Background
Numerosos estudos demonstram associações entre concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) e uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas. Embora uma ligação causal entre as concentrações séricas de 25(OH)D e muitos distúrbios não tenha sido claramente estabelecida, essas associações levaram à suplementação generalizada com vitamina D e ao aumento dos testes laboratoriais para 25(OH)D na população em geral. A relação benefício-risco desse aumento no uso de vitamina D não é clara, e a ingestão ideal de vitamina D e o papel do teste de 25(OH)D para prevenção de doenças permanecem.
Objetivo
Desenvolver diretrizes clínicas para o uso de vitamina D (colecalciferol [vitamina D3] ou ergocalciferol [vitamina D2]) para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento com vitamina D ou testes de 25(OH)D.
Métodos
Um painel multidisciplinar de especialistas clínicos, juntamente com especialistas em metodologia de diretrizes e revisão sistemática da literatura, identificou e priorizou 14 questões clinicamente relevantes relacionadas ao uso de testes de vitamina D e 25(OH)D para reduzir o risco de doença. O painel priorizou ensaios randomizados controlados por placebo em populações gerais (sem uma indicação estabelecida para tratamento com vitamina D ou teste 25[OH]D), avaliando os efeitos da administração empírica de vitamina D ao longo da vida útil, bem como em condições selecionadas (gravidez e pré-diabetes). O painel definiu “suplementação empírica” como a ingestão de vitamina D que (a) excede a Ingestão Dietética de Referência (DRI) e (b) é implementada sem teste para 25(OH)D. Revisões sistemáticas consultaram bancos de dados eletrônicos para publicações relacionadas a essas 14 perguntas clínicas. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e orientar as recomendações. A abordagem incorporou perspectivas de um representante do paciente e considerou os valores do paciente, custos e recursos necessários, aceitabilidade e viabilidade e impacto na equidade em saúde das recomendações propostas. O processo para desenvolver esta diretriz clínica não usou uma estrutura de avaliação de risco e não foi projetado para substituir o DRI atual pela vitamina D.
Resultados
O painel sugere suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes de 1 a 18 anos para prevenir o raquitismo nutricional e por causa de seu potencial de diminuir o risco de infecções do trato respiratório; para aqueles com 75 anos ou mais por causa de seu potencial de diminuir o risco de mortalidade; para aquelas que estão grávidas por causa de seu potencial de diminuir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, nascimento prematuro, nascimento em pequena idade gestacional e mortalidade neonatal; e para aqueles com pré-diabetes de alto risco por causa de seu potencial de reduzir a progressão para diabetes.
Como as doses de vitamina D nos ensaios clínicos incluídos variaram consideravelmente e muitos participantes do ensaio foram autorizados a continuar seus próprios suplementos contendo vitamina D, as doses ideais para a suplementação empírica de vitamina D permanecem incertas para as populações consideradas.
Para pessoas não grávidas com mais de 50 anos para as quais a vitamina D é indicada, o painel sugere suplementação via administração diária de vitamina D, em vez do uso intermitente de altas doses.
O painel sugere contra a suplementação empírica de vitamina D acima do DRI atual para reduzir o risco de doença em adultos saudáveis com menos de 75 anos.
Nenhuma evidência de ensaio clínico foi encontrada para apoiar a triagem de rotina para 25(OH)D na população em geral, nem naqueles com obesidade ou pele escura, e não houve evidências claras definindo o nível alvo ideal de 25(OH)D necessário para a prevenção de doenças nas populações consideradas; assim, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D em todas as populações consideradas.
O painel julgou que, na maioria das situações, a suplementação empírica de vitamina D é barata, viável, aceitável tanto para indivíduos saudáveis quanto para profissionais de saúde, e não tem efeito negativo na equidade na saúde.
Conclusão
O painel sugere vitamina D empírica para aqueles com idade entre 1 e 18 anos e adultos com mais de 75 anos de idade, aquelas que estão grávidas e aqueles com pré-diabetes de alto risco.
Devido à escassez de fontes alimentares naturais ricas em vitamina D, a suplementação empírica pode ser alcançada através de uma combinação de alimentos fortificados e suplementos que contêm vitamina D.
Com base na ausência de evidências de ensaio clínico de apoio, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D na ausência de indicações estabelecidas.
Essas recomendações não se destinam a substituir os DRIs atuais para vitamina D, nem se aplicam a pessoas com indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.
Mais pesquisas são necessárias para determinar os níveis ideais de 25(OH)D para benefícios específicos para a saúde.
* Introdução
O papel da vitamina D na regulação da homeostase esquelética e de íons minerais está bem estabelecido.
Evidências epidemiológicas mostraram associações consistentes de baixo estado de vitamina D com o aumento do risco de uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas.
No entanto, estudos observacionais são propensos a confusão e várias formas de viés, e uma ligação causal entre o baixo status de vitamina D, conforme avaliado pelos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), e muitos distúrbios não foram claramente estabelecidos.
No entanto, essas associações levaram à suplementação generalizada e ao aumento dos testes laboratoriais para níveis de 25(OH)D na população em geral.
Nos Estados Unidos, a prevalência do uso suplementar de vitamina D de 1000 UI (25 μg) ou mais por dia aumentou de 0,3% no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 1999-2000 para 18,2% no NHANES 2013-2014.
O uso do teste 25(OH)D na prática clínica também tem aumentado; no entanto, a relação custo-benefício dos testes generalizados tem sido questionada, especialmente dada a incerteza em torno do nível ideal de 25(OH)D necessário para prevenir doenças.
A vitamina D não é uma verdadeira vitamina (definida como um nutriente que não pode ser sintetizado de forma endógena), pois a ingestão não é necessária naqueles que têm exposição adequada ao sol.
No entanto, a variação sazonal na disponibilidade de UV-B e a diminuição da exposição solar associada a roupas e tempo limitado ao ar livre fizeram com que a população em geral fosse cada vez mais dependente da ingestão oral de vitamina D em algumas fontes naturais, alimentos fortificados com vitamina D e suplementos contendo vitamina D.
Seja ingerida ou sintetizada na pele, a vitamina D é convertida em 25(OH)D no fígado.
Este processo não é estritamente regulado; portanto, a concentração de 25(OH)D reflete com mais precisão o status de vitamina D.
Uma segunda etapa de hidroxilação (1-alfa) leva à formação do metabólito ativo, 1,25-dihidroxivitamina D em muitos tecidos.
Acredita-se que a 1,25-dihidroxivitamina D circulante derive principalmente da hidroxilação 1-alfa renal na ausência de condições patológicas.
Embora a perda de mutações funcionais nas hidroxilases da vitamina D seja rara, variantes genéticas e vários agentes farmacológicos podem afetar sua atividade.
Os metabólitos da vitamina D são secretados com ácidos biliares e reabsorvidos no íleo terminal; portanto, a doença ileal terminal, bem como a má absorção geral e o intestino curto (incluindo o bypass gástrico de Roux-en-Y), podem levar a baixos níveis de 25(OH)D sérico.
Existem outras condições que colocam os indivíduos em risco de baixos níveis de 25(OH)D.
Por exemplo, os metabólitos da vitamina D ligados à proteína de ligação à vitamina D e à albumina são perdidos na urina daqueles com síndrome nefrótica.
Além disso, os metabólitos da vitamina D são inativados principalmente pela 24-hidroxilase, que é induzida por altos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, bem como pelo fator de crescimento de fibroblastos-23, como visto na doença renal crônica.
É importante ressaltar que essas diretrizes não se aplicam a indivíduos com condições subjacentes que alteram substancialmente a fisiologia da vitamina D.
As ações dos metabólitos da vitamina D são mediadas pelo receptor de vitamina D (VDR), que é expresso na maioria dos tecidos.
O VDR demonstrou regular a diferenciação celular e a expressão gênica-alvo em muitos tipos de células, incluindo as do sistema imunológico.
O papel fisiológico mais bem estabelecido do VDR é promover a absorção intestinal de cálcio, que é fundamental para manter a homeostase esquelética e de íons minerais.
Os efeitos esqueléticos da vitamina D dependem da ingestão adequada de cálcio.
Os efeitos da vitamina D no sistema imunológico são devidos à ativação local de 25(OH)D a 1,25-dihidroxivitamina D e à indução da expressão de VDR.
Assim, o nível ideal de 25(OH)D para prevenir a doença provavelmente depende dos resultados clínicos que estão sendo avaliados.
Da mesma forma, espera-se que a duração necessária da exposição à vitamina D para desfechos específicos varie, dependendo da fisiopatologia subjacente (por exemplo, aguda [infecções] vs crônica [câncer]).
Em contraste com as diretrizes anteriores que abordavam amplamente a avaliação, o tratamento e a prevenção da deficiência de vitamina D, com ênfase no cuidado de pacientes que estão em risco de deficiência, o objetivo deste Painel de Desenvolvimento de Diretrizes era estabelecer diretrizes clínicas para o uso de vitamina D para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.
O painel reconheceu que existem inúmeras questões clínicas importantes sobre o uso de testes de vitamina D e 25(OH)D na população em geral; no entanto, devido a recursos limitados, 14 dessas questões clínicas foram priorizadas e 4 a 6 resultados foram abordados para cada pergunta.
Como se espera que os resultados clínicos importantes para o paciente difiram de acordo com a população-alvo, o painel propôs resultados específicos para a população pediátrica (de 1 a 18 anos) e para as idades de 19 a 49 anos, 50 a 74 anos e 75 anos ou mais.
As diretrizes estabelecidas recomendam a vitamina D empírica no primeiro ano de vida, especificamente para prevenir o raquitismo nutricional; portanto, esse demográfico não foi abordado.
Outras populações examinadas foram indivíduos grávidas e aqueles com pré-diabetes, pele escura e obesidade. O painel também abordou se a suplementação diária com vitamina D deve ser recomendada em vez de uma dose mais alta de vitamina D intermitente (não diária) e se a suplementação deve ser limitada àqueles com níveis circulantes de 25(OH)D abaixo de um limite.
Evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram priorizadas para as revisões sistemáticas. Grandes (> 1000 participantes) estudos de coorte observacionais longitudinais foram considerados se incluíssem comparadores apropriados (suplementação vs sem suplementação) e resultados, mas apenas quando um número insuficiente de RCTs estivesse disponível. Ensaios em que a intervenção foi um análogo de vitamina D ou metabólito diferente de vitamina D2 ou vitamina D3 foram excluídos porque esses compostos não estão disponíveis globalmente. Estudos de randomização mendeliana foram excluídos porque não avaliam a resposta à suplementação. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e informar as recomendações. O painel buscou evidências relevantes para todos os elementos da estrutura Evidence-to-Decision (EtD), que incluíam valores e preferências das partes interessadas (incluindo a contribuição de especialistas clínicos e um representante do paciente), custos e outros recursos necessários, relação custo-benefício, aceitabilidade, viabilidade e impacto na equidade em saúde. O painel não identificou evidências robustas pertinentes a esses fatores EtD para a maioria das questões clínicas.
* Lista de recomendações
Pergunta 1. A suplementação empírica de vitamina D deve ser usada versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes (idades de 1 a 18 anos)?
Recomendação 1
Em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para prevenir o raquitismo nutricional e potencialmente reduzir o risco de infecções do trato respiratório. (2 | ⊕⊕◯◯)
Observações técnicas
A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D (pílula ou gotas).
Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, com relação às infecções do trato respiratório em crianças, as doses de vitamina D variaram de 300 a 2000 UI (7,5 a 50 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 1200 UI (30 μg) por dia.
Pergunta 2. A suplementação empírica de vitamina D vs sem suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade?
Pergunta 3. A suplementação de vitamina D vs nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?
Recomendação 2
Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos a suplementação empírica de vitamina D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observação técnica
Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pela IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir a Dose Diária Recomendada estabelecida pela IOM (600 UI [15 µg] por dia).
Recomendação 3
Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.
* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Pergunta 4. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos?
Pergunta 5. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?
Recomendação 4
Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos a suplementação rotineira de vitamina D. (2 | ⊕⊕⊕◯)
Observação técnica
Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pelo IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir o Subsídio Diário Recomendado estabelecido pelo IOM (600 UI [15 µg] diariamente para aqueles com idades entre 50 e 70 anos; 800 UI [20 µg] diariamente para aqueles com mais de 70 anos).
Recomendação 5
Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.
* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Pergunta 6. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos?
Pergunta 7. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?
Recomendação 6
Na população geral com 75 anos ou mais, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D devido ao potencial de reduzir o risco de mortalidade. (2 | ⊕⊕⊕◯)
Observações técnicas
* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D.
* Para a suplementação empírica, a vitamina D de dose diária mais baixa é preferida em vez de doses não diárias e mais altas.
* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática que relatou o resultado da mortalidade, a dosagem de vitamina D variou de 400 a 3333 UI (10 a 83 μg) equivalente diário. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 900 UI (23 μg) por dia. Os participantes de muitos ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 800 UI (20 µg) de vitamina D diariamente.
Recomendação 7
Na população em geral com 75 anos ou mais, sugerimos contra testes de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Nesta população, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.
* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Pergunta 8. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada durante a gravidez?
Pergunta 9. A suplementação de vitamina D versus nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada durante a gravidez apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?
Recomendação 8
Sugerimos a suplementação empírica de vitamina D durante a gravidez, dado seu potencial para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, parto prematuro, nascimento em pequena idade gestacional (SGA) e mortalidade neonatal. (2 | ⊕⊕◯◯)
Observações técnicas
* Esta recomendação é baseada em evidências de ensaios realizados em indivíduos saudáveis durante a gravidez.
* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas pré-natais que contêm vitamina D e/ou um suplemento de vitamina D (pílulas ou gotas).
* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as dosagens de vitamina D variaram de 600 UI a 5000 UI (15 a 125 μg) diariamente equivalentes, geralmente fornecidas diariamente ou semanalmente. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 2500 UI (63 μg) por dia.
Recomendação 9
Durante a gravidez, sugerimos contra o teste de rotina 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos para o resultado da gravidez não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.
* Esta recomendação refere-se a indivíduos grávidas geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Recomendação 10
Para adultos com pré-diabetes de alto risco, além da modificação do estilo de vida, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para reduzir o risco de progressão para diabetes. (2 | ⊕⊕⊕◯)
Observações técnicas
* A modificação do estilo de vida deve ser um componente de gerenciamento de rotina para adultos com pré-diabetes.
* Os ensaios clínicos informando esta recomendação relacionados principalmente a adultos com pré-diabetes de alto risco, identificados como atendendo a 2 ou 3 critérios de glicemia da American Diabetes Association (glicose em jejum, hemoglobina glicada [HbA1c], glicose de 2 horas após um desafio de glicose oral de 75 gramas) para pré-diabetes e aqueles com tolerância à glicose prejudicada.
* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as doses de vitamina D variaram de 842 a 7543 UI (21 a 189 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 3500 UI (88 μg) por dia. Os participantes de alguns ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 1000 UI (25 µg) de vitamina D diariamente.
Pergunta 11. Uma dose diária mais baixa de vitamina D versus não diária (ou seja, intermitente), uma dose mais alta de vitamina D deve ser usada para pessoas não grávidas para as quais o tratamento com vitamina D é indicado?
Recomendação 11
Em adultos com 50 anos ou mais que têm indicações de suplementação ou tratamento com vitamina D, sugerimos uma dose diária mais baixa de vitamina D em vez de uma dose não diária de vitamina D mais alta. (2 | ⊕⊕◯◯)
Observação técnica
O painel não identificou evidências relacionadas a indivíduos com menos de 50 anos.
Pergunta 12. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos saudáveis?
Recomendação 12
Em adultos saudáveis, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Em adultos saudáveis, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* Esta recomendação refere-se a adultos que não têm indicações estabelecidas para testes com níveis de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Pergunta 13. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com pele escura?
Recomendação 13
Em adultos com pele escura, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com pele escura que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
* O painel não identificou nenhum ensaio clínico que relacionasse os resultados clínicos à pele em si. Uma análise secundária não sugeriu claramente o benefício líquido com a vitamina D naqueles que se identificam como negros. O painel reconheceu que a raça autoidentificada é um proxy impreciso e problemático para a pele escura.
Pergunta 14. A triagem com teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com obesidade?
Recomendação 14
Em adultos com obesidade, não sugerimos exames de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)
Observações técnicas
* Em adultos com obesidade, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.
* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com obesidade que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).
Notas:
* O Painel de Desenvolvimento de Diretrizes não encontrou evidências de ensaios clínicos que apoiassem o estabelecimento de limites distintos de 25(OH)D vinculados a benefícios específicos de resultados nas populações examinadas. Portanto, a Sociedade Endócrina não endossa mais o nível alvo de 25(OH)D de 30 ng/mL (75 nmol/L) sugerido na diretriz anterior.
Da mesma forma, a Sociedade Endócrina não endossa mais níveis específicos de 25(OH)D para definir a suficiência, insuficiência e deficiência de vitamina D.
* A diretriz atual sugere contra a triagem de rotina 25(OH)D (na ausência de indicações bem estabelecidas), inclusive em adultos e crianças com obesidade, em adultos e crianças com pele escura e durante a gravidez. Isso também representa uma mudança em relação à diretriz de 2011.
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