sábado, 30 de maio de 2020

Check-list no processo de emagrecimento

Então bora fazer um check list no processo de emagrecimento? Checar item por item e tentar descobrir onde está um possível interferente no processo. É assim que todo nutrólogo deveria agir e não apenas culpar o paciente. É assim que tento fazer nos meus atendimentos. Esse Check-list que elaborei com auxílio do meu nutricionista (Rodrigo Lamonier) é muito útil. Na verdade essa é parte do check-list, há outras variáveis que checamos.

Culpar o paciente é fácil. Identificar os erros e tentar mudá-los é que é difícil. 

Tratamento de emagrecimento exige empatia. A falta de empatia é que tem tirado pacientes com sobrepeso e obesos de Nutricionistas e Endocrinologistas e levado-os a procurar Nutrólogos.



quinta-feira, 28 de maio de 2020

Processo de emagrecimento - Parte III

A importância da constância nos hábitos salutares de vida e o quanto aspectos emocionais devem ser levados em conta, no processo de emagrecimento.


segunda-feira, 25 de maio de 2020

O processo de emagrecimento - Parte II

Essa é uma outra imagem que utilizo na primeira consulta (de processos de emagrecimento definitivo) para explanar para os pacientes alguns fatos cruciais no processo de emagrecimento. Não ainda se iludir e achar que é um caminho fácil. Não é impossível, mas requer dedicação por toda a vida, Vigilância eterna.



sábado, 23 de maio de 2020

O processo de emagrecimento - Parte I

Essa é a imagem que utilizo logo no começo das consultas de emagrecimento. Com ela consigo explicar pro paciente de forma simplificada o processo de emagrecimento e quais são as variáveis que influenciam no metabolismo


quarta-feira, 20 de maio de 2020

Fisiopatologia da intolerância a carboidratos

E assim é a fisiopatologia dos sintomas digestivos decorrentes da ingestão dos carboidratos problemáticos. Como não são bem absorvidos eles podem trazer algumas repercussões EM ALGUNS indivíduos.

segunda-feira, 18 de maio de 2020

Os carboidratos problemáticos


domingo, 17 de maio de 2020

Qual a diferença entre Alergia e Intolerância alimentar?

Esse é o slide que começo boa parte das minhas consultas nas quais os pacientes se queixam de intolerância a algum alimento.


sábado, 16 de maio de 2020

Os queijos e a intolerância à lactose




Onde está escrito Zero lactose: leia teor de lactose menor que 2% e dificilmente causará sintomatologia com uma ou duas fatias.

A grande maioria dos portadores de intolerância à lactose toleram cerca de 200ml de Leite/dia.




terça-feira, 12 de maio de 2020

Por que é errada e anti-ética a solicitação de exames previamente à primeira consulta?


Pacientes  frequentemente questionam secretárias de médicos se ele pode fazer a solicitação de exames previamente à primeira consulta e com isso o paciente já chegar com os exames realizados.

A maioria alega 3 motivos:
1) Morar fora da capital ou em outro estado.
2) Para já sair do consultório com uma conduta.
3) Alguns médicos que fazem isso.

Primeiramente é importante explicar para que serve um exame.

Na Medicina denominamos de exames complementares ao diagnóstico aqueles exames (laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem) que complementam aos dados da anamnese e do exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas.

Ou seja, ele é justamente denominado complementar, pois serve para complementar o que o médico já postulou de diagnóstico durante a consulta. Portanto, na nossa opinião jamais deve ser solicitado antes do paciente consultar.

Podendo até ser enquadrado como uma prática anti-ética, por infringir 3 artigos do Código de ética Médica.

No Capítulo III do Código de Ética Médica, que trata da Responsabilidade profissional, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que: “É vedado ao médico: Art. 14. “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”.

No Art. 35: "É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos".

E por último e mais importante, de acordo com o CFM: Art. 80: "É vedado ao médico: Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não responda à verdade". Ou seja, se o médico não fez o ato de consultar o paciente, ele não pode solicitar o exame.

Infelizmente pacientes que moram em outra localidade, terão que se deslocar duas vezes. Ou, se for durante a pandemia, poderão fazer retorno via telemedicina. 

É lastimável que alguns colegas ainda façam isso para atrair pacientes. Esse tipo de prática acaba sobrecarregando os planos de saúde. Se o plano de saúde é sobrecarregado, ele acaba repassando isso para o paciente, ou seja, aumenta a mensalidade do plano.  Agora imagine então o bolso daqueles que não possuem plano de saúde e terão que arcar com exames particulares.

Além disso, inúmeros exames desnecessários acabam sendo solicitados e muitas vezes por erros laboratoriais (o que pode ocorrer na Medicina, levando a falsos positivos ou falsos negativos) geram uma nova cascata de exames justamente para investigar o exame com erro analítico.

Portanto, nós não recomendamos a solicitação de exames previamente à primeira consulta. O exame é complementar.  A solicitação configura infração ética perante o conselho. 

Autores:
  • Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 - RQE Nº 11.915.
  • Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga, Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica.  CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156,  RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES. 

sábado, 9 de maio de 2020

Ambiente biofílico – Contato com jardins verticais, hortas e iluminação natural elevam bem-estar em casa



A quarentena impôs uma forma totalmente nova de vivência para muitos profissionais e famílias. Além de tecnologia e organização, outro ponto é fundamental para seguir os dias em home office e homeschooling: repensar a relação com a própria casa e criar um ambiente que contribua para a saúde e o bem-estar de todos.

Segundo a arquiteta Bia Rafaelli, especialista em Design Biofílico, ambientes que geram saúde são baseados em princípios de design natural. “Nossa mente, nosso corpo e nossa percepção de espaço foram moldados no ambiente natural. Quanto mais consciência tivermos da nossa dependência do contato com o mundo natural, mais saudáveis serão as nossas vidas, cidades e o planeta. Precisamos resgatar a conexão com a natureza”, explica Bia, que projeta pensando na saúde das pessoas e do planeta.

O termo Biofilia significa “amor à vida”. Foi nomeado por Erich Fromm, psicólogo e filósofo, em 1964, e difundido pelo biólogo Edward O. Wilson em 1984. “Ele explica a afinidade inata dos seres humanos pelo mundo natural e a necessidade dessa conexão”, explica João Manuel Feijó, engenheiro agrônomo da Ecotelhado, empresa que investe em pesquisa e desenvolvimento de sistemas para Design Biofílico e infraestrutura verde.

Produtividade e concentração são palavras que têm acompanhado esse contexto de vida e trabalho em casa. A notícia boa é que essas e outras habilidades são favorecidas quando estamos em contato rodeados por plantas, ar e iluminação naturais.

A Universidade de Queensland descobriu que um escritório “mais verde” pode aumentar em até 15% a produtividade dos colaboradores. “O ambiente biofílico traz diversos benefícios que vão muito além da beleza: estimula a criatividade, a motivação, reduz o estresse, a ansiedade e a preocupação”, ressalta Feijó.

Como criar um ambiente biofílico

Tenha plantas

O engenheiro explica que um ambiente biofílico pode ter jardins verticais, pequenas hortas com temperos, muros e fachadas verdes, brise vegetal e até telhados verdes. “São alternativas para transformar o ambiente em um lugar saudável para conviver e trabalhar. Além disso, são estratégias para reduzir temperatura, usar menos ar condicionado, captar e reutilizar água da chuva da chuva e garantir saúde e biodiversidade nos centros urbanos”.

Pequenos vasos na mesa do trabalho e ao lado do computador já promovem ótimas sensações. No ambiente interno, as plantas que se dão bem são samambaia, orquídea e cróton, uma espécie que pode ser encontrada nas tonalidades rosa, laranja, roxo e verde. Ambas gostam de receber um pouco de Sol por dia.

Crie uma horta

O ideal é escolher um local com bastante luz e um pouco de Sol direto para o cultivo. Plantas de ciclo curto são as que colhemos com mais rapidez, pois se desenvolvem em menos tempo, como a cebolinha, manjericão, hortelã, alecrim. Pode incluir alface também. A Ecotelhado tem floreiras próprias para horta e jardins na vertical. Em quarentena, a dica é adaptar o que tem em casa e plantar em caixotes, vidros, cachepôes, garrafa pet e outros recipientes.

Luz natural faz diferença

Em busca de bem-estar, é recomendado escolher um local arejado e com iluminação natural para estudar e trabalhar em casa. É uma forma de ajudar o ciclo biológico a manter o organismo funcionando bem, regulando a imunidade, o estresse e o sono.

“É importante que tenhamos contato com a luz do dia no home office ou que, de tempos em tempos, se faça uma pausa para receber a luz solar, na janela, varanda ou terraço”, acrescenta a arquiteta Bia.

Sinta o ar fresco
Deixe o ar de sua casa ser renovado diariamente, abra as janelas permitindo o ar fresco entrar e o ar antigo sair. A falta de ventilação aumenta os níveis de dióxido de carbono, podendo prejudicar o desempenho cognitivo e diminuir o bom-humor.

Fonte: https://www.ecodebate.com.br/2020/05/07/ambiente-biofilico-contato-com-jardins-verticais-hortas-e-iluminacao-natural-elevam-bem-estar-em-casa/

Notas minhas (Dr. Frederico Lobo). Sempre aconselho meus pacientes a terem diariamente contato com o verde e a luz solar. Muitos relatam as dificuldades ao se morar em Apartamento, a limitação de espaço e de incidência de luz nos cômodos. Nos últimos meses eu tenho começado a criar cactos e suculentas e então passei a entender algumas dificuldades relatadas, principalmente no quesito baixa exposição solar.

Poucas partes no meu apartamento recebem sol das 06  às 13:00. Pensando nisso procurei alternativas e encontrei estufas vendidas no Brasil, plantários que cabem de 4 a 9 vasos, para fazer mini-hortas em apartamento. Elas possuem lâmpadas de LED e que imitam o ambiente natural.

Antes de comprar um desses plantários pesquisei bastante e achei uma opção válida. Ervas aromáticas orgânicas disponíveis a qualquer hora do dia. Vale a pena.

Invista em "plantaterapia", acalma, traz serenidade, paciência e reforça nosso contato com a natureza. Se você não tem tempo para cuidar todos os dias, opte por suculentas. Geralmente, a maioria das espécies necessita de água de 10 em 10 dias, dependendo da incidência de luz.

Uma outra opção são vasos verticais nos quais você pode colocar água e colocar hastes de bambu da sorte. Decora e traz vida para o ambiente.

Para aqueles que possuem muito pouco espaço, uma outra opção são terrários e mini-jardins. Eu particularmente sou viciado em fazer mini-jardins e terrários. Adoro presentear familiares e amigos com terrários. É uma terapia que exige paciência, concentração e o resultado é lindo.

Abaixo algumas parte da minha sacada, onde tento trazer mais verde para o meu apartamento. Além dos meu terrários e mini-jardins.


Terrários que montei em um aparador da minha sala e o bambu de água

Terrário com efeito de água que fiz


Vista de parte da sacada, repleta de cactos e suculentas

Terrário que fiz


Mini terrário geométrico que fiz

Minhas suculentas que sol pleno

Coleção de cactos

Suculentas raras



Coleção de suculentas raras


Terrários que fiz para amigos












abraço

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo e ambientalista. CRM-GO 13.192, RQE 11.915.

Pandemia e mudança climática, artigo de Tomás Togni Tarquínio

A estrutura mundial de produção e consumo de bens e serviços entrou em coma, vítima de vírus insidioso, grão de areia que emperrou o funcionamento da sociedade termo industrial.

A Covid-19 gerou uma crise econômica e social sem precedentes em tempos de paz. A vulnerabilidade da globalização ficou escancarada por um organismo vivo infinitamente pequeno e rápido no gatilho.

Sob a orientação da OMS – Organização Mundial da Saúde, os países tomaram medidas sanitárias drásticas para deter a pandemia. O confinamento afetou a economia de metade dos habitantes do planeta. Em que pese a tragédia humana, o tratamento de choque se revelou benéfico para o meio ambiente. Houve imediata e involuntária melhoria da qualidade do ar, graças à paralização das máquinas térmicas movidas a energia fóssil.

Ecologistas e pesquisadores se apressaram para extrair ensinamentos das medidas de contenção da pandemia que eventualmente possam contribuir para circunscrever as mudanças climáticas.

A melhora da qualidade do ar foi o principal benefício ambiental. Verificou-se a redução de dois tipos de danos à atmosfera. O primeiro foi a baixa das emissões do dióxido de carbono – CO2, principal gás de efeito estufa – GEE, substância não-tóxica, cujo impacto na natureza é de caráter global. O segundo diz respeito à diminuição da concentração de poluentes tóxicos no ar das aglomerações urbanas submetidas ao confinamento e cujo impacto é local e regional. Trata-se de um conjunto de poluentes composto de SO2, NOx, PM2.5, COV, CH4, CO, Pb, Hg…

A melhora do ar permitiu, por exemplo, aos habitantes do Punjab ver novamente a cordilheira do Himalaia que havia desaparecido no horizonte. A redução do ruído e da circulação nas cidades fez com que os citadinos ouvissem o canto esquecido dos pássaros e presenciassem animais antes arredios ocuparem o espaço urbano – ninhadas de marrecos do Sena passeando alegremente pelo Quartier Latin, em Paris.

Os efeitos benéficos ao meio ambiente foram estimados. A poluição tóxica do ar reduziu-se de 25% a até 40%, conforme a aglomeração urbana estudada o que evitou cerca de 60 mil mortes na China e 11 mil na Europa. Sabe-se que a poluição mata 8,8 milhões de pessoas no planeta por ano – 1,1 milhão na China, 45 mil no Brasil. Quanto às emissões mundiais de CO2, elas devem diminuir entre 5% e 6% em 2020. A queda do PIB mundial também é estimada em torno de 5%.

Segundo o Painel Intergovernamental de Mudanças Climáticas – IPCC, para conter o aquecimento global a um nível administrável, a temperatura média do planeta não poderá ultrapassar 2º C em 2100.

Para alcançar esse objetivo é preciso reduzir as emissões mundiais atuais de GEE por um fator três até 2050 (30 anos). Isso significa reduzi-las até 2050 em torno de 4% ao ano, em relação ao ano anterior.

Ora, a queda dessas emissões, em 2020, será da ordem de 5% em razão da pandemia. Ou seja, uma redução de GEE equivalente aos valores recomendados pelo IPCC. Seria como se tivéssemos interrompido o funcionamento das máquinas térmicas supérfluas do planeta durante dois ou mais meses ao ano, sem necessidade de confinamento e distanciamento social.

Como é possível constar, reduzir as emissões de GEE significa aplicar medidas econômicas regressivas. Também significa que não haverá solução ao colapso ecológico enquanto houver crescimento. Mas, a crise do Covid-19 não nos prepara para enfrentar os desequilíbrios climáticos.

Reduzir emissões em 4% é um desafio gigantesco. O repto climático ultrapassa em muito a crise sanitária atual. Além de exigir uma adaptação controlada e organizada desde agora, implica em alocar vultosos recursos a longo prazo – ações necessárias que, infelizmente, não estão na ordem do dia.

A crise sanitária e a adaptação da sociedade às mudanças climáticas têm pouco em comum, exceto o fato de serem um fenômeno mundial.

A pandemia paralisou temporariamente o aparato de produção e consumo, enquanto que a segunda pretende transformá-lo radicalmente. A melhoria da qualidade ambiental temporária foi obra da paralisia econômica mundial e não resultou de uma política ecológica. A estrutura produtiva da sociedade termo industrial resta intacta, não foi destruída por bombas. Está pronta para funcionar ao primeiro sinal.

Políticas de estímulo econômico estão previstas para terem inicio logo após o fim da contenção, através de financiamentos jamais vistos. A queda temporária nos preços do petróleo será um estímulo às energias fósseis. Em nome da recuperação econômica, haverá suspensão e adiamento de regulações restritivas aos danos ambientais. A retomada do crescimento, nesses moldes, poderá nos conduzir a um retrocesso ecológico. Superada a pandemia, os danos à biosfera seguirão a nefasta trajetória anterior.

A questão sanitária pode ser definida como uma crise, pois supõe que a sociedade retornará ao status quo ante.
Este não é o caso das mudanças climáticas: o fenômeno ecológico está presente entre nós e veio para ficar. Ele prospera gradativamente – elevação da temperatura, acidificação dos oceanos, aumento do nível do mar, derretimento de geleiras, perda de biodiversidade e eventos extremos como secas, inundações e ciclones….

Para contrapor esse cenário de desregulação ecológica, necessitamos criar uma nova realidade, a qual terá repercussões em todos os aspectos da vida em sociedade. Ainda não sabemos como fazê-la, da mesma maneira que não sabemos como planejar em um quadro recessivo – afinal, concebemos o crescimento como infinito.

A tarefa é enorme. Descarbonizar a sociedade, substituir as energias fósseis por energias eólica e fotovoltaica é um caminho. Embora não haja clareza se será possível substituir – em parte ou em totalidade, quando, em quais prazos – por energias renováveis os 14,3 bilhões de toneladas de energia fóssil consumidas anualmente no planeta. Nem indicam qual energia será empregada na produção anual e atual de 4,6 e 1,8 bilhões de tonelada de cimento e aço, respectivamente. Nem tampouco se haverá aumento ou redução do PIB. Sem falar de outras medidas necessárias, como reduzir a população das grandes cidades, voltar ao campo, diminuir os deslocamentos, aproximar produção e consumo, preservar a biodiversidade, assegurar a renovabilidade de recursos naturais, diminuir e reciclar o uso de matérias primas… Há quem defenda que basta substituir as energias fósseis por renováveis.

O princípio fundamental do caminho ecológico será distinguir o essencial do supérfluo. Aceitar o crescimento do essencial e restringir o do supérfluo. Construir uma sobriedade compartilhada. Trata-se de um projeto ecológico que preserve a capacidade da natureza de sustentar uma existência coletiva sóbria entre os seres vivos e inanimados e que não seja nem precária, nem perigosa.

Dispomos de pouco tempo para nos adaptar de maneira programada e progressiva. E nos lembrar que a Terra tem apenas 13 mil quilômetros de diâmetro, distância entre São Paulo e Paris, minúsculo planeta que estará do mesmo tamanho em milhares de anos. Enfim, não somos “maîtres et possesseurs de la nature” como cogitou Descartes.

Tomás Togni Tarquínio, Antropólogo (Paris VII), pós graduação Prospectiva (EHESS), consultor.

Fonte: https://www.ecodebate.com.br/2020/05/07/pandemia-e-mudanca-climatica-artigo-de-tomas-togni-tarquinio/

Covid-19 – A epidemia também pode se espalhar pelos resíduos sólidos?

Esse artigo discute a possibilidade de transmissão do novo coronavírus SARS-CoV-2 a partir resíduos infectados produzidos por indivíduos em tratamento domiciliar. 

A Organização Mundial da Saúde propôs uma diretriz para controlar a propagação do novo coronavírus SARS-CoV-2 causador da COVID-19. 

No entanto, esse trabalho discute a necessidade de maior atenção para o gerenciamento de resíduos fora dos estabelecimentos de saúde, levando em consideração fatores como a resistência do vírus fora dos organismos hospedeiros demonstradas por diferentes autores.

Diferenças nos sistemas de gerenciamento de resíduos e condições climáticas em cada região também podem afetar a permanência do vírus nos ambientes.

Os pacientes infectados pelo coronavírus humano em tratamento em casa geram resíduos infectados, possivelmente descartados como lixo doméstico, o que pode representar riscos para os trabalhadores e o meio ambiente, dependendo das condições de transporte e descarte dos resíduos. 

Em particular, a disseminação do coronavírus pode ser aumentada pelo gerenciamento inadequado de resíduos, destacando más condições de manuseio associadas ao uso inadequado de equipamentos de proteção individual e outras condições desfavoráveis apresentadas principalmente nos países em desenvolvimento.

Can the human coronavirus epidemic also spread through solid waste?
Marcos Paulo Gomes Mol, Sérgio Caldas
First Published April 17, 2020 Letter – Waste Management and Research
https://doi.org/10.1177/0734242X20918312

Desmatamento em terras indígenas aumenta 59% durante a pandemia da Covid-19

O desmatamento e a Covid-19 avançam sobre a floresta e os povos que vivem nela e dela com velocidade avassaladora e previsões catastróficas. Uma análise dos dados do sistema Deter, do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe), mostra que nos quatro primeiros meses de 2020, os alertas de desmatamento em terras indígenas da Amazônia brasileira aumentaram 59%, em comparação ao mesmo período do ano passado. 

De acordo com os dados do Deter, os alertas de desmatamento em Terras Indígenas (TIs) chegou a 1.319 hectares nos quatro primeiros meses deste ano – o equivalente a 1.800 campos de futebol -, enquanto no mesmo período do ano passado esse número era de 827 hectares.

O mapa abaixo mostra como o desmatamento está atingindo as Terras Indígenas:



Esses dados reforçam o alerta que madeireiros, grileiros e garimpeiros avançam de forma descontrolada na floresta, além de poderem ser a porta de entrada para que o vírus chegue nas comunidades. 

Na contramão da busca por soluções, temos presenciado o total descaso do governo que, até o momento, não tomou ações para proteger os povos indígenas e as florestas brasileiras e ainda aproveita o momento para promover a diminuição da fiscalização, com a exoneração de profissionais do Ibama , enfraquecendo, ainda mais, a fiscalização.

Além disto, promove, estímulos à invasão de terras indígenas ainda em processo de demarcação com a Instrução Normativa 09 da Funai e a Medida Provisória (MP) 910/2019 – que promete a regularização de terras públicas que tenham sido invadidas até 2018. A MP tem até o dia 19 de maio para ser votada para não caducar.

“Estamos testemunhando a pandemia se espalhar pela Amazônia de maneira bastante rápida, o que pode causar um outro genocídio indígena, enquanto o governo fecha os olhos para os que cometem crimes na floresta. Isso é inaceitável. Precisamos agir – com a urgência que se faz necessária – para cuidar de quem cuida da floresta. 

Diante da ausência do Estado vamos continuar exercendo um importante papel para manutenção do espaço democrático, prosseguiremos monitorando e denunciando, juntamente com parceiros, atividades que colocam em risco a saúde e o territórios dos povos indígenas”, informa Carolina Marçal, porta-voz da campanha de Florestas do Greenpeace Brasil.

Fonte: https://www.ecodebate.com.br/2020/05/08/desmatamento-em-terras-indigenas-aumenta-59-durante-a-pandemia-da-covid-19/

Compostagem: fazer do lixo orgânico um bom composto pode ser uma ótima atividade em família



Há algum tempo em casa devido à quarentena em prevenção à Covid-19, as famílias paulistas tem preparado refeições juntos com maior frequência durante o dia. Mais elaboradas, elas acabam por produzir maior quantidade de resíduos decorrente de cascas, folhas, alguns bagaços, enfim, todo um lixo orgânico que pode e deve ser aproveitado, pois é muito rico em nutrientes para as plantas.

Os técnicos da Secretaria de Agricultura e Abastecimento do Estado de São Paulo, lotados na Coordenadoria de Desenvolvimento Rural Sustentável (CDRS) para atuarem com assistência técnica e extensão rural, ensinam e dão dicas para se fazer uma boa compostagem. Que tal colocar a mão na massa ou, melhor dizendo, no rico lixo doméstico e preparar um composto orgânico próprio? Quem ensina é o engenheiro agrônomo Osmar Mosca Diz, da Divisão de Extensão Rural da CDRS, responsável pelo Projeto Fazendinha Feliz, que recebe crianças e adultos para treinamentos e também visitas.

A área, que abriga canteiros com horta, plantas medicinais, Plantas Alimentícias Não Convencionais (PANC), assim como a criação de abelhas sem ferrão para a polinização, está localizada na sede da CDRS, em Campinas. Assim que passar este isolamento, vale uma visita, mas por enquanto seguem as dicas para fazer a boa e rica compostagem caseira e, de quebra, também um minhocário. As plantas vão agradecer!

“A prática da compostagem é uma excelente atividade educativa, contribuindo na formação da consciência e do entendimento sobre as leis ambientais, sendo uma prática evidente das transformações naturais pelas quais passam todos os organismos vivos.

Compostagem é a técnica de aproveitamento de diversos tipos de materiais orgânicos de origem vegetal que, por meio de um processo de fermentação aeróbica, se transformam no composto orgânico. Ela pode ser feita numa propriedade rural, na residência, em escolas e até mesmo em um apartamento, utilizando-se os restos de alimentos crus, oriundos do preparo das refeições, como restos de verduras não temperadas, folhas danificadas, cascas, frutos podres, borra de café, cascas de ovos etc., diminuindo consideravelmente o lixo produzido e proporcionando um fim bem apropriado para esse valioso material.

Para se fazer o composto, é preciso separar o material orgânico vegetal disponível já na cozinha (para isso pode-se dispor de um balde plástico com tampa). Esse material será distribuído em camadas intercaladas com palha (ou restos de grama cortada no pátio da escola, no jardim da casa, folhas secas, capim cortado etc.).

É importante frisar que para se evitar o apodrecimento do lixo, fortes odores e também a invasão de roedores e outros animais, inclusive larvas de moscas, não se deve, de maneira nenhuma, utilizar no composto os restos de comida preparada, tais como arroz, feijão, polenta, pão, macarrão, carnes, entre outros.

Composto orgânico feito em pilhas

A compostagem pode ser feita em caixotes, compartimentos plásticos específicos ou numa pilha e deve ser iniciada sempre com a palha, que formará a primeira camada (em torno de 10cm de altura), colocando-se sobre ela os restos orgânicos disponíveis (os resíduos já mencionados da cozinha ou estercos frescos de bovinos, aves ou cavalos) até formar uma pilha, sempre intercalando as camadas. Uma camada de palha, outra de resíduos frescos e/ou esterco e assim por diante.

Toda vez que se colocar uma camada de resíduos da cozinha, molhar bem até escorrer e cobrir em seguida com a palha até não se poderem ver mais os restos da cozinha (que ficarão sob a camada de palha). A largura da pilha deve ser de 1m a 1,2m e o comprimento pode variar conforme a disponibilidade de espaço e material (não devendo ultrapassar 4m a 5m) e a altura máxima de 1,2m.

Havendo possibilidade, podem-se acrescentar finas camadas de cinza peneirada de forno ou fogão à lenha, calcário, fosfato natural e/ou pó de ossos a cada três camadas de palha, para enriquecer o composto em nutrientes e diminuir a acidez, principalmente quando se colocam muitas cascas de cebola, de laranja e de limão. Não havendo disponibilidade de palhas, pode-se também edificar a pilha do composto colocando-se uma fina camada de terra sobre o material orgânico, de maneira intercalada. De qualquer forma, a última camada terá que ser sempre de palha. Não há necessidade de erguer a pilha ao abrigo da ação do sol e da chuva. Em situações excepcionais de muita chuva, pode-se colocar uma cobertura de plástico sobre a pilha. Uma vez formada a pilha de composto, é necessário controlar a temperatura interna e a umidade, pois com a fermentação há intensa formação de calor e, consequentemente, perda de água por evaporação. A temperatura alta da pilha (próxima de 50°C a 60°C) é um indicativo de que a fermentação está se desenvolvendo.

O tempo de fermentação do composto orgânico pode variar em função da temperatura ambiente, do material utilizado, da quantidade de água e do inoculante (esterco ou resíduos orgânicos utilizados), entre outros fatores. No verão, o processo é mais rápido. Montada a pilha, pode-se ter o composto pronto em até 60 dias, conforme o tipo de material e fazendo-se reviradas a cada 20 dias. Sempre que necessário (a cada 20 ou 30 dias), deve-se revolver a pilha para promover uma maior aeração, cortando-a com uma enxada e reerguendo em seguida todo o material semicompostado numa nova pilha, ao lado.

Durante o processo de compostagem, não é comum ser exalado cheiro forte, pois isso indicaria que está acontecendo apodrecimento e não a fermentação, talvez pelo excesso de água ou pela falta de oxigenação da pilha. Nesse caso, é preciso revirar a pilha e reerguê-la novamente em seguida.

O composto pronto se parece com terra e não apresenta cheiro diferente dessa, podendo ser utilizado diretamente sobre os canteiros onde serão (ou estão sendo) cultivadas as hortaliças ou flores e plantas ornamentais, seguido de sua leve incorporação superficial na terra ou então somente espalhado pela superfície. A dosagem varia, mas, em geral, se aplica um latão (20 litros) por metro quadrado de canteiro. Para uma melhor eficiência, recomenda-se peneirar o produto antes de colocá-lo nos canteiros. O que sobrar na peneira volta para o processo de compostagem.

Minhocultura – técnica também utiliza resíduos orgânicos

Assim como a compostagem, a minhocultura representa uma interessante alternativa para o aproveitamento de resíduos orgânicos. Por esse processo, se produz o húmus, um produto estável e inodoro, considerado o mais valioso dos insumos a ser colocado na terra.

O processo de criação de minhocas e produção de húmus é relativamente fácil. As minhocas irão se alimentar dos materiais orgânicos colocados à sua disposição no minhocário. O húmus será o produto resultado do metabolismo das minhocas, sendo excretado posteriormente.

quinta-feira, 7 de maio de 2020

Aerofagia, Gases (flatos) e Distensão abdominal: causas, diagnóstico e tratamento



Uma das queixas mais comuns no meu consultório são os gases e a investigação não é tão simples como muitos acreditam. Se a investigação não é tão simples, quem dirá o tratamento. O nutrólogo necessita ser capacitado para conduzir o diagnostico e tratamento desse sintoma: Gases (flatos).

Não existe ser humano que não produza gases intestinais. Até a Gisele Bundchen. Todos nós os produzimos regularmente e, quando em excesso, devem ser eliminados. Esses gases são resultantes de um processo biológico normal, chamado fermentação, que ocorre durante a digestão dos alimentos mas podem ter outras causas. 

Sem alimentos o nosso intestino possui menos de< 200 mL de gases por dia. 

A quantidade de gases expulsos por dia vai variar de 600 a 700 ml, após uma ingestão diária com cerca de 200g de feijão cozido.

Cerca de 75% dos flatos são derivados da fermentação promovida pelas bactérias que se situam no intestino grosso, sobre os nutrientes ingeridos e glicoproteínas endógenas. E quais são os principais gases? Os gases incluem H2 (Hidrogênio), CH4 (metano) e CO2 (gás carbônico), H2S (Gás sulfídrico ou sulfeto de Hidrogênio). O cheiro dos gases se correlaciona com a concentração de sulfeto de hidrogênio. 

O ar deglutido (aerofagia) e a difusão do sangue para a luz intestinal também contribuem para os gases intestinais. Os gases passam entre a luz e a corrente sanguínea em uma direção dependente da diferença nas pressões parciais. 

O acúmulo excessivo de gases no intestino delgado e no grosso promove distensão, também chamada de meteorismo. Quando esses gases são também responsáveis por desconforto e/ou dor abdominal e excessiva eliminação pelo ânus, temos um quadro de flatulência.

Os 3 tipos de apresentação de excessos de gases

Existem 3 queixas principais relacionadas com gases: 

  1. Eructações excessivas (arrotos), 
  2. Distensão (meteorismo),
  3. Flatulência excessiva, 
Crianças entre 2 e 4 meses de idade com crises de choro repetidas geralmente parecem, a quem as observa, estarem com dor devido cólicas decorrentes de gases. Entretanto, estudos mostram que não há aumento na produção de H2 ou no tempo de trânsito orocecal em crianças com cólicas. Consequentemente, a causa da cólica infantil continua obscura. Ou seja, o tema é controverso, pois ao utilizarmos algumas cepas de probióticos, os gases melhoram e consequentemente as cólicas. 


Eructações excessivas

As eructações resultam de ar deglutido ou de gás presente em bebidas gaseificadas (refrigerantes, água com gás, soda italiana). 

A ingestão de ar ocorre normalmente em pequenas quantidades quando se bebe ou ingere alguma coisa, mas algumas pessoas inconscientemente deglutem ar de modo repetido enquanto comem ou fumam e em especial quando estão ansiosas ou na tentativa de induzir a eructações. 

Salivações excessivas aumentam a aerofagia e podem estar associadas a vários distúrbios gastrointestinais (como DRGE), dentaduras mal ajustadas, determinados fármacos, chicletes, ou náuseas de qualquer causa.

Grande parte do ar deglutido é eructada (arrotada). Apenas pequena parte desse ar passa para o intestino delgado; essa quantidade é aparentemente influenciada pela posição em que o indivíduo se encontra. Em uma pessoa em pé, o ar é rapidamente eructado; em uma pessoa em posição deitada o ar é preso acima do líquido do estômago e tende a ser empurrado para o duodeno. 

A eructação excessiva pode também ser voluntária; pacientes que arrotam depois de ingerirem antiácidos tendem a atribuir a melhora dos sintomas mais à eructação do que aos antiácidos e podem intencionalmente eructar para ter seu desconforto aliviado.

Distensão abdominal (excesso de gases)

A sensação de distensão abdominal pode ocorrer sozinha ou junto com outros doenças gastrointestinais.

Por exemplo, distensão abdominal associada a distúrbios funcionais (p. ex., aerofagia, dispepsia funcional, gastroparesia, síndrome do intestino irritável) e orgânicos (p. ex., câncer de ovário, câncer de cólon). 

A gastroparesia (e consequente distensão abdominal) também tem muitas causas não funcionais, a mais importante das quais é a neuropatia autonômica visceral decorrente do diabetes; outras causas são a infecção pós-viral, fármacos com propriedades anticolinérgicas e consumo prolongado de opioides. 

Entretanto o gás excessivo no intestino não está claramente relacionado a essas queixas. Em muitos pacientes saudáveis, 1 L/h de gás pode ser infundido no intestino de forma assintomática, ou seja, o paciente nem sentirá nada. Parece que muitos sintomas são incorretamente atribuídos ao “excesso de gás”.

Por outro lado, alguns pacientes com sintomas gastrointestinais recorrentes frequentemente não toleram pequenas quantidades de gás: distensão colônica retrógrada por meio de insuflação de balão ou instilação de ar durante colonoscopia geralmente causam desconforto significativo em alguns pacientes (p. ex., aqueles com síndrome do intestino irritável), mas provocam sintomas mínimos em outros. 

De maneira similar, pacientes com distúrbios alimentares (p. ex., anorexia nervosa, bulimia) com frequência têm a percepção alterada e são particularmente incomodados por sintomas como distensão. Logo, a anormalidade básica nos pacientes com sintomas relacionados a “gases” pode ser um intestino hipersensível. Motilidade alterada pode contribuir para os sintomas.

Algo que vejo comumente no consultório é o paciente afirmando que acorda com o abdome plano e termina o dia com uma protuberância abdominal, quase semelhante a uma gravidez. Na maior parte das vezes esse sintoma tem correlação com a dieta, mas pode ter outras causas, cabendo ao Nutrólogo ou Gastro investigar. 

Na prática, o que faço com o meu nutricionista (Rodrigo Lamonier) são diários alimentares funcionais. No qual o paciente relata a ingestão, descreve a composição da refeição e relaciona o sintoma gastrintestinal que surgiu. Depois procede-se com a análise diante do paciente.

Flatulência excessiva

Existe grande variabilidade na quantidade e frequência da passagem de gases pelo reto (o famoso soltar pum). 

Muitas vezes os pacientes que se queixam de flatulência em geral têm uma concepção errada do que é normal. A média de flatos eliminados por dia gira em torno de 13 a 21. Ou seja, soltar 13 a 21 "puns" por dia pode ser aceitável, o problema é que muitos deles são eliminados de forma imperceptível.

A flatulência, que pode causar angústia psicossocial significativa, é extraoficialmente descrita de acordo com suas características marcantes:


  • O tipo “deslizante” (que ocorre em um elevador cheio de pessoas), que é liberado lentamente e silenciosamente, às vezes com um efeito devastador
  • O esfíncter aberto, ou tipo "pooo", que se diz ser de maior temperatura e mais aromático
  • O "staccato” (notas musicais separadas) ou em “barulho de tambor”, eliminado privadamente e com prazer
  • O tipo “latido” é caracterizado por eliminação rápida e fina que interrompe eficazmente (e em geral termina) uma conversa (o odor não é uma característica proeminente)

Como já dito, os gases são sub-produtos metabólicos das bactérias intestinais; quase nada vem do ar deglutido ou pela difusão retrógrada de gases (primariamente nitrogênio) a partir da corrente sanguínea. O metabolismo bacteriano produz volumes significativos de H2, CH4 e CO2.

H2

O hidrogênio é produzido em grandes quantidades em pacientes com síndromes de má absorção e depois da ingestão de certas frutas e vegetais que contêm carboidratos não digeríveis ou problemáticos (p. ex., feijões cozidos, brócolis), açúcares (p. ex., frutose) ou açúcares de álcool (sorbitol). Tem um texto grande aqui no blog que explica bem sobre esses carboidratos problemáticos, os FODMAPS: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/estrategia-fodmaps-voce-ainda-ouvira.html

Em pacientes com deficiência de dissacaridase (mais comumente deficiência de lactase), grandes quantidades de sacarídeos chegam ao cólon e são fermentados em hidrogênio. 

Doença celíaca, espru tropical, insuficiência pancreática e outras causas de má absorção de carboidratos também devem ser consideradas em casos de excesso de gás colônico.

Metano 

Metano também é produzido pelo metabolismo bacteriano dos mesmos alimentos (p. ex., fibra dietética). Contudo, cerca de 10% dos indivíduos tem bactérias que produzem CH4, mas não H2.

Dióxido de carbono ou gás carbônico

O dióxido de carbono também é produzido pelo metabolismo bacteriano e gerado pela reação de íons de bicarbonato e hidrogênio. 

Os íons de hidrogênio provêm do ácido clorídrico gástrico ou dos ácidos graxos liberados durante a digestão das gorduras. 

Os produtos ácidos liberados pela fermentação bacteriana de carboidratos não absorvíveis no cólon podem também reagir com o bicarbonato para produzir CO2. Embora possa ocorrer distensão ocasionalmente, a rápida difusão de CO2 para o sangue costuma prevenir a distensão.

A dieta é responsável por grande parte da variação da produção de flatos entre os indivíduos, mas fatores ainda não compreendidos (p. ex., diferenças na microbiota do intestino grosso e motilidade) podem também ter participação.

Avaliação clínica e diagnóstico

Aerofagia: Quando o paciente relata que está arrotando muito, comumente investigamos as causas de aerofagia, aplicamos o diário funcional e muitas vezes solicitamos alguns exames. 

Já nos pacientes com queixa de distensão abdominal ou flatulência, investigamos se não há nenhuma alteração orgânica no trato digestivo. Afastamos Síndrome do intestino irritável pois pode coexistir. Investigamos as principais intolerâncias à carboidratos fermentáveis. 

Além disso, algo que tem se tornado comum é o diagnóstico de Disbiose intestinal ou de Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID ou SIBO). 

O termo Disbiose é usado de forma errada e na verdade considera-se Disbiose como qualquer alteração qualitativa e quantitativa da microbiota ao longo do trato digestivo. Já os supercrescimento se refere mais ao Intestino delgado. 

A SCBID é geralmente definida pela presença de uma população bacteriana no intestino delgado que excede 105-106 ufc/ml. Ou pela presença no Intestino delegado  ≥ 103 ufc/mL com predomínio de bactérias que normalmente ficariam no intestino grosso e que não estão presentes na saliva ou no suco gástrico




Quando essa colonização é leve a moderada o paciente pode apresentar: 

  1. Flatulência
  2. Distensão abdominal
  3. Desconforto abdominal
  4. Borborigmos
  5. Dor abdominal
  6. Dispepsia

Caso a colonização seja maciça, o paciente pode cursar com:

  1. Diarréia disabsortiva
  2. Desnutrição
  3. Manifestações neurológicas

Nesse caso investigamentos a relação entre os sintomas e as refeições (tanto a hora quanto o tipo e a quantidade de alimento), evacuações e esforços. Investigamos o histórico medicamentoso do paciente, quais drogas ele utilizou nos últimos 3 anos e que possam ter impactado nessa microbiota do trato digestivo. Aplicamos a Escala de Bristol e muitas vezes solicitamos a Pesquisa de Supercrescimento bacteriano, Coprológico Funcional, Coprocultura. Investigamos déficit de nutrientes.


Exame físico

O exame físico geralmente apresenta alteração na percussão do abdome do paciente, muitas vezes visivelmente distendido. Além disso há um aumento do número e intensidade dos ruídos hidroaéreos. 

Tratamento

Eructações e distensão são difíceis de serem aliviados, já que com frequência são causados por aerofagia inconsciente ou sensibilidade aumentada a quantidades normais de gases.  A aerofagia pode ter uma melhora com algumas medidas dietéticas, uso de técnicas cognitivo-comportamentais para evitar a deglutição de ar. Além de melhora no padrão inspiratório. As drogas muitas vezes têm pouco benefício. Simeticona, um agente que rompe as pequenas bolhas de gás, e vários agentes anticolinérgicos geram maus resultados clínicos. Alguns pacientes com dispepsia e empachamento pós-prandial se beneficiam com o uso de antiácidos, antidepressivos tricíclicos em baixas doses ou ambos para reduzir a hipersensibilidade visceral. Alguns gastroenterologistas utilizam procinéticos, o que pode auxiliar alguns casos.

Flatulência excessiva, via de regra, é tratada abstendo-se dos agentes causadores de gases. Nesse caso o diário funcional tem um papel essencial. O que desencadeia gases em um, pode não desencadear em um outro indivíduo. Brinco com meus pacientes que é um trabalho duplo-detetive. A investigação as vezes dura de 6 meses a 1 ano.

Pode-se utilizar substâncias não absorvíveis (p. ex., psyllium e outras fibras) com o intuito de aumentar o trânsito colônico; entretanto, em alguns pacientes os sintomas podem piorar.  

A mesma coisa ocorre com uso de probióticos. Tem uma grande quantidade de pacientes que vem encaminhado por Nutricionistas, alegando que após utilizarem probióticos os gases aumentam e os sintomas pioram. Isso é algo que ocorre muito comumente na SIBO. E se o paciente tiver SIBO, ele pode utilizar o tanto de prebiótico ou probiótico que for. Os sintomas só vão piorar, enquanto não se utilizar a antibioticoterapia específica. 

Carvão ativado pode, às vezes, ajudar a reduzir os gases e o odor desagradável; contudo, ele mancha as roupas e cora a mucosa oral. 

Fonte: 

  1. http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcpdf.nsf/ByPDF/Flatulence/$File/Flatulence.pdf
  2. http://www.shs.uconn.edu/docs/educational_handouts/flatulence.pdf
  3. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gas/index.aspx
  4. http://www.nhs.uk/conditions/flatulence/Pages/Introduction.aspx
  5. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sintomas-dos-dist%C3%BArbios-gi/queixas-relacionadas-a-gases

quinta-feira, 30 de abril de 2020

Obesidade e coronavirus por Dr. Bruno Halpern


Dois pesquisadores irlandeses publicaram na excelente revista Obesity uma hipótese que poderia explicar, ao menos em parte, porque estaríamos vendo uma maior gravidade de infecções em indivíduos com obesidade. 

👉A tese seria que o vírus poderia se depositar no tecido adiposo, que na obesidade já é mais inflamado, e assim, gerar mais inflamação, além de ser liberado aos poucos, minando as estratégias de defesa e gerando cada vez mais inflamação, que acaba por gerar respostas gravíssimas no corpo.

👉Há um racional por trás: um dos receptores que facilitam o vírus a entrar nas células está presente em grandes quantidades no tecido adiposo; outros vírus sabidamente podem se depositar em gordura; e muitas das substâncias produzidas pelo corpo em pacientes graves são amplamente produzidas no tecido adiposo. Esse reservatório também poderia explicar tempos mais longos de presença de vírus em algumas pessoas.

👉Para tornar essa hipótese mais forte seria preciso localizar o vírus em amostras de tecido adiposo, o que não foi feito ainda, mas não é tecnicamente difícil.

👉De toda forma, cada vez é mais claro a importância da obesidade como fator de risco independente de complicações. O lado bom é que sabemos que perdas de peso pequenas (de 5-15%) e exercício físico moderado já reduzem inflamação e poderiam (não comprovado mas altamente provável) já ajudar a reduzir parcialmente os riscos. 

Ref: Ryan. Is adipose tissue a reservoir for viral spread, immune activation and citokyne amplification in Covid-19? Obesity 2020 #coronavirusbrasil #obesidade #covid19brasil

domingo, 26 de abril de 2020

Dia de combate à Hipertensão arterial: Como a Nutrologia pode te ajudar?


Hoje foi comemorado o dia de Combate à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Nutrologia tem um papel essencial na prevenção e tratamento. Segundo a OMS, a HAS é o principal fator de risco de doenças cardiovasculares. Por ser uma doença silenciosa, grande parte dos pacientes não sabe que possuem. De acordo com a Sociedade Brasileira de Hipertensão, uma em cada 4 pessoas adultas tem HAS. Assim, estima-se que a doença atinja, no mínimo, 25% da população brasileira adulta, chegando a mais de 50% após os 60 anos. Ela é a responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal.

As graves consequências da HAS podem ser evitadas, desde que os hipertensos conheçam sua condição e mantenham-se em tratamento com adequado controle da pressão. Dicas para prevenir a HAS:
1) Afira a pressão pelo menos duas vezes ao ano
2) Pratique atividades físicas regularmente.
3) Mantenha o peso ideal.
4) Adote dieta DASH caso tenha história familiar de HAS.
5) Evite álcool.
6) Não fume.
7) Evite o estresse.
8) Nutroterapia: Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) é um padrão alimentar que incentiva o consumo de certos alimentos e exerce um importante impacto na redução da pressão arterial. Ajuda a controlar o colesterol e sua grande vantagem é que não exclui nenhum grupo alimentar. Estudos mostram que a adesão a esse estilo alimentar reduz em 14% o desenvolvimento de hipertensão, funcionando positivamente na prevenção de doença cardiovascular. A dieta DASH é rica em fibras e nos minerais potássio, cálcio e magnésio, e esses micronutrientes trazem benefícios sobre a pressão arterial. Orientações da DASH:

1 - Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.

2 – Comer frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média).

3- Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.

4 – Preferir os alimentos integrais, como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral.

5 – Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a ⅓ de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas).

6 – Reduzir as gorduras saturadas . Utilizar óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho).

7 – Evitar o sal. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados.

8 – Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.

Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf

segunda-feira, 20 de abril de 2020

Retomando atendimentos

Olá,

Comunico a todos meus pacientes que já voltei os atendimentos em consultório normalmente. Entretanto ficou decidido na Clínica Medicare algumas medidas para proteger os pacientes e a nós trabalhadores da área da saúde.

Recomendações que devem ser seguidas.

1) Não vir ao consultório acompanhado. Pacientes incapazes ou abaixo de 18 anos poderão ter apenas um acompanhante. Devendo ser informado à secretária via fone (62) 99233-7973.
2) Chegar no horário agendado para evitar aglomerações na recepção. Os pacientes estão sendo agendados com intervalo de 1h. 
3) Vir com máscara facial (pano, cirúrgica ou N95). Caso não tenha, estamos com um estoque na clínica.
4) Ao adentrar o consultório, solicitarei que você passe álcool gel (disponível dentro do consultório e na recepção) nas suas mãos. O exame físico realizado ficará restrito ao necessário, de acordo com as queixas do paciente. 
5) Realizar o pagamento via transferência bancária com até 24h de antecedência. 
6) Se estiver com qualquer um dos sintomas, não poderei atendê-lo(a): Tosse, febre, espirros.

O telefone para agendamento é: (62) 99233-7973.





quinta-feira, 16 de abril de 2020

Introdução Alimentar na primeira infância: Quando começar a dar os alimentos alergênicos


Tenho vários sobrinhos/afilhados e parece que todos resolveram nascer de 5 anos para cá. Sendo assim, vocês já podem imaginar o tanto que as mamães da minha família me pedem orientações sobre alimentação pré-natal, durante a gestação, na amamentação e posteriormente durante os 2 primeiros anos de vida. 

Se você ainda não leu o texto sobre alimentação Na gestação e na amamentação, bastar digitar amamentação na busca aqui do blog.

A introdução de alimentos sólidos à dieta infantil é a fase de transição entre a alimentação exclusivamente láctea e a dieta da família.

Primeira coisa que a mamãe tem que ter em mente é: Será que esse alimento ou essa combinação de alimentos atenderá às necessidades de desenvolvimento da criança. Terá uma boa densidade nutricional, englobando todos os grupos de alimentos? E as alergias alimentares? São inúmeras as perguntas. 

Vamos então a algumas regras básicas: 

1 - Evitar dar suco antes de 1 ano de idade
  • Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria – Brasil: Os sucos naturais devem ser evitados, mas se forem administrados que sejam dados no copo, de preferência após as refeições principais, e não em substituição a estas, em dose máxima de 100 mL/dia, com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras.
  • Recomendação da Academia Americana de Pediatria – EUA: Sucos não oferecem benefícios nutricionais para crianças menores de 6 meses e não devem ser oferecidos para as mesmas. A fruta in natura deve ser oferecida em preferência ao suco. Sucos não oferecem nenhum benefício maior do que a fruta in natura para crianças maiores de 6 meses. Suco de fruta 100% natural pode ser parte de uma dieta saudável quando consumido como parte de uma dieta balanceada. Sucos de fruta artificiais ou de “caixinha” não são equivalentes ao suco de fruta natural e não são recomendados. Sucos não devem ser dados em mamadeiras, ou em recipientes de fácil transporte, de forma a estimular a sua ingesta ao longo do dia todo (o objetivo não é esse!). Não oferecer sucos na hora de dormir. Sucos não são apropriados para o tratamento de desidratação e diarreia. Consumo excessivo de sucos pode estar associado com diarréia, flatulência, distensão abdominal e cárie dentária, além de subnutrição. Sucos não pasteurizados podem conter bactérias (Escherichia coli, Salmonella e Cryptosporidium), responsáveis por doenças. A ingesta de suco deve ser limitada a 120 a 180ml por dia em crianças de 1 a 6 anos, e para crianças de 7 a 18 anos, de 200 a 350 ml, ou 2 copos por dia. Em crianças consideradas malnutridas, com diarreia crônica, flatulência excessiva, dor abdominal e má digestão o pediatra deve avaliar a criança e determinar a quantidade de suco consumida. A cárie dentária pode estar diretamente relacionada com a quantidade de suco ingerida, sem os cuidados necessários.
  • Recomendação da Health Canada – Canadá: Não recomenda sucos no primeiro ano. Depois de 1 ano, orientam dar suco de forma limitada e não oferecer bebida adoçadas. Se a criança estiver com sede, ofereça água a ela.
  • Recomendação do National Health and Medical Research Council – Austrália: Sucos são desnecessários e não se recomenda para crianças menores de 1 ano de idade. Bebidas adoçadas estão associadas com cáries dentárias. Chás e outras bebidas não tem benefícios conhecidos para a criança e podem ser potencialmente perigosos.
  • Recomendação do National Health Service (NHS) – Reino Unido:  Bebês abaixo de 6 meses não devem receber sucos de fruta. Sucos de fruta diluídos (uma parte de suco para 10 partes de água) podem ser oferecidos à criança com as refeições após os 6 meses. Gente eu coloquei isso aqui, mas por favor, não entendam mal! Não é para dar suco diluído como forma de refeição ou porção de frutas, seria mais como uma “água com gostinho” com o objetivo de hidratar (quando for dar água pode ser dessa forma…). Dica: dar água diluída com suco de fruta natural e frutas sempre in natura! Sucos in natura podem ser dados após as refeições para reduzir o risco de cárie, em pequena quantidade.

Excesso de suco pode levar a anemia e malnutrição (com excesso de açúcares e falta de outros nutrientes, como proteínas, carboidratos e vitaminas). Nessa situação imagine aquele bebê que se adapta perfeitamente ao suco, e acaba ficando “preguiçoso” para mastigar e comer outro alimento sólido, substituindo suco pelas refeições do dia. Nesse caso, o bebê pode ter dificuldade de ganhar peso, e ter falta de vários nutrientes importantes.

O excesso de suco pode danificar o esmalte do dente, levando a cárie dentária, principalmente quando oferecida na mamadeira.

2 - Não dar açúcar ou alimentos com açúcar antes dos 2 anos de idade.

Nos dois primeiros anos de vida, frutas e bebidas não devem ser adoçadas com nenhum tipo de açúcar: branco, mascavo, cristal, demerara, açúcar de coco, xarope de milho, mel, melado ou rapadura. Também não devem ser oferecidas preparações que tenham açúcar como ingrediente, como bolos, biscoitos, doces, geléias. 
O consumo precoce de açúcar aumenta a chance de ganho de peso excessivo na infância e consequentemente o desenvolvimento de obesidade na fase adulta. Além disso o açúcar pode provocar placa bacteriana nos dentes e cárie. Como a criança já tem preferência pelo sabor doce desde o nascimento, se ela for acostumada com preparações açucaradas, poderá ter dificuldades em aceitar vegetais, legumes e outros alimentos saudáveis. Essa é a recomendação do Ministério da Saúde (2019) através do Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 anos, disponibilizado gratuitamente na internet.

3 - Não dar Leite de vaca integral (LVI) antes de 1 ano. Nem em preparações. Inúmeros são os fatores:

  • LVI associado ao aparecimento da anemia ferropriva (anemia por deficiência de ferro). Além do baixo teor, o ferro do leite de vaca não é bem absorvido pelo organismo de lactente. Outro fator agravante que contribui o aumento do risco de deficiência de ferro e anemia no 1º ano de vida é o fato de que o consumo de leite de vaca está associado à perda de sangue pelas fezes de uma maneira despercebida pelas mães e cuidadores. Tal evento cessa após a criança completar 1 ano, idade esta em que o trato gastrointestinal já está mais desenvolvido.
  • A ingestão de LVI antes de ano, tem sido relacionado a uma predisposição ao aparecimento da alergia a proteína do leite de vaca, uma condição que afeta de 0,4% a 7,5% das crianças de 0 a 2 ano de idade. Além disso, a exposição precoce da criança ao LVI aumenta o risco não somente de reações adversas a este leite, como também de alergias a outros alimentos.
  • Risco de desenvolver uma sobrecarga renal. Apesar das funções metabólicas e excretoras do lactente normal acima de 6 meses de idade estarem mais maduras e, na maioria das vezes, suportarem bem essa sobrecarga, a margem de segurança continua sendo maior quando o alimento é o leite materno ou algum fórmula modificada.
  • Risco de deficiência de cobre, zinco, vitamina A, C, E e ácido fólico e gorduras essenciais (ômega 3 e ômega 6) principalmente quando se utiliza o LVI muito diluído, prática geralmente observada. A deficiência de algumas vitaminas pode ser ainda agravada pelo processamento térmico do leite.

Portanto, com todas as evidências, não é recomendada a utilização do leite de vaca integral na alimentação da criança durante o primeiro na de vida. Contudo, essa realidade nem sempre é possível, visto que o poder aquisitivo da maioria da população brasileira é baixo.

E como fica alimentação após 6 meses de vida?

O preconizado é que, a partir dos 6 meses, a criança inicie com duas papas de frutas ao dia e uma papa salgada. A

 partir do 7º mês, acrescenta-se a segunda papa salgada, ficando então a criança com quatro refeições complementares (além do leite materno).

Alergênicos

No final da década de 90 a introdução alimentar era realizada de forma mais gradativa. Sendo assim, postergava-se a introdução de alimentos alergênicos, como ovo e glúten, em crianças predispostas para após os 10 meses. 

Na atualidade, recomenda-se que se inicie com todos os alimentos de forma gradual, porém com a introdução já no 6º mês de carne vermelha, peixe, frango e ovo. 

Tal recomendação visa a reduzir as alergias alimentares, promovendo uma adaptação imunológica precoce, num período fundamental da formação da flora gastrointestinal.

Em 2010 foi publicado um estudo em Israel. Este concluiu que a introdução precoce de leite de vaca por meio de fórmulas infantis, associada ao aleitamento materno, reduziria as taxas de alergia ao leite de vaca IgE mediada. 

Mais recentemente, um ensaio clínico com a introdução de alimentos contendo amendoim em pequena quantidade concluiu que tal conduta poderia reduzir o risco de alergias a este alimento em crianças predispostas. 

E, assim, alguns estudos vêm sendo publicados discutindo a introdução precoce de alimentos alergênicos — entre 4 e 6 meses — e seu papel na redução das taxas de alergias alimentares 

Com relação ao glúten, uma revisão de 2016 das recomendações da European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) concluiu que esse alimento pode ser introduzido entre 4 e 12 meses de idade para todas as crianças, independentemente de estarem ou não em aleitamento materno (o aleitamento materno não se mostrou um fator protetor contra a doença celíaca, tanto isolado quanto concomitante à introdução do glúten nesse período etário).

O risco de desenvolvimento de autoimunidade para doença celíaca (definida como sorologia positiva) e de doença celíaca foi maior apenas naqueles pacientes com risco de seu desenvolvimento (com ao menos um dos alelos de risco). Recomenda-se que a criança não receba grandes quantidades de glúten no início de sua introdução. Eu recomento na minha família que se utilize um pouco de farinha integral em alguma preparação e exponha a criança apenas uma vez na semana, até completar 1 ano.

Em revisão sistemática publicada em 2016, concluiu-se que a introdução precoce (4 a 6 meses) de amendoim e ovo reduziu o risco de alergia a estes alimentos. Também concluiu que a introdução precoce destes alimentos não aumentou o risco de outras alergias alimentares 

Outra revisão, pulicada em 2017, mostrou que a introdução de alimentos alergênicos deve ser realizada entre 4 a 6 meses, mas nunca antes disso. Ainda outro estudo coloca que a introdução precoce (aos 4 meses) não reduziu o tempo de aleitamento materno total. 

Um grande estudo realizado com crianças europeias avaliou a influência da introdução de sólidos em sobrepeso e obesidade. A conclusão foi a de que a introdução tardia de alimentos sólidos — após os 7 meses — está associada ao sobrepeso e à obesidade, enquanto que a introdução de sólidos entre 4 e 6 meses, concomitante ao aleitamento materno, mostrou redução do risco destas doenças. 

Percebe-se pelas últimas publicações que ainda não há um consenso a respeito de todos os elementos da introdução alimentar infantil. E ainda são necessários mais estudos para se poder determinar exatamente as condutas a serem tomadas. No entanto, a partir de todos esses dados, algumas conclusões ponderadas podem ser feitas. 

  • O aleitamento materno deve ser incentivado e mantido de forma exclusiva até os 6 meses de vida da criança. Há, inegavelmente, benefícios nesta prática, tanto nutricionalmente como imunologicamente. 
  • A introdução de alimentação complementar não deve ser posterior aos 7 meses de vida. Estudos mostram que a introdução tardia de sólidos está associada a maiores taxas de obesidade e sobrepeso.
  • A introdução de alimentos alergênicos (ovo, peixe, amendoim) deve ser realizada entre os 4 e 11 meses de vida, independentemente do histórico familiar de alergia alimentar. Tal conduta diminui o risco de alergia a estes alimentos.
  • O glúten deve ser introduzido entre os 4 e 11 meses de vida, independentemente do histórico familiar, mas não em grandes quantidades. A introdução concomitante ao aleitamento materno não mostrou efeito protetor quando comparada com a introdução precoce isolada.
  • Não há evidências para indicar o uso de fórmulas infantis concomitante ao aleitamento materno como forma de prevenir alergia à proteína do leite de vaca.
  • A introdução alimentar deve ser individualizada, respeitando as necessidades de cada criança. O aleitamento materno deve ser incentivado de forma exclusiva até o sexto mês e complementar até os 24 meses, pelo menos.

Bibliografia

  • Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol. Elsevier Ltd; 2010;126(1):77–82.
  • Ierodiakonou D, Garcia-Larsen V, Logan A, Groome A, Cunha S, Chivinge J, et al. Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease. Jama [Internet]. 2016;316(11):1181. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.12623
  • West C. Introduction of Complementary Foods to Infants. Ann Nutr Metab. 2017;70(2):47–54.
  • Szajewska H, Shamir R, Mearin L, Ribes-Koninckx C, Catassi C, Domellöf M, et al. Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62(3):507–13.
  • Venter C, Maslin K, Dean T, Arshad SH. Does concurrent breastfeeding alongside the introduction of solid food prevent the development of food allergy? J Nutr Sci [Internet]. 2016;5:e40. Available from: http://www.journals.cambridge.org/abstract_S2048679016000318
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  • Abrams EM, Greenhawt M, Fleischer DM, Chan ES. Early Solid Food Introduction: Role in Food Allergy Prevention and Implications for Breastfeeding. J Pediatr. Elsevier Inc.; 2017;184:13–8.
  • Papoutsou S, Savva SC, Hunsberger M, Jilani H, Michels N, Ahrens W, et al. Timing of solid food introduction and association with later childhood overweight and obesity: The IDEFICS study. Matern Child Nutr [Internet]. 2017;(December 2016):e12471. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/mcn.12471
  • https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/alergia-e-imunologia/introducao-alimentar-quando-iniciar-alimentos-alergenicos/