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sexta-feira, 11 de setembro de 2020

Cinco motivos para não e consultar comigo



Abaixo resolvi listar 5 fortes motivos para você NÃO se consultar comigo:

Motivo 1: Se você deseja ganho de massa por estética! Não trabalho com hipertrofia em pessoas saudáveis (somente sarcopênicos). Pacientes que desejam hipertrofia e atletas, encaminho para o meu Nutricionista Rodrigo Lamonier @rodrigolamoniernutri ou para o meu amigo também Nutrólogo Rodrigo Costa @rodrigonutrologo Não trabalho com melhora de performance. 

Motivo 2: Se deseja a prescrição de hormônios apenas para fins estéticos. Se quer “ciclar” ou implantar chip de beleza, existem profissionais dispostos a fazer isso. Eu abomino esse tipo de prática, portanto não perca o seu e o meu tempo! Nutrólogo geralmente não prescreve hormônios, só em situações específicas (sarcopenia acentuada, caquexia, grandes queimados). Se você tem déficit hormonal o profissional mais habilitado para a prescrição de hormônio é o Endocrinologista, não um Nutrólogo! Não prescrevo testosterona para ninguém. Nem para quem tem déficit. Posso até fazer o diagnóstico, mas quem prescreverá e acompanhará será o endocrinologista. Lembrando que de acordo com resolução do Conselho Federal de Medicina, a prescrição de Anabolizantes quando não há deficiência comprovada é considerada infração ética. https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=23324)

Motivo 3: Se você deseja receber soro na veia, fazer tratamentos "ultramodernos quânticos", exames sem validação do Conselho Federal de Medicina. Eu trabalho com o que está dentro das normas do Conselho Federal de Medicina. Na Clínica Medicare não realizamos qualquer tipo de procedimento, exceto realização do exame Bioimpedância (feito pelo Nutricionista Rodrigo Lamonier)
Motivo 4: Se você acredita que eu, sozinho, conseguirei te fazer alcançar os seus objetivos. É um trabalho conjunto: te oriento e você coloca em prática. Ainda não faço milagres e nem fui canonizado.
Motivo 5: Se você procura tratamentos milagrosos, com resultados ultrarrápidos, às custas da sua saúde e com métodos que as Sociedades médicas abominam. Esse médico não sou eu! Eu honro os 32 médicos da minha família.

Programar-se visando metas modestas, porém alcançáveis e sustentáveis em longo prazo é o melhor caminho a ser seguido. Parem de se iludir.⠀
Caso não se encaixe nesses grupos, estarei humildemente disposto a te ajudar de todas as formas possíveis.

terça-feira, 18 de agosto de 2020

Perda de peso e redução da mortalidade - Por Dr. Bruno Halpern



A associação entre #obesidade e maior risco de doenças crônicas e redução da expectativa de vida é bem estabelecida, embora o risco individual dependa mais da distribuição de gordura do que do peso em si.

No entanto, é muito difícil provar que perder peso reduz risco de mortalidade por algumas razões: 1- perder peso de forma significativa (ao menos 10%) e manter a longo prazo é difícil, e somente estudos muito grandes conseguiriam responder essa questão 2-estudos observacionais confundem perdas de peso intencionais com as não intencionais, em q a pessoa perde peso por estar doente e assim, tem mortalidade maior.

Estudos de intervenção demonstram que pessoas que perdem mais de 10% tem redução de riscos, mas em geral esses são estudos de poucos anos. A melhor evidência de longo prazo vem de estudos com cirurgia bariátrica , q tb demonstram redução de riscos.

Agora, um estudo com mais de 20mil pessoas e quase 30 anos de seguimento mostra que sair da obesidade para o sobrepeso no início da vida adulta (ao redor de 25 anos) reduziu em 54% o risco de mortalidade precoce nesse grupo em comparação aos que permaneceram com obesidade. O risco desses indivíduos se igualou (ou foi até um pouco menor) do que o de pessoas que sempre tiveram apenas sobrepeso.

O longo tempo de seguimento reduz a chance de que quem perdeu peso perdeu por estar doente e analisa melhor dados de perda intencional de peso. Também dá a idéia de quanto mais precoce melhor essa perda, pois quando a perda ocorre mais para frente na vida, o resultado é menos claro (mas talvez ainda precisamos de mais anos de acompanhamento).

Esse é um estudo observacional, com suas limitações. E também mostra que, infelizmente, é muito mais comum pessoas saírem de pesos “normais” para sobrepeso e obesidade do que pessoas que conseguem fazer o caminho inverso. Obesidade não se resolve “espontaneamente”. Perder peso e manter vai contra nossa biologia básica e exige tratamento continuo. Essa é uma informação a precisa ser passada para levarmos a doença e o tratamento a sério. Se mais pessoas conseguirem bons resultados, conseguiremos reduzir essas taxas de complicações! 


terça-feira, 12 de maio de 2020

Por que é errada e anti-ética a solicitação de exames previamente à primeira consulta?


Pacientes  frequentemente questionam secretárias de médicos se ele pode fazer a solicitação de exames previamente à primeira consulta e com isso o paciente já chegar com os exames realizados.

A maioria alega 3 motivos:
1) Morar fora da capital ou em outro estado.
2) Para já sair do consultório com uma conduta.
3) Alguns médicos que fazem isso.

Primeiramente é importante explicar para que serve um exame.

Na Medicina denominamos de exames complementares ao diagnóstico aqueles exames (laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem) que complementam aos dados da anamnese e do exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas.

Ou seja, ele é justamente denominado complementar, pois serve para complementar o que o médico já postulou de diagnóstico durante a consulta. Portanto, na nossa opinião jamais deve ser solicitado antes do paciente consultar.

Podendo até ser enquadrado como uma prática anti-ética, por infringir 3 artigos do Código de ética Médica.

No Capítulo III do Código de Ética Médica, que trata da Responsabilidade profissional, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que: “É vedado ao médico: Art. 14. “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”.

No Art. 35: "É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos".

E por último e mais importante, de acordo com o CFM: Art. 80: "É vedado ao médico: Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não responda à verdade". Ou seja, se o médico não fez o ato de consultar o paciente, ele não pode solicitar o exame.

Infelizmente pacientes que moram em outra localidade, terão que se deslocar duas vezes. Ou, se for durante a pandemia, poderão fazer retorno via telemedicina. 

É lastimável que alguns colegas ainda façam isso para atrair pacientes. Esse tipo de prática acaba sobrecarregando os planos de saúde. Se o plano de saúde é sobrecarregado, ele acaba repassando isso para o paciente, ou seja, aumenta a mensalidade do plano.  Agora imagine então o bolso daqueles que não possuem plano de saúde e terão que arcar com exames particulares.

Além disso, inúmeros exames desnecessários acabam sendo solicitados e muitas vezes por erros laboratoriais (o que pode ocorrer na Medicina, levando a falsos positivos ou falsos negativos) geram uma nova cascata de exames justamente para investigar o exame com erro analítico.

Portanto, nós não recomendamos a solicitação de exames previamente à primeira consulta. O exame é complementar.  A solicitação configura infração ética perante o conselho. 

Autores:
  • Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 - RQE Nº 11.915.
  • Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga, Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica.  CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156,  RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES. 

quarta-feira, 15 de janeiro de 2020

Janeiro Branco


Tenho observado nos últimos 8 anos um aumento absurdo no consultório de pacientes com diagnóstico de algum transtorno psiquiátrico. E muitos me perguntam se a Nutrologia/Nutrição poderiam auxiliar nesses casos. Sim, pode, mas sempre como adjuvante ao tratamento psicoterápico e psiquiátrico.

No meu site na parte Profissionais que indico tem uma lista de Psicólogos e Psiquiatras que indico de olhos fechados. Excelentes profissionais. Portanto se você está procurando auxílio profissional, dê uma olhada na lista. https://www.nutrologogoiania.com.br/profissionais-que-indico/

Por que eu estar repassando essa lista? Por conta do Janeiro Branco. A campanha Janeiro Branco consiste em uma campanha dedicada a convidar as pessoas a pensarem sobre suas vidas, o sentido e o propósito das suas vidas, a qualidade dos seus relacionamentos e o quanto elas conhecem sobre si mesmas, suas emoções, seus pensamentos e sobre os seus comportamentos. Dedica-se também a colocar os temas da Saúde Mental em máxima evidência no mundo em nome da prevenção ao adoecimento emocional da humanidade.

A campanha também visa sensibilizar as mídias, as instituições sociais, públicas e privadas, e os poderes constituídos, públicos e privados, em relação à importância de projetos estratégicos, políticas públicas, recursos financeiros, espaços sociais e iniciativas socioculturais empenhadas(os) em valorizar e em atender as demandas individuais e coletivas , direta ou indiretamente, relacionadas aos universos da Saúde Mental.

#PorUmaCulturaDaSaúdeMental

Uma campanha dedicada a mostrar às pessoas – e à sociedade – que os seres humanos são seres de conteúdos psicológicos e subjetivos, que suas vidas, necessariamente, são estruturadas em torno de questões mentais, sentimentais, emocionais, relacionais e comportamentais, sendo, portanto, imperioso e necessário, que a subjetividade humana possua lugar de destaque em nossa cultura e em nossos cotidianos, sob pena de sermos vítimas de nós mesmos e de quem despreza as próprias necessidades psicológicas e as necessidades psicológicas alheias.

Uma Campanha pensada, planejada e projetada para a promoção de Saúde Emocional nas vidas de todos os indivíduos que compõe a humanidade, buscando estratégias políticas, sociais e culturais para que o adoecimento emocional seja prevenido, conhecido e combatido em todos os campos, esferas, dimensões e espaços em que o humano se faz presente.

Uma Campanha que está dando certo.

Uma Campanha que, por meio dela em todo o Brasil e em outros países, cidadãos, psicólogos e demais profissionais (da saúde ou não), estão se mobilizando para levar mensagens e reflexões aos indivíduos e às instituições às quais esses mesmos indivíduos encontram-se entrelaçados: “quem cuida da mente, cuida da vida”; “quem cuida das emoções, cuida da humanidade”; “quem cuida de si, já cuida do outro”; “sem psicoeducação não haverá solução”; “autoconhecimento: isso também tem a ver com a sua saúde mental”; “o que você não resolve em sua mente, o corpo transforma em doença”; “saúde mental pressupõe políticas públicas” e várias outras orientações, dicas e reflexões que têm o poder de chamar a atenção de todos para os cuidados consigo, com os outros e, também, para a importância das lutas por políticas públicas em defesa da Saúde Mental de todos.

O mundo tem pedido isso e nós, psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais e demais cidadãos brasileiros envolvidos pelo Janeiro Branco, nos propusemos a atender a esse chamado e a esse pedido de ajuda por parte da humanidade.

Sim – ações, orientações e reflexões a respeito das condições e características emocionais dos seres humanos mudam e salvam vidas.

Isso se chama Psicoeducação e o Janeiro Branco nasceu para isso, por amor à humanidade, senso de responsabilidade social, senso de dever profissional e pura solidariedade humanística.

Porque há sofrimentos que podem ser prevenidos. Dores que podem ser evitadas. Violências que podem ser impedidas, cuidadas ou reparadas. Exemplos que podem ser partilhados. Ensinamentos que podem ser difundidos em nome de povos mais saudáveis e mais bem resolvidos em termos emocionais. Por um mundo melhor e uma humanidade com mais amor e mais responsabilidade em relação a si mesma e em relação a cada uma das suas partes.

Os 5 objetivos da Campanha Janeiro Branco:

1 – Fazer do mês de Janeiro o marco temporal estratégico para que todas as pessoas e instituições sociais do mundo reflitam, debatam, conheçam, planejem e efetivem ações em prol da Saúde Mental e do combate ao adoecimento emocional dos indivíduos e das próprias instituições;

2 – Chamar a atenção de todo o mundo para os temas da Saúde Mental e da Saúde Emocional nas vidas das pessoas;

3 – Aproveitar a simbologia do início de todo ano para incentivar as pessoas a pensarem a respeito das suas vidas, dos seus relacionamentos e do que andam fazendo para investirem e garantirem Saúde Mental e Saúde Emocional em suas vidas e nas vidas de todos ao seu redor;

4 – Chamar a atenção das mídias e das instituições sociais, públicas e privadas, para a importância da promoção da Saúde Mental e do combate ao adoecimento emocional dos indivíduos;

5 – Contribuir, decisivamente, para a construção, o fortalecimento e a disseminação de uma “cultura da Saúde Mental” que favoreça, estimule e garanta a efetiva elaboração de políticas públicas em benefício da Saúde Mental dos indivíduos e das instituições.

Como o Janeiro Branco pode ajudar as pessoas?

1 – Colocando os temas da Saúde Mental e da Saúde Emocional em máxima evidência na sociedade.

2 – Construindo, fortalecendo e disseminando uma “cultura da Saúde Mental” na humanidade.

3 – Contribuindo para a valorização da subjetividade humana e o combate ao adoecimento emocional das pessoas.

4 – Contribuindo para o desenvolvimento e a disseminação do conceito de ‘psicoeducação’ entre as pessoas e as instituições sociais.

5 – Contribuindo para o desenvolvimento e a valorização de políticas públicas relativas aos universos da Saúde Mental em todo o mundo.

Princípios básicos da Campanha Janeiro Branco

1 – As ações em nome da Campanha e no contexto da Campanha serão todas de forma gratuita, totalmente sem fins lucrativos.

2 – Não serão cobrados, nem será feita publicidade, de valores simbólicos, “valores sociais”, nenhum tipo de cobrança para os participantes das ações em nome da Campanha.

3 – Para confecção de materiais de divulgação, as pessoas envolvidas poderão conseguir ajuda de gráficas e pessoas interessadas a doar os materiais para a Campanha.

4 – O que tem sido feito todo ano é uma “vaquinha” solidária e voluntária entre os profissionais para a compra dos materiais de divulgação (ou busca de ‘apoios’ e ‘patrocínios’ como ocorre em Congressos): balões brancos com tema da campanha, laços brancos com alfinetes, banners, panfletos etc. e cada profissional comprou sua camiseta da campanha.

5 – Custo de deslocamento, alojamento e alimentação para as palestras e demais ações é de responsabilidade dos palestrantes ou das instituições que os convidam, por isso, antes de se disponibilizar para dar palestras em nome do Janeiro Branco e no contexto da Campanha, observar se o deslocamento e todos os custos serão possíveis dentro da gratuidade da colaboração prestada à Campanha.

6 – O Janeiro Branco é uma Campanha dedicada a promover a psicoeducação das pessoas e das instituições, promovendo a Saúde Mental e combatendo o adoecimento emocional dos indivíduos e instituições por meio de debates, reflexões, mini palestras, palestras relâmpago, rodas de conversa, oficinas, caminhadas, corridas, piqueniques, cineclubes, entrevistas à mídia, murais de poesias, distribuição de balões brancos, panfletos, fitas brancas e várias outras formas de ações e intervenções urbanas que tenham como tema central a Saúde Mental, a Saúde Emocional, a valorização da subjetividade humana, a criação de uma cultura da Saúde Mental entre os seres humanos (a nível individual, institucional, social e coletivo), a valorização de políticas públicas em nome da Saúde Mental, a valorização da Saúde Mental no SUS e nas redes públicas e privadas de saúde no Brasil e no mundo.

7 – A Campanha Janeiro Branco é uma Campanha gratuita, democrática, horizontal, espontânea, desburocratizada, descentralizada, social, solidária, voluntária, inclusiva, laica, humanista, apartidária, multidisciplinar, transdisciplinar, colaborativa e caracterizada pela pluralidade e diversidade de temas, direta ou indiretamente, ligados aos universos da Saúde Mental e Emocional dos seres humanos e suas instituições.

8 – O Janeiro Branco respeita, aplaude e reverencia todas as lutas e conquistas dos movimentos passados e atuais relativos ao universo da Saúde Mental – seu papel é ampliar e aprofundar as estratégias de comunicação com a humanidade a respeito desses temas, conforme o Outubro Rosa o fez com a temática da “prevenção ao câncer de mama”, por exemplo.

9 – A Campanha Janeiro Branco nasceu em Minas Gerais e a metáfora do TREM a identifica: psicólogos(as) são a locomotiva da Campanha que, em sua integralidade e por seu caráter multidisciplinar e transdisciplinar, também possui inúmeros vagões a constituí-la com a necessária e oportuna participação de outros cidadãos e profissionais capazes de enriquecer as suas potencialidades e possibilidades em relação ao universo da Saúde Mental e Emocional dos indivíduos e instituições.

10 – A Campanha Janeiro Branco está sempre em construção. Toda colaboração ao seu crescimento, desenvolvimento, amadurecimento e enriquecimento é extremamente bem-vinda. Manifeste-se e engate novos vagões temáticos ao TREM DA SAÚDE MENTAL que partiu de Minas Gerais com destino ao mundo.

Fonte: http://janeirobranco.com.br/projeto-janeiro-branco/

quinta-feira, 19 de dezembro de 2019

Felicitações


Minha gratidão a todos vocês que acompanham esse blog desde 2010. Que sempre comentam, mandam mensagens via comentários ou redes sociais. Vocês que me motivam a continuar escrevendo e compartilhando informações de qualidade.

Desejo a todos um Feliz Natal e um excelente 2020.

Abraço

Dr. Frederico Lobo


quarta-feira, 23 de dezembro de 2015

Obesidade e o processo de emagrecimento



A obesidade tem sido considerada por muitos o “mal do século”, e cresce a cada ano, “atacando” não só os países desenvolvidos como os países em desenvolvimento como o Brasil. Cabe a nós profissionais da saúde, em especial nós, médicos, o conhecimento e o interesse adequado para lidar com tal problema. A obesidade é geralmente definida como a condição de pesar 20% ou mais acima do seu peso ideal, como mostrado no quadro peso (Quadro 1.1). Nos Estados Unidos, cerca de um a cada cinco homens, e uma a cada três mulheres são obesos (ABESO, 2003).

No Brasil a situação tornou-se um problema de saúde pública, a qual se não for tomada atitudes drásticas o futuro promete ser sombrio.

Recentemente, o Ministério da Saúde divulgou um pesquisa que revela que quase metade da população brasileira está acima do peso. Segundo o estudo, 42,7% da população estava acima do peso no ano de 2006. Em 2011, esse número passou para 48,5%. O levantamento é da Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), e os dados foram coletados em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal.

O estudo também revelou que o sobrepeso é maior entre os homens. 52,6% deles está acima do peso ideal. Entre as mulheres, esse valor é de 44,7%. A pesquisa também diz que o excesso de peso nos homens começa na juventude: na idade de 18 a 24 anos, 29,4% já estão acima do peso; entre 25 e 34 anos são 55%; e  entre 34 e 65 anos esse número sobe para 63%.

Já entre as mulheres, 25,4% apresentam sobrepeso entre 18 e 24 anos; 39,9% entre 25 e 34 anos; e, entre 45 e 54 anos, o valor mais que dobra, se comparando com a juventude, passando para 55,9%.


Quadro 1.1. Quadro de classificação do Índice de Massa Corporal (IMC):
18 a 25 kg / m2
Normal
25 a 30 kg / m2
Excesso de peso
30 a 40 kg / m2
Obeso
40 kg / m2
Obesidade Mórbida
(MARINS, 1998)


É importante salientar que a tabela de IMC muda de acordo com a faixa etária. Por exemplo, sobrepeso para idosos é acima de 26,9.

Segundo Fox (2000): “Obesidade refere-se à quantidade de gordura acima da média contida no corpo, que, por sua vez, depende do conteúdo lipídico de cada célula gordurosa e do número total de tais células. Contudo, a avaliação do número e do tamanho de células adiposas constitui um procedimento clínico dispendioso que também não nos diz toda a verdade”.


Logo, foram criadas diversas formas de cálculo mais simples e sem custo para se classificar alguém como obeso. Por exemplo, um IMC acima de 30 é considerado frequentemente como indicador de obesidade. Uma alta relação entre as circunferências da cintura e do quadril também é usada como indicador de excesso de peso. (MCARDLE et al., 1998)


Outra forma de se detectar e classificar excesso de peso é pelo método de dobras cutâneas, que por ser um método de baixo custo e grande funcionalidade é altamente empregado em avaliações pré-treinamento e pós-treinamento. Devido à sua grande utilização surgiram várias equações para predizer a massa gorda, dentre estas as mais utilizadas são as de Pollock (1985) e Faulkner (1973).

Quadro 1.2. Equações para predizer a massa gorda

·         Equação de Pollock para Mulheres (McArdle et al,  1998):
Dc = 1,099421 – 0,0009929 (X1) + 0,0000023 (X1)2 – 0,0001392 (X2)

Dc = Densidade Corporal; X1 = Somatório das medidas das dobras cutâneas (Tríceps, Supra-Ilíaca e Coxa);  X2 = Idade em anos
·         Equação de Pollock para Homens (McArdle et al,  1998):
Dc = 1,10938 – 0,0008267 (X1) + 0,0000016 (X1)2 – 0,0002574 (X2)

Dc = Densidade Corporal; X1 = Somatório das medidas das dobras cutâneas (Peitoral, Abdominal e Coxa); X2 = Idade em anos
Para ambos os sexos: % de Gordura = 492/Dc – 450
·         Equação de Faulkner para ambos os sexos (McArdle et al,  1998):
·         % de Gordura = S4 x 0,153 + 5,783
S4 = Somatório das medidas das pregas cutâneas (Tríceps, Subescapular, Supra-Ilíaca e Abdominal)

Após aplicação da fórmula (Pollock, 1985 ou Faulkner, 1973), a classificação poderá ser obtida através de uma tabela classificatória (Tabela I) como apresentada a seguir:
Tabela I – Tabela classificatória de percentual de gordura para homens e mulheres:

Classificação
Homens
Mulheres
Gordura essencial
1 a 5 %
3 a 8 %
Maioria dos atletas
5 a 13 %
12 a 22 %
Saúde ótima
10 a 25 %
18 a 30 %
Aptidão ótima
12 a 18 %
16 a 25 %
Obesidade limítrofe
22 a 27 %
30 a 34 %
(FOOD AND NUTRITION BOARD, 2000)


As técnicas de imagem como a tomografia computadorizada e ressonância magnética, são recomendadas como técnicas ideais disponíveis para determinação da gordura visceral (FOX, 2000). Porém, estas técnicas não estão disponíveis para a maioria das pessoas.

Na minha prática utilizo a avaliação por bioimpedanciometria.

A Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica (BIA) é um método de análise da Composição Corporal (CC). Apesar de não ser considerado padrão-ouro para análise da CC foi considerado pelo Consenso Latino Americano de Obesidade como um método apurado para avaliação da CC. Com os dados dessa avaliação, é possível fazer o correto diagnóstico de peso corporal, avaliando se a pessoa está inchada (edemaciada ou retendo líquido) ou se é excesso de peso realmente.

Com base nesse exame, o cardápio é melhor elaborado e as metas são melhores atingidas.

Além disso o acompanhamento fica mais completo, já que o médico consegue acompanhar se a massa magra ou massa gorda aumentou/diminuiu.

Entretanto para que a análise seja feita correta, faz-se necessário seguir alguns protocolos.

Quais as vantagens da BIA ?
A BIA é um método não invasivo, rápido, com boa sensibilidade, indolor, usado para avaliar a CC, baseado na passagem de uma corrente elétrica (totalmente indolor) de baixa amplitude (500 a 800 mA) e de alta freqüência (50 kHz), e que permite mensurar os componentes resistência (R), reatância (Xc), impedância (Z) e ângulo de fase. Termos difíceis para um leigo, mas resumindo, de posse destes parâmetros o aparelho consegue calcular:

  1. A Real % Gordura Corporal e  o Peso Gordura
  2. A % de massa magra e Peso da massa magra corporal
  3. O peso total
  4. A % Água Corporal
  5. Taxa Metabólica Basal (TMB) – quanto você gasta em calorias por dia para manter-se vivo e em repouso.
  6. O Índice de Massa Corporal (IMC)

Como se faz a BIA ?
Existe um protocolo sugerido por pesquisadores o qual a marca InBody preconiza como fundamental para uma análise correta da CC.

  1. Suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas a 7 dias antes do teste
  2. Estar em jejum de pelo menos 4 horas
  3. Estar em abstinência alcoólica por 48 horas
  4. Evitar o consumo de cafeína ou qualquer termogênico (chá-verde, chá-mate, coca-cola, guaraná em pó, chocolate) 24 horas antes do teste
  5. Estar fora do período pré menstrual e menstrual
  6. Não ter praticado atividade física nas últimas 24 horas
  7. Ter bebido pelo menos 2 litros de água nas últimas 24 horas
  8. Urinar pelo menos 30 minutos antes da medida
  9. Permanecer pelo menos 5 -10 minutos de repouso absoluto em posição de decúbito dorsal antes de efetuar a medida
Durante o exame, como já dito acima, uma corrente elétrica passa pelo corpo através de dois pares de eletrodos (adesivos) colocados na mão e no pé direito. O exame é totalmente indolor. Quanto maior é o percentual de gordura, maior é a dificuldade para a corrente elétrica atravessar o corpo.

Existe alguma contra-indicação para realizar a BIA ?
Contra-Indicação absoluta para a realização do teste: portadores de marcapasso e gestantes.

Por que utilizar a BIA no emagrecimento ou quando se quer ganhar massa magra ?
A grande vantagem da BIA é nos processos de emagrecimento. Hoje ja se sabe que perda de peso não é sinônimo de emagrecimento, muitas vezes o paciente perde massa gorda (gordura), ganha massa magra e o peso não altera na balança (as vezes até aumenta). Com a análise pela BIA as chances de uma interpretação errônea é menor. Um outro exemplo é quando o paciente apresenta alto IMC, não se acha tão gordo e aí a BIA evidencia que há uma grande % de massa magra, sendo assim a quantidade de gordura a ser perdida não é a que era estimada de acordo com o IMC.

Considerações importantes sobre a BIA
Além de seguir o correto protocolo, faz-se necessário que o aparelho seja de boa qualidade e esteja calibrado. No Brasil a Ottoboni é representante da maior marca de BIA do mundo, a InBody. Portanto os aparelhos InBody possuem validação científica, sendo chancelados pelas maiores Instituições do Brasil, como a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e GANEP.

Qualquer aparelho de BIA é fidedigno para análise da CC ?
Não. Quanto maior a tecnologia (número de polos, segmentos e frequências) melhor a acurácia do teste. Nosso aparelho é da marca InBody, tetrapolar, multisegmentar, multifrequencial. O exame dura cerca de 10 minutos e o resultado é impresso na hora.




Para mim como médico, o problema central da obesidade consiste em uma disfunção catabólica (dificuldade do organismo em queimar as reservas calóricas), por bloqueio oxidativo de enzimas fundamentais ao catabolismo. Sendo que esse bloqueio pode ser por inúmeros fatores, desde dietéticos até ambientais.

Na maioria das vezes a quantidade calórica exagerada leva à obesidade, porém em alguns pacientes essa ingestão é normal e mesmo assim o paciente está obeso. Inúmeros fatores podem está envolvidos e somente o médico está apto a diagnosticar isso, ja que na maioria das vezes faz-se necessário solicitar exames que somente médicos podem realizar.

Os itens abaixo podem facilitar o ganho de peso ou redução da taxa metabólica basal.
1)      Disbiose intestinal: Nosso intestino é repleto de bactérias “Boas” e bactérias “Ruins”. Quando o número de bactérias ruins se sobrepõe ao número de boas, surge uma condição chamada disbiose intestinal. Estudos recentes têm evidenciando que o intestino de pacientes obesos possui um perfil de bactérias diferente (firmicutes) do intestino dos pacientes magros (bacterioidetes). Por exemplo, o intestino no gordo possui mais bactérias que diminuem o metabolismo e que favorece a absorção de mais nutrientes, além de influenciar a nível cerebral, na escolha do tipo de alimento a ser ingerido. Portanto em todo tratamento médico sério é fundamental a adoção de medidas dietético-higiênicas que diminuam essa disbiose. A maneira mais eficaz de se tratar é com antibióticos (infelizmente é o que tem dado resultado segundo a maioria dos trabalhos) em ciclo curto e posteriormente recolonização com uso de cepas variadas por um período prolongado. É importante salientar que mesmo em ciclos curtos, o uso de antibióticos é capaz de alterar a flora intestinal e a mesma ser recomposta somente após 2 anos. 
2)      Hipotireoidismo (na verdade o hipotireoidismo apenas promove uma retenção hídrica, ou seja, ninguém engorda devido o hipotireoidismo), porém pode promover uma queda do gasto energético de repouso. A avaliação médica com dosagem do TSH, T4 livre, T3 livre é crucial. Se o TSH estiver alto mesmo com uso de levotiroxina, o endocrinologista deve aumentar a dose, a fim de manter o TSH nos níveis adequados. Com isso reestabelecer o metabolismo do paciente.
3)      Insônia: As pesquisas revelam que indivíduos que dormem poucas horas por noite apresentam redução nos níveis de leptina (hormônio que favorece a saciedade e o gasto energético) e um acréscimo similar na concentração de grelina (hormônio que favorece a compulsão principalmente por carboidratos e alimentos gordurosos). Além disso, a insônia favorece uma diminuição do hormônio do crescimento (este, sabidamente diminui massa gorda e favorece aumento da massa magra) e diminuição dos pulsos do LH, o hormônio que estimula a produção de testosterona. O déficit de testosterona (muitíssimo comum em homens obesos) favorece o ganho de gordura abdominal. 
4)      Aumento do cortisol sanguíneo: O cortisol tem múltiplas funções, dentre elas auxilia na manutenção dos níveis glicêmicos e controle da pressão arterial. Quando em excesso poderá favorecer o ganho de peso. Mas afinal, que situações podem desencadear maior liberação do cortisol ? O que ativa esta liberação são estressores como poluentes, alimentação rica em gordura saturada ou trans, excesso de sódio, adoçantes, o jejum prolongado (ficar horas sem comer alguma coisa), a ansiedade, a apreensão, o nervosismo, medicamentos (corticóides), alcoolismo dentre outro."O estresse leva ao aumento do hormônio cortisol, que facilita a diferenciação de células gordurosas (aumento do número de células gordurosas), aumenta a formação de gordura (entrada de triglicérides no adipócito - célula de gordura), dificulta o emagrecimento.Além disso ocorre um desequilíbrio na massa magra pois uma das ações do cortisol é a utilização da massa magra (degradação das proteínas) e com isso alteração do metabolismo basal, fraqueza muscular.
5)      Déficit de minerais que fazem parte do metabolismo de carboidratos e lipídios: vitaminas do complexo B, Cromo, Vanádio, Biotina, Zinco, Magnésio, Selênio.

Índice fitoquímico e intolerância alimentar

Frequentemente atendemos pacientes que possuem a mesma ingestão calórica, porém, um engorda e o outro não. Os pacientes são diferentes entre si, receberam nutrientes diferentes no período intra-útero e infância, gerando metabolismos diferentes entre si. 

Há ainda a questão do tipo de alimento ingerido. Sabe-se que há diferença entre comer 300 calorias de uma barra de chocolate amargo e 300 calorias em um hambúrguer. A diferença é a quantidade de fitoquímicos que irão regular o funcionamento das células, no caso da barra de chocolate que possui estes fitoquímicos, fazendo com as calorias sejam gastas nas mitocôndrias, diferente do hambúrguer, que as calorias serão estocadas. Hoje chamamos isso de índice fitoquímico da dieta. A ciência vem mostrando que quando 40% das calorias de uma dieta provêm de alimento rico em fitoquímicos, não precisamos fazer dieta de restrição, nem regime de emagrecimento, basta trocar a qualidade dos alimentos, para aqueles ricos em fitoquímicos, que se consegue manter a perda de peso e manter o peso perdido.

Uma dieta com alimentos pró-oxidantes ou já oxidados favorece um maior armazenamento de gordura. Ou seja, para nós, o mais importante é a qualidade dos alimentos ingeridos, e não o seu valor calórico. Deve haver uma mudança qualitativa na dieta, sem grandes privações (passar fome), para obtenção de perda progressiva e eficaz do excesso de peso.

A compulsão por determinado alimento é sintoma de intolerância alimentar, ou seja, o paciente é, organicamente, intolerante ao alimento de que mais gosta de consumir o que leva ao aumento de peso por gerar um processo inflamatório no intestino e sistemicamente. Hoje já se sabe que estados inflamatórios podem favorecer o ganho de peso dependendo do tipo de mediadores químicos presentes. No caso das intolerâncias alimentares e compulsão pelo alimento intolerante, o mecanismo não está bem estabelecido, mas acredita-se que durante a liberação de substâncias “alérgicas” como, por exemplo, a histamina, ocorra também liberação de Serotonina, gerando prazer no paciente e perpetuando essa compulsão alimentar.

Gordura marrom

A dieta ocidental, rica em alimentos refinados, leva a uma grande produção e estoque da gordura clara (branca), com pouca concentração de mitocôndrias, que são os grandes produtores de energia nas células.  

Quando nascemos, para mantermos um equilíbrio na temperatura corporal (nos mantermos aquecidos já que perdemos calor facilmente) somos dotados de uma gordura denominada de marrom, devido a sua coloração.

A gordura marrom é rica em mitocôndrias, provoca maior atividade metabólica, queimando as calorias e impedindo seu acúmulo sob a forma de gordura. Após adultos continuamos tendo gordura marrom, porém em quantidade menor. Porém há indivíduos que possuem mais e isso pode explicar os casos em que paciente tem alta ingestão de comida e mesmo assim não engorda. Hoje a medicina ja conhecer algumas táticas para aumentar a quantidade de gordura marrom.

Obesidade como doença multifatorial

Abaixo alguma das possíveis causas de Obesidade, só para compreendermos como o problema é muito mais complexo do que a maioria dos nossos pacientes imaginam.

Causas 1
Causas 2
Alimentação inadequada
Alto consumo de comida industrializada
Muita gordura na dieta 
Muito açúcar na dieta
Bebidas açucaradas
Sobremesas
Restaurantes Fast food
Comer fora em geral
Alto custo de comida saudável 
Pouca atividade física 
Automóvel 
Falta de calçadas para se caminhar
Diminuição de atividade física no trabalho 
Baixa renda
Alta renda
Economia
Poluição
Flora intestinal
Genética 
Epigenética
Problemas endocrinológicos
Medicamentos
Temperatura ambiente
Problemas do sono
Distúrbios intra-uterinos
Casamento consangüíneo
Vírus 
Idade mais avançada de maternidade 
Mães que trabalham fora
Pais que trabalham muito
Mães solteiras
Ganho de peso na gestação 
Diabetes gestacional

Causas 3
Causas 4
Ajuda financeira do governo (bolsa família etc)
Lares com 3 gerações 
Tabagismo materno
Ganho de peso rápido na infância 
Falta ou pouco aleitamento materno
Relacionamento mãe-filho ruim 
Maus tratos na infância ( negligência, abuso físico, abuso sexual)
Problemas comportamentais crônicos na infância 
Depressão 
Problemas respiratórios 
Incapacidade física 
Incapacidade mental
Subsídios agrícolas
Superprodução de grãos 
Publicidade de alimentos para crianças 
Globalização 
Industrialização 
Urbanização 
Facilidade no transporte
Aumento da renda per capita e do PIB
Melhor fornecimento de água 
Melhoria no saneamento básico 
Baixo nível educacional dos pais
Uso exagerado de TV e computador 

Causas 5
Causas 6
Termogênese não relacionada a atividade física 
Inflamação crônica 
Relacionamentos sociais
Parar de fumar
Estresse
Equipamentos domésticos 
Problemas na tireóide 

Ir para escola particular 
Não comer no café da manhã
Beliscar
Massas
Chocolate 
Conflitos familiares
Baixa taxa de obesidade entre gays e homens bissexuais
Alta taxa de obesidade entre lésbicas e mulheres bissexuais 
Imigrante latino nos EUA
Mulher presa nos EUA
Ter feito amigdalectomia
Deixar a luz acesa à noite 
Exposição pré-natal a desastres naturais

Foi criada uma teoria chamada de “Teoria do Set-Point” que defende um ponto de equilíbrio quanto ao peso corporal. Explicando o porquê pessoas submetidas a regimes de restrição calórica retornam ao seu peso quando a dieta é interrompida. Essa teoria mostra que uma subalimentação reduz a taxa metabólica basal, a termogênese induzida pela dieta e a atividade física voluntária. Este conjunto de fatores faz com que a restrição alimentar não gere o equilíbrio energético negativo necessário para manter a redução ponderal. Tais regulações são promovidas pelo hipotálamo, comprovando experiências conduzidas por Kessey que defende a existência de um ponto de equilíbrio ponderal (POLLOCK, 1993).

Mas porque combater a obesidade?

Admite-se que em breve a obesidade acabará ultrapassando o fumo como causa de morte nos Estados Unidos. Segundo Pollock (1993), os riscos específicos da obesidade para saúde incluem:

  1. Função cardíaca deteriorada como resultado de um maior trabalho mecânico e da disfunção autônoma e ventricular esquerda;
  2. Hipertensão e acidente vascular cerebral;
  3. Diabetes mellitus com início da vida adulta, pois cerca de 80% desses pacientes são obesos;
  4. Doença Renal crônica devido à associação com hipertensão arterial;
  5. Doença pulmonar como resultado do maior esforço necessário para movimentar a parede torácica ou apnéia obstrutiva do sono;
  6. Alterações farmacodinâmicas de algumas drogas, principalmente anestésicos, devido à lipossolubilidade;
  7. Osteoartrite, doença articular degenerativa e gota;
  8. Vários tipos de câncer;
  9. Níveis plasmáticos anormais de lipídeos e lipoproteínas;
  10. Irregularidades menstruais;
  11. Alterações psicológicas.
Abordagem da obesidade

Inicialmente sugiro para os meus pacientes, o que denomino de quatro passos para iniciar o processo de emagrecimento.

1) Aceitação
- Estou gordo e preciso emagrecer
- Reconhecer a obesidade
- Reconhecer os malefícios e futuras consequências caso a obesidade não seja tratada
- Compreender que a questão estética é o de menos nesse jogo.
- No caso dos comedores compulsivos recomendo que procurem grupos de Comedores Compulsivos anônimos (CCAs) http://www.comedorescompulsivos.org.br/

2) Encontrar os passos:
O primeiro já foi dado, que foi procurar o auxílio médico. Montaremos então uma estratégia de mudanças. Estas mudanças serão a médio e longo prazo, e deverão se adequar às necessidades do paciente.
Nesse momento discutimos inúmeros fatores que estão envolvidos no processo e até que ponto o paciente irá aceitar as sugestões, como por exemplo:
Quer parar de comer o que gosta? O quanto vai comer?  Quantidade ou qualidade? Quer se sujeitar a praticar atividade física?

Explico a matemática da comida, mas saliento que diferente da matemática, ela não é tão exata. Nem sempre o que entra (comida) e o que se gasta (atividade física) gera eliminação de gordura. Na maioria das vezes isso pode acontecer, mas até quando a pessoa conseguirá sustentar esse processo? O diferencial aqui será a qualidade do alimento, já que estudos atuais evidenciam que a qualidade dos nutrientes pode influenciar diretamente no metabolismo.

O tipo de atividade física é de importância crucial e para isso temos como ferramenta a calorimetria indireta (exame que mostra a taxa metabólica de repouso) e a ergoespirometria (exame que mostra em qual zona de frequência cardíaca o paciente inicia a queima de gordura). A ergoespirometria só deve ser realizada por médicos. A interpretação é feita por médico especializado na área. É uma ferramente primordial, pois assim o médico pode direcionar o melhor treinamento. 

3) Salientar que o processo é como se preparar para uma maratona. Se não tiver planejamento, com disciplina e determinação, a vontade pode ser grande, mas o resultado esperado não acontece. Ou seja, deixamos claro pro paciente que não adianta:
1 - aceitar o problema
2 - pensar positivo
3 - tratar emoções
Mas CONTINUAR comendo desregradamente, vida sedentária e acreditar que irá emagrecer. Não irá. 

4) Tratar as emoções, portanto quase sempre é imprescindível a presença de um psiquiatra ou psicólogo no processo.  Trabalhar as emoções que paralisam, amedrontam, faz fugir de si mesmo e descarregar no corpo. 
Resolver os bloqueios emocionais é de suma importância para eliminar os quilos a mais.
1 - Ser vítima não ajuda
2 - Fugir das responsabilidades, não ajuda.
3 - Tem que ter coragem para agir e ser feliz. Se a coragem não aparecer, aí tem que buscá-la dentro de si. Porque ela existe. Coragem pra tampar o sentimento indesejável com alimento existe, mas pra mudar não há?

As 5 alterações químicas cerebrais que mais detectamos na anamnese:
  1. Comedor compulsivo (vício, come desesperadamente na tentativa de sentir-se bem) - geralmente apresenta serotonina baixa e aumento da atividade do cérebro antigo (período paleolítico), compulsão por carboidrato principalmente no final da tarde: respondem bem à sibutramina, 5HTP, dieta rica em triptofano.
  2. Comedor impulsivo (não controla o impulso, ele não se controla pra começar a "comilança") -  geralmente apresenta baixa de dopamina, e na nossa anamnese apresenta o teste de checagem de hipoatividade do lobo pré-frontal positivo. Os alimentos prediletos são: chocolate, cafeína. Tem uma sensação de recompensa após a "comilança". Respondem bem a Bupropiona com naltrexona, Topiramato, Mucuna, Tirosina, DHA, Camelia, L-PEA, dieta low carb.
  3. Comer impulsivo/compulsivo - É uma mistura dos dois: tratamento mais complexo, aminoacidoterapia na qual os aminoácidos prescritos têm posologias diferentes ou medicações.
  4. Comedor ansioso (expectativa constante do futuro) - Geralmente apresenta baixa de GABA e responde bem aos precursores do mesmo. Além da utilização de inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
  5. Comedor do estresse - Geralmente apresenta uma elevação do cortisol, sendo que este pode dificultar a queima de gordura e favorecer a diferenciação das células de gordura (adipócitos). Tratamento visando redução do cortisol, com medidas higiênico-dietéticas além de atividade física.
Abordagem nutricional e medicamentosa

A grande maioria dos pacientes infelizmente vão precisar de fármacos antiobesidade. Os estudos mostram que apenas 10% dos que perdem peso com atividade física e dieta conseguem manter o peso eliminado após 2 anos. .

Na minha abordagem, opto por inicialmente utilizarmos elementos naturais (sem efeitos adversos) que:
1) Estimulam a produção da gordura marrom e aumentando o consumo energético (aumento do metabolismo). Usamos alimentos e suplementos termogênicos
2) Tratamento da irritabilidade, ansiedade ou depressão já que estes podem ser gatilhos para um maior consumo de alimentos ou favorecem a diminuição da prática de atividade física. Utilizamos alimentos e suplementos.
3) Alimentos e fitoquímicos com finalidade de reduzir a ingestão de comida e promoção de maior saciedade.

Quando apenas a utilização de elementos naturais não funciona, faz-se necessário a instituição de terapia medicamentosa antiobesidade. Falo isso abertamente pois os maiores especialistas na área deixam isso muito claro. Uma pequena parcela de pacientes consegue emagrecer definitivamente e manter o peso adequado, apenas com dieta e atividade física.

Existe um estigma que ronda o tratamento medicamentoso da obesidade. Isso é fruto da ignorância de vários profissionais, em especial nutricionistas e profissionais da educação física. Quem estuda a fundo obesidade, sabe que a terapia medicamentosa, utilizada de forma racional tem papel crucial no tratamento. São inúmeras medicações que podem auxiliar. Somente após anamnese, que o médico saberá escolher qual a medicação mais adequada.

As principais medicações são:
  1. femproporex (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
  2. anfepramona (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
  3. mazindol (venda suspensa no Brasil, em processo de liberação) 
  4. sibutramina,
  5. naltrexona com bupropiona (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
  6. victoza (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
  7. metformina (off-label)
  8. fluoxetina
  9. sertralina
  10. fentermine
  11. topiramato (off-label no Brasil, mas ja liberado no USA para uso em obesidade)
  12. lisdexanfetamine
  13. SGLT2:  inibidores do co-transportador de sódio e glicose 2
  14. liraglutida 
A sibutramina pode ser eficaz em alguns pacientes, mas há riscos em alguns grupos de pacientes. Geralmente não prescrevo. 

Naltrexona com bupropiona é uma combinação excelente, sem muitos efeitos colaterais, com boa tolerabilidade. Tenho boa experiência com os pacientes.

Victoza/Liraglutida é umaexcelente medicação, o problema é o custo.

Metformina é uma medicação muito segura, com inúmeros estudos e geralmente utilizada para melhorar a captação de glicose e com isso reduzir o excesso de insulina, muito comum em indivíduos obesos. Tenho uma boa experiência com seu uso. Medicação que o governo fornece de graça. Seu uso em obesidade é considerado off-label.

Fluoxetina e sertralina são antidepressivos com ação ansiolítica e de excelente escolha nos pacientes portadores de compulsão alimentar. Tenho boa experiência com ambos. São drogas seguras, utilizadas há quase 3 década, com poucos efeitos colaterais. Preço acessível. 

Fentermine, é um derivado anfetamínico, ainda não disponível no Brasil. 

Topiramato é uma droga anticonvulsivante, que posteriormente foi utilizada para enxaqueca. Tem uma potente ação ansiolítica e reduz a fome. É a medicação de escolha nos casos de compulsão alimentar. Talvez seja a droga que eu mais utilizo no ambulatório de Nutrologia no SUS, pelo preço acessível. 

Lisdexanfetamina é uma medicação utilizada pra deficit de atenção e que alguns pesquisadores perceberam que suprimia o apetite. Não tenho experiência. O FDA liberou seu uso para casos de compulsão alimentar.

SGLT2 são inibidores do co-transportador de sódio e glicose 2, a indicação formal é em diabetes, porém perceberam que em doses maiores, pode favorecer o emagrecimento, por eliminar cerca de 70g/dia de carboidratos, o que gera um deficit calórico de 280kcal. Seu uso em obesidade é off-label.

Além disso, é imprescindível:
1) Beber água (35ml/kg/dia),
2) Dormir bem (8 horas de sono toda noite em ambiente adequado), sendo que se o paciente apresentar ronco, é imprescindível a realização de uma polissonografia para estratificar o numero de apnéias durante o sono. Muitas vezes faz-se necessário utilizar dispositivo para evitar a apnéia. 
3) Correção de deficiências nutricionais ou presença de metais tóxicos 
4) Melhora dos mecanismos de "desintoxicação" do organismo (o que denominamos de suporte hepático e intestinal), 
5) Acompanhamento nutricional é imprescindível, até mais que a própria prática de atividade física (ou seja, em processo de emagrecimento: 30%se deve à prática de exercícios, 70% à dieta seguida).
6) Prática regular de atividade física com acompanhamento de profissional habilitado, que respeite acima de tudo seus limites. Se possuir alguma patologia osteomuscular (ex. hérnia de disco, artrose, artrite reumatóide), cardiopulmonar, endócrina (diabetes) faça antes uma consulta com o especialista na área e sempre procure educadores físicos com experiência em grupos especiais. Muitas vezes o barato sai muito caro. 

Métodos que condeno
  1. hCG
  2. Uso de GH para emagrecimento
  3. Uso de testosterona para emagrecimento
  4. Uso de chips hormonais com gestrinona
  5. Uso de termogênicos
  6. Dietas altamente restritivas
  7. Cirurgia bariátrica sem ao menos tentar os métodos clínicos por no mínimo 2 anos e sem IMC acima de 35. 

Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192)

terça-feira, 11 de agosto de 2015

Nutrólogo x Nutricionista - As diferenças


Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Importante salientar que ainda não sou Nutrólogo. Somente após ser aprovado na prova de título de especialista, que será em 2016.

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:
  1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
  2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específicaprimeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:
Exemplo:
  1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
  2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
  3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
  4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
  5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
  6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
  7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.
Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:
  1. Nutrologia pediátrica e 
  2. Nutrologia Parenteral e enteral. 
Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:
1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)
2) Alimentação Escolar
3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:
  • Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
  • Nutricionista
  • Enfermeiro
  • Farmacêutico.
Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 


Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
  1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  2. Plano dietético;
  3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
  4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
  2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
  3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
  4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
  6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
  1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
  4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :
  • Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
  • Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
  • Echinacea purpurea (equinácea)
  • Ginkgo biloba (ginkgo)
  • Hypericum perforatum (hipérico)
  • Piper methysticum (kava-kava)
  • Serenoa repens (saw palmeto)
  • Tanacetum parthenium (tanaceto)
  • Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutriçãoconforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.


De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.
Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.


Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

  • Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
  • Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
  • Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
  • Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
  • Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
São atribuições do nutricionista:
  • Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
  • Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
  • Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
  • Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
  • Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.


Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

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Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm


Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
  1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
  2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:
  1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
  2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
  3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
  4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
  5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
  6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
  7. Anorexia nervosa;
  8. Bulimia nervosa;
  9. Vigorexia;
  10. Ortorexia;
  11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
  12. Síndrome do Comer Noturno;
  13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
  14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
  15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
  16. Síndrome metabólica;
  17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
  18. Alergias alimentares;
  19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
  20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
  21. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
  22. Constipação intestinal (intestino preso);
  23. Diarréia crônica;
  24. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
  25. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
  26. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
  27. Síndrome do intestino irritável;
  28. Fadiga crônica;
  29. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
  30. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
  31. TPM (causas ligadas a nutrientes);
  32. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
  33. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
  34. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
  35. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
  36. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
  37. Infertilidade (aspectos nutrológicos).

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.


Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:
  1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
  2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
  3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
  4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
  5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 
Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.


Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192) Médico

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