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terça-feira, 22 de maio de 2018

CFM alerta: Pós-graduação não garante obtenção de título de especialista

A simples existência de um curso de pós-graduação lato sensu, ainda que reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC), não habilita o médico se anunciar como especialista, tendo somente valor acadêmico. Apenas duas formas podem levar o médico a obter a  especialização: 

  1. por meio de uma prova de títulos e habilidades das Sociedades de Especialidades filiadas pela Associação Médica Brasileira; 
  2. e/ou por residência médica reconhecidas pela Comissão Nacional de Residência Médica. 

O alerta é feito pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) que debateu o assunto em Sessão Plenária  em Brasília. “O CFM está atento a propagandas de alguns cursos de pós-graduação que induzem interpretação equivocada”, afirmou o presidente da entidade.

A Plenária do CFM ressaltou que o médico somente poderá anunciar especialidade quando estiver registrado o título no Conselho Regional de Medicina em que estiver inscrito.

Seguem algumas perguntas e respostas importantes:

1. Fiz pós-graduação lato sensu em área que não é considerada especialidade médica pelo CFM. Posso anunciá-la?
R: Não. Por terem potencial para confundir o paciente, esses títulos não devem ser anunciados.

2. Tenho pós-graduação em geriatria, mas não possuo o título de especialista. Posso inserir a palavra "geriatria" em meu carimbo?
R: Não. Para se apresentar como geriatra ou profissional de geriatria é preciso ter o título de especialista em geriatria, adquirido por meio do programa de residência médica ou por
avaliação de sociedade de especialidade reconhecida pelo CFM. O paciente deve ter absoluta clareza sobre a formação do médico que o atende.

3. Sou psiquiatra. A medicina do sono é uma área de atuação da psiquiatria. Não tenho título de sociedade relacionado a esta área, mas fiz pós-graduação lato sensu neste campo. Posso anunciá-la, já que esta área do conhecimento tem relação com a minha especialidade?
R: Não. Para anunciar-se como profissional de determinada área de atuação faz-se necessário ter título adquirido por meio do programa de residência médica ou por avaliação de sociedade de especialidade reconhecida pelo CFM. Adicionalmente, este
título deve ser registrado no CRM local. 

4. Sou cardiologista e fiz um mestrado em psiquiatria. Posso fazer referência a esse título no material de meu consultório de cardiologia, nos cartões de visita e em outras peças de
publicidade e papelaria?
R: Não. A resolução o impede associar títulos acadêmicos à sua especialidade médica quando não são da mesma área. O CFM entende que o anúncio desse título confunde o paciente. Esse tipo de anúncio induz o paciente a crer, por exemplo, que o mestrado torna o profissional um psiquiatra ou cardiologista mais habilitado, o que não é verdade. De qualquer modo, você pode anunciar todos os títulos que possui relacionados à sua
especialidade. Eles só precisam ser previamente registrados no CRM local.

5. Os treinamentos que realizei, mas que não resultaram em título acadêmico, relacionados com minha especialidade, podem ser anunciados?
R: Sim. Antes de anunciá-los, no entanto, você deve registrá-los no CRM local.


Saiba mais com a Resolução CFM nº 1634/2002:
(http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2002/1634_2002.htm).

sexta-feira, 18 de maio de 2018

A relação entre doações de campanha e regras mais frouxas para agrotóxicos



Mantida a toada dos últimos anos, a semana é sombria no Congresso Nacional. Como prova de que na atual legislatura tudo o que é ruim pode piorar, deputados da bancada ruralista querem impulsionar uma manipulação de imagem que beneficia a elite do agronegócio e as megacorporações de agrotóxicos.

Projetos de lei que formam o chamado "Pacote do Veneno" preveem alterações na Lei de Agrotóxicos (Lei 7802/89). Entre elas, a renomeação dos produtos químicos, que passariam a se chamar "defensivos fitossanitários". A votação na Comissão Especial que trata do tema pode começar ainda nesta semana e seguir ao Plenário.

O greenwashing (em português, lavagem verde) defendido pelos deputados da Frente Parlamentar da Agropecuária faz parte do jogo de marketing que quer ocultar os impactos negativos dos agrotóxicos. Isso, num país que há dez anos é líder mundial no uso de pesticidas. Resultado: em alimentos como hortaliças, frutas e leguminosas, são 7,3 litros de agrotóxicos consumidos por habitante anualmente e quatro mil intoxicações humanas só em 2017, segundo dados da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).

Ainda assim, atendendo ao lobby das gigantes do setor agroquímico, como Bayer, Monsanto (a primeira adquiriu a segunda recentemente), Syngenta e Bunge, legisladores estreitam ligações com proprietários de terra que possuem fichas recheadas de crimes ambientais e de trabalho escravo.

O principal dos projetos do pacote, o PL 3.200/2015, é de autoria do deputado Covatti Filho, do PP do Rio Grande do Sul. O texto simplifica o registro de novos pesticidas, facilita o uso de genéricos, cria um novo órgão federal para acompanhar o tema – retirando poder da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (Ibama) – e reduz o papel dos estados na fiscalização. Além disso, essa é a proposta que suaviza o nome dos agrotóxicos.

Covatti recebeu 737 mil reais de doadores na campanha, sendo 326 mil reais do agronegócio. O parlamentar gaúcho é integrante da pouco conhecida, mas muito atuante, "bancada do fumo", que defende a indústria do cigarro.

Luiz Nishimori, do PR do Paraná, é o relator do projeto. Autodeclarado agricultor e comerciante, ele é conhecido como homem do agronegócio. Recebeu 2,4 milhões de reais na disputa eleitoral de 2014, 880 mil reais captados junto a empreendedores do setor.

De empresas flagradas por trabalho escravo ou autuadas por violações ambientais, amealhou 245 mil reais. Deputado estadual paranaense até 2011, é acusado por formação de quadrilha e estelionato por participar de esquema de nomeação de funcionários-fantasma na Assembleia Legislativa. A ação está no Supremo Tribunal Federal (STF), em segredo de Justiça.

A presidente da comissão é Tereza Cristina, do DEM de Mato Grosso do Sul. Dos parlamentares que analisam o pacote, ela foi a mais favorecida por doadores, com o valor de 4,2 milhões de reais, dos quais 2,5 milhões de reais chegaram via agronegócio. De empresas que praticaram crimes ambientais ou de trabalho escravo, recebeu 100 mil reais.

O padrinho e o compadrio

Durante a última sessão em que se tentou votar a proposta, no dia 8 de maio, vários deputados ressaltaram que o texto original foi apresentado em 2002, pelo então senador Blairo Maggi (PP), hoje ministro da Agricultura e Pecuária. Um dos maiores concentradores de terra do Brasil, ele é dono de gigantescas plantações de soja e milho, além de criação de gado, especialmente em Mato Grosso.

Maggi, na última eleição, apadrinhou Adilton Sachetti, do PRB de Mato Grosso. Considerado "compadre" do ministro, Sachetti acumulou 3,8 milhões de reais em doações, com 2,4 milhões de reais do agronegócio.

Entre os principais doadores aparecem a Amaggi (empresa do agronegócio da família do ministro), com 400 mil reais, e o próprio Blairo, que desembolsou 250 mil reais. Pior: 1 milhão de reais foi arrecadado de empresas que usaram trabalho escravo ou foram responsáveis por crimes ambientais.

Outras figuras que chamam a atenção na comissão e estão sob a batuta de Maggi são Luiz Carlos Heinze, do PP gaúcho, e Valdir Colatto, do MDB de Santa Catarina.

O primeiro é empresário ruralista. Elegeu-se deputado em 2014 com 1,8 milhão de reais do agronegócio. E recebeu 548 mil reais de empresas flagradas por trabalho escravo ou violações ambientais. Em um discurso de fevereiro de 2014, referiu-se a índios, quilombolas, gays e lésbicas como "tudo que não presta".

Já Colatto captou 619 mil reais, sendo mais da metade das doações oriundas do agronegócio, 328 mil reais. Das empresas flagradas por violações ambientais ou trabalho escravo, ele angariou 40 mil reais.

Em comum, esses nomes defendem, principalmente, a mudança de nome para "defensivos fitossanitários", com o argumento raso de que "a atual legislação é defasada e impõe muita dificuldade ao setor".

Organizamos duas tabelas com os nomes dos integrantes da Comissão Especial que têm financiamento pelo agronegócio. Também utilizamos informações do Ruralômetro, projeto da Repórter Brasil que mede a "febre" dos parlamentares – quanta mais alta a temperatura, maior a fidelidade às corporações.



Há parlamentares que receberam investimentos das corporações do setor em 2014, mas se posicionam contra esses interesses. São os casos de Alessandro Molon (PSB-RJ) e Patrus Ananias (PT-MG) — Patrus, inclusive, escreveu texto de repúdio ao Pacote do Veneno em companhia do também petista Nilto Tatto (SP).

Reação 

O subprocurador-geral da República Nívio de Freitas Silva Filho discorda dos ruralistas. Ele diz que o relatório de Nishimori desconsidera os efeitos dos agrotóxicos sobre a saúde ou o meio ambiente, além de apontar inconstitucionalidades no projeto.


É o caso da extinção de regras que hoje garantem algum controle sobre os pesticidas. A proposta apresentada tiraria a competência dos municípios de legislar sobre o uso e o armazenamento local dos agrotóxicos; o dever do Estado de formular políticas para a redução dos riscos e a proibição de registros de substâncias causadoras de doenças, como o câncer.

Organizações da sociedade civil e movimentos sociais se mobilizam. Na semana passada, um manifesto assinado por 271 entidades que atuam em promoção da saúde, meio ambiente e defesa do consumidor se posicionou contra o “Pacote do Veneno” e foi enviado à Comissão Especial da Câmara dos Deputados. O documento já conseguiu 130 mil assinaturas.

quarta-feira, 9 de maio de 2018

Mapa com os mecanismos etiológicos da obesidade por Dr. Bruno Halpern



Uma das maiores autoridades (no Brasil )em Obesidade na atualidade é o Dr. Bruno Halpern, filho do Dr. Alfredo Halpern. Toda semana o Dr. Bruno posta artigos interessantes sobre o tema na sua página do facebook: https://www.facebook.com/DrBrunoHalpern/

Hoje ele postou um mapa bem interessante. A imagem é difícil de entender, mas ela é muito ilustrativa. Consiste basicamente em um “Mapa da Obesidade”, que discute a complexidade da doença, e todas suas inter-relações, tanto biológicas, psicológicas e culturais.

Quando alguém diz que emagrecer é simples, só comer menos e se mexer mais, ou que quer um remédio que “tire a fome e a vontade de comer” seria interessante que Nutrólogos e Endócrinos mostrassem essa imagem.

O interessante é que mesmo que você corte algumas das vias, sempre será possível chegar a um ponto por outras. Sendo assim, o tratamento deve ser multidisciplinar e englobar questões de mudança de estilo de vida, tanto alimentares como exercício, com medicações (quando bem indicadas), estratégias comportamentais, vigilância e assim por diante.

Desconfie de quem tem soluções simples e únicas, e desconfie de quem diz que devemos “ouvir nosso corpo”. Embora atenção plena e entender porque comemos algumas coisas é importantíssimo, para pessoas com genética favorável ao ganho de peso, ouvir os sinais do corpo de nada servirá

quinta-feira, 1 de dezembro de 2016

Aspectos nutrológicos sobre HIV e AIDS



A AIDS é uma doença ocasionada pelo Human Immunodeficiency Virus  (HIV) ou vírus da imunodeficiência humana, que leva a uma depleção imunológica. Durante a infecção inicial, o portador do HIV passar por um breve (as vezes menos de 14 dias) período doente, com sintomas semelhantes aos da gripe. Normalmente isto é seguido por um período prolongado sem qualquer outro sintoma. À medida que a doença progride, ela interfere gradativamente no sistema imunológico, tornando a pessoa muito mais propensa a ter outros tipos de doenças, como infecções oportunistas e câncer, que geralmente não afetam as pessoas com um sistema imunológico saudável.

Antes de tudo faz-se necessário compreender, que HIV e AIDS são diferentes. Nem todo paciente HIV (soropositivo) tem AIDS mas todo paciente com AIDS é HIV. A AIDS é a depleção imunológica ocasionada pelo vírus. Ela se manifesta através de infecções por agentes (vírus, fungos, bactérias) que quando presentes em um indivíduo imunocompetente (sadio) o organismo conseguiria resolver o processo infeccioso. Ou seja, o indivíduo fica vulnerável a agentes que normalmente não são "tão patogênicos" para alguém que esteja com o imunológico saudável.

A evolução da infecção divide-se em quatro estágios:
- (1) infecção aguda pelo HIV;
- (2) infecção crônica assintomática;
- (3) infecção sintomática e
- (4) SIDA ou HIV avançado

A primeira razão para esse post é que quase semanalmente recebo no ambulatório de nutrologia (SUS) pacientes soropositivos. Eles vêm encaminhados pelo serviço de infectologia do município. Ao encaminhar o paciente, o infectologista acredita que um suporte nutricional adequado possa ser útil e que esse suporte possa alterar o curso da doença e o seu prognóstico. A segunda razão, é que há pouco material sobre o tema, até mesmo nos livros de nutrição/nutrologia.

Felizmente o suporte nutricional combinado com o tratamento convencional (médico) com infectologistas (é inegável que a terapia anti-retroviral mesmo com todos seus efeitos colaterais é um grande avanço no tratamento da doença) gera bons resultados. Vejo isso nos inúmeros pacientes atendidos ao longo desses anos. Acredito e defendo que um suporte nutricional adequado possa mudar o prognóstico da doença.

Segundo o Projeto Diretrizes publicado em 201: Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), de autoria da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e a Associação Brasileira de Nutrologia: "O estado nutricional do paciente com HIV/AIDS adquiriu importância na prática clínica devido à desnutrição e aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral. Mesmo na era HAART (terapia antirretroviral de alta eficácia/highly active antirretroviral therapy), não é pequeno o número de pacientes com perda de peso corporal e alterações importantes de composição corporal. Assim, recomenda-se atuar de imediato em qualquer indivíduo HIV+, assintomático ou na vigência de AIDS, que tenha perda de peso. Logo, deve-se instituir terapia nutricional (TN) e farmacológica, quando indicada. Essa vigilância contribui para sobrevida de pacientes HIV+, ao retardar a imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência de infecções oportunistas. Ao manter-se a homeostase corporal e a autoestima, melhora-se também a qualidade de vida do paciente com HIV/AIDS". 

foco da nutrologia no caso do paciente HIV+/AIDS consiste em:

1) Evitar a desnutrição, reduzir o catabolismo proteico e a perda de peso corporal
2) Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas
3) Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo,
4) Evitar e tratar sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente portador de AIDS.
5) Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral,
6) Auxiliar o paciente a manter a composição corporal;
7) Promover melhor qualidade de vida

Diminuição do catabolismo proteico

A infecção pelo HIV aumenta o catabolismo proteico (é uma doença consumptiva) e com isso o paciente perde massa magra facilmente.  A desnutrição, a perda de peso e a depleção da massa celular metabolicamente ativa podem ocorrer em todos os estágios da doença. A infecção pelo HIV está relacionada a aumento do gasto energético basal (25 a 29% de aumento), por isso é classificada como uma doença consumptiva.

O norteamento do tratamento nutricional deve ser nesse sentido, combater essa perda de peso, perda de massa magra a fim de se evitar suas repercussões no sistema imune.

Alguns estudos demonstraram que 18% dos pacientes, monitorados durante um ano, perderam acima de 10% do peso corporal durante visitas seriadas, enquanto que 21% perderam acima de 5% do peso corporal prévio. 8% apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) 
Essa perda de massa magra, segundo inúmeros estudos está relacionada:
1) Maior mortalidade,
2) Aceleração da progressão da doença,
3) Perda de músculo e com isso diminuição da força muscular e piora do estado funcional do indivíduo.
Hoje já se sabe que a desnutrição tem um efeito negativo no prognóstico, independentemente da imunodeficiência e carga viral, ou seja, mesmo que o paciente esteja em TARV, com carga indetectável, deve-se combater a desnutrição.
É mandatória a realização de Bioimpedanciometria nesses pacientes, sempre que disponíveis no serviço.

Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas

A infecção pelo HIV leva a um alto grau de stress oxidativo. A terapia nutrológica deve objetivar também a diminuição da produção de radicais livres. Nós orientamos o paciente a ingerir fontes de alguns minerais, aminoácidos e vitaminas que sabidamente podem minimizar esse estresse oxidativo. Quando necessário, a suplementação, desde que comprovado o déficit laboratorialmente. Além disso frisamos as fontes ambientais que estimulam a produção de radicais livres. Com aporto adequado de nutrientes associado à TARV podemos minimizar os riscos desse paciente contrair alguma infecção oportunistica.
Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo
Nesse caso, objetivamos fornecer os nutrientes necessários para melhoria do sistema imunológico, em especial os linfócitos T-Helper (CD4+ e CD8+), especificando quais nutrientes podem favorecer melhora no quantitativo de linfócitos.
Segundo o Projeto Diretrizes devemos incluir dentro da avaliação laboratorial os "testes bioquímicos, como albumina, contagem total de linfócitos, CD4, CD8, carga viral, dosagem de testosterona total, determinar a função da tireóide, avaliação das funções renal e hepática, concentração sérica de eletrólitos, zinco, selênio, vitamina A e vitamina B12 estão associados com a progressão da doença".
Alguns medicamentos utilizados na TARV (fumarato de tenofovir disoproxil antirretroviral da classe dos inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeos) pode levar a toxicidade renal, óssea e endócrina. Portanto o nível de Vitamina D, assim como de Paratormônio devem ser acompanhados em indivíduos que estão em TARV. Na literatura há controvérsias se  a 25-OH-Vitamina D deve ser solicitada para todos os pacientes HIV+.

Evitando e tratando sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente HIV+/AIDS
Devido ao uso das medicações na TARV ou pela própria fisiopatologia da doença, esses pacientes são vulneráveis a algumas condições: perda do apetite, náuseas, vômitos, diarréias, perda de massa magra, fraqueza. Sendo dever do médico dar o suporte adequado para tais sintomas.
Como já citado acima, o portador do HIV tem como principal característica o desarranjo da função imune, que no final leva á perda dos linfócitos T-helper (CD4+), necessitando de uma Terapia Nutricional, que possa abranger não apenas os sintomas relacionados a AIDS ou à terapia antirretroviral (TARV) instituída, mas traga ao indivíduo uma melhor qualidade de vida.
Os pacientes portadores de AIDS vivenciam um elevado grau de estresse oxidativo, ou seja, alta produção de radicais livres, por causa do déficit imunológico, combinado às constantes infecções, além de ações do próprio organismo produzindo radicais livres na tentativa de eliminar o vírus. Com isso o suporte nutrológico adequado, associado à terapia anti-retroviral tem proporcionado aos pacientes uma grande melhora de qualidade de vida.
Desde a década de 90, o Dr. Helion Póvoa, precursor da prática ortomolecular no Brasil, atende pacientes com HIV e tem uma ONG no Rio de Janeiro que visa atender pacientes carentes soropositivos. "O suporte é orientando a parte nutricional e suplementando os nutrientes deficientes (comprovados laboratorialmente)". O Dr. quando vivo, afirmava que pacientes soropositivos que ingeriam vitaminas, minerais e aminoácidos para combater a grande quantidade de radicais livres formados na infecção pelo HIV têm a carga viral diminuída muito mais rapidamente, desaparecendo as complicações decorrentes da doença. Talvez pelo efeito antioxidante dos nutrientes. O Dr. Helion Póvoa destacava, no entanto, que a função dos antioxidantes neste caso é de coadjuvante ao tratamento convencional: "A carga viral da doença é muito grande e só se consegue diminuí-la com um tratamento tão violento quanto esse com os anti-retrovirais. Mas não há dúvida de que o uso de vitaminas e outros antioxidantes é capaz de representar melhoras espetaculares em pacientes com Aids".
Eu particularmente sou da linha defensora de que em processos infecciosos, devemos evitar antioxidantes sintéticos, optando apenas pela alimentação (antioxidantes naturais). Na vigência de processos infecciosos, a produção endógena de radicais livres apesar de gerar alguns sintomas, é crucial na tentativa de eliminar o agente. Existe um fino equilíbrio entre antioxidantes endógenos e esses radicais livres. A partir do momento que entramos com antioxidantes sintéticos, podemos alterar a cinética e as consequências não estão ao nosso alcance. Portanto, a melhor estratégia é a utilização de alimentos, reservando os produtos sintéticos apenas para os quadros com deficit laboratorial comprovado e que não tiveram melhora com o aumento do aporte (ingestão das principais fontes daquele respectivo nutriente).
Segundo o Prof. Helion Póvoa, existe uma proteína, chamada NF-KappaB, que é produzida intensamente no organismo de quem tem o vírus da Aids, pois é fundamental à multiplicação do vírus HIV. Os antioxidantes naturais são capazes de inibir a síntese do fator NF-KappaB e assim auxiliar na inibição da multiplicação do HIV, podendo auxiliar na diminuição da carga viral no paciente e proporcionando-lhe grande melhora do estado geral. Mas nem de longe esse efeito é superior ao da TARV. Sendo iatrogenia qualquer médico que advogue contra o uso da TARV. Tenho visto médicos alegando que o uso de baixas doses de Naltrexona (uma medicação utilizada para tratar alcoolismo e dependência de cocaína) pode reduzir a carga viral e aumentar os níveis de linfócitos T CD4+. Não há estudos com evidências sólidas mostrando que esse tipo de terapia possa ser realmente eficaz na infecção por HIV. A tabela abaixo resumo os principais compostos bioativos (com suas principais fontes alimentares) com ação sobre NF-KappaB)
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Os pacientes em uso da TARV também podem apresentar Dislipidemias (aumento de colesterol ou de triglicérides) e alguns alimentos combinados com a prática regular de atividade física podem ser adjuvantes ao tratamento. Dentre os alimentos que podem reduzir os níveis de colesterol LDL temos os ricos em ômega 3 (salmão, atum, sardinha, linhaça, chia), os ricos em fitoesteróis (soja). Para a redução de triglicérides temos os alimentos ricos em Niacina (vitamina B3, presente em carnes e amendoim).

A dieta deve ser avaliada quanto à adequação nutricional individual, considerando-se os sintomas associados à infecção por HIV, como:
• perda de peso,
• anorexia,
• diminuição dos níveis de energia,
• alterações gastrintestinais,

As necessidades energéticas variam dependendo do estado de saúde do indivíduo no momento da infecção por HIV, progressão da doença e desenvolvimento de complicações que prejudicam a ingesta e utilização de nutrientes.

Segundo o prof. Dr. Dan Waitzberg, os indivíduos portadores do vírus HIV desenvolvem dois modelos de desnutrição, a protéico-calórica (DPC) e a Wasting Syndrome.

A primeira se desenvolve devido à ausência ou redução da utilização do nutriente, e pode ser causada por ingestão calórica abaixo da necessidade calórica total ou má absorção de nutrientes.

Já na Wasting Syndrome é definida como uma perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo usual, diarréia, fraqueza ou febre por mais de 30 dias.

É comum também os pacientes em TARV apresentarem algum grau de Lipodistrofia (que é diferente da Síndrome Consumptiva). Geralmente detectamos ao exame físico a lipoatrofia na região da face, dos membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associadas ou não ao acúmulo de gorduras na região do abdome, da região cervical (gibas) e das mamas. Essa lipodistrofia pode ser ocasionada por fatores metabólicos: aumento sérico de lipídeos, intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à insulina e diabetes mellitus, associados ou não às alterações anatômicas. Podendo ser tratada com uso de GH e Testosterona pelo endocrinologista.

É de grande importância à utilização de nutrientes, minerais e vitaminas envolvidos na função imunológica, já que o paciente se encontra em constante estresse oxidativo e necessita de equilíbrio nutricional; a ingesta de proteínas adequada é importante para promover o equilíbrio positivo de nitrogênio e repleção de massa magra corpórea.

A atividade bactericida e antiviral dos linfócitos e a capacidade de multiplicação e secreção de Imunoglobulinas é afetada pelos oxidantes celulares, sendo assim é fundamental no tratamento dietoterápico a introdução de alimentos que tenha nutrientes com capacidade antioxidante (exemplo açaí, chá verde, cacau, frutas vermelhas, alho, cebola, fontes de selênio e zinco).

Como o paciente soropositivo necessita de um tratamento medicamentosos que podem ter efeitos colaterais, é interessante fornecer na alimentação substâncias que ajudam no processo de destoxificação do organismo a fim de minimizar os desconfortos e melhorar a metabolização destes pelo fígado, como a utilização:
• Das brássicas: brócolis, couve flor, couve-de-bruxelas, couve e repolho
• Bioflavonóides (ex: quercetina que ativa o citocromo P450),
• Ervas e temperos naturais: alho, cebola, orégano, cúrcuma (açafrão), gengibre, alecrim, tomilho.


MACRONUTRIENTES

As proteínas são essenciais para a manutenção da massa magra e portanto é o principal macronutriente a ser analisado na terapia nutricional do paciente HIV.

Sua ingestão varia de acordo com a fase da doença. Na fase estável da doença, a necessidade protéica deve ser 1,2 g/kg peso atual/dia. Na fase aguda, a necessidade de proteínas aumenta para 1,5 g/kg de peso atual/dia podendo chegar até a 2g/kg/dia.

Carboidrato devem corresponder a pelo menos 50% do volume calórico total (VCT). Podendo ter uma redução desse aporte caso coexista síndrome metabólica ou dislipidemia.

Habitualmente os lipídios ficam entre 30 a 35% do volume calórico total. Mas se existir dislipidemia, o recomendado é que: o paciente ingira menos de 200mg de colesterol/dia, Gorduras saturadas menos de 7 % do VCT e uma redução da gordura total para até 30% do VCT.

MICRONUTRIENTES
Não há consenso na literatura sobre os nutrientes que estão reduzidos nos pacientes HIV+/AIDS. Alguns estudos mostram que apresentam níveis diminuídos de vitamina A, E, B12, zinco e selênio. Portanto aqui, na minha opinião, os nutrientes que devem receber atenção especial na infecção pelo HIV são:

1- AMINOÁCIDOS:
A – Arginina: Whey, albumina, carnes e amendoim, suplementação
B – Cisteína: Whey, albumina, peixes, frango, suplementação
C – Ornitina: Whey, albumina, dieta, suplementação

2- VITAMINAS com ação antioxidante:
A - Vitamina A e Betacaroteno
B - Vitamina C + Quercetina (bioflavonóide)
C - Vitamina E: a suplementação pode ser deletéria, já que a elevada concentração sérica de vitamina E está associada com marcadores anormais para aterosclerose e pode aumentar risco de complicações cardiovasculares em adultos infectados por HIV.
D - Complexo B (principalmente B12, já que alguns medicamentos utilizados na TARV podem depletá-la, mas há estudos mostrando que os níveis sobem após a instituição da TARV)
E - Vitamina D: sol

3- MINERAIS com ação antioxidante:
A - Selênio: principal fonte a castanha do pará (deve-se a todo custo evitar a suplementação sintética, já que alguns estudos mostram que o risco de câncer de próstata pode aumentar)
B - Germânio: principal fonte o gengibre
C - Zinco: principais fontes: ostras, frutos do mar, carne vermelha, oleaginosas (É um mineral que comumente doso e está baixo, mesmo nos pacientes que estão ingerindo boa quantidade de proteína animal). Atenção especial deve ser dada às fontes de zinco, já que ele é um dos principais nutrientes relacionados à imunidade, em especial aos linfócitos T. Além disso o estress oxidativo aumenta a demanda de zinco.

4- L-GLUTATIONA:
A glutationa é um antioxidante tripeptídeo formado por 3 aminoácidos: Glicina,  ácido glutâmico e cisteína. Ela é o substrato da enzima glutationa peroxidase (GSH) que catalisa a redução do peróxido de hidrogênio através de um mecanismo de óxido-redução. É também a melhor forma de transporte no plasma de cisteína e dos grupos sulfidrílicos, que aumentam a atividade e a proliferação dos linfócitos T e a sua diferenciação de T para B. O paciente portador de HIV pode apresentar um déficit grande de glutationa. Ela auxilia na modulação do sistema imune. Como o corpo fabrica a própria glutationa, é possível incentivar a produção dela ingerindo alimentos que auxiliam o corpo a produzir maiores quantidades. Ou seja, deve-se estimular o consumo de proteínas magras e de alto valor biológico: carnes, ovos, leite e soja. Além disso deve-se estimular o consumo de vegetais in natura, crus, pois no processo de cocção os níveis de Glutationa dos vegetais podem decair.  As seguintes frutas e legumes contêm a maior quantidade de glutationa por porção: aspargos, batatas, pimentas, cebolas, cenouras, abacates, brócolis, espinafre, alho, abóbora, tomates, toranjas, maçãs, laranjas, bananas, pêssegos e melão. Supostamente, o composto químico cianohidroxibutano aumenta os níveis séricos de glutationa e ele pode ser encontrado em brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e no repolho. A beterraba possui um efeito positivo sobre a atividade das enzimas GSH. Outra estratégia para aumentar a glutationa é o acréscimo de temperos à dieta. Alguns temperos, como cúrcuma, canela, cominho e cardamomo possuem compostos que ajudam na restauração de níveis saudáveis de glutationa, além de elevar a atividade das enzimas GSH. O selênio aumenta os níveis de glutationa peroxidase, ou seja, castanha do pará. O consumo de fontes de ácido alfa-lipóico (ALA), também pode elevar a glutationa, já que ele promove a síntese da glutationa no corpo. O ALA é um potente antioxidante natural, endógeno, que consegue regenerar antioxidantes já oxidados, como as vitaminas C e E. Os alimentos ricos em ácido alfa-lipóico são: espinafre, tomates, ervilhas, couve-de-bruxelas, maionese e farelo de arroz. Muitos deles já são naturalmente ricos em glutationa. A atividade física é uma outra maneira de estimular o corpo a produzir mais glutationa. Estudos tem mostrado que todos os tipos de exercícios moderados elevam os níveis de glutationa no sangue. Estão incluídos exercícios aeróbicos, musculação e a combinação entre atividades aeróbicas e musculação. Alguns fatores ambientais podem exercer um efeito negativo níveis séricos de Glutationa, tais como: Poluição ou toxinas no ar, uso de drogas, infecções bacterianas ou virais, radiação, agrotóxicos.

5- N-ACETIL-CISTEÍNA:
É uma substância endógena, formada a partir do aminoácido cisteína e que tem como uma de suas funções, reciclar os níveis de L-glutationa. Portanto todo alimento que for fonte de cisteína, favorecerá um aumento dos níveis de N-acetil-cisteína.

6 - ÁCIDO ALFA-LIPÓICO:
Ele promove a síntese de glutationa endógena. As principais fontes ja foram citadas acima.

7 - COENZIMA Q10:
Nutriente que melhora o aporte de energia na mitocôndria. É um antioxidante que auxilia no processo imunológico. As principais fontes nutricionais são: peixes, soja, germe de trigo, algas, oleaginosas, gergelim e brócolis.

8 - PROBIÓTICOS:
São bactérias que vivem no intestino e que a cada dia são mais estudas, mostrando papel importante na imunomodulação. A principal fonte alimentar são os iogurtes e coalhadas. Os estudos ainda são controversos e inclusive alguns recomendam não se utilizar probióticos industrializados em pacientes imunocomprometidos. Até o momento o uso de algumas cepas de probióticos tem mostrado benefícios na faixa pediátrica, principalmente quando ocorre disfunção intestinal e queda dos linfócitos T CD4+.

9 - ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS e MONOINSATURADOS: os óleos de origem vegetal, ricos em ômega 3 e 9 estimulam as célular natural Killers, que são "policiais" do nosso sistema imunológico. Alguns trabalhos têm estudado o efeito da suplementação de ácido graxos ômega-3 nas complicações metabólicas presentes em pacientes em TARV. Nessa revisão, que incluiu vinte estudos originais, foi visto que a suplementação com ácido graxo ômega-3 resultou em significativa redução nos níveis séricos de triglicérides, redução da lipogênese relacionada a síndrome metabólica.


FONTES DE NUTRIENTES

Zinco:
Ostras, Arroz Integral, Ovo, Grãos integrais, sementes, amêndoas, avelãs
Cobre
Ostras, Tofu, Ervilha, cacau em pó, salmão (Alasca), legumes, cereais integrais, frutas vermelhas, amêndoa, folhas verde-escuro, nozes, pistaches, avelã, aves, ameixas, soja.
Vitamina A
Batata doce, cenoura, espinafre, abóbora, manga, damasco, brócolis, pêssego, papaia, laranja.
Vitamina C:
suco de acerola, suco de laranja, kiwi, manga, melão, papaia, morango, couve-flor, limão.
Vitamina E:
amêndoas cruas, batata doce, abacate, damasco, azeite de oliva extra-virgem, ovos/gema de ovo (caipira), espinafre, aspargo, pepino.
Vitamina B3:
peixes, aves, avelã, nozes, amêndoa, pistaches, ovos.
Vitamina B5:
Suco de l aranja, peito de frango (caipira).
Vitamina B6:
banana, frango, arroz integral e outros grãos integrais. Comer preferencialmente alimentos crus, pois a vitamina B6 se perde na elevação da temperatura
Vitamina B12
ostras, atum, ovo caipira, porco, peito de frango (caipira)
Ácido Fólico:
espinafre, feijão, suco de laranja, brócolis, alface, repolho, banana, ovo caipira.
Vitamina D:
óleo de fígado de bacalhau, arenque, slmão, sardinha, camarão, gema de ovo caipira. SOL
Enxofre:
peixes, aves, ovos, legumes, verduras, algas, alho, cebola, repolho, avelã, couve de Bruxelas, amêndoa, alface, nozes, pistaches.
Silício:
beterraba, repolho, alfafa, aveia integral, arroz integral, alface, pectina de frutas cítricas, confrey, folhas verde escruras, cavalinha (chá), polpa de cana, cebola.
Proantocianidinas/ Antocianidinas
uva, morango, cereja, framboesa, amora, açaí.


Uso de suplementos orais em pacientes HIV+/AIDS

Segundo o projeto diretrizes, os suplementos orais estão indicados quando o paciente se alimenta por via oral, mas não o suficiente para manter suas necessidades energéticas. Para doentes sem complicações, em que se deseja aumentar o peso, o uso de suplementos orais pode auxiliar muito a ampliar a ingestão alimentar.

A suplementação oral também é benéfica em períodos de maior necessidade energética, quando o metabolismo basal está aumentado, como, por exemplo, em episódios de algumas infecções oportunistas. A via enteral deve ser considerada sempre que a alimentação oral estiver insuficiente.

Deve ser postulado seu uso naqueles casos em que houve perda de peso (>5% em
três meses) ou depleção da Massa magra corporal (>5% em três meses) ou então nos pacientes com IMC < 18 kg/m².

INTERAÇÃO NUTRIENTES COM DROGAS

Algumas drogas utilizadas na TARV têm sua absorção diminuída na presença de gorduras e portanto a sua administração deve ser sem com ou sem alimento mas sem alimentos gordurosos. Enquanto o Efavirenz tem sua absorção aumentada quando ingerido com alimentos gordurosos.
São elas: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Tenofovir, Estavudina, Lamivudina

A Zidovudina pode levar a anemia por depleção dos níveis de cobre e zinco, portanto os níveis devem ser dosados.

A didanosina tem risco de pancreatite quando consumida com álcool.

Efavirenz, Nevirapina, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir, Lopinavir, Amprenavir, Atazanavir devem ser consumidos com alimentos e não devem ser consumidos com: Erva de São João (Hypericum), cápsulas de alho, Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea.

BIBLIOGRAFIA

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