Vitória dos pacientes portadores do TEA

A Terceira Tuma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.

A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.

No caso julgado agora, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.

O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da apelação.

No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

ANS afastou exigência para várias coberturas

Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.

Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN 541/2022, a ANS alterou a RN 465/2021 (mencionada pela Amil em seu recurso) para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.

Reembolso integral só com violação de contrato, ordem judicial ou norma da ANS

A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.

Na avaliação da relatora, não caracteriza inexecução do contrato – a qual justificaria o reembolso integral – a recusa de cobertura amparada em cláusula contratual que tem por base as normas da ANS. Como os fatos foram anteriores à RN 539/2022, a ministra decidiu que a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.

"A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura", concluiu.

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/12042023-Tratamento-multidisciplinar-de-autismo-deve-ser-coberto-de-maneira-ampla-por-plano-de-saude.aspx

Os argumentos de quem condena a resolução do CFM que proíbe a prescrição de anabolizantes para fins estéticos

 

Autor: Dr. Luis Henrique Leite
Médico Cardiologista - CRM/SP: 179.103 | RQE: 84964

O Conselho Federal de medicina proibiu a prescrição de terapias hormonais com fins estéticos, de ganho de massa muscular e de melhoria de desempenho esportivo

Fica vedada a prescrição médica de terapias hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes (EAA) com finalidade estética, para ganho de massa muscular e/ou melhora do desempenho esportivo, seja para atletas amadores ou profissionais, por inexistência de comprovação científica suficiente que sustente seu benefício e a segurança do paciente. É o que define o Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução nº 2.333/23, publicada nesta terça-feira (11) no Diário Oficial da União (DOU).

Já em vigor, a norma destaca a inexistência de estudos clínicos randomizados de boa qualidade metodológica que demonstrem a magnitude dos riscos associados à terapia hormonal androgênica em níveis acima dos fisiológicos, tanto em homens quanto em mulheres, além da ausência de comprovação científica de condição clínico-patológica na mulher decorrente de baixos níveis de testosterona ou androgênios.

“O uso indiscriminado de terapias hormonais com EAA, incluindo a gestrinona, com objetivos estéticos ou para o ganho de desempenho esportivo, é hoje uma preocupação crescente na medicina e para a saúde pública, uma vez que, de acordo com as mais recentes evidências científicas, não existem benefícios notórios que justifiquem o aumento exponencial do risco de danos possivelmente permanentes ao corpo humano em diferentes órgãos e sistemas com sua utilização”, alerta a relatora e conselheira federal Annelise Menegusso.

Riscos – O CFM também chama a atenção para os riscos potenciais do uso de doses inadequadas de hormônios e a possibilidade de efeitos colaterais danosos ainda que com o uso de doses terapêuticas, especialmente em casos de deficiência hormonal não diagnosticada apropriadamente, seguindo diretrizes e recomendações em vigor.

Dentre os inúmeros efeitos adversos possíveis, estão os cardiovasculares, incluindo hipertrofia cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e infarto agudo do miocárdio, aterosclerose, estado de hipercoagulabilidade, aumento da trombogênese e vasoespasmo, doenças hepáticas como hepatite medicamentosa, insuficiência hepática aguda e carcinoma hepatocelular, transtornos mentais e de comportamento, incluindo depressão e dependência, além de distúrbios endócrinos como infertilidade, disfunção erétil e diminuição de libido.

A percepção do CFM é corroborada pelas Sociedades Brasileiras de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Medicina do Esporte e do Exercício (SBMEE), Cardiologia (SBC), Urologia (SBU), Dermatologia (SBD), Geriatria e Gerontologia (SBGG) e pelas Federações Brasileiras de Gastroenterologia (FBG) e das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), que emitiram nota conjunta pedindo ao CFM a regulamentação do uso de esteroides anabolizantes e similares para fins estéticos e de performance.

Deficiência –  A Resolução CFM nº 2.333/23 regulamenta que a prescrição médica de terapias hormonais está indicada em casos de deficiência específica comprovada, de acordo com a existência de nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico, cuja reposição hormonal proporcione benefícios cientificamente comprovados, sendo “vedada ao médico a prescrição de medicamentos com indicação ainda não aceita pela comunidade científica”. O uso de terapias hormonais com a finalidade de retardar, modular ou prevenir o envelhecimento permanece vedado pela Resolução CFM nº 1.999/2012.

Com esse entendimento, a prescrição de EAA é justificada para o tratamento de doenças como hipogonadismo, puberdade tardia, micropênis neonatal e caquexia, podendo ainda ser indicada na terapia hormonal cruzada em transgêneros e, a curto prazo, em mulheres com diagnóstico de Desejo Sexual Hipoativo.

O CFM também define que, no exercício da medicina, fica proibida a prescrição e divulgação de hormônios anunciados como “bioidênticos” em formulação “nano” ou com nomenclaturas de cunho comercial sem a devida comprovação científica de superioridade clínica para a finalidade prevista nesta resolução, assim como de Moduladores Seletivos do Receptor Androgênico (SARMS) para qualquer indicação. A vedação está de acordo com o entendimento atual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), expresso na Resolução nº 791/21.

Forma abusiva – A conselheira Annelise Menegusso alerta que é crescente o número de pessoas utilizando tais medicações de forma ilícita e que, “concomitante ao uso de EAA, há um aumento da administração do hormônio do crescimento (GH) de forma abusiva por atletas, amadores e profissionais, como droga ergogênica, motivo pelo qual o GH encontra-se incluído na lista de substâncias anabolizantes (C5) da Anvisa, assim como no rol de drogas proibidas no esporte pela Agência Mundial Anti-Doping (WADA)”.

Segundo ela, drogas ergogênicas tendem a melhorar o desempenho físico retardando a fadiga, impulsionando o ganho de massa muscular (propriedade anabolizante) e a quebra de gordura (propriedade lipolítica).

O texto aprovado pelo CFM determina ainda que ao médico permanece proibida a adoção experimental de qualquer tipo de terapêutica não liberada para uso no Brasil sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem o consentimento do paciente ou de seu responsável legal, que devem estar devidamente esclarecidos

A restrição também se estende para a realização de cursos, eventos e publicidade com o objetivo de estimular o uso ou fazer apologia a possíveis benefícios de terapias androgênicas com finalidades estéticas, de ganho de massa muscular ou de melhora na performance esportiva. Esse item assume relevância diante da proliferação de atividades de extensão, educação continuada e pós-graduação sobre terapias hormonais cuja base é o treinamento de profissionais para prescrição de hormônios e outros tratamentos ainda sem comprovação científica.

Fonte: https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-proibe-a-prescricao-medica-de-terapias-hormonais-com-fins-esteticos-de-ganho-de-massa-muscular-e-de-melhoria-de-desempenho-esportivo/

13 anos desse blog

Hoje, dia 09/04/2023 este blog completa 13 anos. Muita coisa aconteceu ao longo desses anos e só tenho a agradecer aos fieis leitores. São quase 6,5 milhões de visitas. 1863 posts. Inúmeros comentários, perguntas, elogios. Fiz amigos através do blog e recebi milhares de pacientes graças a ele.

Inicialmente comecei com o intuito de correlacionar saúde e meio ambiente, mas com o passar dos anos fui incorporando outros temas. Hoje o blog tem uma média de 700-1500 visitas por dia e acabou se tornando referência nacional em Nutrologia. Tenho muito orgulho disso. 

Então grato a você que todos os dias vem verificar se há novidades no meu mundo rs.

Att

Dr. Frederico Lobo

Médico Nutrólogo 

CRM-GO 13192 - RQE 11915

CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Feliz Páscoa

 

Aumento da prevalência de autismo teria relação com a água?

Poucas doenças frustraram a explicação como o transtorno do espectro do autismo (TEA). Sabemos que a prevalência tem aumentado dramaticamente, mas não temos certeza se isso se deve a mais triagem e conscientização ou a mudanças mais fundamentais . Sabemos que grande parte do risco parece ser genético , mas pode haver 1.000 genes envolvidos na síndrome. Sabemos que certas exposições ambientais, como a poluição , podem aumentar o risco – talvez em um fundo genético suscetível – mas não temos certeza de quais exposições são mais prejudiciais.

Assim, a busca continua, em todos os domínios de investigação, desde a cultura de células até grandes análises epidemiológicas. E nesta semana entra em campo um jogador novo, e, como dizem, é algo na água.

A exposição ao lítio nas águas subterrâneas causa autismo?

Estamos falando sobre este artigo , de Zeyan Liew e colegas, publicado no JAMA Pediatrics: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2803171

Usando a infraestrutura de dados de saúde incrivelmente robusta na Dinamarca, os pesquisadores conseguiram identificar 8.842 crianças nascidas entre 2000 e 2013 com TEA e combinaram cada uma com cinco crianças de controle do mesmo sexo e idade sem autismo.

Eles então mapearam o local onde as mães dessas crianças viveram enquanto estavam grávidas – até 5 metros de resolução, na verdade – para os níveis de lítio nas águas subterrâneas.

Feito isso, a análise foi direta. As mães que estavam grávidas em áreas com níveis mais altos de lítio nas águas subterrâneas seriam mais propensas a ter filhos com TEA?

Os resultados mostram uma associação bastante estável e consistente entre níveis mais altos de lítio nas águas subterrâneas e a prevalência de TEA em crianças.

 

Não estamos falando de números enormes, mas as mães que viviam nas áreas de maior quartil de lítio tinham cerca de 46% mais chances de ter um filho com TEA. Isso é um risco relativo, é claro – seria como um aumento de 1 em 100 crianças para 1,5 em 100 crianças. Mas ainda assim, é intrigante.

Mas o caso está longe de ser encerrado aqui.

Em primeiro lugar, a concentração de lítio nas águas subterrâneas e a quantidade de lítio que uma mãe grávida ingere não é a mesma coisa. Acontece que praticamente toda a água potável na Dinamarca vem de fontes subterrâneas – mas nem todo o lítio vem da água potável . Existem muitas fontes dietéticas de lítio também. E, claro, existe o lítio medicinal, mas chegaremos a isso em um segundo. 

Fontes ambientais de lítio: Água potável, cereais, batatas, tomates, repolho

Primeiro, vamos falar sobre as medições de lítio. Elas foram tiradas em 2013 - depois que todas essas crianças nasceram. Os autores reconhecem essa limitação, mas mostram uma alta correlação entre os níveis medidos em 2013 e os níveis medidos anteriormente em estudos anteriores, sugerindo que os níveis de lítio em uma determinada área são bastante constantes ao longo do tempo. Isso é ótimo - mas se os níveis de lítio são constantes ao longo do tempo, este estudo não faz nada para esclarecer por que os diagnósticos de autismo parecem estar aumentando.

Vamos colocar alguns números nas concentrações de lítio que os autores examinaram. A média foi de cerca de 12 µg/L.

Como lembrete, uma dose terapêutica padrão de lítio usada para transtorno bipolar é de 600 mg. Isso significa que você precisaria beber mais de 2.500 daqueles jarros de 5 galões que ficam no seu bebedouro, por dia, para aproximar a dose que você obteria de um comprimido de lítio. Claro, pequenas doses ainda podem causar toxicidade – mas eu queria colocar isso em perspectiva.

Além disso, temos alguns dados sobre mulheres grávidas que tomam lítio medicinal. Uma análise de nove estudos mostrou que o uso de lítio no primeiro trimestre pode estar associado a malformações congênitas – particularmente algumas malformações cardíacas específicas – e algumas complicações no parto. Mas três dos quatro estudos separados que analisam os resultados do neurodesenvolvimento de longo prazo não encontraram nenhum efeito no desenvolvimento, na obtenção de marcos ou no QI. Um estudo de 15 crianças expostas ao lítio medicinal no útero observou uma disfunção neurológica menor em uma criança e um baixo QI verbal em outra - mas esse é um estudo muito pequeno.

Obviamente, os níveis de lítio também variam em todo o mundo. O US Geological Survey examinou o conteúdo de lítio nas águas subterrâneas dos EUA, como você pode ver aqui.

Nossos números são bastante semelhantes aos da Dinamarca - na faixa de 0 a 60. Mas uma área nos Andes argentinos tem níveis tão altos quanto 1600 µg/L. Um estudo com 194 bebês daquela área descobriu que uma maior exposição ao lítio estava associada a um tamanho fetal menor, mas não vi acompanhamento dos resultados do neurodesenvolvimento.

O ponto é que há muita variabilidade aqui. Seria muito interessante mapear os níveis de lítio nas águas subterrâneas para as taxas de autismo em todo o mundo. Como provocação, vou apontar que, se você observar as taxas mundiais de autismo, poderá se convencer de que elas são mais altas em climas mais áridos, e climas áridos tendem a ter mais lítio nas águas subterrâneas. Mas estou realmente chegando aqui. Mais trabalho precisa ser feito.

E espero que isso seja feito rapidamente. O lítio está prestes a se tornar uma commodity muito importante, graças à mudança para os veículos elétricos. Embora possamos esperar que a reciclagem consuma a maioria dessas baterias no final de sua vida útil, algumas escaparão da recuperação e potencialmente colocarão mais lítio na água potável. Eu gostaria de saber o quão arriscado isso é antes que aconteça.

Para o Medscape, sou Perry Wilson.

F. Perry Wilson, MD, MSCE, é professor associado de medicina e diretor do Acelerador de Pesquisa Clínica e Translacional de Yale. Seu trabalho de comunicação científica pode ser encontrado no Huffington Post, na NPR e aqui no Medscape. Ele twitta @fperrywilson e seu novo livro , How Medicine Works and When It Doesn't , já está disponível .

Post extraído e traduzido de: https://www.medscape.com/viewarticle/989550?

40 anos da Associação de Artistas Plásticos de Joinville (AAPLAJ)

O Museu de Arte de Joinville (MAJ) recebe nesta sexta-feira (31) a abertura da exposição em comemoração aos 40 anos da Associação de Artistas Plásticos de Joinville (AAPLAJ). 

A entidade celebra a data com uma seleção de obras que retratam o talento dos seus associados ao longo das últimas quatro décadas. Serão 30 trabalhos entre eles: Adriano Horn, Antônio Mir, Charles Narloch, Edith Wetzel, Eladir Skibinski, Helena Montenegro, José Sgrott, Linda Poll, Marc Engler, Moa, Regina Marcis, Silvio Parucker e Tirotti. A cerimônia de abertura inicia às 19h e contará com a presença de artistas, convidados e comunidade.

O evento também marca a abertura do Porão do MAJ para exposições itinerantes, a iniciativa é a primeira deste tipo desde que o museu foi reaberto em novembro do ano passado.

De acordo com a coordenadora do MAJ, Angela Peyerl, a escolha de celebrar a AAPLAJ é fruto da parceria da associação com o museu ao longo dos anos. “Nos anos 1990, por exemplo, as reuniões da Aaplaj aconteciam no espaço do museu, aprofundando esse vínculo entre as instituições”, exemplifica. Em relação aos trabalhos selecionados para fazerem parte da exposição, a gestora afirma que eles representam a história da associação e fragmentos de uma poética dos artistas participantes. “Essas obras narram a história pictórica da arte de Joinville, sejam elas em tela ou em vídeo”, pontua Angela.

A exposição 40 anos da AAPLAJ ficará no porão do MAJ até o dia 5 de maio. O espaço está aberto para visitação de terça a domingo, das 10h às 16h. A entrada é gratuita.

Tomar colágeno funciona?

 

Com base nos ensaios clínicos e revisões científicas existentes sobre esse tema, NÃO vemos bons motivos (resultados positivos x custo benefícios) em prescrever colágeno hidrolisado, principalmente quando o assunto é a melhora dos aspectos/saúde da pele. Apesar de alguns dermatos insistirem em prescrever.

Algumas revisões até trazem resultados de um leve benefício da suplementação com o colágeno para a pele, porém, ao avaliar os estudos que compõem esses trabalhos, é perceptível que há muitas falhas metodológicas (desconsideram fatores importantes, como alimentação e hidratação), além de uma boa parte ser patrocinada por empresas que produzem e comercializam colágeno.

Então, ao contrário de investir em colágeno para a pele, indicamos que nossos pacientes que tolerem, deem preferência a um melhor consumo de outras proteínas de alto valor biológico ao longo do dia (ovos, carnes magras, peixes, leguminosas, laticínios).

Com relação a utilização de alguns tipos de colágeno para alterações ortopédicas (UC-II, por exemplo), já existem estudos um pouco melhores e, em alguns casos, cabe a suplementação. Mas cada paciente é único e isso só poderá ser decidido após uma avaliação profissional (nutricionista e médico).

Autor: Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Revisores: 

Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915

Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.

Dra. Edite Melo Magalhães - Médica especialista em Clínica médica - CRM-PE 23994 - RQE 9351 

Dr. Leandro Houat - Médico especialista em Medicina de família e comunidade - CRM-SC 27920 - RQE 20548 

#VotaCFM

No dia 30/03, os conselheiros do CFM vão votar a proposta de regulamentação do uso indevido de esteroides anabolizantes e similares para fins estéticos. 

Essa regulamentação foi amplamente discutida e partiu da demanda das especialidades médicas envolvidas e extremamente preocupadas com a situação atual alarmante dessa má prática. 

Compartilhe a #votacfm! 

Abrace essa causa! 

Carta conjunta de sociedades médicas do CFM

 

Para acessar o documento em PDF clique aqui.

Pular refeições vai te ajudar no processo de emagrecimento? Por Rodrigo Lamonier (Nutricionista da Clínica Medicare)

Muitas pessoas que visam acelerar os resultados do emagrecimento começam com um comportamento problemático de pular determinadas refeições para compensar os excessos de outras situações (mesmo sentindo fome). E acredite, essa estratégia provavelmente NÃO vai te auxiliar no processo de emagrecimento e pode ser um grande tiro no pé.

O mais importante é que você não se coloque em situações que sabe que dificultará o seu processo (ex: rodízios, compras de alimentos "gatilhos" para a dispensa). E para saber manejar isso, é importante acompanhamento profissional!

E para minimizar saídas excessivas da dieta, antes de sair de casa:

-Faça uma refeição completa da forma mais natural possível (com carboidratos, proteínas, gorduras e fibras);

-Beba bastante água ao longo de todo o dia e, caso tenha bebidas alcoólicas, limite e/ou intercale com água;

-Evite ficar beliscando alimentos de alta densidade calórica durante o dia todo (ex: amendoim, torresmo, carnes gordas, preparações açucaradas);

-Caso viaje, não fique totalmente sedentário (a). Separe algum momento do dia para se movimentar, nem que seja uma simples caminhada;

-Não faça com que situações comemorativas sejas desculpas para você perder totalmente sua boa rotina, já que se isso acontecer, as comemorações serão sempre um gatilho para que você não evolua no processo de reeducação alimentar.

O que mais atrapalha na adesão a um plano alimentar?

Desde 2010 quando comecei o consultório, sempre busquei tentar entender o porquê de alguns pacientes não conseguirem seguir um plano alimentar prescrito pelo nutricionista. Os motivos são diversos mas os principais abordarei nesse texto.

Dieta muito restritiva

Quando o plano alimentar é muito restritivo e elimina completamente determinados alimentos, pode ser difícil para o paciente manter a adesão a longo prazo, especialmente se ele gostar desses alimentos. É importante encontrar um equilíbrio e permitir algumas indulgências ocasionalmente. O paciente fica com a sensação de estar vivenciando uma prisão e logo abandonará a dieta. Pior: isso pode ser o começo de um transtorno alimentar grave em indivíduos com predisposição. Então sempre friso para o Rodrigo (o Nutricionista que atende meus pacientes): O processo não pode ser um martírio. O paciente precisa ter vida social.

Planejamento inadequado

A falta de planejamento pode levar a escolhas alimentares inadequadas e excessos, especialmente quando o paciente está em situações sociais (festas, eventos, restaurantes) ou em viagens. É importante ensinar o paciente a planejar antecipadamente e a ter opções saudáveis sempre disponíveis. Isso chama-se planejamento. Sendo dever do nutricionista orientar o paciente sobre como planejar. O planejamento deve ser feito em 2 âmbitos: planejamento do cardápio da semana e o planejamento de situações.

Expectativas irrealistas

Quando o paciente espera resultados rápidos e significativos, pode se desmotivar se não conseguir atingir suas metas no tempo desejado. É importante estabelecer expectativas realistas e ajudar o paciente a celebrar pequenas conquistas ao longo do caminho. O paciente geralmente não levou 1 ano para engordar 30kg, ou seja, não será rapidamente que ele perderá esse peso. Muitas vezes atendo pacientes descontentes porque eliminaram 4kg em 1 mês. O que para os parâmetros dos meus pacientes considero um ótimo resultado. Ou seja, é preciso ter pé no chão e entender que obstáculos existem no processo. Não é porque aos 20 anos você perdia 8kg em 1 mês que aos 50 o resultado será semelhante.

Dificuldades emocionais

Muitas pessoas usam a comida como uma forma de lidar com vazios emocionais, situações de frustração, estresse, tristeza ou tédio. É importante abordar essas questões emocionais para ajudar o paciente a encontrar outras estratégias e evitar o uso da comida como uma solução. A psicoterapia tem um lugar de destaque para os pacientes com "fome emocional". Sempre que possível solicito para os meus pacientes que façam acompanhamento com psicólogo, entretanto muitos ainda possuem preconceito.

Falta de apoio social

A falta de apoio social pode tornar difícil para o paciente manter a motivação e a adesão ao plano alimentar. É importante encorajar o paciente a buscar apoio de amigos e familiares, ou até mesmo considerar a participação em grupos de apoio a pessoas que buscam emagrecer. Cônjuge não colaborador infelizmente existe! 

Questões físicas e médicas

Algumas pessoas podem ter problemas de saúde subjacentes (comorbidades) que tornam a perda de peso mais difícil. É importante avaliar e tratar essas comorbidades para ajudar o paciente a alcançar seus objetivos de emagrecimento.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Revisores: 

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

30 vantagens de seguir a Nutrologia e 30 desvantagens de acordo com o ChatGTP

Vantagens da Nutrologia segundo o ChatGTP

1. Possibilidade de ajudar as pessoas a melhorar sua saúde e qualidade de vida.
2. Possibilidade de atuar em diferentes áreas, como emagrecimento, esportes, envelhecimento saudável, doenças metabólicas, entre outras.
3. Alta demanda por profissionais de nutrologia em todo o mundo.
4. Remuneração financeira atraente.
5. Oportunidade de trabalhar com pacientes de diferentes idades e perfis.
6. Possibilidade de desenvolver seu próprio negócio na área de nutrologia.
7. Trabalho em equipe com outros profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, psicólogos, educadores físicos, entre outros.
8. Aprendizado contínuo e atualização constante em relação às pesquisas e avanços na área de nutrição e saúde.
9. Possibilidade de trabalhar em clínicas, hospitais, academias, empresas e outros locais.
10. Capacidade de prevenir doenças relacionadas à nutrição, como obesidade, diabetes, hipertensão, entre outras.
11. Possibilidade de desenvolver um plano alimentar personalizado para cada paciente.
12. Ajudar a melhorar o desempenho de atletas e praticantes de atividades físicas.
13. Possibilidade de contribuir para a melhoria da saúde pública por meio de campanhas e programas de conscientização.
14. Trabalho com uma variedade de alimentos e receitas.
15. Possibilidade de atuar como consultor ou palestrante em eventos de nutrição e saúde.
16. Aprendizado sobre nutrição clínica e sua aplicação no tratamento de doenças.
17. Possibilidade de trabalhar com pacientes com transtornos alimentares, como anorexia e bulimia.
18. Possibilidade de desenvolver pesquisas e estudos na área de nutrição.
19. Acompanhamento de pacientes em diferentes fases da vida, como gestantes, bebês, crianças, adolescentes, adultos e idosos.
20. Possibilidade de trabalhar em parceria com nutricionistas e outros profissionais da área de saúde.
21. Trabalho com a alimentação saudável e sustentável.
22. Possibilidade de atuar em programas de emagrecimento saudável.
23. Contribuição para o tratamento de doenças crônicas, como câncer e doenças cardiovasculares.
24. Ajuda para pacientes que buscam mudanças de hábitos alimentares para melhorar sua saúde.
25. Possibilidade de desenvolver receitas saudáveis e saborosas para os pacientes.
26. Aprendizado sobre suplementação e sua aplicação na nutrição.
27. Trabalho em equipe com cozinheiros e chefs para desenvolver pratos saudáveis.
28. Oportunidade de desenvolver projetos sociais que envolvam a alimentação e a nutrição.
29. Capacidade de atuar como influenciador digital ou em mídias sociais, disseminando informações sobre nutrição e saúde.
30. Possibilidade de atuar em clínicas de estética, contribuindo para melhorias na aparência e autoestima dos pacientes.

Desvantagens da Nutrologia segundo o ChatGTP, ele só conseguiu enumerar 22. Precisa melhorar muito rs.

1. Exigência de alto nível de conhecimento e atualização constante para acompanhar as novas pesquisas e descobertas na área de nutrição e saúde.
2. Dificuldade em lidar com pacientes que não seguem as orientações nutricionais e desistem do tratamento.
3. Possibilidade de enfrentar situações de conflito ético, especialmente no que diz respeito ao uso de suplementos e medicações.
4. Pressão por resultados rápidos e eficazes, o que pode gerar frustrações no tratamento dos pacientes.
5. Necessidade de seguir rigorosas normas sanitárias e de higiene em clínicas e hospitais.
6. Possibilidade de lidar com pacientes que possuem doenças crônicas e complexas, o que exige uma abordagem multidisciplinar e individualizada.
7. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem transtornos alimentares, como anorexia e bulimia.
8. Carga horária de trabalho elevada, especialmente em clínicas e hospitais que atendem pacientes com horários diferenciados.
9. Possibilidade de lidar com pacientes que possuem restrições alimentares devido a condições médicas específicas, o que pode ser um desafio para o desenvolvimento de um plano alimentar adequado.
10. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem comportamentos alimentares compulsivos e tendências a vícios alimentares.
11. Necessidade de lidar com casos de obesidade extrema, o que pode exigir o uso de técnicas invasivas, como cirurgia bariátrica.
12. Necessidade de seguir rígidas normas de ética e conduta, especialmente quando se lida com pacientes de outras especialidades médicas.
13. Possibilidade de lidar com pacientes que possuem alergias ou intolerâncias alimentares, o que exige um conhecimento aprofundado das diferentes fontes de alérgenos.
14. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem dificuldade em seguir um plano alimentar, o que pode resultar em fracasso no tratamento.
15. Possibilidade de lidar com pacientes que possuem hábitos alimentares culturalmente diferentes, o que pode exigir um conhecimento específico de diferentes práticas culinárias.
16. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem restrições alimentares devido a questões religiosas, o que pode exigir adaptações no plano alimentar.
17. Possibilidade de enfrentar desafios financeiros, especialmente em casos de pacientes que não possuem condições de pagar por consultas e tratamentos.
18. Necessidade de trabalhar em equipe com outros profissionais de saúde, o que pode exigir uma comunicação clara e eficaz.
19. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem dificuldades em compreender as orientações nutricionais, como idosos ou pessoas com problemas cognitivos.
20. Possibilidade de lidar com pacientes que possuem transtornos psicológicos, o que pode exigir um conhecimento aprofundado em psicologia.
21. Dificuldade em lidar com pacientes que possuem expectativas irreais em relação aos resultados do tratamento.
22. Necessidade de seguir rigorosas normas de segurança alimentar, especialmente em casos de pacientes imunocomprometidos.

30 motivos para se fazer caridade e 30 formas de se fazer caridade.

Tempos atrás preparei um post sobre caridade (https://www.ecologiamedica.net/2022/05/instituicoes-de-caridade-goiania.html?m=0) . Lugares para se fazer caridade em Goiânia etç... então resolvi perguntar pro ChatGTP 30 motivos para se fazer caridade e 30 formas de se praticar a caridade... mas o CHATGTP só forneceu 29 e algumas desconexas. Mas vamos lá:

 Aqui estão 30 motivos para se fazer caridade no Brasil:

1. Contribuir para a redução da desigualdade social e econômica no país.
2. Ajudar a combater a fome e a pobreza, que ainda afetam milhões de brasileiros.
3. Proporcionar acesso à educação, saúde e outros direitos básicos a pessoas em situação de vulnerabilidade.
4. Ajudar a promover a inclusão social de grupos marginalizados, como pessoas com deficiência e LGBT.
5. Contribuir para a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais do país.
6. Apoiar a cultura local e regional, por meio do patrocínio a projetos culturais.
7. Ajudar a combater a violência e a criminalidade, por meio de projetos de segurança comunitária.
8. Proporcionar oportunidades de trabalho e renda para pessoas em situação de desemprego.
9. Apoiar projetos de habitação popular e de combate à moradia precária.
10. Ajudar a combater a discriminação e o preconceito, por meio de projetos de educação e conscientização.
11. Promover o voluntariado e a participação cívica na sociedade.
12. Fomentar o desenvolvimento econômico e social de regiões menos favorecidas do país.
13. Apoiar projetos de desenvolvimento sustentável, como a agricultura familiar e a produção de alimentos orgânicos.
14. Ajudar a combater a exclusão digital e a promover o acesso à tecnologia para todos.
15. Apoiar projetos de defesa dos direitos humanos, da criança e do adolescente, da mulher e da diversidade religiosa e cultural.
16. Contribuir para a proteção e o bem-estar dos animais, por meio de projetos de proteção animal.
17. Apoiar projetos de pesquisa científica e tecnológica, visando ao desenvolvimento do país.
18. Proporcionar atendimento médico e odontológico de qualidade para pessoas em situação de vulnerabilidade.
19. Apoiar projetos de assistência social, como creches e abrigos para idosos e pessoas com deficiência.
20. Fomentar a educação e a capacitação profissional, por meio de projetos de ensino e treinamento.
21. Apoiar projetos de proteção e preservação do patrimônio histórico e cultural do país.
22. Ajudar a combater o abuso e a exploração sexual, por meio de projetos de prevenção e conscientização.
23. Proporcionar apoio emocional e psicológico para pessoas em situação de crise ou traumas.
24. Fomentar a prática do esporte e do lazer, por meio de projetos de incentivo e patrocínio.
25. Apoiar projetos de reciclagem e de gestão de resíduos, visando à proteção do meio ambiente.
26. Ajudar a combater o trabalho infantil e a exploração do trabalho escravo.
27. Apoiar projetos de promoção da arte e da cultura popular, como festivais e feiras.
28. Proporcionar acesso à justiça e ao amparo legal para pessoas em situação de vulnerabilidade.
29. Ajudar a combater a dependência química

Continuei e perguntei 30 maneiras de se fazer caridade:

Aqui estão 30 exemplos de atos de caridade que você pode fazer:

1. Doar alimentos a pessoas em situação de vulnerabilidade social.
2. Oferecer roupas e agasalhos a pessoas em situação de rua.
3. Realizar doações para instituições de caridade e projetos sociais.
4. Voluntariar em abrigos, asilos e hospitais.
5. Visitar e fazer companhia a idosos que vivem sozinhos.
6. Oferecer serviços de consultoria ou mentoria gratuitamente para empreendedores sociais.
7. Participar de campanhas de doação de sangue.
8. Fazer doações de brinquedos, livros e material escolar para crianças carentes.
9. Participar de mutirões de limpeza em áreas degradadas ou praias poluídas.
10. Oferecer serviços de corte de cabelo e barbearia para pessoas em situação de rua.
11. Oferecer ajuda financeira ou material para famílias que perderam tudo em enchentes ou desastres naturais.
12. Fazer visitas regulares a hospitais para levar mensagens de esperança e conforto a pacientes e suas famílias.
13. Oferecer ajuda para cuidar de animais abandonados ou em abrigos.
14. Oferecer transporte gratuito para pessoas idosas ou com deficiência.
15. Realizar doações para entidades que cuidam de pessoas com doenças crônicas.
16. Fazer doações de equipamentos e materiais para escolas públicas.
17. Oferecer serviços de reparos domésticos para famílias que não têm condições de pagar por esses serviços.
18. Realizar mutirões de plantio de árvores em áreas degradadas.
19. Oferecer ajuda financeira ou material para pessoas em situação de vulnerabilidade que estão lutando contra doenças graves.
20. Oferecer ajuda para famílias que precisam cuidar de um ente querido com deficiência ou doença crônica.
21. Realizar doações de medicamentos e equipamentos hospitalares para instituições que cuidam de pessoas doentes.
22. Oferecer serviços de tradução ou interpretação gratuitamente para pessoas que não falam a língua local.
23. Oferecer ajuda para limpar e manter parques e jardins públicos.
24. Fazer doações de alimentos e produtos de higiene para abrigos de animais.
25. Oferecer ajuda para pessoas que precisam se mudar ou se realocar por motivos de trabalho ou estudos.
26. Participar de projetos que visam melhorar a qualidade de vida de comunidades carentes.
27. Fazer doações de computadores e equipamentos de informática para escolas e bibliotecas públicas.
28. Oferecer serviços de consultoria financeira ou jurídica gratuitamente para pessoas carentes.
29. Realizar doações de brinquedos e presentes para crianças em hospitais ou abrigos.
30. Oferecer ajuda para pessoas que precisam de acompanhamento médico ou terapêutico, mas não têm condições de pagar por isso.

Sou vegetariano e agora? Como obter ômega 3?

Os ácidos graxos poli-insaturados abrangem as famílias do ômega 3 e ômega 6. O nosso corpo não consegue sintetizar      esses lipídeos, por isso estes são considerados ácidos graxos essenciais, o que torna necessário obtê-los por meio da dieta.

Existem 3 tipos de ômega 3: ALA (ácido alfa-linolênico), EPA (ácido eicosapentanóico) e DHA (ácido docosahexanóico). É fundamental para a manutenção das funções das membranas celulares, para o desenvolvimento e funcionamento do cérebro e do sistema nervoso central, para a produção de eicosanoides (mediadores inflamatórios), agregação plaquetária e coagulação, resposta imune e a regulação das secreções hormonais.

Dietas vegetarianas e veganas podem ser ricas em ALA que está presente em alimentos de origem vegetal, principalmente, em sementes, como chia e linhaça. A maioria dos estudos mostra maior ingestão de ALA por veganos e alguns mostram ingestão menor ou igual quando comparados com onívoros. Isso é devido as diferentes escolhas alimentares individuais.

Como deve ser o equilíbrio entre ômega-3 e ômega-6?

Além das fontes alimentares, é necessário atentar-se à proporção de ômega 3 e ômega 6 ingeridos, pois é essencial para o equilíbrio de funções do organismo como reações imunológicas e inflamatórias.

O ômega 3 (ALA), quando ingerido, precisa ser convertido em outros dois compostos (suas formas ativas): DHA e EPA, mas, a eficiência desse processo é baixa em humanos e depende de fatores como a quantidade consumida e da ingestão de outros nutrientes.

Essa conversão pode ser otimizada quando a quantidade de ômega 6 ingerido não é elevado. Se esse consumo for elevado, a conversão do ômega 3 para sua forma ativa EPA e DHA fica mais difícil. As conclusões dos estudos, ainda, diferem quando se trata das recomendações de proporção ômega 3 e ômega 6, em geral, as recomendações sugeridas por pesquisadores são de 4:1 (e sempre abaixo de 10:1).

Alguns pontos importantes devem ser considerados no balanço de ácidos graxos ômega 3. É fundamental a inclusão diária de fontes de ALA na alimentação como semente de linhaça (22,8g de ALA em 100g), semente de chia (17,8g de ALA em 100g) e óleo de linhaça (53,4g de ALA em 100g) que são fontes com maiores concentrações e as nozes (9g de ALA em 100g) com menor concentração.

Segundo alguns autores, a recomendação de ALA para adultos vegetarianos seria o dobro da recomendação para os onívoros, ou seja, de 1,1g/dia para 1,1g para cada 1.000 kcal ou 1% da energia para ácidos graxos ômega 3 para veganos e vegetarianos.

Isso garante, numa dieta de 2.000 kcal, a ingestão de pelo menos 2,2 g/dia (até 4,4 g/d) de ALA (que corresponde a 1-2% das kcal de ácidos graxos ômega 3). Isso é equivalente a, no mínimo, 1 a 2 colheres de sopa de sementes de linhaça moída ao dia ou 1 a 2 colheres de chá de óleo de linhaça.

Ainda buscando otimizar a conversão de ALA em EPA e DHA, além do consumo diário das fontes concentradas de ômega 3, é importante considerar a exclusão do consumo de produtos que contenham gordura trans (como alimentos ultraprocessados e margarina); a redução do consumo de ácidos graxos ômega 6 quando estiverem em excesso; controlar e limitar o consumo de alimentos fontes de gordura saturada e álcool; priorizar uma alimentação equilibrada e saudável com fontes de vitamina B3 e B6, vitamina C e minerais como o magnésio e o zinco.

Apenas vegetarianos e veganos devem suplementar ômega-3?

Em algumas fases da vida como gestação, lactação e crianças até 2 anos, devem ser usados fontes DHA na forma de suplementos microalgas. E, até o momento, não há evidência de que, fora dessas condições, vegetarianos e veganos devam suplementar EPA e DHA.

Como em outras situações, o equilíbrio e a priorização de uma alimentação variada garante a oferta de todos os nutrientes, promovendo saúde e bem estar.

Referências bibliográficas

• Baker, E. J., et al. Metabolism and functional effects of plant-derived omega-3 fatty acids in humans. Progress in Lipid Research, 2016.
• Burns-Whitmore, B., et al., Alpha-Linolenic and Linoleic Fatty Acids in the Vegan Diet: Do They Require Dietary Reference Intake/Adequate Intake Special Consideration? Nutrients, 2019. 11(10)
• Greupner, T., et al. Effects of a low and a high dietary LA/ALA ratio on long-chain PUFA concentrations in red blood cells. Food & Function, 2018.
• Miles, F.L., et al., Plasma, Urine, and Adipose Tissue Biomarkers of Dietary Intake Differ Between Vegetarian and Non-Vegetarian Diet Groups in the Adventist Health Study-2. J Nutr, 2019. 149(4): p. 667-675.
• Plourde, M. and S.C. Cunnane, Extremely limited synthesis of long chain polyunsaturates in adults: implications for their dietary essentiality and use as supplements. Appl Physiol Nutr Metab, 2007. 32(4): p. 619-34.
• Sarter, B., et al., Blood docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid in vegans: sociations with age and gender and effects of an algal-derived omega-3 fatty acid supplement. Clin Nutr, 2015. 34(2): p. 212-8
• Simopoulos, A.P., Human requirement for N-3 polyunsaturated fatty acids. Poult Sci, 2000. 79(7): p. 961-70.
• Slywitch, Eric. Guia de Nutrição Vegana para Adultos da União Vegetariana Internacional (IVU). Departamento de Medicina e Nutrição. 1ª edição, IVU, 2022.
• Welch, A.A., et al., Dietary intake and status of n-3 polyunsaturated fatty acids in a population of fish-eating and non-fish-eating meat-eaters, vegetarians, and vegans and the product-precursor ratio [corrected] of alpha-linolenic acid to long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids: results from the EPIC-Norfolk cohort. Am J Clin Nutr, 2010. 92(5): p. 1040-51.

Fonte: https://nutritotal.com.br/pro/parceiros/omega-3-na-alimentacao-vegetariana-como-obter/?utm_campaign=seg_nutrimail__omega-3_-_svb__230323&utm_medium=email&utm_source=RD+Station

Romantizar não, acolher sim - Por Rodrigo Lamonier (Nutricionista da Clínica Medicare)

 

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Campanha Bomba tô fora: Efeitos neuropsiquiátricos do uso de anabolizantes

Você sabia que o nosso cérebro é cheio de receptores - pontos na célula onde os hormônios se ligam - para a testosterona e seus derivados? 

Ou seja, se você usa testosterona em doses altas ou sem ter deficiência desse hormônio, esses receptores vão ficar muito estimulados. Você vai ficar mais irritado, mais agressivo… com “pavio curto” e sujeito a comportamentos mais agressivos - com risco aumentado até mesmo de cometer crimes violentos. 

Seu cérebro pode ter um volume menor, você pode ficar mais depressivo, com oscilações de humor e até ter surtos psicóticos. 

A dependência também pode acontecer. Não entre nessa ou saia dessa se você já entrou. 

Sua saúde mental, sua segurança e sua integridade física valem mais do que possíveis benefícios do uso de esteroides anabolizantes. Informe-se. 

Visite o site www.bombatofora.com.br e acompanhe o programa #BombaTôFora nas redes sociais. 

Abrace essa causa.

Síndrome de Ehlers Danlos

Sou portador de síndrome de Ehlers Danlos (SEDh = tipo hipermnóvel), intolerância histaminérgica e síndrome de ativação mastocitária (sam) e até chegar ao diagnóstico passei por vários médicos. 

Síndrome de Ehlers Danlos (SED) que consiste em um grupo de condições hereditárias raras que acometem o tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo é um tecido de conexão, que possui uma diversidade muito grande de células e é composto por uma quantidade significativa de matriz extracelular, dividida em substância fundamental amorfa (SFA) e fibras. Esse tecido desempenha diversas funções no nosso organismo, como preenchimento, sustentação, defesa e armazenamento. 

O tecido conjunto é dividido em:

1. Conjuntivo propriamente dito
2. Conjuntivo especial, que inclui: tecido adiposo, tecido hematopoiético, tecido elástico, tecido cartilaginoso, tecido ósseo.

O tecido conjuntivo tem função de:

• Preenchimento, 
• Sustentação, 
• Defesa, 
• Armazenamento, 
• Transporte

As células que compõem o tecido conjuntivo são: 

• Fibroblastos, 
• Plasmócitos, 
• Mastócitos, 
• Macrófagos, 
• Leucócitos,
• Células adiposas.

Existem vários tipos de SED e alguns sintomas podem ser comuns nos vários subtipos. Como por exemplo:

• Uma maior amplitude de movimento articular (hipermobilidade articular = pessoas hipermóveis), que pode estar presente em até 330% de indivíduos "saudáveis". 
• Pele mais elástica que o habitual
• Pele frágil que lesiona facilmente

A SED pode afetar as pessoas de diferentes maneiras. Para alguns, a condição é relativamente leve, enquanto para outros os sintomas podem ser incapacitantes. 

Os diferentes tipos de EDS são causados ​​por falhas em certos genes que tornam o tecido conjuntivo mais fraco. Dependendo do tipo de EDS, o gene defeituoso pode ter sido herdado de um dos pais ou de ambos. 

Quando um dos pais tem hipermobilidade, maior a propensão dos filhos portarem os genes. Porém, as vezes, o gene alterado não é herdado, mas ocorre na pessoa pela primeira vez. Alguns dos tipos raros e graves podem ser fatais.

Existem 13 tipos de EDS, a maioria dos quais são raros. O SED hipermóvel  (SEDh = Tipo III) é o tipo mais comum 990%). Outros tipos de SED incluem:

O site EDS Support UK tem mais informações sobre os diferentes tipos de SED: https://www.ehlers-danlos.org/what-is-eds/information-on-eds/types-of-eds/

SED hipermóvel é o mais comum e o paciente pode apresentar:

• Hipermobilidade articular
• Articulações frouxas e instáveis ​​que podem sofrer luxação facilmente
• Dores nas articulações e articulações estalando ou crepitando
• Cansaço extremo (fadiga)
• Pele que lesionada facilmente
• Desmografismo (quando a pele é pressionada contra alguma quina de mesa ou sacola, a marca permanece um tempo)
• Alterações no trato digestivos, como  refluxo (azia, pirose), epigastralgia (dor na região do estômago), gastroparesia (esvaziamento do conteúdo do estômago mais lento), enteroparesia (constipação), divertículose, doença hemorroidária.
• Vertigens e aumento da frequência cardíaca depois de se levantar (o chamado POTS, que é a taquicardia postural)
• Problemas com órgãos internos, como  problemas na válvula mitral  ou prolapso de órgãos (retal)
• Problemas com o controle da bexiga (incontinência urinária)

SED clássico (SEDc) é menos comum que a a SEDh e tende a afetar mais a pele. Sendo assim, o paciente pode apresentar:

• Hipermobilidade articular
• Articulações frouxas e instáveis ​​que podem sofrer luxação facilmente
• Dores nas articulações e articulações estalando ou crepitando
• Pele mais elástica e frágil, principalmente na região da teste, joelhos, canelas e cotovelos
• A pele é mais lisa e aveludada  e facilmente lesiona
• Feridas que demoram a cicatrizar e deixam cicatrizes largas, hipertróficas, tipo quelóide.
• Hérnias e prolapso de órgãos

SED vascular (SEDv) é um tipo raro de SED e é considerada de maior gravidade, já que afeta os vasos sanguíneos e os órgãos internos, o que pode fazer com que eles se abram e levem a sangramento com risco de vida. Os pacientes podem apresentar:

• Pele que machuca muito facilmente
• Pele fina com pequenos vasos sanguíneos visíveis, particularmente na parte superior do tórax e nas pernas
• Vasos sanguíneos frágeis que podem inchar ou lacerar (romper), resultando em hemorragia interna grave. Varizes  e cicatrização retardada
• Risco de lacerações intestinais, lacerações no útero (no final da gestação) e colapso parcial do pulmão
• Os dedos das mãoes e dos pés são hipermóveis
• Características faciais incomuns (como nariz e lábios finos, olhos grandes e lóbulos das orelhas pequenos),  

A SED cifoescoliótica é um subtipo raro e os pacientes podem ter:

• Curvatura da coluna cervical - isso começa na primeira infância e muitas vezes piora na adolescência
• Hipermobilidade articular
• Articulações frouxas e instáveis ​​que se deslocam facilmente
• Tônus ​​muscular fraco desde a infância (hipotonia) – isso pode causar um atraso em sentar e andar ou dificuldade em andar se os sintomas piorarem
• Olhos frágeis que podem ser facilmente danificados
• Pele macia e aveludada que é elástica, machuca facilmente e deixa cicatrizes

Transtorno do Espectro de Hipermobilidade (HSD)

Algumas pessoas têm problemas causados ​​por hipermobilidade, mas não têm nenhuma das condições específicas de SED. Eles podem ser diagnosticados com transtorno do espectro de hipermobilidade (HSD), que é tratado da mesma forma que a SEDh.

A hipermobilidade articular, por exemplo, é relativamente comum, afetando até 30-40% da população. 

Se houver a possibilidade de você ter um dos tipos raros de EDS, procure um geneticista. Ele questionará na anamnese o seu histórico médico, histórico familiar, avaliará seus sintomas e poderá realizar um  exame de sangue genético  para confirmar o diagnóstico.

Condições que podem ocorrer na SED 

Alguns sintomas podem acompanhar a SED e isso pode ajudar na suspeição de que se trata de um paciente com SED, são elas: 

• Hipermobilidade, 
• Síndrome de ativação mastocitária (SAM), 
• Taquicardia postural ortostática (POTs), 
• Intolerância histaminérgica ou intolerância à histamina (IH).
• Síndrome de encefalite miálgica,
• Disautonomia.

Diagnóstico da SED

O diagnóstico da SED se dá na maioria dos casos através da anamnese, exame físico.

Muitos me perguntam se o exame genético é importante? Se considerarmos que o tipo III (o mais comum) não tem nenhum gene relacionado e o tipo III corresponde a 90% dos casos, podemos ficar apenas com o diagnóstico clínico.

Entretanto, caso o paciente queira afastar os tipos mais raros, aí solicita-se o painel genético. Nesse caso o paciente deve procurar um geneticista. Os planos de saúde não cobrem o painel genético e o valor do exame é alto. 

No vídeo abaixo, uma amiga (Dra. Maike, médica especialista em Fisiatria pela USP) ensina como identificar síndrome de hipermobilidade articular. Se você percebe que tem os sintomas acima, além de hipermobilidade, procure algum dos profissionais que listarei ao final desse texto. Aqui vale uma adendo, tenho observado que crianças portadoras do TEA geralmente possuem mais hipermobilidade e podem ter SEDh.

Tratamento para SED

Não há tratamento específico para SED , mas é possível gerenciar muitos dos sintomas com apoio e aconselhamento de profissionais que conheçam a síndrome.  

Por exemplo, o fisioterapeuta pode ensinar exercícios para ajudar a fortalecer suas articulações, evitar lesões e controlar a dor. 

Já o terapeuta ocupacional  pode ajudá-lo a gerenciar as atividades diárias e dar conselhos sobre equipamentos que podem ajudá-lo. 

Psicoterapia, em especial a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser útil se o paciente estiver lutando para lidar com a dor a longo prazo. 

Nutrólogo ou Nutricionista podem identificar alimentos que fazem ativação mastocitária ou se o paciente tem intolerância histaminérgica. 

Live organizada pelo CREMEGO

No dia 19 de Março de 2023 o CRM-GO organizou uma live com duas especialistas em SED: https://www.facebook.com/cremego/videos/730481248707874

Intolerâncias alimentares

As intolerâncias alimentares podem ser a vários alimentos/grupos/substâncias específicas. A mais comumente abordada é a intolerância à lactose. Recentemente tem se falado também bastante sobre a intolerância à frutose, já que os métodos utilizados para fechar o diagnóstico apresentam alta taxa de falsos positivos. 

Temos ainda intolerância a rafinose, sacarose... e também à Histamina. Geralmente são sintomas gastrointestinais funcionais e que muitas vezes não encontramos achados laboratoriais que fechem o diagnóstico. Ou seja, são sintomas gastrointestinais funcionais, crônicos e muitas vezes inexplicáveis, que deixam o paciente/médico perdidos e sem um norte. 

Se na intolerância à lactose o paciente apresenta deficiência da lactase, na intolerância histaminérgica há deficiência da enzima diamino-oxidase (DAO) no intestino, o que ocasionada  uma sensibilidade aos níveis normais ou mesmo baixos de histamina nos alimentos.

Mas afinal, o que é a histamina?

A histamina do nosso corpo é um composto nitrogenado orgânico, de formula molecular C5H9N3 e nome IUPAC 2-(3H-imidazol-4-il)-etanamina. Esta amina é originada a partir da perda de um grupo carboxila do aminoácido histidina, processo conhecido com descarboxilação. Esta amina foi descrita pela primeira vez em 1910 quando um grupo de pesquisadores a isolou do fungo Claviceps purpúrea. 

Em mamíferos, a histamina está relacionada com diversas funções biológicas como por exemplo a contração da musculatura lisa, principalmente do intestino e brônquios, vasodilatação e aumento da permeabilidade de vasos, aumento da secreção de mucosas, ciclo claro-escuro e também como neurotransmissores. Consequentemente, a histamina pode estar envolvida com quadros de taquicardias, arritmias, variações de pressão sanguínea, aumento de secreções gástricas, isquemia intestinal e até mesmo na angiogênese de tumores.

Um dos principais envolvimentos da histamina é sua secreção por células imunes após o contato com antígenos, o que muitas vezes é relacionado com reações alérgicas. Quando anticorpos do tipo IgE são ativados por seus respectivos ligantes (antígenos geralmente alérgenos), ele ganha a capacidade de se ligar em mastócitos e, estas células, que reservam grandes quantidades de histamina em seu interior, são lisadas e liberam esta histamina. Esta liberação, no local ou na corrente sanguínea, permite que as funções biológicas da histamina aconteçam. Caso a degradação da histamina não aconteça de maneira correta, ou caso o estímulo alérgeno esteja constantemente presente e, portanto, constantemente ativando os mastócitos a liberar a histamina, esse processo é chamado de resposta alérgica.

Nesse sentido, em 1932, a histamina foi descrita como grande mediadora de reações anafiláticas devido sua participação da contração da musculatura lisa e alterações da pressão sanguínea. Estas respostas anafiláticas têm grande relevância médica, pois tem progressão bastante rápida e colocam o indivíduo em grande risco de vida. Alguns sintomas da reação anafilática são: coceira, angioedema (inchaço), hipotensão, estresse respiratório e desmaio. Após o contato com o agente alergênico, o que podem ser bem variados, desde alimentos, bebidas, passando por produtos químicos ou mesmo picadas ou contato com outros agentes da natureza (como pólen por exemplo), o indivíduo pode apresentar a reação anafilática em poucos minutos. O tratamento para esta reação deve acontecer o mais rápido possível, uma vez que estes sintomas podem ser bastante graves e inclusive podem levar ao óbito.

Diversas células têm capacidade de sintetizar a histamina, como: mastócitos, basófilos, plaquetas, neurônios histaminérgicos e células enterocromafins. Por isso, a presença da histamina acontece em praticamente o corpo todo. No entanto, a prevalência é muito maior em regiões de contato com o “meio externo”, como na pele e nos tratos respiratório e gástrico.

No organismo sua degradação se dá através da ação de duas enzimas, principalmente. A primeira é a histaminase (com a sigla em inglês, DAO - diamino-oxidase), que através da desaminação oxidativa metaboliza a histamina. 

Já a segunda, a histamina-N-metilltransferase (HNMT) age metilando o anel de carbono da estrutura da molécula. Dependendo da região em que se encontra a histamina, uma dessas enzimas será responsável por cataboliza-la: estando no meio intracelular, ou seja, no citoplasma celular, a histamina será degradada com HNMT, enquanto que estando na região extracelular, ou seja, no plasma sanguíneo ou na região órgão-específica, ela sofrerá ação da enzima DAO. 

A degradação da histamina tem fundamental importância, tal qual sua normal secreção. Indivíduos com problemas na sua síntese (síntese excessiva) ou na sua degradação (problemas na degradação) desenvolvem intolerância a histamina, doença com sintomas semelhantes aos sintomas de alergias 

A histamina dos alimentos

Existem várias aminas biogênicas encontradas em alimentos e bebida: histamina, a tiramina, a putrescina e a cadaverina são algumas delas. Ou seja, além da histamina produzida pelo nosso corpo, podemos ter ainda a Histamina presente em alguns alimentos e elas são produzidas por fermentação de bactérias/fungos.

O acúmulo desses compostos nos alimentos é resultado da transformação de aminoácidos por microrganismos e depende de vários fatores, como a disponibilidade dos aminoácidos precursores e condições ambientais favoráveis ao crescimento e/ou à atividade da descarboxilase bacteriana. 

Portanto, o processo de fabricação, a limpeza dos materiais, a composição microbiana e a fermentação influenciam a quantidade de histamina presente no alimento ou bebida. Dentre os alimentos que apresentam quantidade significativa de histamina temos os abaixo. Porém, cada paciente reage de uma maneira e não é a todos os alimentos que os pacientes reagem. 

Vegetais:

Espinafre

Tomate (e molho de tomate ou ketchup)

Berinjela

Leguminosas:

Lentilhas

Grão de bico

Feijões

Soja

Oleaginosas e sementes:

Castanha de caju

Nozes

Amendoim

Avelã

Amêndoas

Pinhão

Semente de girassol

Gergelim

Leite e derivados:

Queijos curados e semi- curados

Queijos ralados

Queijo azuis

Queijos processados

Queijos mofados

Kefir de leite

Iogurte

Frutas:

Morango

Ameixa

Banana

Figo

Kiwi

Melancia

Goiaba

Manga

Mamão

Abacate

Framboesa

Frutas cítricas: Laranjas, limões, tangerina

Frutas secas

Doces e adoçantes:

Cacau

Adoçantes artificiais: Sucralose

Alcaçuz

Extrato de malte

Temperos e especiarias:

Temperos artificiais

Cominho

Curry

Mostarda

Ketchup

Maionese

Páprica picante

Pimentas

Picles

Conservas

Alcaparras

Vinagre de vinho tinto e

branco

Vinagre balsâmico

Gengibre

Canela

Farinhas e grãos:

Gérmen de trigo

Trigo sarraceno

Malte

Centeio

Cevada

Fermentados:

Chucrute

Molho de soja (Shoyu)

kefir

Kombuchá

Iogurte

Leite fermentado

Carnes:

Carnes processadas

Linguiça

Salsicha

Salame

Presunto

Mortadela

Bacon

Carne de porco

Cavala

Atum

Anchova

Peixes enlatados

Bacalhau

Frutos do mar

Clara de ovo crua

Carne seca (charque ou paçoca)

Vísceras

Carnes e peixes defumados

Bebidas:

Leite de soja

Leite de arroz

Café

Suco de laranja

Todas as bebidas alcóolicas: cerveja, vinho, gin, vodca

Bebidas energéticas

Chá preto

Chá verde

Chá mate

Outros:

Alga e derivados de alga

Cogumelos

Levedura nutricional

Azeitonas

Picles

Vinagre

Azeite Balsâmico

Alimentos em conserva

Enlatados

Aditivos alimentares

A União Europeia permite o conteúdo de histamina nos alimentos até um máximo de 200 mg/kg  em peixes frescos e 400 mg/kg em produtos do mar. Vários autores propuseram que o álcool, outras aminas biogênicas, e alguns medicamentos, podem ter um efeito potencializador sobre a toxicidade da histamina. E algo que é super comum no consultório é o paciente contando que vários sintomas foram desencadeados após ingerir vinho acompanhado de alimentos ricos em histamina. Resultado: culpam o vinho mas na verdade foi apenas uma potencialização.

E como o corpo quebra essa histamina ?

Como já explicado acima, temos 2 maneiras de metabolizá-la. A primeira através da histamina-N-metiltransferase (HNMT), proteína citosólica responsável pela inativação da histamina intracelular, expressa em uma ampla variedade de tecidos humanos. A segunda pela DAO é uma proteína armazenada em estruturas vesiculares da membrana plasmática responsável pela degradação da histamina extracelular. Está presente nas vilosidades intestinais, aumentando progressivamente do duodeno até o íleo. Na intolerância a histamina, a enzima intestinal DAO tem uma capacidade reduzida de metabolizar e degradar histamina. 

E por que o corpo começa a não tolerar alimentos ricos em histamina?

Até o momento, sabe-se que a deficiência de DAO pode estar relacionada a fatores genéticos, farmacológicos ou patológicos (desordens inflamatórias, degenerativas e intestinais). Uma hipótese recente sugere que alterações na diversidade da microbiota intestinal podem contribuir para o desenvolvimento de intolerância à histamina.

O que o paciente apresenta de sintoma na intolerância à Histamina?

As manifestações clínicas de intolerância à histamina consistem em uma ampla gama de sintomas gastrointestinais e extra intestinais inespecíficos, devido à distribuição dos quatro receptores de histamina em diferentes órgãos e tecidos do corpo.

Estudo mostrou que as manifestações mais frequentes são:

• Distensão abdominal observada em 92% dos pacientes,
• Plenitude pós-prandial, 
• Diarreia, 
• Dor abdominal,
• Constipação (55-73%).

Ou seja, facilmente se confunde com a intolerância aos FODMAPS (texto aqui no blog sobre o tema)

Os pacientes podem ainda apresentar sintomas extra-intestinais, tais como:

• Tonturas, 
• Dores de cabeça
• Palpitações, 
• Sintomas respiratórios (congestão nasal, coriza ou prurido no nariz),
• Dermatológicos (rubor especialmente da cabeça e do peito).

Composição da microbiota e a intolerância histaminérgica

Para caracterizar a composição da microbiota intestinal de pessoas com intolerância à histamina e comparar com a microbiota de indivíduos saudáveis, Sánchez-Pérez e colaboradores desenvolveram um estudo recente, com 26 participantes, sendo 12 mulheres. 

Os participantes foram divididos em 2 grupos: intolerância a histamina (grupo HIT) e controle (sem intolerância). O grupo HIT foi composto por 12 mulheres de 21 a 65 anos e IMC médio de 23,7Kg/m²; enquanto o grupo controle foi composto de 14 participantes homens e mulheres adultos, com IMC médio de 22,2Kg/m².

O diagnóstico do grupo HIT foi realizado pela presença de 2 ou mais sintomas descritos por Maintz e Novak (2007), e por resultados negativos para IgE específica para alérgenos alimentares. Foram avaliadas as características demográficas e os sintomas clínicos, em todos participantes. Para a análise da microbiota intestinal e da concentração de histamina, amostras de fezes foram auto-colhidas em frascos estéreis e armazenadas a -80 ◦C até suas análises. O sequenciamento da microbiota intestinal foi avaliado pela técnica 16S rRNA (região V3-V4) e os dados foram analisados pelo banco de dados EzBioCloud.

No grupo HIT, queixas gastrintestinais e neurológicas foram relatadas por 83% dos participantes, seguidos por queixas dermatológicas (50%) e respiratórias (33%). No geral, os sintomas mais frequentemente relatados foram distensão abdominal e dor de cabeça, seguidos de flatulência, diarreia, azia e dores abdominais, musculares e articulares. A atividade plasmática da DAO foi deficiente (<10 U/mL) em 10 dos 12 participantes do grupo HIT.

A microbiota intestinal dos grupos HIT e controle foi analisada e comparada em termos de filo, família, gênero e espécie. A presença de disbiose intestinal foi observada no grupo HIT, que, em comparação com ao grupo controle, apresentou menor proporção de bactérias relacionadas à saúde intestinal: Prevotellaceae, Ruminococcus, Faecalibacterium e Faecablibacterium prausnitzii. Grupo HIT também apresentou abundância significativamente maior de bactérias histaminogênicas, incluindo os gêneros Staphylococcus e Proteus, gêneros não identificados pertencente à família Enterobacteriaceae, e as espécies Clostridium perfringens e Enterococcus fecalis.

Os autores concluíram que a maior abundância de bactérias histaminogênicas favoreceu o acúmulo de altos níveis de histamina no intestino e foi associado com efeitos adversos da intolerância. Contudo, as limitações do estudo devem ser levadas em conta em estudos futuros que visem elucidar a relação entre disbiose intestinal e intolerância à histamina.

Como diagnosticamos?

Apesar dos avanços significativos na compreensão da intolerância à histamina, não há consenso sobre a padronização do diagnóstico. 

A combinação dos critérios diagnósticos atualmente em uso inclui o aparecimento de manifestações clínicas típicas e a exclusão de outras condições patológicas gastrointestinais e relacionadas a histamina.

Inicialmente é necessário descartar outras causas de potenciais sintomas associados ao aumento da histamina plasmática. 

Considera-se necessário realizar teste de alergia cutânea intradérmica para descartar a sensibilização por IgE causada por alergia alimentar, além de dosar a triptase plasmática para excluir uma mastocitose sistêmica subjacente. Também é importante saber se o paciente está tomando algum medicamento com um possível efeito inibitório sobre a atividade DAO.

Vários exames complementares não validados também foram propostos por vários autores com o objetivo de obter um marcador para confirmar o diagnóstico.

Se esses resultados forem negativos, o aparecimento de dois ou mais sintomas típicos de intolerância à histamina e sua melhora ou remissão após o seguimento de uma dieta com baixo teor de histamina, confirma o diagnóstico de intolerância à histamina.

Anamnese

• Apresentando ≥ 2 sintomas de intolerância à histamina

• Afastar alergias alimentares (teste cutâneo de picada) e mastocitose sistêmica (triptase)

• Afastar outras patologias gastrointestinais concomitantes

• Afastar drogas inibidoras de DAO

Exclusão da histamina

• Acompanhamento de uma dieta com baixo teor de histamina (4-8 semanas)

• Registro completo de 24 horas de consumo de alimentos e sintomatologia

• Remissão ou melhora dos sintomas

Exames complementares

• Determinação da atividade enzimática diamina oxidase (DAO)  no plasma ou biópsia intestinal

• Teste de desafio/provocação de histamina

• Identificação de polimorfismos genéticos (SNPs)

• Determinação de biomarcadores de histamina

Quais o tratamento?

Há 3 opções de tratamento. 

1) Dieta pobre em histamina

Consiste na principal forma de prevenir a intolerância à histamina, iniciando pela exclusão de alimentos com maior teor de histamina, e conforme a resposta ajuste para dietas mais restritivas.

2) Nas crises podemos lançar mão da utilização de drogas anti-histamínicas. 

3) Uso da DAO

Se na intolerância á lactose utilizamos a lactase, aqui podemos utilizar a Histaminase ou DAO. A suplementação  oral com DAO exógena poderia facilitar a degradação da histamina na dieta. Ao melhorar a atividade DAO intestinal possibilitaria dietas menos restritivas, mantendo alívio sintomático.

Coexistência de Intolerância histaminérgica com outras condições

Como descobri que era intolerante à histamina? Sempre apresentei reação a alimentos específicos. Se início recebi o diagnóstico de síndrome de alergia perioral por uma professora de nutrologia, pois sempre que ingeria alimentos cítricos a minha língua apresentava ardor, ficava ferida e apresentava prurido perioral e nasal. Fiz os testes alérgicos de IgE específica e vieram negativos. Depois suspeitamos que pudesse ser intolerância à FODMAP, porém nunca apresentei grandes quantidades de gases, distensão abdominal significativa, diarréia ou constipação. Mesmo com dieta Low FODMAP feita pelo meu nutricionista eu continuava apresentando sintomas com: Morango, laranja, banana, kiwi, uva, abacaxi, frutas secas, melancia, oleaginosas, cacau, lácteos, trigo, ketchup, espinafre, kombuchá, shoyu álcool, morango e quanto ingeria leveduras medicinais. 

Em 2019 apresentei um quadro de poliartralgia após uma viagem. Um amigo ortopedista (Dr. Maurício Morais) solicitou uma série de exames e todos vieram negativos. Quando foi me examinar viu que eu tinha muita flexibilidade nas articulações e postulou o diagnóstico de hipermobilidade articular. Depois disso foi por minha conta. Comecei a pesquisar e descobri que existe um espectro dentro de uma síndrome genética chamada Ehlers Danlos (SED).

Foi então que descobri que na SED pode ocorrem alguns sintomas concomitantes. Como a Disautonomia, os POTS, Ativação mastocitária, Intolerância histaminérgica. No homem a testosterona tende a deixar os quadros mais leve que em mulheres. Faço parte de um grupo de médicos portadores de SED e a diferença na apresentação dos quadros é nítida. Os homens apresentam bem menos fadiga (eu não tenho), menos disautonomia (tenho pouquíssimo, só quando ingiro o que não posso), POTS (taquicardia postural, ou seja, o paciente fica em pé a frequência cardíaca aumenta, também não tenho). Mas podem apresentar mais ativação mastocitária e mais intolerância histaminérgica. Nos homens também a testosterona parece proteger as articulações, lesionamos bem menos que as mulheres.

Caso você leitor tenham desconfie que possa ter algum desses quadros, sugiro que sigam os seguintes perfis de médicas portadores de SED:

• Dra. Kaliny Cristine Trevezani de Souza - Médica Pediatra - https://www.instagram.com/drakalinytrevezani/ (Atende crianças com SED)
• Dra. Maike Heerdt - Médica Fisiatra  - https://www.instagram.com/dramaikeheerdt/ (Atende adultos com SED).

Suplementos na Síndrome de Ehlers Danlos e Intolerância histaminérgica

Tenho recibo alguns pacientes com SED, SED combinado a intolerância histaminérgica e outros com intolerância histamimnérgica pura. Então tive que procurar na literatura o que pode melhorar ou piorar os quadros. 

Além da dieta pobre em histamina, tenho visto que alguns nutrientes e compostos bioativos podem promover uma melhora dos sintomas. Os mecanismos ainda não são bem elucidados, afinal a literatura é bem fraca quando se trata do tema. 

• Quercetina: é um polifenol com leve ação antihistaminica, anti-inflamatório e estudos in vitro mostram ação estabilizadora de mastócitos. Presente em inúmeros alimentos: cebola, maçã, salsa, sálvia, azeite, uvas, mirtilos, blueberries.
• Vitamina C: estimula o aumento da produção da enzima DAO, que degrada histamina. Alguns estudos associam níveis de vitamina C circulantes com níveis de histamina. Presente em frutas cítricas pobres em histamina: caju, acerola.
• Cobre: cofator da enzima DAO. Sem ele a enzima não atua de forma adequada. Fontes: carne.
• Vitamina B6: cofator da enzima DAO. Níveis adequados tem relação com melhora dos sintomas de intolerância à histamina;
• Luteolina: mesmo efeito da quercetina, diminuindo inflamação e estabilizando mastócito nos estudos in vitro.

Suplementos que podem ser deletérios para alguns portadores de intolerância histaminérgica:

• Extrato de leveduras: pelo alto nível de histamina exógena, que pode acumular no intestino gerando sintomas em indivíduos sensíveis
• Colágenos e caldo de osso: os colágenos são fonte de histidina, que em contato com a microbiota pode levar à produção de histamina
• Algumas proteínas em pó: Dependendo da composição e forma da proteína pode aumentar a produção de histamina pelas bactérias da microbiota
• Conservantes como benzoatos, sulfitos, sorbatos e gluttamato
• Suplementos fermentados
• Suplementos com base alcóolica: o álcool é um liberador de histamina e inibidor da DAO
• Probióticos
• Spirulina
• Vitamina B3 na forma de ácido nicotínico

Referências bibliográficas

1) Sánchez-Pérez, S.; Comas-Basté, O.; Duelo, A.; Veciana-Nogués, M.T.; Berlanga, M.; Latorre-Moratalla, M.L.; Vidal-Carou, M.C. Intestinal Dysbiosis in Patients with Histamine Intolerance. Nutrients 2022, 14, 1774. https://doi.org/10.3390/nu14091774

2) Andrade VLA. Intolerância a Histamina. In Andrade, VLA. Manual de Terapêutica em Gastrenterologia e Hepatologia. Capítulo 85. 

3) Comas-Basté O, Sánchez-Pérez S, Veciana-Nogués MT, Latorre-Moratalla M, Vidal-Carou MDC. Histamine Intolerance: The Current State of the Art. Biomolecules. 2020;10(8):1181. Published 2020 Aug 14;10(8):1181. doi: 10.3390/biom10081181.

4) Schnedl WJ, Enko D. Histamine Intolerance Originates in the Gut. Nutrients. 2021;13(4):1262. Published 2021 Apr 12. doi:10.3390/nu13041262.

5) Tuck Ca, Biesiekierski J, Schmid-Grendelmeier P and Pohl D. Food Intolerances. Nutrients. 2019;11:1684. doi:10.3390/nu11071684 

6) https://pebmed.com.br/intolerancia-a-histamina-fique-atento-a-esta-condicao-patologica/#

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