Estão surgindo opções para os milhões de pessoas que deixam de usar medicamentos com GLP-1 devido a efeitos colaterais, custo ou indisponibilidade.
Sheree manteve um peso saudável por 15 anos graças a uma cirurgia que envolveu a colocação de um anel de silicone na parte superior do estômago. Mas, quando a banda gástrica deslizou repetidamente e teve que ser removida, o peso voltou rapidamente. Ela ganhou quase 20 quilos em apenas 2 meses.
Frustrada, ela recorreu à nova geração de medicamentos contra a obesidade, na esperança de desacelerar o ganho de peso rápido. Testou várias formulações dos tratamentos de sucesso semaglutida (vendida sob os nomes comerciais Ozempic e Wegovy) e tirzepatida (vendida como Zepbound para perda de peso), tendo algum sucesso com doses mais altas desses medicamentos, que imitam os efeitos do hormônio supressor do apetite GLP-1. Mas, a cada vez, a escassez dos medicamentos interrompia o tratamento, forçando-a a reiniciar com uma nova formulação ou a ficar semanas sem a medicação.
Cansada da incerteza em torno dessas terapias, ela decidiu tentar algo diferente. Sheree, que pediu que fosse usado seu nome do meio para preservar a privacidade, passou por dois procedimentos minimamente invasivos projetados para reduzir o tamanho do estômago e atenuar os sinais de fome.
Desenvolvidos ao longo das últimas duas décadas, esses procedimentos “endoscópicos” realizados com tubos flexíveis inseridos pela boca, sem bisturi — são apenas uma parte de um conjunto crescente de ferramentas para pessoas que desejam se afastar da terapia com GLP-1. Cirurgias bariátricas mais convencionais, utilizadas rotineiramente desde a década de 1980 para redirecionar o fluxo de alimentos pelo intestino ou restringir o tamanho do estômago, também podem se tornar mais atrativas. E a busca por outros medicamentos que possam oferecer alternativas duradouras para a população pós-GLP-1 está se intensificando.
Esse movimento é impulsionado por uma convergência de fatores: escassez crônica das terapias com GLP-1, altos custos, barreiras com planos de saúde e efeitos colaterais debilitantes. Como resultado, muitas pessoas que iniciam esses medicamentos acabam interrompendo o uso com taxas de descontinuação nos ensaios clínicos variando de 37% a 81% no primeiro ano. E, uma vez encerrado o tratamento, o peso perdido geralmente volta com força.
À medida que cresce a demanda por estratégias complementares, o cenário do tratamento da obesidade dominado nos últimos anos por semaglutida e tirzepatida volta a se diversificar. Dessa forma, diz Ricardo Cohen, especialista em emagrecimento do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, Brasil, os medicamentos com GLP-1 não estão apenas remodelando o tratamento estão também atraindo mais pessoas para vias de cuidado frequentemente negligenciadas.
“Os novos medicamentos são uma porta de entrada para quem busca tratamento da obesidade”, afirma ele.
Solução cirúrgica
No início de sua ascensão, os medicamentos com GLP-1 eram muitas vezes vistos não como uma porta de entrada, mas como uma solução farmacológica que poderia tornar obsoletas as estratégias de emagrecimento mais antigas.
Durante décadas, a cirurgia bariátrica foi o padrão-ouro no cuidado da obesidade. Em suas diferentes formas — incluindo a cirurgia com banda gástrica que Sheree fez inicialmente, o procedimento promove uma perda de peso substancial e sustentada, além de melhorar condições de saúde associadas à obesidade. E tem um bom histórico de segurança, com taxas de complicações graves e mortalidade comparáveis ou até menores do que as de procedimentos comuns, como a retirada da vesícula biliar ou a substituição do joelho.
Ainda assim, muitas pessoas com obesidade veem a cirurgia bariátrica como um último recurso. A proporção de indivíduos elegíveis que realmente se submetem ao procedimento permanece teimosamente baixa cerca de 1% nos Estados Unidos, e não muito maior em outros países.
O surgimento da semaglutida e da tirzepatida ofereceu uma forma de alcançar os outros 99% prometendo alcançar reduções de peso semelhantes sem a invasividade, o tempo de recuperação ou o estigma frequentemente associados à cirurgia.
“O entusiasmo gerado pelos medicamentos colocou a cirurgia em segundo plano”, reconhece Cohen, presidente da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e dos Distúrbios Metabólicos (IFSO), em Nápoles, Itália, uma organização global de cirurgiões bariátricos.
Mas ele espera mudar essa percepção.
Em 2022, a IFSO e sua contraparte nos EUA revisaram suas diretrizes, reduzindo os critérios de índice de massa corporal (IMC) recomendados para a elegibilidade cirúrgica, com o objetivo de tornar o procedimento acessível a mais pessoas que possam se beneficiar dele. Cohen agora vê oportunidades para ampliar o alcance da cirurgia, especialmente para pessoas que interrompem a terapia com GLP-1 ou que não obtêm os resultados esperados apenas com medicação — e espera reforçar esse argumento com dados clínicos.
Na clínica que dirige no Brasil, por exemplo, Cohen em breve iniciará a inclusão de participantes em um estudo randomizado no qual pessoas que primeiro perderem peso com semaglutida serão designadas para receber cirurgia bariátrica, continuar com as injeções de semaglutida ou realizar ambos os tratamentos.
* Técnicas para o estômago
Independentemente de haver uma mudança na percepção sobre a cirurgia bariátrica, existem outras formas de reduzir o estômago. A partir do final dos anos 2000, especialistas em emagrecimento começaram a desenvolver abordagens não cirúrgicas que alcançam resultados semelhantes (veja ‘Reduzindo o estômago’). Como bônus adicional, essas técnicas tendem a ser menos caras e mais simples de aplicar do que os métodos cirúrgicos, pois exigem menos recursos hospitalares e envolvem tempos de recuperação mais curtos.
A mais amplamente adotada tem sido a gastroplastia endoscópica em manga (ESG, na sigla em inglês), um procedimento realizado sob anestesia que dobra e sutura internamente o estômago, transformando-o em um tubo estreito. Isso reduz o volume do estômago em até 70% — para algo do tamanho de uma banana —, limitando a ingestão de alimentos e promovendo uma sensação de saciedade, embora os resultados em perda de peso geralmente sejam mais modestos do que os da cirurgia.
Pichamol “Sigh” Jirapinyo, endoscopista bariátrica no Brigham and Women’s Hospital, em Boston, Massachusetts, diz que quase metade das pessoas que passaram por ESG no ano passado em seu hospital ou na Bariendo uma rede norte-americana de oito clínicas de emagrecimento não cirúrgico da qual ela é diretora médica — já havia feito uso prévio de algum medicamento com GLP-1. Dois anos antes, essa proporção era de apenas uma em cada seis pessoas.
Sistemas de ESG são aprovados como tratamentos para obesidade nos Estados Unidos, Reino Unido e em outros países, mas o procedimento não funciona de forma consistente para todos. Sheree, que é da Carolina do Norte e tem cerca de 50 anos, descobriu isso na prática em 2022. Quando não obteve os resultados desejados com a ESG, seu médico recomendou um método endoscópico experimental que utiliza um dispositivo médico autorizado para outras finalidades.
Conhecido como ablação da mucosa gástrica (GMA, na sigla em inglês), o procedimento utiliza gás argônio e uma corrente elétrica para gerar plasma ionizado, elevando rapidamente a temperatura do tecido na parte superior do estômago. O resultado é uma lesão térmica controlada que cria tecido cicatricial ao longo do revestimento gástrico.
Vivek Kumbhari, endoscopista bariátrico da Mayo Clinic na Flórida (Jacksonville), e seus colegas demonstraram, em estudos com ratos, porcos e tecido humano, que essa técnica de “queima” localizada pode reduzir a secreção de grelina o hormônio que estimula a fome — na parte superior do estômago. Ela também torna o estômago mais rígido, o que, na prática, reduz sua capacidade (veja, por exemplo, a ref. 3).
Os primeiros pacientes submetidos à GMA um procedimento ambulatorial realizado sob anestesia — relataram alguns efeitos colaterais, como cólicas, náuseas e inchaço. Mas, segundo Christopher McGowan, gastroenterologista e cofundador da clínica True You Weight Loss, em Cary, na Carolina do Norte, esses efeitos têm sido geralmente leves e temporários, e superados pelos benefícios na perda de peso.
McGowan, em colaboração com Kumbhari e outros, publicou um ensaio clínico da GMA no ano passado. O estudo envolveu dez pessoas com obesidade que haviam tentado perder peso com dieta e exercício, excluindo explicitamente qualquer pessoa que já tivesse usado medicamentos para emagrecimento. Agora, os pesquisadores querem preencher essa lacuna com um estudo voltado a indivíduos que descontinuaram a terapia com GLP-1, um grupo mais representativo dos pacientes do mundo real que enfrentam múltiplas opções de tratamento. Demonstrar a eficácia da GMA nesse público pode ajudar a convencer mais médicos e possíveis candidatos a considerar o procedimento, afirma McGowan — e talvez abrir caminho para reembolso por planos de saúde e sistemas públicos.
Experiências individuais como a de Sheree também podem ser persuasivas, ainda que de forma anedótica. Meses após passar pelo procedimento na clínica de McGowan onde pagou cerca de US$ 6.000 —, ela atingiu um peso com o qual se sente confortável, não teve reações adversas e está mantendo o peso sem medicamentos com GLP-1.
“Isso me deu uma saída para parar de correr atrás desses remédios”, diz Sheree.
Reinício do intestino
Em uma sala cirúrgica simulada, localizada em um parque industrial nos arredores de Boston, Harith Rajagopalan testa um dispositivo exclusivo desenvolvido especificamente para manutenção de peso após o uso de medicamentos com GLP-1. Quando ele o liga, um cateter fino, semelhante a uma lula, ganha vida. Perto da ponta, um pequeno balão se infla suavemente com água aquecida quase ao ponto de ebulição.
Esse instrumento, inserido endoscopicamente pela garganta, cria uma queima controlada de tecido, de forma semelhante à ablação da mucosa gástrica (GMA), mas com um alvo diferente: o duodeno, a porção superior do intestino delgado, e não o estômago. Chamado Revita, o procedimento busca minimizar danos teciduais e promover regeneração, potencialmente “reprogramando” a forma como o intestino detecta nutrientes e regula o metabolismo.
Essas mudanças poderiam reverter os danos provocados, ao longo do tempo, por dietas cronicamente ricas em gordura e açúcar, restaurando “um estado fisiológico mais normal”, diz Rajagopalan, cofundador e CEO da empresa Fractyl Health, com sede em Burlington, Massachusetts.
“O duodeno não foi feito para lidar com Coca-Cola e McDonald’s”, afirma ele.
A empresa demonstrou que esse procedimento único, com duração de cerca de 40 minutos — chamado resurfacing da mucosa duodenal — pode induzir perda de peso sustentável e melhorar diversos aspectos do metabolismo, incluindo a sensibilidade à insulina, em pessoas com diabetes tipo 2.
Agora, a Fractyl Health está avançando com estudos clínicos do procedimento como uma intervenção para manutenção de peso em pessoas que interromperam o uso de tirzepatida. Segundo a empresa, nenhum problema de segurança foi relatado entre os primeiros 15 participantes tratados, e os dados iniciais sugerem que esses indivíduos ganharam menos peso no mesmo período de tempo do que pessoas que interromperam o uso de GLP-1 em estudos anteriores.
“Os dados iniciais são promissores”, diz o investigador do estudo, Shailendra Singh, gastroenterologista da Universidade da Virgínia Ocidental, em Morgantown.
* Fase de manutenção
Embora procedimentos cirúrgicos e endoscópicos possam oferecer perda de peso duradoura, a experiência mostra que as pessoas tendem, naturalmente, a preferir opções menos invasivas — um padrão que provavelmente continuará à medida que mais pessoas buscam alternativas após interromper os medicamentos para emagrecimento. Estudos preliminares mostram que programas estruturados de exercício físico, planos alimentares especializados e intervenções comportamentais via smartphone podem ajudar na manutenção do peso a longo prazo.
Mas essas abordagens não atuam nos sinais moleculares de fome que impulsionam o reganho de peso, afirma Kelseanna Hollis-Hansen, pesquisadora em nutrição do Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas, em Dallas.
“Você ainda estará lutando contra o impulso fisiológico de comer”, diz ela.
Outra opção — disponível, embora ainda pouco utilizada — é a transição de medicamentos com GLP-1 para fármacos antiobesidade mais antigos, acessíveis e toleráveis, como a metformina (usada para reduzir a glicemia) ou a fentermina (supressor de apetite). Um estudo publicado no ano passado mostrou que essa abordagem de transição não apenas ajudou as pessoas a manter a perda de peso inicial, como também levou a reduções adicionais ao longo do tempo.
Michelle Cardel, diretora de nutrição da WeightWatchers em Nova York, está liderando um estudo clínico randomizado em que pessoas que perderam pelo menos 15% do peso corporal com uma terapia à base de GLP-1 seguem apenas com suporte ao estilo de vida ou adicionam um de dois esquemas com medicamentos mais antigos. O objetivo, segundo ela, é
“garantir que tenhamos estratégias baseadas em evidências para nortear nosso cuidado clínico”.
Cardel observa que o estudo não foi afetado pelo pedido de falência da WeightWatchers nos Estados Unidos no mês passado.
Novos medicamentos para combater o reganho de peso também estão em desenvolvimento. Por exemplo, terapias com GLP-1 estão sendo combinadas a agentes experimentais que preservam ou aumentam a massa muscular — uma abordagem voltada a otimizar o funcionamento metabólico e reduzir o risco de reganho de peso, caso os medicamentos sejam interrompidos. O tecido muscular consome mais calorias do que o tecido adiposo, ajudando a manter o peso estável.
Algumas farmacêuticas estão, inclusive, posicionando seus tratamentos em desenvolvimento como soluções pós-GLP-1, em vez de concorrentes diretos das terapias de primeira linha já disponíveis ou prestes a chegar ao mercado. É o caso da empresa Response Pharmaceuticals, de Falls Church, Virgínia, que desenvolveu uma pílula tomada duas vezes ao dia — a RDX-002 — que bloqueia a absorção de gordura intestinal e está sendo testada em um estudo com 68 participantes como uma terapia pós-GLP-1.
O recrutamento para o ensaio clínico avançou quatro vezes mais rápido do que o previsto, com uma média de quase uma nova inscrição para cada dia útil de recrutamento, segundo Trisha Shamp, farmacologista clínica e responsável pelos serviços médicos da Nucleus Network, em St. Paul, Minnesota — organização que conduz o estudo. Ela atribui essa rapidez à grande demanda reprimida por uma “rede de segurança” contra o reganho de peso após o uso dos medicamentos.
“Existe um medo real de parar esses remédios e voltar a ganhar peso.”
Novos medicamentos e procedimentos estão começando a reduzir esse medo — o que foi uma boa notícia para Cheila, da Flórida, que pediu para ser identificada apenas pelo primeiro nome. Ela tentou usar semaglutida por alguns meses, mas as náuseas e cólicas se tornaram insuportáveis. No ano passado, passou por GMA, perdeu mais de 10 quilos e hoje vive uma relação mais saudável com a comida.
Cheila pensou que a terapia com GLP-1 seria uma solução milagrosa, mas a realidade mostrou-se diferente. O procedimento também não foi uma bala de prata — ela ainda não atingiu seu peso ideal. Ainda assim, afirma:
“De jeito nenhum eu volto a tomar esses remédios.”
“Compartilhar é se importar”
EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
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Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc
