terça-feira, 21 de dezembro de 2010

Vitamina D e Cálcio: Importância das novas Dri's para a População Brasileira.

* Texto elaborado pela Nutricionista Viviane Sant' Anna e pela estagiária Renata Alves Carnauba do Departamento Científico da VP Consultoria Nutricional.


Status Nutricional de Vitamina D e Cálcio no Brasil

Níveis inadequados de vitamina D parecem ser comuns na população adulta de todo o mundo, apesar de diferenças na prevalência de hipovitaminose D em relação à idade, grupo étnico, latitude, estação do ano, tempo e frequência de exposição solar, fortificação alimentar ou uso de suplementos de vitamina D (1). Além disso, tem se observado consumo inadequado de alimentos fontes de cálcio e aumento da prevalência de doenças associadas a essas deficiências, como osteoporose, osteopenia e fraturas ósseas.

No Brasil, a exposição solar ocorre praticamente durante todo o ano. Entretanto, com o aumento da incidência de câncer de pele, os dermatologistas têm recomendado a utilização de protetores solares com fatores muito altos, que podem limitar a disponibilidade da vitamina D (2).

Os dados de ingestão de vitamina D em dietas brasileiras são raros e, quando existentes, provêm de cálculos teóricos por meio de tabelas de composição de alimentos de outros países (2). Entretanto, estudos de avaliação do estado nutricional dos indivíduos em relação à vitamina D no Brasil têm aumentado devido, principalmente, ao reconhecimento da importância dessa vitamina na saúde humana.

A tabela 1 mostra alguns estudos realizados no Brasil sobre o status de vitamina D e cálcio na população.


Funções e Importância na Saúde Humana


A vitamina D é um hormônio que exerce importante influência sobre a absorção de cálcio, em que níveis adequados de vitamina D podem resultar em uma maior eficiência na absorção intestinal de cálcio.

A principal fonte de vitamina D é proveniente da produção endógena na pele após exposição à luz ultravioleta B. A dieta é uma alternativa, mas não tão eficaz fonte de vitamina D, sendo responsável por apenas 20% das necessidades, mas que assume um papel importante nos idosos, pessoas institucionalizadas, e aqueles que vivem em climas temperados (10).

Todos os derivados do colecalciferol são lipossolúveis e circulam principalmente ligados a uma alfa-globulina, a Proteína Ligadora da Vitamina D (DBP), que transporta estas moléculas hidrofóbicas a vários órgãos-alvo. A vitamina D também circula ligada à albumina (11).

No fígado, o colecalciferol é convertido em 25(OH)D pela hidroxilação no carbono 25, mediada pela enzima D3-25-hidroxilase (25-OHase). Aproximadamente, 75% da vitamina D circulante são convertidas a 25(OH)D em sua primeira passagem pelo fígado. Nas mitocôndrias dos túbulos contorcidos proximais do rim está presente a enzima 25(OH)1-hidroxilase (1-OHase), que converte 25(OH)D em 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH)2D], que é a forma mais ativa deste hormônio (11).

Estudos demonstram efeitos importantes da vitamina D sobre o sistema imunológico, agindo como potente imunomodulador e tendo possíveis relações com doenças autoimunes (12-14). Foi demonstrado que os monócitos e macrófagos de pacientes com a doença granulomatosa sarcoidose constituitivamente sintetizam a forma ativa da vitamina D, a1-25 dihidroxivitamina D, a partir do precursor 25OHD. Quando os receptores 1-25 dihidroxivitmina D são ativados, há a proliferação de linfócitos. Essa observação sugere que o mecanismo da 1-25 dihidroxivitamina D produzido pelos monócitos poderia agir sobre a produção das células T e B (15).  Estudos com doses suplementadas de vitamina D mostraram um aumento na sensibilidade à insulina, mas não da secreção desse hormônio, podendo ser um coadjuvante no tratamento para pacientes diabéticos (16,17).

O cálcio tem funções importantes em todo o organismo, não se restringindo apenas aos ossos. Várias metaloenzimas, como a alfa-amilase e fosfolipases, contêm cálcio como parte essencial do seu sítio catalítico. A calbindina D é essencial para a absorção do cálcio, para sua entrada na célula e para a reabsorção do filtrado glomerular no rim.

Conforme a ingestão de cálcio aumenta (> 500 mg/dia), a calbindina é responsável pela maior parte da absorção do mineral. Em vista disso, o processo passivo pode tornar-se o mecanismo predominante de absorção de grandes doses de cálcio, uma vez que o transporte ativo já está saturado.

Várias proteínas de coagulação do sangue necessitam de cálcio para sua atividade; muitos dos anticoagulantes utilizados para prevenir a coagulação de amostras de sangue in vivo agem quelando o cálcio. Seu principal papel funcional é a regulação metabólica. A proteína quinase que modula a atividade de enzimas-chave em resposta à ligação de hormônios na superfície das células é ativada pelo cálcio, podendo ser diretamente ligada à calmodulina, proteína ligadora de cálcio de alta afinidade. O cálcio também é importante na regulação da contração muscular, pois a proteína troponina que regula a contratilidade de actina e miosina é dependente de cálcio; e também no controle da pressão arterial, afetando o tônus vascular por meio da regulação de proteínas contráteis e do transporte de substâncias pelas membranas (2).

Há vários fatores que interferem no metabolismo do cálcio, como a deficiência de magnésio, por exemplo, assim como a ingestão de alimentos ricos em fósforo, como refrigerantes e alimentos fontes de proteína de origem animal, promove perda urinária de cálcio. Condições inflamatórias intestinais também podem alterar a absorção do mineral (18).

Avaliação Laboratorial da Vitamina D – Melhores Parâmetros

A concentração de 25(OH)D no plasma é o melhor indicador do estado nutricional do indivíduo em relação à vitamina D, uma vez que nesse caso é possível relacionar toda a vitamina D disponível, isto é, aquela de fonte alimentar e a sintetizada pelo organismo. A concentração de 25(OH)D no soro aceitável é de >30nmol/L; de 1,25(OH)2D é de 48-100pmol/L e a identificação de toxicidade de vitamina D se dá quando a concentração sérica de 25(OH)D é >200nmol/L (2).

Os sintomas mais comuns da deficiência de vitamina D estão relacionados com desordens do metabolismo ósseo, doenças inflamatórias, doenças infecciosas, hiperparatireoidismo secundário, alterações da função cognitiva e desequilíbrio imunológico. Além disso, leva à retenção de fósforo nos rins (18,19).

Prevenção e Tratamento de Doenças Associadas à Deficiência de Vitamina D e Cálcio

Com base nas evidências em estudos animais e humanos, a vitamina D tem surgido como um modificador do risco de desenvolver diabetes tipo 1 e tipo 2. Sugere-se que a vitamina D exerça influência direta (por meio da ativação de receptores da vitamina D) e indireta (através da regulação da homeostase do cálcio) sobre vários mecanismos relacionados com a fisiopatologia dos dois tipos de diabetes, incluindo disfunção das células ß pancreáticas, prejuízo na ação da insulina e inflamação sistêmica. Estudos observacionais de caso controle têm demonstrado que a suplementação de vitamina D na infância ou no início da gravidez está associada com o risco reduzido da incidência de diabetes tipo 1 (20).

Grimnes et al. (2010) avaliaram a hipótese de que baixas concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D estão associadas com o aumento do risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM) em uma coorte de base populacional durante 11 anos de acompanhamento. Participaram deste estudo 4157 indivíduos não fumantes e 1962 fumantes, sem registro de DM ao início, sendo alocados em quartis de 25OHD sérica a cada mês, para se levar em conta as variações sazonais. No fim do estudo, a ocorrência de DM foi registrada em 183 não fumantes e em 64 fumantes, sendo que quanto menor o quartil, maior o risco de desenvolver DM (21).

Tem sido mostrado também que a vitamina D possui ação moduladora do sistema imunológico, sendo sua deficiência associada com o desenvolvimento de diversas doenças autoimunes, como, além do diabetes tipo 1, a esclerose múltipla. O uso experimental de vitamina D tem revelado um novo papel na imunopatogênese das doenças autoimunes. Distúrbios como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, polimiosite/ dermatomiosite e escleroderma sistêmico têm sido associados a algum grau de deficiência de vitamina D. Se a deficiência de vitamina D se apresentar de uma forma grave em pacientes com doenças autoimunes, a suplementação de vitamina D pode ser indicada (22).

Em alguns países, já é preconizada a fortificação dos alimentos com vitamina D para diminuição do risco de desenvolvimento de doenças como as citadas anteriormente, através da obtenção de colecalciferol e ergocalciferol de leveduras e de esteróis de plantas (ergosterol) (1).

Novas Recomendações de Ingestão Diária e de Limites de Ingestão de Cálcio e Vitamina D de acordo com a Dietary Reference Intake (DRI)

Nos últimos dez anos, o público vem conflitando dados sobre outros benefícios do cálcio e da vitamina D, especialmente desse último nutriente mencionado, e também sobre quanto desses nutrientes são necessários para obtenção de benefícios à saúde (23).

Para responder a essas questões, os governos dos Estados Unidos e do Canadá questionaram o Instituto de Medicina (IOM) para avaliar os dados recentes sobre os efeitos à saúde associados com o cálcio e a vitamina D. O Instituto de Medicina então fez um Comitê de estudiosos na área para revisar todas as evidências, como também para atualizar os valores de referência, conhecidos como Dietary Reference Intakes (DRIs) (23).

O Comitê forneceu uma revisão de estudos sobre os efeitos potenciais dos nutrientes cálcio e vitamina D. Contudo, apenas constataram os benefícios para a saúde óssea e não em outras condições (23). A tabela 2 mostra as novas recomendações alimentares e os limites de ingestão do cálcio e da vitamina D.


Cuidado com Excesso de Vitamina D

A ingestão excessiva de vitamina D, mas não a excessiva exposição ao sol, também pode causar sintomas como fraqueza, náuseas, perda de apetite, dor de cabeça, dores abdominais, câimbras e diarreia. Ainda mais grave, pode também causar hipercalcemia, que pode levar à calcinose, calcificação de tecidos moles, incluindo rins, coração, pulmão e vasos sanguíneos. Contudo, são raros os casos em que haja excesso de vitamina D (2,18).


Referência Bibliográfica:

1. UNGER, M. D. Determinação de níveis séricos de vitamina D em uma amostra de indivíduos saudáveis da população brasileira. Dissertação (Mestrado em Medicina Clínica Médica) - Universidade de São Paulo. 2009.

2. COZZOLINO, S.M.F. Biodisponibilidade de nutrientes. 2ªed. São Paulo: Editora Manole. 2007.

3. MARTINO, H.S.; FERREIRA, A.C.; PEREIRA, C.M. et al. Anthropometric evaluation and food intake of preschool children at Municipal Educational Centers, in South of Minas Gerais State, Brazil. Cien Saude Colet; 15(2): 551-558, 2010.

4. MORIMOTO, J.M.; MARCHIONI, D.M.; FISBERG, R.M. Using dietary reference intake-based methods to estimate prevalence of inadequate nutrient intake among female students in Brazil. J Am Diet Assoc; 106(5): 733-736, 2006.

5. PINHEIRO, M.M.; JACQUES, N.O.; GENARO, P.S. et al. Nutrient intakes related to osteoporotic fractures in men and women – The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Nutr J, 2008.

6. PETERS, B.S.E.; DOS SANTOS, L.C.; FISBERG, M. et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in Brazilian adolescents. Nutr Metab; 54(1), 2009.

7. BUENO, A.L.; CZEPIELEWSKI, M.A. The 24-hour recall for the assessment of dietary calcium, phosphorus and vitamin D intakes in stunted children ad adolescents. Rev Nutr; 23(1): 65-73, 2010.

8. PREMAOR, M.O.; ALVES, G.V.; CROSSETTI, L.B. et al. Hyperparathyroidism secondary to hypovitaminosis D in hypoalbuminemic is less intense than in normoalbuminemic patients: a prevalence study in medical inpatients in southern Brazil. Endocrine; 24(1):47-53, 2004.

9. SCALCO, R.; PREMAOR, M.O.; FRÖEHLICH, P.E. et al. High prevalence of hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in the elderly living in nonprofit homes in South Brazil. Endocrine; 33(1): 95-100, 2008.

10. MARQUES, C.D.L.; DANTAS, A.T.; FRAGOSO, T.S. et al. The importance of vitamin D levels in autoimmune diseases. Rev Bras Reumatol; 50(1): 67-80, 2010.

11. PREMAOR, M.O.; FURLANETTO, T. W. Vitamin D deficiency in adults: to better understand a new presentation of an old disease. Arq Bras Endocrinol Metab; 50(1): 25-37, 2010.

12. PRIETL, B.; PILZ, S.; WOLF, M. et al. Vitamin D supplementation and regulatory T cells in apparently healthy subjects: vitamin D treatment for autoimmune diseases? Isr Med Assoc J; 12(3):136-9, 2010.

13. HEWISON, M. Vitamin D and the intracrinology of innate immunity. Mol Cell Endocrinol; 321(2):103-11, 2010.

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15. HEWISON, M. Vitamin D and the intracrinology of innate immunity. Mol Cell Endocrinol; 321(2):103-11, 2010.

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20. PITTAS, A.G.; DAWSON-HUGHES, B. Vitamin D and diabetes. J Steroid Biochem Mol Biol; 121(1-2): 425-9, 2010.

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22. PELAJO, C.F.; LOPEZ-BENITEZ, J.M.; MILLER, L.C. et al. Vitamin D and autoimmune rheumatologic disorders. Autoimmun Rev; 9(7): 507-10, 2010.

23. Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2010.

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