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sábado, 30 de março de 2024

Anabolizantes e suicídio

A postagem abaixo foi feita por um amigo psiquiatra. Há muitos anos estamos trocando experiências sobre efeitos dos Esteróides anabolizantes (EAAs) na saúde mental humana. E o que tenho percebido me assusta, ano após ano. 

Quando comecei a atender em 2009, jamais imaginaria que a situação chegaria ao ponto atual. Consigo relatar pelo menos uns 50 casos de pacientes que tiveram a vida devastada após uso de anabolizantes. Vi, ouvi, acolhi:

  • Pacientes com depressão que tiveram sintomas agravados, principalmente ao final de ciclos ou quando a droga vai decaindo na circulação.
  • Pacientes com quadro de ansiedade generalizada que após uso de EAAs abriram quadro de síndrome do pânico ou ficaram extremamente hiper-reativos, agressivos.
  • Pacientes borderline que após uso tiveram exacerbação dos sintomas, com consequências legais/criminais. 
  • Pacientes com transtorno bipolar que fizeram mania psicótica após início do uso.
  • Pacientes com transtorno bipolar que desencadearam mania e foram a falência ou se endividaram.
  • Pacientes com transtorno ansioso que começaram a ter ideação suicida e outros até tentaram suicídio. 
  • Pacientes com transtorno bipolar que passaram a ter compulsão sexual após o uso, levando ao término de casamentos de décadas. 
  • Pacientes previamente saudáveis que após o uso abriram quadro de esquizofrenia. 
  • Pacientes com TDAH que pioraram os sintomas após o uso e passaram a ter comportamentos de risco.
  • Pacientes bipolares que passaram a ter comportamento de risco e contraíram DSTs.
  • Paciente que com o uso tornou-se totalmente agressivo, destruindo o seio familiar, seja por agressão aos filhos ou violência doméstica contra a esposa. 
  • Pacientes que sob uso de EAAs tornam-se um perigo para a vida em sociedade, devido agravamento de transtornos psiquiátricos de base, favorecendo brigas de trânsito, agressões físicas contra terceiros e até mesmo a praticar crimes.
Conseguiria ficar aqui por horas, exemplificando situações que já ouvi no consultório, além das que ouço de amigos psiquiatras e psicólogos. A situação é muito mais grave do que se pensa. Sempre falo que é um problema de saúde mental, altamente negligenciado pelas autoridades. Com repercussões inclusive criminais. Então falo um apelo: se você usa, tente realizar o desmame com o prescritor. Caso ele não queira, procure um endocrinologista sério, que saiba manejar o uso de EAAs. 

Caso você apresente (as vezes o paciente nem percebe, mas as pessoas que convivem percebem) sintomas ansiosos com uso de EAAs, ideação suicida, agitação psicomotora, irritabilidade, agressividade, comportamentos de risco, procure auxílio de um psiquiatra e seja transparente sobre o uso. 

Além do texto abaixo, sugiro que leia:


att

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

terça-feira, 12 de março de 2024

Educação continuada em Nutrologia

O NUTRO PDFs é um espaço destinado ao envio de artigos, divulgação de eventos na Nutrologia. Aqueles que quiserem contribuir com artigos serão bem-vindos. 

Link do grupo: https://t.me/+QbffHC2qvqxhODkx

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo Goiânia 
CRM-GO 13.192 | RQE 11.915
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sexta-feira, 6 de outubro de 2023

Dúvidas mais comuns sobre o meu atendimento em Goiânia

P1: O senhor atende planos de saúde?

R1: Não, somente particular,  mas a maioria dos pacientes que possuem plano de saúde Bradesco, Amil, Sulamerica, Allianz, Omint conseguem reembolso do plano. Como funciona o reembolso? A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto. Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio.

Para saber o quanto o seu plano cobre de reembolso, entre em contato com ele, antes de agendar a sua consulta. Verifique quais documentos são necessários para o ressarcimento das despesas. Geralmente solicitam: Relatório médico e o recibo da consulta constando os dados da clínica e do médico.

P2: Quanto tempo dura uma consulta?

R2: No mínimo 60 minutos a primeira consulta. O retorno dura geralmente 60 minutos. Em casa fico no mínimo 30 minutos analisando os questionários respondido pelo paciente: questionário de sintomas, de hábitos, recordatório alimentar e nos casos de obesidade, o questionário de emagrecimento. Porém, muitas vezes a consulta pode ultrapassar 1 hora.  

P3: Qual a sua formação?

R3: Fiz 6 anos de faculdade de Medicina, pós-graduação em Nutrologia na Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), iniciei uma pós-graduação em Nutrição Clínica pelo GANEP porém não concluí. Atuei em serviço ambulatorial e hospitalar de Nutrologia durante 4 anos e final de 2017 prestei a prova de título de especialista em Nutrologia, na qual fui aprovado em 4º lugar. Sendo assim, sou Médico Nutrólogo titulado pela Associação Brasileira de Nutrologia/Associação Médica Brasileira.  Em 2021 terminei uma pós-graduação em Síndrome Metabólica (ABRAN) e um curso de Psiquiatria Nutricional (INCCOR-RJ). Sou idealizador do movimento Nutrologia Brasil e junto com 47 médicos sou o organizador do Curso Nacional de Nutrologia para acadêmicos de Medicina. 

P4: O senhor monta dieta? Prescreve treinos?

R4: Sempre deixo claro para os meus pacientes que o nutrólogo não é o profissional mais habilitado para montar um plano alimentar.  Por isso, tenho um nutricionista (Rodrigo Lamonier) e profissional da Educação física comigo na clínica. Na maioria das vezes faço ajustes nutrológicos na dieta habitual (ANDH), pois, a prescrição de cardápios é uma atividade privativa de nutricionistas. Há controvérsias sobre o tema, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) dá o aval para médicos elaborarem planos alimentares no caso de pacientes doentes. Porém o Conselho Federal de Nutrição discorda. Também não prescrevo treinos. Caso o paciente tenha um personal trainer, peço para o Rodrigo (que também é formado em educação física) entrar em contato com o mesmo e discutir o caso. Ou caso o paciente não queira ter personal, mas quer uma ficha para treino, o Rodrigo elabora. Lembrando que a consulta médica não inclui a consulta com nutricionista e nem elaboração de treinos.

P5: Quais exames o senhor geralmente solicita?

R5: Exames laboratoriais: sangue (Hemograma, Perfil lipídico, Glicemia de Jejum, Uréia, Creatinina, dosagem de vitaminas e minerais, hormônios) de acordo com a clínica do paciente. Além de outros exames tais como, MAPA, Ultrassonografia, Polissonografia, Tomografia, Endoscopia. Não existe regra ou receita de bolo, dependerá das queixas apresentadas pelo paciente. Sempre peço para o paciente trazer exames laboratoriais dos últimos 6 meses, assim, evita-se solicitação de exames desnecessárias. Existe uma prática não-recomendada que é a de solicitar que o paciente vá para a consulta com uma lista pronta de exames. Isso é proibido pelo Conselho de Medicina e abomino esse tipo de prática. O exame ele é complementar, ou seja, faz-se necessário primeiramente uma consulta. Neste texto https://www.nutrologogoiania.com.br/solicitacao-de-exames-previamente-a-consulta/ eu e minha amiga Karol Calfa, médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES explicamos um pouco sobre os indícios de infração ética nessa prática.

P6: Os exames podem ser realizados pelo plano de saúde?

R6: Sim, mesmo eu não sendo credenciado a nenhum plano de saúde, existe uma resolução denominada Consu nº8, na qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que mesmo o profissional não sendo credenciado à operadora de saúde, se tiver indicação médica, o respectivo médico pode solicitar os exames. Sendo assim, quase todos os exames que solicito geralmente são autorizados. Alguns exames como, calorimetria indireta, DEXA, bioimpedância, teste de supercrescimento bacteriano, dosagem de selênio ou vitamina D alguns planos não cobrem.

P7: Existem exames que o senhor não solicita?

R7: Sim, alguns exames não solicito.
Os exames que não solicito são: 
Bioressonância (VegaTest);
HLB (exame da gota de sangue em microscópio de campo escuro);
Nerv express;
EsComplex ou EisTeck;
Teste de intolerância alimentar baseados em IgG ou IgG4.

P8: O senhor solicita o mineralograma capilar (exame do cabelo)?

R8: Raríssimo, mas sim, apenas quando há suspeita de intoxicação crônica por metal tóxico. É a única utilidade liberada pelo Conselho Federal de Medicina conforme a resolução nº 2004 de 2012. Mas ultimamente já tem quase 12 anos que não solicito.

P9: Com qual tipo de dieta o senhor trabalha?

R9: Com todos os tipos de dieta. Aplico um questionário extenso que mostra as dietas disponíveis e peço para o paciente enumerar as 5 que mais acredita atender as suas necessidades. Posteriormente decidimos juntos se aquela é a dieta mais adequada. Faço uma redação para o nutricionista e especifico todos os detalhes que desejo no plano a ser elaborado. Dieta Low Carb e cetogênica geram resultados rápidos, mas o paciente entra em um platô rapidamente. Tenho pacientes que já eliminaram mais de 30 kg com essas dietas, porém os estudos mais recentes, não evidenciam superioridade (após 12 a 24 meses) destas dietas quando comparadas à restrição calórica convencional. A perda de peso ao final dos estudos parece ser a mesma, assim como melhora em parâmetros metabólicos. E na atualidade a nossa preocupação nem é tanto a dieta que será utilizada, mas sim a adesão a ela. Além disso uma constante preocupação da comunidade científica é: como brecar o reganho de peso, já que a grande maioria dos pacientes vão retornar para o mesmo IMC que estavam antes. 

P10: O senhor utiliza medicações para emagrecimento em seus tratamentos?

R10: Sim, se o paciente tiver indicação clínica, IMC >27 com alguma comorbidade ou acima do IMC 30, utilizo criteriosamente medicações. Porém, meu público é diferente do atendido pela maioria dos nutrólogos. Meus pacientes geralmente não querem utilizar nenhum tipo de medicação. No máximo algum fitoterápico. Digamos que seja uma “turma mais natureba”. Respeito as decisões do paciente, mas explico os prós e contras, da utilização da medicação. Não utilizo nenhuma medicação que exija receituário azul. Não tenho receituário azul e nem amarelo, pois, não prescrevo tais medicações.

P11: Além de medicamentoso o que o senhor utiliza no seu arsenal terapêutico?

R11: Vitaminas, Minerais, gorduras, fitoterápicos, proteínas, carboidratos, fibras, pré e probióticos. Utilizo muito pouco medicações alopáticas, somente nas doenças nutroneurometabólicas.

Não utilizo hormônios, tais como testosterona, GH, estrogênios, DHEA, Hidrocortisona, chips hormonais (implantes). Na minha visão, isso não faz parte da Nutrologia.

Endovenoso só utilizo noripurum nos casos de anemia ferropriva refratária ao tratamento via oral. Ou vitamina B12 intramuscular no caso de déficits graves de B12 ou pacientes com síndromes disabsortivas.

Não utilizo terapias bio-oxidativas (ozonioterapia), PRP, PRFC, aplicação de lisados e enzimas subcutâneas ou intramusculares, procainoterapia, dieta hCG.

Nada disso faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, conforme recentemente publicado pela própria Associação Brasileira de Nutrologia: http://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

P12: Quais procedimentos são realizados na clínica Medicare?

R12: Nenhum procedimento pois aqui é um espaço clínico, sendo assim não realizamos procedimentos. Caso o paciente necessite repor ferro de forma endovenosa é encaminhado para institutos de Hematologia. No caso dos pacientes pós-bariátricos ou com doenças disabsortivas encaminhamos o paciente para realizar a infusão de Ferro no hospital que ele desejar. 

P13: Na clínica Medicare vende-se medicações e suplementos?

R13: Não. Não comercializamos medicações ou suplementos na clínica.

P14: Quais os dias de atendimento e os horários?

R14: Segunda e Quinta das 08:00 às 18:00 em Goiânia.  

P16: O senhor atende pacientes provenientes de outras localidades (estados ou países)?

R16: Sim. 

P17: A consulta dá direito a retorno gratuito ou terei que pagar todas as vezes que for na clínica?

R17: Cada consulta dá direito a um (01) retorno dentro do prazo estabelecido: 30 dias. 

P18: As medicações que o senhor prescreve são todas manipuladas?

R18: Não. Eu até prescrevo manipulados (e não adianta pedir indicação de farmácia pois, não indico e isso está escrito no meu receituário), mas sempre que há a versão de indústria, opto por prescrever o industrializado. Razão: superioridade na qualidade, maior controle de dose e qualidade da matéria prima. Porém as vezes é inevitável a prescrição de doses personalizadas, de acordo com os exames laboratoriais.

P19: Terei que retornar todos os meses para uma nova consulta?

R21: Depende de cada caso. Mas geralmente os pacientes voltam de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses. Já com o nutricionista, oriento que o retorno seja quinzenal ou mensal já que a adesão à dieta é maior quando se tem maior assiduidade às consultas. 

P19: O senhor trabalha em parceria com outros profissionais?

R22: Sim, sempre que necessário e o paciente apresenta algo que não é da minha área, tenho uma rede de profissionais da saúde de minha confiança. 

P20: Fui a um outro nutrólogo e queria uma segunda opinião pois não gostei da abordagem. O senhor emite?

R20: É antiético opinar na conduta de um colega, bem como mudar medicações. Não opino na conduta de colegas, porém emito minha opinião sobre o quadro clínico, como especialista em Nutrologia. Qual conduta você escolherá, fica a seu critério.

P21: Por que o senhor é contra modulação hormonal bioidêntica e terapia anti-envelhecimento?

R21: Como já respondido acima, não trabalho com modulação hormonal: terapia antienvelhecimento, dieta hCG, prescrição de anabolizantes, testosterona, DHEA, GH. Já que tal prática é condenada:
1) Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): http://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/
2) Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): https://www.endocrino.org.br/alerta-sbem-nao-existe-especialista-em-modulacao-hormonal/
3) Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontrologia (SBG): https://sbgg.org.br/envelhecer-nao-e-doenca-sbgg-emite-posicionamento-em-retorno-as-colocacoes-expressas-pelo-pesquisador-aubrey-de-grey-que-quer-curar-o-envelhecimento/
4) Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO): http://www.abeso.org.br/pdf/Posicionamento%20SBEM%20-%20anti-aging2.pdf
5) Sociedade Brasileira de Urologia (SBU): http://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial/
6) Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC): https://sboc.org.br/noticias/item/1461-posicionamento-da-sboc-sobre-o-nao-reconhecimento-de-especialista-em-modulacao-hormonal
7) Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/647-posicao-da-febrasgo-referente-ao-julgamento-da-segunda-turma-do-tribunal-regional-federal-da-5-regiao-sobre-o-tratamento-de-modulacao-hormonal-para-o-antienvelhecimento
8) Conselho Federal de Medicina (CFM): O parecer do CFM que proíbe a prática de modulação hormonal no Brasil está disponível aqui: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf No link a seguir você encontrará inúmeros pareceres de sociedades médicas sérias sobre o tema, isso basta para que eu não utilize modulação hormonal e hormônios ditos bioidênticos na minha prática: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/pareceres-de-sociedades-medicas-contra.html
Há mais de 10 anos acompanho pacientes que tiveram complicações decorrentes desse tipo de terapia. É raríssimo um dia na minha prática clínica, em que eu não tenha que encaminhar pacientes para endocrinologistas. Pacientes vítimas de iatrogenia. Isso explica o porquê de eu ser contra a reposição hormonal desnecessária ou para fins estéticos.

P21: O senhor trabalha com ganho de massa por estética, melhora de performance?

R21:  Não. Somente o meu nutricionista.  Aqui tem a lista do que não atendo: https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 22: No caso de pacientes com doenças psiquiátricas, como ansiedade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, síndrome do pânico, o senhor trata esses pacientes? 

R23: Eu não trato com medicações psicotrópicas. Peço para o paciente dar continuidade ao tratamento com o psiquiatra de sua confiança ou indico alguns de minha confiança. O que faço na Nutrologia é apenas orientar hábitos salutares que podem ser co-adjuvantes no tratamento dessas doenças. Além disso investigo se há presença de metais tóxicos ou déficits nutricionais que podem agravar o quadro.

P. 23: Pacientes com Doença de Alzheimer, Parkinson, Esclerose múltipla, Esclerose lateral amiotrófica, Doença renal, Transtorno do espectro autista (TEA), disautonomia o senhor atende? 

R23:  Não. São condições que não tenho experiência no manejo e encaminho para outros profissionais.  https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 24: Atende por telemedicina? 

R24:  Sim

P. 25: O senhor trabalha com Modulação hormonal? 

R25:  Não.

P. 26: O senhor trabalha com Implantes hormonais (chips)? 

R26:  Não.

P. 27: O senhor trabalha com terapia antienvelhecimento? 

R27:  Não.

P. 28: O senhor trabalha com estética? 

R28:  Não.

P. 29: O senhor trabalha com ozonioterapia? 

R29:  Não.

P. 30: O senhor trabalha com soroterapia, terapias injetáveis? 

R30:  Somente para os pacientes que não conseguem absorver pelo trato digestivo ou casos refratários à terapia via oral. Exemplo: pacientes com anemia ferropriva e que mesmo após meses utilizando ferro via oral os níveis de ferro pouco sobem. Nesse caso prescrevemos ferro endovenoso e inclusive alguns planos de saúde cobrem. Pacientes com B12 muito baixa e que não respondem à terapia com administração via oral ou sublingual, aí indicamos a B12 intramuscular. Escrevi 2 textos sobre o tema: 
https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/
https://nutrologojoinville.com.br/soroterapia-a-modinha-repaginada/

P. 31: Qual a opinião do senhor sobre a soroterapia e terapias injetáveis? 

R31:  Acho errada a forma que estão praticando essa via de administração de medicamentos/nutrientes. A via endovenosa ou intramuscular, deve ser usada apenas quando o trato digestivo não está funcionante ou quando há uma refratariedade ao tratamento via oral. No texto publicado em: https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/ eu abordo o tema em parceria com alguns médicos nutrólogos e uma conselheira do CRM-ES.

terça-feira, 19 de setembro de 2023

Tenho gases ao comer pão, será que não posso com glúten?


Nas consultas em consultório, a maioria dos pacientes que relatam ter gases ao consumir alimentos com farinha de trigo (pão, bolo, biscoitos, dentre outros) acreditam que o problema está diretamente ligado ao GLÚTEN, devido a alguma sensibilidade ou intolerância a essa proteína. Alguns já até afirmam: acho que tenho doença celíaca. 

Mas antes de explicar, sugiro que você me siga no instagram: @drfredericolobo para mais informações de qualidade em Nutrologia e Medicina. Lá, posto principalmente nos stories, informação de qualidade e no feed, junto com meus afilhados postamos sobre vários temas. Caso queira agendar consulta presencial ou por telemedicina, clique aqui.

E se eu te disser que provavelmente essa piora nos seus sintomas de gases não está relacionado ao glúten, mas sim com os carboidratos fermentáveis presentes no trigo?

O trigo possui uma quantidade considerável de um grupo de carboidratos conhecidos como FRUTANOS ou FRUCTANOS, que podem ser os causadores dos seus sintomas gastrointestinais. Os frutanos são carboidratos fermentáveis, resistentes à digestão e que, quando são ingeridos, são fermentados pelas bactérias presentes em todo o trato digestivo.

Essa fermentação altera o pH e a osmolaridade local, puxando água para a luz intestinal, além de produzir gases, o que resulta em meteorismo: quadro composto por distensão abdominal, sensação de empachamento, dor abdominal tipo cólica, diarreia ou até mesmo constipação.
Fezes com odor pútrido, percepção dos movimentos peristálticos e até mesmo ouvir barulhos oriundos do abdome não são incomuns. 

O grande ponto é que muitas pessoas só se lembram do glúten e de alguns FODMAPs (carboidratos fermentáveis) que são mais falados como a lactose e a frutose. No entanto, desconhecem que há uma gama de intolerâncias alimentares (nesse texto tratamos disso) possíveis e bem comuns na prática clínica que precisam ser investigadas, incluindo intolerância aos polióis, a rafinose, estaquiose, dentre outras. Além disso, essas intolerâncias alimentares podem cursar com SIBO, o supercrescimento de bactérias no intestino delgado, o que piora as intolerâncias e exacerba o quadro, gerando ainda mais gases.

Mas e o pão de fermentação natural ? É melhor?

Sim, alguns pacientes referem melhor digestibilidade com os panificados de fermentação natural, principalmente os de longa fermentação. Porém, há pacientes que mesmo com esses produtos, apresentam sintomas como distensão abdominal, pirose, gases e até diarreia. 

E caso você tenha sintomas gastrointestinais, agende seu horário para uma consulta com a gente.

Nosso trabalho é diferenciado. Eu (Frederico Lobo) sou portador de múltiplas intolerâncias alimentares e desde 2010 me dedico a tratar pacientes com dificuldade na alimentação. O Rodrigo Lamonier trabalha comigo, dentro do consultório desde 2018, é portador de Doença celíaca e também tem uma vasta experiência com intolerâncias alimentares.  Atendemos presencial em Goiânia e por telemedicina. Caso queira agendar, clique aqui.

Aproveite e siga nosso instagram: @drfredericolobo e @rodrigolamoniernutri

Autores: 
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Dr. Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

quinta-feira, 8 de junho de 2023

Funcho e erva-doce são a mesma coisa?

Se você gosta de chás e estuda fitoterapia, é provável que você já tenha confundido o funcho com a erva-doce em algum momento! Também conhecida como funcho-doce, essa herbácea é considerada uma erva medicinal. 

Mas antes de explicar, sugiro que você me siga no instagram: @drfredericolobo para mais informações de qualidade em Nutrologia e Medicina. Lá, posto principalmente nos stories, informação de qualidade e no feed, junto com meus afilhados postamos sobre vários temas. Para agendamento de consulta presencial ou por telemedicina, clique aqui.

A espécie Foeniculum vulgare é muito bem aproveitada por aqueles que a consomem, seja na culinária ou como bebida. Nativo da Europa e do Norte da África, o funcho é uma planta silvestre disseminada em larga escala no Mediterrâneo, mas também pelo mundo afora. A herbácea é extremamente aromática e muito bem aproveitada pela indústria farmacêutica e de cosméticos. Dela é possível extrair o óleo essencial de funcho, que tem efeito relaxante. Porém, além disso, a planta também é considerada um ótimo ingrediente para preparos culinários e receitas medicinais.

Mas qual a diferença entre funcho e erva-doce?

Apesar de ser muito confundido com a erva-doce (Pimpinella anisum), o funcho-doce possui aspectos que o diferencia fortemente da outra espécie. Ambas têm o talo e as folhas consumidas em receitas e apresentam sabor semelhante, mas possuem propriedades variantes. 




A Foeniculum vulgare se destaca pelas flores amarelas e rendadas, diferentemente da erva-doce, que tem flores brancas. Os motivos para consumir o chá de erva-doce são bem específicos, assim como no caso do chá de funcho.

Funcho: flores amarelas

Erva-doce


Planta medicinal melhora digestão e reduz gases

O funcho tem algumas propriedades medicinais para a saúde digestiva. O alimento conta com diversos nutrientes em sua composição, como fibras alimentares, vitaminas do tipo A, C e do complexo B, além de sais minerais como cálcio, ferro, fósforo, potássio, sódio e zinco. Todos em quantidades muito pequenas. O funcho tem ações expectorantes e pode ajudar em sintomas gastrintestinais.

O consumo da planta medicinal é muito indicado para pessoas que sofrem com flatulências e dores abdominais constantes. Além disso, a erva apresenta efeitos positivos para o tratamento de outros tipos de problemas relacionados ao sistema digestivo, facilitando o processo de digestão - mesmo em casos de comidas mais pesadas - e a absorção dos nutrientes. O funcho também ajuda na redução do mau hálito.

Saiba para que serve chá de funcho e como fazê-lo

O chá de funcho é uma boa opção para pessoas de qualquer idade que estejam sofrendo de problemas digestivos ou intestinais (mas antes passe em consulta médica). A bebida é bem simples de ser preparada. Para fazer o chá, você deve utilizar 1 colher de sementes de funcho ou as folhas da planta trituradas. Coloque-as em uma xícara de água fervente, tampe e espere de 12 a 15 minutos para a infusão ser concluída e a bebida fique morna. Depois, coe para retirar os resíduos do alimento. Por fim, é só beber!

Abaixo algumas receitas que você pode fazer com a erva-doce.











sábado, 11 de março de 2023

Como saber se o seu médico é realmente especialista na área que ele diz ser?

 


Vídeo bem didático da minha amiga Dra. Isabella Marx - Médica Nutróloga de Belo Horizonte @draisabellamarx

Para facilitar para vocês, cliquem aqui: https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/

Digite o nome do médico e o estado onde ele atende.

Se ele não tiver RQE da especialidade, provavelmente ele não é especialista e caso ele esteja divulgando isso em redes sociais, há fortes indícios dele estar cometendo infração ética ao código de ética médica. 


sexta-feira, 17 de junho de 2022

Síndrome da Fadiga Crônica (encefalomielite miálgica)


A síndrome da fadiga crônica (SFC) (também chamada de encefalomielite miálgica (ME), é um distúrbio caracterizado por fadiga profunda inexplicável que é agravada pelo esforço. 

A fadiga é acompanhada por disfunção cognitiva e comprometimento do funcionamento diário que persiste por mais de 6 meses. 

A SFC é uma doença biológica, não um distúrbio psicológico. A patogênese exata é desconhecida. Numerosos mecanismos e moléculas foram implicados que levam a anormalidades na disfunção imunológica, regulação hormonal, metabolismo e resposta ao estresse oxidativo, incluindo função prejudicada das células natural killer e/ou função das células T, citocinas elevadas e autoanticorpos (fator reumático, anticorpos antitireoidianos , antigliadina, anticorpos anti-músculo liso e aglutininas frias). 

Suspeita-se de infecções; no entanto, nenhum papel causal foi estabelecido. 

Pacientes com SFC chegam ao pronto-socorro com uma lista complexa de sintomas, incluindo intolerância ortostática, fadiga, mal-estar pós-esforço (PEM) e diarreia. 

CFS afeta 836.000 a 2,5 milhões de americanos. Estima-se que 84-91% dos indivíduos com a doença não foram diagnosticados; portanto, a verdadeira prevalência é desconhecida. 

No geral, a SFC é mais comum em mulheres do que em homens e ocorre mais comumente em adultos jovens e de meia-idade.

A idade média de início é de 33 anos, embora casos tenham sido relatados em pacientes com menos de 10 anos e mais de 70 anos. Pacientes com SFC sofrem perda de produtividade e altos custos médicos que contribuem para uma carga econômica total de US$ 17 a 24 bilhões anualmente.

A SFC foi originalmente denominada encefalomielite miálgica (EM) porque os médicos britânicos notaram um componente muscular esquelético manifestando-se como fadiga crônica e um componente encefalítico manifestando-se como dificuldades cognitivas. No entanto, esse termo é considerado impreciso por alguns especialistas porque há falta de encefalomielite em exames laboratoriais e de imagem, e a mialgia não é um sintoma central da doença. 

A National Academy of Medicine (anteriormente The Institute of Medicine) propôs que a condição fosse chamada de doença de intolerância ao esforço sistêmico (SEID) para refletir melhor o sintoma definidor da condição, o mal-estar pós-esforço. 

A causa da SFC é desconhecida e não há testes diretos para diagnosticar a SFC. Se a fonte da fadiga puder ser explicada, o paciente provavelmente não tem SFC. O diagnóstico é de exclusão que atende aos critérios clínicos abaixo.

Critério de diagnóstico

De acordo com a Academia Nacional de Medicina, o diagnóstico de SFC (EM) requer a presença dos 3 sintomas a seguir por mais de 6 meses, e a intensidade dos sintomas deve ser moderada ou grave por pelo menos 50% do tempo:
  • Fadiga: diminuição ou prejuízo perceptível na capacidade de um paciente de se envolver em atividades que desfrutava antes do início da doença, com esse prejuízo continuando por mais de 6 meses e associado a fadiga grave de início recente, não relacionada ao esforço e não aliviado pelo repouso.
  • Mal-estar pós-esforço (PEM): Os pacientes apresentam piora dos sintomas e função após exposição a estressores físicos ou cognitivos que foram previamente bem tolerados.
  • Sono não reparador: Os pacientes se sentem tão cansados ​​após uma noite de sono.
O cumprimento do critério para o diagnóstico requer todos os 3 sintomas acima, juntamente com um dos   sintomas abaixo: 
  • Comprometimento cognitivo - Problemas com o pensamento ou função executiva, agravados por esforço, esforço ou estresse ou pressão do tempo.
  • Intolerância ortostática - Agravamento dos sintomas ao assumir e manter a postura ereta. Os sintomas são melhorados, embora não necessariamente eliminados, deitando-se ou elevando os pés.
Etiologia

Muitos vírus foram estudados como causas potenciais de SFC; no entanto, nenhuma relação causal definitiva foi determinada. Historicamente, herpesvírus humano tipo 6, enterovírus, vírus da rubéola,  Candida albicans , bornavírus,  Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae,  retrovírus, vírus coxsackie B, citomegalovírus e vírus relacionados ao vírus da leucemia murina xenotrópica foram estudados e não foram encontrados para causar CFS.

Algumas pessoas infectadas com vírus Epstein-Barr, vírus Ross River,  Coxiella burnetii  ou Giardia  desenvolveu critérios para SFC, mas nem todos os indivíduos com SFC tiveram essas infecções.

Outros estudos observaram alterações no funcionamento das células natural killer (NK) e diminuição da resposta das células T a determinados antígenos específicos. 

Fatores ambientais também são suspeitos de desencadear a SFC; no entanto, nenhum fator específico foi identificado.

Laboratório na SFC

Os achados laboratoriais são normais na SFC. Os testes são usados ​​para avaliar outras causas subjacentes de fadiga, como segue:
  • Hemograma
  • Bioquímica, incluindo eletrólitos, testes de função renal e hepática
  • Função da tireoide
  • Proteína C-reativa
  • VHS
  • CPK
  • Culturas, títulos virais, estudos do líquido cefalorraquidiano (em alta suspeita de infecção
Outros testes podem incluir o seguinte:
  • Polissonografia
  • Eletrocardiografia (ECG)
  • Teste ergométrico
  • Tilt test
  • A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do cérebro são úteis para descartar distúrbios do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com sintomas do SNC inexplicáveis. Os resultados da tomografia computadorizada e da ressonância magnética podem ser normais em pacientes com SFC. Os achados dos estudos de imagem do SNC não são específicos para a SFC e, portanto, são usados ​​apenas para descartar explicações alternativas em vez de diagnosticar a SFC.
  • De acordo com uma revisão sistemática de Shan et al, a observação consistente da resposta lenta do sinal de ressonância magnética funcional (fMRI) sugere acoplamento neurovascular anormal na SFC. Almutairi et al, em outra revisão sistemática, descobriram que estudos de fMRI demonstraram aumentos e diminuições nos padrões de ativação em pacientes com SFC, mas observaram que isso pode estar relacionado à demanda de tarefas. Eles também notaram que o sinal de fMRI não pode diferenciar entre excitação neural e inibição ou processamento neural específico da função.
Tratamento

O tratamento é amplamente de suporte e se concentra no alívio dos sintomas. Grandes estudos randomizados e controlados, como o Pacing, Graded Activity e Cognitive Behavior Therapy: um estudo randomizado de Avaliação (PACE) e revisões Cochrane recomendaram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como um método eficaz para o tratamento da SFC em adultos. No entanto, o relatório de vigilância do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda contra a TCC. 

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) removeram a TCC como tratamento recomendado para SFC devido a evidências insuficientes.

O exercício não é uma cura para a SFC. Uma revisão Cochrane avaliou a terapia de exercício para pacientes com SFC. O estudo descobriu que os pacientes se sentiram menos cansados ​​após a terapia de exercícios e melhoraram em termos de sono, função física e saúde geral. 

No entanto, os autores não puderam concluir que a terapia com exercícios melhorou os resultados de dor, qualidade de vida, ansiedade e/ou depressão. 

O estudo PACE descobriu que a terapia de exercícios graduais (GET) efetivamente melhorou as medidas de fadiga e funcionamento físico. No entanto, as atualizações do relatório de vigilância das diretrizes do NICE recomendam contra o GET.

Prognóstico

A SFC não tem cura, seus sintomas podem persistir por anos e seu curso clínico é pontuado por remissões e recaídas. Um estudo prospectivo sugere que aproximadamente 50% dos pacientes com SFC podem retornar ao trabalho de meio período ou período integral.

Maior duração da doença, fadiga grave, depressão  e ansiedade são fatores associados a um pior prognóstico. 

Bons resultados estão associados a uma menor gravidade da fadiga na linha de base, uma sensação de controle sobre os sintomas e nenhuma atribuição da doença a uma causa física. 

Apesar da considerável carga de morbidade associada à SFC, não há evidências de aumento do risco de mortalidade.

Pacientes com síndrome de fadiga crônica (encefalomielite miálgica) geralmente relatam fadiga pós-esforço e sensação de cansaço excessivo após tarefas relativamente normais que fizeram por anos antes da SFC sem nenhum problema específico. 

Os pacientes também relatam fadiga mesmo após períodos prolongados de descanso ou sono. Pelo menos um quarto dos pacientes com SFC estão confinados à cama ou à casa em algum momento de sua doença. Pacientes com SFC frequentemente relatam uma história de infecção prévia semelhante à gripe que precipitou o estado prolongado de fadiga e seguiu a doença inicial.

Pacientes com SFC geralmente relatam problemas com memória de curto prazo, mas não com memória de longo prazo. Eles também podem relatar dislexia verbal que se manifesta como a incapacidade de encontrar ou dizer uma determinada palavra durante a fala normal. Isso normalmente perturba os pacientes com SFC e pode interferir em sua ocupação.

A Academia Nacional de Medicina observa 5 sintomas principais da SFC:
  • Redução ou prejuízo na capacidade de realizar atividades diárias normais, acompanhada de fadiga profunda
  • Mal-estar pós-esforço (piora dos sintomas após esforço físico, cognitivo ou emocional)
  • Sono não reparador
  • Deficiência cognitiva
  • Intolerância ortostática (sintomas que pioram quando a pessoa fica em pé e melhoram quando a pessoa se deita)
Exame físico

O exame físico geralmente não revela anormalidades. Alguns pacientes podem apresentar sinais vitais ortostáticos positivos.

Muitos pacientes com ou sem SFC têm linfonodos pequenos, móveis e indolores que mais comumente envolvem o pescoço, a região axilar ou a região inguinal. Um único linfonodo muito grande, sensível ou imóvel sugere um diagnóstico diferente de SFC. Da mesma forma, a adenopatia generalizada sugere um diagnóstico diferente da SFC.

Na orofaringe, a descoloração roxa ou crescente carmesim de ambos os pilares tonsilares anteriores na ausência de faringite é um marcador frequente em pacientes com SFC. A causa dos crescentes carmesins é desconhecida, mas eles são comuns em pacientes com SFC. No entanto, os crescentes carmesim não são específicos para CFS.

Pontos-gatilho, que sugerem fibromialgia , estão ausentes em pacientes com SFC. A fibromialgia e a SFC raramente coexistem no mesmo paciente.

Considerações de diagnóstico

A SFC é um diagnóstico de exclusão. A principal tarefa diagnóstica é diferenciá-lo de outros distúrbios que também possuem um componente de fadiga. A SFC pode ser distinguida de outras causas de fadiga com base na presença de disfunção cognitiva, que está ausente em quase todos os outros distúrbios produtores de fadiga. Uma vez diagnosticada uma causa específica de fadiga, a SFC é excluída por definição.

É especialmente importante descartar distúrbios sistêmicos, particularmente malignidades linforreticulares, em pacientes que apresentam fadiga. 

Outras doenças podem ser excluídas com base na história, exame físico ou achados laboratoriais. Em alguns casos, essas outras causas potenciais de fadiga devem ser reinvestigadas várias vezes.

Diagnósticos diferenciais
  • Insuficiência adrenal
  • Anemia
  • Doença celíaca
  • Depressão
  • Infecção pelo HIV 
  • Hipotireoidismo
  • Doença de Lyme
  • Esclerose múltipla
  • Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)
  • Hipotensão ortostática
  • Polimialgia Reumática
  • Síndrome de taquicardia postural (POTs)
  • Síndrome de hipermobilidade articular
  • Fibromialgia
  • Síndrome das pernas inquietas
Tratamento farmacológico

Nenhum medicamento foi aprovado pela FDA para o tratamento da SFC. Ensaios clínicos descobriram que os agentes antivirais são ineficazes no alívio dos sintomas da SFC. 

Vários medicamentos demonstraram ser ineficazes, incluindo antibióticos, glicocorticóides, agentes quelantes, vitaminas intravenosas (IV), vitamina B-12 e suplementos vitamínicos ou minerais IV ou orais. Os antidepressivos não têm papel importante no tratamento da SFC.

Um estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo para avaliar o efeito da inibição de citocinas com anakinra, um antagonista do receptor de interleucina-1 humana recombinante (IL-1), foi conduzido e não mostrou nenhuma melhora na gravidade da fadiga tanto no curto prazo ( 4 semanas) ou a longo prazo (6 meses). Estudos futuros podem avaliar a inibição de outras citocinas como IL-6, fator de necrose tumoral e/ou interferons.

Até o momento, nenhuma intervenção baseada em evidências está disponível para o tratamento da SFC.

segunda-feira, 29 de novembro de 2021

Osteoporose: quais exercícios físicos devo indicar aos portadores da doença?

 A osteoporose é uma doença degenerativa que fragiliza a estrutura óssea, causando quedas e fraturas. Não é necessário ser idoso para desenvolver a patologia, já que indivíduos com carência de substâncias reguladoras do metabolismo do cálcio (calcitonina, paratormônio e vitamina D) podem se tornar portadores.

Ainda que o diagnóstico precoce seja a melhor forma de evitar complicações do quadro, a prática de exercícios físicos pode auxiliar no controle dos sintomas e até estimular o ganho de massa óssea.

O tratamento da osteoporose é multifatorial, adotando medicamentos para suplementação e absorção de cálcio, vitamina D e terapia hormonal aliada à atividade física regular.

O profissional de atividades físicas que orienta treinos de pacientes nessa condição deve observar a existência de agravantes antes de formular um programa de treinamento. Entre as principais estão menopausa, hereditariedade e uso de corticoides.

Estruturando o treinamento osteogênico

A formação óssea só ocorre quando o estímulo do exercício é mais intenso do que o corpo está acostumado. Assim, o ideal é que o treinamento físico de quem sofre de osteoporose inicie de maneira leve e lenta, respeitando a adaptação neural e musculoesquelética. Após alcançar um nível básico de condicionamento físico, deve-se priorizar um trabalho de potência muscular, explorando força e velocidade.

Estudos da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) apontam que, para levar ao maior potencial osteogênico, os treinos precisam incluir exercícios específicos para músculos que cruzem as articulações do local onde se pretende ganhar massa óssea. Exercícios com suporte de peso do próprio corpo, como extensão isométrica do tronco (diminuição do risco de fraturas vertebrais), exercícios em cadeia cinética aberta (diminuição do risco de fraturas no colo femoral) e aeróbicos com baixo impacto costumam ser os mais indicados. As séries devem ser de alta intensidade e curta duração.

No foco do profissional de atividades físicas estão fatores como aumento de força muscular, promoção do equilíbrio, melhora da coordenação e da postura e redução das dores causadas pela doença.

Quais são as atividades contraindicadas?

Exercícios de flexão e rotação de coluna (como abdominais) não devem ser realizados a indivíduos com a doença. A pesquisadora Mehrsheed Sinaki, especialista em osteoporose, acompanhou pacientes por dois anos e identificou que 90% daqueles que fizeram flexões de coluna tiveram novas fraturas vertebrais. No entanto, entre os que realizaram apenas extensões, o percentual caiu para 16%.

Atividades de alto impacto, como saltos e esportes de contato, também devem ser evitadas.

Nova possibilidade de tratamento da osteoporose

Após duas décadas sem novas abordagens, o tratamento da osteoporose ganhou uma alternativa: o romosozumab, primeiro medicamento com dupla ação. Ele atua na formação óssea e reduzindo a reabsorção. O fármaco foi desenvolvido com base em uma mutação genética presente em pessoas com ossos muito mais densos do que o habitual.

Por conta de seus efeitos colaterais e do alto custo, a droga é indicada apenas para casos mais severos. Em 2019, o remédio teve aprovação para uso médico nos Estados Unidos. A previsão é de que a substância chegue ao Brasil no segundo semestre de 2020, de acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Contudo, ainda que o profissional de atividades físicas não possa prescrever o uso de medicamentos, é essencial que ele se mantenha atualizado, a fim de conhecer os efeitos dos fármacos disponíveis. Além, é claro, de priorizar uma abordagem multidisciplinar. 

Apesar de não ser exclusiva aos idosos, a osteoporose tem grande incidência nessa faixa etária – sendo, inclusive, uma das maiores causadoras de morbidade e mortalidade. 

sábado, 27 de novembro de 2021

[conteúdo exclusivo para médicos] Vitória na perda de peso para injeções semanais de novo agente de amilina no teste inicial

 Vitória na perda de peso para injeções semanais de novo agente de amilina no teste inicial
— Cagrilintida pelo menos a par com liraglutida após 26 semanas

O análogo investigativo de amilina de longa ação cagrilintida (AM833) ajudou pessoas com sobrepeso ou obesidade, mas sem diabetes, a perder quilos em um ensaio de fase II.

No ensaio randomizado, todas as doses do novo tratamento injetável uma vez por semana produziram perda de peso significativamente maior do que o placebo, relatou David C.W. Lau, MD, da Faculdade de Medicina da Universidade de Calgary Cumming, no Canadá, e colegas da The Lancet.

A redução média estimada do peso corporal desde o início até a semana 26 foi a seguinte:

• Cagrilintida 0,3 mg: 6,0%

• Cagrilintida 0,6 mg: 6,8%

• Cagrilintida 1,2 mg: 9,1%

• Cagrilintida 2,4 mg: 9,7%

• Cagrilintida 4,5 mg: 10,8%

• Placebo: 3,0%

A dose mais alta de cagrilintida também produziu perda de peso significativamente maior do que 3,0 mg de liraglutida (Saxenda). Isso equivaleu a uma perda média de peso de 11,5 kg no braço de cagrilintida de 4,5 mg versus 9,6 kg no braço de liraglutida de 3,0 mg.

Os pesquisadores também apontaram que o declínio no peso corporal observado com a cagrilintida ainda nem havia atingido um platô na semana 26.

"Este é o primeiro estudo a investigar o efeito de doses ascendentes de cagrilintida para o controle de peso", apontou o grupo de Lau. "Antes deste estudo, a cagrilintida mostrou promover a perda de peso de maneira dose-dependente em estudos pré-clínicos e um ensaio clínico."

Como um análogo de amilina acilada de ação prolongada, a cagrilintida atua como um sinal de saciedade no cérebro; também retarda o esvaziamento gástrico e suprime a resposta pós-prandial do glucagon às refeições.

"Dado seu novo mecanismo de ação e a conhecida heterogeneidade de resposta às farmacoterapias atualmente aprovadas, a cagrilintida apresenta uma oportunidade de expandir a gama de farmacoterapias existentes para controle de peso", escreveram os pesquisadores.

Esse agente também pode ser investigado em combinação com outros agentes com outros mecanismos de ação, acrescentaram. Já foi testado em um ensaio de fase I em combinação com 2,4 mg de semaglutida (Wegovy) por 20 semanas, o que produziu uma perda de peso de mais de 17%.

Um comentário de acompanhamento de Kishore M. Gadde, MD, do Pennington Biomedical Research Center em Baton Rouge, Louisiana, e David B. Allison, PhD, da Indiana University School of Public Health-Bloomington, comparou o novo agente com outros agentes.

Em estudos pós-aprovação, o análogo de amilina de ação curta pramlintida (SymlinPen), com doses mais altas injetadas três vezes ao dia, produziu uma perda de peso cerca de 2,8% maior do que o placebo durante um período de 16 semanas.

"A perda de peso alcançada com cagrilintida no estudo de Lau e colegas é clinicamente significativa, maior do que a alcançada com a pramlintida, e merece exame adicional em ensaios de maior duração", escreveram Gadde e Allison.

Além disso, eles observaram, "a perda de peso de 26 semanas subtraída por placebo com cagrilintida, assumindo que é durável por mais tempo, parece ser maior do que a observada com orlistate e naltrexona-bupropiona, aproximadamente a mesma que com liraglutida, e menor do que com fentermina-topiramato e

Além da redução de peso corporal, a cagrilintida não pareceu ter nenhum efeito significativo na hemoglobina A1c (HbA1c) ou na glicose em jejum. No entanto, houve uma queda nas concentrações de insulina em jejum em todos os grupos de tratamento até a semana 26.

As quedas nos triglicérides e colesterol de densidade muito baixa foram significativamente maiores com as duas doses mais altas de cagrilintida versus placebo, mas foram semelhantes às da liraglutida.

Todos os grupos de tratamento também viram maiores melhorias nos escores revisados do Questionário de Alimentação de 18 itens revisados da versão 2, marcados por maior restrição cognitiva com alimentação, alimentação emocional e alimentação não controlada.

Os eventos adversos foram mais comuns com cagrilintida do que placebo, mas semelhantes ao da liraglutida. No geral, 4% dos participantes desistiram do ensaio. Os eventos adversos mais comumente relatados foram relacionados ao GI -- náuseas, constipação e diarréia -- juntamente com reações no local da administração.

Realizado em 57 locais internacionais, o estudo de determinação de dose de fase II envolveu um total de 706 participantes com pelo menos 18 anos de idade. As mulheres não poderiam ter potencial para engravidar (pós-menopausa ou pré-menopausa com histerectomia documentada, etc.). Todos tinham obesidade, definida como um IMC de pelo menos 30, ou sobrepeso com um IMC de pelo menos 27 mais hipertensão ou dislipidemia. Diabetes, definido como uma HbA1c de 6,5% ou mais, foi motivo de exclusão. Além disso, quaisquer pacientes com tratamento prévio ou planejado para obesidade com cirurgia ou um dispositivo de perda de peso foram excluídos.

Os pacientes randomizados 6:1 para qualquer dose de cagrilintida foram iniciados com 0,3 mg (para uma dose final de 0,3 mg) ou 0,6 mg (para todas as outras doses) por semana na randomização, que foi aumentada incrementalmente a cada 2 semanas até atingir a dose final.

Todos os participantes também receberam aconselhamento sobre dieta e atividade física.

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quarta-feira, 24 de novembro de 2021

[Material exclusivo para médicos] - Tratamento da hipercolesterolemia grave - Se não for agora, quando?



A evidência da diretriz clínica é importante. As diretrizes recentes da American Heart Association / American College of Cardiology / Multisociety 2018 apresentam fortes evidências para apoiar a terapia com estatina máxima tolerada como uma primeira etapa em pacientes com idade entre 20 e 75 anos com elevações primárias graves de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de 190  mg / dL (para converter em milimoles por litro, multiplicar por 0,0259) ou mais.

Este ponto de corte identifica um grupo de alto risco que inclui indivíduos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (heFH) com herança de codominância autossômica, sinais físicos como arcos e xantomas de tendão em até 50%, variante heterozigótica em receptores de lipoproteína de baixa densidade, apolipoproteína, genes PCSK9 e um aumento maior que 20 vezes na doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).

Isso é contrastado com uma hipercolesterolemia fenotipicamente grave, onde a herança podeser poligênica e os achados do exame físico geralmente estão ausentes, mas ainda estão associados a um aumento maior que 5 vezes nas ASCVD.

Para aqueles com heFH, estatinas de baixo custo têm se mostrado eficazes e seguras com o potencial de reduzir a mortalidade e até mesmo produzir economia de custos.

Em uma experiência informativa de coorte multicêntrica holandesa, a introdução de estatinas melhorou significativamente a taxa de sobrevivência livre de doença cardíaca coronária de heFH em homens e mulheres que foram vistos sem tratamento com estatinas.

No entanto, apesar das evidências claras de benefícios na identificação e tratamento dessa condição de alto risco, uma alta proporção de pacientes que se qualificam para a terapia com estatinas não a recebe.  

Al-Kindi et al usaram um registro clínico desidentificado dos EUA baseado em nuvem que incluía dados de encontros de pacientes internados e ambulatoriais de 360 ​​centros médicos em todos os 50 estados para indicar a orientação infrequente em relação ao tratamento com estatinas de níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou  maior é atendido.

Eles encontraram taxas de prescrição de apenas 66% para aqueles com LDL-C documentado de 190 mg / dL ou mais e sem ASCVD associado.  

Para os jovens adultos, as notícias foram ainda mais sombrias. Menos da metade (45%) dos participantes com menos de 40 anos estavam recebendo estatina. Nesta edição do JAMA Cardiology, Newton e cols. estendem essas observações sombrias.

Eles usaram dados de um grande sistema de saúde, incluindo práticas acadêmicas e de nível comunitário no nordeste dos Estados Unidos. As descobertas foram impressionantes.  

Menos de 1 em cada 3 adultos jovens com hipercolesterolemia grave de 190 mg / dL ou mais alcançou a redução do LDL-C de 50% ou mais, conforme as diretrizes.

Além disso, quase 1 em cada 4 pacientes apresentava persistentemente níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou mais após 8 anos de acompanhamento.

Por que a demora na ação preventiva que se mostra fazer a diferença? As razões potenciais são inércia do médico, confusão sobre as mensagens das diretrizes (embora todas as diretrizes principais defendam o tratamento desse grupo de alto risco), preocupação com a segurança da terapia com estatinas e hesitação em usar estatinas em mulheres em idade reprodutiva.

Os médicos de atenção primária precisam entender que, se as estatinas forem indicadas, elas podem ser interrompidas com segurança antes que ocorra a gravidez e reiniciadas quando a amamentação terminar.

As barreiras para os médicos diagnosticarem heFH em adultos jovens com elevações primárias dos níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou mais incluem uma baixa frequência de pistas, como arcos da córnea ou xantomas de tendão, mas em meus 47 anos de administração de uma clínica de lipídeos, mesmo  quando presentes, essas pistas físicas muitas vezes passam despercebidas pelos médicos, embora os pacientes, em retrospecto, as notassem na adolescência e no início da idade adulta.

Uma maior conscientização do médico sobre a importância dos níveis de LDL-C de 190 ou mais requer mais do que educação pelas diretrizes.  

Uma etapa útil poderia ser interrogar bancos de dados eletrônicos para identificar pacientes para médicos que atendem aos critérios para recomendações de classe I (força).

Uma nota desanimadora é que as atitudes dos pacientes em relação às estatinas também podem figurar de forma proeminente na explicação da lacuna do tratamento. Um estudo realizado com cuidado indicou que o medo ou a falta de vontade de um paciente em tomar terapia com estatinas foi o principal motivo relatado pelo paciente para o declínio da terapia.

Para combater a simplificação excessiva, ênfase equivocada e até mesmo declarações errôneas na internet, uma lista de sites oficiais devem estar facilmente disponíveis aos médicos para fornecer informações aos seus pacientes (Tabela)

Esperançosamente, o relatório de Newton e cols. irá concentrar a atenção necessária neste grupo de pacientes de alto risco que se beneficiam não apenas do reconhecimento precoce, mas também de terapia de redução de risco rápida e econômica.

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quinta-feira, 11 de novembro de 2021

Osteoporose Secundária

Resumo

A osteoporose é um problema de saúde pública global, com fraturas contribuindo para morbidade e mortalidade significativas. 

Embora a osteoporose pós-menopausa seja mais comum, até 30% das mulheres na pós-menopausa, > 50% das mulheres na pré-menopausa e entre 50% e 80% dos homens têm osteoporose secundária. 

A exclusão de causas secundárias é importante, já que o tratamento desses pacientes geralmente começa tratando a condição subjacente. 

Estes são variados, mas muitas vezes negligenciados, variando de condições endócrinas a crônicas inflamatórias e genéticas. 

A triagem geral é recomendada para todas as pacientes com osteoporose, com investigações avançadas reservadas para mulheres e homens na pré-menopausa com idade < 50 anos, para pacientes mais velhas nas quais os fatores de risco clássicos para osteoporose estão ausentes e para todas as pacientes com a menor massa óssea (escore Z ≤ -2). 

A resposta da osteoporose secundária à terapia antiosteoporose convencional pode ser inadequada se a condição subjacente não for reconhecida e não tratada. 

A densitometria óssea, usando absorciometria de raios X de dupla energia, pode subestimar o risco de fratura em algumas doenças crônicas, incluindo osteoporose induzida por glicocorticóides, diabetes tipo 2 e obesidade, e pode superestimar o risco de fratura em outras (por exemplo, síndrome de Turner). 

FRAX e escore ósseo trabecular podem fornecer informações adicionais sobre o risco de fratura na osteoporose secundária, mas seu uso é limitado a adultos com idade ≥ 40 anos e ≥ 50 anos, respectivamente. 

Além disso, o FRAX requer ajuste em algumas condições crônicas, como uso de glicocorticóides, diabetes tipo 2 e HIV. 

Na maioria das condições, as evidências de terapia antirreabsortiva ou anabólica são limitadas a aumentos na massa óssea. 

As diretrizes atuais de gerenciamento da osteoporose também negligenciam a osteoporose secundária e essas lacunas de evidência existentes são discutidas

A osteoporose é um problema de saúde pública global que afeta mais de 200 milhões de indivíduos, com um total de 1,66 milhão de fraturas de quadril anualmente.

Uma em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos sofrerão uma fratura osteoporótica na vida.

A osteoporose primária é mais comum e ocorre durante o processo normal de envelhecimento relacionado à menopausa e alterações nos hormônios sexuais que ocorrem com o avançar da idade. 

No entanto, até 30% das mulheres na pós-menopausa, > 50% das mulheres na pré-menopausa e entre 50% e 80% dos homens têm osteoporose secundária.

No entanto, a osteoporose secundária muitas vezes não é considerada em pacientes com baixa densidade óssea. 

É fundamental excluir causas secundárias de osteoporose em pacientes com fraturas de fragilidade quando não há fatores de risco clínicos tradicionais para osteoporose, ou em mulheres e homens na pré-menopausa com idade <50 anos, ou em todas as pacientes com baixa densidade óssea para idade e sexo (escore Z ≤ -2). 

É provável que o tratamento de pacientes com osteoporose secundária difira e as causas secundárias de perda óssea são frequentemente reversíveis.

A resposta da osteoporose secundária à terapia antiosteoporose convencional, antirreabsortiva ou anabólica, também pode ser inadequada se a condição subjacente permanecer não reconhecida e não tratada. 

A fragilidade esquelética pode resultar da condição crônica subjacente interferindo na obtenção do pico de massa óssea durante o crescimento ou no aumento das taxas de perda óssea. 

Os mecanismos de perda óssea diferem entre as condições e naquelas caracterizadas pela redução da formação óssea, como a osteoporose induzida por glicocorticóides, o uso de um agente anabólico pode ser preferível.

O objetivo desta revisão é fornecer um comentário e crítica à prática atual relacionada à osteoporose secundária incluída nas diretrizes de manejo da osteoporose e destacar áreas de controvérsia. 

A gama de condições subjacentes é descrita, incluindo um guia para investigações apropriadas para seu diagnóstico e a mudança na prática que resultaria. 

Recomendações de tratamento específicas para cada condição são revisadas.

• Osteoporose

Até 30% das mulheres na pós-menopausa, >50% das mulheres na pré-menopausa e entre 50% e 80% dos homens têm osteoporose secundária.

Assim, dos mais de 200 milhões de indivíduos globalmente com osteoporose, cerca de 40%, ou 80 milhões, terão osteoporose secundária. 

É importante ressaltar que a osteoporose secundária afeta mais comumente pacientes que normalmente não são consideradas candidatas à osteoporose, incluindo mulheres na pré-menopausa, homens e pacientes sem fatores de risco clínicos clássicos. 

A osteoporose secundária não identificada pode contribuir para a gravidade da osteoporose ou respostas inadequadas ao tratamento. 

Como tal, é fundamental identificar qualquer causa subjacente para que ela possa ser tratada para melhorar a saúde óssea.

Uma caixa listando causas e uma estrutura para avaliação diagnóstica e manejo da osteoporose secundária está resumida na fig. 1.

Triagem para Causas Secundárias de Osteoporose

Indicações para triagem

O grau de investigação necessário para a triagem da osteoporose secundária é direcionado pela ausência de fatores de risco clínicos, pela gravidade da osteoporose (escore Z ≤ -2) e pela idade do paciente (<50 anos). Investigações avançadas são recomendadas para mulheres e homens na pré-menopausa com idade <50 anos, para pacientes mais velhas nos quais os fatores de risco clássicos para osteoporose estão ausentes e para todas as pacientes com baixa densidade óssea (escore Z ≤ -2).

Lista de investigações básicas

Uma lista de investigações para triagem para osteoporose secundária necessárias tanto para avaliação de rotina quanto para triagem avançada é fornecida na Tabela 1.

Diretrizes Atuais de Prática Clínica para Osteoporose e Osteoporose Secundária

A maioria das diretrizes atuais de prática clínica para osteoporose negligencia a osteoporose secundária e se concentra na osteoporose pós-menopausa, como a Diretriz de Prática Clínica da Sociedade Endócrina sobre o manejo farmacológico da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e sua atualização mais recente.

A osteoporose secundária é tratada cursormente nas diretrizes europeias da Sociedade Europeia para Aspectos Clínicos e Econômicos da Osteoporose (ESCEO) e da Fundação Internacional de Osteoporose (IOF).

Tanto esta diretriz quanto a diretriz do Grupo Nacional de Osteoporose do Reino Unido (NOGG) excluem causas secundárias específicas para osteoporose que não sejam glicocorticóides, artrite reumatoide, tabagismo e ingestão de álcool. 

Algumas outras causas secundárias, mas não todas, estão incluídas como fatores de risco potencialmente reversíveis para fraturas no FRAX, com ou sem densidade mineral óssea (DMO) (hipogonadismo não tratado em homens e mulheres, doença inflamatória intestinal, imobilidade devido a causas neurológicas ou espondilose anquilosante, transplante de órgãos, diabetes)

Duas diretrizes, das quais apenas uma é atual, incluem informações sobre causas secundárias de osteoporose e investigações apropriadas. 

O Guia Clínico da Fundação Nacional de Osteoporose de 2014 para Prevenção e Tratamento da Osteoporose fornece uma lista abrangente de condições e medicamentos que causam ou contribuem para a osteoporose e estudos diagnósticos apropriados para excluir causas secundárias.

Diretrizes recentes da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos/Colégio Americano de Endocrinologia indicam que há evidências intermediárias para avaliação das causas da osteoporose secundária. 

Eles fornecem uma extensa lista de causas e testes laboratoriais a serem considerados em sua detecção. Existem várias diretrizes específicas por país para o manejo da osteoporose induzida por glicocorticóides. 

A diretriz do Colégio Americano de Reumatologia estratifica os pacientes em grupos de risco com base na idade, dose diária de prednisolona, DMO, taxas de perda óssea ou presença de fratura. 

O tratamento farmacológico é então recomendado para pacientes de risco moderado e alto. A Diretriz do Reino Unido recomenda o uso de um ajuste FRAX de +20% e +15% para risco de fratura osteoporótica maior e quadril, respectivamente, para pacientes com idade >50 anos recebendo >7,5 mg de prednisolona por dia.

• Implicações para o Tratamento

A identificação de uma causa secundária para osteoporose por investigações apropriadas tem grandes implicações para o tratamento. 

Em vez disso, o tratamento é direcionado à causa subjacente para eliminar seus efeitos adversos no metabolismo ósseo e mineral. 

Por exemplo, a instituição de uma dieta sem glúten com reposição de cálcio e vitamina D ou paratireoidectomia para hiperparatireoidismo primário pode resultar em melhorias acentuadas na DMO nos 1 a 2 anos subsequentes, momento em que o risco de fratura deve ser reavaliado. 

Mais importante, a falha na identificação de uma causa secundária pode resultar na falha do tratamento antirreabsortivo ou anabsório para osteoporose.

As condições que causam osteoporose secundária são revisadas nas seguintes seções: (1) Endócrino; (2) Condições Inflamatórias Crônicas; (3) Doença Renal Crônica; (4) Doença Neuromuscular; (5) Doença Gastrointestinal; (6) Condições Nutricionais; (7) Osteoporose Induzida por Glucocorticóides; (8) Osteoporose Pós-transplante; (9) HIV e sua Prevenção e Tratamento; (10) Outros Medicamentos/Fatores de Estilo de Vida Adverso; (11) Câncer e Osso; e (12) Genética.

• Endócrino

• Hiperparatireoidismo

O hiperparatireoidismo primário (PHPT) geralmente se apresenta em indivíduos com idade >50 anos e é relativamente comum, com uma prevalência de 233 por 100.000 em mulheres e 85 por 100 000 em homens.

A hipercalcemia persistente com um nível elevado ou inadequadamente normal de hormônio da paratireóide (PTH) torna o PHPT provável. No entanto, a hipercalcemia hipocalciúrica familiar deve ser excluída.

Quase 90% dos indivíduos com PHPT têm doença esporádica, geralmente causada por um adenoma de glândula única (85%). 

No entanto, o PHPT também pode ser causado por hiperplasia de 4 glândulas (10%), adenomas duplos (2%-5%) ou, raramente, carcinomas de paratireoide (<1%) (18-20). 

Casos de HPTP familiar podem ocorrer no cenário de síndromes, incluindo neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo 1, MEN tipo 4, MEN2A e síndrome hereditária de hiperparatireoidismo-tumor de mandíbula ou hiperparatireoidismo primário isolado familiar não sindrômico (FIHP).

PHPT não sindrômico (isolado) também pode ser devido a mutações MEN1, CDC73 ou receptor sensor de cálcio (CASR).

Nas últimas décadas, a apresentação clínica do hiperparatireoidismo primário mudou de doença óssea evidente, cálculos renais e hipercalcemia acentuada para apresentações bioquímicas com doença assintomática. 

Pacientes com PHPT sintomático devem ser aconselhados a se submeter à cirurgia, a menos que existam contraindicações ou comorbidades significativas. 

As diretrizes atuais recomendam o manejo cirúrgico em pacientes assintomáticos que atendem aos seguintes critérios: idade <50 anos, cálcio sérico >1 mg/dL ou >0,25 mmol/L acima do limite superior do intervalo de referência para níveis de cálcio total (>0,12 mmol/L para cálcio ionizado), escore T da DMO ≤ -2,5 em qualquer local, fratura por fragilidade, taxa de filtração glomerular <60 mL / min, nefrocalcinose, cálculos renais ou alto risco de cálculo.

O tratamento definitivo com paratireoidectomia pode reverter parcialmente a perda na DMO, com relatos de aumentos de até 12% e 20% na DMO nos primeiros 12 e 48 meses, respectivamente, após a paratireoidectomia bem-sucedida.

Dados de estudos de coorte mostram reduções no risco de todas as fraturas e formação de cálculos renais após paratireoidectomia.

Em um estudo retrospectivo de 109 pacientes com PHPT com doença renal crônica (DRC) avaliados antes e depois da paratireoidectomia, a cirurgia bem-sucedida também parece prevenir declínios na função renal.

Para pacientes com PHPT assintomático que não atendem às diretrizes, ou não conseguem ou não querem fazer cirurgia, o monitoramento parece ser uma opção segura por possivelmente até 8 a 10 anos, com ingestão irrestrita de cálcio e manutenção de status suficiente de vitamina D. 

Além disso, são recomendadas avaliações de DMO em 1 a 2 anos, além do monitoramento anual do perfil bioquímico.

Em pacientes incapazes ou não dispostos a se submeter à paratireoidectomia, o tratamento antirreabsortivo deve ser considerado para aqueles com escores T ≤ -2,5 na coluna lombar, quadril ou um terço do rádio, ou na presença de fraturas por fragilidade. 

O alendronato tem eficácia bem estabelecida na melhoria da DMO no PHPT.

No entanto, o tratamento com qualquer bifosfonato oral ou intravenoso também é eficaz.

Um estudo longitudinal retrospectivo recente também examinou o potencial papel do denosumabe no manejo da osteoporose em mulheres idosas com PHPT. 

Denosumabe foi administrado a 25 mulheres mais velhas (idade média de 78 anos) com PHPT e 25 mulheres pareadas com osteoporose primária por 24 meses.

Mulheres com PHPT tiveram uma alteração maior da DMO no colo femoral e quadril total do que mulheres com osteoporose primária (P < 0,05). 

Dois indivíduos em cada grupo tiveram uma fratura incidente. 

Estudos maiores são necessários para comparar os efeitos do denosumabe com outras terapias antirreabsortivas no PHPT.

O cinacalcet, um calcimimético que atua aumentando a sensibilidade dos receptores sensores de cálcio nas glândulas paratireoides ao cálcio extracelular, tem benefícios comprovados na atenuação da hipercalcemia no PHPT, mas não melhora a DMO.

Com cinacalcet, o cálcio sérico normaliza em 70% a 80% dos pacientes com PHPT, mas não consegue normalizar o PTH em cerca de 50%.

A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e a Food and Drug Administration (FDA) aprovaram o cinacalcet para tratar hipercalcemia no carcinoma de paratireóide e para o tratamento da hipercalcemia grave em pacientes com PHPT incapazes de fazer paratireoidectomia.

Indivíduos com PHPT nos quais há uma alta suspeita de etiologia genética (incluindo idade <45 anos, doença multiglândula, carcinoma de paratireóide ou adenoma de paratireóide atípico) devem receber aconselhamento genético e testes de mutação germinativa dos genes MEN1, CASR, AP2S1, GNA11, CDC73, CDK

Os recentes critérios de teste do NHS England National Genomic Test Directory para PHPT hereditário incluem indivíduos com PHPT e razão de depuração de creatinina de cálcio (CCCR) > 0,02 se idade <35 anos, ou <45 anos com um dos seguintes: (a) doença multiglandular, (b) hiperplasia na histologia, (c) fibroma(sificante(s) da maxila e/ou mandíbula, ou (d) histórico familiar de PHPT inexplicável. 

Uma revisão retrospectiva recente de 121 pacientes (91 do sexo feminino) encaminhados para testes genéticos com suspeita de PHPT hereditário (idade média de 41 anos) identificou uma variante germinativa patogênica em 16%, incluindo nos genes PHPT CDC73 (n = 1) e MEN1 (n = 6), bem como os genes de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, a história familiar foi o preditor mais forte de PHPT hereditário nesta coorte.

Existem lacunas significativas de conhecimento no gerenciamento do PHPT, incluindo o tratamento ideal após a primeira cirurgia malsucedida e resultados a longo prazo. Espera-se que pesquisas futuras respondam a essas importantes questões clínicas.

• Síndrome de Cushing—Osteroporose Induzida por Glicocorticóides

A osteoporose induzida por glicocorticóides (IGH) é a forma mais comum de osteoporose secundária. 

Os efeitos adversos dos glicocorticóides no osso são cumulativos e dependentes da dose, duração e doença subjacente.

As principais indicações para o uso de glicocorticóides são doenças reumatológicas inflamatórias, doenças pulmonares (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica), imunossupressão no transplante de órgãos sólidos e doença inflamatória intestinal. 

A prevalência estimada de uso de glicocorticóides nos Estados Unidos é de 1,2% com base em dados do National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), com apenas 8,6% em bifosfonatos concomitantes.

Outros efeitos adversos a longo prazo dos glicocorticóides incluem instabilidade glicêmica, anormalidades lipídicas, hipertensão, glaucoma, atrofia cutânea, risco aumentado de infecção e atrofia muscular.

O excesso de exposição a glicocorticóides resulta em redução da DMO e fratura por fragilidade. 

O declínio da DMO ocorre rapidamente; o risco de fratura aumenta dentro de 3 meses após a exposição suprafisiológica a glicocorticóides e fraturas ocorrem em uma DMO maior em comparação com a osteoporose pós-menopausa.

• Mecanismo molecular de glicocorticóides no osso

Os efeitos dos glicocorticóides no tecido são mediados pelo receptor de glicocorticóides (GR) (Fig. 2). 

Os glicocorticóides exercem seus efeitos nas células ósseas através de um mecanismo molecular complexo. 

A atividade da enzima 11 beta hidroxi esteroide desidrogenase (11 B-HSD) determina a resposta dos glicocorticóides ao tecido em um nível pré-receptor.

O 11 B-HSD compreende 2 isoenzimas principais: 11 B-HSD1 que catalisa a conversão de glicocorticóides ativos e 11 B-HSD2 que catalisa a conversão de glicocorticóides inativos. 

A atividade de 11 B-HSD1 em osteoblastos determina o grau de redução da formação óssea na OPIG.

Os glicocorticóides inibem a formação e diferenciação de osteoblastos e induzem apoptose.

O efeito dos glicocorticóides nos osteoblastos também pode ser mediado pela interrupção da via de sinalização Wnt através do aumento da expressão de esclerostina e dickopf-1.

A diferenciação de osteoblastos também pode ser reduzida através da redução direta da proteína morfogênica óssea por glicocorticóides.

O tratamento com glicocorticóides reduz a osteocalcina circulante, o que está altamente correlacionado com alterações metabólicas, como redução da sensibilidade à insulina.

Os glicocorticóides também causam reduções transitórias na osteoprotegerina (OPG), levando à atividade e osteoclastogênese do ativador do receptor não oposto do ligante nuclear fator κB (RANKL).

Esse aumento transitório na ação dos osteoclastos pode ser responsável por rápidos declínios na DMO nos primeiros meses de tratamento com glicocorticóides. 

Os osteócitos, o tipo de célula óssea mais abundante, sofrem aumento da apoptose, levando à diminuição da circulação osteócito-lacunar-canalicular e do volume dos vasos sanguíneos ósseos, com reduções resultantes na qualidade e força óssea.

Isso pode explicar a observação de fraturas que ocorrem em uma DMO mais alta em pacientes com GIO.

Os glicocorticóides também podem induzir efeitos ósseos adversos por meio de mecanismos indiretos, incluindo a redução da absorção intestinal de cálcio e a inibição da reabsorção renal de cálcio. Em altas doses, os glicocorticóides inibem a liberação de gonadotrofinas, levando ao hipogonadismo, e também reduzem o fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), ambos levando ao aumento da perda óssea.

Assim, o efeito dos glicocorticóides nas células ósseas é caracterizado por um aumento inicial na sobrevida e atividade dos osteoclastos, seguido por uma supressão mais potente a longo prazo da função e do número de osteoblastos. 

O uso precoce e oportuno da terapia com bifosfonatos aumenta a DMO e reduz o risco de fratura; no entanto, o tratamento anabólico leva a um maior aumento na DMO e redução do risco de fratura e deve ser considerado em pacientes com alto risco de GIO.

• Características clínicas da GIO

O uso de pequenas doses de prednisolona (2,5 mg por dia) e glicocorticóides inalatórios em altas doses ainda pode levar à perda óssea.

De fato, a maioria dos pacientes com GIO não parece Cushingoid. Os glicocorticóides têm efeitos adversos em todo o esqueleto, mas há uma predileção por locais de osso esponjoso. 

Pacientes com GIO são tipicamente mais jovens e têm maior DMO em comparação com pacientes equivalentes com osteoporose pós-menopausa, já que as fraturas ocorrem com maior DMO na GIO enquanto a correlação entre baixa DMO e risco de fratura na GIO é muito mais fraca. 

A mudança na DMO na GIO é caracterizada por um rápido declínio no primeiro ano, seguido por um declínio mais constante com a exposição contínua.

O quadro predominante da GIO de longa data é de redução da formação óssea com baixo estado de turnover ósseo. 

As fraturas vertebrais são os tipos mais comuns de fraturas; a maioria delas pode ser assintomática, afetando tipicamente as vértebras T6 e T7, e são múltiplas em até 21%.

Não vertebrais, incluindo fraturas de quadril, também estão aumentados.

Tratamento da OIG

O manejo ideal da GIO requer o uso do glicocorticóide mais baixo e menos potente pelo menor período de tempo possível. 

Infelizmente, muitas doenças que requerem terapia com glicocorticóides requerem tratamento ao longo da vida ou têm um padrão crônico de recidiva e remissão, levando a uma alta exposição cumulativa.

• Bifosfonatos

Bifosfonatos são amplamente utilizados na prevenção e tratamento de GIO.

A decisão de iniciar a terapia de preservação óssea depende do risco absoluto de fratura. 

Os fatores de risco clínicos incluem dose de glicocorticóides (> 7,5 mg por dia ou uma dose mais baixa em pacientes com outros fatores de risco), > 3 meses de terapia glicocorticóide planejada, fratura prevalente e outros fatores de risco de osteoporose, incluindo o estado menopausal, já que estudos em mulheres na pré-menopausa não relataram fraturas.

Em uma revisão da Cochrane, os bifosfonatos reduziram o risco de fraturas vertebrais, com dados que se estendem até 24 meses. 

Houve evidências de baixa incerteza de que os bifosfonatos podem fazer pouca ou nenhuma diferença na prevenção de fraturas não vertebrais enquanto estudos observacionais sugerem que fraturas não vertebrais e de quadril também estão reduzidas. Alendronato, risedronato e ácido zoledrônico aumentam a DMO lombar da coluna vertebral e do quadril na OPIG. A demonstração da eficácia antifratura tem sido mais difícil de demonstrar devido a pequenos números, e as fraturas têm sido predominantemente medidas como desfechos secundários ou de segurança. A duração da terapia deve ser a longa quanto a terapia com glicocorticóides for prescrita. No entanto, mesmo com a cessação do tratamento com glicocorticóides, pacientes com baixa DMO persistente e aqueles que continuam a fraturar precisarão de tratamento contínuo com bifosfonatos.

A idade relativamente mais jovem de muitos pacientes expostos à terapia crônica com glicocorticóides requer, portanto, uma consideração cuidadosa das implicações a longo prazo da continuação do tratamento com glicocorticóides e da terapia com bifosfonatos. 

O efeito dos bisfosfonatos no feto em desenvolvimento não é claro e, portanto, o uso de bifosfonatos em mulheres em idade fértil precisa ser cuidadosamente considerado, particularmente porque o risco absoluto de fratura é menor em mulheres na pré-menopausa e homens mais jovens com GIO.

• Denosumabe

O denosumabe também pode ser usado para tratar a GIo e, em 3 ensaios clínicos randomizados (ECRs), descobriu-se que o denosumabe é superior ao alendronato e ao risedronato no aumento da DMO na coluna vertebral e no quadril total, mas os ensaios não foram adequadamente alimentados para detectar uma diferença nas fraturas.

Teriparatida

A GIO é uma doença de formação óssea reduzida e, portanto, o uso de teriparatida é particularmente atraente. 

A teriparatida aumenta a formação de osteoblastos e reduz a apoptose de osteoblastos.

Quando comparado com o alendronato, o tratamento com teriparatida por 3 anos resultou em um aumento superior na DMO da coluna vertebral, menos fraturas vertebrais incidentes, mas uma incidência semelhante de fraturas não vertebrais.

Em um estudo de 24 meses comparando denosumabe com teriparatida em pacientes com GIO com exposição prévia a bifosfonatos, a teriparatida aumentou a DMO da coluna lombar e do colo femoral, enquanto o denosumabe aumentou apenas a DMO da coluna lombar.

• Hipertireoidismo

Os hormônios tireoidianos atuam através do receptor tireoidiano, um receptor nuclear, de 2 classes principais, TRα e TRβ. 

O TRβ é o principal receptor expresso no hipotálamo e na hipófise, onde medeia o controle de feedback negativo do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide, enquanto o TRα é o principal receptor expresso no esqueleto mediando a ação da triiodotironina livre (fT3) no osso e na cartilagem.

Os receptores nucleares de hormônio tireoidiano (TRs) se ligam com maior afinidade ao fT3 em comparação com a tiroxina livre (fT4), na ordem de 30 vezes, o que se deve a diferenças na afinidade por isoformas funcionais dos receptores hormonais tireoidianos. 

Em particular, Met256-TRα1/Met310-TRβ1 potencializa fortemente a afinidade dos TRs por fT3, mas não fT4, e, portanto, determina por que fT3 é o hormônio mais bioativo.

Os efeitos líquidos do hormônio tireoidiano são causados pelas mudanças que ele causa na expressão de genes responsivos à triiodotironina (T3) nos tecidos-alvo.

• Efeito da tirotropina/T4/T3 no osso

Classicamente, efeitos deletérios na DMO no hipertireoidismo têm sido atribuídos a altos níveis circulantes de fT4 e fT3. 

No entanto, baixos níveis de tirotropina (hormônio estimulante da tireóide; TSH) sozinhos também podem contribuir. Isso é clinicamente relevante, já que o hipertireoidismo subclínico, definido pelos níveis normais de fT3 e fT4 e supressão do TSH, tem sido correlacionado com diminuições na densidade óssea. 

As ações do hormônio tireoidiano são determinadas pela interação do fT3 com seu receptor nuclear, do qual o receptor do hormônio tireoidiano α (TRα) é o mediador crítico (Fig. 3 (57).

Além disso, a iodotironina desiodinase tipo 2 (D2) atua como um modulador pré-receptor local da ação T3 no esqueleto.

Não está claro se o T3 atua diretamente nos osteoclastos ou se seus efeitos estimulantes na reabsorção óssea são respostas secundárias às ações diretas do T3 em osteoblastos, osteócitos, células estromais ou outras linhagens celulares da medula óssea.

Há evidências, no entanto, de que o TSH, que é baixo na maioria dos estados de hipertireoidismo, afeta diretamente o esqueleto.

O TSH pode provocar um efeito inibitório independente na remodelação óssea via receptores de TSH ligados à membrana com baixos estados de TSH, aumentando a atividade dos osteoclastos através do fator de necrose tumoral (TNF)α.

O hipertireoidismo também causa hipercalcemia e hipercalciúria, levando à perda líquida de cálcio corporal total.

Von Recklinghausen descreveu pela primeira vez a aparência de “verme comido” de ossos longos de uma jovem que morreu devido ao hipertireoidismo em 1891. 

O hipertireoidismo aumenta a taxa de remodelação óssea. O ciclo normal de remodelação óssea dura de 150 a 200 dias (aproximadamente < 7 meses), mas no estado de hipertireoidismo sua duração é reduzida pela metade. 

Como o tempo necessário para a reabsorção óssea é muito menor do que para a formação óssea em cada unidade multicelular básica, a perda óssea ocorre com alta remodelação óssea, levando a um equilíbrio negativo entre os volumes de osso reabsorvido e formado.

• Efeito do hipertireoidismo na DMO e fraturas

A osteoporose é uma característica uniforme da tireotoxicose não tratada e sustentada. 

A interpretação de estudos que investigam as consequências da função tireoidiana alterada na DMO e no risco de fratura em adultos é difícil porque os estudos incluíram indivíduos com uma variedade de doenças da tireóide e combinações de mulheres ou homens na pré e pós-menopausa.

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, respondendo por 60% a 80% dos casos.

Em um estudo com mulheres na pós-menopausa com doença de Graves, a prevalência de fraturas vertebrais e osteoporose quase dobrou no grupo de doença de Graves em comparação com controles pareados por idade e sexo.

O tratamento a longo prazo do câncer de tireoide requer níveis baixos a suprimidos de TSH para reduzir a recorrência. 

Em pacientes com câncer diferenciado de tireoide, as fraturas vertebrais foram significativa e independentemente associadas ao nível de TSH <1,0 mU/L e foram mais frequentes em indivíduos com osteoporose em comparação com osteopenia ou DMO normal.

O risco aumentado de fraturas em pacientes com câncer de tireoide recebendo doses supressoras de tiroxina pode ser devido a alterações na geometria óssea com reduções na área de seção transversal cortical e espessura no quadril e não na DMO.

Os ossos não portadores de peso também são afetados pela terapia de supressão de TSH, com maiores taxas de reabsorção óssea, causando perda óssea trabecular e cortical em mulheres na pós-menopausa.

Uma grande meta-análise recente de 70 298 indivíduos demonstrou que valores de TSH < 0,01 mU/L estavam associados a um risco aumentado de 2 e 3,5 vezes de fraturas de quadril e coluna, respectivamente.

No geral, o hipertireoidismo subclínico também foi associado à perda óssea e fratura. 

Entre adultos eutireoidianos, o menor TSH foi associado a uma taxa de risco (HR) para fratura de quadril de 1,25 (IC 95%, 1,05 a 1,49) para TSH 0,45 a 0,99 mUI/L, enquanto um maior FT4 foi associado a um risco aumentado de fratura não vertebral e de quadril.

Mulheres com menor TSH circulante tiveram maior risco de ter uma fratura vertebral, independentemente da idade, idade da menopausa e resistência à insulina. 

Os níveis de hormônios tireoidianos não tiveram efeito adicional aparente no risco de fratura.

Em mulheres eutireoidianas tratadas por hipertireoidismo, o status do selênio mostrou-se inversamente relacionado ao turnover ósseo e positivamente correlacionado com a DMO.

O início da terapia antitireoidiana e a obtenção do eutireoidismo podem reverter a perda óssea induzida pelo hipertireoidismo evidente. 

No entanto, um estudo prospectivo investigando o tratamento do hipertireoidismo subclínico em mulheres na pré-menopausa não encontrou efeito benéfico na DMO.

Uma história passada de hipertireoidismo também está associada a um aumento de duas vezes na fratura do quadril, sugerindo que a DMO não se recupera totalmente após o tratamento da tireotoxicose. 

Numerosos estudos avaliaram a DMO após o tratamento bem-sucedido do hipertireoidismo e relataram uma recuperação significativa, embora incompleta, da DMO com tratamento antitireoidiano eficaz nos primeiros 1 a 2 anos após seu início. 

Em um ECR, pacientes do sexo masculino com doença de Graves alcançaram um aumento significativo na DMO na coluna vertebral e no rádio após 12 meses de tratamento com risedronato.

O pamidronato administrado ao longo de 2 anos em pacientes em doses supressoras de tiroxina para câncer de tireoide também resultou em aumentos na DMO da coluna vertebral e no quadril total.

• Hipogonadismo

• Insuficiência ovariana prematura

A insuficiência ovariana prematura (IOP), também conhecida como insuficiência ovariana primária, insuficiência ovariana prematura ou menopausa prematura, é definida como perda da função ovariana com menos de 40 anos e tem uma prevalência de 3,7%.

As causas do IOP incluem genética (relacionada ao cromossomo X e autossômica), autoimune, infecciosa, metabólica, relacionada à toxina e iatrogênica (oforectomia bilateral, quimioterapia ou radioterapia).

No entanto, a etiologia do IOP espontâneo é desconhecida na maioria das mulheres.

A IOP é caracterizado por hipogonadismo hipergonadotrófico, apresentando-se como amenorréia primária ou secundária ou infertilidade.

A osteoporose é uma preocupação fundamental para mulheres com IOP, com taxas de prevalência estimadas que variam de 8% a 27% de acordo com a definição usada e a causa do IOP.

Mulheres com IOP espontânea ou cirúrgica têm DMO lombar e femoral significativamente menor em comparação com mulheres na pré-menopausa pareadas por idade.

O risco de osteoporose está aumentado em comparação com mulheres com idade habitual na menopausa (odds ratio 2,54; IC 95%, 1,63, 3,96), especialmente em mulheres com idade <70 anos.

O risco de fratura também é maior em mulheres com IOP em comparação com mulheres que relatam idades mais avançadas na menopausa.

Os mecanismos subjacentes para baixa massa óssea incluem: (i) pico insuficiente de acúmulo de massa óssea; (ii) aumento da reabsorção óssea associada à deficiência de estrogênio; (iii) presença de comorbidades que aumentam o risco de osteoporose, como doença celíaca; e (iv) fatores específicos para a causa do IOP como a síndrome de Turner (Fig. 4).

Em mulheres com cariótipo normal espontâneo IOP, os fatores de risco identificados para baixa DMO incluem idade <20 anos no início da menstruação irregular; atraso >1 ano no diagnóstico; etnia afro-americana ou asiática; baixas concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D; baixo cálcio dietético; não adesão à terapia com estrogênio (TE); e falta de exercício.

É importante ressaltar que os instrumentos de avaliação do risco de fratura, como o FRAX, não são validados para mulheres com menos de 40 anos.

Uma avaliação sistemática das diretrizes clínicas para o manejo da saúde óssea em mulheres com IOP revelou qualidade variável e escassez de evidências de alta qualidade para orientar o manejo.

Todas as diretrizes concordaram que o TE (com progestágeno adicionado, conforme apropriado) deve ser iniciado e continuado até pelo menos a idade da menopausa habitual, mas ocorreu variação em relação à triagem e monitoramento da absorciometria de raios X de dupla energia (DXA), sem consenso em relação ao TE ideal. 

Os marcadores séricos de turnover ósseo e a resposta ao TE variam entre os estudos e mais pesquisas são necessárias antes de recomendar seu uso rotineiro. 

Mulheres com IOP demonstram lacunas de conhecimento sobre osteoporose que afetam negativamente os comportamentos de triagem e a ingestão de cálcio.

Um escore Z < -2 pode ser usado para definir baixa DMO em mulheres antes da menopausa; no entanto, o uso de um escore T < -2,5 pode ser mantido para diagnosticar osteoporose em adultos jovens que sofrem de distúrbios crônicos conhecidos por afetar o metabolismo ósseo também foi proposto.

Embora limitado por amostras pequenas, populações heterogêneas e variação metodológica, revisões sistemáticas incluindo mulheres com IOP indicam que a TE mantém ou aumenta a DMO da coluna lombar, colo femoral e quadril, em comparação com a perda óssea em mulheres que receberam placebo.

No entanto, a resposta da DMO varia de acordo com a etiologia do POI ou tipo de TE. 

Faltam resultados de fratura. Doses mais altas de estrogênio (2 mg oral ou 100-150 mcg de estradiol transdérmico) são superiores a doses mais baixas de estrogênio oral ou ao contraceptivo oral combinado de 30 mcg para acúmulo de DMO da coluna lombar ou colo femoral.

No entanto, um estudo observacional recente demonstrou que o uso do contraceptivo oral combinado de etinilestradiol de 30 mcg estava associado a aumentos semelhantes da coluna lombar, colo femoral e DMO total do quadril em comparação com doses mais altas ET. 

Ao 1 ano de acompanhamento, um estudo com 60 mulheres com IOP secundário a transplante de células-tronco relatou uma diminuição significativa na DMO da coluna lombar com suplementação isolada de cálcio/vitamina D, sem alteração significativa com 2 mg de estradiol oral, mas aumentos significativos na DMO com 35 mg de risedronato oral semanal ou 3 infusões de ácido zoledrônico.

Resultados mistos foram obtidos com a adição de terapia com testosterona. 

Efeitos positivos da DMO foram observados em um estudo piloto com 14 mulheres com síndrome de Turner (TS) tratadas com 1,5 mg de metil- testosterona; enquanto nenhum benefício foi observado com a adição de testosterona transdérmica em um ECR envolvendo 145 mulheres com cariótipo normal idiopático IOP.

Em mulheres com IPO em que o TE é contraindicado, como o câncer de mama, é necessária a consideração de terapias antirreabsortivas alternativas (veja “Câncer de mama” na seção “Câncer e Osso”).

• Síndrome de Turner.

A ST é a causa genética mais comum de IOP, afetando 1 em 2000 nascidos vivos do sexo feminino.

Resulta da monossomia completa ou parcial do cromossomo X, ou outras anormalidades estruturais do cromossomo X (isocromossomo Xq ou anel), com a presença de mosaicismo ligado a um fenótipo mais suave. 

As características cardinais da ST são baixa estatura e hipogonadismo hipergonadotrófico, com a terapia exógena com hormônio do crescimento e a terapia de reposição hormonal (TRH) sendo a terapia padrão na ST. 

A ST também está associada a características físicas únicas, uma taxa de mortalidade 3 vezes maior e inúmeras comorbidades ao longo da vida, incluindo osteoporose e fraturas por fragilidade.

O risco de internação hospitalar por fraturas osteoporóticas em mulheres com ST é o dobro do da população em geral, com uma sobrevida livre de fraturas média 10 anos menor.

As fraturas ocorrem predominantemente no antebraço e aumentam após os 45 anos.

A baixa DMO afeta 55% a 88% das mulheres adultas com ST; no entanto, avaliar a fragilidade esquelética na ST é desafiador. 

A densidade mineral óssea areal derivada de DXA (aBMD) é uma medida bidimensional que subestima a DMO em indivíduos com baixa estatura (altura < 150 cm) e menor tamanho ósseo.

Estudos que ajustaram a DMO para altura ou tamanho ósseo em coortes de ST demonstraram uma redução na DMO em alguns, mas nem todos os estudos.

Além disso, o uso de DMO em populações adultas jovens é problemático, já que a relação entre DMO e risco de fratura não está tão bem estabelecida.

A tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HRpQCT) e a tomografia computadorizada quantitativa periférica (pQCT) medem a densidade mineral óssea volumétrica (DMOv), evitando a questão da subestimação da DMO devido à baixa estatura, e também avaliam a microarquitetura óssea. 

Estudos iniciais de TCQp relataram déficits corticais no antebraço (baixa área cortical, córtex fino e baixa Dmbmcórtico) em adolescentes e adultos jovens com ST.

No entanto, estudos subsequentes, corrigindo o efeito de volume parcial (uma limitação da TCQp), não encontraram déficits corticais em suas coortes de ST, mas observaram um declínio no VBMD trabecular derivado do pQCT durante o desenvolvimento puberal.

Dois estudos usando HRpQCT também encontraram arquitetura trabecular comprometida no rádio e na tíbia, mas sem déficits corticais significativos. 

Apenas 1 estudo avaliou a utilidade do escore ósseo trabecular (TBS) em uma coorte de ST e descobriu que a TBS, incluída em um modelo estatístico com a idade, foi um melhor preditor de fratura prevalente do que a DMO na coluna vertebral ou colo do fêmur.

A fragilidade esquelética na ST é multifatorial (Fig. 4) e tem sido atribuída a: displasias/defeitos esqueléticos inerentes relacionados à anormalidade cromossômica subjacente (como haploinsuficiência do gene SHOX, localizado no braço curto do cromossomo X); baixa DMO adquirida relacionada à IOP; e maior propensão a quedas de deficiências auditivas associadas à ST, visão, função cognitiva visuo-espacial e equilíbrio.

Outras comorbidades prevalentes na ST também podem contribuir para a fragilidade óssea, como doença celíaca, doença inflamatória intestinal, função hepática ou tireoidiana anormal e deficiência de vitamina D.

A osteoclastogênese aprimorada na ST foi descrita, com evidências de aumento da reabsorção óssea e marcadores de formação óssea normais/diminuídos em coortes de ST em comparação com controles.

A terapia exógena com hormônio do crescimento, rotineiramente usada para tratar baixa estatura na ST, provavelmente aumenta o tamanho ósseo, mas não provou melhorar a DMO ou reduzir a fratura.

O cariótipo pode influenciar a fragilidade esquelética; no entanto, nenhuma associação direta foi mostrada.

A deficiência crônica de estrogênio devido à insuficiência gonadal provavelmente será um dos principais determinantes do risco de fratura na ST. 

O estrogênio é um regulador hormonal fundamental da saúde óssea ao longo da vida útil, com um papel vital no acúmulo de massa óssea durante o crescimento esquelético, homeostase esquelética na idade adulta e perda óssea durante a menopausa.

A IOP é um problema significativo na ST, afetando até 90% das mulheres com ST.

Apenas 32% e 16% de uma coorte italiana de ST teve puberdade espontânea e menarca, respectivamente, geralmente em mulheres com ST com mosaicismo.

Um atraso no início da TRH para indução puberal e anos de uso não contínuo de estrogênio tem efeitos prejudiciais na DMO da coluna vertebral e colo femoral e na TBS na idade adulta.

De fato, a TRH adequada em adultos com ST manteve ou melhorou a DMO em estudos longitudinais e as taxas de fratura foram semelhantes em meninas com TRH adequada em comparação com os controles.

Como tal, a TRH é fundamental para garantir a saúde óssea ideal em mulheres com ST. 

Diretrizes recentes da ST recomendam a indução puberal precoce com TRH entre 11 e 12 anos de idade naqueles com amenorréia e gonadotróficos elevados para evitar efeitos prejudiciais no osso, continuando até a idade da menopausa natural. 

O regime ideal de TRH para maximizar a DMO ainda está sob investigação. 

Achados de uma meta-análise sugerem que o estradiol fisiológico pode ser mais benéfico do que os estrogênios sintéticos.

No entanto, a superioridade da via transdérmica sobre a oral não foi documentada, e se doses mais altas de estradiol conferem melhores resultados ósseos não está comprovada. 

No entanto, as diretrizes recomendam que doses baixas de estradiol (E2) sejam iniciadas, de preferência transdérmicas, aumentando lentamente para doses adultas ao longo de 2-3 anos, e progesterona adicionada assim que ocorre sangramento disruptivo, ou após 2 anos.

A triagem com DXA deve ocorrer uma vez que as doses de TRH em adultos tenham sido instituídas e repetidas a cada 5 anos, levando em consideração as limitações dessa modalidade com baixa estatura.

Efeitos positivos da DMO foram observados com metil-testosterona e eldecalcitol (um análogo ativo da vitamina D) em 2 pequenos estudos, mas não foram replicados em outras coortes de ST. 

O início oportuno da TRH é fundamental para otimizar a saúde óssea em meninas com ST, enquanto a adesão à TRH e à suplementação de vitamina D em mulheres com ST com níveis insuficientes demonstrou manter a DMO na idade adulta.

• Hipogonadismo masculino

A maioria dos homens com osteoporose tem uma causa secundária identificada, incluindo hipogonadismo masculino (HM).

O HM é uma síndrome clínica associada à falha do testículo em produzir níveis adequados de testosterona e/ou um número normal de espermatozóides e pode resultar de patologia no nível dos testículos (hipogonadismo primário) ou secundária à ruptura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

O HM pode afetar homens em todas as idades, com condições durante a vida pediátrica ou puberal resultando em atraso na puberdade. 

O curso clínico pode ser permanente, devido a patologias congênitas, estruturais ou destrutivas, ou funcional, com potencial reversibilidade se a etiologia for abordada.

Alterações fisiológicas do testículo de envelhecimento também podem resultar em um declínio nos níveis de testosterona com níveis normais/inalterados de LH mais tarde na vida, levando ao hipogonadismo de início tardio, uma importante causa de perda óssea progressiva em homens idosos. 

A incidência de hipogonadismo aumenta com a idade, para cerca de 20% dos homens com mais de 60 anos, 30% acima de 70 e 50% acima de 80 anos.

A carga de osteoporose em homens com idade ≥50 anos foi de 27% da das mulheres, com a incidência de fratura de quadril no sexo masculino semelhante à de mulheres 5 anos mais jovens.

No entanto, a mortalidade e morbidade associadas à fratura de quadril é maior do que a das mulheres.

Estima-se que 24% da osteoporose em homens seja atribuída ao HM.

Níveis deficientes de estrogênio também ocorrem no HM, já que os estrogênios são derivados de andrógenos após a aromatização da testosterona através da enzima CYP19A1, aromatase.

Tanto a testosterona quanto o estrogênio têm efeito direto e indireto na homeostase óssea. 

Experimentos em modelos de camundongos sugerem que a testosterona atua diretamente nos receptores androgênicos nos osteoblastos para promover a formação óssea trabecular, enquanto a sinalização dos osteócitos mediada pela testosterona impede a reabsorção óssea trabecular.

Embora os receptores androgênicos também estejam presentes nos osteoclastos, sua função ainda é desconhecida.

Níveis reduzidos de precursor de testosterona disponível para aromatização em estradiol podem levar a uma deficiência relativa de estrogênio, já que os níveis séricos de estradiol estão altamente correlacionados com os níveis de testosterona.

Na verdade, é bem aceito que a deficiência de estrogênio em homens hipogonadais é o principal hormônio esteróide sexual responsável pela perda óssea, com a deficiência de testosterona tendo um papel direto menor. 

Em um experimento explorando a contribuição individual da testosterona e do estrogênio no esqueleto masculino adulto, Finkelstein e cols. mostraram que a deficiência de estrogênio como resultado da inibição da aromatase em homens jovens em terapia supressora gonadal (acetato de goselina) levou a perdas ósseas significativas e aumentou marcadores ósseos independentes dos níveis de testosterona.

Vários grandes estudos de coorte avaliaram a relação entre os níveis de hormônios esteróides sexuais e a DMO e o risco de fratura em homens mais velhos. 

Foi relatada uma associação significativa entre baixo estradiol e alta globulina de ligação a hormônios sexuais (SHBG) com baixa DMO. 

Enquanto, além disso a baixa testosterona livre contribui para o risco de fratura. 

Pode ser que o efeito predominante da testosterona seja na força muscular e no desempenho físico, em vez da DMO, de modo que a baixa testosterona pode levar à fraqueza muscular e altas taxas de fraturas relacionadas a quedas.

Homens jovens com hipogonadismo primário ou secundário têm consistentemente baixa DMO.

O hipogonadismo secundário pode estar associado a uma DMO menor do que em homens com hipogonadismo primário, embora o mecanismo para isso não seja claro, e os dados permanecem limitados sobre a medida em que a etiologia subjacente para HM contribui para maus resultados ósseos.

DXA é usado para avaliar o risco de fratura no HM. Em homens com menos de 50 anos de idade, são preferidos escores Z usando dados de referência específicos de sexo e raça, com um escore Z de -2,0 ou inferior definido como “abaixo da faixa esperada para a idade”.

A International Osteoporosis Foundation recomenda o uso de um escore T < -2,5 para diagnosticar osteoporose em homens e mulheres jovens. 

FRAX e TBS podem fornecer informações adicionais sobre o risco de fratura, mas seu uso é limitado a adultos com idade ≥ 40 anos e ≥ 50 anos, respectivamente.

Em casos pediátricos e homens jovens com HM, recomenda-se a terapia de reposição androgênica (TRA) para induzir e manter características sexuais secundárias e sintomas corretos de deficiência de testosterona.

A TRA previne a perda óssea e garante a obtenção do pico fisiológico de massa óssea.

A TRA na forma de terapia exógena com testosterona não é apropriada em homens com hipogonadismo secundário que desejam fertilidade, pois pode suprimir a espermatogênese.

Em homens mais velhos com hipogonadismo de início tardio, embora a TRA tenha demonstrado melhorar a DMO na coluna vertebral e quadril, não há dados sobre prevenção de fraturas. 

Por esse motivo, e dados os riscos potenciais associados à TRA (eritrocitose, crescimento da hipertrofia da próstata, indução ou agravamento da apneia obstrutiva do sono), não é uma terapia aprovada para aqueles com osteoporose e alto risco de fratura. 

Terapias específicas para osteoporose, como bifosfonatos, denosumabe e agentes anabolizantes, permanecem terapia de primeira linha, independentemente do HM comórbida, enquanto a TRA deve ser reservada para homens com sintomas hipogonadais.

Mais discussões sobre o manejo da osteoporose em homens com câncer de próstata serão abordadas abaixo.

• Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus (DM) está associado a várias complicações bem reconhecidas, incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doenças cardiovasculares; no entanto, seu impacto adverso na saúde óssea só foi identificado mais recentemente.

• Tipo 1

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) têm um risco aumentado de fratura.

Em uma metanálise inicial, o risco de fratura de quadril aumentou 7 vezes em pacientes com DM1 em comparação com participantes sem DM1.

Estudos mais recentes confirmaram esse risco aumentado, incluindo a coorte The Health Improvement Network (THIN), que mostrou um risco aumentado de qualquer fratura em homens e mulheres com HRs de 2,18 e 2,03, respectivamente.

Metanálise de 14 estudos observacionais que relataram um aumento de 3 vezes em qualquer fratura.

Em um subgrupo mais jovem de participantes de 18 a 50 anos com DM1, houve um aumento de 4,4 vezes nas fraturas de quadril e um aumento de 1,9 vezes em qualquer fratura em comparação com aqueles sem DM1.

As fraturas vertebrais clínicas também estão aumentadas no DM1 mas provavelmente são subestimadas, já que a maioria das fraturas vertebrais é assintomática.

A fragilidade óssea em pacientes com DM1 é multifatorial. A obtenção do pico de massa óssea pode ser prejudicada pela deficiência de insulina e níveis mais baixos de IGF-1 e hormônios anabólicos durante a infância e adolescência. 

A hiperglicemia pode induzir hipercalciúria, levando à redução da mineralização óssea e ao aumento dos níveis de produtos finais de glicosilação avançada (AGEs), que se acumulam na matriz óssea e prejudicam a função osteoblástica, alteram a reticulação do colágeno e promovem um ambiente de citocinas inflamatórias, prejudicando a mineralização óssea.

Além disso, o desenvolvimento de nefropatia e doença renal crônica - distúrbios ósseos minerais (DRC-DMO; discutido em detalhes mais adiante) pode promover ainda mais o metabolismo ósseo anormal e aumentar o risco de fratura.

O baixo turnover ósseo é característico do diabetes com baixos níveis de formação óssea e reabsorção óssea em ensaios bioquímicos e estudos histomorfométricos, frequentemente presentes antes da nefropatia clinicamente aparente.

Condições autoimunes concomitantes, como doença celíaca ou doença de Addison, podem contribuir ainda mais para o metabolismo ósseo alterado em pacientes com DM1.

Ciclos menstruais desordenados são relatados em 20% a 80% das pacientes com DM1, mas o efeito aditivo na fragilidade óssea do hipogonadismo no DM1 ainda precisa ser elucidado.

A densidade óssea medida pelo DXA é reduzida no DM1 em comparação com os controles pareados por idade e sexo. 

Metanálises indicam perda óssea na coluna vertebral, colo femoral e corpo total, com escores Z variando entre -0,22 e -0,55 entre diferentes locais e estudos.

No entanto, em um estudo longitudinal com homens e mulheres com DM1 (idade média de 42 anos), a DMO permaneceu estável durante um período de acompanhamento de 10 anos, sugerindo que as alterações que resultaram em menor DMO ocorrem mais cedo na vida, representando um menor pico de massa óssea.

A redução da DMO, no entanto, não explica apenas o elevado risco de fratura observado.

Anormalidades microarquitetônicas não capturadas pelo DXA provavelmente contribuem para a fragilidade óssea. 

HRpQCT e ressonância magnética (RM) demonstraram déficits predominantemente no compartimento trabecular, com redução da espessura, volume e densidade tecidual trabecular.

A TBS derivada de DXA também é menor no DM1, consistente com as anormalidades trabeculares observadas com as técnicas de imagem de maior resolução.

Alguns estudos mostraram maiores comprometimentos microarquitetônicos, como menor DMO volumétrica trabecular e cortical, em pacientes com DM1 com complicações microvasculares em comparação com pacientes com DM1 sem essas complicações.

Consistente com esses achados, alterações na microvasculatura óssea e no ambiente da medula óssea também podem levar a impedimentos no funcionamento normal dos osteoblastos e seus progenitores.

• Tipo 2

A prevalência de DM2 está aumentando rapidamente no mundo ocidental, juntamente com o aumento das taxas de obesidade, e as fraturas por fragilidade são uma complicação proeminente.

O risco relativo de fratura em pacientes com DM2 varia de 1,17 a 2,03 em vários locais em comparação com pacientes sem diabetes.

Apesar de um menor risco relativo de fraturas em comparação com pacientes com DM1, sua prevalência crescente torna o número absoluto de fraturas uma importante consideração econômica e de saúde no DM2.

As fraturas de quadril são as mais consistentemente relatadas entre as metanálises, com fraturas do úmero, punho ou pé demonstradas em alguns estudos, mas não em outros.

Uma meta-análise destacou o aumento do risco de fratura vertebral.

Mais consistentemente do que no DM1, a duração da doença e o controle glicêmico têm sido associados ao aumento do risco de fratura no DM2.

• Fisiopatologia.

O risco de fratura no DM2 é multifatorial. Mecanismos comuns compartilhados com o DM1 incluem o aumento do risco de quedas e o acúmulo de AGE, o que prejudica a estrutura, função e força óssea.

Análises bioquímicas e histomorfométricas também indicam baixo turnover ósseo.

A obesidade e a resistência à insulina, no entanto, são mais comumente observadas no DM2 e fatores de crescimento e citocinas liberadas dos adipócitos têm efeitos adversos na remodelação óssea (detalhes discutidos na subseção obesidade). 

Deficiência e insuficiência de vitamina D são comumente encontradas na obesidade e no DM2, e um aumento secundário reduzido do PTH com insuficiência de vitamina D também foi observado, contribuindo coletivamente para um menor turnover ósseo.

Além disso, a deficiência de vitamina D tem sido associada à disfunção das células beta, maior resistência à insulina e controle glicêmico inferior que pode afetar ainda mais o metabolismo ósseo.

A sarcopenia, a perda de massa, força e função muscular, tipicamente observada em idosos, que está associada a quedas e fraturas na população geral é mais prevalente em pacientes com DM2. 

A redução da massa e função muscular provavelmente será um mecanismo coexistente que aumenta o risco de fratura.

• DMO e FRAX.

Em contraste com o DM1, a DMO no DM2 é normal ou mesmo elevada, variando 5% a 10% maior do que os controles pareados por idade e sexo.

Isso pode ser uma sequela de maior índice de massa corporal (IMC), resistência à insulina e hiperinsulinemia e ativação da via de crescimento. 

O baixo turnover ósseo aumenta a mineralização secundária e resulta em uma DMO maior do que o esperado, mas isso também pode levar a um aumento na fragilidade óssea devido a um mineral de matriz óssea mais frágil.

Uma DMO mais baixa, no entanto, confere um aumento da taxa de fratura, mas o risco é atenuado em relação à população em geral, com fraturas ocorrendo em escores T mais altos em comparação com pacientes sem DM2. 

Da mesma forma, o risco absoluto de fratura também é maior para qualquer escore FRAX, pois não inclui o DM como fator de risco clínico.

No entanto, uma correção para FRAX para diabetes pode ser feita para o risco maior de fratura osteoporótica, aumentando a idade em 10 anos ou incluindo artrite reumatoide, e para o risco de fratura de quadril aumentando a idade em 10 anos ou diminuindo o escore T em 0,5.

• Microarquitetura óssea.

Apesar do aumento da DMO, existem anormalidades microarquiteturais significativas, mas inconsistentes, documentadas usando TCFCpQ e biópsia óssea.

No geral, os estudos de TCFC mostraram uma tendência a uma redução no volume cortical e aumento da porosidade cortical no rádio e na tíbia; no entanto, alguns estudos demonstraram parâmetros corticais normais.

Desenho do estudo, dados demográficos populacionais (idade, sexo, duração do DM e controle glicêmico) e diferenças nas definições das margens endosteais e uso de distâncias fixas vs medidas para locais periféricos são provavelmente fatores contribuintes que levam a essas inconsistências.

A estrutura óssea trabecular parece preservada na maioria dos estudos de TCFC, mas a TBS no DM2 é menor em comparação com pacientes sem DM2.

Essa discrepância pode ser devida à trabecularização do osso cortical e seu registro em estudos de TCFCp, ou anormalidades trabeculares sítio-específicas no DM2.

Análises de micro-redentação, usando uma osteossonda para medir a resistência à penetração na superfície periosteal da tíbia anterior, mostram resultados mais consistentes. 

Reduções nos índices de força do material ósseo (BMSi) em 3,6% a 11,7% foram mostradas em todos os estudos em mulheres na pós-menopausa com DM2 vs controles sem DM2.

• Medicamentos para diabetes mellitus

• Sulfonilureias.

Poucos estudos clínicos examinaram os efeitos das sulfonilureias no osso; no entanto, os dados disponíveis sugerem efeitos neutros ou potencialmente benéficos na saúde óssea e no risco de fratura.

A hipoglicemia pode teoricamente aumentar o risco de quedas e, portanto, as fraturas, e um estudo revelou uma associação entre o uso atual, mas não anterior de sulfonilureia, e o aumento das fraturas do quadril, consistente com isso.

• Metformina.

A metformina continua sendo o agente farmacológico de primeira linha para o manejo do DM2. 

Tranquilamente, ensaios pré-clínicos demonstraram repetidamente aumentos na formação óssea através da ativação de células progenitoras da medula óssea.

Ensaios clínicos também geralmente mostram efeitos neutros ou positivos na DMO e nas taxas de fratura.

• Tiazolidinedionas.

As tiazolidinedionas exercem sua ação sensibilizante à insulina pela ativação do receptor de hormônio nuclear ativado por proliferador de peroxissomos (PPAR-gama) e promovem simultaneamente a diferenciação de adipócitos, reduzem a osteoblastogênese e inibem a função osteoblástica madura.

Ensaios clínicos indicam um efeito de classe aumentando as taxas de fratura, com uma metanálise de 22 estudos demonstrando uma duplicação nas fraturas do úmero, mãos e pés em mulheres com DM2.

Outros estudos também demonstraram aumento de fraturas vertebrais e outras em homens.

• Inibidores do cotransportador-2 da glicose sódica.

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2) induzem glicosúria e melhoram o controle glicêmico através da inibição da reabsorção de glicose do túbulo renal proximal. 

A reabsorção tubular de fosfato está aumentada, o que teoricamente pode promover hiperparatireoidismo secundário com sequelas no osso. 

Uma análise combinada precoce da dapagliflozina não mostrou um aumento no risco de fratura; no entanto, em um estudo de controle randomizado, a canagliflozina foi associada a declínios na DMO e aumento das fraturas em comparação com o placebo.

A avaliação do Programa CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS) (CANVAS e CANVAS-R), no entanto, não confirmou um aumento no risco de fratura com o uso de canagliflozina.

Dados recentes de agrupamento de metanálises para canagliflozina, empagliflozina e dapagliflozina também não mostraram um aumento no risco de fratura.

Estudos adicionais são necessários para esclarecer se há um aumento específico do medicamento no risco de fratura com canagliflozina ou um possível efeito de classe, mas, nesse ínterim, o FDA emitiu um aviso sobre a prescrição de canagliflozina e um risco de fratura associado.

• Incretinas.

Terapias baseadas em incretina incluem inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4) e análogos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) revolucionaram o manejo do DM2, enquanto a DPP4 e o GLP-1 também podem fornecer uma ligação crítica entre o metabolismo ósseo e energético.

Essas terapias aumentam os níveis de GLP-1, o que estimula a produção de insulina e inibe a liberação de glucagon. 

Os receptores GLP-1 estão presentes em osteoblastos e osteoclastos, e modelos animais indicam um aumento na massa óssea trabecular com a administração de análogos de GLP-1.

Mais recentemente, a DPP4 derivada de osteoclastos foi identificada como um elo potencial entre remodelação óssea e metabolismo energético. 

Além disso, o novo achado de que a supressão da DPP4 derivada de osteoclastos induzida por denosumabe pode contribuir para melhorar a homeostase da glicose em pacientes com DM2 também fornece uma forte justificativa para estudos futuros que examinem o papel da inibição do RANKL no tratamento simultâneo da osteoporose e DM2.

Estudos clínicos mostraram um efeito neutro ou redução nas taxas de fratura com o uso de inibidores da DPP-4.

Um estudo de caso-controle dinamarquês inicial e grande não mostrou aumento no risco de fratura e nem uma metanálise de 28 ECRs.

Uma meta-análise posterior, no entanto, demonstrou resultados discordantes entre análogos do GLP-1, com redução da fratura com liraglutida, mas um aumento com a terapia com exenatida.

Metanálises mais recentes relataram reduções no risco de fratura com terapias análogas combinadas de GLP-1 em comparação com placebo ou outros medicamentos antidiabéticos.

É importante ressaltar que esses estudos tiveram baixos eventos de fratura, foram em sua maioria de curta duração e as fraturas não foram o desfecho primário do ensaio. 

No geral, as evidências atuais de risco de fratura com terapias com incretina são sugestivas para um efeito neutro, ou possivelmente benéfico, na saúde óssea, com estudos confirmatórios adicionais necessários.

• Insulina.

Dados pré-clínicos e conhecimentos do DM1 indicam que a insulina tem efeitos anabólicos no osso e aumenta a DMO, principalmente através da sinalização IGF-1 e ativação da AMPK.

Em estudos de DM1, a reposição intensiva de insulina foi associada a DMO estável e redução nos marcadores de turnover ósseo.

Os dados clínicos são mais controversos no DM2, com alguns relatos indicando aumento das taxas de fratura com insulinoterapia, e outros não mostrando esse aumento, com a disparidade possivelmente relacionada à variável demografia dos pacientes entre os estudos e distinção inadequada de DM1 vs DM2. 

Embora um aumento na taxa de fraturas com a insulinoterapia possa ser devido a hipoglicemia e aumento de quedas, isso não foi comprovado. 

Além disso, a necessidade de insulina no DM2 pode atuar como substituto para um aumento da duração ou gravidade da doença e suas complicações e comorbidades associadas.

• Avaliação e gerenciamento

Fatores de risco clínicos e bioquímicos para fratura devem ser avaliados semelhantes à população em geral. DMO derivado de DXA e escores T precisam ser interpretados com cuidado, dado que o risco de fratura (especialmente no DM2) é maior para qualquer escore T. 

Houve sugestões de usar um ponto de corte de escore T mais alto < -2,0 para limiares de tratamento em pacientes com DM, mas essas recomendações não foram validadas em ensaios clínicos. 

Calculadoras de risco de fratura FRAX e Garvan podem ser úteis, mas geralmente capturar inadequadamente o risco de fratura em DM e FRAX precisa ser ajustado de acordo (veja acima). 

Modelos FRAX ajustados à TBS e TBS podem melhorar a previsão de fraturas no DM, mas mais estudos de validação são necessários tanto no DM1 quanto no DM2. 

Raios-X toraco-lombares de rotina provavelmente capturarão fraturas vertebrais morfométricas e ajudarão a estratificar pacientes que necessitam de farmacoterapia específica.

O controle glicêmico rigoroso está associado à redução do risco de fratura, mas deve ser pesado em relação ao risco de hipoglicemia e quedas.

A presença de neuropatia e distúrbios visuais ou retinopatia em pacientes com DM também pode elevar o risco de quedas e, portanto, fraturas. 

Esses e outros fatores de risco para quedas (como hipoglicemia, miopatia, certos medicamentos [como anti-hipertensivos] e fatores ambientais) devem ser considerados. 

Comorbidades médicas simultâneas e doenças autoimunes também devem ser avaliadas e a prevenção de medicamentos com efeitos ósseos adversos defendida. 

A atenção à nutrição e ao peso também é fundamental, mas a perda de peso está associada a resultados ósseos adversos e deve ser criteriosamente gerenciada para reduzir as perdas ósseas e musculares (ver subseção sobre obesidade e cirurgia bariátrica). 

Exercício de treinamento resistido de descarga de peso e alta intensidade, ingestão de cálcio e status de vitamina D devem ser otimizados de acordo com as diretrizes da população em geral. 

O manejo do hipogonadismo deve estar de acordo com as diretrizes relevantes da sociedade endócrina.

• Intervenções farmacológicas.

Apesar da alta prevalência de DM e osteoporose coexistentes, nenhum estudo avaliou diretamente o uso de agentes antirreabsortivos ou anabolizantes em pacientes com DM1 ou DM2. 

Análises post hoc e um grande estudo de coorte da Dinamarca, no entanto, mostraram eficiência igual de bifosfonatos e raloxifeno para aumentar a DMO na coluna lombar e reduzir as taxas de fratura vertebral no DM1 e no DM2 em comparação com pacientes sem diabetes, apesar do baixo turnover ósseo preexistente.

Os dados para aumentos na DMO do quadril e diminuições nas fraturas não vertebrais são menos claros, com um estudo usando alendronato mostrando nenhuma diferença e outro demonstrando maior eficácia naqueles sem DM.

A análise de subgrupos de um grande estudo observacional de 291 participantes com DM2 e 3.751 participantes sem DM mostrou benefícios comparáveis na DMO e fraturas não vertebrais com terapia com teriparatida.

Uma análise post hoc recente do estudo Abaloparatide Comparator Trial In Vertebral Endpoints (ACTIVE), um estudo de fase 3 duplo-cego, randomizado, randomizado controlado por placebo e ativo, mulheres na pós-menopausa com DM2 recebendo abaloparatida alcançaram melhorias significativas na DMO e TBS vs placebo, semelhante às mulheres sem DM2 recebendo tratamento.

Em uma análise de subgrupo dos estudos de extensão FREEDOM e FREEDOM o denosumabe aumentou significativamente a DMO e diminuiu o risco de fratura vertebral em indivíduos com osteoporose e diabetes. Não foi observada redução nas fraturas não vertebrais. Não há estudos examinando os benefícios do inibidor da esclerostina romosozumab em pacientes com DM. 

Em resumo, presume-se que as terapias antiosteoporóticas atuais tenham eficácia semelhante em pacientes com DM e naqueles sem; no entanto, os dados de apoio não são tão fortes, contando com análises post hoc e estudos de caso-controle.

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