Dúvidas mais comuns sobre o meu atendimento em Goiânia e Joinville

P1: O senhor atende planos de saúde?

R1: Não, somente particular,  mas a maioria dos pacientes que possuem plano de saúde Bradesco, Amil, Sulamerica, Allianz, Omint conseguem reembolso do plano. Como funciona o reembolso? A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto. Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio.

Para saber o quanto o seu plano cobre de reembolso, entre em contato com ele, antes de agendar a sua consulta. Verifique quais documentos são necessários para o ressarcimento das despesas. Geralmente solicitam: Relatório médico e o recibo da consulta constando os dados da clínica e do médico.

P2: Quanto tempo dura uma consulta?

R2: No mínimo 60 minutos a primeira consulta. O retorno dura geralmente 30 a 40 minutos. Em casa fico no mínimo 30 minutos analisando os questionários respondido pelo paciente: questionário de sintomas, de hábitos, recordatório alimentar e nos casos de obesidade, o questionário de emagrecimento. Porém, muitas vezes a consulta pode ultrapassar 1 hora.  

P3: Qual a sua formação?

R3: Fiz 6 anos de faculdade de Medicina, pós-graduação em Nutrologia na Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), iniciei uma pós-graduação em Nutrição Clínica pelo GANEP porém não concluí. Atuei em serviço ambulatorial e hospitalar de Nutrologia durante 4 anos e final de 2017 prestei a prova de título de especialista em Nutrologia, na qual fui aprovado em 4º lugar. Sendo assim, sou Médico Nutrólogo titulado pela Associação Brasileira de Nutrologia/Associação Médica Brasileira.  Em 2021 terminei uma pós-graduação em Síndrome Metabólica (ABRAN) e um curso de Psiquiatria Nutricional (INCCOR-RJ). Sou idealizador do movimento Nutrologia Brasil e junto com 47 médicos sou o organizador do Curso Nacional de Nutrologia para acadêmicos de Medicina. 

P4: O senhor monta dieta? Prescreve treinos?

R4: Sempre deixo claro para os meus pacientes que o nutrólogo não é o profissional mais habilitado para montar um plano alimentar.  Por isso, tenho um nutricionista (Rodrigo Lamonier) e profissional da Educação física comigo na clínica. Na maioria das vezes faço ajustes nutrológicos na dieta habitual (ANDH), pois, a prescrição de cardápios é uma atividade privativa de nutricionistas. Há controvérsias sobre o tema, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) dá o aval para médicos elaborarem planos alimentares no caso de pacientes doentes. Porém o Conselho Federal de Nutrição discorda. Também não prescrevo treinos. Caso o paciente tenha um personal trainer, peço para o Rodrigo (que também é formado em educação física) entrar em contato com o mesmo e discutir o caso. Ou caso o paciente não queira ter personal, mas quer uma ficha para treino, o Rodrigo elabora. Lembrando que a consulta médica não inclui a consulta com nutricionista e nem elaboração de treinos.

P5: Quais exames o senhor geralmente solicita?

R5: Exames laboratoriais: sangue (Hemograma, Perfil lipídico, Glicemia de Jejum, Uréia, Creatinina, dosagem de vitaminas e minerais, hormônios) de acordo com a clínica do paciente. Além de outros exames tais como, MAPA, Ultrassonografia, Polissonografia, Tomografia, Endoscopia. Não existe regra ou receita de bolo, dependerá das queixas apresentadas pelo paciente. Sempre peço para o paciente trazer exames laboratoriais dos últimos 6 meses, assim, evita-se solicitação de exames desnecessárias. Existe uma prática não-recomendada que é a de solicitar que o paciente vá para a consulta com uma lista pronta de exames. Isso é proibido pelo Conselho de Medicina e abomino esse tipo de prática. O exame ele é complementar, ou seja, faz-se necessário primeiramente uma consulta. Neste texto https://www.nutrologogoiania.com.br/solicitacao-de-exames-previamente-a-consulta/ eu e minha amiga Karol Calfa, médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES explicamos um pouco sobre os indícios de infração ética nessa prática.

P6: Os exames podem ser realizados pelo plano de saúde?

R6: Sim, mesmo eu não sendo credenciado a nenhum plano de saúde, existe uma resolução denominada Consu nº8, na qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que mesmo o profissional não sendo credenciado à operadora de saúde, se tiver indicação médica, o respectivo médico pode solicitar os exames. Sendo assim, quase todos os exames que solicito geralmente são autorizados. Alguns exames como, calorimetria indireta, DEXA, bioimpedância, teste de supercrescimento bacteriano, dosagem de selênio ou vitamina D alguns planos não cobrem.

P7: Existem exames que o senhor não solicita?

R7: Sim, alguns exames não solicito.
Os exames que não solicito são: 
Bioressonância (VegaTest);
HLB (exame da gota de sangue em microscópio de campo escuro);
Nerv express;
EsComplex ou EisTeck;
Teste de intolerância alimentar baseados em IgG ou IgG4.

P8: O senhor solicita o mineralograma capilar (exame do cabelo)?

R8: Raríssimo, mas sim, apenas quando há suspeita de intoxicação crônica por metal tóxico. É a única utilidade liberada pelo Conselho Federal de Medicina conforme a resolução nº 2004 de 2012. Mas ultimamente já tem quase 10 anos que não solicito.

P9: Com qual tipo de dieta o senhor trabalha?

R9: Com todos os tipos de dieta. Aplico um questionário extenso que mostra as dietas disponíveis e peço para o paciente enumerar as 5 que mais acredita atender as suas necessidades. Posteriormente decidimos juntos se aquela é a dieta mais adequada. Faço uma redação para o nutricionista e especifico todos os detalhes que desejo no plano a ser elaborado. Dieta Low Carb e cetogênica geram resultados rápidos, mas o paciente entra em um platô rapidamente. Tenho pacientes que já eliminaram mais de 30 kg com essas dietas, porém os estudos mais recentes, não evidenciam superioridade (após 12 a 24 meses) destas dietas quando comparadas à restrição calórica convencional. A perda de peso ao final dos estudos parece ser a mesma, assim como melhora em parâmetros metabólicos. E na atualidade a nossa preocupação nem é tanto a dieta que será utilizada, mas sim a adesão a ela. Além disso uma constante preocupação da comunidade científica é: como brecar o reganho de peso, já que a grande maioria dos pacientes vão retornar para o mesmo IMC que estavam antes. 

P10: O senhor utiliza medicações para emagrecimento em seus tratamentos?

R10: Sim, se o paciente tiver indicação clínica, IMC >27 com alguma comorbidade ou acima do IMC 30, utilizo criteriosamente medicações. Porém, meu público é diferente do atendido pela maioria dos nutrólogos. Meus pacientes geralmente não querem utilizar nenhum tipo de medicação. No máximo algum fitoterápico. Digamos que seja uma “turma mais natureba”. Respeito as decisões do paciente, mas explico os prós e contras, da utilização da medicação. Não utilizo nenhuma medicação que exija receituário azul. Não tenho receituário azul e nem amarelo, pois, não prescrevo tais medicações.

P11: Além de medicamentoso o que o senhor utiliza no seu arsenal terapêutico?

R11: Vitaminas, Minerais, gorduras, fitoterápicos, proteínas, carboidratos, fibras, pré e probióticos. Utilizo muito pouco medicações alopáticas, somente nas doenças nutroneurometabólicas.

Não utilizo hormônios, tais como testosterona, GH, estrogênios, DHEA, Hidrocortisona, chips hormonais (implantes). Na minha visão, isso não faz parte da Nutrologia.

Endovenoso só utilizo noripurum nos casos de anemia ferropriva refratária ao tratamento via oral. Ou vitamina B12 intramuscular no caso de déficits graves de B12 ou pacientes com síndromes disabsortivas.

Não utilizo terapias bio-oxidativas (ozonioterapia), PRP, PRFC, aplicação de lisados e enzimas subcutâneas ou intramusculares, procainoterapia, dieta hCG.

Nada disso faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, conforme recentemente publicado pela própria Associação Brasileira de Nutrologia: http://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

P12: Quais procedimentos são realizados na clínica Medicare?

R12: Nenhum procedimento pois aqui é um espaço clínico, sendo assim não realizamos procedimentos. Caso o paciente necessite repor ferro de forma endovenosa é encaminhado para institutos de Hematologia. No caso dos pacientes pós-bariátricos ou com doenças disabsortivas encaminhamos o paciente para realizar a infusão de Ferro no hospital que ele desejar. 

P13: Na clínica Medicare vende-se medicações e suplementos?

R13: Não. Não comercializamos medicações ou suplementos na clínica.

P14: Quais os dias de atendimento e os horários?

R14: Segunda e Quinta das 08:00 às 18:00 em Goiânia.  Nas sextas-feiras das 08:00 às 19:00 os pacientes de Joinville - SC.

P15: Qual o valor da consulta e como funciona o agendamento?

R15: Valores são informados apenas via  whatsApp (62-99233-7973) ou com a nossa secretária pelo fone (62) 98625-2998. O Agendamento funciona da seguinte maneira: 
1) O paciente deverá entrar nesse link https://www.nutrologogoiania.com.br/consultas/como-agendar-sua-consulta/ e preencher o formulário. 
2) Em até 48h informarei o paciente e a secretária se autorizo o agendamento. Caso eu não autorize, explicarei por e-mail o motivo de não ter autorizado e geralmente encaminho para algum colega. 
3) Após autorizado o agendamento, o paciente escolherá o horário disponível e só então faz o pagamento da consulta (via PIX, valor integral) para reservar o horário. Não autorizo reserva de horário sem pagamento prévio. Não trabalho com dinheiro, cheques, cartões de débito ou crédito, somente PIX. 

P16: O senhor atende pacientes provenientes de outras localidades (estados ou países)?

R16: Sim. De outros países não. Somente quem reside no território brasileiro.

P17: A consulta dá direito a retorno gratuito ou terei que pagar todas as vezes que for na clínica?

R17: Cada consulta dá direito a um (01) retorno dentro do prazo estabelecido: 30 dias. 

P18: As medicações que o senhor prescreve são todas manipuladas?

R18: Não. Eu até prescrevo manipulados (e não adianta pedir indicação de farmácia pois, não indico e isso está escrito no meu receituário), mas sempre que há a versão de indústria, opto por prescrever o industrializado. Razão: superioridade na qualidade, maior controle de dose e qualidade da matéria prima. Porém as vezes é inevitável a prescrição de doses personalizadas, de acordo com os exames laboratoriais.

P19: Terei que retornar todos os meses para uma nova consulta?

R21: Depende de cada caso. Mas geralmente os pacientes voltam de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses. Já com o nutricionista, oriento que o retorno seja quinzenal ou mensal já que a adesão à dieta é maior quando se tem maior assiduidade às consultas. 

P19: O senhor trabalha em parceria com outros profissionais?

R22: Sim, sempre que necessário e o paciente apresenta algo que não é da minha área, tenho uma rede de profissionais da saúde de minha confiança. A lista está disponível aqui no site, na sessão Profissionais que indico.

P20: Fui a um outro nutrólogo e queria uma segunda opinião pois não gostei da abordagem. O senhor emite?

R20: É antiético opinar na conduta de um colega, bem como mudar medicações. Não opino na conduta de colegas, porém emito minha opinião sobre o quadro clínico, como especialista em Nutrologia. Qual conduta você escolherá, fica a seu critério.

P21: Por que o senhor é contra modulação hormonal bioidêntica e terapia anti-envelhecimento?

R21: Como já respondido acima, não trabalho com modulação hormonal: terapia antienvelhecimento, dieta hCG, prescrição de anabolizantes, testosterona, DHEA, GH. Já que tal prática é condenada:
1) Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): http://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/
2) Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): https://www.endocrino.org.br/alerta-sbem-nao-existe-especialista-em-modulacao-hormonal/
3) Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontrologia (SBG): https://sbgg.org.br/envelhecer-nao-e-doenca-sbgg-emite-posicionamento-em-retorno-as-colocacoes-expressas-pelo-pesquisador-aubrey-de-grey-que-quer-curar-o-envelhecimento/
4) Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO): http://www.abeso.org.br/pdf/Posicionamento%20SBEM%20-%20anti-aging2.pdf
5) Sociedade Brasileira de Urologia (SBU): http://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial/
6) Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC): https://sboc.org.br/noticias/item/1461-posicionamento-da-sboc-sobre-o-nao-reconhecimento-de-especialista-em-modulacao-hormonal
7) Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/647-posicao-da-febrasgo-referente-ao-julgamento-da-segunda-turma-do-tribunal-regional-federal-da-5-regiao-sobre-o-tratamento-de-modulacao-hormonal-para-o-antienvelhecimento
8) Conselho Federal de Medicina (CFM): O parecer do CFM que proíbe a prática de modulação hormonal no Brasil está disponível aqui: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf No link a seguir você encontrará inúmeros pareceres de sociedades médicas sérias sobre o tema, isso basta para que eu não utilize modulação hormonal e hormônios ditos bioidênticos na minha prática: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/pareceres-de-sociedades-medicas-contra.html
Há mais de 10 anos acompanho pacientes que tiveram complicações decorrentes desse tipo de terapia. É raríssimo um dia na minha prática clínica, em que eu não tenha que encaminhar pacientes para endocrinologistas. Pacientes vítimas de iatrogenia. Isso explica o porquê de eu ser contra a reposição hormonal desnecessária ou para fins estéticos.

P21: O senhor trabalha com ganho de massa por estética, melhora de performance?

R21:  Não. Somente o meu nutricionista.  Aqui tem a lista do que não atendo: https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 22: No caso de pacientes com doenças psiquiátricas, como ansiedade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, síndrome do pânico, o senhor trata esses pacientes? 

R23: Eu não trato com medicações psicotrópicas. Peço para o paciente dar continuidade ao tratamento com o psiquiatra de sua confiança ou indico alguns de minha confiança. O que faço na Nutrologia é apenas orientar hábitos salutares que podem ser co-adjuvantes no tratamento dessas doenças. Além disso investigo se há presença de metais tóxicos ou déficits nutricionais que podem agravar o quadro.

P. 23: Pacientes com Doença de Alzheimer, Parkinson, Esclerose múltipla, Esclerose lateral amiotrófica, Doença renal, Transtorno do espectro autista (TEA), disautonomia o senhor atende? 

R23:  Não. São condições que não tenho experiência no manejo e encaminho para outros profissionais.  https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 24: Atende por telemedicina? 

R24:  Sim

P. 25: O senhor trabalha com Modulação hormonal? 

R25:  Não.

P. 26: O senhor trabalha com Implantes hormonais (chips)? 

R26:  Não.

P. 27: O senhor trabalha com terapia antienvelhecimento? 

R27:  Não.

P. 28: O senhor trabalha com estética? 

R28:  Não.

P. 29: O senhor trabalha com ozonioterapia? 

R29:  Não.

P. 30: O senhor trabalha com soroterapia, terapias injetáveis? 

R30:  Somente para os pacientes que não conseguem absorver pelo trato digestivo ou casos refratários à terapia via oral. Exemplo: pacientes com anemia ferropriva e que mesmo após meses utilizando ferro via oral os níveis de ferro pouco sobem. Nesse caso prescrevemos ferro endovenoso e inclusive alguns planos de saúde cobrem. Pacientes com B12 muito baixa e que não respondem à terapia com administração via oral ou sublingual, aí indicamos a B12 intramuscular. Escrevi 2 textos sobre o tema: 
https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/
https://nutrologojoinville.com.br/soroterapia-a-modinha-repaginada/

P. 31: Qual a opinião do senhor sobre a soroterapia e terapias injetáveis? 

R31:  Acho errada a forma que estão praticando essa via de administração de medicamentos/nutrientes. A via endovenosa ou intramuscular, deve ser usada apenas quando o trato digestivo não está funcionante ou quando há uma refratariedade ao tratamento via oral. No texto publicado em: https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/ eu abordo o tema em parceria com alguns médicos nutrólogos e uma conselheira do CRM-ES.

Por que consumir ORGÂNICOS ?

A produção de orgânicos sempre que possível, baseia-se no uso de estercos animais, rotação de culturas, adubação verde, compostagem e controle biológico de pragas e doenças. Busca manter a estrutura e produtividade do solo, trabalhando em harmonia com a natureza. Equilíbrio Homem/ecossistema, integração ! De formal geral, a agricultura orgânica é baseada em três idéias. 

São elas: 

1) Cultivo natural: é proibido o uso de agrotóxicos, adubos químicos e artificiais e conservantes no processo de produção. 

2) Equilíbrio ecológico: A produção respeita o equilíbrio microbiológico do solo e as diferentes épocas de safra. O processo fica mais sustentável, não degradando a biodiversidade. 

3) Respeito ao homem: o trabalhador tem que ser respeitado (leis trabalhistas, ganho por produtividade, treinamento profissional e qualidade de vida). Para se obter um alimento verdadeiramente orgânico, é necessário conhecer diversas ciências (agronomia, ecologia, nutrição, medicina, economia, entre outras). 

Assim, o agricultor, através de um trabalho harmonizado com a natureza, tem condições de oferecer ao consumidor alimentos que promovam não apenas a saúde deste último, mas também do planeta em que vivemos. O número crescente de produtores orgânicos no Brasil está dividido basicamente em dois grupos: pequenos produtores familiares ligados a associações e grupos de movimentos sociais, que representam 90% do total de agricultores, sendo responsáveis por cerca de 70% da produção orgânica brasileira, e grandes produtores empresariais (10%) ligados a empresas privadas. 

Enquanto na região sul cresce o número de pequenas propriedades familiares que aderem ao sistema, no sudeste a adesão é representada em sua maioria por grandes propriedades. Atualmente, o Brasil ocupa a 34ª posição no mundo no ranking dos países exportadores de produtos orgânicos, sendo que na última década foi assistido um crescimento de 50%nas vendas por ano. 

Calcula-se que já estão sendo cultivados perto de 100 mil há (hectares) em cerca de 4.500 unidades de produção orgânica espalhadas por todo o país. A maior parte da produção brasileira (cerca de 70%) encontra-se nos estados do Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Espírito Santo. Apesar da tendência de crescimento, o Brasil ainda perde para a vizinha Argentina em termos de área certificada para o cultivo de orgânicos na América do Sul. 

Da produção nacional de orgânicos, cerca de 75% é exportada, principalmente para a Europa, Estados Unidos e Japão. A soja, o café e o açúcar lideram as exportações. No mercado interno, os produtos mais comuns são as hortaliças, seguidos de café, açúcar, sucos, mel, geleias, feijão, cereais, laticínios, doces, chás e ervas medicinais. Infelizmente ainda não temos muitas frutas produzidas nos moldes correto. Os países com maiores áreas de produção orgânicas são, respectivamente: 

1) Austrália com 12,29 milhões de ha; 

 2) China com 2,3 milhões de ha; 

 3) Argentina com 2,22 milhões de ha. 

Esses países têm como principal atividade nessas áreas orgânicas a pastagem não intensiva. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados na comparação entre países, pois a produtividade é extremamente variável entre eles. O Brasil se encontra na oitava posição, com 880 mil ha. 

Em termos de continente, a Oceania detém 40,7% da área sob manejo orgânico, seguida da Europa com 24,3%, América Latina com 16,2%, Ásia com 10,2%, América do Norte com 7,3% e África com 1,4%. O Japão hoje é considerado um dos maiores mercados mundiais para produtos orgânicos. Devido à pequena dimensão territorial, a produção orgânica própria é pequena, principalmente se comparada à variedade e volume de produtos que importam, como cereais, legumes, frutas frescas, carne bovina, frango, queijo, entre outros. Nos Estados Unidos, os produtores orgânicos certificados produzem principalmente cereais, com destaque para soja e trigo.

O desenvolvimento da agricultura orgânica americana tem sido comparado ao da Europa, assistindo um volume de venda próximo dos U$5 bilhões anuais. Segundo dados da Organic Farming Research Fundation (Fundação de Pesquisa em Agricultura Orgânica), aproximadamente 1% do mercado americano de alimentos é proveniente de métodos orgânicos de produção. Na Europa o desenvolvimento da agricultura orgânica e do consumo de produtos sem agrotóxico cresce a passos largos. No final de 2009, na França, havia 16.446 fazendas orgânicas, um aumento de 23,7% em relação a 2008, e 677.513 hectares de terra orgânica, um aumento de 16% comparado a 2008. 

O país obteve destaque devido ao aumento significativo de algumas produções animais na linha orgânica, sobretudo o frango orgânico, que teve taxas de crescimento de 135% nos últimos dois anos. A Alemanha foi o primeiro país do mundo a criar um organismo para inspeção e controle da produção orgânica e hoje o mercado alemão de produtos orgânicos é considerado um dos mais importantes da Europa. Em 1998, foram contabilizadas cerca de 6.786 unidades de produção (1,9% de sua área total). 

COMO SABER SE É ORGÂNICO? 

Se você pretende consumir alimentos orgânicos fique atento para não ser enganado. Procure sempre pelo selo de qualidade emitido por certificadoras reconhecidas pelo Ministério da Agricultura. São entidades como a Associação de Agricultura Orgânica (AAO), o Instituto Biodinâmico (IBD), entre outros. Essas entidades, ao todo cerca de 30 em todo Brasil, avaliam se a produção do alimento segue os critérios estabelecidos pela agricultura orgânica. Para ganhar o selo, os produtores seguem várias precauções e têm suas lavouras fiscalizadas a cada semestre. A presença do selo garante, portanto, a procedência e a qualidade dos produtos. 

10 MOTIVOS PARA CONSUMIR PRODUTOS ORGÂNICOS 

1) SÃO ALIMENTOS NUTRITIVOS E SABOROSOS: Com solos balanceados e fertilizados com adubos naturais, se obtém alimentos mais nutritivos. A comida fica mais saborosa, conservam-se suas propriedades naturais como vitaminas, sais minerais, carboidratos e proteínas. Um alimento orgânico não contém substâncias tóxicas e nocivas à saúde. Em solos equilibrados as plantas crescem mais saudáveis, preservam-se suas características originais como aroma, cor e sabor. Consumindo produtos orgânicos é possível apreciar o sabor natural dos alimentos. Além disso, quando se utiliza o sistema de Rochagem na adubagem o alimento fica mais rico devido a inserção de minerais ESSENCIAIS na composição do solo. Pesquisas internacionais demonstram que alimentos orgânicos apresentam, em média, 63% a mais cálcio, 73% mais ferro, 118% mais magnésio, 178% mais molibdênio, 91% mais fósforo, 125% mais potássio, 60% mais zinco que os alimentos convencionais. Possuem menor quantidade de mercúrio (29%), substancia que pode causar doenças graves (informação publicada no Journal of Applied Nutricion, 1993). No ano passado pesquisadores da London School of Hygiene & Tropical Medicine, em Londres, Inglatrra, realizaram um levantamento com 162 artigos científicos publicadas nos últimos 50 anos, que mostrou que não existe uma diferença tão grande entre o alimento orgânico e o normal. Erro na metodologia ? Interesses exclusos ? Mesmo que não tivesse superioridade nutricional, só de não conter agrotóxicos ja É SUPERIOR ! 

2) SAÚDE GARANTIDA: Vários pesticidas utilizados hoje em dia no Brasil estão proibidos em muitos países, em razão de consequências provocadas à saúde, tais como: 1) Cânceres dos mais viversos tipos 2) Alergias alimentares 3) Asma 4) Infertilidade 5) Alterações hormonais principalmente quando se trata de hormônios sexuais 6) Hiperatividade em adultos e crianças 7) Déficit de atenção 8) Doenças neurodegenerativas 9) Aumento da produção de radicais livres e diminuição da produção de antioxidantes. 10) Intoxicação por metais pesados Um relatório da Academia Americana de Ciências, de 1982, calculou em 1.400.000 o número de novos casos de câncer provocados por agrotóxicos. Além disso, os alimentos de origem animal estão contaminados pela ação dos perigosos coquetéis de antibióticos, hormônios e outros medicamentos que são aplicados na pecuária convencional, quer o animal esteja doente ou não. Consumindo orgânicos protegemos nossa saúde e a saúde de nossos familiares com a garantia adicional de não estarmos consumindo alimentos geneticamente modificados. Vale a pena ler o Post sobre a recente pesquisa da Anvisa, na qual a mesma detectou irregularidade em 29% dos alimentos analisados. 

3) PROTEÇÃO ÀS FUTURAS GERAÇÕES: As crianças são os alvos mais vulneráveis da agricultura com agrotóxicos. “Quando uma criança completa um ano de idade, já recebeu a dose máxima aceitável para uma vida inteira, de agrotóxicos que provocam câncer”, diz um relatório recente do Environmental Working Group (Grupo de Trabalho Ambiental). A agricultura orgânica, além disso mais, tem a grande tarefa de legar às futuras gerações um planeta reconstruído. 

 4) AMPARO AO PEQUENO PRODUTOR: O trabalhador rural precisa ser preservado, tanto quanto a qualidade ecológica dos alimentos. Adquirindo produtos ecológicos, contribuímos com a redução da migração de famílias para as cidades, evitando o êxodo rural e ajudando a acabar com o envenenamento por agrotóxicos sofrido por cerca de 1 milhão de agricultores no mundo inteiro. 

5) SOLOS FÉRTEIS: Uma das principais preocupações da Agricultura Orgânica é o solo. O mundo presencia a maior perda de solo fértil pela erosão em função do uso inadequado de práticas agrícolas convencionais. Com a Agricultura Orgânica é possível reverter essa situação.

6) ÁGUA PURA: Quando são utilizados agrotóxicos e grande quantidade de nitrogênio, ocorre a contaminação nas fontes de água potável. Cuidando desse recurso natural, garante-se o consumo de água pura para o futuro.

7) BIODIVERSIDADE: A perda das espécies é um dos principais problemas ambientais. A Agricultura Orgânica preserva sementes por muitos anos e impede o desaparecimento de numerosas espécies, incentivando as culturas mistas e fortalecendo o ecossistema. A Fauna permanece em equilíbrio e todos os seres convivem em harmonia, graças à não utilização de agrotóxicos. A Agricultura Orgânica respeita o equilíbrio da natureza e cria ecossistemas saudáveis.

8) REDUÇÃO DO AQUECIMENTO GLOBAL E ECONOMIA DE ENERGIA: O solo tratado com substâncias químicas libera uma quantidade enorme de gás carbônico, gás metano e óxido nitroso. A agricultura e administração florestal sustentáveis podem eliminar 25% do aquecimento global. Atualmente, mais energia é consumida para produzir fertilizantes artificiais do que para plantar e colher todas as safras.

9) CUSTO SOCIAL E AMBIENTAL: O alimento orgânico não é, na realidade, mais caro que o alimento convencional se consideramos que, indiretamente, estaremos reduzindo: 1) Gastos com MÉDICOS e MEDICAMENTOS 2) CUSTOS com a recuperação ambiental.

10) CIDADANIA E RESPONSABILIDADE SOCIAL: Consumindo orgânicos, estamos exercitando nosso papel social, contribuindo com a conservação e preservação do meio ambiente e apoiando causas sociais relacionadas com a proteção do trabalhador e com a eliminação da mão-de-obra infantil. 

O efeito manada na Medicina

Eu me formei dia 21/01/2008, exatamente 1 mês antes do meu aniversário. Em 2023 completarei 15 anos de formado e o texto de hoje é sobre o tempo. O passar do tempo e as paisagens que vi ao longo dessa estrada, tanto do lado direito, quanto do lado esquerdo.

Por volta de 2005 descobri que eu gostava de nutrientes, ou seja, no meu caminho profissional, eu tinha certeza que prescreveria mais nutrientes que medicamentos. Em 2008 após formar, meu foco era nos nutrientes. Naquela época, raramente nutricionista prescrevia. O assédio por parte das farmácias de manipulação existia, mas nem de longe é da forma atual. Então em 2008 os representantes farmacêuticos me mostravam ativos milagrosos, "a novidade da novidade". Eu, recém-formado, sem malícia nenhuma, sem senso crítico, ouvia aquilo e pouco questionava. Então prescrevi faseolamina, cassiolamina, l-carnitina, BCAA, glutamina. Poucos nutricionistas prescreviam isso naquela época. 

Em 2009 a moda da vez era o chá verde. Centenas de estudos sendo publicados. Eu tomava o chá verde, o chá branco, o chá preto, o chá de todas as cores do arco-íris. Todos oriundos da camelia sinensis. Cadê o bem-estar? Nunca senti. Mas os estudos mostravam benefícios. É ruim? É, mas vamos tomar. Mente forte, corpo forte. 

Já em 2010 brotou no lado direito da estrada a famigerada ração humana. Animais racionais também deveriam ser alimentados com ração humana. Na verdade, toda aquela gororoba ruim, já era utilizada por uma "galera natureba", mas sequer tinha nome. Porém, a indústria, dessa vez a alimentícia, viu ali uma oportunidade. Então, eu prescrevia (mesmo sendo ruim), tu prescrevias, eles prescreviam. Mesmo, sendo ruim de ingerir. Mas, não bastava ter a ração humana, no segundo semestre surgiu nas prateleiras de supermercado, a "nova novidade" para emagrecimento. Um óleo valioso, 50 reais um frasquinho de 300 ml. O óleo de coco. Com promessas milagrosas e revolucionárias. Eu usava. Meu olfato não suportava a fumaça feita na cozinha. Mas diziam ser bom, meus ídolos indicavam no twitter e eu ignorante acreditava. Anos mais tarde eu viraria inimigo do óleo valioso. Em 2011 o alimento da vez era a semente de chia. Chia com agrotóxico, chia orgânica... a chia revolucionaria a sua saúde. 

2012 a indústria tinha que inovar. Precisavam de um novo alimento que auxiliasse no emagrecimento. Mas não podia ser algo barato, que nasce facilmente nas terras tupiniquins. A indústria queria lucrar, médicos e nutricionistas estavam sedentos por algo diferente. A indústria pegou então uma fruta chamada Goji berry e começou a propagar um monte de benefícios.

Chá verde, chá branco, chá preto, ração humana, óleo de coco, chia, linhaça, já dava pro pessoal começar a montar lojas de produtos naturais. Dito e feito, foi um boom no surgimento dessas lojas. Tudo a granel, do jeito que a ANVISA e os fungos gostam. Tinha gente lucrando a rodo nessa estrada, principalmente os donos de lojas. 

Comerciantes lucrando, os prescritores também queriam lucrar. Eis que começa o verdadeiro efeito manada em 2014. Dieta do hCG. A indústria pensou: " e se a gente deixar a pessoa comendo só 500kcal por dia e aplicar uma injeção de hormônio de grávida? Será que o pessoal emagrecerá?". Pagaram para ver e deu certo. Um monte de médico prescrevendo, mas também um monte de paciente se sentindo lesado. Nessa altura do campeonato eu já não era tão inocente. Dessa água não beberei e nunca bebi. Pelo contrário, tudo que eu achava de trabalho mostrando os riscos de tal prática, eu publicava no meu instagram. Na época eu já fazia a pós de Nutrologia da ABRAN e via meus ídolos (os ídolos do twitter viram inimigos) condenando essa e mais outras práticas. Mas o assunto aqui são negócios que vi ao longo dessa estrada. Negócios que despertaram o efeito manada. A dieta hCG foi super bem sucedida, mas depois caiu no ostracismo.

Se a dieta hCG emagrecia era pela restrição calórica, então em 2015 vamos relançar uma prática milenar, para substituí-la. Nasceu ali a fama meteórica do Jejum intermitente. Efeito manada ativado. Vivi o começo, o meio e vivencio o fim da estratégia terapêutica. Mas tinha gente que lucrou muito com o hCG querendo continuar lucrando. Só falar para o paciente ficar sem se alimentar em uma janela de horas não daria certo. 

Pro negócio dar certo a gente tem que criar o problema e vender a solução. Já diziam os sábios do marketing digital. 

Então em 2016 começou a estourar a prescrição de hormônios esteroides anabolizantes para fins estéticos. A estrada começou a ficar sombria. Isso coincidiu com uma quantidade (nunca antes vista) de médicos recém formados caindo no mercado de trabalho. Deu para observar perfeitamente o efeito manada acontecendo. Pessoas despreparadas, indicando preparações manipuladas e a cereja do bolo sendo anabolizantes. Será que é lucrativo? 

De 2017 a 2019 presenciávamos fórmulas kilométricas de suplementos e os pacientes atordoados perguntando se aquilo que fora prescrito pelo colega (componente do efeito manada) era realmente necessário. 

Começou a pandemia e surgiu algo ainda mais lucrativo, a terapia com injetáveis. Algo extremamente lucrativo mas sem reconhecimento da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), obviamente. 

E em 2021 foi o ápice do efeito manada: Chip da beleza, implantes hormonais. 

Resultado: várias sociedades médicas de especialidades se posicionando contra a prática de modulação hormonal, utilização de hormônios para fins estéticos, soroterapia quando o trato digestivo está funcionante. 

Em 2022 presenciamos profissionais sem habilitação em cirurgia, realizando Remodelação glútea.

O futuro? Incerto, mas o que vejo cotidianamente é que não importa o quão anti-ética ou pobre em evidência seja a prescrição de uma terapia, uma boa parte dos médicos não querem ficar para trás. 

Não importa se as principais sociedades médicas relacionadas a área se posicionam contra... Não importa se tais terapias podem ter riscos severos e gerar sequelas para os pacientes... Prescrevem! Pouco importa se sociedades médicas ligadas à AMB necessitam preparar uma carta conjunta pedindo providências ao CFM... prescrevem. Muito menos importa se o CFM proíbe através de resoluções tais práticas... prescrevem!

E o que vemos é que há inúmero$ outros motivos para e$$e tipo de pre$crição. 

Quais as próximas modas?

Autor:

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo

CRM-GO 13192 - RQE 11915

CRM-SC 32.949 - RQE 22.416

É caro emagrecer?

Há alguns meses conversei com colegas do movimento Nutrologia Brasil sobre um movimento paralelo chamado Nutrologia Para Todos (NPT). Com foco em desmistificar que a Nutrologia é elitizada e inacessível para a maioria das pessoas. 

A especialidade apesar de muitos terem interesse em deixá-la restrita à uma pequena parcela da população, deveria (pelo menos eticamente/moralmente falando) ser para todos, independente da classe social. Esbarramos em um grande percalço: preço de alimentos, suplementos e medicamentos. 

Infelizmente poucos ainda conseguem comprar uma variedade de alimentos in natura, de boa qualidade. Menos ainda são aqueles que conseguem ter acesso a suplementos e/ou medicamentos. E aí? Como ficaria o processo de emagrecimento de pessoas menos favorecidas economicamente?  Como eu faço no ambulatório de Obesidade no SUS? Quais estratégias que traçamos a fim de se alcançar um emagrecimento saudável, sustentável, não iatrogênico ?

Primeiramente, faz-se necessário esclarecer que uma das coisas que encarece o tratamento da obesidade é a multidisciplinaridade. A participação de uma equipe mínima composta por Médico, Nutricionista, Psicólogo, Profissional da Educação física gera obviamente melhor adesão e resultados. Mas na prática, para grande parte da população isso fica inacessível, até mesmo para a classe média. Existe um mundo ideal e temos o mundo real.

Alternativa 1: a básica

Passar em consulta com o médico para diagnóstico das comorbidades, bem como tratá-las. O Médico então direcionará para um nutricionista prescrever um plano alimentar. Isso consigo no SUS, já que temos uma equipe multidisciplinar. Pelo plano de saúde também consegue-se. 

Orientar a prática de exercício físico e atividade física. Mudança no estilo de vida. Se detectados fatores emocionais que fortemente influenciam no quadro, recomendar busca por psicoterapia. No SUS conseguimos, porém a psicoterapia não fica sendo semanal. Por planos de saúde também. 

Utilizar medicações on-label , eficazes e com poucos efeitos colaterais. 

Alternativa 2: a intermediária

Passar em consulta com o médico para diagnóstico das comorbidades, bem como tratá-las ou encaminhar para outros colegas. Direcionamento para o nutricionista para o planejamento de plano alimentar e retornando no mesmo mensalmente.

Orientar mudança no estilo de vida. 

Recomendar que o paciente procure um profissional da Educação física (personal ou academia) para receber a prescrição de um treinamento personalizado. Praticando o exercício pelo menos 3 vezes na semana.

Indicar Psicoterapia, já que na maioria das vezes, os fatores emocionais interferem no processo de emagrecimento. Frisando a necessidade dessa terapia ser no mínimo quinzenal

Utilizar medicações on-label , eficazes e com poucos efeitos colaterais. 

Alternativa 3: a ideal

Passar em consulta com o médico Nutrólogo ou Endocrinologista para diagnóstico das comorbidades, bem como tratá-las ou encaminhar para outros colegas. 

Iniciar acompanhamento quinzenal com Nutricionista, que adote um plano alimentar personalizado e que forneça estratégias nutricionais a fim de se alcançar sucesso no processo.

Orientar mudança no estilo de vida baseado nos pilares da chamada "Lifestyle Medicine", medicina do estilo de vida. Ou seja, técnicas da terapia cognitivo comportamental para aumentar a adesão do paciente ao tratamento e sustentar as mudanças no estilo de vida.

Recomendar que o paciente procure um profissional da Educação física (personal ou academia) para receber a prescrição de um treinamento personalizado. Praticando o exercício pelo menos 5 vezes na semana.

Indicar Psicoterapia, sendo que as sessões deverão ser realizadas semanalmente, afinal a fala pode ser terapêutica. Detectar gatilhos que impedem o sucesso no processo de emagrecimento, bem como implementar estratégias para evitá-los. 

Utilizar medicações on-label , eficazes e com poucos efeitos colaterais. 

Alternativa 3: a utópica

Passar em consulta mensal com o médico Nutrólogo ou Endocrinologista para verificar a adesão ao tratamento, bem como os resultados alcançados.

Manter acompanhamento quinzenal com Nutricionista.

Orientar mudança no estilo de vida baseado nos pilares da chamada "Lifestyle Medicine".

Manter acompanhamento diário com profissional da Educação física (personal).

Manutenção da Psicoterapia, duas vezes na semana. 

Ter um profissional para preparar todas as refeições prescritas pelo nutricionista. Que essas refeições sejam palatáveis, saborosas, variadas, nutricionalmente equilibradas. 

Contar com apoio de profissionais que trabalhem com técnicas de Mindful eating e profissionais que ensinem técnicas de manejo de estresse.

Utilizar medicações on-label , eficazes e com poucos efeitos colaterais. 

Tudo isso tem um custo e o fator custo faz muitos pacientes desistirem do tratamento. Infelizmente. 

Alimentação

Com a alta da inflação, alimentos mais protéicos estão custando cada vez mais caro e com isso a incorporação deles a uma dieta fica difícil. O preço de ultraprocessados é bem inferior e assim se tornam opção mais barata. O Governo não aumenta a tributação sobre ultraprocessados e nem reduz a que incide sobre alimentos in natura. 

Alternativas: sempre escolher alimentos in natura de produtores locais, respeitando a sazonalidade. Lembrar que alimentos protéicos devem ser incorporados ao café da manhã, almoço e jantar. Vegetais devem ser a base da nossa alimentação e se respeitarmos a sazonalidade, podemos adquirir alimentos com um preço reduzido. 

Prática de exercício físico

Se você não tem condições de pagar um personal, tente treinar em uma academia. Se também não tem condições de pagar uma academia nesse momento, opte por praticar exercícios em áreas públicas. Mas assegure-se que não está lesionando suas articulações. O Ideal é passar por um ortopedista antes, já que a obesidade pode gerar uma sobrecarga articular. Lembre-se, o efeito da prática de exercícios no emagrecimento é baixo. Mas promove saúde. Lembre-se também que tão importante quanto o exercício, é a atividade física que faz ao longo do dia. Portanto, mova-se. 

Psicoterapia

Os aspectos emocionais percebo que são os maiores sabotadores de um processo de emagrecimento. Por isso nas minhas aulas, coloco a psicoterapia como base no tratamento da obesidade. Esbarramos no fator custo. Temos no SUS? Sim, mas a fila é grande e geralmente são sessões mensais. Temos pelos planos de saúde? Sim e agora (2022) são sessões ilimitadas. Gosto de recomendar pelo menos semanal. Mas e se você não tem plano de saúde e não consegue pelo SUS? Há várias clínicas que tem serviço gratuito ou a preço social. Vale a pena procurar o Conselho Regional de Psicologia do seu estado e verificar.

Medicações antiobesidade

Infelizmente, ainda temos poucas medicações disponíveis para tratamento da obesidade no SUS. Na verdade depende de região para região. On-label (recomendação em bula) são poucas unidades federativas que disponibilizam Sibutramina e Orlistat. Por aqui, nenhuma dessas medicações estão disponíveis e aí sobram apenas antidepressivo que entram em tratamento off-label, exemplo Fluoxetina, Sertralina, Bupropiona ou anticonvulsivantes como o Topiramato. Porém, muitas vezes o SUS só libera a medicação para o tratamento on-label. Exemplo: bupropiona para cessar tabagismo. Topiramato para Enxaqueca... Ou seja, é complicado. Drogas mais modernas, como Semaglutida ou Liraglutida, acho que dificilmente serão incorporadas ao SUS, nos próximos anos. 

Discuta com o seu médico a opção que se adequa ao seu bolso. O paciente precisa ser transparente e informar o médico sobre limitações financeiras, para escolherem em comum acordo aquilo que poderá ser seguido. A relação precisa ser de confiança.

Por que/quando procurar um Nutrólogo em 2022 ?

Dias atrás li uma mensagem no instagram de um amigo (Dr. Haroldo Falcão) que dizia o seguinte: "Não espere a próxima pandemia para começar a investir em sua saúde". 

Nos últimos 2 anos, acredito (pelo menos no consultório) que nunca se buscou tanto por estratégias para melhorar a saúde, "fortalecer e blindar' o sistema imunológico, otimizar a performance na prática de exercícios. Resumindo: a procura por um médico Nutrólogo aumentou muito, não só no consultório mas também no ambulatório que coordeno no SUS. Isso indica que cresce o numero de pessoas que estão mais preocupadas com prevenção, tratamento de doenças nutricionais e conhecendo melhor a atuação do médico Nutrólogo.

Entretanto, para muitos (leigos e até mesmo profissionais da saúde), a função do Nutrólogo ainda não está tão bem esclarecida. Para piorar, acreditam erroneamente:

1) Que o tratamento Nutrológico é algo caro e elitizado;

2) Que o médico Nutrólogo prescreve anabolizantes, implantes (chips), hormônios para fins estéticos (algo expressamente proibido pelo Conselho Federal de Medicina). 

3) Que médico apenas com pós-graduação em Nutrologia já é Nutrólogo. No Brasil ao todo somos apenas 1.236 Nutrólogos, ou seja, a grande maioria dos que se intitulam Nutrólogos, na verdade não o são. 

4) Que a prescrição de soros endovenosos é rotina na Nutrologia quando se trata de pacientes saudáveis.  em Pacientes saudáveis, raramente se opta por essa via.

5) Que o médico Nutrólogo é aquele que solicita uma infinidade de exames, principalmente dosagem de nutrientes: sem critério algum e que gera sobrecarrega dos planos de saúde.

6) Que o Nutrólogo prescreve fórmulas kilométricas, receitas médicas de 3 páginas, inúmeros manipulados.

Há Nutrólogos titulados que fazem isso? Sim. Mas há também Nutrólogos que condenam essas práticas. Nós do movimento Nutrologia Brasil (@nutrologiabrasil) abominamos. 

Então, antes de consultar com um médico que se diz NUTRÓLOGO verifique se ele realmente é um Nutrólogo. É simples, basta uma consulta nesse site: https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/

Digite o nome do médico lá. Caso ele seja especialista em Nutrologia estará descrito o número do registro de qualificação de especialista  (RQE) em Nutrologia.

Mas afinal, porque procurar um Nutrólogo em 2022 ? Os principais motivos para procurar um Nutrólogo em 2022 são: 

1) Se busca melhorar a sua saúde como um todo,

2) Se deseja ter uma alimentação mais equilibrada e fazer melhores escolhas alimentares, 

3) Se anseia adotar hábitos mais saudáveis de vida,

4) Se quer ter mais disposição para realizar as atividades do cotidiano,

50 doenças e situações nas quais  presença e o acompanhamento com um Nutrólogo pode ser útil:

1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.

2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).

3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.

4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.

5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.

6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).

7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.

8) Síndrome metabólica.

9) Esteatose hepática (gordura no fígado).

10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.

12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.

13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.

14) Alergias alimentares.

15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.

16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).

17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).

18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).

19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).

20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).

21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal,  empachamento e digestão lentificada.

22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa

23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).

24) Gastrite.

25) Doença do refluxo gastroesofágico.

26) Esofagite eosinofílica.

27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.

28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).

29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.

30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.

31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.

32)  Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).

33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.

34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.

35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).

36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.

37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica. 

38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.

39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista. 

40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.

41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.

41) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.

42) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais). 

43) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores.

44) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.

45) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças. 

46) Portadores de candidíase de repetição.

47) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.

48) Mulheres na menopausa e que apresentam alteração na composição corporal.

49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética. 

50) Pacientes com fibromialgia.

Atenção, a lista acima enumera situações e doenças que o Nutrólogo pode auxiliar. Não quer dizer que eu ou meus colegas atendemos tudo isso. 

É importante salientar que o Nutrólogo geralmente trabalha em parceria com Nutricionistas. 

Abaixo alguns textos que podem esclarecer mais sobre a Nutrologia:

• O que é a Nutrologia?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/o-que-e-nutrologia/
• Nutrologia clínica e hospitalar: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/nutrologia-clinica-e-hospitalar/
• O que não é Nutrologia: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/o-que-nao-e-nutrologia/
• O seu médico é realmente nutrólogo?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/seu-medico-e-nutrologo/
• Como é a consulta nutrológica?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/a-consulta-nutrologica/
• Métodos diagnósticos em nutrologia: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/metodos-diagnosticos/
• Qual a diferença entre Nutrólogo e Nutricionista?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/nutrologo-e-nutricionista/
• Qual a diferença entre Nutrólogo e Endocrinologista?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/nutrologo-e-endocrinologista/
• Qual a diferença entre Nutrólogo e Médico do esporte?: https://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/nutrologo-e-medico-do-esporte/

O meu nutricionista

Eu brinco que todo Nutrólogo se quiser ter paz na vida precisa ter um Nutricionista para chamar de seu. Afirmo sem pestanejar: Ter um nutricionista ao meu lado foi o maior investimento que fiz em toda a minha vida profissional. Uma via de mão dupla, um auxilia o outro, a dar o seu melhor em prol do paciente. 

Exagero? Não !

Por volta de 2010 quando comecei a atender na parte de Nutrologia (diga-se de passagem sem ainda ser Nutrólogo e isso não é crime ou infração ética), iniciei meus atendimentos tendo que montar a dieta dos pacientes. Ficava 2 horas com o paciente no consultório, era muito cansativo não só para mim mas para o paciente. Ficava quase 1 hora fazendo cálculos diante do paciente (nunca me adaptei a nenhum software de cálculo dietético), tudo no manual. Um inferno ! Eu não ganhava nenhum centavo a mais por isso, na verdade perdia pacientes pois não conseguia atender mais que 5 por dia. Nunca achei correto o profissional montar a dieta longe do paciente. Dieta pra mim sempre foi: cara a cara e item por item negociado, pra depois o paciente não falar: "Mas isso eu não como !"

Em 2009 tinha conhecido a Carol Morais (uma nutricionista daqui de Goiânia) pelo Twitter. Acabamos nos tornando amigos e em 2010 após mudar 2 vezes de consultório em 6 meses, ela me convidou pra montar uma clínica. Criamos então a Clínica de Ecologia Médica e Nutricional. 

Carol fazia a parte da prescrição de dieta e eu a parte médica e de suplementação quando necessária. Assim foi por quase 2 anos. Dividir tarefas facilita muito nosso trabalho, principalmente quando o outro fala a mesma língua. A mesma coisa fiz em Brasília, quando comecei a atender na Clínica de Ecologia Médica do Dr. Edison Saraiva. Chamei a Isis Moreira (recém-formada) para trabalhar conosco e minha vida facilitou muito. 

Final de 2012 a Carol resolveu largar o consultório e aí sobrou pra mim. Eu precisaria arrumar um outro nutricionista ou teria que montar a dieta dos meus pacientes, algo infernal na minha concepção naquele momento. Tinha 4 empregos e ainda teria que montar a dieta. 

Então de 2013 a 2017 "paguei todos os meus pecados". Tentava parceria com vários Nutricionistas mas a maioria não se enquadrava no modo que eu gostava de trabalhar. Trabalhei em parceria com nove ao todo. Porém, vários pacientes queriam que eu montasse o plano e então meu martírio persistia. Piorou quando tirei o título no começo de 2018, pois as pessoas marcavam a consulta já tendo a certeza que o Dr. Frederico Lobo, médico Nutrólogo prescreveria uma dieta. 

 

A gota d'agua foi um dia que fiquei 3 horas com um paciente portadora de gota e terminei a dieta as 23:00. Quando olhei no relógio me deu um desespero, uma revolta e decidi que não montaria mais dieta. Nem que para isso eu precisasse pagar um nutricionista pra trabalhar comigo. Lembro como se fosse hoje, era uma sexta-feira, eu saindo da clínica quase meia noite, com fome, cansado, indignado, revoltado e com a sensação de estar em um beco sem saída. Chegando em casa tomei banho e pedi a Deus uma luz.

A luz veio através de uma discussão via instagram. De repente um acadêmico de nutrição ignorante começou a questionar as indicações de quando se procurar um Nutrólogo. Então, no meio da discussão apareceu um nutricionista recém-formado condenando o posicionamento do acadêmico. Era o Rodrigo Lamonier, meu nutricionista. 

Tive um insight, comecei a conversar com ele. Perguntei onde ele tinha feito Nutrição. Perguntei para 2 colegas professores da Faculdade de Nutrição da UFG. Então, Rodrigo foi fortemente recomendado. "Menino estudioso e de garra, pode chamar pra trabalhar contigo". 

Fiz a proposta pro Rodrigo. Expliquei que não queria mais montar a dieta. Que iria treiná-lo por 6 meses. Pagaria vários cursos, investiria pesado nele. Estava cansado de sair tarde do consultório. 

Por 3 meses ele me acompanhou no consultório, consultas e retornos. Quando vi que ele estava minimamente pronto para atender, soltei-o. Hoje ele atende praticamente todos os meus pacientes. 

O melhor investimento que fiz. Ganhei um afilhado, amigo, irmão, parceiro de profissão. Brinco que o "Rodriguinho" é meu braço direito e esquerdo. 

Resultado: agradeço a Deus pela luz rs. Rodrigo é luz na minha vida. Fez jus a tudo que fiz por ele. Brinco que ele me saiu melhor que a encomenda. Virou um estouro. Um dos meus maiores orgulhosos. Na minha opinião um dos melhores nutricionista do centro-oeste. Não é a toa que tornou-se o nutricionista de inúmeros amigos médicos e também parceiro desses profissionais. 

Acolhe todos de forma invejável, respeitoso, estudioso, habilidoso, curioso e tecnicamente EXCELENTE. Nesse meio tempo ele concluiu a graduação de Educação Física, fez uma pós-graduação de Nutrição Clínica na UFG e de Nutrição Esportiva. Já está pensando em outras pós-graduações, mestrado, doutorado, prova de título. Meu garoto pensa alto.

Nos próximos anos mudarei para Florianópolis/Joinville, ficarei em Goiânia e lá. Quem está treinando o futuro nutricionista (Márcio José de Souza) dos meus pacientes? Rodrigo obviamente. Não poderia existir professor melhor. 

Portanto, você leitor que atua na Nutrologia, faça um bom investimento, invista em um nutricionista para chamar de seu e você o nutrólogo dele. Pare de perder tempo executando algo (plano alimentar) que você não é o profissional mais habilitado para executar. Não há nada de errado em dividir funções e trabalhar em equipe. Quem ganha é o paciente. Nós médicos só existimos por conta dos pacientes. O paciente merece o melhor atendimento, a melhor conduta, o melhor acompanhamento, a melhor equipe. Ensino isso no e-book Tô na Nutro e agora?. 

Para conhecer mais o trabalho dele acesse: 
http://drrodrigolamonier.meucvm.com.br/

Instagram: https://www.instagram.com/rodrigolamoniernutri/

Site: https://www.rodrigolamoniernutri.com.br/

E para aqueles Nutricionistas que pensam que o Rodrigo irá "roubar' o seu paciente, temos a seguinte política: se o nutricionista me encaminhou o paciente, ele é do nutricionista. Eu e o Rodrigo apenas fazemos as recomendações (uma carta de recomendação que nós carimbamos) para o nutricionista de origem. A ética deve prevalecer sempre, por isso inúmeros colegas nutricionistas continuam me encaminhando pacientes.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915

Nutrólogo em Florianópolis

Venho por meio deste post comunicar aos meus fiéis leitores (11 anos de blog), que em breve (2022) começarei a atender em Florianópolis e Joinville. Não deixarei o consultório de Nutrologia em Goiânia, mas passarei a atender em ambas as cidades de 15 em 15 dias. 

Ou seja, em breve mais um Nutrólogo em Florianópolis. Assim que tirar meu CRM-SC e RQE em Santa Catarina comunicarei o endereço dos consultórios. 

Cinco motivos para não e consultar comigo

Abaixo resolvi listar 5 fortes motivos para você NÃO se consultar comigo:

Motivo 1: Se você deseja ganho de massa por estética! Não trabalho com hipertrofia em pessoas saudáveis (somente sarcopênicos). Pacientes que desejam hipertrofia e atletas, encaminho para o meu Nutricionista Rodrigo Lamonier @rodrigolamoniernutri ou para o meu amigo também Nutrólogo Rodrigo Costa @rodrigonutrologo Não trabalho com melhora de performance. 

Motivo 2: Se deseja a prescrição de hormônios apenas para fins estéticos. Se quer “ciclar” ou implantar chip de beleza, existem profissionais dispostos a fazer isso. Eu abomino esse tipo de prática, portanto não perca o seu e o meu tempo! Nutrólogo geralmente não prescreve hormônios, só em situações específicas (sarcopenia acentuada, caquexia, grandes queimados). Se você tem déficit hormonal o profissional mais habilitado para a prescrição de hormônio é o Endocrinologista, não um Nutrólogo! Não prescrevo testosterona para ninguém. Nem para quem tem déficit. Posso até fazer o diagnóstico, mas quem prescreverá e acompanhará será o endocrinologista. Lembrando que de acordo com resolução do Conselho Federal de Medicina, a prescrição de Anabolizantes quando não há deficiência comprovada é considerada infração ética. https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=23324)

Motivo 3: Se você deseja receber soro na veia, fazer tratamentos "ultramodernos quânticos", exames sem validação do Conselho Federal de Medicina. Eu trabalho com o que está dentro das normas do Conselho Federal de Medicina. Na Clínica Medicare não realizamos qualquer tipo de procedimento, exceto realização do exame Bioimpedância (feito pelo Nutricionista Rodrigo Lamonier)

⠀

Motivo 4: Se você acredita que eu, sozinho, conseguirei te fazer alcançar os seus objetivos. É um trabalho conjunto: te oriento e você coloca em prática. Ainda não faço milagres e nem fui canonizado.

⠀

Motivo 5: Se você procura tratamentos milagrosos, com resultados ultrarrápidos, às custas da sua saúde e com métodos que as Sociedades médicas abominam. Esse médico não sou eu! Eu honro os 32 médicos da minha família.

⠀

Programar-se visando metas modestas, porém alcançáveis e sustentáveis em longo prazo é o melhor caminho a ser seguido. Parem de se iludir.⠀

⠀

Caso não se encaixe nesses grupos, estarei humildemente disposto a te ajudar de todas as formas possíveis.

Atendimento via Telemedicina Joinville - Telemedicina Goiânia

Em decorrência da pandemia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) liberou o uso da Telemedicina na tentativa de facilitar o atendimento médico em todo país e com isso evitar a disseminação do novo coronavírus. Apesar de achar crucial ficar cara a cara com o paciente, aferir pressão, fazer exame físico e ir mostrando os achados dos exames, na Telemedicina podemos fazer parte disso, porém com a limitação do exame físico.

Com o Google meet (plataforma que uso), confio compartilhar a tela, dar as minhas aulas para os pacientes, mostrar lâminas, explicar na tabela de excel o resultado dos exames. Logo quando começou a Telemedicina eu não sabia que isso poderia ser possível, então critiquei o método. Após atender quase 1000 pacientes via telemedicina, gente de todo o país, agora até aceito atender. Obviamente acho a consulta presencial bem mais proveitosa, porém nem todos conseguem vir até Goiânia ou Joinville consultar. 

Caso deseje agendar consulta via telemedicina, clique aqui.

Autor:

Dr. Frederico Lobo

Médico Nutrólogo

CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 (Goiânia)

CRM-SC 32.949 | RQE 22.416 (Joinville)

www.nutrologogoiania.com.br

www.drfredericolobo.com.br

www.ecologiamedica.net

www.provadetitulodenutrologia.com.br

Instagram: @drfredericolobo e @nutrologo

Face: Dr. Frederico Lobo

YouTube: Dr. Frederico Lobo

Nutrologo

Nutrologo Goiania

Nutrólogo Goiânia

Nutrologo Joinville

Nutrólogo Joinville

Nutrologo em Joinville

Joinville - SC

Nutrologo em Goiânia

Goiânia

Goiás

Dr. Frederico Lobo

Por que é errada e anti-ética a solicitação de exames previamente à primeira consulta?

Pacientes  frequentemente questionam secretárias de médicos se ele pode fazer a solicitação de exames previamente à primeira consulta e com isso o paciente já chegar com os exames realizados.

A maioria alega 3 motivos:

1) Morar fora da capital ou em outro estado.

2) Para já sair do consultório com uma conduta.

3) Alguns médicos que fazem isso.

Primeiramente é importante explicar para que serve um exame.

Na Medicina denominamos de exames complementares ao diagnóstico aqueles exames (laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem) que complementam aos dados da anamnese e do exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas.

Ou seja, ele é justamente denominado complementar, pois serve para complementar o que o médico já postulou de diagnóstico durante a consulta. Portanto, na nossa opinião jamais deve ser solicitado antes do paciente consultar.

Podendo até ser enquadrado como uma prática anti-ética, por infringir 3 artigos do Código de ética Médica.

No Capítulo III do Código de Ética Médica, que trata da Responsabilidade profissional, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que: “É vedado ao médico: Art. 14. “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”.

No Art. 35: "É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos".

E por último e mais importante, de acordo com o CFM: Art. 80: "É vedado ao médico: Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não responda à verdade". Ou seja, se o médico não fez o ato de consultar o paciente, ele não pode solicitar o exame.

Infelizmente pacientes que moram em outra localidade, terão que se deslocar duas vezes. Ou, se for durante a pandemia, poderão fazer retorno via telemedicina. 

É lastimável que alguns colegas ainda façam isso para atrair pacientes. Esse tipo de prática acaba sobrecarregando os planos de saúde. Se o plano de saúde é sobrecarregado, ele acaba repassando isso para o paciente, ou seja, aumenta a mensalidade do plano.  Agora imagine então o bolso daqueles que não possuem plano de saúde e terão que arcar com exames particulares.

Além disso, inúmeros exames desnecessários acabam sendo solicitados e muitas vezes por erros laboratoriais (o que pode ocorrer na Medicina, levando a falsos positivos ou falsos negativos) geram uma nova cascata de exames justamente para investigar o exame com erro analítico.

Portanto, nós não recomendamos a solicitação de exames previamente à primeira consulta. O exame é complementar.  A solicitação configura infração ética perante o conselho. 

Autores:

• Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 - RQE Nº 11.915.
• Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga, Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica.  CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156,  RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES. 

Obesidade e coronavirus por Dr. Bruno Halpern

Dois pesquisadores irlandeses publicaram na excelente revista Obesity uma hipótese que poderia explicar, ao menos em parte, porque estaríamos vendo uma maior gravidade de infecções em indivíduos com obesidade. 

👉A tese seria que o vírus poderia se depositar no tecido adiposo, que na obesidade já é mais inflamado, e assim, gerar mais inflamação, além de ser liberado aos poucos, minando as estratégias de defesa e gerando cada vez mais inflamação, que acaba por gerar respostas gravíssimas no corpo.

👉Há um racional por trás: um dos receptores que facilitam o vírus a entrar nas células está presente em grandes quantidades no tecido adiposo; outros vírus sabidamente podem se depositar em gordura; e muitas das substâncias produzidas pelo corpo em pacientes graves são amplamente produzidas no tecido adiposo. Esse reservatório também poderia explicar tempos mais longos de presença de vírus em algumas pessoas.

👉Para tornar essa hipótese mais forte seria preciso localizar o vírus em amostras de tecido adiposo, o que não foi feito ainda, mas não é tecnicamente difícil.

👉De toda forma, cada vez é mais claro a importância da obesidade como fator de risco independente de complicações. O lado bom é que sabemos que perdas de peso pequenas (de 5-15%) e exercício físico moderado já reduzem inflamação e poderiam (não comprovado mas altamente provável) já ajudar a reduzir parcialmente os riscos. 

Ref: Ryan. Is adipose tissue a reservoir for viral spread, immune activation and citokyne amplification in Covid-19? Obesity 2020 #coronavirusbrasil #obesidade #covid19brasil

Jantar depois das 20 horas pode aumentar o risco de obesidade

A obesidade é um problema de saúde pública que vem aumentando em todo o mundo. 

Entre as causas da doença estão fatores, como genética, doenças endócrinas, excesso de alimentação, falta de atividade física e problemas para dormir. 

Outra possível causa para o excesso de peso é o horário das refeições, especialmente as realizadas à noite, indica estudo preliminar apresentado este final de semana durante a ENDO 2019, uma conferência médica realizada nos Estados Unidos. 

De acordo com os pesquisadores, indivíduos que jantam tarde estão em maior risco de apresentar níveis mais altos de gordura corporal e, consequentemente, maior Índice de Massa Corporal (IMC) – fator de risco para a obesidade.

A obesidade é um problema de saúde pública que vem aumentando em todo o mundo. Entre as causas da doença estão fatores, como genética, doenças endócrinas, excesso de alimentação, falta de atividade física e problemas para dormir. Outra possível causa para o excesso de peso é o horário das refeições, especialmente as realizadas à noite, indica estudo preliminar apresentado este final de semana durante a ENDO 2019, uma conferência médica realizada nos Estados Unidos. De acordo com os pesquisadores, indivíduos que jantam tarde estão em maior risco de apresentar níveis mais altos de gordura corporal e, consequentemente, maior Índice de Massa Corporal (IMC) – fator de risco para a obesidade.

Estudos anteriores já haviam feito associação similar, destacando que a ingestão alimentar feita após as 20 horas pode aumentar a probabilidade de desenvolver obesidade.

O estudo

Para chegar a este resultado, a equipe da Universidade do Colorado, nos Estados Unidos, recrutou 31 pessoas (90% mulheres, com idade média de 36 anos) que estavam acima do peso ou obesas. Para avaliar o máximo de variáveis capazes de interferir nas descobertas, os pesquisadores recolheram informações sobre o sono, os níveis de atividade e a dieta dos participantes. Além disso, cada um dos voluntários recebeu equipamentos para monitorar o ciclo de sono e o tempo gasto em atividades físicas ou sedentárias. A ingestão alimentar foi monitorada através de um aplicativo de telefone que permitia aos participantes fotografar as refeições, o que ajudava a registrar os horários da alimentação. Os níveis de glicose no sangue também foram acompanhados.

Os dados coletados apontaram que os participantes se alimentaram ao longo de 11 horas (do acordar ao dormir), sendo a última refeição realizada por volta das 20 horas da noite. A partir dessas informações, os pesquisadores perceberam que aqueles que comiam no final do dia tinham IMC mais alto, assim como maiores níveis de gordura corporal. “Comer no final do dia, mais à noite, parece estar ligado ao armazenamento de mais gordura corporal devido a diferenças hormonais a esta hora do dia”, explicou Lona.

A equipe ainda descobriu que esses indivíduos tinham um média de sono de 7 horas por noite – o que pode descartar a ideia de que a falta de sono interfere no risco de apresentar excesso de peso (pelo menos nesses voluntários). Apesar dos resultados, os cientistas ressaltam que os achados são preliminares e, portanto, será necessário dar continuidade às investigações para entender os mecanismos que ligam o horário da refeição ao aumento do risco de obesidade.

Dados de 2018 do Ministério da Saúde indicam que 18,9% da população acima de 18 anos nas capitais brasileiras é obesa. O percentual é 60,2% maior do que o obtido na primeira vez que o trabalho foi realizado, em 2006, quando essa parcela era de 11,8%. Esses números preocupam já que estudo do ano passado publicado no periódico Cancer Epidemmiology indicou que o Brasil terá 640.000 casos de câncer em 2025 – e quase 30.000 deles vão estar associados à obesidade.

Para esses pesquisadores, o aumento da obesidade está associada a industrialização e o alto consumo de alimentos processados. “A industrialização de sistemas alimentares mudou profundamente as culturas alimentares tradicionais, que eram geralmente composta de alimentos frescos e minimamente processados”, escreveram no relatório. A sugestão para solucionar a questão, de acordo com eles, é adotar intervenções e políticas de saúde pública capazes de reduzir o problema a nível populacional.

Além disso, as novas descobertas apontam para outra possível solução: antecipar o horário do jantar e evitar ingerir muitas calorias antes de dormir.

Fonte: https://veja.abril.com.br/saude/jantar-depois-das-20-horas-aumenta-risco-de-obesidade-define-estudo/