Tratamento da obesidade e prevenção de doença cardiovascular (Diretriz ABESO)

A prevalência global da obesidade mais do que dobrou nas últimas quatro décadas, e hoje afeta mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo. Reconhecida como uma condição ligada a muitas doenças crônicas, a obesidade impacta diretamente na qualidade de vida e na redução da expectativa de vida. (1) 

Em 2021, a prevalência global da doença cardiovascular (DCV) atingiu 612 milhões de pessoas, representando 26,8% de todas as mortes mundiais, com um crescimento de 0,88% ao longo das últimas três décadas. Notavelmente, 79,5% de todos os anos de vida saudável perdidos ajustados às incapacidades foram atribuídos a 11 fatores de risco, sendo o índice de massa corporal (IMC) o que apresentou a maior associação. (2) Não obstante, estudos de prevalência mostram que dois terços das mortes relacionadas à obesidade são atribuíveis à DCV. (2,3)  Particularmente no Brasil, dados de 2025 sugerem que 68% dos adultos possuem IMC ≥25 kg/m², e que 31% dessa população esteja vivendo com a obesidade. Em 2021, houve 60.913 mortes prematuras associadas ao IMC elevado no país. (1)

A obesidade também é um dos principais determinantes da DCV. Estudos epidemiológicos prospectivos demonstram que a obesidade está associada a um risco elevado de eventos de doença arterial coronariana (DAC) e de mortalidade cardiovascular (CV). (4) Sua influência ocorre de forma indireta, através do aumento de fatores de risco CV tradicionais como diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemia (DLP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), mas também por efeito direto do estado inflamatório induzido pela adiposidade na estrutura e função cardíacas. (5,6)

Diversas evidências epidemiológicas ligam a obesidade à DCV através do IMC. Uma metanálise envolvendo mais de 300.000 adultos evidenciou que as faixas de sobrepeso e obesidade definidas pelo IMC se associam a um risco elevado de DAC e de mortalidade CV.  Estudos observacionais e de randomização mendeliana também demonstram forte associação direta entre o aumento do IMC e a incidência e mortalidade por insuficiência cardíaca (IC). (7) 

Adicionalmente, as evidências demonstram que a obesidade abdominal está mais diretamente relacionada ao aumento do risco de doenças cerebrovasculares, coronarianas, e mortalidade CV. (5) Metanálises de grandes estudos de coorte evidenciam que a obesidade abdominal, medida pela circunferência da cintura, é forte preditora independente para morbidade e mortalidade em qualquer categoria de IMC. (5,6) Mesmo indivíduos com IMC abaixo de 30 kg/m2 podem apresentar risco cardiometabólico alto relacionado à escassez de gordura subcutânea gluteofemoral e ao acúmulo de gordura visceral, especialmente quando associado a outros fatores de risco. (8)  Desta forma, alternativas ao IMC como a circunferência da cintura, a relação cintura/quadril e a relação cintura-altura são recomendadas para evidenciar o possível aumento de gordura visceral. (9,10,11)

Historicamente, a abordagem terapêutica para a obesidade tem se centrado em intervenções relacionadas ao estilo de vida e opções farmacológicas com eficácia limitada. Contudo, a introdução da nova geração de medicações antiobesidade possibilitou a obtenção de perdas de peso mais significativas e sustentáveis. Ademais, com a complexidade crescente das opções terapêuticas disponíveis e os benefícios observados em desfechos ligados à síndrome cardiorrenal metabólica; tornou-se evidente a necessidade de novas ferramentas de estratificação que orientem a seleção do tratamento para cada situação clínica. (12,13)

Nesse sentido, esta diretriz visa estruturar o tratamento da obesidade em relação à prevenção da DCV, levando em consideração o risco CV e o estágio da obesidade. Este documento apresenta recomendações fundamentadas nas melhores evidências disponíveis, com o objetivo de auxiliar os profissionais de saúde na personalização da estratégia terapêutica mais adequada para as pessoas que convivem com obesidade.

METODOLOGIA:

A diretriz seguiu o método Delphi (14) para estabelecer recomendações a partir da coleta de opiniões de especialistas em rodadas sucessivas, na qual cada participante responde anonimamente e tem a oportunidade de reavaliar suas respostas à luz do feedback dos outros participantes.

Inicialmente, formou-se um grupo de 20 especialistas representantes das 5 sociedades (ABESO, SBD, SBEM, SBC e ABS). Destes, 5 formaram o grupo de trabalho (comitê gestor), que elaborou a estrutura da diretriz baseada em 25 recomendações, elaboradas com as melhores evidências disponíveis. 

Cada recomendação foi desenhada para abordar uma situação clínica específica, e recebeu um grau de recomendação que foi dado após votação do grande grupo. Foram realizadas 3 rodadas de votação por meio de uma ferramenta online, cujo resultado foi analisado estatisticamente pelo comitê gestor. Após a primeira rodada de sugestões, o texto base foi revisado e reescrito. Foram realizadas então a segunda e terceira rodadas para ajustes do texto, que foi subsequentemente ajustado para definição final dos graus de recomendação. Em seguida, a revisão da literatura foi atualizada e estruturada conforme o sumário de evidências que segue cada recomendação. Finalmente, o texto foi redigido para publicação.

Para acessar o documento na íntegra, clique aqui 

Impacto a curto prazo da Tirzepatida no hipogonadismo metabólico e na composição corporal em homens obesos

Background

A tirzepatida (TZP), um agonista duplo dos receptores do peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), foi recentemente introduzida na Itália para o tratamento da obesidade. A obesidade é frequentemente associada ao hipogonadismo metabólico, caracterizado por níveis baixos de testosterona e níveis baixos e normais de gonadotrofinas. Essa condição agrava a disfunção metabólica e aumenta o risco de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da TZP no hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade.

Métodos

Foram recrutados pacientes do sexo masculino com obesidade e hipogonadismo metabólico. Os critérios de exclusão incluíram uso recente de medicamentos para hipertensão, dislipidemia, DM2, antiandrogênicos ou hiperprolactinemia. Todos os participantes seguiram uma dieta hipocalórica e realizaram caminhada rápida diária de 20 minutos. Os pacientes foram divididos em três grupos de tratamento: Grupo A recebeu 2,5 mg de TZP semanalmente no primeiro mês, com aumento para 5 mg a partir do segundo mês; Grupo B não recebeu tratamento farmacológico; Grupo C recebeu testosterona transdérmica. As avaliações clínicas foram realizadas após 2 meses, incluindo análise da composição corporal, Escala de Compulsão Alimentar (BES), questionário Índice Internacional de Função Erétil de 5 itens (IIEF-5) para avaliar disfunção erétil (DE) e dosagens séricas de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), testosterona total (TT) e 17β-estradiol (E2). Testosterona livre (fT) e biodisponível (bioT) foram calculadas pela fórmula de Vermeulen.

Resultados

Um total de 83 pacientes com obesidade (idade média 55,3 ± 5,5 anos) foi incluído no estudo, divididos em três grupos: Grupo A (28 pacientes, idade média 56,3 ± 4,7 anos), Grupo B (30 pacientes, idade média 55,1 ± 5,2 anos) e Grupo C (25 pacientes, idade média 54,0 ± 6,5 anos). Na linha de base, observaram-se diferenças significativas na circunferência abdominal (CA), que era maior no Grupo B, bem como no escore BES, massa magra (LM) e níveis séricos de LH, todos mais altos no Grupo A. Após 2 meses, o Grupo A apresentou reduções significativamente maiores no peso corporal, CA, escore BES e massa gorda, além de aumento expressivo em LM e escore IIEF-5, em comparação aos Grupos B e C. Além disso, o Grupo A exibiu níveis séricos significativamente mais altos de LH, FSH, SHBG, TT, fT e bioT, enquanto os níveis de E2 foram significativamente mais baixos do que nos Grupos B e C.

Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que a TZP é eficaz na melhora dos parâmetros metabólicos, da disfunção erétil e dos níveis de hormônios gonadais em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Esses achados posicionam a TZP como uma opção promissora para o tratamento de pacientes obesos com hipogonadismo funcional decorrente de alterações metabólicas.

Introdução

A obesidade, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, tornou-se uma epidemia global, com reconhecimento crescente de sua associação com uma ampla gama de distúrbios metabólicos.

Os riscos à saúde relacionados à obesidade são profundos e vão além das complicações tradicionais, como doenças cardiovasculares e diabetes mellitus (DM).

Uma consequência frequentemente negligenciada da obesidade é o hipogonadismo metabólico, definido por níveis baixos de testosterona em homens.

Especificamente, o hipogonadismo metabólico refere-se a uma condição em que níveis baixos de testosterona estão associados a distúrbios metabólicos, comumente observados em indivíduos obesos ou resistentes à insulina.

Essa condição é caracterizada por uma disrupção na produção e secreção normal de testosterona devido a fatores metabólicos subjacentes. No hipogonadismo metabólico, a adiposidade excessiva, a resistência à insulina e alterações nos níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) contribuem para a redução dos níveis de testosterona.

A obesidade, especialmente a gordura abdominal, leva a um aumento da aromatização da testosterona em 17ß-estradiol (E2), reduzindo ainda mais a disponibilidade de testosterona livre (fT).

Além disso, citocinas inflamatórias e alterações na sinalização do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas (HPG) podem prejudicar a secreção de testosterona pelos testículos.

Essas disrupções contribuem para os sintomas e a disfunção metabólica associados à condição.

A testosterona desempenha um papel crucial na regulação de funções metabólicas, incluindo a manutenção da massa muscular, distribuição de gordura e sensibilidade à insulina.

O hipogonadismo metabólico agrava essas disfunções, contribuindo para a resistência à insulina e aumentando o risco de desenvolvimento de DM tipo 2, uma condição que tem uma relação bidirecional com a obesidade.

Pesquisas demonstraram que a deficiência de testosterona em pacientes com obesidade impacta significativamente a saúde metabólica, levando a ganho de peso adicional, aumento da massa gorda (FM) e comprometimento do metabolismo da glicose.

Níveis baixos de testosterona estão associados à redução da massa muscular e ao aumento da adiposidade, fatores que contribuem para a síndrome metabólica frequentemente observada em pacientes com obesidade.

Além disso, a deficiência de testosterona pode promover um aumento da gordura visceral, o que é particularmente prejudicial, pois contribui para a resistência à insulina e inflamação — dois fatores chave no desenvolvimento de DM tipo 2.

Tradicionalmente, o tratamento do hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade baseia-se na terapia de reposição de testosterona (TRT), principalmente devido às dificuldades em alcançar perda de peso substancial apenas com mudanças no estilo de vida em cenários da prática real.

No entanto, a TRT isolada pode não abordar adequadamente a disfunção metabólica subjacente nesses pacientes, uma vez que não atua especificamente sobre a obesidade ou resistência à insulina. Portanto, é necessário um enfoque mais holístico e baseado em mecanismos fisiopatológicos, que trate simultaneamente o desequilíbrio hormonal e a obesidade. Avanços recentes em tratamentos farmacológicos para obesidade introduziram novas possibilidades para o manejo dessas condições interligadas. Entre os medicamentos mais promissores está a tirzepatida (TZP), um agonista duplo dos receptores do peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1).

A TZP demonstrou eficácia notável em promover perda de peso e melhorar parâmetros metabólicos, incluindo controle glicêmico, sensibilidade à insulina e perfil lipídico.

Sua ação dupla nos receptores de GIP e GLP-1 oferece um mecanismo único para regular o apetite, aumentar a saciedade e reduzir o acúmulo de gordura. 

Diante de seu impacto significativo no peso e no metabolismo, a TZP representa uma abordagem inovadora para o manejo da obesidade e de suas complicações associadas.

No entanto, integrar o tratamento com TZP em diretrizes práticas apresenta alguns desafios. Um dos principais obstáculos é o custo, já que a TZP é relativamente cara e pode não ser acessível a todos os pacientes, especialmente em sistemas de saúde com cobertura limitada para medicamentos mais novos. 

Além disso, embora a TZP tenha demonstrado eficácia no manejo da obesidade e de distúrbios metabólicos, seus efeitos colaterais — incluindo distúrbios gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia — podem afetar a adesão ao tratamento. Esses fatores, somados à necessidade de monitoramento regular e ajustes individualizados, dificultam a incorporação da TZP na prática clínica de rotina, sobretudo para pacientes com recursos financeiros limitados ou que apresentem reações adversas.

Apesar das vantagens da TZP na melhora dos parâmetros metabólicos, seus potenciais benefícios no tratamento do hipogonadismo metabólico permanecem pouco explorados. A TZP pode ser promissora na melhora dos hormônios sexuais em pacientes com hipogonadismo metabólico, devido ao seu impacto multifatorial na saúde metabólica. Ao promover redução significativa de peso, a TZP ajuda a aliviar as alterações metabólicas que suprimem a produção de testosterona, como a influência de adipocinas, citocinas inflamatórias, hiperinsulinemia e hiperestrogenismo. Essa redução da disfunção metabólica pode levar ao aumento da secreção de testosterona, reduzindo a supressão do eixo HPG. Além disso, a TZP demonstrou melhorar a função hepática, em especial ao resolver a esteato-hepatite associada à disfunção metabólica sem agravar a fibrose hepática.

Agonistas do receptor de GLP-1 mostraram aumentar os níveis de SHBG em pacientes com síndrome dos ovários policísticos. De modo geral, essas moléculas provaram ser eficazes na melhora da função gonadal em pacientes com hipogonadismo metabólico, principalmente aqueles afetados por obesidade ou DM.

Como agonista duplo dos receptores GIP e GLP-1, a TZP pode também exercer efeitos semelhantes, sustentando ainda mais o equilíbrio hormonal nesses pacientes.

Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da TZP em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. O objetivo principal é analisar o impacto da TZP tanto nos parâmetros metabólicos quanto nos níveis de hormônios gonadais, especialmente a testosterona, nessa população. Ao investigar os efeitos da TZP na composição corporal, níveis hormonais e outros marcadores metabólicos, este estudo busca determinar se a TZP oferece uma abordagem de tratamento mais abrangente, que trate simultaneamente a obesidade e o hipogonadismo metabólico. Os resultados deste estudo podem ter implicações significativas na prática clínica, fornecendo evidências para apoiar o uso da TZP como uma opção terapêutica promissora para pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Se eficaz, a TZP pode oferecer uma estratégia inovadora para o manejo conjunto da obesidade e de seus desequilíbrios hormonais associados, melhorando, em última análise, os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.

Protocolo Experimental

Os participantes elegíveis precisaram atender aos critérios previamente estabelecidos por La Vignera et al. (2023) para o diagnóstico de hipogonadismo metabólico. 

Esses critérios incluíam obesidade moderada a grave (IMC entre 30 e 39,99), circunferência abdominal superior a 94 cm, níveis de testosterona total (TT) abaixo de 12 nmol/L, (346 ng/dL) presença de sintomas sexuais, níveis de gonadotrofinas normais a baixos (dentro dos quartis mais baixos da faixa de referência), níveis de SHBG dentro do quartil inferior da faixa de referência e índice HOMA superior a 2,5.

Os pacientes elegíveis foram distribuídos em um dos três grupos de tratamento entre 7 de outubro e 7 de dezembro de 2024: Grupo A: TZP e mudanças no estilo de vida (n = 28); Grupo B: apenas mudanças no estilo de vida (n = 30); ou Grupo C: TRT e mudanças no estilo de vida (n = 25). O protocolo de tratamento envolveu uma dose inicial de 2,5 mg de TZP semanalmente durante o primeiro mês, aumentando para 5 mg semanais a partir do segundo mês, de acordo com a bula técnica da TZP. Todos os participantes seguiram um regime dietético hipocalórico, reduzindo a ingestão calórica diária em 20% com base na idade, além de um regime de atividade física diária consistindo em uma caminhada rápida de 20 minutos. Para o Grupo C, a TRT foi administrada na forma de testosterona transdérmica [(23 mg do dia 1 ao dia 14, com ajuste da dose baseado nos níveis séricos de TT no 14º dia, conforme diretriz do fabricante)].

As avaliações clínicas foram realizadas durante a primeira visita de acompanhamento, ocorrida entre 7 e 21 de dezembro de 2024. Essas avaliações foram feitas na linha de base e após dois meses de tratamento e incluíram as seguintes medidas:

a) parâmetros antropométricos [peso corporal e circunferência abdominal (CA)];

b) questionário Escala de Compulsão Alimentar (BES) para avaliar o comportamento alimentar;

c) análise da composição corporal por bioimpedância (BIA);

d) questionário Índice Internacional de Função Erétil de 5 itens (IIEF-5) para avaliar a presença e gravidade da disfunção erétil (DE); e

e) dosagem dos níveis séricos de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), TT, 17β-estradiol (E2) e SHBG por imunoensaio de eletroquimioluminescência.

Uma análise antes-depois comparou as mudanças em relação à linha de base, enquanto uma análise intergrupos avaliou as diferenças intra e entre os grupos na distribuição dessas variáveis.

Discussão

Os resultados deste estudo destacam o papel promissor da TZP na melhora tanto dos parâmetros metabólicos quanto dos níveis hormonais gonadais em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. Nossos achados demonstram que a TZP não apenas reduz de forma eficaz o peso corporal, a circunferência abdominal (CA) e o percentual de massa gorda (MG), como também melhora significativamente os níveis de LH, FSH e testosterona total (TT), além de reduzir os níveis de E2. 

Esses resultados sugerem que a TZP pode oferecer um benefício duplo, abordando ao mesmo tempo a obesidade e os desequilíbrios hormonais comumente observados em pacientes com hipogonadismo metabólico.

O hipogonadismo metabólico, caracterizado por baixos níveis de testosterona, é prevalente entre pacientes com obesidade e está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de síndrome metabólica e DM tipo 2.

Embora tenhamos seguido as diretrizes italianas para definição de hipogonadismo, alinhadas à nossa prática clínica e a trabalhos prévios, vale destacar que todos os pacientes também atenderam aos critérios diagnósticos propostos pela Endocrine Society.

Especificamente, nenhum paciente apresentou níveis de TT ou testosterona livre (fT) acima dos respectivos limiares de 264 ng/dL e 64 pg/mL. 

Além disso, conforme recomendado nas diretrizes, o diagnóstico de hipogonadismo não se baseou apenas em parâmetros bioquímicos, mas também incluiu a presença de sintomas. Todos os pacientes apresentaram sintomas sexuais, especificamente disfunção erétil, conforme indicado pelos escores do IIEF-5.

A testosterona desempenha um papel crucial na regulação do metabolismo, e sua deficiência está relacionada a desfechos adversos, como aumento da MG, redução da massa muscular e prejuízo da sensibilidade à insulina.

Diante dessas associações, a TRT tem sido tradicionalmente utilizada para manejar essa condição; entretanto, a TRT isoladamente não aborda a obesidade subjacente nem melhora a resistência à insulina.

Nesse contexto, a TZP surge como uma abordagem inovadora, visando tanto a obesidade quanto a disfunção metabólica de forma simultânea.

Atuando nos receptores de GIP e GLP-1, a TZP potencializa a secreção de insulina, aumenta a saciedade e reduz o apetite, levando a uma perda de peso significativa.

Em nosso estudo, o tratamento com TZP esteve associado a reduções importantes no peso corporal, CA e MG, consistente com estudos anteriores que demonstram sua eficácia na promoção da perda de peso. Notavelmente, esses efeitos foram mais pronunciados no Grupo A, que recebeu TZP, em comparação aos Grupos B e C, nos quais os pacientes receberam apenas intervenção comportamental ou testosterona transdérmica, respectivamente.

Embora a população incluída apresentasse obesidade, seus percentuais de MG (cerca de 20%) ficaram abaixo dos limiares comumente utilizados para excesso de adiposidade em homens, geralmente definidos como >25–30%.

Isso possivelmente reflete o perfil de obesidade moderada da nossa coorte, como sugerido pelos valores médios de IMC e pelos critérios de inclusão, que não selecionaram especificamente indivíduos com alta MG. Esse achado também destaca a importância de avaliar a composição corporal para além do IMC, especialmente no contexto de distúrbios metabólicos como o hipogonadismo.

Em relação ao aumento observado na massa magra (LM) após o tratamento com TZP, trata-se de um achado particularmente interessante. 

Embora a TZP seja conhecida principalmente por seus efeitos robustos na redução de peso e MG, seu impacto na preservação de LM ainda é controverso, com alguns estudos sugerindo uma redução modesta no percentual de LM.

No entanto, o potencial benefício sobre a LM pode ser especialmente relevante para pacientes com hipogonadismo, que frequentemente apresentam redução de massa e força muscular. Nossos resultados apoiam o potencial papel da TZP não apenas na melhora de parâmetros metabólicos, mas também na promoção de uma composição corporal mais saudável.

Todos os grupos apresentaram redução no índice HOMA ao longo do acompanhamento de dois meses, sugerindo melhora geral da sensibilidade à insulina. Notavelmente, a maior redução observada no Grupo C (testosterona transdérmica) em comparação ao Grupo B (sem tratamento) pode indicar um benefício metabólico potencial da testosterona nesse contexto. No entanto, a ausência de diferença significativa entre o Grupo C e o Grupo A (Tirzepatida) implica eficácia comparável entre essas intervenções no curto prazo. A ausência de diferença entre o Grupo A e o Grupo B pode refletir a curta duração do seguimento, sugerindo que os efeitos metabólicos da TZP podem necessitar de um período mais longo para se manifestarem plenamente.

Um dos achados mais marcantes do nosso estudo foi a melhora nos níveis de hormônios gonadais observada no Grupo A. 

Os níveis de testosterona aumentaram significativamente após o tratamento com TZP, enquanto os níveis de E2 diminuíram, indicando uma mudança positiva no perfil hormonal para um equilíbrio mais favorável. O aumento dos níveis séricos de testosterona é particularmente relevante, pois a hipotestosteronemia em pacientes com obesidade está associada à piora da disfunção metabólica e ao aumento do risco de desenvolvimento de DM.

Essa melhora nos níveis de testosterona após o tratamento com TZP provavelmente se deve à capacidade do fármaco de melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir a gordura visceral, fatores que se sabe influenciarem a produção de testosterona.

Além de seus efeitos na composição corporal e nos níveis hormonais, a TZP também teve impacto significativo no escore BES, uma medida de comportamento alimentar desordenado. O Grupo A apresentou uma redução acentuada nos escores de BES, sugerindo que a TZP pode ajudar a abordar tanto os aspectos fisiológicos quanto comportamentais da obesidade. Essa redução nas tendências de compulsão alimentar é consistente com os efeitos supressores de apetite da TZP, o que pode auxiliar os pacientes a aderirem a uma dieta hipocalórica e a alcançarem perda de peso sustentada. É importante destacar que o Grupo B, que não recebeu tratamento farmacológico, não apresentou mudanças significativas no peso corporal nem nos escores de BES, reforçando os potenciais benefícios da TZP na abordagem dos aspectos metabólicos e comportamentais da obesidade.

Comparando os resultados dos três grupos de tratamento, a TZP apresentou desfechos superiores em termos de redução de peso, composição corporal e equilíbrio hormonal. O Grupo A demonstrou as maiores reduções em peso corporal, CA e MG, juntamente com os maiores aumentos em LM. 

Além disso, as melhorias nos perfis hormonais, incluindo o aumento substancial nos níveis de testosterona e a redução de E2, foram mais evidentes neste grupo. Esses achados sustentam a hipótese de que a TZP pode melhorar tanto a disfunção metabólica quanto a hormonal em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico, oferecendo uma abordagem de tratamento mais abrangente do que a TRT tradicional isolada.

De forma inesperada, os níveis séricos de E2 aumentaram 21,2% no Grupo C (Tabela 3), apesar das melhorias em peso corporal, IMC e CA nesse grupo. Especulamos que esse aumento possa ser decorrente da aromatização periférica da testosterona administrada. É importante observar que a TRT foi administrada por via transdérmica em doses insuficientes para suprimir o eixo HPG. Além disso, apesar do aumento de E2, a maioria dos pacientes não apresentou sintomas ou sinais de hiperestrogenismo.

Embora os resultados deste estudo sejam promissores, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiro, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno, o que limita a generalização dos achados. Além disso, a duração do estudo foi de apenas dois meses, sendo necessário um acompanhamento mais prolongado para avaliar os efeitos de longo prazo e a sustentabilidade do tratamento com TZP. Outra limitação é a ausência de comparação direta com outros tratamentos farmacológicos para obesidade, como semaglutida ou liraglutida, que também demonstraram eficácia na melhora de parâmetros metabólicos e na perda de peso. Por fim, a ausência de randomização na alocação dos tratamentos limita ainda mais a robustez do estudo. Estudos futuros poderiam abordar essas limitações incluindo amostras maiores, períodos de acompanhamento mais longos e comparações com outros tratamentos para obesidade.

Apesar dessas limitações, os resultados deste estudo fornecem, pela primeira vez na literatura, evidências que apoiam o uso da TZP em pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. A melhora nos níveis séricos de testosterona observada após apenas dois meses de terapia é particularmente notável. O mecanismo de ação duplo da TZP, atuando sobre a obesidade e a disfunção metabólica, torna-a uma opção terapêutica promissora para essa população de pacientes. Ao melhorar tanto os parâmetros metabólicos quanto os níveis hormonais gonadais, a TZP pode ajudar a reduzir o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 e outras complicações relacionadas à obesidade, melhorando, em última análise, os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.

Conclusão

Em conclusão, a TZP representa um tratamento inovador e eficaz para pacientes com obesidade e hipogonadismo metabólico. As melhorias observadas na composição corporal, disfunção erétil, equilíbrio hormonal e comportamento alimentar desordenado sugerem que a TZP pode oferecer uma abordagem mais abrangente para o manejo da obesidade e de sua disfunção metabólica associada. Estudos adicionais, com amostras maiores e períodos de acompanhamento mais longos, são necessários para confirmar esses achados e determinar os benefícios de longo prazo da TZP nessa população de pacientes. Se confirmados, os resultados deste estudo indicam que a TZP pode se tornar uma ferramenta essencial no tratamento do hipogonadismo metabólico em pacientes com obesidade, oferecendo uma estratégia inovadora para lidar com a complexa interação entre obesidade, disfunção metabólica e desequilíbrios hormonais.

Artigo: https://www.endocrine-abstracts.org/ea/0099/ea0099oc12.5

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Estou tomando uma medicação para perda de peso à base de GLP-1 — o que devo saber? (JAMA, 2025)

 

Quais São Esses Medicamentos?

Os agonistas do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (semaglutideo [Wegovy, Ozempic, Rybelsus]) e agonistas de incretina dupla (tirzepatida [Zepbound, Mounjaro]) são medicamentos que reduzem os desejos alimentares, aumentam a plenitude, retardam a digestão e podem ajudar a controlar a glicose no sangue. Eles são tratamentos populares para a obesidade.

O Que Devo Comer Enquanto Estou Tomando Medicamentos GLP-1?

Para mais benefícios e menos efeitos colaterais, siga nosso plano de REFEIÇÃO:

Manutenção muscular: Os medicamentos GLP-1 podem causar perda de músculos e gordura. Comece cada refeição com 20 a 30 g de proteína de alimentos como peixe, feijão, grão de bico ou tofu. Procure 1,0 a 1,5 g de proteína por kg de peso corporal diariamente, se moderadamente ativo. Se o seu apetite estiver muito baixo, use shakes de proteína com pelo menos 20 g de proteína por porção.

Equilíbrio energético: Como esses medicamentos reduzem o apetite, mantenha sua energia comendo refeições menores e lanches (frutas, punhado de nozes, iogurte sem açúcar). Escolha carboidratos digeridos lentamente, como batata-doce ou aveia, em vez de grãos refinados (pão branco, doces) ou bebidas açucaradas que podem causar oscilações de glicose no sangue. Para se sentir cheio por mais tempo, adicione gorduras saudáveis como azeite ou abacate às refeições.

Evite efeitos colaterais: os medicamentos GLP-1 podem causar efeitos colaterais digestivos. Para náuseas, evite alimentos ricos em gordura (itens fritos, carnes processadas) e coma torradas integrais ou cereais. Chá de gengibre ou frutas também podem ajudar. Para azia, coma porções menores e evite ficar deitado por 2 a 3 horas após as refeições. Escolha assar ou cozinhar no vapor em vez de fritar. Evite especiarias irritantes (pimenta preta, pimenta, alho). Para constipação, aumente a fibra solúvel (aveia, maçã) e a fibra insolúvel (peles de vegetais, nozes) com bastante água. Considere amaciantes ou laxantes de fezes de venda livre.

Ingestão de líquidos: medicamentos com GLP-1 podem causar desidratação. Beba de 2 a 3 litros (8-12 xícaras) de líquido diariamente, principalmente água. Inclua vegetais e frutas ricos em água (pepinos, melancia) e sopas. Minimize o álcool, a cafeína e as bebidas adoçadas.

Quais dietas devo evitar enquanto estiver tomando medicamentos GLP-1?

A restrição calórica extrema pode piorar a desidratação, a fadiga e os problemas renais, além de limitar os nutrientes essenciais. Combinar essas dietas restritivas com medicamentos GLP-1 também pode resultar em perda excessiva de peso. Dietas veganas rigorosas podem não ter vitamina B12, ferro e proteína.

Preciso de vitaminas ou outros suplementos?

Uma dieta bem equilibrada e rica em nutrientes geralmente é melhor do que os suplementos. Consulte seu médico sobre vitamina D, cálcio ou um multivitamínico se estiver em risco (por exemplo, baixo teor de laticínios, sol mínimo, dieta altamente restritiva, má absorção).

E Sobre Exercícios?

Para manter os músculos e a saúde geral, siga uma abordagem de 3 etapas para o exercício. Primeiro, aumente gradualmente a atividade moderada, como caminhada rápida, começando com 10 minutos por dia e aumentando para 150 minutos por semana. Em segundo lugar, adicione treinamento de força 2 a 3 vezes por semana por 30 minutos usando faixas, pesos ou exercícios de peso corporal (agachamentos, avanços). Terceiro, mantenha o progresso com 30 a 60 minutos de atividade diária enquanto continua as 2 a 3 sessões semanais de treinamento de força de 30 minutos.

Como posso evitar ganhar peso se eu parar de medicar?

A recuperação de peso varia, mas é menos comum com mudanças contínuas no estilo de vida. Para manter a perda de peso, continue a atividade física (aponte 60 minutos por dia) e o treinamento de resistência (2-3 vezes por semana). Mantenha hábitos alimentares saudáveis, especialmente a ingestão adequada de proteínas.

Como devo rastrear meu progresso?

Acompanhe o que você come usando um aplicativo de smartphone, diário em papel ou fotos. Compartilhe essas informações com sua equipe de saúde.

Artigo original: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2836527

Percepções Clínicas

Integrando Dieta e Atividade Física ao Prescrever GLP-1 — Fatores de Estilo de Vida Continuam Cruciais

Os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1) e agonistas duais de receptor (GLP-1 RAs) frequentemente promovem perda de peso (PP) entre 15% e 21%; no entanto, os profissionais de saúde enfrentam desafios para ajudar os pacientes a manejar sintomas gastrointestinais, manter nutrição adequada e preservar a massa magra. Este artigo fornece estratégias práticas para o manejo dos sintomas e sugere intervenções para apoiar a preservação de massa muscular e de nutrientes durante o tratamento com GLP-1 RA.

* Monitoramento da PP e Manejo da PP Excessiva

Os profissionais devem monitorar mensalmente as respostas de PP, tanto baixas quanto excessivas, durante a escalonagem da dose e, depois, ao menos trimestralmente. Para respondedores baixos (<5% de PP em 12-16 semanas), deve-se considerar: (1) continuar a escalonagem padrão da dose e documentar o progresso, reconhecendo que o período padrão de titulação (mínimo de 17 semanas) pode não ser apropriado para todos os indivíduos; (2) avaliar doses esquecidas e ajustar a titulação para maximizar a adesão; e (3) trocar para outro GLP-1 RA se a dose máxima tolerada for ineficaz.

A PP excessiva deve ser avaliada individualmente, não apenas pela quantidade ou velocidade. Sinais de que a PP pode ser excessiva ou estar impactando negativamente a saúde geral incluem IMC inferior a 18,5 (calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado), anorexia (ingestão <800 calorias/dia) ou ingestão de proteína muito baixa. 

Quando identificada, deve-se: (1) excluir causas secundárias, como transtornos alimentares, endocrinopatias ou tumores malignos; (2) avaliar danos correlacionados, como deficiências nutricionais e desequilíbrios hormonais (por exemplo, amenorreia, baixa libido); (3) avaliar o funcionamento psicológico (por exemplo, Questionário de Saúde do Paciente–9, SF-36), com encaminhamento a especialistas, se necessário; e (4) considerar redução da dose ou interrupção temporária.

* Avaliação Dietética e Manejo Nutricional

Idealmente, deve-se realizar avaliação inicial com nutricionista, com retornos a cada 2 a 3 meses durante a escalonagem da dose. 

Quando o acesso ao nutricionista for limitado, o profissional pode aplicar o Rapid Eating Assessment for Participants–Shortened (REAP-S), uma ferramenta breve de avaliação nutricional. 

É importante enfatizar a qualidade dos nutrientes em vez de uma contagem rígida de calorias. Ainda assim, os pacientes podem se beneficiar de monitoramento periódico da alimentação e ingestão de líquidos por meio de (1) aplicativos de smartphone (por exemplo, MyFitnessPal, Lose It!); (2) registros manuais de alimentos; ou (3) documentação por fotos para melhor orientar ajustes na dieta. Para pacientes que se sentem confortáveis em contar calorias, as faixas de calorias devem ser individualizadas conforme objetivos de peso e nível de atividade.

Nossa figura e o mnemônico MEAL (muscle maintenance, energy balance, avoid side effects, liquid intake) podem guiar o manejo dietético com GLP-1 RA.

Manutenção muscular: para minimizar perda de massa magra, incentivar ingestão adequada de proteínas e atividade física estruturada;

Equilíbrio energético: incentivar refeições menores e densas em nutrientes em vez de restrição calórica rigorosa, recomendando grãos integrais para saciedade e energia sustentada, além de gorduras saudáveis para apoiar a absorção de vitaminas lipossolúveis e reduzir colestase;

Evitar efeitos colaterais: para constipação, aumentar a ingestão de fibras, hidratação (>2–3 L/dia) e usar laxantes de venda livre, se necessário; para náusea, evitar alimentos fritos e bebidas gaseificadas; para refluxo gastroesofágico, comer porções menores, não deitar por 2 a 3 horas após as refeições e limitar gorduras e temperos irritantes;

Ingestão de líquidos: devido ao risco aumentado de desidratação em pessoas com saciedade precoce significativa, recomenda-se consumir mais de 2–3 L de água/dia, além de alimentos ricos em água e eletrólitos.

Embora os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RAs) não bloqueiem a digestão de gorduras nem aumentem o risco de deficiências de vitaminas lipossolúveis, seus efeitos sobre o esvaziamento gástrico, a secreção de ácidos biliares e a absorção de gorduras podem impactar a absorção de micronutrientes. Além disso, a supressão do apetite induzida pelos GLP-1 RAs pode agravar deficiências de micronutrientes já existentes. Os profissionais de saúde devem estar atentos a carências nutricionais comuns em pacientes com obesidade, incluindo vitaminas D (>50%), A (14%-24%), B12 (2%-18%), folato (até 54%) e minerais como ferro (até 45%), zinco (24%-28%), além de cálcio e magnésio (ambos >50% por ingestão inadequada). Nenhum estudo avaliou prospectivamente a suplementação vitamínica com GLP-1 RAs. Um multivitamínico pode ser considerado para pacientes com redução substancial do apetite, associado a uma dieta equilibrada.

Avaliações laboratoriais para identificar deficiências comuns (vitamina D, ferro, vitamina B12) devem ser realizadas quando clinicamente indicado ou quando a perda de peso for extrema.

* Recomendações de Atividade Física

Todas as intervenções para perda de peso resultam em perda de massa magra (15%-25% com mudanças no estilo de vida, 31% com cirurgia bariátrica, 25%-40% com GLP-1 RA), mas esses efeitos podem ser atenuados com modificação da atividade física. Estudos sobre restrição calórica mostram que o treinamento de força pode reduzir a perda de massa magra em 50% a 95% e preservar a densidade óssea. Embora as evidências para GLP-1 RAs ainda sejam limitadas, a combinação de treinamento de força e aeróbico melhorou a força muscular em indivíduos com obesidade tratados com tirzepatida. Os profissionais devem considerar a inclusão de avaliações de força e função muscular, como teste de preensão manual ou teste de caminhada de 6 minutos. Para todos os pacientes, recomenda-se uma abordagem em 3 etapas para atividade física: primeiro, introduzir movimento regular de forma gradual. Como os pacientes podem apresentar fadiga com GLP-1 RAs, começar com metas modestas e evoluir até 150 minutos/semana de atividade moderada ou 75 minutos/semana de atividade vigorosa. Em segundo lugar, incorporar o treinamento de força, visando 60 a 90 minutos/semana. Métodos acessíveis incluem aulas comunitárias ou exercícios em casa com faixas de resistência ou pesos. Por fim, manter de 30 a 60 minutos/dia de exercício aeróbico combinado com treino de força 2 a 3 vezes/semana para resultados ideais de peso e metabolismo no longo prazo. Treinamentos de equilíbrio e mobilidade são especialmente úteis para idosos e para aqueles em risco de sarcopenia.

* Manutenção da Perda de Peso e Interrupção da Medicação

O reganho de peso após a interrupção dos GLP-1 RAs é comum e deve ser discutido com os pacientes já no início do tratamento. Em ensaios clínicos randomizados, observou-se um reganho de peso de aproximadamente 7% a 12% um ano após a descontinuação do tratamento, mas a frequência das visitas de acompanhamento e o aconselhamento sobre estilo de vida variaram entre os estudos, dificultando a generalização para a prática clínica. Embora todos os pacientes cheguem a um platô de perda de peso, ainda não existem protocolos estabelecidos para manutenção da perda de peso com GLP-1 RAs. Os profissionais devem basear as decisões terapêuticas na premissa de que a obesidade é uma condição crônica que normalmente requer manejo de longo prazo, assim como a hipertensão.

Quando se decide fazer a redução gradual, as opções incluem reduzir a dose ou a frequência das injeções ou interromper totalmente o tratamento, com monitoramento progressivamente menor (semanal, depois quinzenal, mensal e, por fim, trimestral) por pelo menos 20 semanas. Deve-se continuar avaliando peso, saúde metabólica, dieta e níveis de atividade, apetite, padrões de sono, alterações de humor e força muscular. A retomada ou aumento da dose deve ser considerada se o reganho de peso exceder 5%.

Embora os GLP-1 RAs representem um avanço importante no manejo da obesidade, o sucesso duradouro do tratamento requer integração da medicação com intervenções individualizadas de nutrição e atividade física. Essa abordagem abrangente otimiza a manutenção da perda de peso, minimiza efeitos colaterais, preserva massa muscular e limita deficiências nutricionais.

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Como manter o peso após o uso de medicamentos para obesidade

Estão surgindo opções para os milhões de pessoas que deixam de usar medicamentos com GLP-1 devido a efeitos colaterais, custo ou indisponibilidade.

Sheree manteve um peso saudável por 15 anos graças a uma cirurgia que envolveu a colocação de um anel de silicone na parte superior do estômago. Mas, quando a banda gástrica deslizou repetidamente e teve que ser removida, o peso voltou rapidamente. Ela ganhou quase 20 quilos em apenas 2 meses.

Frustrada, ela recorreu à nova geração de medicamentos contra a obesidade, na esperança de desacelerar o ganho de peso rápido. Testou várias formulações dos tratamentos de sucesso semaglutida (vendida sob os nomes comerciais Ozempic e Wegovy) e tirzepatida (vendida como Zepbound para perda de peso), tendo algum sucesso com doses mais altas desses medicamentos, que imitam os efeitos do hormônio supressor do apetite GLP-1. Mas, a cada vez, a escassez dos medicamentos interrompia o tratamento, forçando-a a reiniciar com uma nova formulação ou a ficar semanas sem a medicação.

Cansada da incerteza em torno dessas terapias, ela decidiu tentar algo diferente. Sheree, que pediu que fosse usado seu nome do meio para preservar a privacidade, passou por dois procedimentos minimamente invasivos projetados para reduzir o tamanho do estômago e atenuar os sinais de fome.

Desenvolvidos ao longo das últimas duas décadas, esses procedimentos “endoscópicos” realizados com tubos flexíveis inseridos pela boca, sem bisturi — são apenas uma parte de um conjunto crescente de ferramentas para pessoas que desejam se afastar da terapia com GLP-1. Cirurgias bariátricas mais convencionais, utilizadas rotineiramente desde a década de 1980 para redirecionar o fluxo de alimentos pelo intestino ou restringir o tamanho do estômago, também podem se tornar mais atrativas. E a busca por outros medicamentos que possam oferecer alternativas duradouras para a população pós-GLP-1 está se intensificando.

Esse movimento é impulsionado por uma convergência de fatores: escassez crônica das terapias com GLP-1, altos custos, barreiras com planos de saúde e efeitos colaterais debilitantes. Como resultado, muitas pessoas que iniciam esses medicamentos acabam interrompendo o uso com taxas de descontinuação nos ensaios clínicos variando de 37% a 81% no primeiro ano. E, uma vez encerrado o tratamento, o peso perdido geralmente volta com força.

À medida que cresce a demanda por estratégias complementares, o cenário do tratamento da obesidade dominado nos últimos anos por semaglutida e tirzepatida volta a se diversificar. Dessa forma, diz Ricardo Cohen, especialista em emagrecimento do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, Brasil, os medicamentos com GLP-1 não estão apenas remodelando o tratamento estão também atraindo mais pessoas para vias de cuidado frequentemente negligenciadas.

“Os novos medicamentos são uma porta de entrada para quem busca tratamento da obesidade”, afirma ele.

Solução cirúrgica

No início de sua ascensão, os medicamentos com GLP-1 eram muitas vezes vistos não como uma porta de entrada, mas como uma solução farmacológica que poderia tornar obsoletas as estratégias de emagrecimento mais antigas.

Durante décadas, a cirurgia bariátrica foi o padrão-ouro no cuidado da obesidade. Em suas diferentes formas — incluindo a cirurgia com banda gástrica que Sheree fez inicialmente, o procedimento promove uma perda de peso substancial e sustentada, além de melhorar condições de saúde associadas à obesidade. E tem um bom histórico de segurança, com taxas de complicações graves e mortalidade comparáveis ou até menores do que as de procedimentos comuns, como a retirada da vesícula biliar ou a substituição do joelho.

Ainda assim, muitas pessoas com obesidade veem a cirurgia bariátrica como um último recurso. A proporção de indivíduos elegíveis que realmente se submetem ao procedimento permanece teimosamente baixa cerca de 1% nos Estados Unidos, e não muito maior em outros países.

O surgimento da semaglutida e da tirzepatida ofereceu uma forma de alcançar os outros 99% prometendo alcançar reduções de peso semelhantes sem a invasividade, o tempo de recuperação ou o estigma frequentemente associados à cirurgia.

“O entusiasmo gerado pelos medicamentos colocou a cirurgia em segundo plano”, reconhece Cohen, presidente da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e dos Distúrbios Metabólicos (IFSO), em Nápoles, Itália, uma organização global de cirurgiões bariátricos.

Mas ele espera mudar essa percepção.

Em 2022, a IFSO e sua contraparte nos EUA revisaram suas diretrizes, reduzindo os critérios de índice de massa corporal (IMC) recomendados para a elegibilidade cirúrgica, com o objetivo de tornar o procedimento acessível a mais pessoas que possam se beneficiar dele. Cohen agora vê oportunidades para ampliar o alcance da cirurgia, especialmente para pessoas que interrompem a terapia com GLP-1 ou que não obtêm os resultados esperados apenas com medicação — e espera reforçar esse argumento com dados clínicos.

Na clínica que dirige no Brasil, por exemplo, Cohen em breve iniciará a inclusão de participantes em um estudo randomizado no qual pessoas que primeiro perderem peso com semaglutida serão designadas para receber cirurgia bariátrica, continuar com as injeções de semaglutida ou realizar ambos os tratamentos.

* Técnicas para o estômago

Independentemente de haver uma mudança na percepção sobre a cirurgia bariátrica, existem outras formas de reduzir o estômago. A partir do final dos anos 2000, especialistas em emagrecimento começaram a desenvolver abordagens não cirúrgicas que alcançam resultados semelhantes (veja ‘Reduzindo o estômago’). Como bônus adicional, essas técnicas tendem a ser menos caras e mais simples de aplicar do que os métodos cirúrgicos, pois exigem menos recursos hospitalares e envolvem tempos de recuperação mais curtos.

A mais amplamente adotada tem sido a gastroplastia endoscópica em manga (ESG, na sigla em inglês), um procedimento realizado sob anestesia que dobra e sutura internamente o estômago, transformando-o em um tubo estreito. Isso reduz o volume do estômago em até 70% — para algo do tamanho de uma banana —, limitando a ingestão de alimentos e promovendo uma sensação de saciedade, embora os resultados em perda de peso geralmente sejam mais modestos do que os da cirurgia.

Pichamol “Sigh” Jirapinyo, endoscopista bariátrica no Brigham and Women’s Hospital, em Boston, Massachusetts, diz que quase metade das pessoas que passaram por ESG no ano passado em seu hospital ou na Bariendo uma rede norte-americana de oito clínicas de emagrecimento não cirúrgico da qual ela é diretora médica — já havia feito uso prévio de algum medicamento com GLP-1. Dois anos antes, essa proporção era de apenas uma em cada seis pessoas.

Sistemas de ESG são aprovados como tratamentos para obesidade nos Estados Unidos, Reino Unido e em outros países, mas o procedimento não funciona de forma consistente para todos. Sheree, que é da Carolina do Norte e tem cerca de 50 anos, descobriu isso na prática em 2022. Quando não obteve os resultados desejados com a ESG, seu médico recomendou um método endoscópico experimental que utiliza um dispositivo médico autorizado para outras finalidades.

Conhecido como ablação da mucosa gástrica (GMA, na sigla em inglês), o procedimento utiliza gás argônio e uma corrente elétrica para gerar plasma ionizado, elevando rapidamente a temperatura do tecido na parte superior do estômago. O resultado é uma lesão térmica controlada que cria tecido cicatricial ao longo do revestimento gástrico.

Vivek Kumbhari, endoscopista bariátrico da Mayo Clinic na Flórida (Jacksonville), e seus colegas demonstraram, em estudos com ratos, porcos e tecido humano, que essa técnica de “queima” localizada pode reduzir a secreção de grelina o hormônio que estimula a fome — na parte superior do estômago. Ela também torna o estômago mais rígido, o que, na prática, reduz sua capacidade (veja, por exemplo, a ref. 3).

Os primeiros pacientes submetidos à GMA um procedimento ambulatorial realizado sob anestesia — relataram alguns efeitos colaterais, como cólicas, náuseas e inchaço. Mas, segundo Christopher McGowan, gastroenterologista e cofundador da clínica True You Weight Loss, em Cary, na Carolina do Norte, esses efeitos têm sido geralmente leves e temporários, e superados pelos benefícios na perda de peso.

McGowan, em colaboração com Kumbhari e outros, publicou um ensaio clínico da GMA no ano passado. O estudo envolveu dez pessoas com obesidade que haviam tentado perder peso com dieta e exercício, excluindo explicitamente qualquer pessoa que já tivesse usado medicamentos para emagrecimento. Agora, os pesquisadores querem preencher essa lacuna com um estudo voltado a indivíduos que descontinuaram a terapia com GLP-1, um grupo mais representativo dos pacientes do mundo real que enfrentam múltiplas opções de tratamento. Demonstrar a eficácia da GMA nesse público pode ajudar a convencer mais médicos e possíveis candidatos a considerar o procedimento, afirma McGowan — e talvez abrir caminho para reembolso por planos de saúde e sistemas públicos.

Experiências individuais como a de Sheree também podem ser persuasivas, ainda que de forma anedótica. Meses após passar pelo procedimento na clínica de McGowan onde pagou cerca de US$ 6.000 —, ela atingiu um peso com o qual se sente confortável, não teve reações adversas e está mantendo o peso sem medicamentos com GLP-1.

“Isso me deu uma saída para parar de correr atrás desses remédios”, diz Sheree.

Reinício do intestino

Em uma sala cirúrgica simulada, localizada em um parque industrial nos arredores de Boston, Harith Rajagopalan testa um dispositivo exclusivo desenvolvido especificamente para manutenção de peso após o uso de medicamentos com GLP-1. Quando ele o liga, um cateter fino, semelhante a uma lula, ganha vida. Perto da ponta, um pequeno balão se infla suavemente com água aquecida quase ao ponto de ebulição.

Esse instrumento, inserido endoscopicamente pela garganta, cria uma queima controlada de tecido, de forma semelhante à ablação da mucosa gástrica (GMA), mas com um alvo diferente: o duodeno, a porção superior do intestino delgado, e não o estômago. Chamado Revita, o procedimento busca minimizar danos teciduais e promover regeneração, potencialmente “reprogramando” a forma como o intestino detecta nutrientes e regula o metabolismo.

Essas mudanças poderiam reverter os danos provocados, ao longo do tempo, por dietas cronicamente ricas em gordura e açúcar, restaurando “um estado fisiológico mais normal”, diz Rajagopalan, cofundador e CEO da empresa Fractyl Health, com sede em Burlington, Massachusetts.

“O duodeno não foi feito para lidar com Coca-Cola e McDonald’s”, afirma ele.

A empresa demonstrou que esse procedimento único, com duração de cerca de 40 minutos — chamado resurfacing da mucosa duodenal — pode induzir perda de peso sustentável e melhorar diversos aspectos do metabolismo, incluindo a sensibilidade à insulina, em pessoas com diabetes tipo 2.

Agora, a Fractyl Health está avançando com estudos clínicos do procedimento como uma intervenção para manutenção de peso em pessoas que interromperam o uso de tirzepatida. Segundo a empresa, nenhum problema de segurança foi relatado entre os primeiros 15 participantes tratados, e os dados iniciais sugerem que esses indivíduos ganharam menos peso no mesmo período de tempo do que pessoas que interromperam o uso de GLP-1 em estudos anteriores.

“Os dados iniciais são promissores”, diz o investigador do estudo, Shailendra Singh, gastroenterologista da Universidade da Virgínia Ocidental, em Morgantown.

* Fase de manutenção

Embora procedimentos cirúrgicos e endoscópicos possam oferecer perda de peso duradoura, a experiência mostra que as pessoas tendem, naturalmente, a preferir opções menos invasivas — um padrão que provavelmente continuará à medida que mais pessoas buscam alternativas após interromper os medicamentos para emagrecimento. Estudos preliminares mostram que programas estruturados de exercício físico, planos alimentares especializados e intervenções comportamentais via smartphone podem ajudar na manutenção do peso a longo prazo.

Mas essas abordagens não atuam nos sinais moleculares de fome que impulsionam o reganho de peso, afirma Kelseanna Hollis-Hansen, pesquisadora em nutrição do Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas, em Dallas.

“Você ainda estará lutando contra o impulso fisiológico de comer”, diz ela.

Outra opção — disponível, embora ainda pouco utilizada — é a transição de medicamentos com GLP-1 para fármacos antiobesidade mais antigos, acessíveis e toleráveis, como a metformina (usada para reduzir a glicemia) ou a fentermina (supressor de apetite). Um estudo publicado no ano passado mostrou que essa abordagem de transição não apenas ajudou as pessoas a manter a perda de peso inicial, como também levou a reduções adicionais ao longo do tempo.

Michelle Cardel, diretora de nutrição da WeightWatchers em Nova York, está liderando um estudo clínico randomizado em que pessoas que perderam pelo menos 15% do peso corporal com uma terapia à base de GLP-1 seguem apenas com suporte ao estilo de vida ou adicionam um de dois esquemas com medicamentos mais antigos. O objetivo, segundo ela, é

“garantir que tenhamos estratégias baseadas em evidências para nortear nosso cuidado clínico”.

Cardel observa que o estudo não foi afetado pelo pedido de falência da WeightWatchers nos Estados Unidos no mês passado.

Novos medicamentos para combater o reganho de peso também estão em desenvolvimento. Por exemplo, terapias com GLP-1 estão sendo combinadas a agentes experimentais que preservam ou aumentam a massa muscular — uma abordagem voltada a otimizar o funcionamento metabólico e reduzir o risco de reganho de peso, caso os medicamentos sejam interrompidos. O tecido muscular consome mais calorias do que o tecido adiposo, ajudando a manter o peso estável.

Algumas farmacêuticas estão, inclusive, posicionando seus tratamentos em desenvolvimento como soluções pós-GLP-1, em vez de concorrentes diretos das terapias de primeira linha já disponíveis ou prestes a chegar ao mercado. É o caso da empresa Response Pharmaceuticals, de Falls Church, Virgínia, que desenvolveu uma pílula tomada duas vezes ao dia — a RDX-002 — que bloqueia a absorção de gordura intestinal e está sendo testada em um estudo com 68 participantes como uma terapia pós-GLP-1.

O recrutamento para o ensaio clínico avançou quatro vezes mais rápido do que o previsto, com uma média de quase uma nova inscrição para cada dia útil de recrutamento, segundo Trisha Shamp, farmacologista clínica e responsável pelos serviços médicos da Nucleus Network, em St. Paul, Minnesota — organização que conduz o estudo. Ela atribui essa rapidez à grande demanda reprimida por uma “rede de segurança” contra o reganho de peso após o uso dos medicamentos.

“Existe um medo real de parar esses remédios e voltar a ganhar peso.”

Novos medicamentos e procedimentos estão começando a reduzir esse medo — o que foi uma boa notícia para Cheila, da Flórida, que pediu para ser identificada apenas pelo primeiro nome. Ela tentou usar semaglutida por alguns meses, mas as náuseas e cólicas se tornaram insuportáveis. No ano passado, passou por GMA, perdeu mais de 10 quilos e hoje vive uma relação mais saudável com a comida.

Cheila pensou que a terapia com GLP-1 seria uma solução milagrosa, mas a realidade mostrou-se diferente. O procedimento também não foi uma bala de prata — ela ainda não atingiu seu peso ideal. Ainda assim, afirma:

“De jeito nenhum eu volto a tomar esses remédios.”

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Fonte: https://www.nature.com/articles/d41586-025-01770-0

O impacto da obesidade na saúde da mulher

Por que a obesidade é tão importante na saúde da mulher?

A presença de obesidade tem um impacto profundo em muitos aspectos da saúde da mulher. O acúmulo excessivo de tecido adiposo provoca alterações fisiológicas que afetam múltiplos órgãos e sistemas. Essas alterações estão associadas a diversas condições, incluindo diabetes tipo 2 (DM2), doenças cardiovasculares (DCV), cânceres relacionados à obesidade, osteoartrite, doença renal, tromboembolismo venoso (TEV), doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), distúrbios ginecológicos e condições de saúde mental (Tabela 1). Este artigo explorará o impacto da obesidade na fisiologia feminina em diferentes fases da vida e discutirá como a obesidade se relaciona com diferentes condições de saúde.

TABELA 1: Resumo dos riscos à saúde associados à obesidade

Condições de saúde relacionadas à obesidade

Distúrbios metabólicos

DM2; dislipidemia

Doença cardiovascular

Hipertensão; doença arterial coronariana

Distúrbios neurológicos

Acidente vascular cerebral (AVC); hipertensão intracraniana idiopática

Câncer

Mama; colo do útero; cólon; esôfago; rim; pâncreas; tireoide; útero

Doença hepática

MASLD: MASH; cirrose

Doença respiratória

Asma; apneia obstrutiva do sono; síndrome da hipoventilação; tromboembolismo pulmonar

Doença da vesícula biliar

Doenças reumáticas

Artrite; gota

Pancreatite

Distúrbios ginecológicos

Ciclos menstruais anormais; infertilidade; SOP (síndrome dos ovários policísticos)

Distúrbios psicológicos

Ansiedade; depressão

Flebite

Inflamação venosa

Doenças de pele

O impacto da obesidade em diferentes fases da vida da mulher

A obesidade tem um impacto multissistêmico na fisiologia feminina em várias fases da vida, por meio de seus efeitos na lipotoxicidade, estresse oxidativo e ativação da resposta inflamatória. Como profissionais de saúde primários (PSPs) para muitas mulheres com obesidade, é importante que especialistas em obstetrícia e ginecologia (OB-GYN) estejam atentos ao fato de que as doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de morte entre as mulheres nos Estados Unidos, sendo responsáveis por cerca de 1 em cada 3 mortes (em comparação com aproximadamente 1 em cada 32 por câncer de mama). A obesidade é um importante fator contribuinte para o risco cardiovascular, tanto por meio de seu impacto em fatores de risco como hipertensão, DM2, dislipidemia e distúrbios do sono, quanto por sua contribuição direta para DCV e mortalidade cardiovascular, independentemente da associação com outros fatores de risco.

Anos reprodutivos: pré-concepção

Durante os anos reprodutivos, a obesidade pode afetar diversos aspectos da saúde da mulher. Mulheres com obesidade têm maior probabilidade de apresentar puberdade precoce, sangramento uterino disfuncional, ciclos menstruais desregulados e distúrbios ovulatórios em comparação com aquelas com índice de massa corporal (IMC) saudável. A síndrome dos ovários policísticos (SOP), que afeta cerca de 1 em cada 10 mulheres em idade fértil, é tipicamente diagnosticada em mulheres entre 20 e 40 anos. 

A obesidade contribui para o desenvolvimento da SOP em mulheres com predisposição genética e, por outro lado, a SOP também pode agravar a obesidade. As evidências apontam para associações significativas entre o IMC e as características da SOP em todas as idades, e uma proporção substancial de mulheres com SOP tem sobrepeso ou obesidade (prevalência relatada entre 38% e 88%). A obesidade está fortemente associada a problemas de fertilidade em mulheres com SOP, por meio de seus efeitos na inflamação, hiperinsulinemia e resistência à insulina. Os mecanismos que ligam a SOP à obesidade e que influenciam os problemas de fertilidade estão ilustrados na Figura 1.

Em mulheres com ou sem SOP, as consequências da obesidade sobre a fertilidade são bem conhecidas. Estudos demonstram que a obesidade está associada à redução da fecundidade e ao aumento do tempo até a concepção, independentemente da regularidade menstrual, paridade, idade ou tabagismo. 

Diante dessas associações, mulheres com obesidade representam uma proporção elevada daquelas que buscam assistência médica para engravidar. Em um estudo com 5.823 mulheres norte-americanas entre 20 e 44 anos, as taxas de investigação de infertilidade foram maiores entre mulheres com obesidade grau 1 (IMC de 30 a <35 kg/m²) ou grau 2-3 (IMC ≥35 kg/m²) do que entre aquelas com sobrepeso (IMC de 25 a <30 kg/m²) ou IMC saudável (18,5 a <25 kg/m²), sendo de 30,4% e 32,6% versus 17,8% e 27,0%, respectivamente.

Além disso, mulheres com obesidade também apresentam maior risco de desfechos desfavoráveis com o uso de tecnologias de reprodução assistida. Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que mulheres com obesidade têm significativamente menos chances de nascimento vivo após fertilização in vitro (FIV) do que aquelas com IMC saudável, com uma razão de risco (RR) de 0,85. Estudos que analisaram componentes individuais do processo de FIV demonstraram que a obesidade está associada a resposta ovariana imprevisível ou inadequada à estimulação hormonal, a um menor número de óvulos aspirados e maduros, morfologia anormal dos oócitos, desenvolvimento embrionário prejudicado, menor taxa de gravidez após transferência embrionária e maior risco de perda gestacional.

Anos reprodutivos: gravidez

A obesidade também está associada a riscos elevados após a concepção bem-sucedida. Mulheres com obesidade têm maior probabilidade, em comparação com aquelas com IMC saudável, de apresentar complicações gestacionais, incluindo aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e hipertensão, além de um risco aumentado de complicações anteparto e parto por cesariana. Em relação aos desfechos neonatais, a obesidade está associada a maiores taxas de eventos adversos, como natimortalidade, parto prematuro, morte súbita inesperada do lactente, macrossomia e anomalias congênitas. As relações entre obesidade e riscos associados à gestação estão resumidas na Figura 2.

Para mulheres que não desejam engravidar, há considerações importantes em relação ao uso de contraceptivos em pessoas com obesidade. Diversos tipos de contraceptivos à base de esteroides — incluindo anticoncepcionais orais combinados (AOCs), pílulas apenas com progestagênio (POPs), adesivos transdérmicos e o anel vaginal — apresentaram eficácia reduzida em mulheres com obesidade. Por exemplo, um estudo com 1005 mulheres que utilizavam contracepção intravaginal com levonorgestrel estimou taxas de gravidez (ou seja, falha contraceptiva) de 9,8% ao ano para uma mulher com 80 kg, em comparação com apenas 1,7% para uma mulher com 40 kg. Uma revisão sistemática de 11 estudos mostrou que um IMC ≥ 25 kg/m² estava associado a maior risco de gravidez durante o uso de AOCs orais, com uma razão de chances de 1,91 em relação àquelas com IMC < 25 kg/m². Da mesma forma, dados de um estudo de coorte com mais de 50.000 mulheres nos EUA identificaram taxas mais altas de falha contraceptiva oral entre aquelas com IMC ≥ 35 kg/m² em comparação com < 35 kg/m², mesmo após ajustes por idade, nível educacional e paridade (razão de risco = 1,5).

A obesidade também pode influenciar o perfil de risco associado a diferentes métodos contraceptivos. Em mulheres que utilizam AOCs, o risco de tromboembolismo venoso (TEV) foi mais que duas vezes maior entre aquelas com obesidade em comparação com mulheres com IMC saudável, indicando que outros fatores de risco para TEV devem ser considerados na avaliação individual. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) classificaram diferentes opções contraceptivas de acordo com seus riscos e benefícios em mulheres com obesidade (Tabela 2). Embora a maioria dos contraceptivos esteja incluída na Categoria 1 dos Critérios Médicos de Elegibilidade para o Uso de Contraceptivos (MEC), sem restrições de uso, os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) são classificados como Categoria 2 para mulheres com IMC ≥ 30 kg/m², significando que os benefícios geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. O CDC alerta que os CHCs podem aumentar o risco de TEV para níveis inaceitáveis se houver múltiplos outros fatores de risco associados à obesidade, como diabetes, tabagismo e dislipidemia. Além disso, as POPs e AOCs são classificadas como Categoria 3 em mulheres com histórico de cirurgia bariátrica com componente disabsortivo (ou seja, procedimentos que encurtam o comprimento funcional do intestino delgado para reduzir a absorção de calorias e nutrientes), o que indica que os riscos teóricos ou comprovados superam os benefícios. A escolha do método contraceptivo em mulheres com obesidade exige uma abordagem individualizada que leve em consideração outras condições de saúde, fatores de risco e medicações.

Meia-idade e perimenopausa

Após os anos reprodutivos, a obesidade frequentemente afeta mulheres na meia-idade e durante a transição menopausal, à medida que enfrentam mudanças fisiológicas e de estilo de vida. 

Dados do Study of Women’s Health Across the Nation (EUA) sugerem que as mulheres ganham, em média, cerca de 0,7 kg por ano nesse período (faixa etária de 42 a 52 anos no início do estudo), independentemente do peso corporal anterior ou da raça/etnia, o que aumenta o risco de passarem de um IMC saudável para sobrepeso ou obesidade. Associadas às diversas condições crônicas relacionadas à obesidade, essas observações motivaram a criação de uma diretriz nacional com o objetivo de prevenir o ganho de peso não saudável e o desenvolvimento de doenças em mulheres de meia-idade. Especificamente, a diretriz recomenda que mulheres entre 40 e 60 anos com IMC na faixa saudável ou de sobrepeso (18,5–29,9 kg/m²) sejam orientadas a “manter o peso ou limitar o ganho de peso para prevenir a obesidade e suas condições associadas”.

Há múltiplas relações bidirecionais entre obesidade e menopausa. Embora não haja evidência direta de que a menopausa leve à redução da taxa metabólica, sabe-se que o envelhecimento está associado à queda significativa do metabolismo. 

Além disso, a transição menopausal está ligada ao aumento da obesidade, perda de massa muscular magra, mudança do padrão de distribuição de gordura do tipo ginecoide para androide, maior acúmulo de gordura abdominal — especialmente visceral — e resposta glicêmica pós-prandial alterada. Todos esses fatores estão relacionados ao aumento do risco cardiovascular e metabólico. Dados do Women’s Health Initiative, realizado em 40 centros nos EUA, mostraram que mulheres pós-menopáusicas com obesidade abdominal (circunferência da cintura > 88 cm) apresentam maior risco de mortalidade geral e cardiovascular do que aquelas sem obesidade abdominal, mesmo entre as que tinham IMC dentro da faixa saudável.

Embora a menopausa esteja associada ao aumento do risco de obesidade e morbidade cardiometabólica, estudos também demonstram que a obesidade pode agravar sintomas e condições relacionados à menopausa. 

Por exemplo, a obesidade e o excesso de gordura corporal durante a perimenopausa estão associados à maior incidência e gravidade dos sintomas vasomotores (SVMs). Acredita-se que essas associações sejam explicadas pelo excesso de tecido adiposo subcutâneo em mulheres com obesidade, que atua como isolante térmico e dificulta a dissipação do calor. A obesidade também tem sido associada a distúrbios do sono durante a menopausa. 

Um estudo mostrou que mulheres pós-menopáusicas com obesidade apresentam escores significativamente mais altos em dois parâmetros da polissonografia — índice de distúrbio respiratório e índice de apneia-hipopneia — em comparação com mulheres com IMC saudável. Por outro lado, os distúrbios do sono podem ser fator de risco para obesidade na perimenopausa; há evidências de que a privação do sono está relacionada a alterações endócrinas e metabólicas, como aumento da grelina, redução da leptina, menor tolerância à glicose e alteração da utilização de nutrientes. Essas mudanças podem levar à desregulação do apetite e aumento da fome, especialmente por alimentos calóricos. Os distúrbios do sono mais comuns nesse período incluem apneia obstrutiva do sono, insônia e síndrome das pernas inquietas.

Há também evidências que sustentam a associação entre obesidade e incontinência urinária (IU) em mulheres pós-menopáusicas. Estudos mostram que mulheres com obesidade têm maior risco de IU, e uma metanálise demonstrou fortes associações entre obesidade, aumento da pressão abdominal e pressão vesical em mulheres de meia-idade e idosas. A disfunção sexual também é uma questão importante nesse período, e há evidências de vínculos adicionais com a obesidade. Em um estudo com 221 mulheres pós-menopáusicas, aquelas com obesidade apresentaram escores significativamente mais altos de disfunção nos domínios de desejo e excitação, além de escores significativamente mais baixos de satisfação sexual, em comparação com mulheres com IMC saudável. 

As causas da disfunção sexual em mulheres pós-menopáusicas com obesidade são complexas e multifatoriais, podendo incluir:

• desregulação de adipocinas;

• comorbidades como apneia do sono, DM2 e IU;

• resistência à insulina;

• alterações hormonais;

• baixa autoestima e imagem corporal negativa;

• estigma; e

• transtornos mentais como ansiedade e depressão.

Em resumo, há inúmeras associações entre obesidade e alterações fisiológicas e condições que afetam mulheres na meia-idade e na perimenopausa. É essencial que os profissionais de saúde da mulher estejam atentos a essas associações, promovendo a detecção precoce e o tratamento de problemas como distúrbios do sono e disfunção sexual, a fim de otimizar os desfechos de saúde e a qualidade de vida. 

Além disso, ginecologistas devem ter sempre em mente que a obesidade é um fator-chave para o risco cardiovascular — que continua sendo a principal causa de morte entre as mulheres nos Estados Unidos. Os profissionais de saúde têm, portanto, um papel fundamental no reconhecimento e manejo da obesidade para reduzir o risco cardiovascular e melhorar os desfechos globais de saúde.

Obesidade e saúde psicológica

Além de seu profundo impacto na saúde física, a obesidade está associada a uma carga psicossocial aumentada, afetando de forma desproporcional as mulheres. Em um estudo publicado em 2024, o IMC e a razão cintura-estatura se correlacionaram significativamente com escores mais altos de depressão e escores mais baixos de bem-estar em 1821 indivíduos com idades entre 46 e 73 anos, mesmo após ajuste para fatores demográficos e de estilo de vida. Quando os resultados foram estratificados por sexo biológico, a relação entre IMC e depressão foi mais forte em mulheres do que em homens (coeficiente β = 0,8 [P = 0,007] vs. 0,6 [P = 0,049]).

Além disso, há evidências de que mulheres com obesidade podem ter risco elevado de ideação suicida. Um estudo demonstrou que o aumento do IMC estava associado tanto à depressão maior quanto à ideação suicida entre mulheres; porém, entre os homens, observou-se o oposto — com maior probabilidade de ambos os desfechos naqueles com IMC mais baixo. A obesidade também contribui para transtornos de ansiedade, com pesquisas indicando que sua presença está associada a um aumento de ≈ 25% no risco de transtorno de ansiedade na população geral dos EUA. Especificamente entre mulheres, o sobrepeso e a obesidade estão ligados a um risco aumentado ao longo da vida de qualquer transtorno de ansiedade, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e fobia específica.

Problemas com imagem corporal e distúrbios alimentares afetam com frequência mulheres com obesidade. Uma revisão sistemática e metanálise de 17 estudos mostrou que pessoas com obesidade têm significativamente mais probabilidade de relatar insatisfação com a imagem corporal do que aquelas com IMC saudável, com associações mais fortes entre mulheres do que entre homens. Muitas pessoas com obesidade relatam padrões alimentares desordenados, incluindo comer por motivos emocionais, transtorno de compulsão alimentar periódica e dificuldade de controlar o tamanho das porções e a frequência das refeições. Em um estudo com 690 mulheres norte-americanas com transtornos alimentares (TAs), aquelas com obesidade apresentaram características mais graves dos TAs e maior comprometimento clínico associado, além de níveis mais elevados de depressão e ansiedade, em comparação com mulheres com IMC saudável.

Dados sobre o uso de serviços de saúde mental reforçam as associações entre obesidade e saúde psicológica precária. 

Aproximadamente metade das candidatas à cirurgia bariátrica relatam tratamento prévio em saúde mental, e cerca de 40% relatam estar em tratamento no momento da cirurgia. Um estudo com 24.766 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica mostrou que a proporção de pessoas utilizando serviços de saúde mental aumentou após o procedimento, com um aumento de 58% nos atendimentos em serviços de emergência e de 29% nas internações por motivos de saúde mental. Esses achados destacam a importância de reconhecer o risco de comprometimento psicológico em mulheres com obesidade — inclusive no período pós-cirurgia bariátrica.

Conclusões

Em conjunto, as evidências demonstram que a obesidade tem consequências substanciais para diversos aspectos da saúde física e mental ao longo da vida da mulher. Por isso, é essencial que os profissionais de saúde da mulher estejam cientes do impacto da obesidade e compreendam seu papel no enfrentamento proativo dessa condição junto às pacientes sob seus cuidados.

Artigo: https://journals.lww.com/menopausejournal/fulltext/2025/05001/the_impact_of_obesity_on_women_s_health.3.aspx

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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc