quinta-feira, 11 de agosto de 2022

Carboidrato após as 18h engorda ?

Na verdade, o que favorece o ganho de peso é a ingestão excessiva de calorias a médio e longo prazo e não o consumo de carboidratos no período noturno!

Portanto, caso você tenha o hábito e goste de consumir carboidratos à noite, desde que seja prescrito no seu contexto alimentar, saiba que isso não atrapalhará na sua obtenção de bons resultados!

Alguns estudos mais recentes relacionados à crononutrição (área de estudo da Nutrição que avalia o impacto do consumo alimentar a depender do horário do dia) têm associado o consumo EXCESSIVO de calorias no período noturno, seja através de GORDURAS, CARBOIDRATOS OU PROTEÍNAS, com respostas metabólicas piores do que nos casos que exista um consumo MENOR.

Lembrando que são estudos iniciais que demonstram que o consumo de CALORIAS em excesso, no período noturno, podem trazer essas respostas negativas, estando normalmente mais relacionadas com a piora do controle da glicemia (açúcar no sangue) e de alguns marcadores pró-inflamatórios (não necessariamente com peso).

Acredita-se que no período noturno ocorra uma redução da sensibilidade à insulina, combinado com a uma leve redução do gasto calórico devido o repouso noturno. Ou seja, além da glicose entrar com mais dificuldade no receptor de insulina, a inatividade física combinada com maior ingestão calórica favorecerá uma maior estocagem de gordura. 

E para aqueles que acreditam na vilanização dos carboidratos no período noturno, salientamos que para se formar melatonina, faz-se necessário o consumo de triptofano (aminoácido).

Para que o triptofano atravesse a barreira cerebral e forme a serotonina e posteriormente a melatonina ele depende de um pico de insulina. Ou seja, ingestão de carboidratos complexos auxiliará no seu sono.

Porém, é importante frisar que os estudos de Crononutrição ainda são controversos. 

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

quarta-feira, 10 de agosto de 2022

O que poderia favorecer a obesidade?

Que a obesidade é uma doença todos nós já sabemos. Que ela é crônica, recidivante e com forte componente genético também. Porém, que outros fatores podem favorecer?

Em 2019 a ABESO fez uma postagem bem interessante.















terça-feira, 9 de agosto de 2022

Módulo 1 do curso de Nutrologia básica para acadêmicos de Medicina

Quarta-feira passada iniciou o primeiro curso de Nutrologia básica para acadêmicos de medicina do Brasil. Idealizado por mim em parceria com os membros do movimento Nutrologia Brasil, ministramos quase 30h de aulas. Diversos temas foram abordados e ao todo tivemos aula com 19 profissionais e mais de 140 participantes na sala.

Abertura do curso e apresentação
Quarta:
19:00: Introdução à Nutrologia – Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo
20:00: Experiência como residente ou especializando em serviços de Nutrologia reconhecidos pela ABRAN
Dr. Plinio Augusto Moreira – Médico cirurgião geral e estagiário em Nutrologia (HCFMUSP-SP)
Dra. Julia Pacheco – Médica R4 de Nutrologia (IGESP – SP)
Dra. Isabella Lacerda Marx – Médica R4 de Nutrologia (HFR – BH)
Dr. Audiem Momm – Preceptor da especialização em Nutrologia do IAMSPE – SP

Sexta:
20:00: Nutrologia e ética – Dra. Karoline Calfa – Médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES
21:00: Nutrologia e perícia judicial – Dr. Cristopher Celintano – Médico perito judicial

Sábado:
08:00: Necessidades energéticas básicas – Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo
10:00: Avaliação do estado nutrológico – Dra. Márcia Beretta – Médica Nutróloga
11:00: Anamnese nutrológica – Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo
14:00: Exame físico em Nutrologia – Dr. Lucas Vaz – Médico especializando de Nutrologia (HFR)
15:00: Métodos de avaliação corporal (Bioimpedância, DEXA) e gasto energético (Calorimetria indireta) – Dr. Edvaldo Guimarães Jr – Médico Nutrólogo
18:00: Nutrientes em Nutrologia: noções básicas para diagnóstico, prescrição – Dra. Karoline Calfa – Médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES

Domingo:
08:00: Macronutrientes – Dra. Nayara Dourado – Médica Nutróloga 
08:30: Digestão e absorção dos nutrientes, Produção de energia, Metabolismo de Macronutrientes – Dr. Rafael Iazetti – Médico Nutrólogo
10:00: Vitaminas C – Dra. Sabrina Barros – Médica Nutróloga
10:30: Vitaminas Ácido fólico e B12 – Dr. Leandro Houat – Médico de família e comunidade
11:30: Vitaminas B1 e B2, B3, B5, B6 – Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo
14:00: Vitaminas A, E, k –Dra. Juliany Luz – Médica Nutróloga e especialista em Medicina de família e comunidade
15:00: Vitamina D – Dra. Isabella Lacerda Marx – Médica R4 de Nutrologia (HFR)
16:00: Cálcio – Dr. Lucio Vieira – Médico endocrinologista
17:00: Ferro – Dr. Audie Nathaniel Momm – Médico Nutrólogo e Nutricionista 
18:00: Magnésio – Dr. Felipe Savioli – Médico Nutrólogo, Médico do Esporte e Ortopedista
18:30: Zinco – Dra. Elza de Mello – Médica Nutróloga, Pediatra, Gastropediatra e Nutricionista

Segunda:
20:00: Introdução à Nutrologia – Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo (Aula para quem não assistiu à primeira)
21:00: Microminerais – Cobre – Dr. William Macedo Faria – Médico R4 de Nutrologia (HCFMUSP)

Teremos ainda as seguintes aulas nesse mês de Agosto.
19:00: Fibras alimentares – Dra. Nayara Dourado – Médica Nutróloga
20:00: Prebióticos, Probióticos – Dr. Renato Zorzo – Médico Nutrólogo, Pediatra, Nutrólogo Pediátrico
21:00: Crononutrição – Dr. Renato Zorzo – Médico Nutrólogo, Pediatra, Nutrólogo Pediátrico
19:00: Microminerais – Selênio, Cromo, Manganês – Dra. Brenda Prates – Médica Nutróloga
20:00: Manual de redes sociais para o acadêmico de medicina – Dra. Simone Pamponet – Advogada e procuradora do estado da Bahia – Ensina marketing médico digital dentro das normas do CFM


O Feedback dos alunos foi muito favorável e percebi que estamos no caminho certo. Um curto que busca mostrar como é a verdadeira Nutrologia, ética, correta, como é ensinada pela ABRAN.

Grato a todos os alunos que participaram ativamente das aulas e conto com vcs nos próximos 2 anos.















Em 2024 teremos o dobro da carga horária, aproximadamente 70 professores, que nos auxiliarão a mudar o panorama do ensino nutrológico no Brasil.

Para saber mais sobre as aulas, siga-nos no instagram @cursodenutrologia


att

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo
CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 / CRM-SC 32.949 | RQE 22.416 







quinta-feira, 4 de agosto de 2022

É melhor treinar em jejum ou alimentado ?

A resposta ideal dessa pergunta vai depender das individualidades do paciente!

Existe a crença de que o exercício em jejum é superior quando o assunto é redução da gordura corporal, o que é um grande MITO.

Realmente, o exercício em JEJUM promove uma maior oxidação de gorduras (não tanto significativa) do que quando comparado ao exercício em estado alimentado. No entanto, estudos demonstram que, caso o consumo calórico e proteico sejam semelhantes, os resultados a médio e longo prazo são bem semelhantes no que diz respeito à perda de gordura corporal.

Isso ocorre porque mesmo que haja uma maior "queima" de gordura no estado de jejum, existe adaptações do organismo que faz com que os resultados sejam iguais.

Então, qual escolher?

Simples: o que o paciente tolerar mais e se sentir mais disposto durante a prática de exercícios.

Caso o paciente não sinta diferença nenhuma entre as 2 estratégias, gosto de fazer uma periodização em momentos de treino alimentado com outros em jejum.

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

segunda-feira, 1 de agosto de 2022

Libido baixa tem muito mais causas que apenas déficits hormonais


Hoje pela manhã o Dr. Bruno Halpern (médico endocrinologista, referência na área) fez uma postagem em seu instagram sobre Libido. E isso me lembrou do começo da minha carreira. Então trago uma reflexão para vocês e logo abaixo a postagem do Dr. Bruno.

Formei em Janeiro de 2008. Naquela época (e olha que não tem nem 15 anos), o tema era um tabu (pelo menos os pacientes que eu recebia). Pouco se falava. Algo velado. O médico não questionava, o paciente não queixava-se. 

Com o passar do tempo, graças a Deus, o tema vem sendo tratado com normalidade, já que a sexualidade é inerente à vida humana. Disfunções sexuais podem reduzir bastante a qualidade de vida e ser gatilho para doenças psiquiátricas. Fazer sexo faz bem de acordo com a ciência. 

E então, ao longo desses anos tenho recebi muitos pacientes que queixam de libido. Muitos vem até o Nutrólogo com essa queixa exclusivamente, acreditando ser pela falta de algum nutriente. E eu, como nutrólogo, asseguro que precisa ser uma deficiência muito grave para levar a repercussão nessa esfera. Pelo menos do ponto de vista nutricional. Então sempre vem a mesma pergunta: e a parte hormonal?

Libido vai muito além de déficits hormonais. Tenho uma tia que é ginecologista e sexóloga e uma das coisas mais valiosas que aprendi com ela foi isso. Nem sempre o déficit de um hormônio gera alteração na esfera sexual e muitas vezes o paciente tem os hormônios normais mas apresentam baixa libido. Principalmente mulheres. 

A libido feminina é mais complexa que a do homem. Envolve inúmeras variáveis e a parte hormonal é apenas uma delas.  Faço essa alerta, pois, muitas mulheres recorrem a uso de testosterona, implantes hormonais para tentar reverter a baixa libido. O problema exige investigação, preferencialmente feita por um endocrinologista e/ou sexólogo.

Leiam o texto com atenção pois vale a pena.

Libido baixa tem muito mais causas que apenas déficits hormonais - Por Dr. Bruno Halpern

Como endocrinologista, cada vez mais recebo pacientes (homens e mulheres) que vêm para investigação hormonal por queixa de libido baixa, acreditando que os sintomas se devem a alguma deficiência hormonal, ou, mesmo se não se devem, acreditando que hormônios como testosterona e correlatos irão resolver o problema.

Não há mal algum em se buscar ajuda e investigação, que pode ser feita com uma boa história clínica e alguns exames complementares, e há sim causas hormonais que podem reduzir a libido (em homens, principalmente, testosterona baixa por razões diversas; em mulheres, no climatério e pós-menopausa ou em uso de alguns contraceptivos). 

Porém, as causas da libido baixa são em geral multifatoriais (principalmente em mulheres, e mesmo na menopausa), envolvendo questões psíquicas e comportamentais, doenças psiquiátricas (como depressão) relação com o/a parceiro(a), estresse, sono, e uso de diversas outras medicações (como antidepressivos).

Assim, a resposta para um sintoma multifatorial não pode ser uniforme, e se achar que libido baixa sempre se resolverá com hormônios. Se a causa não é hormonal, o benefício será mínimo, com as consequências indesejadas do uso não indicado.

Em mulheres, a indicação de testosterona é de exceção (melhor evidência em desejo hipoativo na pós menopausa), embora estejamos vendo um uso indiscriminado e algumas mulheres com níveis altíssimos (que podem engrossar a voz, aumentar pelos e acnes, e provavelmente aumentar risco cardíaco e de trombose a longo prazo). Em homens, o uso sem indicação inibe o eixo, reduz fertilidade e tem riscos semelhantes.

Devemos ter muito cuidado para não cairmos na cilada de que questões de estilo de vida e estresse podem ser relacionados a hormônios! Pode parecer a resposta mais simples, mas não a melhor! Na dúvida sobre hormônios, consulte um endocrinologista! 

#hormonios #endocrinologista #endocrinologia #libidofeminina #testosterona

domingo, 31 de julho de 2022

Probióticos para doenças psiquiátricas. Há espaço para a prescrição ?


Uma dúvida muito comum é sobre o real papel dos probióticos para os transtornos psiquiátricos, os chamados Psicobióticos.

Na última década, alguns trabalhos tem mostrado que pode existir uma diferença na microbiota de indivíduos saudáveis e dos pacientes portadores de depressão, transtornos de ansiedade de generalizada. Daí surgem extrapolações que a suplementação com probióticos, ou psicobióticos como alguns preferem denominar, pode ser benéfica na Psiquiatria nutricional.

Apesar de alguns estudos pequenos evidenciando melhora de sintomas ansiosos em pacientes que utilizaram algumas cepas específicas (Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175), ainda não temos evidências robustas para a prescriçãoMuitas pesquisas sobre os psicobióticos são baseadas em modelos de roedores, que usam induções de estresse e testes comportamentais para avaliar motivação, ansiedade e depressão.

Os estudos até o momento tentaram intervenções diferentes (baixa comparabilidade) e as meta-análises agrupam as diferentes cepas como se tivesse um mecanismo de ação único (o que não tem, já que cada cepa tem as suas particularidades). 

Até o presente momento há 10 meta-análises sobre o tema e apenas 4 mostraram resultados promissores com a intervenção nos pacientes com sintomas depressivos.

Em contrapartida alguns trabalhos sugerem que muitos transtornos mentais graves e a própria Síndrome do Intestino irritável sejam caracterizados por um excesso de abundância de lactobacillus

Na minha opinião, as pesquisas estão engatinhando e o eixo cérebro-intestino é uma área promissora no mundo da Psiquiatria nutricional, porém, mais ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo são necessárias para determinar a eficácia no alívio dos sintomas psiquiátricos, bem como a duração ideal do tratamento, dosagem e cepa probiótica para alcançar efeitos positivos nas doenças psiquiátricas.

Sendo assim, até o presente momento, o uso de probióticos não encontra respaldo na literatura, como parte do tratamento de depressão/ansiedade/esquizofrenia e a melhor forma de se "modular' a micorbiota intestinal na população com doenças psiquiátricas é através do estímulo  de:
1) Adoção de uma alimentação rica em fibras prebióticas e com o mínimo de alimentos ultraprocessados ou que tenham impacto negativo na microbiota, isso inclui evitar corantes, edulcorantes, acidulantes. Redução da ingestão de gorduras saturadas, já que alguns trabalhos mostram impacto negativo da variabilidade das cepas. Nos pacientes com intolerância a FODMAPS, iniciar uma dieta low fodmap.
2) Pática regular de atividade física
3) Sono de qualidade e com pelo menos 7 horas de duração. 
4) Menor exposição a disruptores endócrinos, agrotóxicos e substâncias com potencial ação deletéria sobre a nossa microbiota. 
5) Manejo do estresse, já que existe uma relação entre maiores níveis de estresse e alteração na microbiota intestinal. 
6) Manutenção de bons níveis de Vitaminas e minerais, proteínas, carboidratos e lipídios.


Bibliografia: 







sexta-feira, 29 de julho de 2022

Pão integral tem menos calorias que o pão branco ?

Não! O valor calórico do pão integral é bem semelhante ao pão branco tradicional, logo, o fato de você substituir um pelo outro, em mesmas quantidades, sem mudar os outros hábitos alimentares para alcançar uma restrição calórica, não fará com que você emagreça!

Para você ter uma ideia mais real, segundo a Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos (TACO), 4 fatias médias comuns (100g) de pão integral possui 253 kcal, valor idêntico ao pão branco comum!

Mas então qual é a diferença?

O pão integral possui uma composição nutricional um pouco melhor (vitaminas e minerais) e, o mais interessante, o seu teor de FIBRAS é maior (4,9g/100g do integral VS 2,5g/100g do branco). Esse maior teor de fibras pode favorecer uma melhor resposta na saciedade, glicemia, controle do perfil lipídico e em uma melhor saúde intestinal.


Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

quarta-feira, 27 de julho de 2022

Uso de medicações podem auxiliar na perda de peso após cirurgia bariátrica?

Embora a cirurgia bariátrica seja um tratamento muito eficaz para a obesidade para muitas pessoas, algumas pessoas não perdem tanto peso quanto o esperado, e algumas lutam com o reganho de peso.

Pergunta de hoje: Os medicamentos para obesidade podem ajudar no controle de peso após cirurgia bariátrica?

Um estudo retrospectivo de 209 pacientes que recuperaram pelo menos 5% do seu menor peso, ou perderam <50% do excesso de peso após a cirurgia bariátrica, analisou o efeito da medicação para obesidade nesses pacientes. Os medicamentos foram iniciados em uma mediana de 38 meses após a cirurgia. 

Dez pacientes receberam naltrexona/bupropiona (Contrave), 12 receberam liraglutida em doses de tratamento para diabetes (1,2-1,8 mg), 156 receberam fentermina (não disponível no Canadá), 25 receberam fentermina/topiramato (Qsymia, não disponível no Canadá) e 25 receberam lorcaserina (retirada do mercado dos EUA, nunca disponível no Canadá). [nota: medicamentos para obesidade liraglutida 3mg (Saxenda) e semaglutido 2,4mg (Wegovy) ainda não foram aprovados no momento deste estudo (2010-2015)]. 

Eles descobriram que mais de 1 em cada 3 pacientes alcançou pelo menos 5% de perda de peso após um ano de medicação. Aqueles que tiveram o maior benefício foram aqueles que tiveram banda gástrica como cirurgia, provavelmente porque a banda produz a menor perda de peso de todas as cirurgias bariátricas, para começar, e também porque a banda não altera os hormônios intestinais em favor da saciedade (enquanto o bypass gástrico e a gastrectomia vertical).

Outra análise retrospectiva de 207 pessoas que procuram tratamento para o reganho de peso pós-bariátrico analisou o efeito da modificação intensiva do estilo de vida (ILM) isoladamente, agonistas do receptor GLP1 (GLP1RA) com ILM, vs medicamentos para obesidade não GLLP1RA com ILM. 

O reganho de peso médio nos participantes após a cirurgia bariátrica foi de 40% de perda de peso. Cerca de metade dos pacientes teve bypass gástrico ou desvio biliopancreático com troca duodenal, 22% tiveram gastrectomia vertical ou gastroplastia e 23% tiveram bandagem gástrica. 

Eles descobriram que o GLP1RA com ILM foi superior ao ILM sozinho após 9 meses, mas não houve diferença significativa em 1 ano. Dito isto, os números no estudo diminuíram muito em 1 ano, e é difícil saber o que fazer com os dados quando o número de participantes é tão pequeno.

Um estudo prospectivo de liraglutida 3mg foi realizado em 95 pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia de bypass gástrico em média 9 anos antes. 

Os pacientes que recuperaram pelo menos 10% de peso de seu menor peso após a cirurgia receberam liraglutida (n=34), endocirurgia para reinstalar a restrição (sistema de ponto de peso, n=15), redimensionamento da bolsa com anel Fobi (n=16) e comparados aos controles que recuperaram menos de 10% de seu menor peso. 

Aos 24 meses, eles descobriram que a liraglutida 3 mg era eficaz para perda de peso (-12kg). A cirurgia de redimensionamento da bolsa também foi eficaz (-17 kg), enquanto a endocirurgia foi minimamente eficaz (-3 kg aos 12 meses). 

Com o redimensionamento de bolsa e liraglutida, os pacientes alcançaram um peso semelhante ao seu menor peso após a cirurgia de bypass gástrico. Enquanto a liraglutida foi bem tolerada, mais de um terço do grupo de redimensionamento da bolsa teve complicações após a cirurgia revisional.

BOTTOM LINE: Temos evidências emergentes para apoiar o benefício da medicação para obesidade para ajudar as pessoas que lutam com o controle de peso após a cirurgia bariátrica.

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[Conteúdo exclusivo para médicos] - Taxa de obesidade infantil agora excede 1 em cada 5 crianças, adolescentes

Tendências preocupantes desde 2011 em relação à idade, raça e etnia

A obesidade infantil e adolescente aumentou significativamente na última década, de acordo com dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

De 2011-2012 a 2017-2020, a obesidade juvenil aumentou de 17,7% para 21,5% - subindo em meninos de 18,1% para 21,4% (P=0,004), e em meninas de 17,2% para 21,6% (P=0,002), mostrou uma carta de pesquisa no JAMA Pediatrics.

Houve aumentos significativos na obesidade entre crianças de 2 a 5 anos de idade e adolescentes de 12 a 19 anos em particular, bem como em crianças identificadas como mexicanas, negras e brancas, relatou Amanda Staiano, PhD, da Pennington Biomedical Research  Center em Baton Rouge, Louisiana, e um colega.

"Por causa do aumento significativo da obesidade, há uma necessidade urgente de identificação de antecedentes e correlatos de adiposidade e risco cardiometabólico para prevenção precoce da obesidade", disseram os autores.

 A obesidade infantil tem uma associação estabelecida com comorbidades cardiometabólicas mais tarde na vida.

“A obesidade é uma doença crônica que envolverá vários check-ins e monitoramento do progresso ao longo da infância, adolescência e vida adulta”, disse Staiano ao MedPage Today.

"Os pacientes elegíveis devem ser considerados para medicamentos para perda de peso e encaminhados para programas abrangentes de cirurgia metabólica e bariátrica", continuou ela. "Os prestadores de cuidados de saúde pediátricos também devem ser defensores de ambientes saudáveis ​​- todos nós devemos contribuir para a criação de ambientes de alimentação e atividades mais saudáveis ​​para que nossos filhos prosperem".

Além da triagem de rotina para obesidade pediátrica, os médicos também devem aprimorar as entrevistas motivacionais "para que se sintam à vontade para falar sobre obesidade com os pais/cuidadores e o paciente e ajudar a família a identificar opções para o tratamento da obesidade", acrescentou ela em um e-mail.  

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA atualmente tem uma recomendação B para triagem e intervenção comportamental para pacientes com obesidade pediátrica.  Diz-se que as intervenções mais eficazes compreendem pelo menos 26 horas de contato de tratamento multicomponente ao longo de vários meses a 1 ano.

Este estudo transversal utilizou dados do NHANES de 2011 a 2020.

Altura e peso foram coletados de 14.967 crianças e adolescentes de 2 a 19 anos (média de idade 9,81 anos, 50,9% meninos).

A obesidade foi definida como IMC igual ou acima do percentil 95 para cada idade com base no gráfico de crescimento do CDC.

Os autores do estudo notaram uma diminuição nas taxas de resposta do NHANES nos últimos anos, limitando o tamanho da amostra. Além disso, os testes em 2020 foram interrompidos precocemente devido à pandemia. Além disso, o tamanho da amostra e o número de casos de obesidade foram pequenos quando os dados foram estratificados por idade, raça e etnia.

Apesar dessas limitações, Staiano manteve a importância da ciência da implementação para obter programas de tratamento de estilo de vida e comportamento baseados em evidências na comunidade.

 "Provedores de saúde, seguradoras e famílias precisam trabalhar juntos para garantir o acesso às opções de tratamento. Mais pesquisas são necessárias sobre como adaptar esses programas para torná-los mais acessíveis e sustentáveis ​​para as famílias e como integrar medicamentos e, quando apropriado, cirurgia no tratamento de jovens com obesidade", ela pediu.

"'Esperar vigilante' não funciona - as crianças precisam de apoio agora para virar a maré em direção a corpos mais saudáveis", disse ela.

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[Conteúdo exclusivo para médicos] - Tendências na prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes de 2 a 19 anos nos EUA de 2011 a 2020

A obesidade entre os jovens é um grande problema de saúde pública nos EUA. A obesidade infantil está associada a comorbidades cardiometabólicas ao longo da vida.  Este estudo teve como objetivo examinar as mudanças na prevalência de obesidade entre os jovens dos EUA usando os dados representativos nacionalmente divulgados mais recentemente de 2011 a 2020.

Métodos

Este estudo transversal utilizou dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), uma pesquisa transversal que representa a população dos EUA, para 2011 a 2012, 2013 a 2014, 2015 a 2016 e 2017 a 2020. De 2017 a 2020.

O conjunto de dados de 2020 consistiu em dados de 2017 até a pandemia de COVID-19 em março de 2020 que encerrou a coleta de dados para o período de 2019 a 2020.

Combinando os resultados das operações de 2019 a março de 2020 e de 2017 a 2018, os dados mantiveram uma estimativa representativa nacionalmente.

A taxa de resposta foi de 69,5% em 2011 a 2012 e caiu para 46,9% em 2017 a 2020. O peso e a altura foram medidos usando técnicas e equipamentos padronizados. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado. O Conselho de Revisão Institucional do Pennington Biomedical Research Center considerou este estudo como pesquisa com participantes não humanos. O estudo seguiu a diretriz de relatórios STROBE.

Os dados foram categorizados por faixa etária: 2 a 5 anos, 6 a 11 anos, 12 a 19 anos e 2 a 19 anos.  

Obesidade para crianças e adolescentes foi definida como IMC para idade igual ou superior ao percentil 95 com base no gráfico de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention.

Os pais relataram raça, etnia e sexo da criança.

Estimamos a prevalência de obesidade e ICs de 95% usando pesos de exame NHANES para levar em conta o desenho amostral complexo e ajustado para raça e etnia em toda a análise da amostra.  

Tendências lineares em todos os anos foram testadas usando uma regressão linear ou logística.

A significância estatística foi P < .05.  

As análises estatísticas foram realizadas utilizando IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.0 (IBM Corp) e SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc).

Resultados

O estudo incluiu 14.967 crianças e adolescentes (média [DP] idade, 9,81 [5,07] anos; 7.613 [50,9%] meninos e 7.354 [49,1%] meninas).  

Entre os jovens de 2 a 19 anos, a prevalência de obesidade aumentou de 17,7% (IC 95%, 16,4%-19,0%) em 2011 a 2012 para 21,5% (IC 95%, 20,3%-22,6%) em 2017 a 2020 (Tabela e Figura).

No geral, a obesidade aumentou de 18,1% para 21,4% para meninos (P para tendência = .004) e 17,2% para 21,6% para meninas (P para tendência = .002) entre os períodos de 2011 a 2012 e 2017 a 2020 (Figura).

Conforme mostrado na Tabela, a prevalência de obesidade também aumentou significativamente em crianças de 2 a 5 anos e adolescentes de 12 a 19 anos, mas não em crianças de 6 a 11 anos.

Entre todos os participantes, houve tendências crescentes de obesidade de 2011 a 2012 para os períodos de 2017 a 2020 para mexicano-americanos (21,8% a 27,0%; P para tendência = .006), negros não hispânicos (19,5% a 23,8%;  P para tendência = .01) e não hispânicos brancos (15,0% a 18,4%; P para tendência = .03) indivíduos.

No entanto, não existiam tendências significativas para a obesidade para grupos de 2 a 5, 6 a 11 ou 12 a 19 anos para cada raça e etnia.

Discussão

Entre 2011 a 2012 e 2017 a 2020, a obesidade aumentou para crianças de 2 a 5 anos, adolescentes de 12 a 19 anos e crianças de 2 a 19 anos de todas as raças e etnias.

Uma limitação do estudo é a diminuição das taxas de resposta para NHANES.

Além disso, houve um pequeno tamanho amostral e baixos casos de obesidade quando estratificamos os dados entre diferentes idades, raças e etnias.

Devido ao aumento significativo da obesidade, há uma necessidade urgente de identificação de antecedentes e correlatos de adiposidade e risco cardiometabólico para prevenção precoce da obesidade.

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[Conteúdo exclusivo para médicos] Gliflozinas no Tratamento de Doenças Cardiovasculares


Introdução

Embora a florizina tenha sido isolada pela primeira vez da casca da macieira por Petersen em 1835, foi somente meio século depois que von Mering descobriu que ela tinha propriedades glicosúricas.

Na década de 1980, descobriu-se que a glicosúria resultava da inibição da reabsorção de glicose pela florizina pelos túbulos renais, o que reduzia as concentrações de glicose no sangue em ratos com diabetes.  

A florizina consiste em glicose e dois anéis aromáticos unidos, é pouco absorvida e requer administração parenteral para induzir uma resposta glicosúrica robusta.

A reabsorção de glicose do filtrado glomerular é um processo ativo, que está ligado ao sódio e requer uma proteína carreadora, denominada cotransportadora sódio-glicose (SGLT).

Duas isoformas de SGLT foram descritas: SGLT1, que se localiza principalmente no intestino delgado, com pouco efeito no túbulo renal; e SGLT2, que é objeto desta revisão.  

O SGLT2 possui propriedades de baixa afinidade e alta capacidade e é encontrado quase que exclusivamente nas células epiteliais do túbulo renal proximal, onde é responsável por mais de 90% da reabsorção de glicose e 65% da reabsorção de sódio.

Os SGLTs são acoplados à proteína acessória MAP17, necessária para o transporte de glicose, e são codificados por genes da família SLC5A.

Na década de 1990, Tsujihara et al., trabalhando na Tanabe Seiyaku, uma empresa farmacêutica japonesa, estudaram uma variedade de derivados da florizina.

A empresa desenvolveu um inibidor de SGLT2 de absorção oral, o primeiro inibidor de SGLT2 sintético que reduziu a hiperglicemia em ratos com diabetes.

Em 1999, Oku et al. sugeriram que esse inibidor poderia representar uma nova abordagem para o tratamento do diabetes tipo 2.  

Várias outras empresas farmacêuticas começaram então a desenvolver inibidores de SGLT2.  

Ensaios clínicos mostraram que essa classe de medicamentos, também conhecida como gliflozinas, era segura, reduzia os níveis de hemoglobina glicada em aproximadamente 0,5 a 1,1% e – como os medicamentos não são dependentes de insulina – não causava hipoglicemia, a menos que administrado com outros agentes redutores de glicose.

Entre 2012 e 2017, a Food and Drug Administration (FDA) e a Agência Europeia de Medicamentos aprovaram canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina e ertugliflozina para reduzir a hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2.

Em 2008, antes da aprovação dos inibidores de SGLT2, a preocupação com a segurança cardiovascular da rosiglitazona, um agente antidiabético popular, levou a FDA a emitir um Guia para a Indústria recomendando que os patrocinadores de agentes antidiabéticos novos ou recentemente aprovados “demonstrassem que a terapia não  iria resultar em um aumento inaceitável do risco cardiovascular”.

Para atender a esse requisito, vários grandes ensaios clínicos de resultados foram conduzidos para avaliar esses agentes, incluindo os inibidores de SGLT2, que tiveram ações importantes no coração e nos rins. Este artigo revisa as ações dos inibidores de SGLT2 e suas implicações.

Ensaios de Resultados Cardiovasculares

PACIENTES COM DIABETES E DOENÇA CARDIOVASCULAR ARTERIOSCLERÓTICA

A relação entre diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana e doença renal está bem estabelecida.  

O primeiro grande ensaio clínico concluído de um inibidor de SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2, o estudo EMPA-REG OUTCOME, comparou a empagliflozina com placebo em 7.020 pacientes com doença cardiovascular.

O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos maiores (ou seja, morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal).

Não só a empagliflozina mostrou ser segura, mas também parecia ser cardioprotetora.

A taxa de risco no grupo empagliflozina, em comparação com o grupo placebo, foi reduzida (taxa de risco, 0,86, intervalo de confiança de 95% [IC], 0,74 a 0,99) (Tabela 1).

Os riscos de desfechos secundários pré-especificados também foram significativamente reduzidos, incluindo morte cardiovascular (em 38%); também reduziram significativamente o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (em 35%) e morte por todas as causas (em 32%).

Essas reduções foram observadas em um amplo espectro de riscos de insuficiência cardíaca, com efeitos benéficos significativos observados tão cedo quanto 2 a 3 semanas após o início da terapia.

Esses resultados favoráveis foram bastante surpreendentes tanto para a comunidade endócrina quanto para a cardiologia, mas a prevenção da hospitalização por insuficiência cardíaca foi logo e repetidamente confirmada.

O Programa CANVAS, composto pelo Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) e CANVAS-Renal (CANVAS-R), avaliou a canagliflozina em 10.142 pacientes, dois terços dos quais tinham histórico de doença cardiovascular.

O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos maiores, que foram significativamente reduzidos (taxa de risco, 0,86; IC 95%, 0,75 a 0,97 (Tabela 1). 

Esse benefício foi observado em uma ampla gama de subgrupos definidos pelo nível basal de hemoglobina glicada, presença  ou ausência e gravidade da albuminúria e duração e intensidade do tratamento para diabetes tipo 2. 

Dos vários desfechos secundários pré-especificados, a hospitalização por insuficiência cardíaca apresentou a maior redução (hazard ratio, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,87), um  efeito direcional que foi observado posteriormente em todos os ensaios clínicos de desfecho cardiovascular com inibidores de SGLT2.

O estudo Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) envolveu 4.401 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica com doença renal albuminúrica associada.

O CREDENCE foi principalmente um estudo de resultados renais (veja abaixo), mas os resultados cardiovasculares estão incluídos aqui.

Os desfechos cardiovasculares pré-especificados foram todos reduzidos significativamente: eventos clínicos adversos maiores (razão de risco, 0,80; IC 95%, 0,67 a 0,95), hospitalização por insuficiência cardíaca (razão de risco, 0,61; IC 95%, 0,47 a 0,80), e a  combinação de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (taxa de risco, 0,69; IC 95%, 0,57 a 0,83).

O estudo Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58) envolveu 17.160 pacientes que tinham ou estavam em risco de doença cardiovascular aterosclerótica.

Este ensaio teve a população de estudo de menor risco de qualquer um dos ensaios de resultados cardiovasculares.

A dapagliflozina não reduziu os eventos adversos cardiovasculares, um dos desfechos coprimários, mas resultou em uma menor taxa de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (razão de risco, 0,83; IC 95%, 0,73 a 0,95) (Figura 1).

As taxas de morte cardiovascular e morte por qualquer causa foram significativamente reduzidas entre os pacientes de alto risco, que incluíam pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida e pacientes com infarto do miocárdio prévio.

A Avaliação do Ensaio de Resultados Cardiovasculares de Eficácia e Segurança da Ertugliflozina (VERTIS CV) designou aleatoriamente 8.246 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida para receber ertugliflozina ou placebo.18 

Não foi observado nenhum efeito significativo na morte cardiovascular.

No entanto, houve redução significativa nas primeiras internações por insuficiência cardíaca (hazard ratio, 0,70; IC 95%, 0,54 a 0,90) (Tabela 1).

McGuire et al.  conduziram uma meta-análise dos cinco ensaios clínicos duplo-cegos e controlados por placebo de inibidores de SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2 que estão resumidos acima.

Um total de 46.969 pacientes com diabetes tipo 2, dos quais 31.116 tinham doença cardiovascular aterosclerótica, foram aleatoriamente designados para um grupo de estudo.

Conforme mostrado na Tabela 1, reduções significativas foram observadas em eventos cardíacos adversos maiores, morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca.

Em contraste com os inibidores de SGLT2 discutidos acima, a sotagliflozina inibe tanto SGLT1 quanto SGLT2.

O SGLT1 atua em parte retardando a absorção intestinal de glicose, o que pode causar diarreia leve.

Foi estudado em dois ensaios controlados por placebo envolvendo pacientes com diabetes tipo 2.

O estudo O Efeito da Sotagliflozina em Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Diabetes Tipo 2 Pós Piora da Insuficiência Cardíaca (SOLOIST-WHF) envolveu 1.222 pacientes que haviam sido hospitalizados recentemente por insuficiência cardíaca descompensada (Tabela 2).

O tratamento foi iniciado muito cedo – no hospital ou 2 dias após a alta.  

O desfecho primário, um composto de morte cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca ou visitas urgentes por insuficiência cardíaca, foi reduzido no grupo sotagliflozina (taxa de risco, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,85).

O efeito da sotagliflozina em eventos cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal moderada que estão em risco cardiovascular (SCORED) recrutou 10.584 pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica que estavam em risco de doença cardiovascular aterosclerótica (Tabela 1).

O desfecho primário, o mesmo do SOLOIST-WHF, foi reduzido significativamente (taxa de risco, 0,74; IC 95%, 0,63 a 0,88) (Figura 1).

O número total de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais também foram reduzidos.

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

O estudo Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) abordou duas questões criticamente importantes: embora a insuficiência cardíaca estivesse presente em uma fração dos pacientes estudados nos estudos mencionados, o DAPA-HF foi limitado a pacientes que tiveram  insuficiência cardíaca com frações de ejeção abaixo de 40%; 55% dos 4.744 pacientes inscritos não tinham diabetes tipo 2.

Os pacientes aleatoriamente designados para dapagliflozina tiveram reduções significativas na morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (o desfecho primário) (hazard ratio, 0,74; IC 95%, 0,65 a 0,85) e uma redução significativa (31%) na hospitalização por insuficiência cardíaca.

A mortalidade por todas as causas e a piora ambulatorial da insuficiência cardíaca também foram reduzidas.  

As melhorias foram semelhantes em pacientes com e sem diabetes tipo 2, indicando que os benefícios cardiovasculares do inibidor de SGLT2 eram independentes de suas propriedades de redução de glicose.

O Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced) teve um desenho semelhante ao desenho DAPA-HF, mas incluiu pacientes com disfunção sistólica mais grave.  

Novamente, o benefício cardíaco foi observado em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

O benefício também foi observado em um espectro de risco de insuficiência cardíaca, nível de peptídeo natriurético do tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP), função renal e nível de glicose na linha de base.

Uma meta-análise envolvendo 8.474 pacientes nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostrou que o desfecho primário, hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular, foi reduzido de forma significativa e quase idêntica entre pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Nos países industrializados, aproximadamente metade dos pacientes com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada.  

Vários medicamentos foram avaliados nesses pacientes, mas não melhoraram a função cardíaca.  

No entanto, dois ensaios, um com um antagonista mineralocorticóide e outro com sacubitril-valsartana, um inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina, forneceram resultados encorajadores, mas não definitivos.

O estudo SOLOIST-WHF mostrou uma melhora no desfecho primário (veja acima) no grupo de 250 pacientes com diabetes e fração de ejeção preservada que foram aleatoriamente designados para sotagliflozina.

O Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preservated Ejection Fraction (EMPEROR-Preservado), que envolveu 5.988 pacientes com fração de ejeção de 40% ou mais, foi o maior estudo controlado por placebo dedicado a essa condição.  

Os pacientes foram tratados com betabloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estatinas.

No grupo de pacientes aleatoriamente designados para empagliflozina, o desfecho primário, morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca, foi reduzido (taxa de risco, 0,79; IC 95%, 0,69 a 0,90), assim como o desfecho secundário de hospitalização por insuficiência cardíaca (taxa de risco, 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88).

Os benefícios da empagliflozina foram quase idênticos em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Uma análise conjunta dos efeitos da empagliflozina nos ensaios EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved mostrou um benefício em todo o espectro de frações de ejeção de <25% a 65%.

A avaliação da dapagliflozina para melhorar a vida de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (DELIVER) (número do ClinicalTrials, NCT03619213) está estudando o efeito da dapagliflozina em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%.  Os resultados são esperados em breve.

PACIENTES COM DISFUNÇÃO RENAL

A doença renal diabética ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 e é a principal causa de doença renal crônica.

O estudo EMPA-REG OUTCOME foi o primeiro a mostrar uma redução significativa no desenvolvimento ou piora da função renal, definida como a combinação de uma duplicação do nível de creatinina sérica, um aumento da albuminúria, início de terapia de substituição renal ou morte por doença renal.

Este ponto final foi reduzido (taxa de risco, 0,61; 95% CI, 0,53 a 0,70).

Os efeitos benéficos da empagliflozina nos rins também foram observados em todo o espectro da função renal no estudo EMPEROR-Reduced.

Embora a administração de empagliflozina tenha produzido uma queda inicial na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), ela foi seguida por uma desaceleração no declínio, em comparação com placebo.

Essa queda transitória também foi observada com outros inibidores de SGLT2 e não levou a preocupações de segurança.

No Programa CANVAS, a canagliflozina foi igualmente associada a um declínio reduzido na eGFR e a uma redução na albuminúria.

O CREDENCE foi o primeiro grande ensaio clínico em que o desfecho primário foi a função renal.  

Pacientes com diabetes tipo 2, uma eGFR média de 56,2 ml por minuto por 1,73 m2 de área de superfície corporal e uma relação albumina:creatinina elevada foram incluídos no estudo.

O desfecho renal composto primário foi reduzido (taxa de risco, 0,70; IC 95%, 0,59 a 0,82), assim como a albuminúria.

O estudo DECLARE-TIMI 58 avaliou pacientes com diabetes tipo 2 no início da doença renal.

No entanto, a renoproteção proporcionada pela dapagliflozina foi semelhante à observada com empagliflozina e canagliflozina em pacientes com disfunção renal mais grave.

Uma meta-análise desses quatro ensaios clínicos de desfechos finais (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program, CREDENCE e DECLARE-TIMI 58), envolvendo 38.723 pacientes com diabetes tipo 2, mostrou que, em comparação com os pacientes que receberam placebo, aqueles que receberam SGLT2  inibidores tiveram uma redução significativa no risco de progressão para diálise, transplante ou morte por doença renal (risco relativo, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,86).  

Esse benefício foi observado em todos os quatro estudos, independentemente da eGFR basal e em uma ampla gama de proporções de albumina urinária:creatinina, e foi independente do efeito glicêmico.  

Nos estudos mencionados acima limitados a pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, a melhora nos resultados renais compostos foi semelhante em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Essa descoberta levou a um estudo dedicado ao resultado renal, o Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD).

No início do estudo, os pacientes tinham uma eGFR média de 43 ml por minuto por 1,73 m2 e uma razão albumina urinária:creatinina mediana de 949 (com albumina medida em miligramas e creatinina em gramas);  um terço dos pacientes não tinha diabetes tipo 2.

O desfecho renal composto foi reduzido (taxa de risco, 0,56; IC 95%, 0,45 a 0,68), assim como a mortalidade por todas as causas.  

Novamente, os efeitos benéficos da dapagliflozina foram semelhantes nos pacientes com e naqueles sem diabetes tipo 2 e foram independentes da presença ou ausência de doença cardiovascular e redução da glicose.

Em 16 de março de 2022, o estudo EMPA-KIDNEY foi interrompido antecipadamente com base nas recomendações do comitê de monitoramento de dados devido à “clara eficácia positiva”.

O estudo envolveu mais de 6.000 adultos, com ou sem diabetes, que tinham doença renal crônica atribuída a uma ampla gama de causas subjacentes.

No entanto, deve-se notar que o estudo EMPEROR-Preserved, que mostrou o efeito benéfico da empagliflozina nos desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada, não mostrou benefício em relação à função renal.

• Mecanismos de Ação

 AÇÃO RENAL

Em pacientes com diabetes tipo 2, a hiperabsorção de glicose e sódio nos túbulos renais proximais pelo SGLT2 causa vasodilatação arteriolar aferente (Figura 2), que causa hiperfiltração glomerular, levando à inflamação glomerular, fibrose e, finalmente, doença renal diabética.

A redução da reabsorção de sódio aumenta a concentração de sódio na mácula densa, células especializadas nos túbulos renais distais adjacentes aos glomérulos.  

O feedback tubuloglomerular ativa os receptores de adenosina, que contraem as arteríolas glomerulares aferentes.

Essa constrição reduz a hiperfiltração glomerular e, assim, reduz mais danos renais.

Os inibidores de SGLT2 bloqueiam o trocador renal sódio-hidrogênio 3, o que aumenta a diurese de sódio e glicose.

Os inibidores de SGLT2 também reduzem o trabalho tubular e as necessidades de oxigênio; assim, reduzem o dano associado às células tubulares hipóxicas e aumentam a produção renal de eritropoietina.

AÇÕES CARDÍACAS

Os mecanismos fundamentais responsáveis pelos efeitos cardíacos benéficos dos inibidores de SGLT2 não são claros; parece haver uma série de possibilidades (Figura 3).  

Em muitas formas de insuficiência cardíaca, observa-se uma redução da produção de ATP dos cardiomiócitos como resultado da redução da oxidação mitocondrial da glicose (Figura 4).

A inibição de SGLT2 aumenta os níveis circulantes de cetona, um efeito que parece melhorar a função mitocondrial, aumentar a produção de ATP e melhorar o desempenho contrátil ventricular.

A concentração de sódio nos cardiomiócitos está aumentada em muitas formas de insuficiência cardíaca, e esse aumento pode contribuir para a manipulação alterada do cálcio, que por sua vez pode levar a alterações na contração e arritmias.

Os inibidores de SGLT2 reduzem a atividade do trocador de sódio-hidrogênio 1 do sarcolema, a corrente de entrada tardia de sódio e a proteína quinase II dependente de cálcio-calmodulina, que prejudica a contração e o relaxamento dos cardiomiócitos.

A inflamação está frequentemente presente na insuficiência cardíaca e pode causar fibrose cardíaca.

Os inibidores de SGLT2 podem atenuar a ativação da proteína 3 semelhante ao domínio de ligação ao nucleotídeo, que estimula respostas inflamatórias em modelos experimentais de insuficiência cardíaca.

As placas da artéria carótida obtidas na aterectomia de pacientes tratados com um inibidor de SGLT2 mostram inflamação reduzida e um aumento do conteúdo de colágeno.  

O estresse oxidativo pode prejudicar a função mitocondrial em cardiomiócitos e células endoteliais e pode causar acúmulo intracelular de sódio.

Os inibidores de SGLT2 reduzem a formação de radicais livres de cardiomiócitos humanos, aumentando assim a função sistólica e diastólica.

Ao inibir as vias pró-inflamatórias-oxidativas, os inibidores de SGLT2 melhoram a função endotelial coronária e aumentam a vasodilatação mediada pelo fluxo.

Em muitos pacientes com diabetes tipo 2, a aorta, as artérias coronárias e os ventrículos são circundados por tecido adiposo epicárdico excessivo, que pode liberar mediadores pró-inflamatórios que podem prejudicar a função ventricular.

Os inibidores de SGLT2 reduzem esse tecido adiposo, peso corporal, circunferência da cintura, adiposidade visceral e central e volume extracelular, reduzindo a rigidez aórtica e a fibrose miocárdica.

Não está claro quais desses vários mecanismos potenciais são de maior importância na melhora do desempenho cardíaco observado com os inibidores de SGLT2.

• Implicações clínicas
 
EVENTOS ADVERSOS

Os efeitos adversos mais comuns dos inibidores de SGLT2 são as infecções genitais micóticas, que estão relacionadas à ação glicosúrica desses agentes e ocorrem mais frequentemente em mulheres do que em homens.  

Efeitos adversos menos comuns são infecções do trato urinário e pielonefrite.

A cetoacidose diabética, que é relativamente incomum, pode ocorrer, particularmente em pacientes idosos com depleção de volume.

O distúrbio pode ser precipitado por uma doença aguda ou jejum e pode ser acompanhado por hipotensão grave.

A cetoacidose diabética é caracterizada pelo acúmulo de corpos cetônicos, principalmente ácido hidroxibutírico.

Uma forma de cetoacidose em pacientes recebendo inibidores de SGLT2 é a cetoacidose euglicêmica, que não é acompanhada por níveis marcadamente elevados de glicose no sangue.

Uma duplicação da incidência de amputações de membros inferiores e um aumento de fraturas ósseas foram observados com canagliflozina no Programa CANVAS.

No entanto, essas complicações não foram observadas no estudo CREDENCE, que também estudou a canagliflozina, e não foram relatadas com outros inibidores de SGLT2.

OUTROS RESULTADOS CLÍNICOS

A doença renal diabética acelera a doença cardiovascular aterosclerótica, hipertensão e insuficiência cardíaca.

Os resultados favoráveis da inibição do SGLT2 em alguns pacientes que apresentam doença renal crônica na ausência de diabetes tipo 2, descritos acima, são promissores.

No estudo DECLARE-TIMI 58, a dapagliflozina foi associada a uma redução na fibrilação atrial ou flutter atrial (taxa de risco, 0,81; IC 95%, 0,68 a 0,95).

No estudo DAPA-HF, a dapagliflozina foi associada a uma redução na  arritmias ventriculares, parada cardíaca ressuscitada ou morte súbita (razão de risco, 0,73; IC 95%, 0,63 a 0,99).

Em uma meta-análise de 34 estudos randomizados e controlados, os inibidores de SGLT2 também foram associados a reduções significativas nas arritmias atriais (odds ratio, 0,81; 95% CI, 0,69 a 0,95) e morte súbita cardíaca (odds ratio, 0,72; 95% CI, 0,54 a 0,97).

Em uma meta-análise de 43 estudos randomizados e controlados por placebo envolvendo 22.528 pacientes com diabetes tipo 2, a atribuição randomizada a um inibidor de SGLT2 foi associada a reduções modestas, mas significativas na pressão arterial (em média 2,5 mm Hg sistólica e 1,5 mm Hg  diastólica), sem aumento da frequência cardíaca.

Outro benefício relatado dos inibidores de SGLT2 é a mitigação da anemia (presumivelmente através da estimulação da eritropoiese), que melhora o fornecimento de oxigênio ao coração; também foi relatado que a empagliflozina reduz o risco de apneia obstrutiva do sono.

INIBIDORES DE SGLT2 COMBINADOS COM OUTRAS DROGAS

Os agonistas do receptor do peptídeo 1 do tipo glucagon são agentes hipoglicemiantes eficazes com efeitos cardiovasculares benéficos.

Uma meta-análise de cinco ensaios controlados por placebo mostrou que esses medicamentos reduziram o desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal entre pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (razão de risco, 0,88; IC 95%, 0,84 a 0,94).  

No entanto, esses agentes não reduziram consistentemente a hospitalização por insuficiência cardíaca.

A combinação de um inibidor de SGLT2 e um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon parece ser segura e tem uma ação aditiva na redução dos níveis de hemoglobina glicada e possivelmente também em outros desfechos.

No entanto, o custo atual dessa combinação de medicamentos pode limitar seu uso.

Nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, a combinação de um inibidor de SGLT2 com sacubitril-valsartana foi associada a efeitos aditivos e taxas aceitáveis de eventos adversos.

• Diretrizes Práticas

Em 2022, para pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular arteriosclerótica estabelecida, múltiplos fatores de risco ou doença renal diabética, a American Diabetes Association recomendou o tratamento com um inibidor de SGLT2, um agonista do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon ou ambos para reduzir o risco de um evento cardiovascular adverso maior.

As diretrizes de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia e as diretrizes de 2022 da American Heart Association para o tratamento da insuficiência cardíaca fizeram recomendações semelhantes.

A FDA aprovou a empagliflozina para reduzir o risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção.

A aprovação da dapagliflozina pelo FDA foi semelhante, mas limitada (no momento da redação deste artigo) a pacientes com fração de ejeção reduzida.

A canagliflozina foi aprovada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores em adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida.  

Uma revisão detalhada identificou os inibidores de SGLT2 como terapia precoce de primeira linha em pacientes com insuficiência cardíaca recém-diagnosticada e fração de ejeção reduzida.

A dapagliflozina e a canagliflozina também foram aprovadas pelo FDA para reduzir o risco de doença renal terminal.

ClinialTrials lista mais de 20 estudos de fase 3 em andamento de inibidores de SGLT2.

Estes incluem estudos de empagliflozina (NCT04509674. abre em nova aba) e dapagliflozina (NCT04564742) após infarto do miocárdio.

• Conclusões

Os inibidores de SGLT2 são responsáveis por grandes mudanças de paradigma no cuidado de pacientes com ou com alto risco de insuficiência cardíaca, progressão da doença renal crônica ou ambos.

A inibição de SGLT2 melhora os resultados cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca em uma ampla gama de frações de ejeção, independentemente de os pacientes terem diabetes tipo 2.  

Além de possuir propriedades glicosúricas e natriuréticas, esses agentes também reduzem o risco de doença renal terminal em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica.

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By Alberto Dias Filho 
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terça-feira, 26 de julho de 2022

Salada 4: Salada de legumes assados

 O inverno chegou em algumas partes do Brasil e com isso vem sempre a mesma reclamação dos pacientes: “tá difícil comer salada com esse frio”

Mas porque os pacientes reclamam? A explicação está na temperatura das folhagens, nos ingredientes utilizados e até mesmo na textura dos ingredientes utilizados. Então vamos utilizar alguns ingredientes para “aquecerem” a nossa língua e com isso “suportarmos” as folhagens cruas.  

Salada de legumes assados

Ingredientes
  • 1 cebola roxa
  • ½ berinjela
  • ½ abobrinha italiana
  • 2 pimentões (sem a casca) amarelos ou vermelhos
  • 2 dentes de alho
  • 2 colheres de sopa de azeite de oliva extra-virgem: sendo que 1 colher é para pincelar o fundo da assaseira e a outra para pincelar os legumes durante o tempo que estiverem assando
  • 2 colheres de chá de vinagre balsâmico ou aceto balsâmico
  • 40g de queijo parmesão ralado
  •  Opcional: orégano desidratado, sal, pimenta do reino moída na hora e ramos de salsinha
Modo de Preparo

Pré-aqueça o forno em 200ºC. 

Pincele azeite de oliva em uma assadeira.

Fatie a cebola em cubos como se fosse fazer vinagrete. Corte em cubos os outros ingredientes. Leve ao forno, de 10 em 10 minutos pincele azeite nos legumes. Totalizando 30 minutos. Mexa-os para não grudarem no fundo da assadeira.

Coloque os legumes em uma tigela, misture com o restante do azeite, vinagre e o queijo parmesão ralado. Tempere a gosto. Eu particularmente gosto de colocar a salsinha só depois de pronto.

Espero que gostem.

Quem fizer poste nas redes sociais e me marque (@drfredericolobo). 

Semana que vem tem nova receita para o inverno.

Esse post faz parte de uma série que estou montando com alguns amigos. Os posts anteriores são: