quarta-feira, 5 de fevereiro de 2025

Uso de gestrinona no tratamento do Lipedema. Há respaldo?

O Lipedema é uma condição crônica caracterizada pelo acúmulo anormal de tecido adiposo, principalmente nas pernas, e pode causar dor, inchaço e problemas de mobilidade. Embora o caminho para a compreensão e tratamento do lipedema tenha evoluído significativamente, a busca por terapias eficazes continua sendo um desafio para a comunidade médica e para as pessoas que convivem com esta condição.

Recentemente, a gestrinona, um esteroide sintético com propriedades androgênicas, antiprogestogênicas e estrogênicas fracas, tem sido explorada por alguns profissionais como uma opção terapêutica para o lipedema. Originalmente utilizada em tratamentos ginecológicos, como a endometriose, a gestrinona suscitou interesse por suas potenciais propriedades de alteração hormonal. No entanto, é fundamental esclarecer que, até o momento, não existem evidências científicas que respaldem o uso da gestrinona no tratamento do lipedema.

A Falta de Evidência Científica

A comunidade científica opera com base em evidências obtidas através de pesquisas rigorosas e estudos clínicos. Para que um tratamento seja considerado eficaz e seguro, ele deve passar por diversas fases de pesquisa, incluindo ensaios clínicos controlados que comprovem sua eficácia e segurança para uma determinada condição. No caso da gestrinona e seu uso potencial no tratamento do lipedema, a literatura médica atual não oferece suporte para tais práticas.

Uso Experimental e a Necessidade de Protocolos de Pesquisa

Qualquer consideração do uso da gestrinona como tratamento para o lipedema deve ser enquadrada dentro de um contexto experimental, sob a supervisão de um rigoroso protocolo de pesquisa científica aprovado por um comitê de ética médica. Isso significa que, antes de ser considerada uma opção viável, a gestrinona deve ser submetida a estudos clínicos que possam avaliar de forma objetiva seus efeitos, benefícios e riscos quando aplicada a pacientes com lipedema.

Posição da Associação Brasileira de Lipedema

A Associação Brasileira de Lipedema, comprometida com o bem-estar e a segurança de seus associados, recomenda não utilizar a gestrinona no tratamento do lipedema. Esta posição baseia-se na ausência de evidências científicas que justifiquem seu uso para essa finalidade. A associação enfatiza a importância de adotar abordagens terapêuticas baseadas em evidências e aprovadas por órgãos regulatórios, garantindo assim a segurança e a eficácia do tratamento para os pacientes com lipedema.

Conclusão

A jornada em busca de tratamentos eficazes para o lipedema é complexa e requer paciência, pesquisa e, acima de tudo, cautela. Enquanto novas terapias potenciais, como a gestrinona, podem surgir no horizonte, é essencial que a comunidade médica e os pacientes sigam princípios baseados em evidências e diretrizes éticas rigorosas. A Associação Brasileira de Lipedema permanece ao lado de seus associados, oferecendo orientação e apoio, enquanto continuamos a explorar e validar tratamentos seguros e eficazes para o lipedema.


Cerca de 50% dos pacientes com diabetes apresentam déficit de micronutrientes

Quase metade dos pacientes com diabetes tipo 2 (DM 2) apresentam deficiências de micronutrientes, com as mulheres apresentando essas deficiências com mais frequência do que os homens, e a situação é particularmente preocupante na América. 

Estudos anteriores relataram taxas de prevalência variáveis ​​de deficiências de micronutrientes em pacientes com DM 2, o que representa um desafio significativo para médicos e formuladores de políticas na formulação de recomendações nutricionais para o controle do diabetes.

Pesquisadores conduziram uma meta-análise de estudos publicados em vários idiomas entre 1998 e 2023 para estimar a prevalência de deficiências de micronutrientes em pacientes com DM 2.

Foram incluídos pacientes com DM 2( ≥ 18 anos) de todos os sexos e etnias, com ou sem complicações; a análise foi realizada em estudos transversais, longitudinais e de coorte e ensaios clínicos randomizados.

Foram avaliadas deficiências de minerais ou eletrólitos e vitaminas (A, complexo B, C, D, E e K).
As análises de subgrupos examinaram variações na prevalência de deficiências de micronutrientes entre os sexos, complicações diabéticas, ambientes hospitalares versus comunitários e regiões da Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo Américas, Europa, Região do Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático, Região do Pacífico Ocidental e África.

Os pesquisadores identificaram 132 conjuntos de dados de 127 estudos elegíveis (incluindo 52.501 pacientes no total).
Entre os pacientes com DM 2, a prevalência combinada de deficiência de micronutrientes foi de 45,30%, com notável heterogeneidade observada entre os estudos; entre aqueles com complicações diabéticas, 40% apresentaram deficiência de micronutrientes.

Uma análise específica por sexo (62 estudos para homens e 63 para mulheres) mostrou que a prevalência de deficiência de micronutrientes foi ligeiramente menor em homens do que em mulheres (42,53% vs 48,62%, respectivamente).

Entre nutrientes específicos, a prevalência de deficiência foi maior para vitamina D (60,45%; 66 estudos), seguida por magnésio (41,95%; 16 estudos), ferro (27,81%; três estudos) e vitamina B12 (22,01%; 34 estudos).

A prevalência de deficiência de micronutrientes variou entre as regiões da OMS, com a maior prevalência encontrada nas Américas (54,04%).

“O tratamento do diabetes tipo 2 geralmente tende a se concentrar no metabolismo energético e nos macronutrientes, mas a identificação de uma prevalência maior de deficiências específicas de micronutrientes nos afetados é um lembrete de que otimizar a nutrição geral deve ser sempre uma prioridade”, escreveu Shane McAuliffe, associado acadêmico sênior visitante, em um comunicado à imprensa relacionado .

“As descobertas devem ajudar a focar pesquisas e iniciativas políticas destinadas a aprofundar nossa compreensão das causas e efeitos dessas deficiências e do potencial para intervenções direcionadas e personalizadas”, acrescentou.

Este estudo foi liderado por Daya Krishan Mangal, International Institute of Health Management Research University, Jaipur, Índia. Foi publicado online no BMJ Nutrition, Prevention & Health .

A maioria dos estudos foi baseada em hospitais, com viés de seleção inerente, o que limitou a generalização para a população mais ampla. A natureza transversal dos estudos incluídos tornou desafiador estabelecer causalidade entre deficiência de micronutrientes e controle glicêmico ruim. Nenhum dos estudos avaliou o efeito de vários fatores de confusão decorrentes da distribuição de lugar, pessoa e tempo de pacientes com DT2.

Este estudo foi apoiado por uma bolsa da Abbott Nutrition Research and Development. Um autor relatou ser funcionário da Abbott, a patrocinadora do estudo.

terça-feira, 4 de fevereiro de 2025

Salada no pote e os erros

Ao longo desses anos, montando o e-book de salada, recebi várias mensagens de seguidores. Alguns falando que testaram determinada receita e não deu certo. Outros elogiando ou dando dicas. Adaptações para versões veganas ou sem glúten/lácteos. Gosto de trocar ideias e aprender com vcs.

Um fato muito importante é: 

  • Não coloquem nada muito úmido (ou que vai liberar água) quando forem fazer a salada de pote. Em especial o molho. Há quem goste de colocar o molho como primeiro ingrediente, para ele sedimentar no fundo. Não recomendo.
  • Evitem também colocar o tomate cereja cortado. Infelizmente ele libera água e pode azedar a salada que ficará alguns dias dentro do pote.
  • Também, em hipótese alguma, tempera com sal, pois, ele tende a puxar água e com isso tornar os itens da salada mais perecíveis.
  • Azeite ou limão também também não devem ser acrescidos. Na verdade qualquer molho. Molho se coloca na hora. 

Salada de pote prática, para deixar na geladeira até 7 dias.

Molho para preparar e deixar na geladeira. O limão sugiro acrescentar no dia. 
2 colheres (sopa) de azeite de oliva
1 colher (sopa) de vinagre balsâmico ou suco de limão
1 colher (chá) de mostarda
1 pitada de sal e pimenta-do-reino a gosto
Outras opções de molhos:
Molho de Limão com Iogurte natural: Iogurte natural ou coalhada, azeite, alho, limão e sal.
Molho de Mostarda Dijon e Mel: Mostarda Dijon, azeite, mel, limão e sal.
Molho de Abacate com Limão: Abacate, azeite, coentro, cebolinha, limão e sal.
Molho de Laranja: Mostarda, azeite, laranja, limão e sal.
Molho Pesto: Manjericão, nozes, parmesão, azeite e alho.

Vegetais firmes e que não soltam água:
½ xícara de tomate-cereja inteiro,
¼ de xícara de cenoura ralada
¼ de xícara de pepino cortado em rodelas grossas (mais ou menos 2 cm)
Outras opções: Beterraba, Brocolis, Pimentão

Grãos e proteínas:
½ xícara de grão-de-bico cozido (ou quinoa, lentilha)
¼ de xícara de frango desfiado ou atum (opcional)

Folhas e ingredientes leves:
1 xícara de alface americana ou rúcula
¼ de xícara de repolho roxo picado
Outras opções: agrião, radicchio, acelga, espinafre, chicória, 

Complementos (opcional, adicionar no dia do consumo):
Sementes (chia, girassol, linhaça)
Oleaginosas (castanhas, nozes, amêndoas)

Montagem
Em um pote de vidro com tampa hermética, acrescente os vegetais firmes. 
Adicione os grãos e proteínas.
Por último, coloque a camada de folhas folhas e ingredientes mais leves.
Tampe bem e leve à geladeira.

Como consumir
No dia do consumo,  basta despejar o conteúdo em um prato. Picar os pepinos e tomates no prato.
Colocar o limão no molho e mexer, para ele ser incorporado aos ingredientes. Acertar o ponto do sal.
Essa técnica mantém os ingredientes frescos e crocantes por até 7 dias!

Para quem ainda não leu os posts publicados:

Introdução à salada: 

https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada.html

Princípios básicos da salada: 

https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada-post-1-principios.html

Salada 1: Berinjela com castanha do Pará (ou castanha do Brasil), uva-passa e hortelã: 

https://www.nutrologogoiania.com.br/salada-1-berinjela-com-castanha-do-para-ou-castanha-do-brasil-uva-passa-e-hortela

Salada 2: Salada de inverno de abacate com frango cítrico: 

http://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-2-salada-de-inverno-de-abacate.html?m=0

Salada 3: Salada de inverno de rúcula: 

https://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-3-salada-de-inverno-de-rucula.html

Salada 4: Salada com legumes assados: 

https://www.ecologiamedica.net/2022/07/salada-4-salada-de-legumes-assados.html

Salada 5: Salada de Picles de pepino com molho de alho:

 https://www.ecologiamedica.net/2023/04/salada-5-salada-de-picles-de-pepino-com.html

Salada 6: Salada vegana de lentilha crocante: 

https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-6-salada-vegana-de-lentilha.html

Salada 7: Salada cítrica de grão de bico: 

https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-7-salada-de-grao-de-bico-citrica.html

Salada 8: Salada de frango com molho pesto de abacate: 

https://www.ecologiamedica.net/2023/08/salada-8-salada-de-frango-com-molho-de.html

Salada 9: Salada de berinjela com passas e amêndoas: 

https://www.ecologiamedica.net/2023/11/salada-9-salada-de-berinjela-com-passas.html?m=0

Salada 10: Salada com molho homus

https://www.ecologiamedica.net/2023/11/salada-10-salada-com-molho-homus.html

Salada 11: Salada de atum crocante: 

https://www.ecologiamedica.net/2023/12/salada-11-salada-crocante-de-atum.html

Salada 12: Trigo cozido com especiarias

https://www.ecologiamedica.net/2024/02/salada-12-trigo-cozido-com-especiarias.html

Salada 13: Salada de Pequi com molho de mostarda e mel

https://www.ecologiamedica.net/2024/04/salada-13-salada-de-pequi-ao-molho-de.html

Salada 14: Salada de Quinoa com frango dourado

https://www.ecologiamedica.net/2024/05/salada-14-salada-de-quinoa-com-frango.html

Salada 15: Salada Waldorf

https://www.ecologiamedica.net/2024/05/salada-15-salada-waldorf.html

Salada 16: Salada de inverno cítrica

https://www.ecologiamedica.net/2024/06/salada-16-salada-de-inverno-citrica.html

Salada 17: Salada de inverno de cogumelos

https://www.ecologiamedica.net/2024/06/salada-17-salada-de-inverno-de-cogumelos.html

Salada 18: Salada Grega

https://www.ecologiamedica.net/2024/07/salada-18-salada-grega.html

Salada 19: Salada de Chicória (escarola) com páprica defumada

https://www.ecologiamedica.net/2024/08/salada-19-salada-de-chicoria-escarola.html

Salada 20: Salada de chicória com tahine

https://www.ecologiamedica.net/2024/08/salada-20-salada-de-chicoria-com-tahine.html

Salada 21: Salada de chicória com tofu amassado

https://www.ecologiamedica.net/2024/09/salada-21-salada-de-escarola-com-tofu.html

Salada 22: Tabule tradicional

https://www.ecologiamedica.net/2024/09/salada-22-tabule-tradicional.html

Salada 23: Salada Natalina em formato de guirlanda

https://www.ecologiamedica.net/2024/12/salada-23-salada-guirlanda-natalina.html

sábado, 1 de fevereiro de 2025

Frutas, verduras e legumes: Fevereiro

   


Por que consumir alimentos da safra? Existem vantagens?

Motivo 1: Se está na safra, provavelmente o preço está menor. Mais economia para o seu bolso.

Motivo 2: Tendem a ter maior densidade nutricional, a quantidade de nutrientes, em especial antioxidantes é maior, visto que, utiliza-se menos agrotóxicos e o vegetal precisa se adaptar a situações inóspitas (pragas, calor, frio, umidade, radiação solar, ventos). Ou seja, ele produz mais "defesas", nesse caso os polifenóis, que são antixodantes. Os alimentos da safra são colhidos no momento ideal de maturação, o que significa que estão no auge do seu sabor, textura e valor nutricional. Consumí-los garante que você esteja recebendo produtos frescos e de melhor qualidade.

Motivo 3: Safra = maior abundância. Provavelmente terá menos agrotóxicos (eu disse menos, não que não tenham). Se a está na safra, naturalmente naquela época do ano aquele alimento desenvolve mais facilmente. Não sendo necessário uso de agrotóxicos ou caso o agricultor utilize, a quantidade tende a ser menor. Menos agrotóxico, menos veneno. Em breve o Ministério da saúde publicará um guia sobre efeitos dos agrotóxicos na saúde humana. Tema totalmente negligenciado na Medicina. 

Motivo 4: Os vegetais na safra são encontrados mais facilmente nas feiras e mercados. O Brasil é um país vasto e diversificado, com diferentes regiões climáticas que possibilitam o cultivo de uma grande variedade de alimentos ao longo do ano. Consumir alimentos da safra permite que você experimente uma ampla gama de frutas, legumes e verduras, aproveitando a diversidade da culinária brasileira.

Motivo 5: Sustentabilidade e apoio ao agricultores locais.  Consumir os alimentos da safra vigente é um ato de sustentabilidade, pois respeita o tempo da natureza e economiza energia e recursos extras de forma intensiva ou no transporte por diferentes distâncias. Escolher alimentos da safra muitas vezes significa apoiar práticas agrícolas mais sustentáveis. Como esses alimentos estão disponíveis localmente e não precisam ser transportados por longas distâncias, há uma redução significativa na pegada de carbono associada ao seu consumo. Além disso, os produtores locais que cultivam alimentos da safra geralmente empregam técnicas agrícolas mais amigáveis ao meio ambiente.  Comprar alimentos da safra de produtores locais contribui para fortalecer a economia da sua região. Ao apoiar os agricultores locais, você ajuda a manter empregos na comunidade e a promover um sistema alimentar mais justo e sustentável. 


Frutas de Fevereiro
Abacate (collinson e olinda)
Abacaxi (pérola)
Atemoia
Banana (nanica e prata)
Caju
Carambola
Coco seco
Cupuaçu 
Laranja (baia, lima e pera)
Limão 
Maçã (estrangeira)
Mamão  
Maracujá
Melão
Mexerica 
Morango
Pera (estrangeira)
Tangerina 
Uva (estrangeira)



Verduras e Legumes de Fevereiro
Abóbora d'água e seca
Abobrinha brasileira e italiana
Batata 
Batata doce
Berinjela japonesa
Beterraba
Cará
Cebola
Maxixe
Pepino
Pimenta cambuci e vermelha
Pimentão
Quiabo
Tomate
Alface
Aspargos
Cebolinha
Chicória
Godo
Louro
Repolho

Autores
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física

quarta-feira, 29 de janeiro de 2025

Doutor você prescreve Tizerpatida?

 De tempos em tempos surgem as perguntas que se repetem. A pergunta da vez e isso já tem 3 meses: 
- Dr. Fred você prescreve Tizerpatida ?

Mas afinal, o que é Tirzepatida?

A Tizerpatida, nome científico do Mounjaro (nome comercial), é uma droga que foi desenvolvida para controle do Diabetes tipo 2, mas que ao longo dos estudos que auxiliava na perda de peso. Semelhante ao que ocorreu com a Liraglutida e com a Semaglutida. A diferença é que a Trizepatida é uma molécula agonista duplo de GLP-1 e GIP (ou seja, age em 2 hormônios), hormônios estes produzidos no intestino e liberados depois das refeições. Isso significa que o medicamento tem a capacidade de estimular a ação tanto do GLP-1, quanto do GIP, aumentando a produção de insulina pelo pâncreas para manter o controle do açúcar no sangue. Para ler mais sobre essa ação clique aqui. Já a Semaglutida e Liraglutida agem somente em GLP-1. E qual a vantagem de agir em 2 hormônios? A perda de peso é maior e na prática tem-se visto menos efeitos colaterais. Assim como a Semaglutida a aplicação é semanal. 

E está liberado no Brasil? Para tratamento do Diabetes mellitus tipo 2 a ANVISA liberou, porém, para tratamento da obesidade, ainda é off-label, mas, provavelmente será on label, assim como foi com a Liraglutida e com a Semaglutida. 

Infelizmente, a Tirzepatida AINDA não é comercializada no Brasil e estamos na esperança de que logo seja. E aí vem a grande pergunta: Então como várias pessoas estão utilizando?

Ou importam a um preço bem alto, cerca de 6 a 7 mil reais a caneta. Ou usam falsificado. Falsificado? Sim. Falsificado, pois, se a patente ainda não foi quebrada, se o produto não é o original da indústria, então ele só pode ser falsificado. Por mais que algumas farmácias de manipulação tentem falar que não é. 

Então, como a droga ainda não é comercializada no Brasil e não confio em produtos falsificados, NÃO ESTOU PRESCREVENDO AINDA. Acho um risco muito grande expor meu paciente a um produto que não tenho certeza da pureza. Paciente meu não é cobaia. Logo, só prescreverei quando a droga estiver sendo comercializada em drogarias do Brasil. 

Deixo abaixo um vídeo de um amigo, Dr. Rafael, médico endocrinologista. 


Especialistas recomendam novos critérios para diagnóstico da Obesidade

 Para assistir a reportagem: https://g1.globo.com/jornal-nacional/video/especialistas-recomendam-novos-criterios-para-diagnosticar-obesidade-13293497.ghtml

terça-feira, 28 de janeiro de 2025

Dapagliflozina mais restrição calórica para remissão de diabetes tipo 2

Dapagliflozina mais restrição calórica para remissão de diabetes tipo 2: ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo

Resumo

Objetivo: Avaliar o efeito da dapagliflozina associada à restrição calórica na remissão do diabetes tipo 2.

Desenho do estudo: Ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo.

Local: 16 centros na China continental, de 12 de junho de 2020 a 31 de janeiro de 2023.

Participantes: 328 pacientes com diabetes tipo 2, entre 20 e 70 anos, índice de massa corporal (IMC) >25 e duração do diabetes <6 anos.

Intervenções: Restrição calórica com dapagliflozina 10 mg/dia ou placebo.

Principais desfechos:

Desfecho primário: Incidência de remissão do diabetes (definida como hemoglobina glicada <6,5% e glicemia de jejum <126 mg/dL na ausência de qualquer medicamento antidiabético por pelo menos 2 meses).

Desfechos secundários: Mudanças no peso corporal, circunferência da cintura, gordura corporal, pressão arterial, parâmetros de homeostase da glicose e lipídios séricos ao longo de 12 meses.

Resultados:

A remissão do diabetes foi alcançada em 44% (73/165) dos pacientes no grupo dapagliflozina e em 28% (46/163) no grupo placebo (razão de risco 1,56; intervalo de confiança de 95%: 1,17-2,09; P=0,002) ao longo de 12 meses, atingindo o desfecho primário predefinido. Alterações no peso corporal (diferença de −1,3 kg; IC 95%: −1,9 a −0,7) e no modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina (diferença de −0,8; IC 95%: −1,1 a −0,4) foram significativamente maiores no grupo dapagliflozina em comparação ao grupo placebo. Da mesma forma, a gordura corporal, a pressão arterial sistólica e os fatores de risco metabólicos apresentaram maior melhora no grupo dapagliflozina. Além disso, não foram observadas diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos entre os grupos.

Conclusão: O regime de dapagliflozina associado à restrição calórica regular alcançou uma taxa significativamente maior de remissão do diabetes em comparação com a restrição calórica isolada em pacientes com diabetes tipo 2 com sobrepeso ou obesidade.

Introdução

O diabetes tipo 2 é um desafio global de saúde pública que afeta 422 milhões de adultos em todo o mundo. Diversos estudos mostram que o diabetes tipo 2 em estágio inicial não é necessariamente uma condição permanente e pode ser revertido por meio de um programa intensivo de gerenciamento de peso. No estudo DiRECT, participantes com diabetes por até seis anos foram submetidos a uma intervenção dietética intensiva. A remissão do diabetes (definida como hemoglobina glicada (HbA1c) <6,5% após pelo menos dois meses sem medicamentos antidiabéticos) foi alcançada em 46% do grupo de intervenção, com uma redução média de peso corporal de 10%. No entanto, a estratégia de uma dieta de muito baixa energia em ambientes de cuidados rotineiros continua sendo um desafio.

A cirurgia bariátrica é o método mais eficaz para perda de peso e pode alcançar 60-70% de remissão do diabetes em pacientes obesos. No entanto, essa opção não é amplamente aceita devido ao alto custo financeiro e aos riscos de eventos adversos a curto e longo prazo.

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2) (medicamentos orais que reduzem a glicose) induzem um déficit energético e reduzem a hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 ao inibir a reabsorção renal de glicose e aumentar sua excreção urinária. A dapagliflozina promove a excreção de aproximadamente 70-80 g de glicose urinária, com uma perda calórica associada de 280-320 kcal por dia, e produz uma perda de peso média de 2-3 kg em pacientes com diabetes tipo 2. O efeito de perda de peso da terapia com inibidores de SGLT-2 é atenuado devido à adaptação metabólica da hiperfagia compensatória, que, no entanto, pode ser superada pela restrição calórica.

Intervenções dietéticas e cirurgias metabólicas melhoram a sensibilidade à insulina ao induzir um déficit energético sistêmico e celular. 

O déficit energético induzido por medicamentos antidiabéticos pode fornecer uma terceira linha de evidência. Assim, nossa hipótese é que a dapagliflozina associada à restrição calórica poderia alcançar um maior déficit energético e uma redução mais significativa da hiperglicemia do que a restrição calórica isolada, levando à remissão do diabetes de uma forma amplamente aceitável.

Discussão

Neste ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, descobrimos que o regime de dapagliflozina associado à restrição calórica moderada aumentou significativamente a taxa de remissão do diabetes (44%) em comparação com a restrição calórica isolada (28%) em pacientes com diabetes tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. 

Também observamos uma redução significativamente maior no peso corporal (diferença de −1,3 kg) e no HOMA-IR (diferença de −0,8) no grupo que utilizou dapagliflozina. Além disso, a combinação de dapagliflozina e restrição calórica proporcionou maior melhora na pressão arterial sistólica, gordura corporal, triglicerídeos séricos e concentrações de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL). Nossos resultados demonstram que este regime é eficaz e viável para alcançar a remissão do diabetes tipo 2 precoce.

Comparação com outros estudos

Diversos estudos clínicos avaliaram os efeitos de programas de manejo de peso na remissão do diabetes. O estudo DiRECT relatou que uma intervenção intensiva de manejo de peso, resultando em uma redução média de 10% no peso corporal, alcançou uma taxa de remissão de 46% em pacientes com diabetes tipo 2 durante 12 meses de intervenção. O programa consistiu em uma restrição calórica intensiva (825-853 kcal/dia por meio de uma dieta à base de fórmulas por três a cinco meses), difícil de ser seguida por pacientes com diabetes e obesidade. No estudo DiRECT, os participantes estavam cientes da sua alocação planejada para os grupos controle ou intervenção, pois a unidade de randomização era o centro de atenção primária.

O estudo Look AHEAD mostrou que uma intervenção intensiva no estilo de vida, com meta de ingestão calórica diária de 1200-1800 kcal e resultando em uma redução média de 8,6% no peso corporal, alcançou uma taxa de remissão do diabetes de 11,5% no primeiro ano. Assim, um regime de restrição calórica prescrita mostrou-se mais viável, mas o efeito isolado da restrição calórica na remissão do diabetes foi modesto.

Em nosso estudo, adotamos um déficit energético de 500-750 kcal por dia, considerado praticável e recomendado nas diretrizes da American Diabetes Association (ADA). Nossa intervenção combinou restrição calórica viável com dapagliflozina, que induz a excreção adicional de aproximadamente 70-80 g de glicose na urina, resultando em uma perda adicional de 280-320 kcal por dia. Este regime combinou perda de peso significativa (6%) e uma taxa de remissão relativamente alta (44%), próxima à do estudo DiRECT (46%). Em nosso estudo, nem a redução isolada do peso corporal nem o uso isolado de dapagliflozina alcançaram taxas tão altas de remissão do diabetes.

Estudos anteriores mostraram que um déficit energético reduz o excesso de acúmulo de gordura no fígado e no pâncreas, melhorando a resistência à insulina e a resposta de insulina na primeira fase. Outros estudos demonstraram que a terapia intensiva inicial com insulina em pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado pode melhorar a função das células β e levar a remissões prolongadas. Nossa descoberta de melhora no HOMA-IR, mas não no HOMA-β, com a combinação de dapagliflozina e restrição calórica é consistente com estudos sobre cirurgias bariátricas. É importante destacar que nossos dados mostraram que a combinação de dapagliflozina e restrição calórica reduziu significativamente a gordura corporal em comparação com a restrição calórica isolada.

Em resumo, nossos resultados apoiam a estratégia de dapagliflozina associada à restrição calórica regular (prescrita de acordo com as diretrizes dietéticas atuais) como uma abordagem eficaz e sustentável para a remissão do diabetes em pacientes com diabetes tipo 2 precoce. As diretrizes da ADA/European Association for the Study of Diabetes recomendam terapia inicial combinada para alcançar e manter metas glicêmicas. Nosso estudo sugere que a terapia combinada, incluindo dapagliflozina, para pacientes com potencial para remissão do diabetes (por exemplo, com sobrepeso ou obesidade e menos de seis anos de duração da doença) oferece uma abordagem farmacológica promissora para alcançar a remissão do diabetes.

Pontos fortes e limitações do estudo

Nosso estudo foi um ensaio multicêntrico, randomizado e controlado por placebo. O programa dietético estruturado foi viável e praticável no contexto clínico, e os participantes demonstraram boa adesão ao regime combinado de inibidor de SGLT-2 e restrição calórica moderada.

O estudo, no entanto, apresenta algumas limitações. 

Primeiramente, nossos achados não podem ser generalizados para pacientes com mais de seis anos de duração do diabetes tipo 2 ou para populações de outras raças ou grupos étnicos. Em segundo lugar, definimos a remissão do diabetes como a manutenção da normoglicemia por dois meses após a interrupção dos medicamentos antidiabéticos, alinhando-se ao estudo DiRECT, enquanto um grupo internacional de especialistas recentemente propôs uma definição que exige manutenção da normoglicemia por três meses. Em terceiro lugar, a medição da composição corporal por absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) não foi realizada em todos os centros. Por fim, o gasto energético total não foi avaliado neste ensaio.

Conclusões

Nosso ensaio multicêntrico, duplo-cego e randomizado mostrou que o regime combinado de dapagliflozina e restrição calórica regular foi eficaz para alcançar a remissão do diabetes, reduzir o peso corporal e melhorar fatores de risco metabólico em pacientes com diabetes tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Nossos achados oferecem uma estratégia alternativa e mais prática do que programas intensivos de controle de peso para alcançar a remissão em pacientes com diabetes tipo 2 precoce.

O que já se sabe sobre este tema

Uma ingestão de energia muito baixa e a cirurgia bariátrica induzem remissão do diabetes por meio de um déficit energético sistêmico e celular, mas não são facilmente implementáveis.

Inibidores de SGLT-2 induzem déficit energético, embora este seja atenuado pela hiperfagia compensatória.

O efeito dos inibidores de SGLT-2 e da restrição calórica na remissão do diabetes ainda não havia sido investigado em um ensaio clínico randomizado.

O que este estudo acrescenta

O regime combinado de dapagliflozina e restrição calórica regular pode induzir a remissão do diabetes em pacientes com diabetes tipo 2 com sobrepeso ou obesidade.

Este estudo fornece uma estratégia prática para alcançar a remissão em pacientes com diabetes tipo 2.

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sexta-feira, 24 de janeiro de 2025

Soroterapia ou suplementação com injetáveis

  


Com a popularização da denominada Soroterapia, praticamente todos os dias algum paciente/seguidor/colega me pergunta sobre o tema. Na maioria das vezes querendo saber a minha opinião sobre o tema. Se vale a pena fazer infusão endovenosa de nutrientes ou se é só uma modinha.

Começo do ano, escrevi um texto bem detalhado junto com amigos nutrólogos. Nele explicamos de forma detalhada quando está indicada esse tipo de terapia. Quando há indícios de infração ética. 

Mas antes de ler o texto abaixo sugiro que você me siga no instagram: @drfredericolobo para mais informações de qualidade em Nutrologia e Medicina. Lá, posto principalmente nos stories, informação de qualidade e no feed, junto com meus afilhados postamos sobre vários temas.

Aguardamos ansiosos uma resolução nova do CFM sobre o tema. Passou da hora.

att

Dr. Frederico Lobo


Soroterapia - Modinha repaginada, aspectos éticos e legais

Recentemente, temos percebido uma confusão sobre o tema “terapia com injetáveis em Nutrologia”, ou vulgarmente chamada de Soroterapia.

Classicamente, na Nutrologia/Nutrição temos a Terapia Nutricional Parenteral (inclusive é uma área de atuação dentro da Medicina). De acordo com a Portaria 120/2009 (ANVISA), consiste em uma solução ou emulsão composta por carboidratos, lipídeos, aminoácidos, vitaminas e minerais destinada à administração intravenosa, para suprir as necessidades metabólicas e nutricionais de pacientes impossibilitados de alcançá-las pela via oral ou pela via enteral. Vejam bem, IMPOSSIBILITADOS !

Há indicações bem estabelecidas na literatura e é uma prática que salva vidas, devendo ser prescrita somente por médicos (de acordo com a lei do ato médico de 2013, a infusão endovenosa de qualquer substância é um ato privativo dos médicos).

Atualmente, temos visto aplicação de aminoácidos, vitaminas, minerais e nutracêuticos por via intramuscular ou por via intravenosa, realizadas em consultórios. Alguns dermatologistas prescrevendo o denominado “Soro da beleza”. Médicos fazendo promessas de acelerar o metabolismo através de soros ou até mesmo de “desinflamar’. Qualquer tipo de infusão deve ser baseada em literatura robusta, visto que, se o paciente tiver alguma complicação, o médico terá algum respaldo.

Isso é proibido? Não, se seguir as normativas da vigilância sanitária. Ou seja, precisa ter carrinho de parada? Sim. Uma estrutura mínima, de acordo com as normas da ANVISA.

Isso é área de atuação do nutrólogo? Sim, se tiver indicação com evidência científica, mas será considerado antiético se o médico exagerar no diagnóstico do paciente, praticando atos médicos desnecessários. Nesse caso, ele pode infringir os artigos 14 e 35 do Código de Ética Médica (CEM), citados a seguir:

Art. 14. [É vedado ao médico] Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.

Art. 35. [É vedado ao médico] Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Caso o paciente apresente alguma complicação decorrente do tratamento prescrito, o médico também pode responder por infração referente ao artigo 1º do CEM:

Art. 1º [É vedado ao médico] Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

E quais seriam as situações em que se justifica a aplicação dessas substâncias por uma via que não seja a via oral?

1º: Se:

A) O trato gastrointestinal (TGI ) não está funcionante,

B) O TGI está inacessível,

C) O TGI está com dificuldade absortiva,

C) Quando a demanda metabólica é superior a capacidade de tolerância do TGI

Aí opta-se pela nutrição parenteral, plena ou suplementar.

Temos como exemplos pacientes:

  • Portadores de síndrome do intestino curto, 
  • Oncológicos com deficiência nutricional grave, 
  • Portadores de doença inflamatória intestinal em atividade que não toleram dieta oral ou dieta enteral,
  • Dentre outras inúmeras condições clínicas e cirúrgicas. 
Vejam bem, são situações específicas, pacientes com doenças e não indivíduos saudáveis.

2º: Situações de falhas no tratamento após tentativas de reposição por via oral/enteral de eletrólitos, vitaminas ou minerais. Exemplo: pacientes pós bariátricos que podem não responder a reposição de ferro, vitamina B12 por via oral. 

Ou seja, a via de escolha inicialmente sempre deve ser a via oral, seja através da alimentação, seja através da suplementação nos casos das deficiências nutricionais.

Um adendo, raríssimas vezes faz-se necessária a reposição de vitamina D intramuscular, primeiro porque por mais baixa que seja essa deficiência, ela não é uma emergência médica, segundo, que há apenas 01 guideline recomendando essa prática e mesmo assim, apenas em casos refratários a doses altas via oral. Ou seja, vitamina D, 99% das vezes subirá com a reposição via oral ou sublingual. Para piorar a situação, na indústria não temos nenhuma apresentação de vitamina D injetável, somente manipulada. Ou seja, se tiver complicação, o médico prescritor não tem respaldo científico e o advogado especialista em direito médico terá que fazer malabarismo para evitar a condenação, seja ela no CRM ou na esfera civil. 

Recentemente, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) publicou nota de esclarecimento sobre a administração de soroterapia e o novo coronavírus onde esclarece que não faz parte de seus rol de procedimentos a administração de soroterapia endovenosa para a prevenção de doenças infectocontagiosas, bem como, não há nenhuma evidência científica de que a infusão de soros, com qualquer dose de vitaminas, minerais, aminoácidos, antioxidantes ou outros nutrientes, tenha efeito preventivo contra o novo Coronavírus.

https://abran.org.br/2020/03/16/nota-de-esclarecimento-relacao-entre-a-administracao-de-soroterapia-e-o-coronavirus/

Em Julho de 2022 a ABRAN também publicou em seu instagram um comunicado sobre práticas que não constam no rol de procedimentos da Nutrologia. Nessa lista incluem a Soroterapia da Beleza:

https://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

Dias antes publicaram também um comunicado sobre a Soroterapia.

https://abran.org.br/2022/07/04/%EF%BF%BCcomunicado-associacao-brasileira-de-nutrologia-abran-sobre-a-soroterapia-da-beleza/


E o pior é que as pessoas pensam que a soroterapia é novidade, mas esquecem que desde final da década de 90 essa prática já acontecia nos consultórios médicos.

Cerca de 20 anos após, em 2010 o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma resolução regulamentando a prática ortomolecular (vale ressaltar que tal resolução não reconhece a ortomolecular como uma especialidade médica) e regulamenta os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desta prática. Criando princípios norteadores baseados em postulados científicos, tais como:

A avaliação de nutrientes, vitaminas, minerais, ácidos graxos ou aminoácidos que faz parte da propedêutica médica (ciência que estuda os sinais e sintomas de uma doença) e os tratamentos das eventuais deficiências ou excessos “devem obedecer às comprovações embasadas por evidências clínico-epidemiológicas que indiquem efeito terapêutico benéfico”, diz a resolução.

O documento também veda os métodos destituídos de comprovação científica, entre eles a prescrição de megadoses de vitaminas, proteínas, sais minerais e lipídios para a prevenção primária e secundária, e o uso de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) para a remoção de metais tóxicos, fora do contexto das intoxicações agudas e crônicas.

Veda também o uso de EDTA e procaína como terapia antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose e para o tratamento de doenças crônico-degenerativas. Proíbe, ainda, a análise do tecido capilar fora do contexto do diagnóstico de contaminação ou intoxicação por metais tóxico

Fonte: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2010/1938_2010.pdf

Em 2012 essa resolução foi revogada e o CFM na nova resolução em 2012 ( https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2012/2004 ), considerando os riscos potenciais de doses inadequadas de produtos terapêuticos, tais como algumas vitaminas e certos sais minerais, decidiu:

Art. 2ºA avaliação de nutrientes, vitaminas, minerais, ácidos graxos ou aminoácidos que podem, eventualmente,  estar  em  falta  ou  em  excesso  no  organismo  humano,  faz  parte  da  propedêutica médica.
§  1º A  identificação  de  alguma  das  deficiências  ou  excessos  só  poderá  ser  atribuída  a  erro nutricional ou distúrbio da função digestiva após terem sido investigadas e/ou tratadas as doenças de base concomitantes.
§  2º Os  tratamentos  das  eventuais  deficiências  ou  excessos  devem  obedecer  às  comprovações embasadas por evidências clínico-epidemiológicas que indiquem efeito terapêutico benéfico. 

Art. 3º – A reposição medicamentosa em comprovadas deficiências de vitaminas, minerais, ácidos graxos ou aminoácidos será feita de acordo com a existência de nexo causal entre a reposição de nutrientes e a meta terapêutica ou preventiva;

Ou seja, o médico deve comprovar a real necessidade da utilização do soro. Na prática não é existe nexo causal na maioria das prescrições que recebemos na nossa prática clínica. 

Art. 4º – Medidas higiênicas, dietéticas e de estilo de vida não podem ser substituídas por qualquer tratamento medicamentoso, suplementos de vitaminas, sais minerais, ácidos graxos ou aminoácidos

Além de comprovar a nexo causal, a via de escolha deve ser sempre a alimentação. Se o caso é refratário à mudança na alimentação, aí instituímos a reposição do suplemento Via Oral.

Se a suplementação não funciona, aí sim, pode-se postular em aplicar o nutriente por dia endovenosa ou intramuscular.

Infelizmente a grande totalidade dos casos que recebo no meu consultório (e os membros do movimento Nutrologia Brasil também vivenciam dessa forma), a grande maioria dos casos, os pacientes recebem indicação de terapias endovenosas ou intramusculares por comodidade de via. Ou seja, pode existir aí indícios de uma infração ética ao código de ética médica. Cabendo ao CRM abrir sindicância para averiguar se houve ou não infração ética.

Além disso, cobram preços exorbitantes em produtos que geralmente custam 15 vezes menos no mercado comum. Exemplo: 3 ampolas de vitamina B12 em uma drogaria custa cerca de 20 reais. As mesmas 3 ampolas em clínicas de soroterapia, cada aplicação custa cerca de 300 reais. 20:300 = 15. 5 ampolas de ferro endovenoso em uma farmácia comum custa no máximo R$ 100, 20 reais por ampola de ferro. A mesma aplicação em clínicas de soroterapia podem custar até 300 reais. Obviamente aqui cabe discussão de preço e valor.

A maioria afirmam que pacientes pós-bariátricos necessitam de soroterapia. No ambulatório de Nutrologia que (eu Frederico Lobo) coordeno no SUS temos mais de 600 pacientes e afirmo categoricamente, uma grande parte não precisa. Exceto de Ferro ou B12. Quase todos respondem ao uso de polivitamínicos/poliminerais disponíveis no mercado. Sendo assim, conseguem atingir bons níveis de vitamina D apenas com reposição convencional, bem como a maioria dos minerais e vitaminas.

Ou seja, a prática já existia, só repaginaram a terapia.

É importante deixar claro que da forma que está sendo feito, não faz parte da Nutrologia e a própria Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) já se posicionou contra em suas redes sociais e site. Para se aplicar um nutriente faz-se necessário ter nexo causal e a via digestiva deve ser prioridade. Dieta e suplemento via oral são mandatórios e a primeira escolha: https://abran.org.br/2022/07/04/%ef%bf%bccomunicado-associacao-brasileira-de-nutrologia-abran-sobre-a-soroterapia-da-beleza/

A BRASPEN (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) também emitiu parecer sobre a utilização de micronutrientes endovenosos em adultos.


De acordo com a ANVISA, esse tipo de prática não é proibida, desde que a clínica siga as normativas da vigilância. Mas perante o CFM, será considerado antiético se o médico exagerar no diagnóstico do paciente, praticando atos médicos desnecessários: Infração dos artigos 14 e 35 do Código de ética médica.

Acreditamos que logo a modinha passa e será repaginada. Percebam que nada explanado aqui é sem fundamento, é baseado nas resoluções do próprio CFM.

Autores:

Dra. Karoline Calfa – Médica Nutróloga, com título de especialista na área de atuação em Nutrição Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica – CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156, RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES.

Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-GO 13192 – RQE 11915 e CRM-SC 32949 RQE 22416.

Dr. Pedro Dal Bello – Nutrólogo e Oncologista clínico.

Dr. Rafael Iazetti – Médico Nutrólogo.

Dra. Edite Melo Magalhães – Médica Nutróloga, com título de especialista na área de atuação em Nutrição Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica

Dra. Camila Froehner – Médica Nutróloga, com título de especialista na área de atuação em Nutrição Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica

Dra. Aritana Alves – Médica Nutróloga

Em tempo: 20/03/2024

A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) se posicionou sobre a Soroterapia, bem como o CREMESP.


A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) vem a público se manifestar quanto a prática da SOROTERAPIA devido aos inúmeros questionamentos que temos recebido de veículos de imprensa e dos próprios pacientes nos consultórios dermatológicos.

Nos últimos anos, observamos uma crescente divulgação entre a população de novos métodos terapêuticos baseados no emprego de suplementos (como vitaminas, minerais, aminoácidos e outros compostos) para fins estéticos, de melhora da imunidade e desempenho esportivo, além de tratamentos, que deveriam ser prescritos por médicos dermatologistas, como o tratamento de alopecias (calvície). É importante dizer que esses métodos não possuem evidências clínico-científicas consistentes que comprovem a sua segurança e eficácia.

A soroterapia não faz parte do rol de procedimentos médicos. A prática da soroterapia com fins dermatológicos carece de estudos científicos na literatura médica.

Os medicamentos e nutrientes endovenosos podem ser muito úteis em casos específicos de prescrição para reposição em pacientes com deficiências. A reposição de vitaminas e minerais endovenosa deve ser realizada apenas quando o paciente não responde à reposição oral, sendo um procedimento aplicado em pacientes crônicos portadores de má absorção intestinal, além de outras condições e doenças clinicas e laboratorialmente diagnosticadas. O emprego de doses em excesso pode ser tóxico ao organismo do paciente, causando uma série de efeitos adversos indesejáveis.

As intervenções médicas sempre devem ter por base as melhores evidências clínico-epidemiológicas disponíveis, que indiquem que o efeito terapêutico benéfico é superior a potenciais efeitos adversos, preferencialmente através de estudos prospectivos e controlados. É vedado ao médico usar experimentalmente qualquer tipo de terapêutica ainda não liberada para uso em nosso país sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem o consentimento do paciente ou de seu responsável legal, que devem estar devidamente informados da situação e das possíveis consequências.



A real Medicina integrativa


É muito comum que nos questionem, se nós como Nutrólogos, trabalhamos com Medicina integrativa. A resposta é: Não! 

Não com essa Medicina integrativa que propagam por aí. A verdadeira medicina integrativa não deveria sequer ser chamada de Medicina, pois, consiste em preceitos básicos que deveriam ser adotados por todos os médicos. Entretanto, alguns "portadores" de diplomas se intitulam médicos integrativos pelo Hype do termo. Como se, ser integrativo, fosse um diferencial. 

A partir do momento que um médico se diz especialista em Medicina integrativa ele está cometendo uma infração ética, pois, não é uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.  Baseado na Resolução 1.974/11. "É vedado ao médico, na relação com a imprensa, na participação em eventos e no uso das redes sociais: d) divulgar especialidade ou área de atuação não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina ou pela Comissão Mista de Especialidades; assim como e) anunciar títulos científicos que não possa  comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina".

Uma prática integrativa deveria ser a regra e não a exceção. Tornar esse tipo de prática uma especialidade médica ou mesmo área de atuação não tem fundamento, pois, são princípios norteadores de uma boa prática médica.


O objetivo é simplesmente integrar os vários sistemas do corpo humano e olhar o paciente de forma global (holística), considerando aspectos não só orgânicos, mas também os emocionais, espirituais,  sociais e ambientais. 

O ser humano não é dissociado da sociedade e muito menos da natureza. Logo, uma visão dissociada não é o que preza a boa prática médica. Deixar de agregar à prática clínica, novas técnicas que demostram evidência em ensaios clínicos  além de certificado de "obsolescência" por parte do médico, pode ser considerado, na nossa visão, negligência. A ciência vem evoluindo. A Medicina acompanha essa evolução.

Toda a nossa medicina ocidental é baseada na tradição hipocrática do pensamento médico. O exame clínico foi todo moldado nos princípios do método hipocrático. Ou seja, resume-se a  “observar, estudar o paciente e não somente a doença, avaliar honestamente e ajudar a natureza”. A visão integradora de Hipócrates permeia toda a sua obra. Logo, a tradição hipocrática em sua essência é totalmente integrativa e acima de tudo ética. 

Achamos um artigo bem interessante que fez um quadro com inúmeros conceitos do que alguns autores acreditam ser Medicina Integrativa.



Mas antes de falarmos o que é realmente a Medicina chamada integrativa, precisamos falar quando e onde surgiu esse conceito. 

O início

No anos 60, intensificou-se a procura mundial por novas modalidades terapêuticas ditas “alternativas”. Isso ocorreu, principalmente, pelo aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas não transmissíveis, combinado com e a insatisfação com o modelo vigente de saúde. 

Desde 1978, a OMS incentivou em nível mundial os cuidados de saúde primários e a integração de “práticas médicas tradicionais” eficazes para promover a saúde global – sendo essa a primeira “tentativa de integração” da medicina dita "integrativa" nos sistemas públicos de saúde.  

Mas a primeira utilização do termo, data de 1994, por Andrew Weil, médico americano da Universidade do Arizona, na qual se definia medicina integrativa como uma “medicina” orientada à saúde, que tinha como foco um olhar global do paciente, olhando não só aspectos relacionados às doenças, mas também o seu estilo de vida. Em 1980, EUA e Inglaterra adotaram a denominação “medicina complementar” e hoje muitos preferem. 

Na teoria a ideia parece bem interessante. Uma área que amplia os olhares da Medicina convencional e faz a Medicina evoluir. Mas não é isso que temos visto nos consultórios médicos brasileiros. A verdadeira Medicina Integrativa “Integrative Medicine” está presente em mais de 60 (sessenta) centros universitários acadêmicos americanos como: Harvard, Arizona, Massachusetts, Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Califórnia, entre outras. 

Infelizmente, no Brasil ela foi deturpada, apesar dos esforços de alguns profissionais sérios da área, como é o caso do pioneiro na "Medicina integrativa" no Brasil.

Dr. Paulo de Tarso Lima, médico cirurgião de São Paulo, foi até a Universidade do Arizona beber da fonte e conhecer mais de perto o berço  do movimento. A ideia do Dr. Paulo é excelente. Criou inclusive um pós-graduação na área (a pioneira no Brasil). É o idealizador e cofundador do serviço de Medicina Integrativa do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo - SP.

O que aconteceu no Brasil?

Os princípios da chamada  "Medicina integrativa" foram corrompidos por alguns profissionais, que viram nessa "nova especialidade" uma forma de:
  1. Lucrarem, 
  2. Venderem produtos, 
  3. Criarem doenças inexistentes, 
  4. Defenderem valores de referência supra-ótimos,
  5. Agregarem práticas que são proibidas pelo Conselho Federal de Medicina.  Resolução Nº1999/2012.
        "De acordo com Andrew Weil, existem princípios definitivos da medicina integrativa a serem respeitados, como consta a seguir.
        • Paciente e praticante são parceiros no processo de cura.
        • Todos os fatores que influenciam a saúde, bem-estar e doença são levados em consideração, incluindo mente, espírito e comunidade, bem como o corpo
        • O uso apropriado de métodos convencionais e alternativos facilita a resposta de cura inata do corpo.
        • Intervenções eficazes, naturais e menos invasivas devem ser usadas sempre que possível. A medicina integrativa não rejeita a medicina convencional nem aceita terapias alternativas sem crítica.
        • O bom “remédio” é baseado em boa ciência. É orientado pela investigação e aberto a novos paradigmas. Juntamente com o conceito de tratamento, os conceitos mais amplos de promoção da saúde e prevenção de doenças são primordiais.
        • Praticantes da "medicina integrativa" devem exemplificar seus princípios e comprometer-se com a autoexploração e o autodesenvolvimento. Desse modo, pode-se clarificar a importância da relação terapêutica, a abordagem do paciente como um todo, a orientação para a “cura/melhoria” e a participação ativa do paciente no tratamento.
          A medicina integrativa pode ser entendida como a “combinação” da medicina convencional com a medicina complementar, com base em evidências científicas e com a finalidade de oferecer maior variedade de opções terapêuticas aos pacientes."

        Resumindo: na teoria a "Medicina integrativa' é bonita e o modelo ideal no exercício da Medicina, na minha concepção. Porém o que se vê são médicos e profissionais da área da saúde que usurpam o termo e propagam teorias como se elas fizessem parte da grade do que é estudado na Medicina integrativa. Médicos que criam suas próprias teorias e saem por aí afirmando que aquilo faz parte da "Medicina Integrativa". 

        Exemplo bem simples: prescrição de anabolizantes para quem não tem indicação. Indo mais além, prescrição de anabolizantes para fins estéticos. Prescrição de medicações que ainda têm pouca ou nenhuma evidência da eficácia ou segurança. Restrições alimentares infundadas. Utilização de exames não reconhecidos pelas sociedades médicas. Demonização da indústria farmacêutica e prescrição exagerada de formulações manipuladas, elaboradas de forma irracional. 

        Integração é acima de tudo:

        • Respeitar o paciente, 
        • Enxergá-lo de forma global, 
        • Não ignorar a ciência, 
        • Não aceitar estudos fajutos como evidência de algo. 

        O programa de pós-graduação do Einstein contempla terapias de toque, técnicas que trabalham a conexão mente/corpo e as medicinas chinesa e indiana. Mas deixa claro a necessidade de a todo momento se fazer uma análise crítica e realizarem ensaios clínicos para a ciência evidenciar o que realmente funciona e merece ser incorporado à prática clínica cotidiana. A universidade de Harvard tem em seu site, uma parte que trata de Medicina complementar: https://www.health.harvard.edu/topics/alternative-and-complementary-medicine?page=2 Na qual visa mostrar quais evidências existem em diversas práticas. 


        Alguma das áreas estudas e defendidas pelo "Medicina integrativa":

        "Acupuntura: A prática milenar de origem chinesa vira e mexe é colocada à prova pela ciência. Nos últimos anos, pesquisadores queriam saber se a ação das agulhadas em pontos específicos não era algo apenas deflagrado pela mente (o tal efeito placebo) e decifrar como ela interfere no organismo. No final de 2012, um dos maiores estudos na área, financiado pelo Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa dos EUA, jogou evidências sobre a discussão: depois de revisar 29 pesquisas, totalizando quase 18 mil participantes, o trabalho mostra que a acupuntura tradicional ajuda a combater dores crônicas nas costas, na cabeça e ligadas à artrite. “Essa é a maior análise já feita para verificar se há diferenças entre a terapia de verdade e a baseada em pontos falsos, o placebo. Ela resolve a questão de que a acupuntura não se restringe a um mero efeito da mente”, diz o epidemiologista Andrew Vickers, do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, líder da investigação. Estudos já identificaram áreas do cérebro acionadas pelas agulhas, entre elas nosso centro de controle da dor. “A acupuntura promove a liberação de substâncias analgésicas, as endorfinas, mas precisamos entender agora como se dá essa ação permanente na dor crônica”, diz Vickers. É uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
        Origem: China Antiga
        Principais indicações: dor nas costas, dor de cabeça, problemas nas articulações, pressão alta, sintomas indesejados da menopausa e da gravidez, ansiedade, depressão, insônia, efeitos adversos de tratamento contra o câncer, distúrbios cognitivos.
        Contraindicações: pessoas com alergia intensa ou lesões na pele, muita sensibilidade a agulhas, fobia de ser picada e imunidade baixa.
        Onde faltam evidências: enxaqueca crônica, tratamento de alguns tipos de câncer, doenças cardíacas agudas."

        "Musicoterapia: Assim como um sambão instiga o corpo a se mexer e uma sonata nos deixa contemplativos, a capacidade que a música tem de alterar o ânimo é utilizada com fins terapêuticos. “As melodias interferem no sistema límbico, nosso centro das emoções, alteram o padrão de ondas cerebrais e propiciam a liberação de substâncias relaxantes e analgésicas”, diz Eliseth Leão, cujo mestrado e doutorado tratam de musicoterapia. Um experimento da Universidade do Kentucky, nos EUA, mostrou que pessoas submetidas a cirurgia e expostas a uma seleção musical durante e após a operação se recuperaram mais rápido que aquelas que só ouviram os médicos conversando. A hipótese é que sons plácidos aliviem o estresse e tirem o foco da situação a ser enfrentada. As sessões de musicoterapia duram, em geral, 20 minutos e podem ser em grupo ou individuais. “A escolha do repertório respeita o objetivo do tratamento e o perfil do paciente”, diz Eliseth. E a terapia continua até fora do consultório, já que é possível escutar um playlist em casa.  
        Origem: embora o uso da música em rituais terapêuticos remonte à Antiguidade, sua entrada pra valer na medicina moderna se deu na década de 1960.
        Principais indicações: controle do estresse, dores agudas e crônicas, ansiedade, depressão, distúrbios cognitivos, autismo, recuperação no câncer.
        Contraindicações: vítimas recentes de derrame e portadores de epilepsia musicogênica (condição rara em que os estímulos sonoros provocam convulsões).
        Onde faltam evidências: doenças psiquiátricas que geram estados de excitação e alucinação."
         
        "Homeopatia: Quem é que nunca fez (ou pelo menos já ouviu falar em alguém que fez) um tratamento com gotinhas ou comprimidos homeopáticos? Desde que a Associação Médica Brasileira a reconheceu como uma especialidade em 1980, a homeopatia se tornou bastante popular no país. Tal avanço não eliminou, contudo, a desconfiança de uma extensa parcela dos próprios médicos, que acreditam na falta de evidências capazes de legitimar seu uso. “A medicina hoje é muito atrelada ao mercado e a indústria farmacêutica teme a homeopatia pelo fato de que ela é simples, mais barata e contraria o filão dos laboratórios, que é a doença em si”, opina o pediatra e homeopata Renan Marino, professor da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Marino desenvolveu uma experiência pioneira com um remédio homeopático frente à epidemia de dengue que assolava essa cidade no interior paulista. Cerca de 20 mil doses foram distribuídas entre a população e houve uma queda de 80% no número de casos da infecção registrados — e nenhuma pessoa evoluiu para a forma hemorrágica e mais grave da doença. Hoje, o especialista investiga o potencial da homeopatia em crianças com hiperatividade. “Em 80% dos casos, podemos tirar a droga normalmente receitada e só o homeopático já consegue equilibrar a agitação”, conta. Apesar desses resultados, há pesquisadores que questionam sua eficácia e modo de ação. O médico alemão Edzard Ernst, da Universidade de Exeter, na Inglaterra, afirma, depois de inúmeras investigações no campo das terapias alternativas, que seu efeito não passa de placebo. “Um remédio homeopático costuma ser tão diluído que não chega a ter qualquer molécula ativa. Há quem defenda que algum tipo de energia é transferido ao produto no processo de diluição, mas essa hipótese é implausível”, diz. Com base nisso, Ernst salienta que a homeopatia não deveria substituir intervenções convencionais diante de um problema de saúde mais grave.
        Origem: criada pelo alemão Samuel Hahnemann no século 19 com base em princípios descritos pelo grego Hipócrates no século 4 a.C.
        Indicações: pode ser usada sozinha ou junto a um tratamento convencional em diferentes problemas, como resfriados, bronquite e sinusite, doenças que geram dor crônica e queimaduras.
        Contraindicações: não há, a menos que existam reações adversas a compostos específicos.
        Onde faltam evidências: Infecções severas, alergias e dermatites intensas, quadros que cobram internação."

        "Fitoterápicos: Um dos hábitos mais antigos da humanidade é recorrer à natureza para abrandar males do corpo e da alma. E não é à toa que uma porção de remédios, hoje fabricados por farmacêuticas, tem seu princípio ativo baseado em substâncias encontradas originalmente em plantas. A fitoterapia se apoia justamente no princípio de usar o que o reino vegetal oferece para tratar doenças e isso pode ser feito por meio de extratos, infusões, cápsulas, pomadas... Sua força no Brasil parece vir das nossas heranças históricas — basta pensar na cultura indígena — e da diversidade da nossa flora. Acontece que, a exemplo de outras práticas, o uso de plantas carece do carimbo científico, ainda mais porque dosagens e combinações equivocadas são capazes de derrubar o organismo. Felizmente, muitas instituições, como a Universidade Estadual de Campinas e a Federal de Santa Catarina, investem na pesquisa de fitoterápicos. E, antenado à tendência, o próprio SUS oferece 12 extratos de plantas em sua rede. “São fitoterápicos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária em critérios de eficácia e segurança”, diz Carlos Gadelha, secretário de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde (confira no esquema ao lado).
        Origem: plantas são usadas como remédios em todo o mundo desde a pré-história.
        Principais indicações: dores, processos inflamatórios, problemas gastrointestinais e do aparelho respiratório e colesterol alto
        Contraindicações: em tese, todos os fitoterápicos podem apresentar riscos e efeitos adversos, daí a necessidade de uma indicação médica.
        Adendo: Salientamos que mais ensaios clínicos devam ser feitos com fitoterápicos, já que apesar da imensa gama de produtos no mercado, uma minoria tem realmente evidência científica que justifique a sua prescrição. Exemplo: fitoterápicos para obesidade. Os estudos até o momento não nos convence, justificando a sua prescrição. "

        "Aromaterapia: O químico francês René Gattefossé descobriu quase sem querer, nos anos 1920, o poder dos óleos essenciais: depois de queimar a mão, ele percebeu que o aroma da lavanda acalmava a dor. De lá pra cá, essa estratégia foi estendida para uma legião de plantas e virou abordagem terapêutica, a aromaterapia. Hoje, em países como Inglaterra e França, ela deixou spas para ser incorporada ao ambiente hospitalar. O óleo de lavanda, um dos mais famosos, já é usado em alas de queimados devido ao seu efeito calmante e analgésico. O potencial do método se deve à alta concentração do princípio ativo presente no óleo: o efeito de uma gota equivaleria ao de 25 xícaras do chá. “No tratamento, levamos em conta as queixas do paciente e suas preferências aromáticas. O uso pode ser feito por meio de cremes, sabonete líquido, massagem com o óleo ou através de um vaporizador”, explica Sandra Spiri, presidente da Associação Brasileira de Aromaterapia e Aromatologia. Hoje a principal ação dos óleos essenciais é o combate ao estresse e à ansiedade, o que justificaria, segundo novos trabalhos, seu benefício cardiovascular. Na Universidade Médica Taipei, em Taiwan, notou-se que uma curta exposição ao óleo de tangerina, por exemplo, ajuda a baixar a pressão arterial.
        Origem: há relatos de que, na Antiguidade, egípcios, romanos, hindus e chineses já usavam óleos essenciais. Mas a terapia entrou na era científica com o químico francês René Gattefossé, no início do século 20.
        Principais indicações: controle de estresse, ansiedade e dores.
        Contraindicações: idosos ou pessoas que tomam muitos medicamentos, indivíduos com alergia e gestantes.
        Onde faltam evidências: quadros de náusea e vômito intensos; o uso terapêutico isolado é, muitas vezes, pouco efetivo."

        "Hipnose: Quando chegamos em casa e não lembramos o percurso das últimas quadras é porque estávamos numa espécie de transe — o inconsciente se manifesta enquanto é mantida uma reserva de vigilância. A hipnose nos induz a um estado semelhante e isso já é explorado no tratamento de depressão, fobias, distúrbios sexuais e alimentares. Até condições com sintomas mais físicos são enfrentadas — e convém esclarecer que o paciente é submetido a um treinamento até poder passar pelo tratamento. Um estudo publicado pelas universidades de Baylor, Texas e Indiana, nos EUA, com 187 mulheres com calorões motivados pela menopausa, mostrou que aquelas submetidas à hipnose tiveram uma redução de 74% na frequência desse incômodo contra 13% do grupo de controle.
        Origem: o termo e seus precursores, Jean-Martin Charcot, Josef Beurer e Sigmund Freud, vêm do final do século 19.
        Principais indicações: distúrbios psicológicos, transtornos sexuais e alimentares, controle da dor, de vícios e manias, insônia.
        Contraindicações: não há, mas é ineficaz em pessoas não-suscetíveis.
        Onde faltam evidências: como anestésico em cirurgias de grande porte, dores agudas e doenças nervosas."

        "Técnicas de respiração: Uma ação simples e até obrigatória para o organismo vem sendo explorada como coadjuvante no tratamento de distúrbios psicológicos. Trabalhar o ritmo da respiração, utilizando mais o diafragma (o músculo que impulsiona o inspirar e o expirar) e controlando a entrada e a saída de ar, é uma tática bem-sucedida para subjugar e afastar ataques de pânico e ansiedade, como indicam estudos do psiquiatra Antonio Egidio Nardi, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. “Isso ajuda a complementar o tratamento com remédios", diz. Há diversos treinos de respiração e um dos mais famosos é o método Sudarshan Krya, do ioga, tema de trabalhos na Universidade Harvard que demonstraram sua eficácia no controle do estresse, colesterol e insônia. Num experimento do Instituto do Coração de São Paulo (Incor), os médicos observaram que exercícios respiratórios melhoraram os níveis de pressão arterial de idosos. “O ritmo de respiração mais lento ativa o lado calmo do sistema nervoso autônomo, estimulando o relaxamento dos vasos”, justifica o pneumologista Geraldo Lorenzi Filho. Esta e outras técnicas ainda colaboram para controlar a asma e minorar a dor no parto.
        Origem: algumas técnicas, como a do ioga, têm registros milenares
        Principais indicações: controle do estresse, de crises de ansiedade, ataques de pânico, dores agudas e da pressão arterial.
        Contraindicações: a princípio, não há.
        Onde faltam evidências: até agora, não há evidências contrárias, mas o uso terapêutico isolado não controla totalmente doenças crônicas."
         
        "Meditação: Pessoas que dedicam um espaço da agenda a essa desconexão com o mundo — e olha que existem diversas formas de meditação — não só viveriam menos abatidas pelo estresse como estariam mais blindadas contra doenças. Um trabalho da Universidade de Wisconsin-Madison, nos EUA, acaba de demonstrar, depois de um teste com 154 voluntários, que indivíduos que meditam meia hora por dia correm menor risco de sofrer com gripes e resfriados e perder dias de trabalho por isso. “É provável que, interferindo no sistema nervoso, a prática ajude a regular a imunidade”, diz o autor, Bruce Barrett. Além da verve preventiva, a meditação também tem passado nas provas que avaliam sua capacidade de melhorar sintomas e dar qualidade de vida: há estudos com resultados positivos em hipertensão, esclerose múltipla e doença de Parkinson. “Estamos avaliando, com exames de ressonância magnética, o impacto da meditação tibetana em pessoas que sofreram danos cognitivos por causa da quimioterapia”, conta Paulo de Tarso Lima, do Hospital Albert Einstein.
        Origem: depende do tipo (budista, cristã, transcendental...). A prática está ligada a religiões e culturas orientais desde a Antiguidade
        Principais indicações: gerenciamento do estresse, controle da dor, ansiedade e depressão, distúrbios nervosos, controle de efeitos colaterais de terapias agressivas.
        Contraindicações: a princípio, não existem, mas a prática tem de ser devidamente orientada.
        Onde faltam evidências: doenças psiquiátricas em crise, tratamento do câncer em si."
         
        "Massagem: Ninguém duvida do poder relaxante de uma boa massagem, mas os profissionais da área ainda lutam para diferenciar uma simples sessão antiestresse (feita até no shopping) de uma intervenção capaz de fazer o corpo reagir a algum desconforto ou problema de saúde. Embora a base seja a mesma — manipular tecidos moles do corpo —, existem várias categorias de massagem: sueca, chinesa, shiatsu, clínica... A exemplo de outras terapias, essa abordagem deve seus louros a minimizar a tensão e toda a cascata de irregularidades desencadeada por ela, como cansaço constante, dores musculares e pressão alta. Isso porque o estado de relaxamento propiciado em uma sessão baixa a concentração de cortisol, o hormônio do estresse, e melhora a qualidade do sono, imprescindível para manter o sistema nervoso sob equilíbrio. Mas a técnica pode se prestar também a efeitos mais localizados. Um estudo capitaneado pela Universidade Duke, nos EUA, aponta que, quando aplicada uma hora por dia toda semana, a massagem sueca, marcada por manipulações mais intensas focadas na musculatura, é eficaz no controle da dor em pessoas com artrose no joelho, problema que não raro resiste a tratamentos convencionais. Hoje, aliás, se busca distinguir os conceitos de massagem terapêutica e clínica. “A primeira é mais de caráter preventivo, enquanto a segunda visa intervir para ajudar a corrigir um problema”, diz Rogério Pires, presidente da Associação Brasileira de Massoterapia Clínica.
        Origem: é uma prática milenar que faz parte, desde a Antiguidade, da cultura indiana, chinesa, tailandesa, romana e egípcia.
        Principais indicações: controle do estresse, melhoria da qualidade do sono, gerenciamento da dor, constipação intestinal e recuperação de problemas musculares.
        Contraindicações: pessoas em tratamento contra alguns tipos de câncer, indivíduos com varizes acentuadas ou diante de um processo inflamatório acentuado na pele ou nas articulações.
        Onde faltam evidências: dores agudas e intensas, alguns tipos de câncer, lesões ortopédicas."

        "Quiropraxia: Quem já ouviu falar nesse método, bastante popular nos Estados Unidos, tende a pensar que ele é uma espécie de massagem com estalos nas costas. Mas a proposta vai além disso. “Por meio de movimentos precisos na coluna, que por vezes geram estalidos, a quiropraxia visa melhorar o alinhamento das vértebras para que a comunicação do sistema nervoso com a periferia se dê de forma mais harmoniosa”, explica Ana Paula Facchinato, coordenadora do curso de Quiropraxia da Universidade Anhembi Morumbi, em São Paulo. O principal alvo da técnica é, de fato, toda a extensão da coluna vertebral, e há situações em que seu potencial supera o de remédios. Um estudo da Universidade de Ciências da Saúde Northwestern, nos EUA, revelou recentemente que técnicas de manipulação como a quiropraxia são mais eficazes em controlar dores na região do pescoço que medicamentos e exercícios caseiros. Só vale lembrar que, antes de recorrer ao método, é preciso fazer uma avaliação detalhada da origem do incômodo, até porque em alguns quadros de hérnia de disco e osteoporose ela é contraindicada.
        Origem: Estados Unidos, pelo estudioso de fisiologia e biomecânica humana canadense Daniel Palmer, em 1895.
        Principais indicações: dor na lombar, dor no pescoço, problemas decorrentes de postura e de alterações no corpo (como gestantes).
        Contraindicações: osteoporose grave, hérnia de disco e doenças reumatológicas em crise, vítimas de derrame e algumas pessoas com histórico de câncer.
        Onde faltam evidências: tratamento de dores agudas ligadas à hérnia de disco ou reumatismos."

        Autores:
        Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo
        Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES.

        Referência bibliográfica:
        1. https://www.health.harvard.edu/topics/alternative-and-complementary-medicine?page=2
        2. https://revistamedicinaintegrativa.com/estado-da-arte-da-medicina-integrativa-no-mundo/
        3. http://medintegrativa.com.br/medicina-integrativa/
        4. http://medintegrativa.com.br/sobre/
        5. https://www.einstein.br/especialidades/hematologia/atendimento-consultas/medicina-integrativa
        6. http://dab.saude.gov.br/portaldab/pnpic.php
        7. https://www.scielo.br/pdf/csc/v16n3/16.pdf