Feliz 2017

Cremego alerta aos médicos e à sociedade sobre a proibição da prática da terapia antiaging e de outros procedimentos sem evidências científicas

Com a participação expressiva da classe médica, de diretores e conselheiros e de representantes de Sociedades Regionais de Dermatologia, Endocrinologia e Metabologia, Geriatria, Cirurgia Plástica, Urologia e Ginecologia e Obstetrícia, além de convidados de outros Estados, do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Vigilância Sanitária, o Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás (Cremego) realizou a plenária temática “A prática da terapia antiaging e de outros procedimentos sem evidências científicas”.

Após um grande debate com especialistas e a análise de resoluções do CFM, do Cremego, de demais Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) e da literatura médica nacional e internacional sobre a prescrição de procedimentos sem comprovação científica, foi aprovada a divulgação desta nota técnica com orientações à classe médica e à sociedade sobre contraindicações destes procedimentos que podem não apenas não surtir o efeito esperado, como também colocar em risco a saúde do paciente.

Portando, o Cremego orienta a classe médica e a sociedade que as seguintes terapias, todas sem comprovação científica, não devem ser prescritas pelos médicos e que os pacientes devem ser orientados sobre seus riscos:

DIETA DO HCG E OUTRAS DIETAS DA MODA
O uso de hCG no tratamento da obesidade não é recomendado por não apresentar evidências científicas que corroborem a sua eficácia, bem como, tratar-se de terapêutica com malefícios.

TERAPIA ANTIENVELHECIMENTO
O CFM veda essa prática, sua indicação, uso e divulgação por ser destituída de comprovação científica suficiente quanto ao benefício para o ser humano sadio ou doente. Dentre as chamadas terapias antienvelhecimento vedadas estão:

• Utilização do ácido etilenodiaminatetraacetico (EDTA), procaína, vitaminas e antioxidantes referidos como terapia antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose ou voltadas para o tratamento de doenças crônico-degenerativas;
• Quaisquer terapias antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose ou voltadas para doenças crônico-degenerativas, exceto nas situações de deficiências diagnosticadas cuja reposição mostra evidências de benefícios cientificamente comprovados;
• Tratamentos baseados na reposição, suplementação ou modulação hormonal com os objetivos de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo de envelhecimento, prevenir a perda funcional da velhice, prevenir doenças crônicas e promover o envelhecimento saudável.

MEDICINA QUÂNTICA E NUTRIENDOCRINOLOGIA
O CFM não reconhece a medicina quântica e nutriendocrinologia como especialidades médicas. De acordo com o Parecer CFM número 04/00, “cursos alternativos de medicina não existem. Pessoas que se dizem formadas em cursos alternativos não exercem a medicina, enquadrando-se na categoria de curandeiros”.

SOLICITAÇÃO DE EXAME DE BIORRESONÂNCIA
Tal exame não conta com comprovação científica, sendo considerado pela maioria dos presentes na plenária como exercício de charlatanismo.

PRESCRIÇÃO DE HORMÔNIOS BIOIDÊNTICOS
Também destituída de comprovação científica com vistas a prevenir, retardar e/ou modular processo de envelhecimento, prevenir a perda funcional da velhice, prevenir doenças crônicas e promover o envelhecimento saudável, a prescrição de hormônios bioidênticos (hormônios fabricados em laboratório) é vedada pelo CFM.
Tal prática tem sido contestada também por entidades científicas conceituadas, como a Endocrine Society, a American Medical Association, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e Sociedades de Especialidades dos EUA, Canadá e Europa.

SOLICITAÇÃO DE EXAME DE ANÁLISE MINERAL CAPILAR
Prática de eficácia também sem comprovação suficiente quanto ao benefício para o ser humano sadio ou doente e, por essa razão, vedada pelo CFM, que proíbe a prescrição, uso e divulgação no exercício da medicina de procedimentos, diagnósticos ou terapêuticos, que empregam a análise do tecido capilar fora do contexto do diagnóstico de contaminação e/ou intoxicação por metais tóxicos.

USO DE HORMÔNIO DE CRESCIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS
Prática condenada pelas Sociedades Brasileiras de Endocrinologia e de Geriatria e Gerontologia, além das Sociedades Americanas, Europeias e Asiáticas. O CFM já se manifestou, por meio da Resolução número 1999/2012 e Parecer CFM número 19/13, que “a utilização de anabolizantes e hormônios de crescimento em quem não tem indicação de seu uso não deve ser realizada com a finalidade de aumentar sua massa muscular ou seu porte físico”.

PRESCRIÇÃO DE ANABOLIZANTES PARA FINS ESTÉTICOS E PARA MULHERES COM ALEGADAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
Parecer do Conselho Regional de Medicina de São Paulo número 5015/2012, ressalta que o uso de esteroides anabolizantes é contraindicado para melhorar a performance de atletas. Também são unânimes na condenação da prática denominada Modulação Hormonal, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná ainda ressalta que “combater o envelhecimento com modulação hormonal, nos termos atuais, não está baseado em prática reconhecida cientificamente. Os processos de envelhecimento fisiológicos só são combatidos, pelo que se sabe do conhecimento atual, e só têm base científica, na reposição de hormônios que comprovadamente faltarem e com práticas de alimentação e de vida saudável”.

O Cremego ressalta que não há também respaldo científico na solicitação de número excessivo de exames laboratoriais e de imagens, na utilização de exames como biorresonância, assim como em tratamentos identificados por neologismos (como fadiga adrenal), práticas adotadas tão somente para justificar a prescrição de drogas manipuladas em consórcio com farmácias, laboratórios e clínicas de imagem.

Fonte: http://www.cremego.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=27473%3A2016-12-22-11-11-57&catid=3

Como se portar diante das comidas natalinas ?

Vídeo que a nutricionista Ana Carolina Pereira Costa gravou com a jornalista Daiana Garbin, sobre como comer em paz nas festas de final de ano!

3 DICAS PARA NÃO TER MEDO DAS FESTAS DE FIM DE ANO

As dicas abaixo foram inspiradas em um newsletter da nutricionista Nathália Petry do site De bem com o prato

1) Não tenha medo de comer

Um dos grandes medos no Natal e Reveillón é se descontrolar diante da ceia e com isso acabar comendo em grande quantidade, de forma descontrolada, ou até mesmo tendo uma compulsão alimentar. Tente tirar esses pensamentos de medo da sua cabeça. Também não fique repetindo aquele mantra tão conhecido "se controle, se controle, não pise na jaca", pois isto também só aumenta sua ansiedade. Pelo contrário, mantenha a calma, a tranquilidade, a alegria do momento! Observe os pratos que estão sendo servidos e comece a pensar quais deles estão te despertando um desejo ele comer. Se sirva com calma, deguste e saboreie casa mordida. Foque em ter prazer em comer e também na convivência com as pessoas que estão ao seu redor.

2) Não trate o Natal como uma brecha na dieta

 "É só hoje, no natal, pode". É comum que as pessoas já fiquem ansiosas antes da ceia e já tragam esses pensamentos aliviantes e permitivos. Isto é, ao fazer esse pensamento, você está se dando uma permissão temporária de comer. E ao ser temporária, sua mente subentende que no futuro haverá privação de novo. Ou seja, a hora de comer é agora! É claro que com a sua mente funcionando assim, você irá comer mais do que comeria normalmente e provavelmente até se sentir estufado ou ter uma compulsão alimentar. Afinal, a hora é agora, você tem que aproveitar! Pelo contrário, todo dia pode, você não é proibido (por lei) de comer nada, tudo é permitido. Não faltará comida no planeta. Elimine essa mentalidade da dieta e da restrição e pense que você pode comer o quanto quiser e quando quiser! Você não precisa comer até morrer, afinal é provável que nos dias seguintes você até tenha sobras daquela refeição. Então, coma com tranquilidade, prazer, com calma e degustando!

3) Não compense, você não precisa disso

 “Vou fazer um almoço leve hoje, por causa na ceia do Natal”. É comum em dias de ceia farta, as pessoas tenham esse desejo de fazer uma compensação. Seja uma compensação prévia (ficar de jejum o dia todo, pular refeições, comer pouco) ou uma compensação posterior (se exercitar muito, fazer jejum no dia seguinte). Estas compensações farão com que você tenha a mesma mentalidade de permissão temporária dita no item 2. Isto é, “eu posso comer tudo agora, pois eu compensei” ou “amanhã eu vou compensar”, ou “em janeiro eu vou compensar”. Assim novamente, você irá comer mais do que o necessário. Pronto, o seu terror de natal estará acontecendo. Faça diferente. Coma normalmente nos dias que antecedem a ceia, assim como nos dias seguintes. Você não precisa compensar nada! Mesmo que você tenha comido um pouco a mais na ceia (o que não é algo anormal, afinal podemos ultrapassar a nossa saciedade por vários motivos, como sabor muito gosto o fato de ser um momento especial), seu corpo é totalmente capaz de lidar com isso! Nosso corpo sabe lidar muito bem com excessos e também lidar com os dias que comemos de menos. Afinal nós não comemos igual todos os dias!

Palestra sobre Desconstruindo Mitos em Nutrição - 18/12/2016

Para os que não puderam comparecer à palestra ou que pediram os slides, aqui está o link para download da palestra. Infelizmente devido o tempo, tive que retirar cerca de 30 slides.

https://drive.google.com/file/d/0B5y1DPdhBnXpMGJUSlJkaWtwM0k/view?usp=sharing

Calorimetria Indireta - Goiânia

A Calorimetria Indireta (CI) é um método não-invasivo que determina as necessidades nutricionais através do cálculo da Taxa Metabólica Basal (TMB). É um exame que infelizmente a grande maioria dos planos de saúde não cobrem. 

A TMB, quantidade de energia necessária para que o corpo cumpra suas funções em repouso ao longo do dia. Essa taxa representa em torno de 70% do gasto energético total e se refere às calorias gastas pelo corpo para manutenção das funções básicas no repouso, como os batimentos cardíacos, respiração, controle da temperatura corporal. Os outros 30% advém dos exercícios físicos, do efeito térmico dos alimentos gerado na digestão. Mas essa taxa varia de acordo com inúmeros fatores: 

• Idade
• Sexo
• Genética, 
• Etnia, 
• Grau de atividade física, 
• Presença de alterações hormonais e outras doenças,
• Quantidade de massa magra que a pessoa possui
• Temperatura (corporal e do ambiente), 
• Estresse.

Usualmente o cálculo do metabolismo é feito por fórmulas padronizadas, que levam em consideração somente as seguintes variáveis: idade, sexo e peso das pessoas. Como toda padronização, as fórmulas para determinação da TMB são cercada de erros, subestimando ou superestimando a TMB.

A Calorimetria é o método mais preciso para obtenção do metabolismo basal individual para uma adequada prescrição dietética.

Baseado no resultado encontrado no exame, o nutricionista pode fazer uma orientação nutricional além de cálculos dietéticos mais direcionados, ou seja, personalizados. Ou seja, se o paciente tem uma taxa metabólica muito baixa, não adianta introduzir uma dieta com uma quantidade excessiva de calorias que provavelmente esse paciente não emagrecerá. No caso dos pacientes que querem ganhar massa magra, faz-se os cálculos para evitar catabolismo. 

A CI é indicada para o tratamento determinados grupos de pacientes como os obesos, desnutridos, atletas, idosos, distúrbios tireoideanos.

O aparelho fornecerá os seguintes dados:

- TMB medida (Kcal/dia, KJoules/dia)
- TMB estimada pela equação de Harris-Benedict (Kcal/dia, KJoules/dia)
- Percentual da variação medida versus estimada
- Consumo de Oxigênio - VO2 (ml/min, ml/Kg/min) 
- Fração expirada de Oxigênio - FeO2 (%) 
- Frequência respiratória (ciclo resp./min)
- Volume corrente (Litros) 
- Ventilação - Ve (Litros/min)

Realização do exame

O exame é feito no consultório, sendo considerado um procedimento indolor, não-invasivo. Dura de 15 a 20 minutos. O paciente fica deitado na maca e pode ser feito de duas formas: Com o nariz ocluído por um prendedor nasal, o paciente respira através de um bocal, ambos descartáveis e estéreis. (Modo Usual) ou Com a face ocluída por uma máscara de silicone esterilizada, fixada ao rosto. O ambiente onde o exame é realizado precisa ser silencioso, com pouca iluminação e estar numa temperatura padrão, para evitar alterações causadas pela ansiedade ou alterações térmicas.

Contraindicação

Pacientes que estejam utilizando ventilação mecânica ou que possuam alguma alteração patológica no padrão respiratório. Além de pessoas portadoras de claustrofobia

Orientações pré-exame (preparo)

• Repouso de pelo menos 30 minutos
• Jejum de 8 horas
• Estar relaxado (não pode ter passado por situações de grande stress psicológico)
• Não praticar atividade física 12 horas antes
• Não fumar nas 12 horas anteriores ao exame
• Não consumir Cafeína, Chá, Chocolate, Refrigerantes e Álcool nas 24 horas anteriores 
• Usar roupas leves

O código na tabela CBHPM é 4.13.01.06-4 - Calorimetria Indireta (Ambulatorial) mas os planos de saúde não cobrem. 

Não realizamos esse exame na Clínica Medicare. Em Goiânia a Médica do Esporte Thais Castro realiza, assim como o Cardiologista Luciano Gualberto. 

Bibliografia

• Diener, J.R.C. Calorimetria Indireta - Rev Ass Med Brasil 1997; 43(3): 245-53
• Gasto Energético Avaliado pela Calorimetria Indireta. Projeto Diretrizes
• Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Associação Brasileira de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Sociedade Brasileira de Clínica Médica, 30 de janeiro de 2009
• Joseph Orr, Ph.D. Evaluation of a Novel Resting Metabolic Rate Measurement System White Paper Validation Study on Korr's Metabolic Systems University of Utah, Department of Anesthesiology, Salt Lake City, Utah Simonson DC, DeFronzo RA. Indirect calorimetry: methodological and interpretative problems. Am J Physiol 1990;258:E399-E412
• Ferrannini E. The theoretical bases of indirect calorimetry: a review of Metabolism 1988;37:287-301 Lusk G. The calorimeter as the interpreter of the life processes Science 1915;42:816-9
• Matarese L. Indirect calorimetry: technical aspect J Am Diet Assoc. 1997;97(suppl 2):S154-S160
• Halpern, A; et al. Análise da Taxa Metabólica de Repouso Avaliada por Calorimetria Indireta em Mulheres Obesas com Baixa e Alta Ingestão Calórica. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/1
• Foster GD, McGuckin BG. Estimating resting energy expenditure in obesity. Obes Res 2001;9:367S-72S
• Foster, Gary D; Wadden, Thomas A.; Mullen, James L.; et al.: Resting Energy Expenditure, Body Composition, and Excess Weight in the Obese Metabolism, Vol. 37, May 1988: pp 467-472
• Shick SM, et al. Persons successful at long-term weight loss and maintenance continue to consumea low-energy, low-fat diet. J Am Diet Assoc. 1998;98:408-413

Aspectos nutrológicos sobre HIV e AIDS

A AIDS é uma doença ocasionada pelo Human Immunodeficiency Virus  (HIV) ou vírus da imunodeficiência humana, que leva a uma depleção imunológica. Durante a infecção inicial, o portador do HIV passar por um breve (as vezes menos de 14 dias) período doente, com sintomas semelhantes aos da gripe. Normalmente isto é seguido por um período prolongado sem qualquer outro sintoma. À medida que a doença progride, ela interfere gradativamente no sistema imunológico, tornando a pessoa muito mais propensa a ter outros tipos de doenças, como infecções oportunistas e câncer, que geralmente não afetam as pessoas com um sistema imunológico saudável.

Antes de tudo faz-se necessário compreender, que HIV e AIDS são diferentes. Nem todo paciente HIV (soropositivo) tem AIDS mas todo paciente com AIDS é HIV. A AIDS é a depleção imunológica ocasionada pelo vírus. Ela se manifesta através de infecções por agentes (vírus, fungos, bactérias) que quando presentes em um indivíduo imunocompetente (sadio) o organismo conseguiria resolver o processo infeccioso. Ou seja, o indivíduo fica vulnerável a agentes que normalmente não são "tão patogênicos" para alguém que esteja com o imunológico saudável.

A evolução da infecção divide-se em quatro estágios:

- (1) infecção aguda pelo HIV;

- (2) infecção crônica assintomática;

- (3) infecção sintomática e

- (4) SIDA ou HIV avançado

A primeira razão para esse post é que quase semanalmente recebo no ambulatório de nutrologia (SUS) pacientes soropositivos. Eles vêm encaminhados pelo serviço de infectologia do município. Ao encaminhar o paciente, o infectologista acredita que um suporte nutricional adequado possa ser útil e que esse suporte possa alterar o curso da doença e o seu prognóstico. A segunda razão, é que há pouco material sobre o tema, até mesmo nos livros de nutrição/nutrologia.

Felizmente o suporte nutricional combinado com o tratamento convencional (médico) com infectologistas (é inegável que a terapia anti-retroviral mesmo com todos seus efeitos colaterais é um grande avanço no tratamento da doença) gera bons resultados. Vejo isso nos inúmeros pacientes atendidos ao longo desses anos. Acredito e defendo que um suporte nutricional adequado possa mudar o prognóstico da doença.

Segundo o Projeto Diretrizes publicado em 201: Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), de autoria da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e a Associação Brasileira de Nutrologia: "O estado nutricional do paciente com HIV/AIDS adquiriu importância na prática clínica devido à desnutrição e aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral. Mesmo na era HAART (terapia antirretroviral de alta eficácia/highly active antirretroviral therapy), não é pequeno o número de pacientes com perda de peso corporal e alterações importantes de composição corporal. Assim, recomenda-se atuar de imediato em qualquer indivíduo HIV+, assintomático ou na vigência de AIDS, que tenha perda de peso. Logo, deve-se instituir terapia nutricional (TN) e farmacológica, quando indicada. Essa vigilância contribui para sobrevida de pacientes HIV+, ao retardar a imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência de infecções oportunistas. Ao manter-se a homeostase corporal e a autoestima, melhora-se também a qualidade de vida do paciente com HIV/AIDS". 

O foco da nutrologia no caso do paciente HIV+/AIDS consiste em:

1) Evitar a desnutrição, reduzir o catabolismo proteico e a perda de peso corporal

2) Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas

3) Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo,

4) Evitar e tratar sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente portador de AIDS.

5) Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral,

6) Auxiliar o paciente a manter a composição corporal;

7) Promover melhor qualidade de vida

Diminuição do catabolismo proteico

A infecção pelo HIV aumenta o catabolismo proteico (é uma doença consumptiva) e com isso o paciente perde massa magra facilmente.  A desnutrição, a perda de peso e a depleção da massa celular metabolicamente ativa podem ocorrer em todos os estágios da doença. A infecção pelo HIV está relacionada a aumento do gasto energético basal (25 a 29% de aumento), por isso é classificada como uma doença consumptiva.

O norteamento do tratamento nutricional deve ser nesse sentido, combater essa perda de peso, perda de massa magra a fim de se evitar suas repercussões no sistema imune.

Alguns estudos demonstraram que 18% dos pacientes, monitorados durante um ano, perderam acima de 10% do peso corporal durante visitas seriadas, enquanto que 21% perderam acima de 5% do peso corporal prévio. 8% apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) 

Essa perda de massa magra, segundo inúmeros estudos está relacionada:

1) Maior mortalidade,

2) Aceleração da progressão da doença,

3) Perda de músculo e com isso diminuição da força muscular e piora do estado funcional do indivíduo.

Hoje já se sabe que a desnutrição tem um efeito negativo no prognóstico, independentemente da imunodeficiência e carga viral, ou seja, mesmo que o paciente esteja em TARV, com carga indetectável, deve-se combater a desnutrição.

É mandatória a realização de Bioimpedanciometria nesses pacientes, sempre que disponíveis no serviço.

Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas

A infecção pelo HIV leva a um alto grau de stress oxidativo. A terapia nutrológica deve objetivar também a diminuição da produção de radicais livres. Nós orientamos o paciente a ingerir fontes de alguns minerais, aminoácidos e vitaminas que sabidamente podem minimizar esse estresse oxidativo. Quando necessário, a suplementação, desde que comprovado o déficit laboratorialmente. Além disso frisamos as fontes ambientais que estimulam a produção de radicais livres. Com aporto adequado de nutrientes associado à TARV podemos minimizar os riscos desse paciente contrair alguma infecção oportunistica.

Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo

Nesse caso, objetivamos fornecer os nutrientes necessários para melhoria do sistema imunológico, em especial os linfócitos T-Helper (CD4+ e CD8+), especificando quais nutrientes podem favorecer melhora no quantitativo de linfócitos.

Segundo o Projeto Diretrizes devemos incluir dentro da avaliação laboratorial os "testes bioquímicos, como albumina, contagem total de linfócitos, CD4, CD8, carga viral, dosagem de testosterona total, determinar a função da tireóide, avaliação das funções renal e hepática, concentração sérica de eletrólitos, zinco, selênio, vitamina A e vitamina B12 estão associados com a progressão da doença".

Alguns medicamentos utilizados na TARV (fumarato de tenofovir disoproxil antirretroviral da classe dos inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeos) pode levar a toxicidade renal, óssea e endócrina. Portanto o nível de Vitamina D, assim como de Paratormônio devem ser acompanhados em indivíduos que estão em TARV. Na literatura há controvérsias se  a 25-OH-Vitamina D deve ser solicitada para todos os pacientes HIV+.

Evitando e tratando sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente HIV+/AIDS

Devido ao uso das medicações na TARV ou pela própria fisiopatologia da doença, esses pacientes são vulneráveis a algumas condições: perda do apetite, náuseas, vômitos, diarréias, perda de massa magra, fraqueza. Sendo dever do médico dar o suporte adequado para tais sintomas.

Como já citado acima, o portador do HIV tem como principal característica o desarranjo da função imune, que no final leva á perda dos linfócitos T-helper (CD4+), necessitando de uma Terapia Nutricional, que possa abranger não apenas os sintomas relacionados a AIDS ou à terapia antirretroviral (TARV) instituída, mas traga ao indivíduo uma melhor qualidade de vida.

Os pacientes portadores de AIDS vivenciam um elevado grau de estresse oxidativo, ou seja, alta produção de radicais livres, por causa do déficit imunológico, combinado às constantes infecções, além de ações do próprio organismo produzindo radicais livres na tentativa de eliminar o vírus. Com isso o suporte nutrológico adequado, associado à terapia anti-retroviral tem proporcionado aos pacientes uma grande melhora de qualidade de vida.

Desde a década de 90, o Dr. Helion Póvoa, precursor da prática ortomolecular no Brasil, atende pacientes com HIV e tem uma ONG no Rio de Janeiro que visa atender pacientes carentes soropositivos. "O suporte é orientando a parte nutricional e suplementando os nutrientes deficientes (comprovados laboratorialmente)". O Dr. quando vivo, afirmava que pacientes soropositivos que ingeriam vitaminas, minerais e aminoácidos para combater a grande quantidade de radicais livres formados na infecção pelo HIV têm a carga viral diminuída muito mais rapidamente, desaparecendo as complicações decorrentes da doença. Talvez pelo efeito antioxidante dos nutrientes. O Dr. Helion Póvoa destacava, no entanto, que a função dos antioxidantes neste caso é de coadjuvante ao tratamento convencional: "A carga viral da doença é muito grande e só se consegue diminuí-la com um tratamento tão violento quanto esse com os anti-retrovirais. Mas não há dúvida de que o uso de vitaminas e outros antioxidantes é capaz de representar melhoras espetaculares em pacientes com Aids".

Eu particularmente sou da linha defensora de que em processos infecciosos, devemos evitar antioxidantes sintéticos, optando apenas pela alimentação (antioxidantes naturais). Na vigência de processos infecciosos, a produção endógena de radicais livres apesar de gerar alguns sintomas, é crucial na tentativa de eliminar o agente. Existe um fino equilíbrio entre antioxidantes endógenos e esses radicais livres. A partir do momento que entramos com antioxidantes sintéticos, podemos alterar a cinética e as consequências não estão ao nosso alcance. Portanto, a melhor estratégia é a utilização de alimentos, reservando os produtos sintéticos apenas para os quadros com deficit laboratorial comprovado e que não tiveram melhora com o aumento do aporte (ingestão das principais fontes daquele respectivo nutriente).

Segundo o Prof. Helion Póvoa, existe uma proteína, chamada NF-KappaB, que é produzida intensamente no organismo de quem tem o vírus da Aids, pois é fundamental à multiplicação do vírus HIV. Os antioxidantes naturais são capazes de inibir a síntese do fator NF-KappaB e assim auxiliar na inibição da multiplicação do HIV, podendo auxiliar na diminuição da carga viral no paciente e proporcionando-lhe grande melhora do estado geral. Mas nem de longe esse efeito é superior ao da TARV. Sendo iatrogenia qualquer médico que advogue contra o uso da TARV. Tenho visto médicos alegando que o uso de baixas doses de Naltrexona (uma medicação utilizada para tratar alcoolismo e dependência de cocaína) pode reduzir a carga viral e aumentar os níveis de linfócitos T CD4+. Não há estudos com evidências sólidas mostrando que esse tipo de terapia possa ser realmente eficaz na infecção por HIV. A tabela abaixo resumo os principais compostos bioativos (com suas principais fontes alimentares) com ação sobre NF-KappaB)

Os pacientes em uso da TARV também podem apresentar Dislipidemias (aumento de colesterol ou de triglicérides) e alguns alimentos combinados com a prática regular de atividade física podem ser adjuvantes ao tratamento. Dentre os alimentos que podem reduzir os níveis de colesterol LDL temos os ricos em ômega 3 (salmão, atum, sardinha, linhaça, chia), os ricos em fitoesteróis (soja). Para a redução de triglicérides temos os alimentos ricos em Niacina (vitamina B3, presente em carnes e amendoim).

A dieta deve ser avaliada quanto à adequação nutricional individual, considerando-se os sintomas associados à infecção por HIV, como:

• perda de peso,

• anorexia,

• diminuição dos níveis de energia,

• alterações gastrintestinais,

As necessidades energéticas variam dependendo do estado de saúde do indivíduo no momento da infecção por HIV, progressão da doença e desenvolvimento de complicações que prejudicam a ingesta e utilização de nutrientes.

Segundo o prof. Dr. Dan Waitzberg, os indivíduos portadores do vírus HIV desenvolvem dois modelos de desnutrição, a protéico-calórica (DPC) e a Wasting Syndrome.

A primeira se desenvolve devido à ausência ou redução da utilização do nutriente, e pode ser causada por ingestão calórica abaixo da necessidade calórica total ou má absorção de nutrientes.

Já na Wasting Syndrome é definida como uma perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo usual, diarréia, fraqueza ou febre por mais de 30 dias.

É comum também os pacientes em TARV apresentarem algum grau de Lipodistrofia (que é diferente da Síndrome Consumptiva). Geralmente detectamos ao exame físico a lipoatrofia na região da face, dos membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associadas ou não ao acúmulo de gorduras na região do abdome, da região cervical (gibas) e das mamas. Essa lipodistrofia pode ser ocasionada por fatores metabólicos: aumento sérico de lipídeos, intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à insulina e diabetes mellitus, associados ou não às alterações anatômicas. Podendo ser tratada com uso de GH e Testosterona pelo endocrinologista.

É de grande importância à utilização de nutrientes, minerais e vitaminas envolvidos na função imunológica, já que o paciente se encontra em constante estresse oxidativo e necessita de equilíbrio nutricional; a ingesta de proteínas adequada é importante para promover o equilíbrio positivo de nitrogênio e repleção de massa magra corpórea.

A atividade bactericida e antiviral dos linfócitos e a capacidade de multiplicação e secreção de Imunoglobulinas é afetada pelos oxidantes celulares, sendo assim é fundamental no tratamento dietoterápico a introdução de alimentos que tenha nutrientes com capacidade antioxidante (exemplo açaí, chá verde, cacau, frutas vermelhas, alho, cebola, fontes de selênio e zinco).

Como o paciente soropositivo necessita de um tratamento medicamentosos que podem ter efeitos colaterais, é interessante fornecer na alimentação substâncias que ajudam no processo de destoxificação do organismo a fim de minimizar os desconfortos e melhorar a metabolização destes pelo fígado, como a utilização:

• Das brássicas: brócolis, couve flor, couve-de-bruxelas, couve e repolho

• Bioflavonóides (ex: quercetina que ativa o citocromo P450),

• Ervas e temperos naturais: alho, cebola, orégano, cúrcuma (açafrão), gengibre, alecrim, tomilho.

MACRONUTRIENTES

As proteínas são essenciais para a manutenção da massa magra e portanto é o principal macronutriente a ser analisado na terapia nutricional do paciente HIV.

Sua ingestão varia de acordo com a fase da doença. Na fase estável da doença, a necessidade protéica deve ser 1,2 g/kg peso atual/dia. Na fase aguda, a necessidade de proteínas aumenta para 1,5 g/kg de peso atual/dia podendo chegar até a 2g/kg/dia.

Carboidrato devem corresponder a pelo menos 50% do volume calórico total (VCT). Podendo ter uma redução desse aporte caso coexista síndrome metabólica ou dislipidemia.

Habitualmente os lipídios ficam entre 30 a 35% do volume calórico total. Mas se existir dislipidemia, o recomendado é que: o paciente ingira menos de 200mg de colesterol/dia, Gorduras saturadas menos de 7 % do VCT e uma redução da gordura total para até 30% do VCT.

MICRONUTRIENTES

Não há consenso na literatura sobre os nutrientes que estão reduzidos nos pacientes HIV+/AIDS. Alguns estudos mostram que apresentam níveis diminuídos de vitamina A, E, B12, zinco e selênio. Portanto aqui, na minha opinião, os nutrientes que devem receber atenção especial na infecção pelo HIV são:

1- AMINOÁCIDOS:

A – Arginina: Whey, albumina, carnes e amendoim, suplementação

B – Cisteína: Whey, albumina, peixes, frango, suplementação

C – Ornitina: Whey, albumina, dieta, suplementação

2- VITAMINAS com ação antioxidante:

A - Vitamina A e Betacaroteno

B - Vitamina C + Quercetina (bioflavonóide)

C - Vitamina E: a suplementação pode ser deletéria, já que a elevada concentração sérica de vitamina E está associada com marcadores anormais para aterosclerose e pode aumentar risco de complicações cardiovasculares em adultos infectados por HIV.

D - Complexo B (principalmente B12, já que alguns medicamentos utilizados na TARV podem depletá-la, mas há estudos mostrando que os níveis sobem após a instituição da TARV)

E - Vitamina D: sol

3- MINERAIS com ação antioxidante:

A - Selênio: principal fonte a castanha do pará (deve-se a todo custo evitar a suplementação sintética, já que alguns estudos mostram que o risco de câncer de próstata pode aumentar)

B - Germânio: principal fonte o gengibre

C - Zinco: principais fontes: ostras, frutos do mar, carne vermelha, oleaginosas (É um mineral que comumente doso e está baixo, mesmo nos pacientes que estão ingerindo boa quantidade de proteína animal). Atenção especial deve ser dada às fontes de zinco, já que ele é um dos principais nutrientes relacionados à imunidade, em especial aos linfócitos T. Além disso o estress oxidativo aumenta a demanda de zinco.

4- L-GLUTATIONA:

A glutationa é um antioxidante tripeptídeo formado por 3 aminoácidos: Glicina,  ácido glutâmico e cisteína. Ela é o substrato da enzima glutationa peroxidase (GSH) que catalisa a redução do peróxido de hidrogênio através de um mecanismo de óxido-redução. É também a melhor forma de transporte no plasma de cisteína e dos grupos sulfidrílicos, que aumentam a atividade e a proliferação dos linfócitos T e a sua diferenciação de T para B. O paciente portador de HIV pode apresentar um déficit grande de glutationa. Ela auxilia na modulação do sistema imune. Como o corpo fabrica a própria glutationa, é possível incentivar a produção dela ingerindo alimentos que auxiliam o corpo a produzir maiores quantidades. Ou seja, deve-se estimular o consumo de proteínas magras e de alto valor biológico: carnes, ovos, leite e soja. Além disso deve-se estimular o consumo de vegetais in natura, crus, pois no processo de cocção os níveis de Glutationa dos vegetais podem decair.  As seguintes frutas e legumes contêm a maior quantidade de glutationa por porção: aspargos, batatas, pimentas, cebolas, cenouras, abacates, brócolis, espinafre, alho, abóbora, tomates, toranjas, maçãs, laranjas, bananas, pêssegos e melão. Supostamente, o composto químico cianohidroxibutano aumenta os níveis séricos de glutationa e ele pode ser encontrado em brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e no repolho. A beterraba possui um efeito positivo sobre a atividade das enzimas GSH. Outra estratégia para aumentar a glutationa é o acréscimo de temperos à dieta. Alguns temperos, como cúrcuma, canela, cominho e cardamomo possuem compostos que ajudam na restauração de níveis saudáveis de glutationa, além de elevar a atividade das enzimas GSH. O selênio aumenta os níveis de glutationa peroxidase, ou seja, castanha do pará. O consumo de fontes de ácido alfa-lipóico (ALA), também pode elevar a glutationa, já que ele promove a síntese da glutationa no corpo. O ALA é um potente antioxidante natural, endógeno, que consegue regenerar antioxidantes já oxidados, como as vitaminas C e E. Os alimentos ricos em ácido alfa-lipóico são: espinafre, tomates, ervilhas, couve-de-bruxelas, maionese e farelo de arroz. Muitos deles já são naturalmente ricos em glutationa. A atividade física é uma outra maneira de estimular o corpo a produzir mais glutationa. Estudos tem mostrado que todos os tipos de exercícios moderados elevam os níveis de glutationa no sangue. Estão incluídos exercícios aeróbicos, musculação e a combinação entre atividades aeróbicas e musculação. Alguns fatores ambientais podem exercer um efeito negativo níveis séricos de Glutationa, tais como: Poluição ou toxinas no ar, uso de drogas, infecções bacterianas ou virais, radiação, agrotóxicos.

5- N-ACETIL-CISTEÍNA:

É uma substância endógena, formada a partir do aminoácido cisteína e que tem como uma de suas funções, reciclar os níveis de L-glutationa. Portanto todo alimento que for fonte de cisteína, favorecerá um aumento dos níveis de N-acetil-cisteína.

6 - ÁCIDO ALFA-LIPÓICO:

Ele promove a síntese de glutationa endógena. As principais fontes ja foram citadas acima.

7 - COENZIMA Q10:

Nutriente que melhora o aporte de energia na mitocôndria. É um antioxidante que auxilia no processo imunológico. As principais fontes nutricionais são: peixes, soja, germe de trigo, algas, oleaginosas, gergelim e brócolis.

8 - PROBIÓTICOS:

São bactérias que vivem no intestino e que a cada dia são mais estudas, mostrando papel importante na imunomodulação. A principal fonte alimentar são os iogurtes e coalhadas. Os estudos ainda são controversos e inclusive alguns recomendam não se utilizar probióticos industrializados em pacientes imunocomprometidos. Até o momento o uso de algumas cepas de probióticos tem mostrado benefícios na faixa pediátrica, principalmente quando ocorre disfunção intestinal e queda dos linfócitos T CD4+.

9 - ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS e MONOINSATURADOS: os óleos de origem vegetal, ricos em ômega 3 e 9 estimulam as célular natural Killers, que são "policiais" do nosso sistema imunológico. Alguns trabalhos têm estudado o efeito da suplementação de ácido graxos ômega-3 nas complicações metabólicas presentes em pacientes em TARV. Nessa revisão, que incluiu vinte estudos originais, foi visto que a suplementação com ácido graxo ômega-3 resultou em significativa redução nos níveis séricos de triglicérides, redução da lipogênese relacionada a síndrome metabólica.

FONTES DE NUTRIENTES

Zinco:	Ostras, Arroz Integral, Ovo, Grãos integrais, sementes, amêndoas, avelãs
Cobre	Ostras, Tofu, Ervilha, cacau em pó, salmão (Alasca), legumes, cereais integrais, frutas vermelhas, amêndoa, folhas verde-escuro, nozes, pistaches, avelã, aves, ameixas, soja.
Vitamina A	Batata doce, cenoura, espinafre, abóbora, manga, damasco, brócolis, pêssego, papaia, laranja.
Vitamina C:	suco de acerola, suco de laranja, kiwi, manga, melão, papaia, morango, couve-flor, limão.
Vitamina E:	amêndoas cruas, batata doce, abacate, damasco, azeite de oliva extra-virgem, ovos/gema de ovo (caipira), espinafre, aspargo, pepino.
Vitamina B3:	peixes, aves, avelã, nozes, amêndoa, pistaches, ovos.
Vitamina B5:	Suco de l aranja, peito de frango (caipira).
Vitamina B6:	banana, frango, arroz integral e outros grãos integrais. Comer preferencialmente alimentos crus, pois a vitamina B6 se perde na elevação da temperatura
Vitamina B12	ostras, atum, ovo caipira, porco, peito de frango (caipira)
Ácido Fólico:	espinafre, feijão, suco de laranja, brócolis, alface, repolho, banana, ovo caipira.
Vitamina D:	óleo de fígado de bacalhau, arenque, slmão, sardinha, camarão, gema de ovo caipira. SOL
Enxofre:	peixes, aves, ovos, legumes, verduras, algas, alho, cebola, repolho, avelã, couve de Bruxelas, amêndoa, alface, nozes, pistaches.
Silício:	beterraba, repolho, alfafa, aveia integral, arroz integral, alface, pectina de frutas cítricas, confrey, folhas verde escruras, cavalinha (chá), polpa de cana, cebola.
Proantocianidinas/ Antocianidinas	uva, morango, cereja, framboesa, amora, açaí.

Uso de suplementos orais em pacientes HIV+/AIDS

Segundo o projeto diretrizes, os suplementos orais estão indicados quando o paciente se alimenta por via oral, mas não o suficiente para manter suas necessidades energéticas. Para doentes sem complicações, em que se deseja aumentar o peso, o uso de suplementos orais pode auxiliar muito a ampliar a ingestão alimentar.

A suplementação oral também é benéfica em períodos de maior necessidade energética, quando o metabolismo basal está aumentado, como, por exemplo, em episódios de algumas infecções oportunistas. A via enteral deve ser considerada sempre que a alimentação oral estiver insuficiente.

Deve ser postulado seu uso naqueles casos em que houve perda de peso (>5% em

três meses) ou depleção da Massa magra corporal (>5% em três meses) ou então nos pacientes com IMC < 18 kg/m².

INTERAÇÃO NUTRIENTES COM DROGAS

Algumas drogas utilizadas na TARV têm sua absorção diminuída na presença de gorduras e portanto a sua administração deve ser sem com ou sem alimento mas sem alimentos gordurosos. Enquanto o Efavirenz tem sua absorção aumentada quando ingerido com alimentos gordurosos.

São elas: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Tenofovir, Estavudina, Lamivudina

A Zidovudina pode levar a anemia por depleção dos níveis de cobre e zinco, portanto os níveis devem ser dosados.

A didanosina tem risco de pancreatite quando consumida com álcool.

Efavirenz, Nevirapina, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir, Lopinavir, Amprenavir, Atazanavir devem ser consumidos com alimentos e não devem ser consumidos com: Erva de São João (Hypericum), cápsulas de alho, Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea.

BIBLIOGRAFIA

1. ALMEIDA, et al. Consumo alimentar e dislipidemia decorrente da terapia antirretroviral combinada para infecção pelo HIV: uma revisão sistemática. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53:519-27.
2. AMB, CFM, Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS).Set/2011.
3. BAUM, et al. Micronutrientes and HIV-1 disease progression. AIDS 1995;9:1051-6.
4.  
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual Clínico de Alimentação e Nutrição Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV. Brasília, DF, 2006
6. CARTER, et al. Micronutrients in HIV: A Bayesian Meta-Analysis. PLoS ONE, 10(4), 2015.
7. COELHO, et al. Vitamin D3 supplementation in HIV infection: effectiveness and associations with antiretroviral therapy. Nutrition Journal (2015) 14:81 
8. KOTLER, DP. Nutritional alterations associated with HIV infection. J Acquir Immune Syndr 2000;25:S81-7.
9. WANKE, et al. Weight and wasting remain common complications in individual infected with HIV in the era of highly active antirretroviral therapy. Clin Infec Dis 2000;31:803-5.
10. WOODS, et al. Effect of a dietary intervention and ω-3 fatty acid supplementation on measures of serum lipid and insulin sensitivity in persons with HIV. Am J Clin Nutr 2009;90:1566-78.