Pontos chave
Pergunta O tempo diário sentado está associado à mortalidade e doenças cardiovasculares (DCV) em países de diferentes níveis econômicos?
Achados Neste estudo de coorte, incluindo 105.677 participantes de 21 países, o maior tempo sentado foi associado a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e DCV maior, e a associação foi mais pronunciada em países de baixa renda e de renda média-baixa. Atender às recomendações da Organização Mundial da Saúde para atividade física poderia efetivamente atenuar o risco de alto tempo sentado.
Significado Reduzir o tempo sedentário juntamente com o aumento da atividade física pode ser uma estratégia importante para aliviar a carga global de mortes prematuras e DCV.
Abstrato
Importância
Grandes quantidades de tempo sentado estão associadas a maiores riscos de doenças cardiovasculares (DCV) e mortalidade em países de alta renda, mas não se sabe se os riscos também aumentam em países de baixa e média renda.
Objetivo
Investigar a associação do tempo sentado com a mortalidade e as principais DCV em países de diferentes níveis econômicos usando dados do estudo Prospective Urban Rural Epidemiology.
Desenho, cenário e participantes
Este estudo de coorte de base populacional incluiu participantes de 35 a 70 anos recrutados a partir de 1º de janeiro de 2003 e acompanhados até 31 de agosto de 2021, em 21 países de alta, média e baixa renda com seguimento médio de 11,1 anos.
Exposições Tempo sentado diário medido usando o Questionário Internacional de Atividade Física.
Principais resultados e medidas O composto de mortalidade por todas as causas e DCV principal (definido como morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca).
Resultados Dos 105.677 participantes, 61.925 (58,6%) eram mulheres, e a idade média (DP) foi de 50,4 (9,6) anos.
Durante um acompanhamento médio de 11,1 (IQR, 8,6-12,2) anos, 6.233 mortes e 5.696 eventos cardiovasculares maiores (2.349 infartos do miocárdio, 2.966 acidentes vasculares cerebrais, 671 insuficiência cardíaca e 1.792 mortes cardiovasculares) foram documentados.
Comparado com o grupo de referência (<4 horas por dia sentado), maior tempo sentado (≥8 horas por dia) foi associado a um risco aumentado do desfecho composto (razão de risco [HR], 1,19; IC 95%, 1,11- 1,28; P para tendência < 0,001), mortalidade por todas as causas (HR, 1,20; IC 95%, 1,10-1,31; P para tendência < 0,001) e DCV maior (HR, 1,21; IC 95%, 1,10-1,34; P para tendência <.001).
Quando estratificado por níveis de renda do país, a associação do tempo sentado com o resultado composto foi mais forte em países de baixa renda e renda média-baixa (≥8 horas por dia: HR, 1,29; IC 95%, 1,16-1,44) em comparação com países de renda alta e média-alta (HR, 1,08; IC 95%, 0,98-1,19; P para interação = ,02).
Em comparação com aqueles que relataram tempo sentado inferior a 4 horas por dia e alto nível de atividade física, os participantes que se sentaram por 8 ou mais horas por dia tiveram um risco associado de 17% a 50% maior do resultado composto em todos os níveis de atividade física; e o risco foi atenuado com o aumento dos níveis de atividade física.
Conclusões e Relevância
Grandes períodos de tempo sentado foram associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas e DCV em ambientes economicamente diversos, especialmente em países de baixa renda e de renda média-baixa.
Reduzir o tempo sedentário juntamente com o aumento da atividade física pode ser uma estratégia importante para aliviar a carga global de mortes prematuras e DCV.
Introdução
O aumento do tempo sentado tornou-se comum na sociedade moderna devido à popularização de produtos eletrônicos, aumento de ocupações sedentárias e mudanças nos padrões de transporte.
Análises em série relataram que o tempo total sentado aumentou substancialmente em quase 1 hora por dia entre os adultos na última década nos EUA.
A recente diretriz global de atividade física 2020 da Organização Mundial da Saúde (OMS) agora recomenda limitar o tempo sedentário e praticar altos níveis de atividade física para reduzir os efeitos prejudiciais do tempo sentado.
Até agora, a evidência atual tem sido quase exclusivamente em países de alta renda (HICs) e na China.
Estudos anteriores sugeriram que os padrões contextuais em que o comportamento sedentário ocorre podem variar substancialmente de acordo com o status socioeconômico e a classe social.
Os efeitos do comportamento sedentário na saúde não estão bem documentados para populações de países de baixa e média renda (LICs e MICs), onde os padrões de atividade são muito diferentes dos HICs e a prevalência de um estilo de vida sedentário aumentou dramaticamente junto com a rápida urbanização.
É nesses mesmos países que existe a maior parte da carga global de DCV.
Portanto, as associações entre tempo sentado e desfechos clínicos baseados em estudos predominantemente conduzidos em HICs não podem ser extrapoladas diretamente para populações residentes em LICs e MICs.
Na presente análise, nosso objetivo foi determinar as associações do tempo auto-relatado sentado com mortalidade por todas as causas e DCV em países com níveis de renda variados usando dados do estudo Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE).
Além disso, também avaliamos a associação conjunta de tempo sentado e atividade física com desfechos clínicos
Discussão
Neste grande estudo de coorte prospectivo internacional, descobrimos que o tempo sentado diário foi significativamente associado à mortalidade por todas as causas e DCV principal.
Ao incluir diversas populações de países com diferentes níveis de renda, nosso estudo aumenta as evidências acumuladas sobre o risco do tempo sentado.
Nossos dados fornecem informações de MICs e LICs, onde o risco de aumento do tempo sentado é ainda mais acentuado.
Nossos achados apoiam as diretrizes globais da OMS 2020 para comportamento sedentário e indicam que a atividade física acima do nível recomendado pode atenuar o aumento do risco devido ao sedentarismo, e os indivíduos sedentários podem se beneficiar da substituição do tempo sentado por atividade física.
No geral, nosso estudo demonstra uma associação positiva do tempo auto-relatado sentado com mortalidade por todas as causas e DCV maior, o que está de acordo com meta-análises anteriores (incluindo estudos usando medidas autorreferidas de HICs) e coortes prospectivas recentes da China.
Além disso, descobrimos que o risco de desfecho composto associado ao tempo sentado aumentou de forma linear, o que foi semelhante a uma coorte prospectiva entre 5.638 mulheres idosas dos EUA, demonstrando uma relação linear entre tempo sedentário medido objetivamente e DCV.
No entanto, algumas metanálises anteriores usando medidas subjetivas ou objetivas sugeriram uma associação não linear com um potencial limiar de tempo sentado, mas os valores de corte eram inconsistentes.
Meta-análises anteriores usando medições autorrelatadas geralmente estimavam que o limite era de 10 horas por dia para DCV incidente e 6 a 8 horas por dia para mortalidade, enquanto uma grande meta-análise incorporando dados medidos por dispositivo relatou que o risco de mortalidade aumentou significativamente em níveis superior a 9,5 horas por dia.
Essa diferença pode estar relacionada à variabilidade nos métodos de medição.
O acelerômetro, geralmente utilizado em estudos existentes, poderia fornecer uma estimativa mais precisa do tempo sedentário do que os questionários autorreferidos, mas não consegue diferenciar entre a postura sentada e em pé e, portanto, superestima o tempo sedentário.
Portanto, embora as recomendações sobre a limitação do tempo sentado tenham surgido em diretrizes recentes de saúde pública, o limite quantitativo específico para o tempo sentado ainda merece mais estudos.
Quando estratificados por níveis de renda do país, observamos uma associação mais pronunciada em LMICs e LICs em comparação com HICs e UMICs.
A diferença na associação pode ser parcialmente explicada pelos diferentes domínios e padrões de comportamento sentado em diferentes níveis de renda; ou seja, o tempo de visualização de televisão é mais comum entre pessoas com posições socioeconômicas mais baixas e mostrou uma associação mais forte com os resultados em comparação com outros comportamentos sentados, talvez devido a hábitos alimentares ruins coincidentes e padrões sedentários prolongados e ininterruptos.
Por outro lado, passar mais tempo na posição sentada ocupacional é muitas vezes acompanhado de maior nível socioeconômico e estilos de vida mais saudáveis, o que pode modificar o risco de excesso de mortalidade relacionado ao tempo sentado.
Portanto, a associação do tempo total sentado pode ser menos pronunciada naqueles com níveis socioeconômicos elevados.
Por exemplo, o estudo Whitehall II, uma coorte ocupacional de trabalhadores de colarinho branco com altos níveis de atividade física, relatou uma associação nula entre o tempo total sentado e a mortalidade.
Essa hipótese foi apoiada por análises de subgrupo de que o tempo sentado mostrou uma associação modesta entre as pessoas com níveis mais elevados de educação, riqueza familiar e ocupação, mas isso requer mais investigação para comparar associações entre diferentes tipos/domínios de comportamento sedentário em participantes de um contexto diverso.
Uma importante questão de relevância para a saúde pública nessa área é a associação conjunta do tempo sentado e da atividade física.
Semelhante a estudos anteriores de atividade física recreativa em HICs, encontramos que a associação do tempo sentado com mortalidade mais DCV maior foi atenuada entre aqueles com níveis mais elevados de atividade física.
Entre os participantes fisicamente inativos, diminuir o tempo sentado foi associado a um risco reduzido do resultado composto substancialmente, mas o risco no grupo sentado baixo (<4 horas por dia) permaneceu significativamente maior em comparação com o grupo de referência.
Isso sugere que é improvável que a redução do tempo sentado sozinho alcance ótimos benefícios à saúde sem aumentar a atividade física.
Nossas descobertas oferecem suporte para as diretrizes atuais que incentivam “sentar menos e se mover mais” para melhorar a saúde.
Além disso, achados anteriores também sugeriram que o risco de mortalidade de um estilo de vida sedentário foi amplamente atenuado no grupo mais fisicamente ativo (60-75 minutos por dia em uma meta-análise harmonizando 13 coortes prospectivas; 300 minutos por semana em uma coorte prospectiva da Austrália).
A análise atual difere em que algum risco residual do resultado composto e mortalidade por todas as causas devido ao estilo de vida sedentário permaneceu mesmo entre os participantes que relataram mais de 750 minutos por semana de AFMV.
Essa diferença pode ser explicada por diferentes domínios de atividade física e comportamentos sedentários e seus efeitos variados na saúde em diferentes níveis econômicos.
Estudos anteriores usaram atividade física recreativa como variável de interesse, enquanto a maioria dos participantes do PURE alcançou altos níveis de atividade física por meio de atividade física não recreativa.
Correspondentemente, nossa análise isotemporal mostrou que a substituição do tempo sentado por atividade física recreativa pode trazer maiores benefícios à saúde do que a atividade física não recreativa, o que corrobora com uma grande coorte prospectiva envolvendo 154614 idosos nos EUA, indicando que o exercício intencional pode conferir proteção adicional à mortalidade contra sedentarismo do que atividades sem exercício.
Nosso estudo mostrou que o tempo sentado excessivo (≥6 horas por dia) foi responsável por 3,7% dos PAFs para o desfecho composto, 4,6% para mortalidade por todas as causas e 3,5% para DCV maior.
É importante notar que, se a redução do tempo sentado e o aumento da atividade física pudessem ser alcançados simultaneamente, a proporção da carga de doenças prevenida é quase comparável ao tabagismo.
A recente diretriz da OMS afirma que os adultos devem limitar o tempo sedentário e se envolver em 150 a 300 minutos por semana de AFMV para reduzir os efeitos prejudiciais dos comportamentos sedentários.
Considerando que pode ser desafiador atingir altos níveis de AFMV para pessoas fisicamente inativas, especialmente para idosos e pessoas com condições crônicas ou deficiências, reduzir o tempo sentado pode ser um primeiro passo importante para melhorar a saúde cardiovascular.
• Pontos fortes e limitações
Este estudo teve vários pontos fortes, que incluíram o uso de dados de 21 países em 5 continentes, altas taxas de acompanhamento, abordagens rigorosas para medir variáveis basais, covariáveis extensas para ajuste, eventos fatais e não fatais coletados prospectivamente e adjudicação padronizada de eventos clínicos.
No entanto, nosso estudo também teve algumas limitações potenciais.
Primeiro, o erro de medição em variáveis autorrelatadas é inevitável.
Reconhecemos que o IPAQ pode ter comprometido a precisão na captura dos volumes absolutos do tempo sentado porque geralmente subestima o tempo sentado (2,5 horas por dia) e teve apenas concordância moderada a moderada (coeficiente de correlação, 0,35; IC 95%, 0,32-0,39) contra medições objetivas.
Infelizmente, a medição objetiva da atividade física baseada em dispositivos provavelmente é muito cara para ser usada em um grande estudo de coorte, especialmente em ambientes com recursos limitados, como alguns LICs e MICs no PURE.
A medição de autorrelato ainda pode ser útil para agrupar os participantes por seus níveis relativos, mas isso atenuaria as associações em direção ao nulo porque as informações sobre o tempo sentado foram coletadas prospectivamente, e o erro de medição da exposição provavelmente não seria diferencial em relação ao status da doença.
Da mesma forma, considerando que o IPAQ autorreferido tende a superestimar os níveis de atividade física, o real efeito protetor da atividade física contra o risco associado a altos níveis sentados poderia ser mais pronunciado e ocorrer em nível inferior ao relatado neste estudo.
Além disso, embora o IPAQ tenha sido validado em uma ampla gama de países, a avaliação de autorrelato pode ser dependente da cultura, e diferenças entre países no relato do tempo sentado são possíveis.
No entanto, nossa análise de sensibilidade usando quintis específicos do país e agrupando estimativas específicas do país usando uma meta-análise de efeitos aleatórios produziu resultados semelhantes à nossa análise primária.
Uma parte dos participantes da Índia e Bangladesh foi excluída de nossa análise primária porque o tempo sentado medido pelo IPAQ não foi administrado no questionário inicial nesses dois países.
Nossas análises de sensibilidade mostraram resultados consistentes após a retenção de participantes de Bangladesh (usando o tempo sentado durante a semana como exposição) ou a realização de imputação múltipla para aqueles com dados de exposição ausentes.
Além disso, uma relação causal não pode ser estabelecida devido à possibilidade de causalidade reversa e confusão residual inerentes aos estudos observacionais.
No entanto, uma ampla gama de análises de sensibilidade foi realizada para testar a robustez de nossos achados.
Além disso, as associações em nossas abordagens de modelagem isotemporal foram derivadas apenas da substituição estatística, mas não das mudanças reais nesses comportamentos.
• Conclusões
Os resultados de nosso estudo de coorte sugerem que o alto tempo sentado foi significativamente associado a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e DCV em ambientes economicamente diversos, especialmente em LMICs e LICs.
Além disso, os riscos aumentados de alto tempo sentado podem ser efetivamente compensados pela prática de atividade física acima dos níveis atualmente recomendados pela OMS.
Nossos achados enfatizam que a redução do tempo sedentário junto com o aumento da atividade física pode ser uma estratégia importante para aliviar a carga global de mortes prematuras e DCV.
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By Alberto Dias Filho
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