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segunda-feira, 3 de junho de 2024

Novo guideline da Endocrine Society: Vitamina D para a prevenção de doenças: uma diretriz de prática clínica da sociedade de endócrino

Background

Numerosos estudos demonstram associações entre concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) e uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas. Embora uma ligação causal entre as concentrações séricas de 25(OH)D e muitos distúrbios não tenha sido claramente estabelecida, essas associações levaram à suplementação generalizada com vitamina D e ao aumento dos testes laboratoriais para 25(OH)D na população em geral. A relação benefício-risco desse aumento no uso de vitamina D não é clara, e a ingestão ideal de vitamina D e o papel do teste de 25(OH)D para prevenção de doenças permanecem.

Objetivo

Desenvolver diretrizes clínicas para o uso de vitamina D (colecalciferol [vitamina D3] ou ergocalciferol [vitamina D2]) para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento com vitamina D ou testes de 25(OH)D.

Métodos

Um painel multidisciplinar de especialistas clínicos, juntamente com especialistas em metodologia de diretrizes e revisão sistemática da literatura, identificou e priorizou 14 questões clinicamente relevantes relacionadas ao uso de testes de vitamina D e 25(OH)D para reduzir o risco de doença. O painel priorizou ensaios randomizados controlados por placebo em populações gerais (sem uma indicação estabelecida para tratamento com vitamina D ou teste 25[OH]D), avaliando os efeitos da administração empírica de vitamina D ao longo da vida útil, bem como em condições selecionadas (gravidez e pré-diabetes). O painel definiu “suplementação empírica” como a ingestão de vitamina D que (a) excede a Ingestão Dietética de Referência (DRI) e (b) é implementada sem teste para 25(OH)D. Revisões sistemáticas consultaram bancos de dados eletrônicos para publicações relacionadas a essas 14 perguntas clínicas. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e orientar as recomendações. A abordagem incorporou perspectivas de um representante do paciente e considerou os valores do paciente, custos e recursos necessários, aceitabilidade e viabilidade e impacto na equidade em saúde das recomendações propostas. O processo para desenvolver esta diretriz clínica não usou uma estrutura de avaliação de risco e não foi projetado para substituir o DRI atual pela vitamina D.

Resultados

O painel sugere suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes de 1 a 18 anos para prevenir o raquitismo nutricional e por causa de seu potencial de diminuir o risco de infecções do trato respiratório; para aqueles com 75 anos ou mais por causa de seu potencial de diminuir o risco de mortalidade; para aquelas que estão grávidas por causa de seu potencial de diminuir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, nascimento prematuro, nascimento em pequena idade gestacional e mortalidade neonatal; e para aqueles com pré-diabetes de alto risco por causa de seu potencial de reduzir a progressão para diabetes.

Como as doses de vitamina D nos ensaios clínicos incluídos variaram consideravelmente e muitos participantes do ensaio foram autorizados a continuar seus próprios suplementos contendo vitamina D, as doses ideais para a suplementação empírica de vitamina D permanecem incertas para as populações consideradas.

Para pessoas não grávidas com mais de 50 anos para as quais a vitamina D é indicada, o painel sugere suplementação via administração diária de vitamina D, em vez do uso intermitente de altas doses.

O painel sugere contra a suplementação empírica de vitamina D acima do DRI atual para reduzir o risco de doença em adultos saudáveis com menos de 75 anos.

Nenhuma evidência de ensaio clínico foi encontrada para apoiar a triagem de rotina para 25(OH)D na população em geral, nem naqueles com obesidade ou pele escura, e não houve evidências claras definindo o nível alvo ideal de 25(OH)D necessário para a prevenção de doenças nas populações consideradas; assim, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D em todas as populações consideradas.

O painel julgou que, na maioria das situações, a suplementação empírica de vitamina D é barata, viável, aceitável tanto para indivíduos saudáveis quanto para profissionais de saúde, e não tem efeito negativo na equidade na saúde.

Conclusão

O painel sugere vitamina D empírica para aqueles com idade entre 1 e 18 anos e adultos com mais de 75 anos de idade, aquelas que estão grávidas e aqueles com pré-diabetes de alto risco.

Devido à escassez de fontes alimentares naturais ricas em vitamina D, a suplementação empírica pode ser alcançada através de uma combinação de alimentos fortificados e suplementos que contêm vitamina D.

Com base na ausência de evidências de ensaio clínico de apoio, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D na ausência de indicações estabelecidas.

Essas recomendações não se destinam a substituir os DRIs atuais para vitamina D, nem se aplicam a pessoas com indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

Mais pesquisas são necessárias para determinar os níveis ideais de 25(OH)D para benefícios específicos para a saúde.

* Introdução

O papel da vitamina D na regulação da homeostase esquelética e de íons minerais está bem estabelecido.

Evidências epidemiológicas mostraram associações consistentes de baixo estado de vitamina D com o aumento do risco de uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas.

No entanto, estudos observacionais são propensos a confusão e várias formas de viés, e uma ligação causal entre o baixo status de vitamina D, conforme avaliado pelos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), e muitos distúrbios não foram claramente estabelecidos.

No entanto, essas associações levaram à suplementação generalizada e ao aumento dos testes laboratoriais para níveis de 25(OH)D na população em geral.

Nos Estados Unidos, a prevalência do uso suplementar de vitamina D de 1000 UI (25 μg) ou mais por dia aumentou de 0,3% no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 1999-2000 para 18,2% no NHANES 2013-2014.

O uso do teste 25(OH)D na prática clínica também tem aumentado; no entanto, a relação custo-benefício dos testes generalizados tem sido questionada, especialmente dada a incerteza em torno do nível ideal de 25(OH)D necessário para prevenir doenças.

A vitamina D não é uma verdadeira vitamina (definida como um nutriente que não pode ser sintetizado de forma endógena), pois a ingestão não é necessária naqueles que têm exposição adequada ao sol.

No entanto, a variação sazonal na disponibilidade de UV-B e a diminuição da exposição solar associada a roupas e tempo limitado ao ar livre fizeram com que a população em geral fosse cada vez mais dependente da ingestão oral de vitamina D em algumas fontes naturais, alimentos fortificados com vitamina D e suplementos contendo vitamina D.

Seja ingerida ou sintetizada na pele, a vitamina D é convertida em 25(OH)D no fígado.

Este processo não é estritamente regulado; portanto, a concentração de 25(OH)D reflete com mais precisão o status de vitamina D.

Uma segunda etapa de hidroxilação (1-alfa) leva à formação do metabólito ativo, 1,25-dihidroxivitamina D em muitos tecidos.

Acredita-se que a 1,25-dihidroxivitamina D circulante derive principalmente da hidroxilação 1-alfa renal na ausência de condições patológicas.

Embora a perda de mutações funcionais nas hidroxilases da vitamina D seja rara, variantes genéticas e vários agentes farmacológicos podem afetar sua atividade.

Os metabólitos da vitamina D são secretados com ácidos biliares e reabsorvidos no íleo terminal; portanto, a doença ileal terminal, bem como a má absorção geral e o intestino curto (incluindo o bypass gástrico de Roux-en-Y), podem levar a baixos níveis de 25(OH)D sérico.

Existem outras condições que colocam os indivíduos em risco de baixos níveis de 25(OH)D.

Por exemplo, os metabólitos da vitamina D ligados à proteína de ligação à vitamina D e à albumina são perdidos na urina daqueles com síndrome nefrótica.

Além disso, os metabólitos da vitamina D são inativados principalmente pela 24-hidroxilase, que é induzida por altos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, bem como pelo fator de crescimento de fibroblastos-23, como visto na doença renal crônica.

É importante ressaltar que essas diretrizes não se aplicam a indivíduos com condições subjacentes que alteram substancialmente a fisiologia da vitamina D.

As ações dos metabólitos da vitamina D são mediadas pelo receptor de vitamina D (VDR), que é expresso na maioria dos tecidos.

O VDR demonstrou regular a diferenciação celular e a expressão gênica-alvo em muitos tipos de células, incluindo as do sistema imunológico.

O papel fisiológico mais bem estabelecido do VDR é promover a absorção intestinal de cálcio, que é fundamental para manter a homeostase esquelética e de íons minerais.

Os efeitos esqueléticos da vitamina D dependem da ingestão adequada de cálcio.

Os efeitos da vitamina D no sistema imunológico são devidos à ativação local de 25(OH)D a 1,25-dihidroxivitamina D e à indução da expressão de VDR.

Assim, o nível ideal de 25(OH)D para prevenir a doença provavelmente depende dos resultados clínicos que estão sendo avaliados.

Da mesma forma, espera-se que a duração necessária da exposição à vitamina D para desfechos específicos varie, dependendo da fisiopatologia subjacente (por exemplo, aguda [infecções] vs crônica [câncer]).

Em contraste com as diretrizes anteriores que abordavam amplamente a avaliação, o tratamento e a prevenção da deficiência de vitamina D, com ênfase no cuidado de pacientes que estão em risco de deficiência, o objetivo deste Painel de Desenvolvimento de Diretrizes era estabelecer diretrizes clínicas para o uso de vitamina D para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

O painel reconheceu que existem inúmeras questões clínicas importantes sobre o uso de testes de vitamina D e 25(OH)D na população em geral; no entanto, devido a recursos limitados, 14 dessas questões clínicas foram priorizadas e 4 a 6 resultados foram abordados para cada pergunta.

Como se espera que os resultados clínicos importantes para o paciente difiram de acordo com a população-alvo, o painel propôs resultados específicos para a população pediátrica (de 1 a 18 anos) e para as idades de 19 a 49 anos, 50 a 74 anos e 75 anos ou mais.

As diretrizes estabelecidas recomendam a vitamina D empírica no primeiro ano de vida, especificamente para prevenir o raquitismo nutricional; portanto, esse demográfico não foi abordado.

Outras populações examinadas foram indivíduos grávidas e aqueles com pré-diabetes, pele escura e obesidade. O painel também abordou se a suplementação diária com vitamina D deve ser recomendada em vez de uma dose mais alta de vitamina D intermitente (não diária) e se a suplementação deve ser limitada àqueles com níveis circulantes de 25(OH)D abaixo de um limite.

Evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram priorizadas para as revisões sistemáticas. Grandes (> 1000 participantes) estudos de coorte observacionais longitudinais foram considerados se incluíssem comparadores apropriados (suplementação vs sem suplementação) e resultados, mas apenas quando um número insuficiente de RCTs estivesse disponível. Ensaios em que a intervenção foi um análogo de vitamina D ou metabólito diferente de vitamina D2 ou vitamina D3 foram excluídos porque esses compostos não estão disponíveis globalmente. Estudos de randomização mendeliana foram excluídos porque não avaliam a resposta à suplementação. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e informar as recomendações. O painel buscou evidências relevantes para todos os elementos da estrutura Evidence-to-Decision (EtD), que incluíam valores e preferências das partes interessadas (incluindo a contribuição de especialistas clínicos e um representante do paciente), custos e outros recursos necessários, relação custo-benefício, aceitabilidade, viabilidade e impacto na equidade em saúde. O painel não identificou evidências robustas pertinentes a esses fatores EtD para a maioria das questões clínicas.

* Lista de recomendações

Pergunta 1. A suplementação empírica de vitamina D deve ser usada versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes (idades de 1 a 18 anos)?

Recomendação 1

Em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para prevenir o raquitismo nutricional e potencialmente reduzir o risco de infecções do trato respiratório. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D (pílula ou gotas).

Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, com relação às infecções do trato respiratório em crianças, as doses de vitamina D variaram de 300 a 2000 UI (7,5 a 50 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 1200 UI (30 μg) por dia.

Pergunta 2. A suplementação empírica de vitamina D vs sem suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade?

Pergunta 3. A suplementação de vitamina D vs nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 2

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos a suplementação empírica de vitamina D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pela IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir a Dose Diária Recomendada estabelecida pela IOM (600 UI [15 µg] por dia).

Recomendação 3

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 4. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos?

Pergunta 5. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 4

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos a suplementação rotineira de vitamina D. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pelo IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir o Subsídio Diário Recomendado estabelecido pelo IOM (600 UI [15 µg] diariamente para aqueles com idades entre 50 e 70 anos; 800 UI [20 µg] diariamente para aqueles com mais de 70 anos).

Recomendação 5

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 6. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos?

Pergunta 7. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 6

Na população geral com 75 anos ou mais, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D devido ao potencial de reduzir o risco de mortalidade. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D.

* Para a suplementação empírica, a vitamina D de dose diária mais baixa é preferida em vez de doses não diárias e mais altas.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática que relatou o resultado da mortalidade, a dosagem de vitamina D variou de 400 a 3333 UI (10 a 83 μg) equivalente diário. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 900 UI (23 μg) por dia. Os participantes de muitos ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 800 UI (20 µg) de vitamina D diariamente.

Recomendação 7

Na população em geral com 75 anos ou mais, sugerimos contra testes de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 8. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada durante a gravidez?

Pergunta 9. A suplementação de vitamina D versus nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada durante a gravidez apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 8

Sugerimos a suplementação empírica de vitamina D durante a gravidez, dado seu potencial para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, parto prematuro, nascimento em pequena idade gestacional (SGA) e mortalidade neonatal. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação é baseada em evidências de ensaios realizados em indivíduos saudáveis durante a gravidez.

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas pré-natais que contêm vitamina D e/ou um suplemento de vitamina D (pílulas ou gotas).

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as dosagens de vitamina D variaram de 600 UI a 5000 UI (15 a 125 μg) diariamente equivalentes, geralmente fornecidas diariamente ou semanalmente. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 2500 UI (63 μg) por dia.

Recomendação 9

Durante a gravidez, sugerimos contra o teste de rotina 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos para o resultado da gravidez não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a indivíduos grávidas geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Recomendação 10

Para adultos com pré-diabetes de alto risco, além da modificação do estilo de vida, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para reduzir o risco de progressão para diabetes. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A modificação do estilo de vida deve ser um componente de gerenciamento de rotina para adultos com pré-diabetes.

* Os ensaios clínicos informando esta recomendação relacionados principalmente a adultos com pré-diabetes de alto risco, identificados como atendendo a 2 ou 3 critérios de glicemia da American Diabetes Association (glicose em jejum, hemoglobina glicada [HbA1c], glicose de 2 horas após um desafio de glicose oral de 75 gramas) para pré-diabetes e aqueles com tolerância à glicose prejudicada.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as doses de vitamina D variaram de 842 a 7543 UI (21 a 189 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 3500 UI (88 μg) por dia. Os participantes de alguns ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 1000 UI (25 µg) de vitamina D diariamente.

Pergunta 11. Uma dose diária mais baixa de vitamina D versus não diária (ou seja, intermitente), uma dose mais alta de vitamina D deve ser usada para pessoas não grávidas para as quais o tratamento com vitamina D é indicado?

Recomendação 11

Em adultos com 50 anos ou mais que têm indicações de suplementação ou tratamento com vitamina D, sugerimos uma dose diária mais baixa de vitamina D em vez de uma dose não diária de vitamina D mais alta. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observação técnica

O painel não identificou evidências relacionadas a indivíduos com menos de 50 anos.

Pergunta 12. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos saudáveis?

Recomendação 12

Em adultos saudáveis, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos saudáveis, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos que não têm indicações estabelecidas para testes com níveis de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 13. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com pele escura?

Recomendação 13

Em adultos com pele escura, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com pele escura que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

* O painel não identificou nenhum ensaio clínico que relacionasse os resultados clínicos à pele em si. Uma análise secundária não sugeriu claramente o benefício líquido com a vitamina D naqueles que se identificam como negros. O painel reconheceu que a raça autoidentificada é um proxy impreciso e problemático para a pele escura.

Pergunta 14. A triagem com teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com obesidade?

Recomendação 14

Em adultos com obesidade, não sugerimos exames de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos com obesidade, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com obesidade que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Notas:

* O Painel de Desenvolvimento de Diretrizes não encontrou evidências de ensaios clínicos que apoiassem o estabelecimento de limites distintos de 25(OH)D vinculados a benefícios específicos de resultados nas populações examinadas. Portanto, a Sociedade Endócrina não endossa mais o nível alvo de 25(OH)D de 30 ng/mL (75 nmol/L) sugerido na diretriz anterior.

Da mesma forma, a Sociedade Endócrina não endossa mais níveis específicos de 25(OH)D para definir a suficiência, insuficiência e deficiência de vitamina D.

* A diretriz atual sugere contra a triagem de rotina 25(OH)D (na ausência de indicações bem estabelecidas), inclusive em adultos e crianças com obesidade, em adultos e crianças com pele escura e durante a gravidez. Isso também representa uma mudança em relação à diretriz de 2011.

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Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

sábado, 1 de junho de 2024

[Medscape] Sono na redução do risco cardiovascular

A American Heart Association (AHA) criou em 2010 o Life´s Essential 7, uma espécie de checklist com 7 fatores para definir e quantificar a saúde cardiovascular.

Desses fatores, quatro são biológicos (níveis ideais de pressão arterial, colesterol, glicemia e massa corpórea) e três são comportamentais (não fumar, atividade física regular e alimentação saudável).

No ano de 2022 a AHA atualizou essa abordagem e acrescentou o sono como oitavo componente desses fatores, rebatizando a ferramenta de Life´s Essential 8.

A associação desses oito marcadores com a preservação da saúde cardiovascular tem sido demonstrada.

O sono tem sido reconhecido como um fator relevante para a saúde cardiometabólica. Estudos de laboratório mostram que o sono manipulado experimentalmente influencia a pressão arterial, a inflamação, a homeostase da glicose e outros fatores relevantes. Estudos observacionais maiores mostraram que pequenas alterações no sono em nível populacional estão associadas a alterações nos fatores de risco cardiovascular. Essa é uma lacuna de conhecimento que vem merecendo uma investigação mais aprofundada, em especial abrangendo dimensões do sono, além da duração. A atividade das ondas delta do eletroencefalograma (EEG) é uma característica proeminente do sono profundo, que está significativamente associada à qualidade do sono. A interrupção da atividade das ondas delta tem sido associada a diabetes, resistência à insulina, hipertensão e mortalidade.

Pesquisadores levantaram a hipótese de que a interrupção da atividade das ondas delta durante o sono poderia prever doenças cardiovasculares (DCV) em longo prazo e risco de morte por DCV.

Os autores usaram um método abrangente baseado em entropia espectral de potência para avaliar a atividade das ondas delta durante o sono com base em polissonografias noturnas de 4.058 participantes do SHHS (Sleep Heart Health Study) e 2.193 participantes do MrOS (Osteoporotic Fractures in Men Study Sleep).

Durante 11 anos de acompanhamento no SHHS, 729 participantes tiveram DCV incidente e 192 participantes morreram devido a DCV. Durante 15 anos de acompanhamento no MrOS, 547 participantes tiveram DCV incidente e 391 morreram devido a DCV.

Em modelos de regressão multivariada de Cox, a menor entropia das ondas delta durante o sono foi associada a maior risco de doença coronariana e mortalidade cardiovascular. Além disso, a baixa entropia das ondas delta foi mais preditiva de doença coronariana, DCV e risco de morte por DCV do que os parâmetros convencionais do sono.

Implicações

Esses resultados inéditos sugerem que a interrupção da atividade das ondas delta durante o sono pode ser uma métrica útil para identificar pessoas com risco elevado de DCV e morte por DCV.

O editorial que acompanha o artigo ressalta que várias perguntas ainda sem resposta tornam necessários mais estudos: a entropia delta é meramente um marcador de risco cardiovascular, um fator de risco de DCV ou ambos? Seria um indicador de envelhecimento acelerado que representa um perfil geral de deterioração da saúde? Qual nível específico de baixa entropia delta pode conferir aumento do risco cardiovascular e da mortalidade, ou que nível de atividade das ondas delta precisa ser alcançado para proteção contra DCV? Esses níveis de corte podem diferir por idade, sexo e raça e etnia? Pode haver mudanças intrapessoais da atividade das ondas delta ao longo do tempo ou variabilidade do dia a dia, conforme mudanças nos níveis hormonais, fatores ambientais, distúrbios mentais, distúrbios neurológicos etc.?

De qualquer modo, o estudo amplia perspectivas na análise da cada vez mais evidente associação dos padrões de sono com a saúde e a doença cardiovascular.

Sempre vale lembrar que preservar a saúde é mais eficaz do que tratar a doença.

Fonte: Sono é cada vez mais reconhecido como um fator essencial para a preservação da saúde cardiovascular - Medscape - 27 de mai de 2024.

https://portugues.medscape.com/verartigo/6511128?ecd=mkm_ret_240601_mscpmrk-PT_EmAlta_etid6559786&uac=190836ET&impID=6559786

Postei essa notícia publicada recentemente no Medscape porque sono é algo que sempre estudei, desde o período da faculdade, quando pouco se falava acerca do tema. Até fiz uma monografia sobre o tema, então tive que estudar muito.

Além disso, morava com minha tia, que é Otorrino e atua na área de Medicina do sono. Fui cobaia algumas vezes para realizar polissonografia. Então o tema me agrada. Nunca tive problema para iniciar o sono ou mantê-lo. Sempre sonhei muito, principalmente quando faço Jejum intermitente a noite. Sempre dormi muito bem e as poucas vezes que tive alguma dificuldade, bem pontuais, fiquei atordoado. Justamente por atender tantos pacientes com alteração do sono.

Ano após ano percebo aqui no consultório que as pessoas estão indo deitar cada vez mais tarde, dormindo menos de 7h por noite. No meu questionário pré-consulta sempre questiono:

Que horas deita para dormir? Se deita após as 23:30 por qual motivo deita tão tarde?
Que horas acorda geralmente? Se acorda antes das 05:30, por qual motivo acorda tão cedo?
Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
Tem dificuldade para iniciar o sono?
Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
Ronca?
Expõem-se ao sol com frequência?

Ano após ano as respostas só pioram. As pessoas negligenciam muito o sono, estão normalizando a utilização de indutores do sono (zolpidem). Estão normalizando deitar tarde, expor-se a tela antes de deitar. Achando que é normal acordar com sensação de sono não reparador. Sentir sonolência excessiva diurna.

Para piorar, na Nutrologia eu fico assustado com a quantidade de pacientes portadores de obesidade que consultam com médicos que não medem a circunferência do pescoço mesmo o paciente relatando ronco. Médicos que sequer pedem polissonografia para pacientes com queixa de alteração do sono.

A Medicina ainda precisa avançar muito em coisas básicas. O sono é um dos pilares para a boa saúde e longevidade. Já se passaram mais de 20 anos que comecei a estudar o tema e agora que boa parte dos médicos estão olhando o sono de forma diferente.

Espero que esse panorama mude.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Frutas, verduras e legumes: Junho

Por que consumir alimentos da safra? Existem vantagens?

Motivo 1: Se está na safra, provavelmente o preço está menor. Mais economia para o seu bolso.

Motivo 2: Tendem a ter maior densidade nutricional, a quantidade de nutrientes, em especial antioxidantes é maior, visto que, utiliza-se menos agrotóxicos e o vegetal precisa se adaptar a situações inóspitas (pragas, calor, frio, umidade, radiação solar, ventos). Ou seja, ele produz mais "defesas", nesse caso os polifenóis, que são antixodantes. Os alimentos da safra são colhidos no momento ideal de maturação, o que significa que estão no auge do seu sabor, textura e valor nutricional. Consumí-los garante que você esteja recebendo produtos frescos e de melhor qualidade.

Motivo 3: Safra = maior abundância. Provavelmente terá menos agrotóxicos (eu disse menos, não que não tenham). Se a está na safra, naturalmente naquela época do ano aquele alimento desenvolve mais facilmente. Não sendo necessário uso de agrotóxicos ou caso o agricultor utilize, a quantidade tende a ser menor. Menos agrotóxico, menos veneno. Em breve o Ministério da saúde publicará um guia sobre efeitos dos agrotóxicos na saúde humana. Tema totalmente negligenciado na Medicina.

Motivo 4: Os vegetais na safra são encontrados mais facilmente nas feiras e mercados. O Brasil é um país vasto e diversificado, com diferentes regiões climáticas que possibilitam o cultivo de uma grande variedade de alimentos ao longo do ano. Consumir alimentos da safra permite que você experimente uma ampla gama de frutas, legumes e verduras, aproveitando a diversidade da culinária brasileira.

Motivo 5: Sustentabilidade e apoio ao agricultores locais. Consumir os alimentos da safra vigente é um ato de sustentabilidade, pois respeita o tempo da natureza e economiza energia e recursos extras de forma intensiva ou no transporte por diferentes distâncias. Escolher alimentos da safra muitas vezes significa apoiar práticas agrícolas mais sustentáveis. Como esses alimentos estão disponíveis localmente e não precisam ser transportados por longas distâncias, há uma redução significativa na pegada de carbono associada ao seu consumo. Além disso, os produtores locais que cultivam alimentos da safra geralmente empregam técnicas agrícolas mais amigáveis ao meio ambiente. Comprar alimentos da safra de produtores locais contribui para fortalecer a economia da sua região. Ao apoiar os agricultores locais, você ajuda a manter empregos na comunidade e a promover um sistema alimentar mais justo e sustentável.

Frutas de Junho

Abacate fortuna/quintal

Abacaxi havai e pérola

Atemoia

Banana maçā e nanica e prata

Caju

Caqui

Carambola

Cupuaçu

Kiwi nacional

Laranja baia

Limão

Maçā estrangeira

Mamão

Mangostāo

Manga

Melāo

Morango

Mexerica

Pera estrangeira

Quincan

Tangerina murcot e ponkan

Uva estrangeira

Verduras e Legumes de Junho

Abóbora japonesa, moranga, paulista e seca

Abobrinha brasileira

Acelga

Alface

Alcachofra

Alho poró

Agriāo

Batata doce amarela e rosada

Brócolis

Cará

Catalonha

Cenoura

Chicória

Chuchu

Coentro

Cogumelo

Ervilha torta

Escarola

Espinafre

Gengibre

Gobô

Inhame

Louro

Mandioca

Mandioquinha

Milho verde

Nabo

Palmito

Rabanete

Salsa

Autores

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física

sexta-feira, 31 de maio de 2024

Nota de Informação Científica sobre os reais procedimentos competentes a Especialidade de Nutrologia (ABRAN)

Temos visto muitas pós-graduações propagando como parte do conteúdo modalidades terapêuticas que não fazem parte da Nutrologia, como Implantes Hormonais e Soroterapia. Então a Associação Brasileira de Nutrologia publicou uma nota em seu site sobre o tema.

https://abran.org.br/imprensa/comunicado/nota-de-informacao-cientifica-sobre-os-reais-procedimentos-competentes-a-especialidade-de-nutrologia

terça-feira, 28 de maio de 2024

Cirurgia bariátrica: fazer ou não, eis a questão?

Dúvida super comum no meu dia-a-dia. Quem segue o meu blog/instagram/site sabe que coordeno um ambulatório de Nutrologia no SUS. Comecei em Janeiro de 2015, ou seja, quase 10 anos atendendo um grande volume de pacientes. E me orgulho muito disso, afinal o SUS é a melhor escola para quem quer realmente aprender a ser um bom médico.

Um bom médico se faz com 5 pilares:

1) Conhecimento técnico-científico

2) Vivência: experiência atendendo

3) Escuta ativa

4) Atendimento humanizado

5) Anseio por ver o paciente melhorando ou amenizando a sua dor

A vivência é algo crucial na Nutrologia, pois, crescemos principalmente diante dos desafios, dos encontros com os pacientes enfermos. Desde 2018 estou contabilizando a quantidade de pacientes que atendi e que indiquei cirurgia bariátrica ou foram operados por indicação de outros profissionais. Só a título de curiosidade, somente a partir de 2022 que a prefeitura municipal de Aparecida de Goiânia passou a realizar cirurgias bariátricas nos munícipes. Antes os pacientes faziam no Hospital Geral de Goiânia (HGG) ou por plano de saúde/particular.

Contabilizei 948 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e que atendi desde 2018. Apesar de realizarmos apenas a Sleeve em nosso hospital (HMAP) a maioria dos pacientes foram submetidos ao Bypass em Y de Roux, ou seja, operaram no HGG ou por plano de saúde/particular. Depois, procuram o ambulatório de Nutrologia.

Mas por que estou contando essa questão epidemiológica? Simplesmente para mostrar que o que irei escrever abaixo não é fruto de vozes da minha cabeça. São constatações ao longo desses quase 10 anos. Ou seja, será que realmente vale a pena fazer cirurgia bariátrica?

Antes de tudo é preciso entender, quem é o paciente candidato à cirurgia bariátrica.

De acordo com Ministério da Saúde e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão aptas à cirurgia bariátrica:

Pessoas com IMC acima de 40 – com ou sem doenças associadas (comorbidades), com falha no tratamento clínico após 2 anos.
Pessoas com IMC maior que 35, com alguma comorbidade – pressão alta, diabetes, gordura no fígado, refluxo gastroesofágico, problemas articulares. E com falha no tratamento clínico após 2 anos.

Tratamento clínico compreende-se: dieta, exercício físico e uso de medicação antiobesidade.

Ok, o paciente está apto, e aí, eu indico ou não? Depende.

Tanto no consultório particular quanto no SUS, sou bem realista e exponho a eficácia do tratamento não cirúrgico da obesidade.

Dependendo do grau da obesidade, dificilmente alguns pacientes conseguirão emagrecer somente com dieta e exercício físico. Isso corrobora com os grandes estudos epidemiológicos e vejo se confirmando na prática clínica após quase 10 anos à frente do ambulatório, além dos 14 anos de consultório. Quando passamos a tratar com medicamentos, a taxa de sucesso já melhora consideravelmente, em especial com as novas drogas para tratamento da obesidade (análogos de GLP-1)

Mas e quem já tentou de tudo: dieta, exercício, múltiplas medicações e mesmo assim não teve resultado? Deve operar? Mais uma vez depende e aqui começa o nosso papo.

Ao longo desses anos vi pessoas sem opção, ou seja, ou operavam ou morriam decorrente das complicações da obesidade. Também vi pessoas que sequer tinham tentado tratamento medicamentoso e preferiram operar. Resultados: bom para alguns, péssimo para outros.

Eu vi, ouvi, acolhi, prescrevi:

Pacientes que antes da cirurgia não faziam dieta, nem atividade física, não usaram medicação e acreditaram que a cirurgia faria milagre. Resultado: grande perda de peso, com posterior reganho e hoje precisam fazer dieta continuamente, atividade física e alguns utilizar medicação.
Paciente que já tinha tentado dieta e atividade física, uso de medicação. Fez cirurgia, depositou toda confiança na cirurgia. Foi submetido à cirurgia. Teve perda de peso considerada ruim e continua tendo que fazer dieta, atividade física e usando medicação.
Paciente que tinha indicação formal para a cirurgia, teve grande perda de peso, não recuperou o peso, mas começou a apresentar complicações decorrentes da cirurgia. Está magro(a) mas buscando tratamento para as complicações disabsortivas.
Paciente previamente com transtornos psiquiátricos, que "burlaram" o acompanhamento com psicólogo e psiquiatra, recebendo autorização dos mesmos. Operaram, tiveram perda de peso, reganharam o peso, parcialmente ou totalmente, hoje cursam com transtornos psiquiátricos mais severos, que necessitam de medicação que favorece ganho de peso.
Pacientes que tinham indicação, operaram, tiveram perda ponderal significativa, aceitaram que teriam que fazer atividade física, dieta, policiamento por toda a vida e acompanhamento dos nutrientes. Com sucesso terapêutico.
Paciente que foi submetido a Sleeve (apenas redução do tamanho do estômago = gastroplastica vertical), não teve perda ponderal significativa, não fez dieta corretamente e nem praticou atividade física. O cirurgião indicou o bypass. Fez o bypass e teve perda de peso importante, mas com reganho posterior.

Ou seja, já vi de tudo, mas a pergunta que não quer calar: "Mas você Dr. Frederico indica a cirurgia?".

Depende. Depende do histórico do paciente e isso inclui:

Hábitos dietéticos: as preferências alimentares desse paciente, o padrão alimentar (hiperfágico, compulsivo, beliscador, comer emocional), capacidade de seguir restrições alimentares.
Atividade física e exercício físico que esse paciente fez ao longo da vida. Se conseguirá praticar após a cirurgia.
Antecedentes psiquiátricos: se tem alguma doença psiquiátrica de base. A história psiquiátrica familiar. Se já necessitou fazer uso de psicofármacos ou se faz uso. Esse paciente faz acompanhamento psicoterápico? Como ele lidará com o novo corpo? E se ele não alcançar o corpo idealizado, como reagirá? E se mesmo após a mudança corporal ele perceber que terá que continuar fazendo dieta, exercício e tomando medicação antiobesidade, qual será a reação dele?
As comorbidades que esse paciente apresenta. Já que algumas ortopédicas podem dificultar a prática de exercício, o que favorecerá uma grande perda de massa muscular e com isso piora das alterações ortopédicas. Ou arritmias mais severas que impossibilitam exercícios que elevam muito a frequência cardíaca.
Suporte familiar: a pessoa terá auxílio de alguém no pós-operatório imediato e para reforçar a necessidade de acompanhamento periódico?
Poder aquisitivo: aqui é um ponto importante e muito negligenciado principalmente no SUS. Muitas equipes não informam a média de gastos que esse paciente terá. Tenho uma tabela que mostro o custo médio dos polivitamínicos e poliminerais que esse indivíduo terá que usar por toda a vida. Bons produtos não são baratos. E o pior, na maioria das vezes o paciente terá que usar não só o polivitamínico, mas também dose adicional de cálcio, vitamina D, B12 (via oral ou sublingual ou injetável), ferro endovenoso. As vezes suplementos proteicos. As vezes enzimas digestivas.

A vida é feita de escolhas e a vida do médico também. Mas cabe ao médico quando indicar algo, levar em conta todas essas variáveis. E por que falo isso? Por que já indiquei cirurgia e alguns pacientes se arrependeram.

Obviamente eles não me culpam, afinal a escolha é do paciente. Agi dentro da Medicina baseada em evidência. Nesses casos é risco-benefício. Paciente de quase 200Kg que se não fizesse a cirurgia provavelmente viveria menos, teria algum evento cardiovascular (infarto, AVC).

Assim como contraindiquei a cirurgia por já conhecer o paciente de longa data, acompanhei a falha no tratamento clínico, mas insisti no tratamento medicamentoso. O paciente não quis mais e pediu o laudo para o Endócrino. Operou e hoje faz acompanhamento comigo, tendo que tratar os déficits nutrológicos, ouvir a cada 3 meses eu falando sobre importância do exercício, do controle dietético e alguns utilizando medicação.

Ou seja, a cirurgia bariátrica salva vidas (de alguns) quando bem indicada. Porém, quando a indicação não é cautelosa, quando aspectos psiquiátricos/dietéticos são negligenciados, podemos no deparar com verdadeiros desastres e culminar na seguinte frase: "Essa cirurgia acabou com minha vida" ou " se arrependimento matasse".

Portanto, se você está aventando a cirurgia, seja cauteloso, procure um bom cirurgião e saiba que:

A parte mais importante do tratamento é aceitar que a obesidade é uma doença. Doença esta que é crônica, recidivante, INCURÁVEL, com forte componente genético e de causa multifatorial. Aceite que é uma doença e que suas ações determinam o sucesso do tratamento.
Você pode estar magro após a cirurgia, bem magro, seu corpo ainda terá as células de gordura (adipócitos). A vigilância deverá ser eterna.
A cirurgia bariátrica não é a cura para obesidade e muito menos o último tratamento disponível. É uma modalidade terapêutica, comprovadamente eficaz de acordo com centenas de estudos, porém, é apenas o início de uma nova jornada. Se o paciente terá sucesso terapêutico ou não, dependerá de alguns fatores: aceitação da doença, mudança de mentalidade, prática regular de exercício físico, aumento da atividade física, dieta, psicoterapia.
Dieta será por toda vida, se você comer alimentos ricos em sacarose ou em gordura, você conhecerá uma sensação terrível, o famoso Dumping. Pelo menos nos primeiros 5 anos a minha recomendação é que você mantenha acompanhamento com um bom nutricionista com experiência na área.
Exercício físic preferencialmente 300 minutos por semana, no mínimo 150 minutos. Por toda a vida. Comece logo quando o cirurgião liberar. Qual a mais indicada: musculação. "Ah mas eu odeio", vai ter que deixar de odiar. A musculação será o que evitará que você perca muita massa muscular durante o processo de emagrecimento e que ajudará a evitar que você reganhe o peso perdido. Lembre-se: Ad eternum.
A dieta deverá ser mais proteica. É super comum pós-bariátricos rejeitarem proteínas, principalmente animal. Então, lembre-se, proteína dietética é um dos determinantes do sucesso da cirurgia. Constatação de prática clínica ao longo desses anos.
Dependendo da técnica utilizada: sleeve ou bypass você poderá ter maior ou menor déficits nutricionais. O sleeve é uma cirurgia restritiva, corta o estômago e com isso a absorção de ferro, B12 caem. Já o bypass além de cortar o estômago, o cirurgião faz um desvio, ou seja, ligando o novo estômago, lá embaixo, no jejuno. Ou seja, fica sem absorver uma série de nutrientes no intestino delgado e no começo do jejum, como por exemplo: Vitamina B1, B9, B12, Cálcio, Ferro, Vitamina D. Ou seja, pelo menos duas vezes ao ano terá que fazer um check-up nutrológico básico para saber como estão os nutrientes.
Se o componente emocional foi crucial no surgimento da obesidade, não é porque emagreceu que ele deixará de existir. Então, faça psicoterapia por toda a vida.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

quinta-feira, 16 de maio de 2024

16 de Maio - Dia mundial da conscientização da doença celíaca

Para explicarmos o que é a Doença Celíaca (DC), antes precisamos entender o que é o glúten?

Glúten é uma proteína de serve que está presente no trigo. Mas frequentemente esse termo é utilizado para denominar proteínas semelhantes que estão presentes na cevada (Hordeína), no centeio (secalina). Ele é formado por duas proteínas: a glutenina e gliadina. Sendo que a glutenina confere viscosidade e elasticidade, enquanto que a gliadina é responsável pela extensibilidade da massa do pão.

O que é a Doença celíaca?

Consiste em uma doença do intestino delgado (enteropatia) que acomete crianças e adultos geneticamente predispostos, fazendo com que esses não tolerem nada que contenha glúten.

É uma doença sistêmica, autoimune desencadeada pela ingestão do glúten. Caracteriza-se pela inflamação crônica na mucosa intestinal, podendo levar a uma atrofia das vilosidades intestinais e gerando uma má absorção intestinal de vários nutrientes, além de manifestações clínicas.

Resumindo, na DC ocorre a presença de:

Combinação de manifestações clínicas glúten-dependentes (sintomas e sinais)
Presença de anticorpos específicos para a DC: anticorpo antitransglutaminase tecidual (TG2), anticorpo endomisial (EMA) e anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina
Marcadores genéticos: HLA -DQ2 e HLA -DQ8
Presença da enteropatia

Aspectos epidemiológicos

Estima-se que acometa 1% da população da população mundial. De acordo com uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2018 DC é um problema de saúde pública global. Os seguintes dados são apontados:

A prevalência global dessa condição é de 1,4% com base em achados sorológicos e 0,7% com base em achados de biópsia (soroprevalência de 1,4% e prevalência de 0,7% )
A prevalência global de DC varia com sexo, idade, e localização geográfica.
A prevalência global de DC tem aumentado ao longo do tempo, passando de 0,6% entre 1991 a 2000 para 0,8% entre 2001 e 2016.

Infelizmente, no Brasil ainda não temos um estudo multicêntrico que defina a prevalência da DC, mas estima-se com base na prevalência mundial que haja no Brasil hoje cerca de 2 milhões de celíacos, sendo que a grande maioria ainda não tem diagnóstico.

Fisiopatologia e fatores de risco

A fisiopatologia ainda não está muito bem estabelecida, mas sabe-se que fatores genéticos combinados a fatores ambientais favorecem o surgimento da DC.

Os fatores genéticos estão fortemente relacionados com o desenvolvimento da DC, que se trata de uma doença poligênica. A presença do HLA -DQ2 (alelos DQA1∗05/DQB1∗02) é identificada em 90 a 95% dos celíacos, e em 5 a 10% dos portadores da doença é identificada a presença do gene HLA -DQ8 (DQA1∗0301/DQB1∗0302). Embora a presença dos genes HLA -DQ2 e DQ8 para o desenvolvimento da DC seja fundamental, sua existência não é sinônimo de que um indivíduo desenvolverá, obrigatoriamente, a doença. Cerca de 30 a 40% da população mundial possui os genes HLA -DQ2 e DQ8; entretanto, apenas 2 a 3% desenvolvem a DC, o que indica que outros genes e fatores ambientais são necessários para que a doença se manifeste.

Fatores protetores (controversos):

Amamentação e exposição ao glúten após os 4 meses durante a introdução alimentar

Fatores de risco:

Ausência de aleitamento materno
Infecções gastrintestinais na infância
Modificações genéticas do trigo (controverso)
Processos industriais empregados para melhorar a qualidade dos alimentos, como a utilização de enzimas transglutaminase microbiana (mTG);
Padrões dietéticos ocidentais, que promovem o consumo de elevadas quantidades de glúten.

Existem algumas patologias que, recorrentemente, são associadas à DC; entre elas, citam-se:

Diabetes mellitus tipo 1 – 3 a 12%;
Síndrome de Down – 5 a 12%;
Doença autoimune da tireoide – > 7%;
Síndrome de Turner – 2 a 5%;
Síndrome de Williams – > 9 %;
Deficiência de imunoglobulina A (IgA) – 2 a 8%;
Doença autoimune do fígado – 12 a 13%.

O quadro clínico da DC

Manifestações clínicas podem ser divididas em:

Gastrintestinais:

Diarreia crônica;
Constipação crônica;
Dor abdominal;
Náuseas;
Vômitos;
Distensão abdominal.

Extra-intestinais:

Déficits de ganho de peso e altura;
Atraso na puberdade;
Anemia crônica;
Osteopenia ou osteoporose;
Defeitos no esmalte dentário;
Irritabilidade;
Fadiga crônica;
Neuropatia;
Atrite/artralgia;
Amenorreia;
Aumento nos níveis das enzimas hepáticas;
Abortamento de repetição

Classificação

Segundo as Definições de Oslo, a DC pode ser classificada de acordo com os sintomas identificados:

Clássica – quando os sintomas são caracterizados pela presença de mal absorção intestinal, com ocorrência de diarreia, esteatorreias, vômitos, distensão abdominal, flatulência, perda de peso e déficit de crescimento;
Não clássica – os sintomas são intestinais, porém não envolvem mal absorção, como no caso de pacientes que apresentam constipação e dor abdominal;
Subclínica – os sintomas são extraintestinais, como quando há presença de anemia ferropriva, de anormalidades nas funções do fígado, osteoporose etc;
Assintomática – nos casos em que há ausência de sintomas.

Diagnóstico

Pode ser dado pelo Nutrólogo, Gastroenterologista, Pediatra.

Importante salientar que o nutricionista não dá diagnóstico nosológico (doença), mas terá papel crucial no tratamento.

A Biópsia (6 fragmentos) de intestino delgado, até o momento, é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico da DC. Porém, pode apresentar falsos negativos.

A pesquisa de Auto-anticorpos:

Anti-transglutaminase tecidual (TG2) IgA: o que solicitamos para triar
Anticorpo endomisial (EMA) IgA,
Anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina IgA

É importante salientar que durante a pesquisa para fechar o diagnóstico o paciente deverá estar consumindo glúten, para evitar falsos negativos.

Tratamento

O tratamento consiste na remoção total dos alimentos com glúten:

“Remoção total? Nem um pouquinho?” Não, nem um pouquinho. É remoção total.

Isso pode ser bastante difícil devido alguns fatores:

A contaminação (cruzada) dos alimentos com o glúten, que ocorre quando os alimentos sem glúten entram em contato com os que contêm
glúten no armazenamento ou na manipulação;
Elevado custo dos produtos sem glúten;
Restritas opções de produtos sem glúten.

A principal dúvida dos pacientes após o diagnóstico é: Quais são os alimentos permitidos para quem tem doença celíaca?

Cereais: arroz, milho.
Farinhas: mandioca, arroz, milho, fubá, féculas.
Gorduras: óleos vegetais e animais, manteiga.
Frutas: todas, ao natural e sucos.
Laticínios: leite, manteiga, queijos e derivados.
Hortaliças, raízes e leguminosas.
Carnes e ovos: aves, suínos, bovinos, caprinos, miúdos, peixes, frutos do mar.
Sementes e oleaginosas

E como o Nutrólogo vai te auxiliar?

Na minha prática, inúmeras vezes dei o diagnostico de doença celíaca ao acaso. Pacientes que vieram consultar devido diarréia ou intolerâncias alimentares. Porém, como atraio pacientes celíacos (meu nutricionista é portador), nos últimos anos tenho solicitado a anti-tranglutaminase IgA para quase todos os pacientes com doença celíaca. E o que mais me assusta é a quantidade de pacientes que recebem o diagnóstico já tardiamente, ou seja, na vida adulta.

No caso acima, falei de triagem, investigação de sintomas, mas uma vez já estabelecido o diagnóstico, como o Nutrólogo poderá ajudar um paciente celíaco? Para responder essa pergunta é preciso entender que essa enteropatia cursa com alteração na absorção de nutrientes, em especial de vitaminas e minerais. Portanto, faz-se necessário dosar alguns nutrientes específicos que comumente podem estar baixos nos celíacos. Além disso, esses pacientes podem apresentar outras doenças do trato digestivo ou doenças sistêmicas. Logo, deve-se investigar melhor esse paciente, acolher, ouvir atentamente as queixas. Fazer um recordatório alimentar e analisar se há risco nutricional.

Há ainda os riscos de uma dieta sem glúten não supervisionada. Ou seja, muitas vezes o paciente recebe o diagnóstico e por anos segue uma dieta que acredita ser adequada. Quando vem à consulta, detectamos vários déficits nutricionais. Esse é o principal papel do Nutrólogo na Doença celíaca.

O Nutrólogo com bom senso, assim como o gastro, encaminhará esse paciente para um nutricionista elaborar um plano alimentar nutricionalmente equilibrado. No meu caso, todos meus pacientes encaminho para o Rodrigo Lamonier, já que ele é o Nutricionista que treinei, atende comigo e entende muito de doença celíaca, por ser portador. Ou seja, conhece todos os desafios que o paciente encontrará.

O Rodrigo Lamonier atende presencial e online. Para agendar com ele clique aqui.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Bibliografia:

FENACELBRA - https://www.fenacelbra.com.br/doenca-celiaca
Leonard MM, Sapone A, Catassi C, Fasano A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. JAMA. 2017 Aug 15;318(7):647-656. doi: 10.1001/jama.2017.9730. PMID: 28810029.
Nascimento AB, Fiates GMR. Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaca: da etiologia à abordagem nutricional. In: Associação Brasileira de Nutrição; Vaz EM, Fidelix MSP, Nascimento VMB, organizadores. PRONUTRI Programa de Atualização em Nutrição Clínica: Ciclo 3. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 45-78. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 3).
Naik RD, Seidner DL, Adams DW. Nutritional Consideration in Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Mar;47(1):139-154. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.006. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29413009.

terça-feira, 14 de maio de 2024

Ultraprocessados: estudo associa consumo de alimentos ultraprocessados a sintomas psiquiátricos

O elevado consumo de alimentos ultraprocessados está relacionado à manifestação de sintomas de depressão, de acordo com um estudo realizado pela Universidade de São Paulo (USP). Os pesquisadores que chegaram a essa conclusão acompanham os padrões de alimentação dos brasileiros desde 2020.

Foram analisados os dados de quase 16 mil adultos que não tinham diagnóstico de depressão no início do estudo. Os voluntários informaram, por meio de questionários online aplicados semestralmente, os principais alimentos consumidos no dia anterior e seu estado de saúde. Assim, foi possível avaliar o papel dos ultraprocessados na dieta de cada participante. As análises revelam um risco aumentado em 42% para quadros depressivos dentro do grupo no qual esses produtos perfazem quase dois quintos da dieta.

Segundo o Nupens (Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde) da USP, os alimentos altamente processados representam em média 20% do total de energia consumida diariamente pelo brasileiro. Entre os voluntários com a alimentação mais saudável, essa porcentagem média é de 7%, enquanto chega a quase 40% no grupo que mais recorre a esses produtos.

Os alimentos ultraprocessados aumentam o risco de depressão?

Os alimentos ultraprocessados são os produtos cuja fabricação envolve várias etapas e técnicas de processamento e contêm muitos ingredientes geralmente de uso exclusivamente industrial. Em sua maioria, são feitos a partir de ingredientes baratos extraídos de alimentos in natura que recebem aditivos como conservantes, saborizantes e aromatizantes. São, portanto, mais baratos, duráveis, convenientes para o consumo e apelativas ao paladar.

Sendo assim, esse grupo de alimentos tende a ser mais rico em açúcares adicionados, sódio e gorduras, o que à primeira vista é o principal motivo para os sintomas da depressão. Todavia os cientistas responsáveis pelo estudo desconfiaram que esse não era o único motivo. Por isso decidiram observar se a relação entre os sintomas depressivos também existe para pessoas que fazem consumo conjunto de frutas, verduras e vegetais, além de grandes quantidades de ultraprocessados.

"Tem uma redução importante da associação [nos resultados], mas ela se manteve para além do perfil nutricional", disse o principal responsável pelo trabalho, André Werneck, à Folha de S. Paulo. Os resultados da investigação mostram que as causas dos problemas psiquiátricos também podem estar nos aditivos químicos. Essa relação pode estar atrelada a alterações da flora intestinal promovidas por essas substâncias que, por sua vez, causam um desequilíbrio na própria absorção dos nutrientes.

A solução para essa instabilidade é cortar ao máximo o consumo dos ultraprocessados. "Hoje, tento ao máximo evitar ultraprocessados", conta Werneck ao falar sobre como esse estudo afetou a sua própria relação com a comida.

O especialista ainda conta que rondou uma meta-análise incluindo outros cinco grandes estudos similares. Combinando os dados brasileiros com estudos feitos na Europa e nos Estados Unidos, o risco dos ultraprocessados para o surgimento de sintomas depressivos foi maior em 32% entre os grupos de menor e maior risco. Ele explica que esta etapa é muito importante para confirmar as observações feitas e reforçar que os resultados não se tratam de mera coincidência.

A cultura brasileira de 'beliscar'

Outra pesquisa realizada pela Nupens analisou como a hora do lanche, tão presente na rotina de muitos brasileiros, pode aumentar o consumo de ultraprocessados. O estudo "Association between ultra-processed food and snacking behaviour in Brazil" aponta que o hábito de "beliscar" está associado à conveniência, além do baixo potencial de saciedade.

Foram analisados dados de 46.164 participantes (≥ 10 anos) da Pesquisa Brasileira de Orçamentos Familiares 2017-2018. Os dados dietéticos foram coletados durante um ou dois dias para cada participante. Assim, os especialistas encontraram uma tendência estatisticamente significativa de aumento da ingestão diária de energia e consumo de lanches e que o consumo de alimentos ultraprocessados esteve positivamente associado ao nível de lanches para todas as faixas etárias.

No Brasil, a cultura de "beliscar" é muito forte, seja durante o dia entre uma refeição e outra ou no bar com os amigos. Por isso os especialistas recomendam que sejam feitas escolhas alimentares mais saudáveis na "hora do lanche", especialmente entre os adolescentes.

https://www.terra.com.br/noticias/ultraprocessados-e-depressao-estudo-associa-alimentos-a-sintomas-psiquiatricos,bf7cb987f9ed78f0d433ddb30a8e53cbhlcofkqg.html?utm_source=clipboard

Fonte: https://www.terra.com.br/noticias/ultraprocessados-e-depressao-estudo-associa-alimentos-a-sintomas-psiquiatricos,bf7cb987f9ed78f0d433ddb30a8e53cbhlcofkqg.html?utm_source=clipboard

quinta-feira, 9 de maio de 2024

Mais veneno no nosso corpo: Congresso derruba vetos presidenciais ao Pacote do Veneno

O Congresso Nacional derrubou, nesta quinta-feira, 9 de maio, 8 dos 17 vetos relacionados ao Pacote do Veneno, Lei nº 14.785/2023, aprovada no apagar das luzes do último ano.

Os vetos presidenciais derrubados reconheciam as diversas inconstitucionalidades apontadas por organizações científicas, como a Fiocruz e ABRASCO, órgãos de fiscalização ambiental (IBAMA) e, sobretudo, por centenas de entidades da sociedade civil que demonstraram que essa nova lei deveria ser vetada pela Presidência da República, uma vez que coloca em risco os direitos à vida, à saúde e ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, previstos no caput do art. 5º, no caput do art. 6º e no caput do art. 225 da Constituição, bem como a dignidade humana, prevista no inciso III do caput do art. 1º da Constituição Federal de 1988.

A medida representa um passo irresponsável dos senadores e deputados ao transferir todas as responsabilidades de registro e fiscalização de agrotóxicos para o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), excluindo órgãos essenciais como o Ibama e a Anvisa.

Essa mudança é uma ameaça à saúde pública e ao meio ambiente, uma vez que retira o rigor técnico desses órgãos especializados na avaliação dos impactos ambientais e de saúde. O Brasil, já conhecido como o maior consumidor de agrotóxicos do mundo (cerca de 719 mil toneladas consumidas em 2021), pode potencializar esse ranking a partir das consequências dessa flexibilização.

O Pacote do Veneno foi quase que integralmente aprovado, cumprindo as principais metas estabelecidas pela bancada ruralista. Os vetos derrubados representavam pequenas barreiras para conter os retrocessos da nova lei, que já está vigente. A maior derrota já ocorreu em novembro passado, e agora, continua o processo de perdas para a população brasileira.

A decisão de hoje ocorre em um momento particularmente sensível para o país, especialmente em meio à catástrofe climática que afeta o Rio Grande do Sul. A urgência deveria ser por mudanças que reforcem a proteção socioambiental e a saúde pública, contudo, os legisladores seguem aprovando a flexibilização das normas de proteção ambiental.

Diante disso, a Campanha Permanente Contra os Agrotóxicos e pela Vida considera um verdadeiro absurdo a derrubada dos vetos presidenciais, uma vez que esses dispositivos vão ampliar inconstitucionalmente os poderes do MAPA e, assim, potencializar o uso e registro de agrotóxicos que, além de colocar em risco a biodiversidade e a saúde das populações, o Pacote do Veneno contribui para a intensificação da crise climática.

No “Dossiê Contra o Pacote do Veneno e Pela Vida”, publicado em 2021 por Abrasco, Fiocruz e Campanha Contra os Agrotóxicos, as organizações já demonstravam preocupação quanto ao dispositivo de transferência de responsabilidade das competências.

“Esse fato gera preocupações relacionadas à isonomia das pastas e, em consequência, à qualidade e a forma de divulgação dos resultados de monitoramento de resíduos. Com isso se despreza a expertise e a prática acumulada pelas áreas e serviços relacionados à proteção da saúde e ambiente, prejudicando a eficácia de ações de promoção da saúde, vigilância e prevenção dos casos de intoxicação, bem como aquelas relacionadas à qualidade da água e à proteção de espécies em risco de extinção”, aponta o documento.

No entanto, a bancada ruralista segue emplacando a derrubada dos vetos. Nesse contexto, denunciamos o congresso brasileiro, irresponsável e inconsequente, e seguimos na luta pela construção do programa nacional de redução de agrotóxicos no Brasil, o que contribui para o fortalecimento de sistemas agroalimentares mais saudáveis e sustentáveis.

Os demais vetos serão analisados, em sessão conjunta do Senado e Câmara dos Deputados, em 28 de maio de 2024.

Fonte: https://contraosagrotoxicos.org/congresso-derruba-vetos-presidenciais-ao-pacote-do-veneno/

quarta-feira, 8 de maio de 2024

Estudo evidencia que alto consumo de ultraprocessados está associado a sofrimento psicológico elevado como um indicador de depressão em adultos na Austrália

Este estudo tem o objetivo de examinar as associações da ingestão de alimentos ultraprocessados com sofrimento psicológico elevado como marcador de depressão. A maior ingestão desses alimentos no início do estudo foi associada a um sofrimento psicológico elevado nos anos posteriores.

Mais estudos prospectivos e de intervenção são necessários para identificar possíveis caminhos subjacentes, especificar os mecanismos pelos quais ultraprocessados causam danos à saúde mental e otimizar estratégias relacionadas à nutrição e à saúde pública para transtornos mentais comuns.

Fonte: https://www.fsp.usp.br/nupens/alto-consumo-de-ultraprocessados-esta-associado-a-sofrimento-psicologico-elevado-como-um-indicador-de-depressao-em-adultos-na-australia/

terça-feira, 7 de maio de 2024

Como os microplasticos atingem nosso sistema respiratório?

Com estudos recentes tendo estabelecido a presença de partículas nano e microplásticas nos sistemas respiratórios de populações humanas e de aves, um novo estudo da Universidade de Tecnologia de Sydney (UTS) modelou o que acontece quando as pessoas respiram diferentes tipos de partículas de plástico e onde acabam.

A equipe de pesquisa usou a dinâmica computacional de partículas de fluidos (CFPD) para estudar a transferência e deposição de partículas de diferentes tamanhos e formas, dependendo da taxa de respiração.

Os resultados da modelagem, publicados na revista Environmental Advances, identificaram pontos de acesso no sistema respiratório humano, onde as partículas de plástico podem se acumular, na cavidade nasal, na laringe e nos pulmões.

Os principais tipos são fabricados intencionalmente, incluindo uma grande variedade de cosméticos e produtos de cuidados pessoais, como pasta de dente.

Os secundários são fragmentos derivados da degradação de produtos plásticos maiores, como garrafas de água, recipientes de alimentos e roupas.

Extensas investigações identificaram os têxteis sintéticos como uma das principais fontes de partículas de plástico transportadas pelo ar, enquanto o ambiente externo apresenta uma infinidade de fontes que abrangem aerossóis contaminados do oceano para partículas originárias do tratamento de águas residuais.

A modelagem da equipe descobriu que a taxa de respiração, juntamente com o tamanho e a forma de partículas, determinada onde no sistema respiratório as partículas de plástico seriam depositadas. As taxas de respiração mais rápida levaram a uma maior deposição no trato respiratório superior, particularmente para microplásticos maiores, enquanto a respiração mais lenta facilitou a penetração mais profunda e a deposição de partículas nanoplásticas menores.

Fonte: https://www.ecodebate.com.br/2024/05/03/como-os-microplasticos-atingem-nosso-sistema-respiratorio/