Tenho diabetes mellitus, precisarei usar insulina?

História das insulinas

A descoberta da insulina é uma das maiores conquistas da medicina, causaram uma verdadeira revolução no tratamento do diabetes mellitus. Antes da insulina, o diagnóstico de diabetes tipo 1 era praticamente uma sentença de morte, pois, não havia tratamento eficaz que conseguisse controlar os níveis de glicose no sangue.

Os Primeiros Estudos sobre o Pâncreas: No século XIX, cientistas já suspeitavam que o pâncreas desempenhava um papel no metabolismo do açúcar. Em 1869, o patologista alemão Paul Langerhans identificou células específicas no pâncreas (mais tarde chamadas de ilhotas de Langerhans), mas sua função ainda era desconhecida. Em 1889, Oskar Minkowski e Joseph von Mering, pesquisadores alemães, removeram o pâncreas de cães e observaram que eles desenvolviam sintomas semelhantes ao diabetes, como aumento da sede e eliminação de açúcar na urina. Isso demonstrou que o pâncreas produzia algo essencial para o controle da glicose.

A Descoberta da Insulina

O grande avanço veio na década de 1920, no Canadá. Em 1921, Frederick Banting, um jovem cirurgião, e Charles Best, seu assistente, conseguiram extrair uma substância das ilhotas pancreáticas que reduzia os níveis de glicose no sangue de cães diabéticos. Eles trabalharam no laboratório do professor John Macleod, que forneceu suporte técnico e estrutura para a pesquisa. O bioquímico James Collip ajudou a purificar a substância, tornando-a segura para uso em humanos.

Em janeiro de 1922, a insulina foi testada com sucesso no primeiro paciente humano, Leonard Thompson, um jovem de 14 anos com diabetes tipo 1. Os resultados foram impressionantes: os sintomas do diabetes regrediram, e a insulina se tornou uma terapia revolucionária.

Evolução da Insulina

Inicialmente, a insulina era extraída de pâncreas de bois e porcos, mas isso apresentava desafios na produção e podia causar reações imunológicas. Na década de 1980, com os avanços da engenharia genética, foi desenvolvida a insulina humana recombinante, produzida por bactérias geneticamente modificadas, tornando o tratamento mais seguro e eficiente.

Hoje, contamos com diversos tipos de insulina, como as de ação rápida, intermediária e prolongada, permitindo um controle mais preciso do diabetes e melhor qualidade de vida para os pacientes.

A descoberta da insulina rendeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1923 a Banting e Macleod (que dividiram o prêmio com Best e Collip), marcando um dos maiores avanços da história da endocrinologia e da medicina.

Apesar de terem sido o primeiro tratamento medicamentoso desenvolvido para tratamento do diabetes e de terem dado nova vida às pessoas que até antes da sua criação estavam fadadas a aguardar a morte por cetoacidose, as insulinas ainda são rodeadas por medos, mitos , estigmas e muitas falácias

Nesse texto abordarei os principais tipos de insulinas disponíveis no mercado e suas indicações de uso.

Insulinas de Ação Basal

Essas insulinas são utilizadas para manter níveis estáveis de glicose durante o dia e a noite.

• Glargina

Duração: 24 horas ou mais.

Características: Liberação contínua, sem picos significativos.

• Detemir (retirada do mercado):

Duração: 18-24 horas.

Características: Liberação gradual, pode ter um leve pico.

• NPH

Duração: 10-16 horas.

Características: Ação intermediária com picos de ação.

• Degludeca

Início de Ação: Aproximadamente 30-90 minutos após a injeção.

Duração de Ação: Pode durar mais de 42 horas, permitindo que seja administrada uma vez ao dia, em horários flexíveis.

Perfil de Ação: Oferece uma liberação contínua e estável de insulina, minimizando o risco de hipoglicemia.

Insulinas de Ação Rápida

Essas insulinas são utilizadas para controlar os picos de glicose que ocorrem após as refeições.

• Aspart :

Início: 10-20 minutos.

Duração: 3-5 horas.

Características: Ação rápida para controle pós-prandial.

• Lispro :

Início: 15-30 minutos.

Duração: 3-5 horas.

Características: Semelhante à aspart, com início rápido.

• Glulisina :

Início: 10-15 minutos.

Duração: 3-5 horas.

Características: Ação rápida, ideal para uso próximo às refeições.

Quando está indicado insulinização no diabetes tipo 1 e tipo 2 ?

A insulina é um tratamento essencial para o diabetes, especialmente em casos específicos. Aqui está quando ela está indicada para os tipos 1 e 2:

Diabetes Tipo 1

No diabetes tipo 1, a produção de insulina pelo pâncreas é praticamente inexistente. Portanto, a insulina é sempre necessária desde o diagnóstico. As indicações incluem:

• Diagnóstico de Diabetes Tipo 1: Pacientes devem iniciar a terapia com insulina imediatamente após o diagnóstico.
• Cetoacidose Diabética: Em situações de emergência, como cetoacidose, a insulina é vital e geralmente administrada em ambiente hospital via endovenosa.

Diabetes Tipo 2

No diabetes tipo 2, a insulina pode ser necessária em várias situações:

• Quando a Metformina e Outros Antidiabéticos Orais ou injetáveis Não São Suficientes: 

Se o controle glicêmico não for alcançado com medicamentos orais, a insulina pode ser introduzida.

• Aumento da Necessidade de Insulina:

Em situações de estresse, doença ou cirurgia, pode haver um aumento temporário da necessidade de insulina.

• Hiperglicemia Persistente:

Se os níveis de glicose no sangue permanecerem elevados, mesmo com a combinação de medicamentos orais.

• Cetoacidose Diabética ou Hiperosmolaridade Hiperglicêmica:

Em emergências, a insulina pode ser necessária para tratar essas condições.

• Progressão da Doença:

Com o tempo, muitos pacientes com diabetes tipo 2 podem precisar de insulina à medida que a função das células beta do pâncreas diminui.

Qual melhor forma de uso das insulinas?

No tratamento do diabetes queremos mimetizar o funcionamento normal do pâncreas , esse órgão responsável pela produção e liberação da insulina é estimulado principalmente durante a alimentação, quando então secreta insulina de forma rápida para que a glicose dos alimentos consiga adentrar as células do nosso corpo ,garantindo assim sua homeostase

Agora que já expliquei como é o perfil de ação de cada insulina, conseguimos entender que o foco do tratamento está no uso adequado das insulinas de ação rápida ( aspart, lispro e glulisina ) , para que não ocorra picos de glicose após as refeições .

As insulinas de ação mais lenta devem ser usadas com equilíbrio para que as glicemias durante o jejum , principalmente ao acordar estejam dentro dos níveis desejáveis, mas nunca em excesso causando indesejáveis e persistentes hipoglicemias .

Portanto o habitual seria usar uma maior quantidade de insulina rápida do que de insulina basal, mas uma relação entre basal/bolus de até 50% está adequada, se você usa uma grande quantidade de insulina lenta e pouca insulina para bolus das refeições suas chances de hipoglicemias severas aumentam assim como de hiperglicemias pós prandiais . Para atingir maiores proporções no uso das insulinas rápidas o paciente deve ser educado a fazer a contagem de carboidratos e correção da glicemia sempre antes de se alimentar , esses dois assuntos serão temas de um próximo post ! 

Autora: Dra. Natália Jatene - Médica Endocrinologista em Goiânia

Fonte: https://endocrinologiagoiania.com.br/insulina/

Ação da insulina para inibir a ingestão de alimentos: está tudo na sua cabeça?

A insulina é um sinal chave que participa da resposta à disponibilidade de nutrientes, ajustando o uso de energia periférica para manter a homeostase da energia e da glicose.

No entanto, sua função neuroendócrina se estende além da regulação dos níveis circulantes de glicose.

Estudos em humanos usaram a administração intranasal de insulina para definir seus efeitos no sistema nervoso central (SNC) versus periféricos.

Estudos anteriores em humanos mostraram que a insulina suprime a atividade do estriado ventral e altera a comunicação entre o estriado ventral e a área tegmental ventral (VTA) de uma maneira que implicava, mas não podia verificar, a inibição da dopamina.

No estriado ventral (núcleo accumbens), neurotransmissores individuais e suas respectivas vias de sinalização neuronal governam diversos aspectos do comportamento alimentar, incluindo motivação, recompensa antecipatória e consumatória e abordagem alimentar.

Assim, a pesquisa que define o efeito da insulina em neurotransmissores específicos no corpo estriado tem o potencial de informar nossa compreensão das ações centrais da insulina para modular o comportamento alimentar em humanos. O estudo de Kullman et al investiga as interações da insulina com a sinalização da dopamina no corpo estriado e na rede mesocorticolímbica estendida à qual pertencem as regiões estriatais.

Kullman e colegas realizaram um estudo cruzado, cego e rigorosamente projetado do efeito da administração de insulina intranasal versus placebo nos resultados de neuroimagem multimodal em 10 homens jovens e saudáveis.

Visando o estriado dorsal e ventral, eles mediram o potencial de ligação da dopamina por meio de [11C]raclopride e tomografia por emissão de pósitrons (PET), que muda proporcionalmente à disponibilidade de locais de ligação nos receptores de dopamina 2 e 3 (D2/D3).

Eles encontraram maior potencial de ligação tanto no estriado ventral quanto no dorsal após a administração de insulina intranasal em comparação ao placebo.

Os autores interpretam os achados como evidência de que a atividade dopaminérgica dentro do corpo estriado foi reduzida pela insulina intranasal.

Concomitantemente com a imagem PET, foram adquiridos exames de ressonância magnética funcional em repouso em série.

Estes foram analisados ​​usando 2 medidas calculadas: uma que estimou a atividade neural e uma segunda que avaliou a conectividade funcional.

As análises se concentraram em regiões do sistema mesocorticolímbico (um circuito altamente conservado que governa comportamentos motivados), incluindo o VTA, estriado dorsal (caudado e putâmen), hipotálamo lateral, córtex pré-frontal medial e estriado ventral.

Os resultados mostram menor atividade estriatal 15 e 30 minutos após a administração de insulina do que o placebo.

Em análises correlacionais, eles descobriram que indivíduos com maiores diferenças no potencial de ligação entre as condições também tinham maiores diferenças na atividade neural – achados limitados à região estriada ventral e ao ponto de tempo pós-insulina de 15 minutos.  

Essa correlação relaciona a magnitude da supressão da dopamina pela insulina com as reduções na sinalização estriatal ventral.

No ponto de tempo pós-insulina de 45 minutos, a magnitude do efeito da insulina no potencial de ligação foi associada a aumentos na conectividade entre pares regionais específicos dentro do sistema mesocorticolímbico que incluía o VTA, estriado ventral, córtex pré-frontal e hipotálamo lateral.

Os autores concluem que a insulina atua centralmente para reduzir a sinalização dopaminérgica no corpo estriado, o que pode modular a atividade neuronal localmente e a conectividade entre as principais regiões que regulam o comportamento motivado e os aspectos recompensadores da ingestão de alimentos.

Embora realizado em uma pequena amostra, o estudo de Kullman et al está de acordo com um grande corpo de evidências pré-clínicas e acumulando estudos em humanos, de que a insulina tem atividade anorexígena no cérebro.

O estudo implica reduções na sinalização dopaminérgica estriatal como um dos mecanismos neuroendócrinos de ação da insulina em humanos.

A sinalização da dopamina estriatal ventral pode desempenhar um papel específico no aumento do impulso para identificar e obter alimentos.  

Além disso, indivíduos com maior disponibilidade de receptores D2/D3 estriados dorsais – como visto com a administração de insulina em Kullman et al – exibem inibição mais rápida das respostas motoras e maior ativação frontoestriatal durante a inibição da resposta.

Assim, um papel da insulina pode ser atuar como um sinal de feedback negativo para o SNC em resposta à disponibilidade de nutrientes com efeitos resultantes que suprimem a motivação para a alimentação, facilitam a autorregulação e reduzem a atividade direcionada à obtenção de alimentos.

As descobertas complementam extensas investigações que revelam como a exposição a nutrientes no intestino produz sinais de saciedade para reduzir a ingestão de alimentos.

Especificamente, esses dados sugerem que os hormônios derivados do intestino e a insulina circulante representam fontes potencialmente redundantes de feedback negativo sobre a ingestão de energia com sobreposição em suas vias efetoras do SNC.

Por exemplo, a presença de nutrientes no intestino estimula a liberação de sinais de saciedade, incluindo peptídeo-1 semelhante ao glucagon, que atua no VTA em roedores para alterar a sinalização da dopamina.

Ao contrário da insulina, os sinais de saciedade derivados do intestino requerem a entrada de aferências vagais e esplâncnicas do intestino.  

Curiosamente, existem vias paralelas que fornecem sinais de feedback positivos do intestino para o cérebro para promover a ingestão de alimentos.

Este processo, denominado “apetição” por Sclafani, é separado e complementar ao sistema de saciedade e não está sob a regulação da entrada vagal intestinal.

Por exemplo, a liberação de dopamina estriatal induzida pela infusão intragástrica de glicose está envolvida no condicionamento do apetite doce – a oxidação da glicose é necessária e provavelmente não é dependente de insulina.

Em outras palavras, parecem existir caminhos paralelos que usam a dopamina no aprendizado e no estabelecimento de associações de recompensa-pista com alimentos específicos com base no conteúdo de nutrientes e são distintos daqueles que governam o equilíbrio energético e a saciedade relacionada à refeição.  

Este último pode envolver insulina, nutrientes e outros hormônios da saciedade.

Uma limitação notável da metodologia de Kullman e colegas é que ela não reproduz essa fisiologia porque a insulina intranasal foi fornecida em jejum.

No entanto, os resultados destacam que a disponibilidade de nutrientes é um sistema endócrino no qual o comportamento é a saída regulada.

A pesquisa implica, além disso, que são necessárias ferramentas clínicas para detectar, diagnosticar e tratar anormalidades nesse ciclo de feedback endócrino-comportamental.  

Por exemplo, pesquisas anteriores sugerem que a resistência à insulina é acompanhada por deficiências na ação central da insulina para inibir a atividade mesolímbica, mas faltam ferramentas comprovadas para avaliar e diagnosticar a disfunção.

Da mesma forma, monitorar os efeitos colaterais da administração de insulina exógena, como aumento do desejo de comer, comportamento de busca de alimentos ou falta de saciedade, fica atrás de nossas medidas cada vez mais detalhadas do efeito da titulação de insulina na glicose periférica.

Sem meios para monitorar esse sistema de maneira baseada em evidências, podemos deixar de detectar sintomas de apetite e comportamento alimentar quando eles surgirem.

Isso representa uma oportunidade perdida de intervir antes do ganho de peso clinicamente significativo.

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