Mensagem de fim de ano

Mais um ano se encerra... Dia 13 de Janeiro de 2016 esse blog completará exatos 5 anos. Engraçado como despretensiosamente o comecei e hoje ele virou motivo de orgulho pra mim. Recebo cerca de 1500 a 2000 visitas por dia e com isso sei que estou mudando influenciando a vida de várias pessoas. Mas como isso?

1. Muitos deixaram de cair em falácias, graças às informações de qualidade que posto semanalmente (ao menos tento).
2. Muitos perceberam que estavam seguindo tratamentos sem o respaldo das maiores autoridades em endocrinologia no mundo (hCG, hGH, Iodo) e deixaram de seguir.  
3. Muitos questionaram seus médicos a respeito de algumas condutas, baseado em textos por mim escritos ou pelo grupo ao qual ajudei a fundar (Desconstruindo mitos em saúde, uma equipe sensacional e qualificada). Brinco que daqui uns dias eu viro referência bibliográfica. (LOBO, et al rs). 
4. Muitos deixaram de gastar rios dinheiro com produtos (alimentos, exames, etç) sem evidências científicas.
5. Muitos pararam de viver em um grande terrorismo nutricional diário (glúten, leite, canola, óleo de coco) que assola o nosso país, e buscaram ter uma alimentação variada, de qualidade e sem restrições infundadas. 
6. Muitos trocaram os alimentos convencionais por orgânicos, não porque orgânicos são mais nutritivos, mas porque não possuem veneno. 
7. Muitos descobriram que sono é qualidade de vida, procuraram dormir mais cedo. 
8. Muitos buscaram auxílio de médicos e nutricionais ao invés de seguir as dicas de blogueiras. 
9. Muitos decidiram abandonar o sedentarismo e começaram a praticar alguma atividade física. 
10. Muitos deixaram comentários e foram respondidos. Outros deixaram ofensas por discordarem das minhas idéias, para esses o meu "Só lamento !".
11. Muitos pediram indicação de profissionais em suas cidades e eu indiquei sempre que conhecia. E muitos escreveram para agradecer a indicação, pois adoraram meus amigos. 
12. Muitos quiseram consultar comigo, agendaram, dei o meu melhor no atendimento, hoje não são apenas seguidores do blog, mas também pacientes do Dr. Frederico Lobo. 
13. Muitos sugeriram que eu escrevesse sobre determinados temas e assim o fiz.
14. Muitos tiveram gratidão por informações aqui encontradas. Dinheiro nenhum no mundo paga a satisfação que tenho em saber que pude ser útil a alguém que nunca vi. 

Minha gratidão a todos que me acompanharam nesses 5 anos. Aos que me estimularam a estudar, aos que me questionaram, aos que me elogiaram e aos que são fiéis seguidores. Esse blog é para vocês.

Abaixo uma prescrição minha para todos vocês.

Médico pode prescrever dieta? Sim, segundo novo parecer do CRM.

Abaixo, o parecer do CFM sobre a prescrição de dieta, retirado de: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?


FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.

A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

• Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
• Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
• Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
• Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

• Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
• Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
• Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
• Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.


Recife, 05 de maio de 2015.


Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

Obesidade e o processo de emagrecimento

A obesidade tem sido considerada por muitos o “mal do século”, e cresce a cada ano, “atacando” não só os países desenvolvidos como os países em desenvolvimento como o Brasil. Cabe a nós profissionais da saúde, em especial nós, médicos, o conhecimento e o interesse adequado para lidar com tal problema. A obesidade é geralmente definida como a condição de pesar 20% ou mais acima do seu peso ideal, como mostrado no quadro peso (Quadro 1.1). Nos Estados Unidos, cerca de um a cada cinco homens, e uma a cada três mulheres são obesos (ABESO, 2003).

No Brasil a situação tornou-se um problema de saúde pública, a qual se não for tomada atitudes drásticas o futuro promete ser sombrio.

Recentemente, o Ministério da Saúde divulgou um pesquisa que revela que quase metade da população brasileira está acima do peso. Segundo o estudo, 42,7% da população estava acima do peso no ano de 2006. Em 2011, esse número passou para 48,5%. O levantamento é da Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), e os dados foram coletados em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal.

O estudo também revelou que o sobrepeso é maior entre os homens. 52,6% deles está acima do peso ideal. Entre as mulheres, esse valor é de 44,7%. A pesquisa também diz que o excesso de peso nos homens começa na juventude: na idade de 18 a 24 anos, 29,4% já estão acima do peso; entre 25 e 34 anos são 55%; e  entre 34 e 65 anos esse número sobe para 63%.

Já entre as mulheres, 25,4% apresentam sobrepeso entre 18 e 24 anos; 39,9% entre 25 e 34 anos; e, entre 45 e 54 anos, o valor mais que dobra, se comparando com a juventude, passando para 55,9%.

Quadro 1.1. Quadro de classificação do Índice de Massa Corporal (IMC):

18 a 25 kg / m2	Normal
25 a 30 kg / m2	Excesso de peso
30 a 40 kg / m2	Obeso
> 40 kg / m2	Obesidade Mórbida

(MARINS, 1998)

É importante salientar que a tabela de IMC muda de acordo com a faixa etária. Por exemplo, sobrepeso para idosos é acima de 26,9.

Segundo Fox (2000): “Obesidade refere-se à quantidade de gordura acima da média contida no corpo, que, por sua vez, depende do conteúdo lipídico de cada célula gordurosa e do número total de tais células. Contudo, a avaliação do número e do tamanho de células adiposas constitui um procedimento clínico dispendioso que também não nos diz toda a verdade”.

Logo, foram criadas diversas formas de cálculo mais simples e sem custo para se classificar alguém como obeso. Por exemplo, um IMC acima de 30 é considerado frequentemente como indicador de obesidade. Uma alta relação entre as circunferências da cintura e do quadril também é usada como indicador de excesso de peso. (MCARDLE et al., 1998)

Outra forma de se detectar e classificar excesso de peso é pelo método de dobras cutâneas, que por ser um método de baixo custo e grande funcionalidade é altamente empregado em avaliações pré-treinamento e pós-treinamento. Devido à sua grande utilização surgiram várias equações para predizer a massa gorda, dentre estas as mais utilizadas são as de Pollock (1985) e Faulkner (1973).

Quadro 1.2. Equações para predizer a massa gorda

·         Equação de Pollock para Mulheres (McArdle et al,  1998): Dc = 1,099421 – 0,0009929 (X1) + 0,0000023 (X1)2 – 0,0001392 (X2) Dc = Densidade Corporal; X1 = Somatório das medidas das dobras cutâneas (Tríceps, Supra-Ilíaca e Coxa);  X2 = Idade em anos ·         Equação de Pollock para Homens (McArdle et al,  1998): Dc = 1,10938 – 0,0008267 (X1) + 0,0000016 (X1)2 – 0,0002574 (X2) Dc = Densidade Corporal; X1 = Somatório das medidas das dobras cutâneas (Peitoral, Abdominal e Coxa); X2 = Idade em anos Para ambos os sexos: % de Gordura = 492/Dc – 450

·         Equação de Faulkner para ambos os sexos (McArdle et al,  1998): ·         % de Gordura = S4 x 0,153 + 5,783 S4 = Somatório das medidas das pregas cutâneas (Tríceps, Subescapular, Supra-Ilíaca e Abdominal)

Após aplicação da fórmula (Pollock, 1985 ou Faulkner, 1973), a classificação poderá ser obtida através de uma tabela classificatória (Tabela I) como apresentada a seguir:

Tabela I – Tabela classificatória de percentual de gordura para homens e mulheres:

Classificação	Homens	Mulheres
Gordura essencial	1 a 5 %	3 a 8 %
Maioria dos atletas	5 a 13 %	12 a 22 %
Saúde ótima	10 a 25 %	18 a 30 %
Aptidão ótima	12 a 18 %	16 a 25 %
Obesidade limítrofe	22 a 27 %	30 a 34 %

(FOOD AND NUTRITION BOARD, 2000)

As técnicas de imagem como a tomografia computadorizada e ressonância magnética, são recomendadas como técnicas ideais disponíveis para determinação da gordura visceral (FOX, 2000). Porém, estas técnicas não estão disponíveis para a maioria das pessoas.

Na minha prática utilizo a avaliação por bioimpedanciometria.

A Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica (BIA) é um método de análise da Composição Corporal (CC). Apesar de não ser considerado padrão-ouro para análise da CC foi considerado pelo Consenso Latino Americano de Obesidade como um método apurado para avaliação da CC. Com os dados dessa avaliação, é possível fazer o correto diagnóstico de peso corporal, avaliando se a pessoa está inchada (edemaciada ou retendo líquido) ou se é excesso de peso realmente.

Com base nesse exame, o cardápio é melhor elaborado e as metas são melhores atingidas.

Além disso o acompanhamento fica mais completo, já que o médico consegue acompanhar se a massa magra ou massa gorda aumentou/diminuiu.

Entretanto para que a análise seja feita correta, faz-se necessário seguir alguns protocolos.

Quais as vantagens da BIA ?
A BIA é um método não invasivo, rápido, com boa sensibilidade, indolor, usado para avaliar a CC, baseado na passagem de uma corrente elétrica (totalmente indolor) de baixa amplitude (500 a 800 mA) e de alta freqüência (50 kHz), e que permite mensurar os componentes resistência (R), reatância (Xc), impedância (Z) e ângulo de fase. Termos difíceis para um leigo, mas resumindo, de posse destes parâmetros o aparelho consegue calcular:

1. A Real % Gordura Corporal e  o Peso Gordura
2. A % de massa magra e Peso da massa magra corporal
3. O peso total
4. A % Água Corporal
5. Taxa Metabólica Basal (TMB) – quanto você gasta em calorias por dia para manter-se vivo e em repouso.
6. O Índice de Massa Corporal (IMC)

Como se faz a BIA ?
Existe um protocolo sugerido por pesquisadores o qual a marca InBody preconiza como fundamental para uma análise correta da CC.

1. Suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas a 7 dias antes do teste
2. Estar em jejum de pelo menos 4 horas
3. Estar em abstinência alcoólica por 48 horas
4. Evitar o consumo de cafeína ou qualquer termogênico (chá-verde, chá-mate, coca-cola, guaraná em pó, chocolate) 24 horas antes do teste
5. Estar fora do período pré menstrual e menstrual
6. Não ter praticado atividade física nas últimas 24 horas
7. Ter bebido pelo menos 2 litros de água nas últimas 24 horas
8. Urinar pelo menos 30 minutos antes da medida
9. Permanecer pelo menos 5 -10 minutos de repouso absoluto em posição de decúbito dorsal antes de efetuar a medida

Durante o exame, como já dito acima, uma corrente elétrica passa pelo corpo através de dois pares de eletrodos (adesivos) colocados na mão e no pé direito. O exame é totalmente indolor. Quanto maior é o percentual de gordura, maior é a dificuldade para a corrente elétrica atravessar o corpo.

Existe alguma contra-indicação para realizar a BIA ?
Contra-Indicação absoluta para a realização do teste: portadores de marcapasso e gestantes.

Por que utilizar a BIA no emagrecimento ou quando se quer ganhar massa magra ?
A grande vantagem da BIA é nos processos de emagrecimento. Hoje ja se sabe que perda de peso não é sinônimo de emagrecimento, muitas vezes o paciente perde massa gorda (gordura), ganha massa magra e o peso não altera na balança (as vezes até aumenta). Com a análise pela BIA as chances de uma interpretação errônea é menor. Um outro exemplo é quando o paciente apresenta alto IMC, não se acha tão gordo e aí a BIA evidencia que há uma grande % de massa magra, sendo assim a quantidade de gordura a ser perdida não é a que era estimada de acordo com o IMC.

Considerações importantes sobre a BIA
Além de seguir o correto protocolo, faz-se necessário que o aparelho seja de boa qualidade e esteja calibrado. No Brasil a Ottoboni é representante da maior marca de BIA do mundo, a InBody. Portanto os aparelhos InBody possuem validação científica, sendo chancelados pelas maiores Instituições do Brasil, como a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e GANEP.

Qualquer aparelho de BIA é fidedigno para análise da CC ?
Não. Quanto maior a tecnologia (número de polos, segmentos e frequências) melhor a acurácia do teste. Nosso aparelho é da marca InBody, tetrapolar, multisegmentar, multifrequencial. O exame dura cerca de 10 minutos e o resultado é impresso na hora.

Para mim como médico, o problema central da obesidade consiste em uma disfunção catabólica (dificuldade do organismo em queimar as reservas calóricas), por bloqueio oxidativo de enzimas fundamentais ao catabolismo. Sendo que esse bloqueio pode ser por inúmeros fatores, desde dietéticos até ambientais.

Na maioria das vezes a quantidade calórica exagerada leva à obesidade, porém em alguns pacientes essa ingestão é normal e mesmo assim o paciente está obeso. Inúmeros fatores podem está envolvidos e somente o médico está apto a diagnosticar isso, ja que na maioria das vezes faz-se necessário solicitar exames que somente médicos podem realizar.

Os itens abaixo podem facilitar o ganho de peso ou redução da taxa metabólica basal.

1)      Disbiose intestinal: Nosso intestino é repleto de bactérias “Boas” e bactérias “Ruins”. Quando o número de bactérias ruins se sobrepõe ao número de boas, surge uma condição chamada disbiose intestinal. Estudos recentes têm evidenciando que o intestino de pacientes obesos possui um perfil de bactérias diferente (firmicutes) do intestino dos pacientes magros (bacterioidetes). Por exemplo, o intestino no gordo possui mais bactérias que diminuem o metabolismo e que favorece a absorção de mais nutrientes, além de influenciar a nível cerebral, na escolha do tipo de alimento a ser ingerido. Portanto em todo tratamento médico sério é fundamental a adoção de medidas dietético-higiênicas que diminuam essa disbiose. A maneira mais eficaz de se tratar é com antibióticos (infelizmente é o que tem dado resultado segundo a maioria dos trabalhos) em ciclo curto e posteriormente recolonização com uso de cepas variadas por um período prolongado. É importante salientar que mesmo em ciclos curtos, o uso de antibióticos é capaz de alterar a flora intestinal e a mesma ser recomposta somente após 2 anos. 

2)      Hipotireoidismo (na verdade o hipotireoidismo apenas promove uma retenção hídrica, ou seja, ninguém engorda devido o hipotireoidismo), porém pode promover uma queda do gasto energético de repouso. A avaliação médica com dosagem do TSH, T4 livre, T3 livre é crucial. Se o TSH estiver alto mesmo com uso de levotiroxina, o endocrinologista deve aumentar a dose, a fim de manter o TSH nos níveis adequados. Com isso reestabelecer o metabolismo do paciente.

3)      Insônia: As pesquisas revelam que indivíduos que dormem poucas horas por noite apresentam redução nos níveis de leptina (hormônio que favorece a saciedade e o gasto energético) e um acréscimo similar na concentração de grelina (hormônio que favorece a compulsão principalmente por carboidratos e alimentos gordurosos). Além disso, a insônia favorece uma diminuição do hormônio do crescimento (este, sabidamente diminui massa gorda e favorece aumento da massa magra) e diminuição dos pulsos do LH, o hormônio que estimula a produção de testosterona. O déficit de testosterona (muitíssimo comum em homens obesos) favorece o ganho de gordura abdominal. 

4)      Aumento do cortisol sanguíneo: O cortisol tem múltiplas funções, dentre elas auxilia na manutenção dos níveis glicêmicos e controle da pressão arterial. Quando em excesso poderá favorecer o ganho de peso. Mas afinal, que situações podem desencadear maior liberação do cortisol ? O que ativa esta liberação são estressores como poluentes, alimentação rica em gordura saturada ou trans, excesso de sódio, adoçantes, o jejum prolongado (ficar horas sem comer alguma coisa), a ansiedade, a apreensão, o nervosismo, medicamentos (corticóides), alcoolismo dentre outro."O estresse leva ao aumento do hormônio cortisol, que facilita a diferenciação de células gordurosas (aumento do número de células gordurosas), aumenta a formação de gordura (entrada de triglicérides no adipócito - célula de gordura), dificulta o emagrecimento.Além disso ocorre um desequilíbrio na massa magra pois uma das ações do cortisol é a utilização da massa magra (degradação das proteínas) e com isso alteração do metabolismo basal, fraqueza muscular.

5)      Déficit de minerais que fazem parte do metabolismo de carboidratos e lipídios: vitaminas do complexo B, Cromo, Vanádio, Biotina, Zinco, Magnésio, Selênio.

Índice fitoquímico e intolerância alimentar

Frequentemente atendemos pacientes que possuem a mesma ingestão calórica, porém, um engorda e o outro não. Os pacientes são diferentes entre si, receberam nutrientes diferentes no período intra-útero e infância, gerando metabolismos diferentes entre si. 

Há ainda a questão do tipo de alimento ingerido. Sabe-se que há diferença entre comer 300 calorias de uma barra de chocolate amargo e 300 calorias em um hambúrguer. A diferença é a quantidade de fitoquímicos que irão regular o funcionamento das células, no caso da barra de chocolate que possui estes fitoquímicos, fazendo com as calorias sejam gastas nas mitocôndrias, diferente do hambúrguer, que as calorias serão estocadas. Hoje chamamos isso de índice fitoquímico da dieta. A ciência vem mostrando que quando 40% das calorias de uma dieta provêm de alimento rico em fitoquímicos, não precisamos fazer dieta de restrição, nem regime de emagrecimento, basta trocar a qualidade dos alimentos, para aqueles ricos em fitoquímicos, que se consegue manter a perda de peso e manter o peso perdido.

Uma dieta com alimentos pró-oxidantes ou já oxidados favorece um maior armazenamento de gordura. Ou seja, para nós, o mais importante é a qualidade dos alimentos ingeridos, e não o seu valor calórico. Deve haver uma mudança qualitativa na dieta, sem grandes privações (passar fome), para obtenção de perda progressiva e eficaz do excesso de peso.

A compulsão por determinado alimento é sintoma de intolerância alimentar, ou seja, o paciente é, organicamente, intolerante ao alimento de que mais gosta de consumir o que leva ao aumento de peso por gerar um processo inflamatório no intestino e sistemicamente. Hoje já se sabe que estados inflamatórios podem favorecer o ganho de peso dependendo do tipo de mediadores químicos presentes. No caso das intolerâncias alimentares e compulsão pelo alimento intolerante, o mecanismo não está bem estabelecido, mas acredita-se que durante a liberação de substâncias “alérgicas” como, por exemplo, a histamina, ocorra também liberação de Serotonina, gerando prazer no paciente e perpetuando essa compulsão alimentar.

Gordura marrom

A dieta ocidental, rica em alimentos refinados, leva a uma grande produção e estoque da gordura clara (branca), com pouca concentração de mitocôndrias, que são os grandes produtores de energia nas células.  

Quando nascemos, para mantermos um equilíbrio na temperatura corporal (nos mantermos aquecidos já que perdemos calor facilmente) somos dotados de uma gordura denominada de marrom, devido a sua coloração.

A gordura marrom é rica em mitocôndrias, provoca maior atividade metabólica, queimando as calorias e impedindo seu acúmulo sob a forma de gordura. Após adultos continuamos tendo gordura marrom, porém em quantidade menor. Porém há indivíduos que possuem mais e isso pode explicar os casos em que paciente tem alta ingestão de comida e mesmo assim não engorda. Hoje a medicina ja conhecer algumas táticas para aumentar a quantidade de gordura marrom.

Obesidade como doença multifatorial

Abaixo alguma das possíveis causas de Obesidade, só para compreendermos como o problema é muito mais complexo do que a maioria dos nossos pacientes imaginam.

Causas 1	Causas 2
Alimentação inadequada Alto consumo de comida industrializada Muita gordura na dieta  Muito açúcar na dieta Bebidas açucaradas Sobremesas Restaurantes Fast food Comer fora em geral Alto custo de comida saudável  Pouca atividade física  Automóvel  Falta de calçadas para se caminhar Diminuição de atividade física no trabalho  Baixa renda Alta renda Economia Poluição	Flora intestinal Genética  Epigenética Problemas endocrinológicos Medicamentos Temperatura ambiente Problemas do sono Distúrbios intra-uterinos Casamento consangüíneo Vírus  Idade mais avançada de maternidade  Mães que trabalham fora Pais que trabalham muito Mães solteiras Ganho de peso na gestação  Diabetes gestacional
Causas 3	Causas 4
Ajuda financeira do governo (bolsa família etc) Lares com 3 gerações  Tabagismo materno Ganho de peso rápido na infância  Falta ou pouco aleitamento materno Relacionamento mãe-filho ruim  Maus tratos na infância ( negligência, abuso físico, abuso sexual) Problemas comportamentais crônicos na infância  Depressão  Problemas respiratórios  Incapacidade física  Incapacidade mental	Subsídios agrícolas Superprodução de grãos  Publicidade de alimentos para crianças  Globalização  Industrialização  Urbanização  Facilidade no transporte Aumento da renda per capita e do PIB Melhor fornecimento de água  Melhoria no saneamento básico  Baixo nível educacional dos pais Uso exagerado de TV e computador
Causas 5	Causas 6
Termogênese não relacionada a atividade física  Inflamação crônica  Relacionamentos sociais Parar de fumar Estresse Equipamentos domésticos  Problemas na tireóide	Ir para escola particular  Não comer no café da manhã Beliscar Massas Chocolate  Conflitos familiares Baixa taxa de obesidade entre gays e homens bissexuais Alta taxa de obesidade entre lésbicas e mulheres bissexuais  Imigrante latino nos EUA Mulher presa nos EUA Ter feito amigdalectomia Deixar a luz acesa à noite  Exposição pré-natal a desastres naturais

Foi criada uma teoria chamada de “Teoria do Set-Point” que defende um ponto de equilíbrio quanto ao peso corporal. Explicando o porquê pessoas submetidas a regimes de restrição calórica retornam ao seu peso quando a dieta é interrompida. Essa teoria mostra que uma subalimentação reduz a taxa metabólica basal, a termogênese induzida pela dieta e a atividade física voluntária. Este conjunto de fatores faz com que a restrição alimentar não gere o equilíbrio energético negativo necessário para manter a redução ponderal. Tais regulações são promovidas pelo hipotálamo, comprovando experiências conduzidas por Kessey que defende a existência de um ponto de equilíbrio ponderal (POLLOCK, 1993).

Mas porque combater a obesidade?

Admite-se que em breve a obesidade acabará ultrapassando o fumo como causa de morte nos Estados Unidos. Segundo Pollock (1993), os riscos específicos da obesidade para saúde incluem:

1. Função cardíaca deteriorada como resultado de um maior trabalho mecânico e da disfunção autônoma e ventricular esquerda;
2. Hipertensão e acidente vascular cerebral;
3. Diabetes mellitus com início da vida adulta, pois cerca de 80% desses pacientes são obesos;
4. Doença Renal crônica devido à associação com hipertensão arterial;
5. Doença pulmonar como resultado do maior esforço necessário para movimentar a parede torácica ou apnéia obstrutiva do sono;
6. Alterações farmacodinâmicas de algumas drogas, principalmente anestésicos, devido à lipossolubilidade;
7. Osteoartrite, doença articular degenerativa e gota;
8. Vários tipos de câncer;
9. Níveis plasmáticos anormais de lipídeos e lipoproteínas;
10. Irregularidades menstruais;
11. Alterações psicológicas.

Abordagem da obesidade

Inicialmente sugiro para os meus pacientes, o que denomino de quatro passos para iniciar o processo de emagrecimento.

1) Aceitação

- Estou gordo e preciso emagrecer

- Reconhecer a obesidade

- Reconhecer os malefícios e futuras consequências caso a obesidade não seja tratada

- Compreender que a questão estética é o de menos nesse jogo.
- No caso dos comedores compulsivos recomendo que procurem grupos de Comedores Compulsivos anônimos (CCAs) http://www.comedorescompulsivos.org.br/

2) Encontrar os passos:

O primeiro já foi dado, que foi procurar o auxílio médico. Montaremos então uma estratégia de mudanças. Estas mudanças serão a médio e longo prazo, e deverão se adequar às necessidades do paciente.

Nesse momento discutimos inúmeros fatores que estão envolvidos no processo e até que ponto o paciente irá aceitar as sugestões, como por exemplo:

Quer parar de comer o que gosta? O quanto vai comer?  Quantidade ou qualidade? Quer se sujeitar a praticar atividade física?

Explico a matemática da comida, mas saliento que diferente da matemática, ela não é tão exata. Nem sempre o que entra (comida) e o que se gasta (atividade física) gera eliminação de gordura. Na maioria das vezes isso pode acontecer, mas até quando a pessoa conseguirá sustentar esse processo? O diferencial aqui será a qualidade do alimento, já que estudos atuais evidenciam que a qualidade dos nutrientes pode influenciar diretamente no metabolismo.

O tipo de atividade física é de importância crucial e para isso temos como ferramenta a calorimetria indireta (exame que mostra a taxa metabólica de repouso) e a ergoespirometria (exame que mostra em qual zona de frequência cardíaca o paciente inicia a queima de gordura). A ergoespirometria só deve ser realizada por médicos. A interpretação é feita por médico especializado na área. É uma ferramente primordial, pois assim o médico pode direcionar o melhor treinamento. 

3) Salientar que o processo é como se preparar para uma maratona. Se não tiver planejamento, com disciplina e determinação, a vontade pode ser grande, mas o resultado esperado não acontece. Ou seja, deixamos claro pro paciente que não adianta:

1 - aceitar o problema

2 - pensar positivo

3 - tratar emoções

Mas CONTINUAR comendo desregradamente, vida sedentária e acreditar que irá emagrecer. Não irá. 

4) Tratar as emoções, portanto quase sempre é imprescindível a presença de um psiquiatra ou psicólogo no processo.  Trabalhar as emoções que paralisam, amedrontam, faz fugir de si mesmo e descarregar no corpo. 

Resolver os bloqueios emocionais é de suma importância para eliminar os quilos a mais.

1 - Ser vítima não ajuda

2 - Fugir das responsabilidades, não ajuda.

3 - Tem que ter coragem para agir e ser feliz. Se a coragem não aparecer, aí tem que buscá-la dentro de si. Porque ela existe. Coragem pra tampar o sentimento indesejável com alimento existe, mas pra mudar não há?

As 5 alterações químicas cerebrais que mais detectamos na anamnese:

1. Comedor compulsivo (vício, come desesperadamente na tentativa de sentir-se bem) - geralmente apresenta serotonina baixa e aumento da atividade do cérebro antigo (período paleolítico), compulsão por carboidrato principalmente no final da tarde: respondem bem à sibutramina, 5HTP, dieta rica em triptofano.
2. Comedor impulsivo (não controla o impulso, ele não se controla pra começar a "comilança") -  geralmente apresenta baixa de dopamina, e na nossa anamnese apresenta o teste de checagem de hipoatividade do lobo pré-frontal positivo. Os alimentos prediletos são: chocolate, cafeína. Tem uma sensação de recompensa após a "comilança". Respondem bem a Bupropiona com naltrexona, Topiramato, Mucuna, Tirosina, DHA, Camelia, L-PEA, dieta low carb.
3. Comer impulsivo/compulsivo - É uma mistura dos dois: tratamento mais complexo, aminoacidoterapia na qual os aminoácidos prescritos têm posologias diferentes ou medicações.
4. Comedor ansioso (expectativa constante do futuro) - Geralmente apresenta baixa de GABA e responde bem aos precursores do mesmo. Além da utilização de inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
5. Comedor do estresse - Geralmente apresenta uma elevação do cortisol, sendo que este pode dificultar a queima de gordura e favorecer a diferenciação das células de gordura (adipócitos). Tratamento visando redução do cortisol, com medidas higiênico-dietéticas além de atividade física.

Abordagem nutricional e medicamentosa

A grande maioria dos pacientes infelizmente vão precisar de fármacos antiobesidade. Os estudos mostram que apenas 10% dos que perdem peso com atividade física e dieta conseguem manter o peso eliminado após 2 anos. .

Na minha abordagem, opto por inicialmente utilizarmos elementos naturais (sem efeitos adversos) que:

1) Estimulam a produção da gordura marrom e aumentando o consumo energético (aumento do metabolismo). Usamos alimentos e suplementos termogênicos

2) Tratamento da irritabilidade, ansiedade ou depressão já que estes podem ser gatilhos para um maior consumo de alimentos ou favorecem a diminuição da prática de atividade física. Utilizamos alimentos e suplementos.

3) Alimentos e fitoquímicos com finalidade de reduzir a ingestão de comida e promoção de maior saciedade.

Quando apenas a utilização de elementos naturais não funciona, faz-se necessário a instituição de terapia medicamentosa antiobesidade. Falo isso abertamente pois os maiores especialistas na área deixam isso muito claro. Uma pequena parcela de pacientes consegue emagrecer definitivamente e manter o peso adequado, apenas com dieta e atividade física.

Existe um estigma que ronda o tratamento medicamentoso da obesidade. Isso é fruto da ignorância de vários profissionais, em especial nutricionistas e profissionais da educação física. Quem estuda a fundo obesidade, sabe que a terapia medicamentosa, utilizada de forma racional tem papel crucial no tratamento. São inúmeras medicações que podem auxiliar. Somente após anamnese, que o médico saberá escolher qual a medicação mais adequada.

As principais medicações são:

1. femproporex (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
2. anfepramona (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
3. mazindol (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
4. sibutramina,
5. naltrexona com bupropiona (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
6. victoza (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
7. metformina (off-label)
8. fluoxetina
9. sertralina
10. fentermine
11. topiramato (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
12. lisdexanfetamine
13. SGLT2:  inibidores do co-transportador de sódio e glicose 2
14. liraglutida 

A sibutramina pode ser eficaz em alguns pacientes, mas há riscos em alguns grupos de pacientes. Geralmente não prescrevo. 

Naltrexona com bupropiona é uma combinação excelente, sem muitos efeitos colaterais, com boa tolerabilidade. Tenho boa experiência com os pacientes.

Victoza/Liraglutida é umaexcelente medicação, o problema é o custo.

Metformina é uma medicação muito segura, com inúmeros estudos e geralmente utilizada para melhorar a captação de glicose e com isso reduzir o excesso de insulina, muito comum em indivíduos obesos. Tenho uma boa experiência com seu uso. Medicação que o governo fornece de graça. Seu uso em obesidade é considerado off-label.

Fluoxetina e sertralina são antidepressivos com ação ansiolítica e de excelente escolha nos pacientes portadores de compulsão alimentar. Tenho boa experiência com ambos. São drogas seguras, utilizadas há quase 3 década, com poucos efeitos colaterais. Preço acessível. 

Fentermine, é um derivado anfetamínico, ainda não disponível no Brasil. 

Topiramato é uma droga anticonvulsivante, que posteriormente foi utilizada para enxaqueca. Tem uma potente ação ansiolítica e reduz a fome. É a medicação de escolha nos casos de compulsão alimentar. Talvez seja a droga que eu mais utilizo no ambulatório de Nutrologia no SUS, pelo preço acessível. 

Lisdexanfetamina é uma medicação utilizada pra deficit de atenção e que alguns pesquisadores perceberam que suprimia o apetite. Não tenho experiência. O FDA liberou seu uso para casos de compulsão alimentar.

SGLT2 são inibidores do co-transportador de sódio e glicose 2, a indicação formal é em diabetes, porém perceberam que em doses maiores, pode favorecer o emagrecimento, por eliminar cerca de 70g/dia de carboidratos, o que gera um deficit calórico de 280kcal. Seu uso em obesidade é off-label.

Além disso, é imprescindível:

1) Beber água (35ml/kg/dia),

2) Dormir bem (8 horas de sono toda noite em ambiente adequado), sendo que se o paciente apresentar ronco, é imprescindível a realização de uma polissonografia para estratificar o numero de apnéias durante o sono. Muitas vezes faz-se necessário utilizar dispositivo para evitar a apnéia. 

3) Correção de deficiências nutricionais ou presença de metais tóxicos 

4) Melhora dos mecanismos de "desintoxicação" do organismo (o que denominamos de suporte hepático e intestinal), 

5) Acompanhamento nutricional é imprescindível, até mais que a própria prática de atividade física (ou seja, em processo de emagrecimento: 30%se deve à prática de exercícios, 70% à dieta seguida).

6) Prática regular de atividade física com acompanhamento de profissional habilitado, que respeite acima de tudo seus limites. Se possuir alguma patologia osteomuscular (ex. hérnia de disco, artrose, artrite reumatóide), cardiopulmonar, endócrina (diabetes) faça antes uma consulta com o especialista na área e sempre procure educadores físicos com experiência em grupos especiais. Muitas vezes o barato sai muito caro. 

Métodos que condeno

1. hCG
2. Uso de GH para emagrecimento
3. Uso de testosterona para emagrecimento
4. Uso de chips hormonais com gestrinona
5. Uso de termogênicos
6. Dietas altamente restritivas
7. Cirurgia bariátrica sem ao menos tentar os métodos clínicos por no mínimo 2 anos e sem IMC acima de 35. 

Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192)

O mito da dieta hCG e porque os endocrinologistas do mundo todo desaprovam

Dieta hCG

A Gonadotrofina Coriônica ( HCG) é uma glicoproteína hormonal produzida pelas células trofoblásticas sinciciais. É o único hormônio exclusivo da gravidez, conferindo alta taxa de acurácia como diagnóstico de gestação. Possui a função de manter o corpo lúteo no ovário durante o primeiro trimestre de gestação, estrutura essencial à manutenção da gravidez.

Em algumas situações patológicas como, mola hidatiforme, coriocarcinoma e câncer de testículo podemos evidenciar a produção do hCG diverso da gravidez e o médico está habilitado ao diagnóstico diferencial correto em tais situações.

No homem a Gonadotrofina Coriônica (HCG) atua estimulando as células intersticiais de Leydig e, consequentemente, a secreção de androgênios.

Em crianças com criptorquidismo, a HCG atua induzindo a maturação do testículo subdesenvolvido, o crescimento dos cordões espermáticos extremamente curtos e a descida do testículo.

A última revisão sobre o tema, evidenciou que o emagrecimento promovido pela mesma, decorre da dieta hipocalórica de 500Kcal. O mesmo estudo (metanálise) frisa que há riscos de eventos trombóticos com o uso do hCG. O CRM-MS emitiu parecer contrário à dieta: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMMS/pareceres/2013/4_2013.pdf

Recentemente (Maio/2015) a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em conjunto com a Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome metabólica publicaram um posicionamento sobre a tal terapia: http://www.endocrino.org.br/posicionamento-sobre-hcg/

"Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) em relação à utilização da Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) para tratamento da obesidade.

Considerando que muitos médicos estão administrando hCG para pacientes que querem emagrecer, alegando sua eficácia para tal propósito;
Considerando que não há nenhuma evidência cientifica que hCG seja útil no tratamento da obesidade (pelo contrário, o que se tem de evidências é que não tem nenhuma eficácia);
Considerando que o tratamento com hCG pode ser deletério para os pacientes, podendo levar a graves consequências clínicas, conforme documentado na literatura médica;

A SBEM e a ABESO posicionam-se frontalmente contra a utilização de hCG com a finalidade de emagrecimento, considerando tal conduta não ter evidências científicas de eficácia e apresentar potenciais riscos para a saúde.

No consultório tenho atendido vários pacientes com complicações por uso do hCG. Quem visita meu instagram já percebeu que sempre aparece alguém comentando sobre a experiência negativa que teve com o hCG. Minha visão é a seguinte: as pessoas que perdem peso com a dieta do hCG é devido a restrição calórica.

O hCG pode ser usado mas há indicações. A forma injetável de hCG, vendida com receita médica, é aprovada, como tratamento da infertilidade ( na mulher), criptorquidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e puberdade tardia ( no homem e crianças).

Não há provas de que a Gonadotrofina Coriônica (hCG) aja sobre o metabolismo dos lipídios ou sobre a distribuição dos tecidos adiposos ou ainda, que influencie o apetite.

Consequentemente, a Gonadotrofina Coriônica (hCG) não possui indicações relativas ao controle de peso.( bula medicamento).

O hCG é classificado como “categoria X” pela FDA, significando que ele pode causar malformações fetais. Também constam nas orientações desta categorização que o seu uso não deve ser aplicado a pacientes com câncer hormônio-relacionados, tais como o câncer de próstata, endométrio, mama, ovário; bem como outras patologias homônio-relacionadas.

Com efeito, testes adicionais podem ser necessários para estabelecer a segurança do hCG
para indivíduos com distúrbios da tireóide ou glândula adrenal, cistos ovarianos, hemorragia
uterina, doença cardíaca, epilepsia, enxaqueca ou asma.

Os principais estudos existentes sobre a dieta hCG são esses:

1. Pektezel MY, Bas DF, Topcuoglu MA, Arsava EM. Paradoxical consequence of human chorionic gonadotropin misuse. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Jan;24(1):e17-9.

2. Thellesen L, Jørgensen L, Regeur JV, Løkkegaard E. [Serious complications to a weight loss programme with HCG.]. Ugeskr Laeger. 2014 Jul 21;176(30).

3. Lempereur M, Grewal J, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection associated with β-HCG injections and fibromuscular dysplasia. Can J Cardiol. 2014 Apr;30(4):464.e1-3.

4. Sanches M, Pigott T, Swann AC, Soares JC. First manic episode associated with use of human chorionic gonadotropin for obesity: a case report. Bipolar Disord. 2014 Mar;16(2):204-7.

5. Goodbar NH, Foushee JA, Eagerton DH, Haynes KB, Johnson AA. Effect of the human chorionic gonadotropin diet on patient outcomes. Ann Pharmacother. 2013 May;47(5):e23.

CFM recua e permite publicidade de médicos nas redes

Dois meses após endurecer as regras para a publicidade médica nas redes sociais, o Conselho Federal de Medicina (CFM) vai voltar atrás em um aspecto da decisão. A reação dos médicos motivou a alteração do texto da resolução e, agora, será permitido que os profissionais  divulguem endereço e telefone do consultório no Facebook, Instagram e outros perfis pessoais na internet. Selfies durante o ato médico continuam proibidas.

A alteração será publicada entre segunda e terça-feira, informou o conselheiro Emmanuel Fortes Cavalcante,  3º vice-presidente do CFM e um dos relatores da resolução. Ele admitiu que o texto atual suscita interpretações equivocadas e que isso provocou certo desconforto na comunidade médica, gerando críticas.

"A página pessoal do médico, inclusive no Facebook, funciona como cartão de apresentação", disse Cavalcante ao Estado, sobre a nova determinação, que deve "tranquilizar os conselheiros". Em entrevistas à imprensa e a sites e blogs, os profissionais seguem proibidos de divulgar os contatos do consultório - só podem se identificar com o nome e a especialidade.

Imagens de "antes e depois", utilizadas principalmente por profissionais da área de estética, seguem impedidas - e as selfies podem ser publicadas desde que não sejam feitas durante o ato médico. Quando o paciente é quem decide publicá-las, os profissionais têm liberdade para concordar ou não. O aconselhamento, no entanto, é para que não permitam, "para evitar exposições".

Elogios em excesso. Fortes afirma que, se for constatado que o médico está sendo "muito elogiado" por pacientes, o CFM deverá investigar. "Temos muitos processos éticos em andamento. São casos de médicos que instrumentalizam o paciente para fazer divulgações a respeito do seu trabalho. É uma transgressão às normas, assim como matérias pagas em publicações", afirma o vice-presidente.

Publicadas em 28 de setembro, as novas regras vetam o uso de aplicativos de bate-papo para "consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa ou a distância". Fortes afirma que dúvidas, intercorrências e emergências podem continuar sendo reportadas aos médicos por WhatsApp ou Facebook. "Todos os médicos que têm algum grau de responsabilidade passam seu telefone pessoal para o paciente, não só o do consultório", diz. As consultas, no entanto, devem ser obrigatoriamente presenciais. "À distância não pode. Nem por Skype", completa.

Como é difícil ter acesso à privacidade, o CFM só fiscaliza quando surge alguma queixa ou denúncia. Se for constatado prejuízo ao paciente, o médico vai ser penalizado, podendo ter o exercício da profissão suspenso por 30 dias ou mesmo cassado o registro profissional.

Fonte: http://m.saude.estadao.com.br/noticias/geral,cfm-recua-e-permite-publicidade-de-medicos-nas-redes,10000003755


Minha opinião:

Concordo com a resolução ao proibir fotos com pacientes. Na minha opinião, o sigilo médico sobre quem você atende, deve ser mantido. Sabemos que muitos médicos utilizam da artimanha de atender famosos e com isso angariar pacientes. A mesma coisa vale para fotos de antes e depois. Paciente não é cliente, paciente não é troféu. Parte da decadência da medicina é culpa dos próprios médicos, pois deixam de seguir o juramento Hipocrático. Deixam a qualidade cair em detrimento de dinheiro.

Mas concordo com a nova decisão do CFM, em permitir a divulgação de telefone e endereço no consultório nas redes sociais. É a única forma de fazer publicidade médica, já que as demais são vetadas (e concordo com a proibição).

Portanto com a nova resolução, fica permitido informar telefone e endereço do consultório nas redes sociais, MAS não em entrevistas.