A evidência da diretriz clínica é importante. As diretrizes recentes da American Heart Association / American College of Cardiology / Multisociety 2018 apresentam fortes evidências para apoiar a terapia com estatina máxima tolerada como uma primeira etapa em pacientes com idade entre 20 e 75 anos com elevações primárias graves de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de 190 mg / dL (para converter em milimoles por litro, multiplicar por 0,0259) ou mais.
Este ponto de corte identifica um grupo de alto risco que inclui indivíduos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (heFH) com herança de codominância autossômica, sinais físicos como arcos e xantomas de tendão em até 50%, variante heterozigótica em receptores de lipoproteína de baixa densidade, apolipoproteína, genes PCSK9 e um aumento maior que 20 vezes na doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Isso é contrastado com uma hipercolesterolemia fenotipicamente grave, onde a herança podeser poligênica e os achados do exame físico geralmente estão ausentes, mas ainda estão associados a um aumento maior que 5 vezes nas ASCVD.
Para aqueles com heFH, estatinas de baixo custo têm se mostrado eficazes e seguras com o potencial de reduzir a mortalidade e até mesmo produzir economia de custos.
Em uma experiência informativa de coorte multicêntrica holandesa, a introdução de estatinas melhorou significativamente a taxa de sobrevivência livre de doença cardíaca coronária de heFH em homens e mulheres que foram vistos sem tratamento com estatinas.
No entanto, apesar das evidências claras de benefícios na identificação e tratamento dessa condição de alto risco, uma alta proporção de pacientes que se qualificam para a terapia com estatinas não a recebe.
Al-Kindi et al usaram um registro clínico desidentificado dos EUA baseado em nuvem que incluía dados de encontros de pacientes internados e ambulatoriais de 360 centros médicos em todos os 50 estados para indicar a orientação infrequente em relação ao tratamento com estatinas de níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou maior é atendido.
Eles encontraram taxas de prescrição de apenas 66% para aqueles com LDL-C documentado de 190 mg / dL ou mais e sem ASCVD associado.
Para os jovens adultos, as notícias foram ainda mais sombrias. Menos da metade (45%) dos participantes com menos de 40 anos estavam recebendo estatina. Nesta edição do JAMA Cardiology, Newton e cols. estendem essas observações sombrias.
Eles usaram dados de um grande sistema de saúde, incluindo práticas acadêmicas e de nível comunitário no nordeste dos Estados Unidos. As descobertas foram impressionantes.
Menos de 1 em cada 3 adultos jovens com hipercolesterolemia grave de 190 mg / dL ou mais alcançou a redução do LDL-C de 50% ou mais, conforme as diretrizes.
Além disso, quase 1 em cada 4 pacientes apresentava persistentemente níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou mais após 8 anos de acompanhamento.
Por que a demora na ação preventiva que se mostra fazer a diferença? As razões potenciais são inércia do médico, confusão sobre as mensagens das diretrizes (embora todas as diretrizes principais defendam o tratamento desse grupo de alto risco), preocupação com a segurança da terapia com estatinas e hesitação em usar estatinas em mulheres em idade reprodutiva.
Os médicos de atenção primária precisam entender que, se as estatinas forem indicadas, elas podem ser interrompidas com segurança antes que ocorra a gravidez e reiniciadas quando a amamentação terminar.
As barreiras para os médicos diagnosticarem heFH em adultos jovens com elevações primárias dos níveis de LDL-C de 190 mg / dL ou mais incluem uma baixa frequência de pistas, como arcos da córnea ou xantomas de tendão, mas em meus 47 anos de administração de uma clínica de lipídeos, mesmo quando presentes, essas pistas físicas muitas vezes passam despercebidas pelos médicos, embora os pacientes, em retrospecto, as notassem na adolescência e no início da idade adulta.
Uma maior conscientização do médico sobre a importância dos níveis de LDL-C de 190 ou mais requer mais do que educação pelas diretrizes.
Uma etapa útil poderia ser interrogar bancos de dados eletrônicos para identificar pacientes para médicos que atendem aos critérios para recomendações de classe I (força).
Uma nota desanimadora é que as atitudes dos pacientes em relação às estatinas também podem figurar de forma proeminente na explicação da lacuna do tratamento. Um estudo realizado com cuidado indicou que o medo ou a falta de vontade de um paciente em tomar terapia com estatinas foi o principal motivo relatado pelo paciente para o declínio da terapia.
Para combater a simplificação excessiva, ênfase equivocada e até mesmo declarações errôneas na internet, uma lista de sites oficiais devem estar facilmente disponíveis aos médicos para fornecer informações aos seus pacientes (Tabela)
Esperançosamente, o relatório de Newton e cols. irá concentrar a atenção necessária neste grupo de pacientes de alto risco que se beneficiam não apenas do reconhecimento precoce, mas também de terapia de redução de risco rápida e econômica.
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