sábado, 12 de julho de 2025

E-books, textos e escrita em saúde: Quem faz pra mim ?

Frequentemente pacientes, afilhados e colegas médicos me questionam quem escreve os e-books que comercializo. Então resolvi contar como é todo o processo. 90% está sob o meu comando. 

Desde 2010 monitoro as visitas do blog. O que as pessoas procuram para chegar aqui, os termos principalmente. Os temas que estão mais em voga anoto em uma planilha e decido se farei um texto para o blog ou um e-book. Raramente faço para instagram, pois, o meu público geralmente não está em redes sociais: tiktok, instagram. 

Uma vez que escolhi o tema, faço um apanhado de artigos mais recentes e solicito ao Igor Soares Bataglim (o jornalista que me auxilia no processo criativo) que encontre as palavras-chave. Ou seja, fazer o copywriting inicial. O que deve constar no texto para que ele seja encontrado.

O Blog hoje apresenta uma média de visitas diárias, que gira em torno de 1000 a 3000 visitantes por dia. A taxa de retenção é variável. Há textos com 300 mil acessos, outros com 5.000. Também nos guiamos através disso. Se o texto tem muito acesso, a gente tende a destrinchá-lo em vários outros mini-textos. 

Então, acordo cedo geralmente duas vezes por semana, por volta de 5h, medito e começo a escrever. Há anos faço assim, inclusive todos os meus sites escrevi nesse mesmo processo criativo. 

Então deixo o texto ou arquivo do e-book pré-pronto. Envio para os meus 2 nutricionistas (Rodrigo Lamonier e Márcio Souza) que são os revisores. Se eles concordarem com o que está escrito, posteriormente envio para o Igor fazer a diagramação e correção final. 

Mas porquê contratar um Jornalista especialista em escrita médica? Por que ele tem expertise nisso. Faz as devidas correções, escolhe bem as imagens e os termos a serem utilizados, de forma que o google ranqueie melhor o blog. Resultado: O blog ja está com quase 10 milhões de acessos.





Um dos segredos do sucesso do blog é a constância. Mantenho um bom ritmo de postagem desde 2010. Criar autoridade digital demanda tempo, paciência. Com o auxílio de um jornalista, isso fica mais fácil.

O Igor Soares Bataglim foi o responsável por elaborar meu portfólio (que envio para outros profissionais da saúde) e também de 5 amigos médicos. Caso tenham interesse em conhecer o trabalho dele, fazer orçamento da criação dos e-books, portfólio, textos, clique aqui.

Caso não conheça os meus outros sites, te convido a conhecer:

Infecção e poluição associadas a um risco muito elevado de Alzheimer

A combinação de história de infecções e exposição à poluição veicular atmosférica aumentou o risco de doença de Alzheimer em 177% em idosos entre 60 e 75 anos de idade, com base em dados de aproximadamente 100.000 indivíduos.

Uma base crescente de evidências sugere que a vulnerabilidade a infecções desempenha um papel no surgimento da doença de Alzheimer, mas o mecanismo de ação permanece incerto, expuseram a Dra. Svetlana V. Ukraintseva, Ph.D., professora de pesquisa sobre a biodemografia do envelhecimento na Duke University, nos Estados Unidos, e colaboradores em um pôster apresentado na reunião anual da Gerontological Society of America.

“Minha opinião sobre a doença de Alzheimer é que ela é um transtorno ‘multifatorial’ que requer que não apenas um, mas vários fatores de risco atinjam um indivíduo para que a doença de Alzheimer evolua para o estágio clínico”, disse a Dra. Svetlana em uma entrevista.

Entre os fatores de risco de doença de Alzheimer estão a alta exposição à poluição veicular atmosférica e as infecções, bem como fatores como hipertensão, depressão, distúrbios do sono, traumatismo cranioencefálico e também genes e seus componentes, como APOE4 e o polimorfismo de nucleotídeo único rs6859, disse ela.

Em um estudo anterior, os pesquisadores identificaram um efeito sinérgico significativo entre a poluição veicular atmosférica e o gene APOE4 no volume do hipocampo, um biomarcador de neurodegeneração, disse a Dra. Svetlana ao Medscape. “Decidimos, como próximo passo, avaliar o efeito conjunto da alta exposição à poluição veicular atmosférica e infecções (outro fator de risco de demência) na doença de Alzheimer”, explicou.

No estudo atual, os pesquisadores examinaram fatores de risco que poderiam aumentar sinergicamente o risco de doença de Alzheimer e prever o início clínico da doença com mais de 80% de probabilidade, disse a Dra. Svetlana. A identificação de combinações de fatores de risco é importante para a prevenção da doença de Alzheimer, porque visar múltiplos fatores de risco de uma só vez no mesmo indivíduo no estágio pré-clínico pode potencialmente prevenir o início do estágio clínico da doença na maioria dos casos, explicou ela.

Os pesquisadores usaram dados do UK Biobank de 51.079 mulheres e 48.983 homens, entre 60 e 75 anos de idade, para os quais havia dados disponíveis sobre doenças infecciosas, doença de Alzheimer e outras demências. A alta exposição à poluição veicular atmosférica foi definida como ter uma residência principal a 50 metros ou menos de uma rodovia importante.

Em geral, a combinação de história de infecções e exposição à poluição veicular atmosférica foi associada a um risco 164% maior de surgimento de doença de Alzheimer após os 75 anos de idade, em comparação com indivíduos sem história de infecção nem exposição à poluição veicular atmosférica (razão de risco: 2,64).

Um dos possíveis mecanismos que favorecem essa associação é o comprometimento da integridade da barreira hematoencefálica como resultado da poluição veicular atmosférica, que pode tornar o cérebro mais vulnerável a infecções e danos relacionados, observaram os pesquisadores em seu pôster.

Considerando os dados anteriores sobre o conceito de múltiplos fatores do risco de doença de Alzheimer, os achados atuais não eram inesperados, disse a Dra. Svetlana ao Medscape.

“Ter como alvo vários fatores de risco de doença de Alzheimer simultaneamente no mesmo indivíduo pode potencialmente prevenir a maioria dos casos de início clínico dessa demência, especialmente se esses fatores aumentarem sinergicamente o risco de doença de Alzheimer”, destacou a Dra. Svetlana. “São necessárias mais pesquisas nesta direção, que atualmente é pouco explorada”, disse ela. A pesquisadora e sua equipe planejam explorar o impacto de outras combinações de fatores de risco no início clínico da doença de Alzheimer, acrescentou.

Foco em estratégias de prevenção e estudos mais impactantes

A prevenção da doença de Alzheimer continua a ser uma estratégia fundamental, considerando a escassez de opções terapêuticas e a ausência de cura, disse em entrevista o Dr. Ryan T. Demmer, Ph.D., professor de epidemiologia na Mayo Clinic, nos EUA.

“Existem fortes evidências implicando infecções graves na etiologia da doença de Alzheimer”, explicou o Dr. Ryan. “A premissa para que a poluição atmosférica tenha efeitos adversos em múltiplos sistemas de órgãos também é forte, e há evidências substanciais vinculando a poluição veicular atmosférica à doença cardiovascular e ao diabetes, sendo que ambos os quadros estão associados a um risco maior de demências”, disse ele.

O Dr. Ryan ficou “um pouco surpreso” com a força das associações no estudo atual, dado o alto grau de erro de medição da poluição atmosférica e da infecção, o que frequentemente reduz os achados a uma associação mais fraca ou nula.

As limitações do estudo atual são o uso isolado de códigos da classificação internacional de doenças (CID) para definir infecções, o que pode contribuir para o erro de avaliação, disse o Dr. Ryan. Se os médicos suspeitarem de infecção, os pacientes podem ser classificados dessa forma, mesmo que os exames complementares mostrem que não havia infecção, observou ele.

“Também existe um potencial para erro de avaliação que ocorre de forma diferente entre pessoas com risco maior versus menor de doença de Alzheimer”, explicou o Dr. Ryan. “Indivíduos idosos com mais fatores de risco de doença de Alzheimer podem ter maior probabilidade de procurar atendimento médico para infecções leves e ter o código da CID documentado em seu prontuário médico, enquanto pessoas mais jovens e mais saudáveis podem ter menor probabilidade de procurar atendimento”, disse ele.

Além disso, “as informações sobre poluição atmosférica se baseiam no endereço, mas as pessoas passam diferentes períodos no endereço residencial, o que cria um grande viés em termos de quanta exposição elas têm à poluição atmosférica em sua comunidade”, observou. “Os fatores de confusão também são uma preocupação neste estudo; causas comuns de infecções e doença de Alzheimer, como comportamentos de saúde ou comorbidades, podem explicar a associação, e não parece que esses fatores foram considerados”, disse ele.

São necessárias mais pesquisas para determinar a causalidade das relações entre poluição atmosférica, infecções e doença de Alzheimer, disse o Dr. Ryan ao Medscape. “Alguns exemplos são estudos que podem analisar de forma mais robusta potenciais fatores de confusão, avaliar com mais cuidado doenças infecciosas e histórico de poluição atmosférica e/ou pesquisar diretamente os mecanismos biológicos subjacentes”, acrescentou.

Embora a falta de causalidade limite o impacto dos achados do estudo na prática clínica no momento, “há pouca desvantagem em recomendar que os pacientes tomem precauções para prevenir infecções graves e minimizar a exposição à poluição atmosférica”, concluiu o Dr. Ryan.

O estudo recebeu apoio do National Institute on Aging do National Institutes of Health dos EUA. Os pesquisadores e o Dr. Ryan T. Demmer informaram não ter conflitos de interesses.

Estudo evidencia que poluentes ambientais influenciam a gravidade da dermatite atópica em adultos

A exposição a poluentes atmosféricos como material particulado (MP), dióxido de nitrogênio (NO₂) e dióxido de enxofre (SO₂) está associada a um aumento de 1% a 3% nas consultas de emergência e ambulatoriais relacionadas à dermatite atópica para cada aumento de 10 μg/m³ na concentração desses poluentes. Temperaturas extremas, tanto quentes quanto frias, também demonstraram associação significativa com a piora da dermatite atópica, ao passo que fatores como alta umidade, precipitação e tabagismo passivo contribuem adicionalmente para o agravamento da condição em populações adultas.

Contexto

A dermatite atópica é a condição inflamatória crônica da pele mais comum globalmente, afetando até 15% dos indivíduos em todo o mundo, com crescente reconhecimento de que fatores ambientais como mudanças climáticas e poluição do ar representam ameaças significativas à saúde que podem piorar o fardo de doenças afetadas pelo ambiente.

Embora a associação entre fatores ambientais e a dermatite atópica tenha sido bem estudada na infância por meio de diversas metanálises, ainda não havia uma avaliação completa das evidências em adultos, apesar da alta prevalência da doença nesta população, criando uma lacuna importante no conhecimento científico.

Concentrações crescentes de poluentes atmosféricos ambientais estão associadas ao agravamento de desfechos clínicos de condições inflamatórias, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias, enquanto o aumento das temperaturas globais, mudanças climáticas e eventos climáticos extremos também estão associados ao aumento da morbidade, o que demanda atualizações nas recomendações regulatórias para diretrizes de saúde pública.

As associações entre poluentes, clima e dermatite atópica permaneciam incertas, com alguns estudos relatando aumento da prevalência da doença diante de níveis aumentados de material particulado e gases nocivos, como monóxido de carbono e óxido nitroso; porém, outras pesquisas não relataram tal associação, criando, assim, a necessidade de uma síntese abrangente das evidências.

Estudos mecanísticos oferecem explicações para a associação entre poluentes atmosféricos e dermatite atópica, incluindo ativação do fator de transcrição receptor de hidrocarboneto aril (AhR), que, em modelos murinos, desencadeia respostas semelhantes à dermatite atópica, com certas variantes genéticas elevando ainda mais o risco de desenvolvimento da condição.

O objetivo desta revisão sistemática e metanálise foi sintetizar as associações entre, de um lado, fatores ambientais, entre os quais poluição do ar, condições meteorológicas e clima, e, de outro, desfechos em adultos com dermatite atópica, a fim de preencher uma lacuna crítica na literatura científica sobre esta população específica.

Uma revisão sobre Osteoporose - JAMA 2025



Resumo

Importância : A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea, maior fragilidade óssea e aumento da suscetibilidade a fraturas, o que está associado a considerável morbidade, mortalidade e custos econômicos. Mundialmente, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos de idade sofrem fraturas osteoporóticas ao longo da vida.

Observações : Os fatores de risco para osteoporose incluem idade avançada, sexo feminino, fraturas prévias, quedas anteriores, baixo peso corporal, histórico de fratura de quadril em um dos pais, uso de glicocorticoides, tabagismo, consumo excessivo de álcool, algumas comorbidades (por exemplo, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide e doenças hepáticas e renais crônicas) e baixo nível de densidade mineral óssea (DMO; medida por densitometria por dupla energia de raios X). O algoritmo de avaliação de risco de fratura combina esses fatores de risco clínicos e a medição da DMO para estimar o risco absoluto de fratura em 10 anos para quadril, coluna, ombro e antebraço. Para pacientes com alto risco de fratura, como aqueles com escore T de –2,5 ou menos (equivalente a uma massa óssea ≥2,5 DP abaixo da de adultos jovens) para DMO, histórico de fratura vertebral ou de quadril, fraturas múltiplas ou alto risco absoluto de fratura em 10 anos (por exemplo, ≥20%), são recomendados agentes antirreabsortivos (bifosfonatos ou, se contraindicados, denosumabe) para reduzir fraturas vertebrais (diferença de risco, −52 [IC 95%, −95 a −18 por 1000 pessoas-ano]) e fraturas de quadril (diferença de risco, −6 [IC 95%, −11 a −1 por 1000 pessoas-ano]). Medicamentos anabólicos (teriparatida, abaloparatida e romosozumabe) devem ser considerados em indivíduos de risco muito elevado (por exemplo, fraturas vertebrais recentes, fratura de quadril com escore T de ≤−2,5 para DMO), seguidos por um agente antirreabsortivo. O uso de serviços de coordenação de fraturas (programa abrangente de manejo hospitalar ou ambulatorial para pacientes após uma fratura) demonstrou aumentar o início e a adesão ao tratamento medicamentoso em 38% em comparação a 17% para pacientes que não receberam esses serviços (diferença de risco, 20% [IC 95%, 16% a 25%]) e esses benefícios podem reduzir as taxas de fraturas subsequentes. Recomenda-se que os pacientes sigam orientações adequadas de ingestão de cálcio (1000 a 1200 mg) e vitamina D (600 a 800 UI) e realizem exercícios de resistência muscular (por exemplo, agachamentos, flexões) e exercícios de equilíbrio (por exemplo, elevação dos calcanhares, ficar em um pé só).

Conclusões e Relevância : A osteoporose é uma condição comum entre idosos que leva a maior suscetibilidade a fraturas, as quais estão associadas a considerável morbidade e mortalidade. Agentes antirreabsortivos como bifosfonatos ou denosumabe são recomendados para pacientes com alto risco de fratura. O tratamento anabólico com análogos do hormônio da paratireoide (como teriparatida e abaloparatida) e inibidores de esclerostina (como romosozumabe) pode ser considerado para indivíduos de risco muito elevado.

Introdução

A Organização Mundial da Saúde define a osteoporose como uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural do tecido ósseo, levando a maior fragilidade óssea e suscetibilidade a fraturas. O manejo da osteoporose foca na prevenção de fraturas, em vez de tratar apenas a baixa densidade mineral óssea (DMO), que é medida por densitometria por dupla energia de raios X (DXA).

Importantes fatores de risco clínicos associados a novas fraturas, como fraturas e quedas prévias, foram incorporados em ferramentas de avaliação de risco de fratura que ajudam a identificar pacientes com alto risco de fratura que podem se beneficiar de tratamentos que reduzem esse risco.

As fraturas são uma causa comum de anos vividos com incapacidade e estão associadas a fraturas subsequentes, perda de autonomia e aumento da morbidade e mortalidade.

Embora a osteoporose seja frequentemente considerada uma doença de mulheres idosas, um terço de todas as fraturas ocorre em homens mais velhos.⁸ Em 2019, 8,14 milhões de mulheres e 6,11 milhões de homens com 50 anos ou mais em todo o mundo sofreram fratura de quadril, que é a consequência mais grave da osteoporose.⁹ Fraturas de quadril estão associadas a uma taxa de mortalidade de 24% no ano seguinte à fratura e levam à redução da mobilidade.¹⁰
Esta revisão resume a epidemiologia, o diagnóstico e o tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais.

Discussão

Fisiopatologia

O desenvolvimento esquelético na infância e adolescência requer a formação óssea de novo e o modelamento (modelagem). 

Em contraste, o principal processo para preservação da massa óssea após a maturidade esquelética envolve a reabsorção de osso danificado e mais antigo, seguida pela formação de osso novo (remodelação). 

Osteoblastos são células que formam osso e osteoclastos são células que reabsorvem osso. Osteoblastos e osteoclastos são regulados pelo sistema Wnt de proteínas receptoras relacionadas à lipoproteína de baixa densidade 4 e 5/6 (sclerostina) e pelo sistema osteoprotegerina—receptor ativador do fator nuclear κB (RANK) e seu ligante (RANKL).

Osteócitos, que são osteoblastos totalmente diferenciados, são o tipo celular mais abundante no osso. Osteócitos são interconectados por redes canaliculares (microcanais preenchidos por fluido) que detectam tensões biomecânicas e microdanos ósseos e iniciam a remodelação óssea direcionada para adequar a massa óssea às exigências de carga esquelética durante atividades cotidianas (como caminhar, subir escadas, pular). Os ossos contêm proporções variadas de osso trabecular (mais abundante nas vértebras) e osso cortical (encontrado em ossos longos, como o fêmur), que contribuem para a resistência óssea. A perda trabecular e o aumento da porosidade cortical (quantidade de espaço vazio dentro do córtex) aumentam com a idade, levando à redução da resistência óssea.

Fatores de Risco para Osteoporose

Força óssea inadequada reflete uma falha em atingir o pico de massa óssea ideal na fase adulta jovem, perda óssea excessiva em idades mais avançadas ou ambos. O pico de massa óssea ocorre tipicamente no início da fase adulta, ao final das duas primeiras décadas de vida. O pico de massa óssea e a taxa subsequente de perda óssea são influenciados por múltiplos genes. Estudos de associação genômica ampla identificaram loci associados à DMO, força óssea e fatores de risco de fratura. Nutrição (como ingestão adequada de cálcio), atividade física e níveis de estrogênio, progesterona, testosterona, hormônio do crescimento e outros hormônios também são reguladores importantes do pico de massa óssea.

Menopausa precoce (antes dos 40 anos), hipogonadismo, deficiências nutricionais (por exemplo, vitamina D ou cálcio), índice de massa corporal (IMC; calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado) inferior a 20, perda de peso, imobilidade, presença de algumas comorbidades (por exemplo, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, doença hepática ou renal crônica) e uso de certos medicamentos (por exemplo, glicocorticoide, inibidores de aromatase como anastrozol e letrozol, agentes de privação androgênica como leuprorrelina e bicalutamida) contribuem para a perda óssea acelerada.

O tabagismo atual e o consumo excessivo de álcool (≥3 doses diárias) também são fatores de risco para perda óssea.

Apresentação Clínica

A osteoporose pode ser assintomática ou se manifestar como uma fratura dolorosa ou como fraturas vertebrais identificadas em exames de imagem da coluna. Aproximadamente dois terços das fraturas vertebrais não são identificados devido à ausência de sintomas ou porque os sintomas são atribuídos a condições crônicas da coluna (como osteoartrite). Essas fraturas vertebrais são frequentemente identificadas incidentalmente em exames realizados para outros fins.
Anteriormente, fraturas atribuídas à osteoporose eram restritas a fraturas de “fragilidade” ou de “baixo trauma”, definidas como quedas da própria altura ou queda minimamente traumática similar. No entanto, fraturas ocorridas em situações de trauma elevado, como cair de uma escada, têm a mesma associação com DMO reduzida que as fraturas de baixo trauma, predizem fraturas futuras de baixo trauma e podem ser prevenidas pelos mesmos medicamentos usados para reduzir fraturas osteoporóticas. Portanto, apenas fraturas associadas a trauma extremo (por exemplo, queda de um telhado) ou patologia local (por exemplo, neoplasia) devem ser desconsideradas ao considerar fraturas prévias como fator de risco para fraturas futuras.

Os locais de fratura mais associados à osteoporose incluem quadril, coluna, ombro, antebraço e pelve. Em contraste, fraturas das mãos, pés e ossos craniofaciais não são consideradas relacionadas à osteoporose.

Sinais clínicos que sugerem a presença de fratura vertebral não diagnosticada incluem perda de estatura, aumento da distância horizontal (medida com o paciente em pé, com calcanhares e nádegas encostados na parede) entre o occipital do crânio e a parede devido à cifose, e redução do espaço entre as costelas inferiores e a pelve devido à perda de altura vertebral.

Avaliação e Diagnóstico

A maioria das diretrizes de prática clínica recomenda o rastreamento de fatores de risco clínicos para osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 50 anos.

Um histórico de fratura ou a ocorrência de uma ou mais quedas no ano anterior aumenta substancialmente o risco de fratura (razão de risco [HR], 1,88 [IC 95%, 1,72-2,07] para fratura prévia; HR, 1,42 [IC 95%, 1,33-1,51] para quedas prévias em mulheres; e HR, 1,53 [IC 95%, 1,41-1,67] para quedas prévias em homens) (taxas absolutas não fornecidas).

Um diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito em pacientes com fratura de quadril, fratura vertebral ou múltiplos eventos de fratura relacionados a queda, na ausência de outra explicação (como câncer ósseo primário ou metástase óssea) ou doença óssea metabólica, como osteomalácia.

A utilidade clínica do rastreamento da DMO é para previsão de risco de fratura; um nível baixo de DMO está fortemente associado ao risco de fratura em ambos os sexos.

Pacientes com escore T de −2,5 ou menos para DMO (equivalente a uma massa óssea ≥2,5 DP abaixo da de adultos jovens) são classificados como portadores de osteoporose.

Aproximadamente 70% das fraturas osteoporóticas ocorrem em mulheres e homens que não apresentam osteoporose com base no nível de DMO(Box). 

Fatores de risco clínicos importantes foram incorporados a ferramentas de avaliação de risco de fratura para melhorar a estimativa de risco em pacientes individuais.

A ferramenta de avaliação de risco mais amplamente utilizada é o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX); essa ferramenta estima a probabilidade de fratura em 10 anos para quadril, coluna, ombro e antebraço usando a DMO do colo femoral (opcional) e os seguintes fatores de risco: idade, sexo, IMC, fratura prévia (excluindo mãos, pés e ossos craniofaciais), histórico parental de fratura de quadril, tabagismo atual, consumo de álcool (≥3 doses/dia), osteoporose secundária (como hiperparatireoidismo), uso de glicocorticoide (≥5 mg/dia de prednisona ou equivalente por >3 meses) e artrite reumatoide.

Outras ferramentas de cálculo de risco de fratura incluem a Garvan Fracture Risk Calculator e o QFracture.

A realização de imagem da coluna é necessária para diagnosticar fraturas vertebrais. Fraturas vertebrais graves podem aparecer como colapso vertebral ou em forma de cunha, mas deformidades mais leves do corpo vertebral podem ser difíceis de identificar em uma radiografia simples ou com a avaliação de fratura vertebral baseada em DXA (imagem lateral da coluna).

Técnicas de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ajudar a confirmar ou excluir uma fratura vertebral em caso de incerteza diagnóstica. A presença de depressão da placa terminal vertebral superior ou inferior, em conjunto com perda de altura do corpo vertebral, é compatível com fratura(Figura 1). 

O escore de osso trabecular (derivado das variações locais na intensidade da imagem de DXA da coluna) mede informações independentes da DMO sobre a estrutura óssea e o risco de fratura. 

Quando disponível, o escore de osso trabecular pode ser usado junto com o FRAX para melhorar a predição de fraturas (Tabela 1).


Perguntas Frequentes Sobre o Manejo da Osteoporose

Os bisfosfonatos são geralmente descontinuados após 3 a 5 anos. Quando um bisfosfonato deve ser reiniciado, e por quanto tempo, após uma pausa no tratamento?

Normalmente, após 3 a 5 anos de tratamento, os bisfosfonatos são interrompidos por aproximadamente 2 a 3 anos. 

Os bisfosfonatos podem ser reiniciados se ocorrerem novas fraturas ou fatores de risco. A ferramenta de avaliação de risco de fratura (Fracture Risk Assessment Tool) pode ser usada para calcular o risco absoluto de fratura após uma pausa no tratamento. Ao reiniciar os bisfosfonatos, a duração do tratamento é semelhante às recomendações iniciais.

Deve-se realizar monitoramento com densitometria óssea por dupla energia de raios X (DXA) em pessoas que tiveram escore T menor que −2,5?

As diretrizes recomendam a repetição da medição da densidade mineral óssea (DMO) em pacientes que iniciam terapia com bisfosfonatos, mesmo que o escore T inicial seja menor que −2,5. Dados de ensaios com terapias antirreabsortivas e anabólicas mostram uma relação inversa entre o nível de DMO atingido com o tratamento e o risco de fratura subsequente. Uma redução clinicamente significativa do risco de fratura é esperada quando o aumento no nível de DMO excede o erro de medição relatado pela instalação de DXA onde o exame foi realizado.

Pacientes com nível de DMO na faixa para osteopenia (ou seja, escore T de −1,0 a −2,5) ou dentro da faixa normal (ou seja, escore T >−1,0) devem ser tratados com medicamentos para osteoporose?

Pacientes com fraturas de quadril, fraturas vertebrais ou fraturas múltiplas relacionadas a quedas apresentam alto risco de fratura subsequente, mesmo que seu escore T não esteja na faixa de osteopenia. O uso de medicamentos para osteoporose está associado a reduções significativas no risco de fratura, mesmo quando o escore T do paciente é maior que −2,5 (alta certeza de evidência).

A idade a partir da qual o rastreamento universal da DMO é recomendado varia entre diferentes diretrizes. 

Algumas diretrizes recomendam o rastreamento de populações específicas com risco aumentado, enquanto outras recomendam a avaliação do risco de fratura em todos os indivíduos com mais de 50 anos para identificar aqueles com risco elevado. Por exemplo, a Bone Health and Osteoporosis Foundation, nos EUA, recomenda o rastreamento da DMO em mulheres na pós-menopausa de 50 a 64 anos e homens de 50 a 69 anos com fatores de risco clínicos, como fratura prévia e quedas frequentes, e em todas as mulheres com 65 anos ou mais e homens com 70 anos ou mais. A declaração do US Preventive Services Task Force de 202534 recomenda o rastreamento da DMO para mulheres com 65 anos ou mais e mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos que apresentem risco aumentado de osteoporose (determinado por uma ferramenta de avaliação de risco de fratura, como o FRAX). O US Preventive Services Task Force concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço entre benefícios e danos do rastreamento da DMO em homens para osteoporose.

Tratamento

Medidas de Estilo de Vida

Medidas gerais de estilo de vida devem ser incentivadas em todos os adultos para prevenir fraturas, incluindo manter um IMC acima de 20. 

Deve-se evitar o tabagismo e a ingestão diária de álcool. Reduzir o risco de quedas por meio de exercícios (treinamento de equilíbrio, força e resistência; exercícios de flexibilidade; e treinamento de resistência) e intervenções multifatoriais (incluindo avaliação inicial de fatores de risco modificáveis para quedas e intervenções personalizadas subsequentes) deve ser considerado em idosos.

Exercício

Em uma revisão sistemática e meta-análise de 5 ECRs incluindo 521 pessoas com risco aumentado de fratura, o treinamento progressivo de resistência (por exemplo, agachamentos, avanços e flexões) com duração mínima de 8 meses esteve associado a melhora da DMO no colo femoral (diferença média, 0,02 g/cm² [IC 95%, 0,01-0,03 g/cm²]; taxas absolutas não relatadas). Em uma revisão sistemática e meta-análise de 13 ensaios clínicos com 911 participantes, um programa de treinamento progressivo de resistência esteve associado à melhora da capacidade de realizar tarefas diárias (diferença média no teste Timed Up and Go, −0,89 segundos [IC 95%, −1,01 a −0,78 segundos]; taxas absolutas não relatadas).

Em uma revisão sistemática, exercícios de equilíbrio e funcionais foram associados a uma redução de 24% na taxa de quedas em adultos que vivem na comunidade em comparação com o controle (razão de taxa, 0,76 [IC 95%, 0,70 a 0,81]) (39 ECRs incluindo 7920 participantes; 646 por 1000 pessoas-ano vs 850 por 1000 pessoas-ano) e uma redução de 13% no número de pessoas que sofreram uma ou mais quedas em comparação com o controle (risco relativo, 0,87 [IC 95%, 0,82 a 0,91]) (37 ECRs incluindo 8288 participantes; taxas absolutas não relatadas).

Aspectos nutricionais sobre a Osteoporose

Cálcio e vitamina D provenientes de fontes alimentares e suplementos são nutrientes importantes para a saúde óssea. Alimentos ricos em cálcio incluem laticínios e bebidas fortificadas (leite vegetal de soja, leite de aveia ou suco de laranja) e salmão enlatado (com ossos). Leite fortificado e bebidas vegetais (como leite de soja ou aveia), ovos e peixes gordurosos são fontes ricas de vitamina D. 

As Ingestões Dietéticas de Referência recomendadas pela Health and Medicine Division das National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (anteriormente National Academy of Medicine) para cálcio consistem em:
  • 1000 mg/dia para homens de 19 a 70 anos, 
  • 1000 mg/dia para mulheres de 19 a 50 anos, 
  • 1200 mg/dia para mulheres com mais de 51 anos e 
  • 1200 mg/dia para homens com mais de 71 anos; 
Para vitamina D, são 600 UI/dia até os 70 anos de idade e 800 UI/dia para pessoas com mais de 70 anos.

Uma revisão sistemática e meta-análise incluindo 33 ECRs e 51 145 participantes que vivem na comunidade (que não foram selecionados pela presença de osteoporose ou ingestão dietética insuficiente) encontrou que não houve associação significativa com risco de fratura de quadril entre aqueles que tomaram suplementos de cálcio (20 por 1000 pessoas-ano) em comparação com placebo (10 por 1000 pessoas-ano) (diferença de risco [DR], 10 [IC 95%, 0 a 10]) nem entre aqueles que tomaram suplementos de vitamina D (10 por 1000 pessoas-ano) em comparação com placebo (17 por 1000 pessoas-ano) (DR, 0 [IC 95%, −0 a 10]).

Os resultados foram semelhantes para a suplementação combinada de cálcio e vitamina D para fratura de quadril e outros locais de fratura (20 por 1000 pessoas-ano) em comparação com placebo (10 por 1000 pessoas-ano) (DR, 0 [IC 95%, −0 a 0]).

Outras meta-análises recentes que estudaram a suplementação de vitamina D em pessoas sem osteoporose estabelecida não relataram associação significativa da vitamina D com melhora da DMO ou risco de fratura em adultos.

A suplementação de cálcio acima das recomendações tem sido associada a eventos adversos, como cálculos renais e possivelmente aumento do risco de eventos cardiovasculares. Embora um grande ECR avaliando suplementos de cálcio com vitamina D em 36 282 mulheres na pós-menopausa não tenha mostrado evidência de aumento do risco de eventos cardiovasculares, uma meta-análise com 9 ECRs e 28 072 participantes relatou que a suplementação de cálcio esteve associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares em comparação com placebo (HR, 1,15 [IC 95%, 1,03-1,27]; taxas absolutas não relatadas).

A Endocrine Society não recomenda a testagem rotineira dos níveis de vitamina D em indivíduos saudáveis.

A Bone Health and Osteoporosis Foundation e outras sociedades recomendam que os níveis de vitamina D sejam medidos em indivíduos com risco de deficiência de vitamina D, incluindo adultos com doença renal ou hepática crônica, má absorção, pouca exposição solar ou após cirurgia bariátrica, e em pessoas com doenças ósseas como osteomalácia ou osteoporose e fraturas.

Uma ingestão dietética e suplementar de 800 a 1000 UI de vitamina D é adequada para a maioria dos adultos com osteoporose, mas deve ser individualizada de acordo com a ingestão dietética e o nível de vitamina D em casos de deficiência vitamínica.

Farmacoterapia

As terapias farmacológicas para osteoporose são classificadas como antirreabsortivas (diminuem a reabsorção óssea), anabólicas (estimulam a formação óssea) ou ambas (Tabela 2). Todos os agentes aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA reduzem a incidência de fraturas vertebrais e alguns também reduzem fraturas não vertebrais e de quadril (Figura 2). Embora a maioria dos estudos tenha sido realizada em mulheres na pós-menopausa, evidências de ensaios clínicos em homens com osteoporose primária mostraram eficácia e segurança semelhantes às observadas em mulheres.

Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos orais, especificamente alendronato e risedronato, são medicamentos antirreabsortivos de primeira linha devido à sua eficácia, tolerabilidade e relação custo-benefício. Com base em múltiplos estudos com seguimento de 3 a 4 anos, os bisfosfonatos reduziram a incidência de fraturas vertebrais em comparação com placebo (45 por 1000 pessoas-ano vs 100 por 1000 pessoas-ano; DR, −56 [IC 95%, −95 a −18]) e fraturas de quadril (13 por 1000 pessoas-ano vs 19 por 1000 pessoas-ano; DR, −6 [IC 95%, −11 a −1]) com certeza de evidência moderada a alta. Formulações orais e intravenosas de ibandronato também reduzem o risco de fraturas vertebrais em comparação com placebo, mas não há evidência consistente de que o ibandronato reduza o risco de fraturas não vertebrais.

Em meta-análises, o ácido zoledrônico intravenoso reduziu o risco de fraturas vertebrais (DR, −71 [IC 95%, −80 a −54] por 1000 pessoas-ano) em comparação com placebo, reduziu o risco de fraturas de quadril (DR, −9 [IC 95%, −15 a −3] por 1000 pessoas-ano) e reduziu o risco de qualquer fratura clínica (DR, −24 [IC 95%, −42 a −7] por 1000 pessoas-ano), sendo fraturas clínicas definidas como fraturas em qualquer local do esqueleto que requerem atenção médica (dados adicionais na Figura 2).

Os bisfosfonatos são contraindicados em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada inferior a 30 a 35 mL/min. Entre os indivíduos que usam bisfosfonatos orais, 20% a 30% apresentam sintomas gastrointestinais superiores, como dispepsia. Mialgia, artralgia, cefaleia e sintomas transitórios semelhantes aos da gripe também podem ocorrer em até 30% dos pacientes, especialmente com o ácido zoledrônico intravenoso. A incidência de eventos adversos graves, como osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur (fraturas que ocorrem no corpo do fêmur sob cargas fisiológicas normais), não é maior do que com placebo durante o uso de bisfosfonatos por até 2 anos.

No entanto, os bisfosfonatos estão associados a um risco aumentado de osteonecrose da mandíbula se usados por mais de 2 anos (variação de 0,2 a 10 por 10 000 pessoas-ano) em comparação com placebo e a um risco aumentado de fratura atípica do fêmur se usados por 3 anos ou mais (2,5 por 10 000 pessoas-ano com 3-5 anos de uso de bisfosfonato e 13 por 10 000 pessoas-ano com >8 anos de uso).

O risco de fratura atípica do fêmur é maior em mulheres que se autodeclaram de raça ou etnia asiática. A descontinuação dos bisfosfonatos leva a uma redução do risco de fratura atípica do fêmur em 50% no primeiro ano e em 80% três anos após a interrupção do medicamento.

Denosumabe

O denosumabe é um anticorpo monoclonal que se liga e inibe o RANKL (um ativador da osteoclastogênese e da atividade dos osteoclastos).

O denosumabe reduz o risco de fraturas vertebrais em comparação com placebo (23 por 1000 pessoas-ano vs 71 por 1000 pessoas-ano; DR, −48 [IC 95%, −58 a −39]), fraturas de quadril (7 por 1000 pessoas-ano vs 11 por 1000 pessoas-ano; DR, −4 [IC 95%, −8 a 0]) e qualquer fratura clínica (61 por 1000 pessoas-ano vs 75 por 1000 pessoas-ano; DR, −14 [IC 95%, −25 a −3]) com certeza de evidência moderada a alta.

Embora estudos de seguimento tenham sugerido eficácia contínua na redução de fraturas por até 10 anos, a certeza da evidência é baixa.

Hipocalcemia pode ocorrer após a injeção de denosumabe em contexto de deficiência de vitamina D ou disfunção renal avançada.

Osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur foram relatadas com o uso de denosumabe, mas sua incidência pode ser menor do que com os bisfosfonatos.

Perda óssea rápida e aumento do risco de fraturas vertebrais foram observados após a descontinuação do denosumabe ou após atraso na dose superior a 1 mês.

Em uma análise pós-hoc de 1001 participantes que interromperam o denosumabe como parte de um ECR, a taxa de fratura vertebral aumentou de 1,2 por 100 pessoas-ano durante o período de tratamento para 7,1 por 100 pessoas-ano após a interrupção, taxa semelhante ao aumento observado em participantes que receberam e depois descontinuaram placebo (n = 470; 8,5 por 100 pessoas-ano).

Diretrizes recomendam que o denosumabe, uma vez iniciado, seja mantido indefinidamente ou que bisfosfonatos, como alendronato ou ácido zoledrônico intravenoso, sejam prescritos para reduzir o risco de fraturas vertebrais se o denosumabe for descontinuado.

O risco de fraturas vertebrais após a interrupção do denosumabe é maior em pessoas com fraturas vertebrais pré-existentes e com maior tempo de uso.

Agonistas do Receptor de Estrogênio

O raloxifeno, um modulador seletivo do receptor de estrogênio, atua como agonista do receptor de estrogênio no osso e como antagonista do receptor de estrogênio no tecido mamário e uterino. Em mulheres na pós-menopausa, o raloxifeno inibe modestamente a reabsorção óssea. Em uma revisão sistemática e meta-análise em rede que incluiu 34 ECRs e 36 estudos observacionais com pacientes com baixa massa óssea ou osteoporose, o raloxifeno foi associado a menor incidência de fraturas vertebrais em comparação com placebo (49 por 1000 pessoas-ano vs 74 por 1000 pessoas-ano; DR, −28 [IC 95%, −57 a −1]) com baixa certeza de evidência, mas não reduziu o risco de fraturas não vertebrais. Em comparação com placebo, o raloxifeno está associado a um risco aproximadamente 3 vezes maior de tromboembolismo e pode também aumentar o risco de acidente vascular cerebral fatal.

Fogachos, cãibras nas pernas e edema periférico ocorrem em aproximadamente 5% a 15% dos indivíduos que utilizam raloxifeno.

Teriparatida e Abaloparatida

A teriparatida e a abaloparatida são análogos do hormônio paratireoide humano e do peptídeo relacionado ao hormônio paratireoide humano, que estimulam a remodelação óssea por meio de suas ações em osteoblastos e osteoclastos.

A teriparatida reduz as taxas de fraturas vertebrais em comparação com placebo (13 por 1000 pessoas-ano vs 81 por 1000 pessoas-ano; DR, −69 [IC 95%, −112 a −28]) e o risco de qualquer fratura clínica (27 por 1000 pessoas-ano vs 54 por 1000 pessoas-ano; DR, −27 [IC 95%, −56 a −7]) com certeza de evidência baixa a moderada.

A teriparatida reduz o risco de fratura vertebral em comparação com bisfosfonatos (54 por 1000 pessoas-ano vs 120 por 1000 pessoas-ano; DR, −66 [IC 95%, −100 a −32]) e qualquer fratura clínica (44 por 1000 pessoas-ano vs 90 por 1000 pessoas-ano; DR, −45 [IC 95%, −72 a −19]).

A teriparatida e a abaloparatida são contraindicadas em pacientes com hiperparatireoidismo, pois podem agravar a hipercalcemia, e em indivíduos com malignidade óssea ou condições que aumentam o risco de osteossarcoma, como radioterapia prévia do esqueleto ou doença de Paget óssea. No entanto, estudos de farmacovigilância pós-comercialização não mostraram risco excessivo de osteossarcoma em pessoas que utilizam esses medicamentos e, por isso, esse risco não aparece mais como alerta de “caixa preta”.

Hipotensão transitória pode ocorrer, embora raramente, com a primeira dose de teriparatida ou abaloparatida. 

Outros eventos adversos potenciais incluem náuseas, tonturas, palpitações, cefaleia, mialgia e hipercalcemia. 

Ocorre perda de massa óssea após a descontinuação, por isso recomenda-se o uso de terapia antirreabsortiva, como bisfosfonatos ou denosumabe, após a interrupção da teriparatida e abaloparatida.

Romosozumabe

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que se liga e inibe a esclerostina, um inibidor da via de sinalização Wnt secretado pelos osteócitos, aumentando acentuadamente a formação óssea e reduzindo moderadamente a reabsorção óssea.

Em uma revisão sistemática e meta-análise em rede, o uso de romosozumabe foi associado a taxas mais baixas de fraturas vertebrais em comparação com placebo (5 por 1000 pessoas-ano vs 18 por 1000 pessoas-ano; DR, −13 [IC 95%, −18 a −8]) e a taxas mais baixas de qualquer fratura clínica (16 por 1000 pessoas-ano vs 25 por 1000 pessoas-ano; DR, −9 [IC 95%, −15 a −2]) com certeza de evidência moderada. Em uma meta-análise em rede que incluiu 34 ECRs e 36 estudos observacionais, o romosozumabe seguido por 12 meses de alendronato reduziu o número de fraturas vertebrais em comparação com monoterapia com alendronato (41 por 1000 pessoas-ano vs 80 por 1000 pessoas-ano; DR, −40 [IC 95%, −55 a −24]) e reduziu a ocorrência de qualquer fratura clínica (97 por 1000 pessoas-ano vs 130 por 1000 pessoas-ano; DR, −33 [IC 95%, −53 a −14]). Após 12 meses de tratamento com romosozumabe, uma terapia antirreabsortiva, como bisfosfonatos ou denosumabe, deve ser prescrita. Após a descontinuação do romosozumabe, geralmente ocorre novo aumento da massa óssea com denosumabe e manutenção da massa óssea com alendronato.

Os efeitos adversos do romosozumabe incluem reações no local da injeção (como dor ou alteração da coloração da pele) e casos raros de osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur. Um ensaio clínico envolvendo 4093 participantes relatou aumento de eventos cardiovasculares graves em pessoas tratadas com romosozumabe em comparação com alendronato durante um período de 12 meses (2,5% para romosozumabe vs 1,9% para alendronato). Em um ensaio clínico maior com 7180 participantes, não houve aumento na taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com osteoporose randomizados para romosozumabe em comparação com placebo. O rótulo do romosozumabe aprovado pela FDA inclui um alerta de “caixa preta” para risco aumentado de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade cardiovascular. O romosozumabe não deve ser iniciado em pacientes que tiveram infarto do miocárdio ou AVC no último ano.

Estratégias Terapêuticas Recomendadas

A maioria das diretrizes de prática clínica para manejo da osteoporose e prevenção de fraturas recomenda farmacoterapia para mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais com osteoporose com base nos resultados de triagem de DMO ou para aqueles com alto risco de fratura ou histórico de fraturas de quadril, coluna ou múltiplas (mesmo que o nível de DMO esteja na faixa de osteopenia ou normal). (Figura 3).

Para indivíduos com alto risco de fratura, bisfosfonatos orais ou intravenosos são tratamentos primários apropriados. Para pessoas que têm contraindicações ou intolerância aos bisfosfonatos, recomenda-se o uso de denosumabe. O raloxifeno é uma opção razoável para mulheres na pós-menopausa que não apresentam risco aumentado de tromboembolismo e que preferem não iniciar tratamento com bisfosfonato ou que tenham contraindicações ao uso de bisfosfonatos. A terapia anabólica com análogos do hormônio paratireoide ou romosozumabe deve ser considerada como agente de primeira linha naqueles com risco muito alto de fratura. A diretriz da Endocrine Society recomenda o uso de medicamentos anabólicos, como análogos do hormônio paratireoide ou romosozumabe, para mulheres na pós-menopausa com escore T de −2,5 ou menos para DMO e fraturas prévias, ou naquelas com múltiplas fraturas vertebrais.

Duração e Sequenciamento da Terapia

Devido a preocupações com os efeitos adversos do uso prolongado, deve-se considerar a interrupção da terapia com bisfosfonatos após 3 anos de uso intravenoso ou 5 anos de uso oral. Os benefícios na redução de fraturas ao continuar a terapia com bisfosfonatos além de 5 anos permanecem incertos. Um ECR envolvendo 1099 participantes relatou que, após 5 anos de terapia com alendronato, os pacientes que continuaram tomando alendronato apresentaram taxas mais baixas de fraturas vertebrais clinicamente reconhecidas em comparação com aqueles que interromperam a terapia (24 por 1000 pessoas-ano vs 53 por 1000 pessoas-ano, respectivamente; RD, −29 [IC 95%, −53 a −5]), embora as taxas de fraturas vertebrais confirmadas radiologicamente não tenham diferido (98 por 1000 pessoas-ano vs 113 por 1000 pessoas-ano; RD, −15 [IC 95%, −52 a 22]).

Outro estudo clínico com 1233 pacientes com osteoporose relatou que aqueles que continuaram o ácido zoledrônico intravenoso por mais de 3 anos tiveram uma taxa significativamente menor de fraturas vertebrais confirmadas radiologicamente em comparação com aqueles que interromperam o ácido zoledrônico após 3 anos (30 por 1000 pessoas-ano vs 62 por 1000 pessoas-ano, respectivamente; RD, −32 [IC 95%, −55 a −9]), mas não houve redução na taxa de fraturas vertebrais clínicas (razão de risco, 1,81 [IC 95%, 0,53 a 6,20] para continuar com zoledrônico IV vs placebo; diferença absoluta não fornecida).

Para indivíduos com risco moderado ou baixo de fratura que não sofreram fraturas durante o uso do bisfosfonato, a interrupção da terapia (ou seja, “férias de medicação”) é apropriada, embora a duração ideal dessa interrupção seja incerta. As taxas de fratura não parecem aumentar nos primeiros 1 a 2 anos após a descontinuação do bisfosfonato, mas podem aumentar entre 2 e 5 anos depois.

Para aqueles que permanecem em alto risco de fratura após 3 a 5 anos de tratamento (por exemplo, aqueles que sofreram fratura durante a terapia com bisfosfonato), a continuação do bisfosfonato intravenoso por mais 3 anos ou do bisfosfonato oral por mais 5 anos, ou a troca para denosumabe, pode ser considerada. O uso de teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe pode ser considerado se o paciente permanecer em alto risco após 3 a 5 anos de terapia com bisfosfonato. No entanto, os ganhos em DMO e força óssea após terapia anabólica são menores quando essa terapia é usada após agentes antirreabsortivos, em comparação com indivíduos que não foram previamente tratados com bisfosfonatos.

A transição de denosumabe para teriparatida ou abaloparatida está associada à perda óssea transitória e deve ser evitada.

Com base em dados limitados, mudar de denosumabe para romosozumabe pode prevenir a perda óssea transitória.

Estudos adicionais são necessários sobre os benefícios versus riscos de ciclos repetidos de terapia anabólica e sobre o uso combinado de um agente anabólico e um antirreabsortivo. Essa combinação é mais cara do que terapias individuais, pode causar mais efeitos adversos e geralmente é reservada para pacientes selecionados com risco muito alto de fratura.

Não há indicações para combinar dois agentes antirreabsortivos.

Monitoramento

Uma avaliação clínica regular deve ser realizada para identificar perda de peso e altura, fraturas, quedas, eventos adversos e para avaliar a adesão aos planos de manejo.

A repetição da medição da DMO pode ser feita após 2 a 3 anos de farmacoterapia para monitorar a resposta ao tratamento, mesmo que o escore T inicial da DMO tenha sido inferior a −2,5. Dados de estudos com terapias antirreabsortivas e anabólicas mostram uma relação inversa entre o nível de DMO alcançado e o risco subsequente de fratura. Estudos observacionais relataram que o risco de fratura subsequente é menor entre os pacientes cuja DMO aumentou após o início da terapia, em comparação com aqueles cuja DMO permaneceu estável ou diminuiu.

Uma redução clinicamente significativa do risco de fratura é esperada quando o aumento da DMO excede o erro de medição definido pela avaliação de precisão do serviço de DXA onde a medição foi realizada (as avaliações de precisão são realizadas pelos serviços de DXA e essas informações geralmente constam no laudo da DMO).

Na ausência de tratamento, a reavaliação do risco de fratura usando o FRAX deve ser realizada após 3 a 10 anos, com base no risco inicial de fratura.

Considerações Práticas

A maioria das pessoas nos EUA com osteoporose que sofreram fratura ou que apresentam alto risco de fratura não recebe o tratamento recomendado pelas diretrizes.

Os serviços de coordenação de fraturas (“fracture liaison services”) são programas baseados em evidências compostos por uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde que implementam protocolos diagnósticos e terapêuticos baseados em evidências após fraturas. Uma revisão sistemática e meta-análise de 16 ECRs e 58 estudos observacionais envolvendo 8399 participantes relatou que, em comparação com pacientes com fraturas relacionadas à osteoporose sem acompanhamento por um serviço de coordenação de fraturas, os pacientes que receberam esse cuidado apresentaram maiores taxas de início de tratamento (17% vs 38%, respectivamente; RD, 20% [IC 95%, 16%-25%]) e de adesão medicamentosa (34% vs 57%; RD, 22% [IC 95%, 13%-31%]). Após uma fratura, os pacientes devem receber controle de dor, reabilitação e suporte por meio de uma abordagem multidisciplinar.

Existem diretrizes clínicas para orientar os profissionais na identificação e manejo de adultos com osteoporose e risco aumentado de fratura (Tabela 3 e Figura 3). 

Estratégias multifacetadas para implementar as recomendações, como integração nos prontuários eletrônicos ou desenvolvimento de ferramentas de auxílio à decisão, têm aumentado a conscientização sobre a osteoporose e seu manejo.

Recomenda-se um modelo de decisão compartilhada para o tratamento.

Encaminhamento a um especialista com experiência em osteoporose deve ser considerado para pacientes quando houver incerteza sobre o risco de fratura ou tratamento, para avaliação de causas secundárias de osteoporose, para comorbidades que compliquem o tratamento da osteoporose ou para eventos adversos graves associados aos medicamentos usados para tratar a osteoporose.

Limitações

Esta revisão apresenta algumas limitações. Primeiro, algumas publicações relevantes podem não ter sido incluídas. Segundo, a qualidade das evidências não foi avaliada formalmente. Terceiro, algumas causas secundárias de osteoporose (ou seja, induzida por glicocorticoides, doença renal crônica) e a osteoporose em indivíduos jovens não foram discutidas.

Conclusões

A osteoporose é uma condição comum entre adultos mais velhos que leva a maior suscetibilidade a fraturas, as quais estão associadas a considerável morbidade e mortalidade. 

Agentes antirreabsortivos, como bisfosfonatos ou denosumabe, são recomendados para pacientes com alto risco de fratura. O tratamento anabólico com análogos do hormônio paratireoide (como teriparatida e abaloparatida) e inibidores de esclerostina (como romosozumabe) pode ser considerado para indivíduos com risco muito alto de fratura.

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sexta-feira, 4 de julho de 2025

Recomendações da FEBRASGO sobre análogos de GLP-1 e anticoncepcionais orais

Medicamentos agonistas dos receptores de GLP-1(glucose-like peptídeo 1) desenvolvidos originalmente para o tratamento do diabetes tipo 2, como a semaglutida (Ozempic®, Wegovy®) e a tirzepatida (Mounjaro®), agonista também do GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), vêm ganhando espaço como opção terapêutica para perda de peso. No entanto, o uso dessas medicações requer atenção especial quando associado a anticoncepcionais hormonais orais.

Segundo a Dra. Ilza Maria Urbano Monteiro, presidente da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO, a principal preocupação é que esses medicamentos desaceleram o esvaziamento gástrico, o que pode interferir na absorção de fármacos administrados por via oral.

Estudos realizados com a semaglutida não demonstraram impacto relevante na eficácia dos contraceptivos hormonais orais. Em uma revisão com seis estudos em usuárias de contraceptivos hormonais orais e vários tipos de agonistas do GLP-1, entretanto, a tirzepatida mostrou uma redução clinicamente relevante nas concentrações séricas dos hormônios contraceptivos. Esse efeito parece ser mais importante nas primeiras quatro semanas de uso e durante o período de ajuste de dose.

Embora ainda sejam necessários mais estudos para conhecer melhor a interação entre a tirzepatida e os contraceptivos hormonais orais, a FEBRASGO recomenda:

  1. Contraceptivos orais podem ser mantidos durante o uso de semaglutida, com acompanhamento médico.
  2. Mulheres que utilizam tirzepatida devem ser orientadas a não usar contraceptivos hormonais orais, a trocar de método ou a associar métodos de barreira por, pelo menos, quatro semanas após o início do uso ou ajuste da dose.
  3. O uso de outros métodos contraceptivos altamente eficazes deve ser oferecido a todas as usuárias de agonistas do GLP-1, com destaque para os Dispositivos Intrauterinos (DIUs – hormonal ou de cobre) ou implante contraceptivo hormonal de longa duração, visto que não é conhecido o potencial teratogênico destes medicamentos.
  4. Não há evidência de segurança para o uso destes medicamentos para perda de peso durante a gestação e amamentação. A recomendação é suspender a semaglutida por no mínimo dois meses e a tirzepatida por pelo menos um mês antes de uma eventual gravidez.
A FEBRASGO reforça que, por serem medicamentos relativamente novos, ainda são necessários estudos mais aprofundados sobre os efeitos das medicações agonistas do GLP-1 na saúde reprodutiva. “A orientação médica individualizada é essencial para garantir a segurança das pacientes”, finaliza Dra. Ilza.

terça-feira, 1 de julho de 2025

Frutas, verduras e legumes da temporada: Mês de Julho

Por que consumir alimentos da safra? Existem vantagens?

Motivo 1: Se está na safra, provavelmente o preço está menor. Mais economia para o seu bolso.

Motivo 2: Tendem a ter maior densidade nutricional, a quantidade de nutrientes, em especial antioxidantes é maior, visto que, utiliza-se menos agrotóxicos e o vegetal precisa se adaptar a situações inóspitas (pragas, calor, frio, umidade, radiação solar, ventos). Ou seja, ele produz mais "defesas", nesse caso os polifenóis, que são antixodantes. Os alimentos da safra são colhidos no momento ideal de maturação, o que significa que estão no auge do seu sabor, textura e valor nutricional. Consumí-los garante que você esteja recebendo produtos frescos e de melhor qualidade.

Motivo 3: Safra = maior abundância. Provavelmente terá menos agrotóxicos (eu disse menos, não que não tenham). Se a está na safra, naturalmente naquela época do ano aquele alimento desenvolve mais facilmente. Não sendo necessário uso de agrotóxicos ou caso o agricultor utilize, a quantidade tende a ser menor. Menos agrotóxico, menos veneno. Em breve o Ministério da saúde publicará um guia sobre efeitos dos agrotóxicos na saúde humana. Tema totalmente negligenciado na Medicina. 

Motivo 4: Os vegetais na safra são encontrados mais facilmente nas feiras e mercados. O Brasil é um país vasto e diversificado, com diferentes regiões climáticas que possibilitam o cultivo de uma grande variedade de alimentos ao longo do ano. Consumir alimentos da safra permite que você experimente uma ampla gama de frutas, legumes e verduras, aproveitando a diversidade da culinária brasileira.

Motivo 5: Sustentabilidade e apoio ao agricultores locais.  Consumir os alimentos da safra vigente é um ato de sustentabilidade, pois respeita o tempo da natureza e economiza energia e recursos extras de forma intensiva ou no transporte por diferentes distâncias. Escolher alimentos da safra muitas vezes significa apoiar práticas agrícolas mais sustentáveis. Como esses alimentos estão disponíveis localmente e não precisam ser transportados por longas distâncias, há uma redução significativa na pegada de carbono associada ao seu consumo. Além disso, os produtores locais que cultivam alimentos da safra geralmente empregam técnicas agrícolas mais amigáveis ao meio ambiente.  Comprar alimentos da safra de produtores locais contribui para fortalecer a economia da sua região. Ao apoiar os agricultores locais, você ajuda a manter empregos na comunidade e a promover um sistema alimentar mais justo e sustentável. 


Frutas de Julho
Abacate (collinson e olinda)
Abacaxi (pérola)
Atemoia
Banana (nanica e prata)
Caju
Carambola
Coco seco
Cupuaçu 
Laranja (baia, lima e pera)
Limão 
Maçã (estrangeira)
Mamão  
Maracujá
Melão
Mexerica 
Morango
Pera (estrangeira)
Tangerina 
Uva (estrangeira)



Verduras e Legumes de Julho
Abóbora
Acelga
Agrião
Alcachofra 
Alface
Alho porró
Almeirão
Batata doce
Brócolis
Cará 
Catalonha
Cenoura 
Chicória
Couve
Couve flor
Erva doce
Escarola 
Espinafre 
Gengibre 
Hortelã 
Inhame 
Louro 
Mandioca
Mandioquinha
Mostarda 
Moyashi (feijão)
Nabo 
Rabanete 
Salsa

Autores
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física

segunda-feira, 30 de junho de 2025

Mazdutida uma vez na semana em aultos chineses com obesidade ou sobrepeso - Nova droga

Evidências sugerem que a farmacoterapia dual agonista baseada em incretinas é eficaz em pessoas com obesidade. A mazdutida, um agonista dual do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e do receptor do glucagon, pode ter eficácia em pessoas com sobrepeso ou obesidade.

Métodos

Em um estudo de fase 3, duplo-cego, controlado por placebo, realizado na China, randomizamos, na proporção de 1:1:1, adultos de 18 a 75 anos com índice de massa corporal (IMC; peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) de pelo menos 28, ou com IMC de 24 a menos de 28 com pelo menos uma condição coexistente relacionada ao peso, para receber 4 mg de mazdutida, 6 mg de mazdutida ou placebo durante 48 semanas. Os dois desfechos primários foram a variação percentual do peso corporal em relação ao início do estudo e a redução de pelo menos 5% do peso na semana 32, conforme análise por estimand de política de tratamento (que avalia os efeitos independentemente da descontinuação precoce da mazdutida ou placebo e da introdução de novas terapias antiobesidade).

Resultados

Entre os 610 participantes, o peso corporal médio era de 87,2 kg e o IMC médio era de 31,1 no início. Na semana 32, a variação percentual média do peso corporal em relação ao início foi de –10,09% (intervalo de confiança [IC] de 95%, –11,15 a –9,04) no grupo mazdutida 4 mg, –12,55% (IC 95%, –13,64 a –11,45) no grupo mazdutida 6 mg e 0,45% (IC 95%, –0,61 a 1,52) no grupo placebo; 73,9%, 82,0% e 10,5% dos participantes, respectivamente, apresentaram redução de peso de pelo menos 5% (P<0,001 para todas as comparações com o placebo). 

Na semana 48, a variação percentual média do peso corporal em relação ao início foi de –11,00% (IC 95%, –12,27 a –9,73) no grupo 4 mg, –14,01% (IC 95%, –15,36 a –12,66) no grupo 6 mg e 0,30% (IC 95%, –0,98 a 1,58) no grupo placebo; 35,7%, 49,5% e 2,0% dos participantes, respectivamente, apresentaram redução de peso de pelo menos 15% (P<0,001 para todas as comparações com o placebo). 

Efeitos benéficos em todas as medidas cardiometabólicas predefinidas foram observados com mazdutida. 

Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram gastrointestinais e, em sua maioria, de intensidade leve a moderada. A incidência de eventos adversos que levaram à descontinuação do tratamento foi de 1,5% com mazdutida 4 mg, 0,5% com mazdutida 6 mg e 1,0% com placebo.

Conclusões

Em adultos chineses com sobrepeso ou obesidade, a mazdutida semanal nas doses de 4 mg ou 6 mg por 32 semanas levou a reduções clinicamente relevantes no peso corporal. (Financiado por Innovent Biologics; GLORY-1 ClinicalTrials).

Introdução

A obesidade é uma pandemia crescente em todo o mundo. De acordo com os critérios chineses, aproximadamente metade da população da China vive com sobrepeso (definido como índice de massa corporal [IMC; peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros] de 24 a <28) ou obesidade (IMC ≥28). A obesidade e o sobrepeso são fatores de risco bem reconhecidos para uma ampla variedade de doenças, entre as quais a doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MAFLD), dislipidemia, hipertensão e pré-diabetes são as mais comuns na China.

As diretrizes chinesas para obesidade recomendam farmacoterapia para adultos com obesidade ou com sobrepeso acompanhado de condições coexistentes relacionadas ao peso, caso intervenções no estilo de vida não consigam controlar adequadamente o peso corporal. Nos últimos anos, as terapias farmacológicas baseadas em incretinas para obesidade têm sido associadas a reduções clinicamente relevantes no peso corporal, bem como a efeitos benéficos sobre fatores de risco cardiometabólicos e desfechos cardiorrenais. Até o momento, beinaglutida, liraglutida, semaglutida e tirzepatida foram aprovadas para o tratamento de pessoas com obesidade ou sobrepeso com condições coexistentes na China.

O glucagon promove a produção hepática de glicose e estimula a lipólise e a oxidação de ácidos graxos. Embora o antagonismo do glucagon reduza efetivamente os níveis de glicose em pessoas com diabetes, ele está associado à dislipidemia, ganho de peso e aumento do conteúdo de gordura hepática. Esses achados levaram à hipótese de que o agonismo do glucagon poderia promover perda de peso e lipólise hepática, desde que o efeito hiperglicemiante do glucagon seja eficazmente contrabalançado. Participantes com obesidade ou sobrepeso em diversos estudos preliminares com coagonistas dos receptores de GLP-1 e de glucagon apresentaram reduções acentuadas de peso corporal e benefícios metabólicos.

A mazdutida (também conhecida como IBI362 ou LY3305677), um peptídeo sintético análogo da oxintomodulina mamífera, é um agonista dual dos receptores de GLP-1 e de glucagon de administração semanal, em desenvolvimento para o tratamento da obesidade e do diabetes tipo 2. Em estudos de fase 2, o tratamento com mazdutida em doses de até 6 mg levou a uma redução acentuada de peso corporal em adultos chineses com obesidade ou sobrepeso, além de proporcionar controle glicêmico eficaz e redução de peso em pacientes chineses com diabetes tipo 2.

Em um estudo de fase 3, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo com 48 semanas de duração, avaliamos a terapia com agonista dual dos receptores de GLP-1 e de glucagon em pessoas com obesidade ou sobrepeso (GLORY-1), com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança da mazdutida no manejo do peso a longo prazo. Avaliamos a eficácia e a segurança da mazdutida em comparação ao placebo na redução do peso corporal e na melhora de fatores de risco cardiometabólicos em adultos chineses com obesidade ou com sobrepeso e pelo menos uma condição coexistente.

Discussão

Este estudo demonstrou que a terapia com mazdutida, nas doses de 4 mg e 6 mg, induziu reduções clinicamente significativas e relevantes no peso corporal ao longo de 32 semanas em adultos chineses com obesidade ou sobrepeso. 

Reduções significativas também foram observadas na semana 48. Essas reduções foram acompanhadas de melhorias em múltiplos fatores de risco cardiometabólicos. 

Nossos achados fornecem evidências clínicas robustas sobre a aplicabilidade dos agonistas baseados em GLP-1 como tratamento em adultos chineses com obesidade ou sobrepeso com condições coexistentes, e apoiam o uso da mazdutida como uma nova opção terapêutica para o manejo do peso na população chinesa.

Nossa população de estudo difere da de outros ensaios realizados até o momento. A China adotou pontos de corte mais baixos de IMC para sobrepeso e obesidade do que os utilizados pela Organização Mundial da Saúde. Os participantes do nosso estudo apresentavam IMC mais baixo e eram mais jovens do que aqueles incluídos em estudos de obesidade com predominância de participantes brancos. A menor idade dos participantes pode refletir a alta prevalência de sobrepeso e obesidade entre jovens na China, provavelmente causada pelo aumento rápido da obesidade entre crianças e adolescentes nas últimas três décadas, associado a estilos de vida pouco saudáveis entre os mais jovens — embora se observe, nesse grupo etário, maior consciência da doença e maior disposição para buscar assistência médica do que entre adultos mais velhos. Os participantes do nosso estudo eram relativamente jovens e apresentavam alta prevalência de doenças cardiometabólicas relacionadas ao peso, destacando-se dislipidemia (em 62,3%), MAFLD (em 48,9%), hiperuricemia (em 40,2%) e hipertensão (em 22,8%). Nossos resultados são consistentes com os de um estudo recente envolvendo adultos jovens chineses, que demonstrou uma prevalência alarmante das mesmas condições cardiometabólicas relacionadas ao peso. Esses achados reforçam a importância do manejo eficaz do peso corporal em adultos chineses com obesidade ou sobrepeso.

O efeito de perda de peso da mazdutida no nosso estudo foi semelhante ao observado em um ensaio de fase 3 com tirzepatida em uma população chinesa. A perda de peso ocorreu independentemente do IMC basal, o que apoia o uso da mazdutida no manejo do peso em adultos chineses com obesidade ou sobrepeso. Além disso, a redução do peso corporal e as melhorias na maioria dos fatores de risco cardiometabólicos foram relacionadas à dose neste estudo, o que sugere maiores benefícios com doses mais elevadas de mazdutida. Em um estudo de fase 2 com adultos chineses com IMC ≥30, a dose de 9 mg de mazdutida resultou em uma redução de peso ajustada pelo placebo de 15,4% em 24 semanas e de 18,6% em 48 semanas. Um estudo de fase 3 avaliando a dose de 9 mg de mazdutida em adultos chineses está em andamento (ClinicalTrials número NCT06164873).

Os possíveis e únicos efeitos metabólicos da mazdutida que a diferenciam dos agonistas do receptor de GLP-1 e de outros agonistas duais baseados em GLP-1 parecem resultar do agonismo do glucagon. Embora uma comparação direta entre mazdutida e agonistas do receptor de GLP-1 seja importante para uma conclusão definitiva, especulamos que as melhorias aparentemente mais pronunciadas no metabolismo lipídico — como reduções nos níveis de triglicerídeos, alanina aminotransferase e, mais notavelmente, no conteúdo de gordura hepática — possam ser atribuídas à oxidação lipídica mediada pelo glucagon no fígado e no tecido adiposo. Essas observações podem ser relevantes, considerando a alta prevalência de fígado gorduroso e dislipidemia entre adultos chineses com obesidade ou sobrepeso. Além disso, em estudos de fase 1 e 2 para essas indicações, o tratamento com mazdutida foi associado a reduções marcantes nos níveis séricos de ácido úrico, resultado que foi confirmado neste estudo. Embora faltem evidências clínicas claras sobre o efeito do GLP-1 na redução dos níveis séricos de ácido úrico, os potenciais efeitos do glucagon sobre o metabolismo de purinas no fígado e sobre a excreção urinária de ácido úrico podem explicar as reduções observadas com a terapia com mazdutida. Resultados de um estudo em andamento comparando mazdutida com semaglutida em pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade (NCT06184568) poderão ajudar a esclarecer o papel do agonismo do glucagon.

Os eventos adversos mais comuns com a terapia com mazdutida foram gastrointestinais; a maioria desses eventos ocorreu durante o período de escalonamento de dose, foi de intensidade leve a moderada e transitória, e se resolveu sem intervenção. Para garantir comunicação eficaz entre os pesquisadores e os participantes e facilitar o manejo oportuno de eventos adversos, três visitas adicionais (nas semanas 1, 5 e 9) foram programadas, uma semana após cada mudança de dose durante o período de escalonamento. Assim, a incidência de eventos adversos que levaram à descontinuação da mazdutida ou à redução de dose foi relativamente baixa, o que indica um perfil de segurança geralmente favorável.

Devido ao efeito cardioestimulante do glucagon, era esperada uma elevação notável da frequência cardíaca, como já foi observada com diversos poliagonistas baseados em incretinas que envolvem agonismo do receptor do glucagon. Neste estudo, o aumento médio da frequência cardíaca atingiu o pico durante o período de escalonamento de dose e diminuiu durante o período de manutenção; os aumentos médios da frequência cardíaca foram semelhantes aos observados com outros agonistas do receptor de GLP-1. Com exceção da taquicardia sinusal, a incidência de outros eventos cardíacos foi baixa, sem associação clara com a terapia com mazdutida. Ainda assim, os potenciais benefícios cardiovasculares a longo prazo dos agonistas duais de GLP-1 e glucagon aguardam investigação adicional.

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, todos os participantes eram chineses, o que limita a generalização dos resultados para pessoas de outras origens. Segundo, o estudo excluiu pessoas com diabetes tipo 2. Estudos sobre a eficácia e segurança da mazdutida em participantes com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 2 são necessários. Por fim, o período de acompanhamento de 12 semanas após o término do tratamento foi relativamente curto para avaliar o reganho de peso após a descontinuação da mazdutida ou do placebo.

Neste estudo com adultos chineses com obesidade ou sobrepeso, o tratamento com mazdutida nas doses de 4 mg e 6 mg levou a reduções clinicamente relevantes no peso corporal após 32 semanas.


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domingo, 29 de junho de 2025

Intolerância à frutose - Conceito, diagnóstico e tratamento



Intolerância à Frutose: Aspectos Fisiopatológicos, Diagnóstico e Manejo Clínico
 

Como a maior demanda no consultório quando se fala em frutose é a má absorção da frutose, vamos nos ater mais à essa condição. Porém, é impossível falar de má absorção de frutose, sem explicar a Intolerância hereditária a frutose.

A intolerância à frutose é um distúrbio metabólico que pode se manifestar de duas formas principais: a intolerância hereditária à frutose (IHF), um erro inato do metabolismo causado por deficiência da aldolase B, e a má absorção de frutose (Intolerância à frutose), uma condição funcional relacionada à absorção intestinal deficiente. Ambas as condições apresentam mecanismos fisiopatológicos distintos, manifestações clínicas variáveis e exigem estratégias diagnósticas e terapêuticas específicas. 

 

1) Intolerância Hereditária à Frutose (IHF)
 
A IHF é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene ALDOB (localizado no cromossomo 9q22.3), que codifica a enzima aldolase B. Essa enzima é expressa principalmente no fígado, rins e intestino delgado, sendo responsável pela quebra da frutose-1-fosfato em diidroxiacetona fosfato (DHAP) e gliceraldeído, etapas críticas no metabolismo da frutose. 
Nunca tivemos casos de IHF, nem no ambulatorio de Nutrologia no SUS. 
 
Mecanismo Molecular e Toxicidade da frutose: Quando a aldolase B está deficiente, a frutose-1-fosfato acumula-se no citoplasma, levando à depleção de fosfato inorgânico (Pi) e ATP.  Essa inibição da gliconeogênese e da glicólise resulta em hipoglicemia pós-prandial. Com isso o acúmulo de frutose-1-fosfato causa dano ao fígado com elevação de transaminases (ALT/AST) e possível progressão para hepatopatia crônica (cirrose hepática). 

 

Genética e Epidemiologia: Mais de 60 mutações patogênicas no gene ALDOB foram descritas, sendo a p.A150P e p.A175D as mais comuns em populações europeias. A prevalência estimada é de 1:20.000 a 1:30.000 nascidos vivos, com variações geográficas significativas. Países com maior prevalência reportada: Reino Unido, Alemanha e Itália (onde estudos genéticos são mais frequentes). Estima-se que exista uma subnotificação global, no qual apenas 10% dos casos sejam diagnosticados. Em relação aos aspectos epidemiológicas no Brasil temos o seguinte panorama: 
Dados de Triagem Neonatal: O Brasil não inclui a IHF no teste do pezinho básico (PNTN), ao contrário de países como Alemanha e Portugal. Um estudo piloto no RS (2018 a 2020) analisou 12.000 recém-nascidos para erros inatos do metabolismo, mas sem casos de IHF detectados. Já centros de referência: APAE-SP e Instituto Jô Clemente reportam <5 casos/ano (dados não publicados). E revisão sistemática nas bases SciELO e PubMed (2000-2023) identificou: 11 casos publicados em relatos isolados. E dados do DATASUS (2008 a 2022), CID-10 E74.1 (Distúrbios do metabolismo da frutose) teve uma média de 12 notificações/ano (provavelmente subestimado em >90%). Ou seja, é bem rara. 
Achados Clínicos 
- Lactentes: Após introdução de frutas ou fórmulas contendo sacarose: vômitos, letargia, convulsões (hipoglicemia). Hepatomegalia, icterícia, coagulopatia (disfunção hepática). 
- Crianças e adultos: Aversão espontânea a doces. História de falência de crescimento, doença hepática crônica ou tubulopatia renal. 
Manifestações agudas:  Crises hipoglicêmicas graves (tremores, sudorese, convulsões). Vômitos profusos, desidratação. Hepatotoxicidade (elevação de transaminases, coagulopatia). 
- Manifestações crônicas: Hepatomegalia progressiva, cirrose. Nefropatia (síndrome de Fanconi renal). Atraso de crescimento e desenvolvimento. 
 
Exames Laboratoriais: Hipoglicemia pós-prandial (após ingestão de frutose);  Elevação de ALT/AST, hiperbilirrubinemia, hipofosfatemia; Acidose metabólica (devido à inibição da gliconeogênese). 
O padrão-ouro é o Teste genético (sequenciamento do gene ALDOB). 
 
Biópsia Hepática: Em casos raros, pode-se medir a atividade da aldolase B em tecido hepático. 
  
2) Má Absorção de Frutose (MAF) ou Intolerância à frutose (IF)
 
Diferente da IHF, a má absorção de frutose ou intolerância à frutose (IF) ocorre devido à deficiência do transportador GLUT5, responsável pela captação de frutose no enterócito. Quando a capacidade de absorção é excedida (geralmente acima de 25g por refeição), a frutose não absorvida, cairá no  intestino grosso (cólon), local onde é fermentada pela microbiota intestinal. Com essa fermentação ocorrerá uma produção de hidrogênio (H₂), metano (CH₄) e dióxido de carbono (CO₂), causando distensão abdominal e flatulência (gases). Também ocorrerá geração de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que podem levar a diarreia osmótica (queixa comum dos pacientes) 


Dentre grupos de risco para intolerância frutose temos:

 

a) Indivíduos com Polimorfismos no Transportador GLUT5: O principal mecanismo de absorção da frutose no intestino delgado ocorre via transportador GLUT5, codificado pelo gene SLC2A5. Polimorfismos nesse gene podem reduzir a eficiência do transporte, aumentando o risco de má absorção. O polimorfismo 42G>A no promotor do SLC2A5 está associado a menor expressão de GLUT5 e maior prevalência de má absorção. Populações com histórico de intolerância a carboidratos fermentáveis (FODMAPs) apresentam maior frequência de variantes genéticas que comprometem a absorção de frutose. Grupo de risco para esse polimorfismo: Pacientes com história familiar de intolerância a frutose ou outros açúcares e pacientes de ascendência europeia, onde certas variantes de SLC2A5 são mais prevalentes. 
 
b) Pacientes com Síndrome do Intestino Irritável (SII): A associação entre má absorção de frutose e SII é bem estabelecida, com estudos sugerindo que até 30-40% dos pacientes com SII têm má absorção de frutose. Essa coexistência é muito comum no consultório e é fator de confusão, as vezes o paciente vem somente com o diagnóstico de SII e as vezes somente com a suspeita de IF. Acredita-se que os mecanimos propostos nesses casos sejam 2: 
- Hiperalgesia visceral: A fermentação de frutose não absorvida aumenta a produção de gases e metabólitos bacterianos, exacerbando a sensibilidade intestinal. 
- Alteração da microbiota: Disbiose intestinal (ex.: redução de Bifidobacterium) piora a tolerância à frutose.  
Grupo de risco: Pacientes com SII do tipo diarreico (SII-D) ou SII com predominância de gases e distensão. E indivíduos que relatam piora dos sintomas após consumo de frutas, mel ou xarope de milho. 
 
c) Crianças Pequenas (Especialmente <5 Anos): O sistema de transporte de frutose no intestino imaturo é menos eficiente, tornando crianças mais susceptíveis. Dados clínicos: Estudos com teste do hidrogênio expiratório (THE) em crianças mostraram que 35-45% das crianças <6 anos têm má absorção de frutose. Aqui vale ressaltar que a introdução precoce de sucos de fruta (ricos em frutose) pode desencadear sintomas como diarreia e dor abdominal. Grupo de risco nessa faixa etária: o lactentes alimentados com fórmulas contendo xarope de milho (alto teor de frutose). Crianças com história de cólicas intestinais ou alergias alimentares. 
 
d) Portadores de Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado (SIBO): Condição até então pouco elucidada até 10 anos, hoje tornou-se prevalente devido à popularização do THE. A SIBO altera a fermentação de carboidratos no intestino delgado, agravando a má absorção de frutose. O mecanismo fisiooatológico consiste em: A bactérias no intestino delgado fermentam a frutose antes da absorção, gerando gases e AGCC. Há estudos evidenciando que até 60% dos pacientes com SIBO têm má absorção de frutose. E quem é grupo de risco para SIBO: Hipotireoidismo, uso crônico de  inibidores da bomba de prótons (IBPs), antiácidos, antibióticos, antifúngicos, antiinflamatórios. Pacientes com cirurgias abdominais prévias (ex.: bypass gástrico), doenças que retardam o trânsito intestinal (diabetes, esclerodermia). Um adendo importante, antes de pedir o THE para IF devemos pesquisar o THE para SIBO. 
 
e) Indivíduos com Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): pacientes com doença de Crohn ou retocolite ulcerativa têm maior risco devido ao dano à mucosa intestinal, o que acarreta uma redução da expressão de GLUT5. Além de maior risco de ter disbiose microbiana e com isso fermentação exacerbada de frutose pela microbiota colônica. - Um estudo de 2009 mostrou que até 61% dos pacientes com Crohn tinham má absorção de frutose no THE: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19392860/ Ou seja, na nossa prática, todos os pacientes com Doença inflamatória intestinal investigamos IF. 
  
f) Consumidores de Dietas Ricas em Frutose ou Sorbitol: A carga dietética é um fator crítico. Dietas modernas, com alto consumo de: Xarope de milho rico em frutose (HFCS) (refrigerantes, alimentos processados), sorbitol (presente em balas, chicletes "sem açúcar"), podem levar a IF. Mas por que são grupos de risco? O sorbitol compete com a frutose pelo GLUT5, reduzindo ainda mais a absorção. Doses acima de 25g de frutose/refeição excedem a capacidade de absorção em muitos indivíduos. Ou seja, é importante no inquérito alimentar avaliar utilização dessas substâncias. Já atendemos no consultório pacientes que o único fator causal identificado era o mascar chicletes, rico em sorbitol. 
g) Idosos (>65 Anos), já que o envelhecimento está associado à redução da expressão de GLUT5 no epitélio intestinal. Além das alterações na motilidade e microbiota que favorecem a fermentação, combinados com a redução da mastigação e produção de sucos digestivos. Há ainda os idosos com comorbidades gastrointestinais (constipação crônica, diverticulose). 
 
h) Doença Celíaca (Enteropatia por Glúten): nesses pacientes há uma atrofia das vilosidades intestinais, isso gera uma diminuição da superfície absortiva e redução na expressão de GLUT5. Há trabalhos mostrando que Estudos demonstram que uma parte dos pacientes com DC podem apresentar IF, SII, Intolerância a lactose. Inclusive na nossa prática, todo paciente com diarreia crônica e gases (sintomas comuns na IF) merecem investigação de Doença celíaca. 
 
i) Infecções Gastrointestinais Pós-Agudas: Nas gastroenterites, os mecanismos básicos para levar à IF são os danos transitórios aos enterócitos pela Giardíase (prejuízo direto aos transportadores), Rotavírus (destruição de células absortivas), Norovírus (alteração na expressão de GLUT5). Inclusive faz parte da propedêutica investigação se os sintomas iniciaram após alguma gastroenterite. 
 
j) Síndrome de Dumping Pós-Cirúrgico: Isso englobaria os pacientes submetidos às duas principais cirurgias bariátricas: Gastrectomia vertical (sleeve) e Bypass gástrico em Y-de-Roux, ou doenças que cursam com esvaziamento gástrico acelerado (cirúrgico ou não). O mecanismo fisiopatológico seria a a chegada rápida de frutose ao intestino delgado superando a capacidade absortiva do GLUT 5. Ocorre também uma redução compensatória na expressão de GLUT5 (adaptação pós-cirúrgica) 
 
l) Doenças Pancreáticas Exócrinas como Insuficiência pancreática crônica, Fbrose cística e Pancreatite crônica. O mecanismo ffisopatológico proposto seria a deficiência de enzimas pancreáticas levando a uma má digestão de carboidratos complexos e gerando sobrecarga fermentativa. Resultado: gases, distensão abdominal e diarréia.
m) Doenças Autoimunes Específicas como a Esclerodermia Sistêmica (ES), na qual ocorre um acometimento vascular e fibrose da submucosa intestinal , levando a um prejuízo na motilidade e função absortiva. Já no Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ocorrem vasculite de pequenos vasos mesentéricos e alterando a absorção da frutose. 
 
n) Transtornos Neurológicos com Comprometimento Autonômico, como a neuropatia autonômica do Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, Doença de Parkinson avançada e a Amiloidose sistêmica. O mesmo pode ocorrer em doenças que cursam com disautonomia, como a Síndrome de Ehlers Danlos. O mecanismo fisiopatológico envolvido seria a disfunção do sistema nervoso entérico → hipomotilidade → SIBO secundário e com isso diminuição da absorção da frutose. Acredita-se que essas doenças levam a uma alteração no funcionamento do Complexo Migratório Motor (CMM), também conhecido como Migrating Motor Complex (MMC). Esse complexo consiste em um padrão cíclico de atividade motora gastrointestinal que ocorre durante o estado de jejum. Descoberto por Szurszewski em 1969, esse fenômeno é essencial para Limpeza do trato digestivo entre períodos de alimentação, ajudaria na prevenção do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) e no transporte de resíduos não digeríveis para o cólon
o) Doenças Mitocondriais: Síndrome MELAS e na Deficiência de complexo I da cadeia respiratória 
p) Efeitos de Drogas e Tratamentos
- Quimioterápicos (5-FU, metotrexato) - mucosite intestinal 
- AINEs - lesão da barreira mucosa 
- Antibióticos de amplo espectro - disbiose prolongada 

 

Quadro clínico da má absorção da frutose/Intolerância à frutose

Geralmente o paciente relatará sintomas gastrointestinais: Distensão abdominal, flatulência excessiva. Dor abdominal em cólica, diarreia aquosa.  Borborigmos e alteração do hábito intestinal. Menos comumente o paciente pode apresentar sintomas sistêmicos como Fadiga, cefaleia, névoa mental/ brain fog (devido a metabólitos bacterianos). Porém, na prática o mais comum é a coexistência com outras patologias, como por exemplo:

  • SIBO e IF
  • Hipotireoidismo e IF
  • Fibromialgia e IF
  • Sindrome do intestino irritável e IF
  • Intolerância  fodmaps sendo a frutose um Fodmap
  • Doença celíaca e IF
  • Doença inflamatória intestinal e IF
  • Diarréia e suas etiologias e IF

 

Diagnóstico da má absorção de frutose
 
 Em nosso meio é comum a maioria dos pacientes chegarem com o teste sanguíneo no qual ingere-se uma quantidade de 50g de frutose e dosa-se a glicemia de jejum, 30, 60 e 90 minutos. Se não subir mais que 20mg/dl confirmaria a má absorção da frutose.  As principais ressalvas sobre a ineficácia do teste de má absorção de frutose com dosagem de glicemia após sobrecarga de frutose dizem respeito à baixa sensibilidade, especificidade e fisiologia inadequada do teste para o propósito pretendido.

  • Primeiro ponto: O aumento da glicemia não é um marcador confiável de absorção de frutose já que a frutose é absorvida no intestino delgado via transportadores específicos (GLUT5 e GLUT2) e não é convertida diretamente em glicose na parede intestinal. Após absorção, ela vai para o fígado, onde pode ser parcialmente convertida em glicose, lactato ou ácidos graxos isso torna o aumento glicêmico muito variável e não proporcional à quantidade de frutose absorvida.
  • Segundo ponto: A baixa sensibilidade e especificidade do exame. Muitos pacientes com má absorção real de frutose têm glicemia normal após sobrecarga, resultando em falso-negativos. Por outro lado, alguns indivíduos com absorção normal podem ter discreto aumento glicêmico, levando a falso-positivos. 
  • Terceiro ponto: A influência de múltiplos fatores sobre a glicemia: O metabolismo hepático da frutose varia entre indivíduos. Quando existe uma resistência insulínica ou diabetes já instaurado, afeta-se a resposta. Além disso, jejum prolongado, medicamentos ou outras condições metabólicas interferem na resposta glicêmica.
  • Quarto ponto: O teste sanguíneo não detecta fermentação colônica nem sintomas. A má absorção de frutose geralmente leva a sintomas gastrointestinais por fermentação da frutose não absorvida no cólon (gases, distensão, diarreia). Isso vem referido geralmente pelo paciente, quando ele fala: "Doutor eu tomei aquele líquido e passei muito mal depois do exame". O teste glicêmico não avalia produção de hidrogênio/metano, ao contrário do teste respiratório com hidrogênio expirado, que é considerado padrão ouro.

Mas então por que a maioria dos médicos ainda pedem esse exame? Simples, é o que o plano de saúde cobre. O padrão-ouro (THE) tem um custo de R$ 400 a 800. Ou seja, ainda é um exame caro, apesar da popularização nos últimos anos. 

 

E como se faz o teste de Hidrogênio expirado (THE)?

 

O teste do hidrogênio expirado é o método mais utilizado e validado para o diagnóstico de má absorção de vários carboidratos: lactose, frutose, sacarose Ele se baseia em um princípio fisiológico simples, mas muito útil na prática clínica.


Princípio do teste de hidrogênio expirado com frutose:  Normalmente, a frutose é absorvida no intestino delgado por transportadores específicos (GLUT5 e GLUT2).  Quando a frutose não é totalmente absorvida, ela alcança o cólon, onde é fermentada pelas bactérias da microbiota intestinal, produzindo 3 principais gases: 
1) Hidrogênio (H₂)
2) Metano (CH₄)
3) Outros gases (CO₂)

 

Esses gases difundem-se pela mucosa intestinal, entram na corrente sanguínea e são excretados pelos pulmões, sendo detectáveis no ar expirado e um aparelho analisará a quantidade exalada. E como é feito o teste?

  • Pedimos para o paciente fazer um Jejum de 8 a 12 horas.
  • Faz-se uma medida do nível basal de hidrogênio no ar expirado (sopra o aparelho)
  • Administração de uma dose padrão de frutose (geralmente 25g dissolvidos em água), diferente dos 50g de frutose que equivale a 1 kilo de fruta. 
  • Então começamos as coletas de ar expirado a cada 15 a 30 minutos, por um total de até 180 minutos.
  • O ar expirado é analisado pelo aparelho analisador de gases específico.

E como se interpreta o exame?

 

Resultado positivo (má absorção de frutose) caso ocorra:

  • Aumento ≥ 20 ppm (partes por milhão) nos níveis de hidrogênio em relação ao valor basal.
  • O pico geralmente ocorre entre 60 e 120 minutos.
  • Se houver também sintomas gastrointestinais concomitantes durante o teste (flatulência, cólicas, distensão, diarreia), fala-se em intolerância à frutose (e não apenas má absorção).

Mas assim como inumeros outros teste, há algumas limitações do teste: 

  • Falsos negativos podem ocorrer em pessoas que não produzem hidrogênio (cerca de 15-20% da população). Nestes casos, o teste com metano ou teste combinado (H₂/CH₄) pode ser útil.
  • Uso prévio de antibióticos, laxantes, dietas fermentativas ou tabagismo podem interferir nos resultados.
  • Sintomas podem ocorrer com carga alta de frutose mesmo em indivíduos saudáveis (por isso, a dose testada deve ser ≤25g, evitando exageros). 

Tratamento de má absorção de frutose/ Intolerância a frutose
 
 Diferente da IHF, na IF, o paciente tende a tolerar pequenas quantidades de frutose. Para isso, após o diagnóstico, para isso procedemos com uma dieta de exclusão e posterior reintrodução dos alimentos com baixo, medio e alto teor de frutose. O nutricionista nesse caso, deverá conhecer o real teor de frutose e saber analisar via recordatório alimentar funcional, se o paciente apresentou ou não sintomas. Se existe alguma outra intolerância alimentar associada.

 

Como são várias etiologias que podem levar à IF, faz-se necessário o acompanhamento conjunto do Nutrólogo com o Nutricionista. Ambos devem dominar o tema, já que existem dezenas de particularidades no manejo dessa condição.

 

Prognóstico 

 

Essa é a principal dúvida dos pacientes: "Doutor, eu vou voltar a comer frutas?"

 

De acordo com a literatura e nossa prática, o prognóstico da má absorção de frutose, especialmente quando detectada por um teste de hidrogênio expirado positivo, varia conforme a intensidade dos sintomas, o manejo dietético e a presença de outras condições associadas, como a síndrome do intestino irritável (SII), SIBO, Doença inflamatória intestinal, Doença celíaca, Déficiência pancreática exócrina. 

 
Na maioria dos casos o prognóstico geral é bom com intervenção dietética feita supervisionada pelo nutricionista (desastrosa quando feita sem supervisão ou via Chat GPT rs).  A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa dos sintomas gastrointestinais com redução da ingestão de frutose e alimentos ricos em FODMAPs.  A má absorção de frutose não causa danos intestinais estruturais, e não está associada a risco de câncer, desnutrição ou mortalidade. Porém, pela restrição do volume de fibras e retirada de algumas frutas, o teor de algumas vitaminas na dieta pode ser reduzido. Ou seja, a dieta não fica nutricionalmente equilibrada. Via de regra, com a adesão dietética adequada, o quadro costuma ser controlável e não progressivo.

 

Em alguns casos, especialmente em crianças, a capacidade de absorção da frutose pode melhorar com o passar dos anos, a medida que a criança vai crescendo, sugerindo maturação dos transportadores intestinais (GLUT5). Já em adultos, a melhora pode ocorrer com modulação da microbiota intestinal ou com uso de probióticos específicos, embora as evidências ainda sejam limitadas. Importante salientar que probiótico em um terreno com SIBO pode ser algo desastroso, levando a diarreia, gases, distensão abdominal e dor. 

 

Na nossa prática, a gente percebeu que quando a má absorção de frutose está associada à síndrome do intestino irritável (SII), a resposta ao tratamento pode ser parcial. Caso a SII não seja estabilizada. Nesses casos, os sintomas (inchaço, dor abdominal, diarreia) são multifatoriais e a dieta com baixo FODMAP costuma ser mais eficaz do que a simples restrição de frutose. Mas há pacientes que mesmo em dieta, continuam com sintomas residuais, pela SII não tratada. 

 

Um outro aspecto relevante quando se fala de prognóstico, são aspectos emocionais/psiquiátricos. Já que a presença persistente dos sintomas, mesmo que leves, ocasionam uma redução da qualidade de vida e geram ansiedade alimentar.  Pacientes com múltiplas intolerâncias alimentares podem desenvolver relacionamento disfuncional com a alimentação. Dificuldade para comer fora de casa. Por isso é tão importante que o paciente seja acompanhado por um Nutrólogo e Nutricionista que saiba realmente manejar esses casos. Caso queira agendar consulta, clique aqui. Atendemos presencial e por telemedicina.


Autores:
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo CRM-GO 13192 | RQE 11915
Dr. Rodrigo Lamonier - Nutricionista clínico e Profissional da Educação física