O termo “remissão” em latim significa “retornar”. No sentido literal, a remissão do diabetes implica na restauração da hiperglicemia para uma regulação normal da glicose.
Evidências crescentes sugerem que a perda de peso corporal é fundamental para alcançar a remissão do diabetes tipo 2, definida como HbA1c inferior a 6,5% (<48 mmol/mol) por pelo menos três meses após a interrupção da terapia farmacológica para redução da glicose. A remissão do diabetes tipo 2 pode ser classificada em remissão parcial (HbA1c <6,5% [<48 mmol/mol] ou glicemia de jejum <126 mg/dL [<7,0 mmol/L]) ou remissão completa (HbA1c <6,0% [<42 mmol/mol] ou glicemia de jejum <100 mg/dL [<5,6 mmol/L]). Diante do crescente número de pessoas vivendo com diabetes tipo 2 em todo o mundo, é essencial compreender melhor a natureza, os fatores de confusão e a trajetória da remissão da doença.
No estudo publicado em The Lancet Diabetes & Endocrinology, Sarah Kanbour e colegas relatam os achados de uma revisão sistemática e análise de meta-regressão que incluiu 22 ensaios clínicos randomizados, abrangendo mais de 12.000 participantes com diabetes tipo 2 submetidos a diferentes intervenções para perda de peso, com o objetivo de investigar a relação entre perda de peso corporal e remissão da doença. Notavelmente, os agonistas do GLP-1 e os inibidores de SGLT2 foram excluídos da análise.
Os autores observaram uma forte relação dose–resposta entre perda de peso e remissão. Um ano após a intervenção, a remissão completa foi alcançada por 0,7% (IC 95% 0,1–4,5) dos participantes que perderam menos de 10% do peso corporal, por 49,6% (40,4–58,9%) daqueles que perderam entre 20–29% do peso e por 79,1% (68,6–88,1%) dos que perderam 30% ou mais do peso. A remissão parcial, um ano após a intervenção, foi atingida por 5,4% (IC 95% 2,9–8,4) dos participantes com perda de peso inferior a 10%, por 48,4% (36,1–60,8%) daqueles que perderam entre 10–19%, por 69,3% (55,8–81,3%) dos que perderam entre 20–29%, e por 89,5% (80,0–96,6%) dos que perderam 30% ou mais do peso corporal. A cada redução de 1 ponto percentual no peso, a probabilidade de remissão aumentou em 2%.
Outros fatores, como duração do diabetes, uso de insulina, tipo de intervenção, sexo e raça/etnia, não afetaram significativamente a probabilidade de remissão. Por outro lado, na análise multivariada, indivíduos com idade entre 45–49 anos apresentaram menor probabilidade de remissão completa (proporção ajustada 0,72 [IC 95% 0,55–0,94]; p=0,020).
Além disso, a proporção de pacientes com remissão completa diminuiu de 48% no primeiro ano para 14% após cinco anos de acompanhamento, enquanto a proporção de pacientes com remissão parcial caiu de 39% no primeiro ano para 19% após cinco anos.
Esses achados corroboram os resultados do estudo Diabetes Remission Clinical Trial (DIRECT), que utilizou um programa estruturado de manejo do peso corporal, e destacam diversas questões importantes para pesquisas futuras. Primeiramente, os resultados demonstram que a perda de peso é o único fator com um efeito claro e significativo na remissão do diabetes tipo 2.
O tipo de intervenção não exerceu um impacto discernível na probabilidade de remissão quando ajustado para a perda de peso. Diferente de estudos anteriores, a análise atual, em que a mediana da duração do diabetes foi de seis anos, não encontrou evidências de que a duração da doença afetasse a remissão. No entanto, os achados de Kanbour e colegas sugerem que a idade pode influenciar a remissão, reforçando a necessidade de intervenções precoces, já que a função das células β se deteriora com o envelhecimento.
Em segundo lugar, os autores demonstraram que a perda de peso inferior a 10% parece insuficiente para alcançar uma remissão significativa do diabetes tipo 2. O estudo DIRECT, que incluiu indivíduos com idade média de 55 anos no início do estudo e diagnosticados com diabetes tipo 2 há até seis anos, mostrou que as taxas de remissão pelo menos dois meses após a interrupção de todos os medicamentos antidiabéticos diminuíram de 62% no primeiro ano para 13% após cinco anos nos participantes da fase de extensão.
Assim, embora as intervenções para perda de peso sejam essenciais logo após o diagnóstico, evitar o ganho de peso seria uma estratégia ainda mais eficaz, especialmente considerando a impressionante queda nas taxas de remissão ao longo do tempo, observada tanto no estudo DIRECT quanto no estudo atual de Kanbour e colegas.
O estudo DIRECT mostrou que a recuperação da função das células β induzida pela perda de peso mediava a remissão do diabetes tipo 2. No entanto, como a função das células β já está significativamente comprometida no momento do diagnóstico de pré-diabetes (hiperglicemia intermediária) e piora com a progressão para o diabetes tipo 2, um diagnóstico e intervenção mais precoces poderiam prevenir ou reverter essa deterioração.
Diante da necessidade de detectar a disfunção glicêmica mais cedo, a International Diabetes Federation recomendou a glicemia plasmática de 1 hora com um ponto de corte de 155 mg/dL (8,6 mmol/L) como um biomarcador sensível para a identificação precoce de pessoas com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2, antes mesmo do estágio de pré-diabetes.
O estudo Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS) demonstrou que a remissão do pré-diabetes para uma regulação normal da glicose melhora a sensibilidade à insulina e a função das células β, conferindo uma proteção substancial contra o diabetes tipo 2 quando comparada a indivíduos com perda de peso semelhante, mas sem remissão.
Uma análise secundária do Diabetes Prevention Program (DPP) mostrou que a remissão direcionada do pré-diabetes para a regulação normal da glicose, além da perda de peso padrão, resultou em uma redução relativa de 76% no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 em comparação com a perda de peso padrão isolada. Assim, a remissão do pré-diabetes induzida pela perda de peso pode ajudar a prevenir a progressão para o diabetes tipo 2.
A aplicação da determinação da glicemia plasmática de 1 hora para detectar precocemente pessoas em alto risco, antes do início do pré-diabetes, pode melhorar ainda mais as taxas de remissão e levar a uma regulação normal da glicose.
À medida que a prevalência global do diabetes tipo 2 continua a aumentar, torna-se fundamental que a intervenção ocorra em idades mais jovens e em estágios iniciais de risco. Esse objetivo requer uma melhor detecção de risco por meio da determinação da glicemia plasmática de 1 hora e a implementação de estratégias direcionadas à remissão, levando a uma regulação normal da glicose.
Esses princípios devem ser fortemente considerados em futuras recomendações e diretrizes para a prevenção do diabetes.
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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
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Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc
