento, o nutrólogo pode prescrever nutrientes (alimentos, macronutrientes, vitaminas, minerais, fibras), pela via oral, enteral e se necessário por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), além de medicamentos. 

Pode prescrever dieta? Sim, de acordo com o Conselho Federal de Medicina sim, de acordo com o Conselho Federal de Nutrição não. Isso é um tema polêmico e espinhoso, o qual já escrevi aqui. 

E o Nutricionista?

De acordo com o Conselho Federal de Nutrição (CFN), a Nutrição é definida como o conjunto de competências específicas resultante do aprofundamento da Ciência da Nutrição (Ciências Nutricionais) na dimensão biopsicossocial do indivíduo e da coletividade, que caracteriza o núcleo de exercício profissional de nutricionista em caráter não generalista. A nutrição consiste em uma ciência da saúde que estuda:
1) Os alimentos,
2) Os nutrientes presentes nos alimentos,
3) A ação dos alimentos na nossa saúde (o que o alimento faz com o nosso corpo),
4) O que o nosso corpo faz com os alimentos,
5) Interação entre nosso corpo e os nutrientes, bem como interação entre os alimentos,
6) Os processos pelos quais o organismo ingere, absorve, transporta, utiliza e elimina os nutrientes.

Muitos querem atuar na Nutrição no Brasil e ter a prerrogativa de prescrever um plano alimentar e/ou suplementos. Mas poucos querem sentar em uma cadeira de faculdade e estudar ao longo de no mínimo 4 anos, posteriormente fazer residência e/ou pós-graduações, mestrado, doutorado. Para se tornar Nutricionista, o indivíduo deve cursar uma faculdade (graduação) em Nutrição. No Brasil, o curso de graduação em Nutrição tem uma duração média de 4 anos, em período integral (nas Universidades Federais). Durante esse período, os futuros nutricionistas adquirem conhecimentos teóricos e práticos relacionados à ciência da nutrição, dietética, saúde, alimentação e outras áreas afins. O currículo inclui aulas teóricas, práticas em laboratórios, estágios e atividades complementares. Estudará matérias comuns ao ciclo básico da área da saúde (Anatomia, Histologia, Fisiologia, Bioquímica), posteriormente disciplinas do ciclo clínico.

É importante ressaltar que a duração do curso pode variar em algumas instituições de ensino, podendo ser um pouco mais curto (4 anos) ou mais longo (5 anos) dependendo da grade curricular específica adotada pela universidade. Após terminar a graduação, o Nutricionista pode fazer residência multiprofissional em diversas áreas, dentre as reconhecidas pelo CFN como especialidades da Nutrição.

I. Educação Alimentar e Nutricional
II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;
III. Nutrição Clínica;
IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;
V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;
VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;
VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;
VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;
IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;
X. Nutrição Clínica em Oncologia;
XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;
XII. Nutrição de Precisão;
XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;
XIV. Nutrição e Fitoterapia;
XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;
XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;
XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;
XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;
XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;
XX. Nutrição em Estética;
XXI. Nutrição em Marketing;
XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;
XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;
XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;
XXV. Nutrição em Saúde Indígena;
XXVI. Nutrição em Saúde Mental;
XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;
XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;
XXIX. Nutrição Materno-Infantil;
XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;
XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;
XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;
XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e
XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

O nutricionista também pode fazer pós-graduação em alguma dessas áreas e posteriormente fazer a prova de título de especialista pela Associação Brasileira dos Nutricionistas (ASBRAN). Atuar em qualquer uma dessas áreas, já que diferente do CFM, o CFN não obriga que a pessoa tenha título de especialista para atuar.

Agora que entendemos a diferença entre o Nutricionista e o Nutrólogo, esmiuçarei a resposta para a pergunta: Qual devo procurar.

O Nutrólogo ele é responsável pelo diagnóstico nosológico, ou seja, diagnóstico da Doença. O Nutricionista dá o diagnóstico Nutricional, ou seja, ele não pode dar diagnóstico de doença de acordo com o Conselho Federal de Nutrição. O Diagnóstico de doença é uma prerrogativa médica. Mas por que? Pelo simples fato de que para se diagnosticar é preciso entender de inúmeras disciplinar que os Nutricionistas não possuem durante a graduação. Exemplo: 
1) Exames laboratoriais mais complexos
2) Holter, MAPA, Teste ergométrico, Cintilografia, Densitometria óssea, Ultrassonografia, Ressonância magnética, Raio X, Polissonografia e outras dezenas de exames.

Ora, se o paciente apresenta um sintoma ou sinal, este deve ser investigado a fim de que se faça um DIAGNÓSTICO correto. Quem faz essa investigação? O Médico. No caso de doenças nutricionais, o Nutrólogo. 

O primeiro passo é dar o diagnóstico, então o primeiro passo é passar pelo médico.

- Mas Dr. Frederico eu já fui ao médico e ele diagnosticou, não posso ir direto ao Nutricionista? 

Sim, você é livre, tem o direito constitucional de ir e vir. Ir ao nutricionista está dentro do seus direitos.
Ele fará uma anamnese, exame físico, as vezes solicitação alguns exames adicionais e instituirá um tratamento. Tratamento este que pode ser apenas com um plano dietético, mas que também pode incluir prescrição de suplementos alimentares, vitaminas, minerais, fibras, probióticos e até mesmo fitoterápicos. Aqui cabe um adendo, a prescrição feita por nutricionistas tem limites. Ou seja, doses mais elevadas de nutrientes (Ex. Doses altas de ferro, B12, Zinco, etç) exigem prescrição médica. Alguns fitoterápicos são de prescrição exclusiva de médicos:
  • Actaea racemosa L (Cimicífuga); 
  • Ginkgo biloba L. (Ginkgo)
  • Hypericum perforatum L. (Hipérico)
  • Piper methysticum G. Forst. (Kava-kava)
  • Valeriana officinalis L. (Valeriana) 
Ou seja, esses o nutricionista não pode prescrever. Além disso, diferente do médico nutrólogo, medicamentos alopáticos de nenhum tipo o nutricionista pode prescrever. Em relação à via: só pode prescrever por via oral ou enteral (sonda). A prescrição via parenteral é exclusiva de médicos. Ou seja, nutricionista não pode prescrever nada endovenoso ou intramuscular. 

- Mas Dr. Frederico eu já sei que estou acima do peso, já sei o meu IMC, sei que estou com quadro de obesidade grau II, não posso ir diretamente ao nutricionista?

Sim, lembra da constituição? Do seu direito de ir e vir? Sim, pode ir, mas não é o que recomendo e abaixo te explicarei os motivos. 

A obesidade é uma DOENÇA, incurável, crônica, com várias etiologias (multifatorial), vários fatores agravantes, com forte componente genético e que necessita de intervenção multidisciplinar. Se você focar somente no percentual de gordura corporal, deixará passar várias doenças que somente o médico é capaz de diagnosticar. Exemplo: Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Durante a consulta com o Nutrólogo, ele medirá a sua circunferência do pescoço, ele aplicará questionários que podem indicar privação de sono, avaliará exames que podem indicar que você esteja fazendo apnéia (ficando sem respirar), como por exemplo o MAPA ou HOLTER. E muitas vezes, se essa apnéia não for tratada, você terá muito mais dificuldade para perder gordura. Sentirá cansaço crônico pela privação de sono promovida pelos vários microdespertares no período do sono. A Apnéia associada a privação promoverá um aumento de substâncias como a Grelina, que promove aumento do apetite e predileção por carboidratos e gorduras. Se for homem, promoverá redução dos níveis de testosterona. Se existir resistência insulínica (o que provavelmente existe) terá maiores níveis de insulina e de glicemia. 

Entende a complexidade?

Além disso, temos que ser realistas quando se trata de obesidade (doença). A maioria dos pacientes não conseguirão perder peso e SUSTENTAR essa perda de peso apenas com mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). Isso quem afirma não sou eu e sim inúmeros estudos. Cerca de 90% dos pacientes não conseguirão, 10% consegue e sustenta a perda de peso após 5 anos. 5% sustenta após 10 anos. Ou seja, altíssima taxa de falha, péssimo prognóstico. Quanto mais precoce a intervenção melhores os desfechos. Resumindo, na maioria das vezes o tratamento medicamentoso ou até cirúrgico se faz necessário. Reflita sobre quantas pessoas portadoras de obesidade você conheceu ao longo de toda a sua vida. Quantas conseguiram perder peso somente com dieta e atividade física e conseguiram sustentar essa perda de peso por 5, 10 ou mais anos? Estou a frente de um ambulatório de Nutrologia no SUS, mais de 8 mil pacientes atendidos e ao longo de quase 10 anos, afirmo categoricamente que é uma situação delicada, com altas taxas de falha, abandono do tratamento e desesperança, mesmo com profissionais capacitados. No consultório a situação não é diferente, mesmo os pacientes tendo melhores condições financeiras e disponibilidade de acesso a abordagem mais modernas (Fármacos de custo elevado, personal trainer, nutricionista, psicoterapia). 

Então, se eu pudesse te dar uma dica seria: Quer emagrecer? Procure um Médico, especialista na área (com RQE de Nutrlogia). Você merece um olhar amplo, uma abordagem mais ampla. O bom nutrólogo não exclui o Nutricionista do tratamento, muito menos o profissional da Educação física e principalmente o Psicólogo. Ele tem discernimento que a obesidade é uma Doença Crônica, incurável, com forte componente genético, multifatorial, de difícil tratamento e que os melhores resultados são alcançados através de uma intervenção multidisciplinar. 

- OK, eu irei ao médico, mas precisa ser mesmo o Nutrólogo? Não pode ser um Endócrino?

Isso é tema para um outro post. 

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

sexta-feira, 28 de maio de 2021

Qual a diferença entre o Nutrólogo e Nutricionista ?


Qual a diferença entre nutricionista e nutrólogo ? Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que atuo no SUS.

Muitos pacientes estão optando ir ao Nutrólogo ao invés de irem ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos de saúde cobrem consultas ilimitadas com o Nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer.

Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos Nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual?

Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 14 anos:
  • Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
  • Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao Nutrólogo e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. 
  • O Nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista.
Mas quais as diferenças entre um e o outro?

Primeira diferença: A graduação

O Nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes, com tempo de formação diferente. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a Prescrição de dieta e orientações nutricionais. Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina: Nutrologia pediátrica e Nutrologia Parenteral e enteral.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). 

A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a RESOLUÇÃO CFN Nº 689, de 04 de maio de 2021

I. Educação Alimentar e Nutricional;
II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;
III. Nutrição Clínica;
IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;
V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;
VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;
VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;
VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;
IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;
X. Nutrição Clínica em Oncologia;
XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;
XII. Nutrição de Precisão;
XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;
XIV. Nutrição e Fitoterapia;
XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;
XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;
XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;
XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;
XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;
XX. Nutrição em Estética;
XXI. Nutrição em Marketing;
XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;
XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;
XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;
XXV. Nutrição em Saúde Indígena;
XXVI. Nutrição em Saúde Mental;
XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;
XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;
XXIX. Nutrição Materno-Infantil;
XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;
XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;
XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;
XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e
XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença.  

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico.

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica. Entretanto o nutricionista geralmente não solicitam exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia. Porém, solicitam DEXA e Bioimpedância.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é: Sim. Por lei eles podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. 

Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína. 

Mas a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é mais abrangente. 

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

  • Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  • Plano dietético;
  • Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999.
  • Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  • Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos visto nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblástica, Noripurum endovenoso, Liraglutida e até mesmo hormônios. 
  • Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão médica;
  • Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. A ANVISA determina os níveis máximos desses nutrientes. 
  • Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  • Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISAProdutos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
O médico nutrólogo tem além de todo o arsenal terapêutico citado acima:

  • Prescrição de nutrientes via endovenosa (Parenteral);
  • Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  • Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  • Prescrição de medicamentos: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais, retais, tópicas.
  • Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA.]
Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). 

O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom Nutrólogo diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele. 

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabou ano passado, quando o Supremo Tribunal de Federal (STF) determinou: "Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos".

O que corrobora com o despacho COJUR n.º 515/2019 do Conselho Federal de Medicina, de 13/11/2019. Expediente CFM n.º 9789/2019. Assunto: Consulta sobre a possibilidade de médicos receitarem dietas. Possibilidade nos termos da regulamentação da profissão. Atividade abrangida pela profissão médica. ADI 803/DF. Arguição de exercício ilegal da profissão de Nutricionista.  Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/despachos/BR/2019/515_2019.pdf

Há quase um século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 100 anos. A Nutrologia no Brasil é anterior à Nutrição e surgiu na América Latina com o Médico argentino Pedro Escudero na década de 30.

A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

terça-feira, 11 de agosto de 2015

Nutrólogo x Nutricionista - As diferenças


Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Importante salientar que ainda não sou Nutrólogo. Somente após ser aprovado na prova de título de especialista, que será em 2016.

Mas antes de explicar, sugiro que você me siga no instagram: @drfredericolobo para mais informações de qualidade em Nutrologia e Medicina. Lá, posto principalmente nos stories, informação de qualidade e no feed, junto com meus afilhados postamos sobre vários temas. Para agendamento de consulta presencial ou por telemedicina, clique aqui.

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:
  1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
  2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específicaprimeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:
Exemplo:
  1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
  2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
  3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
  4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
  5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
  6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
  7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.
Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:
  1. Nutrologia pediátrica e 
  2. Nutrologia Parenteral e enteral. 
Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:
1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)
2) Alimentação Escolar
3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:
  • Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
  • Nutricionista
  • Enfermeiro
  • Farmacêutico.
Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 


Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
  1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  2. Plano dietético;
  3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
  4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
  2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
  3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
  4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
  6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
  1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
  4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :
  • Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
  • Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
  • Echinacea purpurea (equinácea)
  • Ginkgo biloba (ginkgo)
  • Hypericum perforatum (hipérico)
  • Piper methysticum (kava-kava)
  • Serenoa repens (saw palmeto)
  • Tanacetum parthenium (tanaceto)
  • Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutriçãoconforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.


De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.
Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.


Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

  • Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
  • Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
  • Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
  • Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
  • Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
São atribuições do nutricionista:
  • Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
  • Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
  • Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
  • Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
  • Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.


Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

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Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm


Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. A nutrologia é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
  1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
  2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:
  1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
  2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
  3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
  4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
  5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
  6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
  7. Anorexia nervosa;
  8. Bulimia nervosa;
  9. Vigorexia;
  10. Ortorexia;
  11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
  12. Síndrome do Comer Noturno;
  13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
  14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
  15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
  16. Síndrome metabólica;
  17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
  18. Alergias alimentares;
  19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
  20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
  21. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
  22. Constipação intestinal (intestino preso);
  23. Diarréia crônica;
  24. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
  25. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
  26. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
  27. Síndrome do intestino irritável;
  28. Fadiga crônica;
  29. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
  30. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
  31. TPM (causas ligadas a nutrientes);
  32. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
  33. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
  34. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
  35. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
  36. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
  37. Infertilidade (aspectos nutrológicos).

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.


Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:
  1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
  2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
  3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
  4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
  5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 
Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.


Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192) Médico

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