Controvérsias dentro da Nutrologia

Semanalmente recebo e-mail de leitores perguntando sobre vários temas. A maioria sabe que sou bem cético e radical quando o assunto é evidências científicas. Sou taxado de chato e por alguns colegas da área. Então resolvi fazer um post sobre isso.  

As opiniões aqui expressas não objetivam colocar pacientes em confronto com médicos que solicitam tais exames. Apenas explico o porquê de EU não solicitar tais exames e algumas terapias.

Cada médico solicita o exame que acha que deve, prescreve o que acha que deve. E assuma a responsabilidade diante do Conselho Regional de Medicina. Cada médico prescreve a terapia que deseja, porém arque com as consequências de prescrever uma abordagem terapêutica que tem resolução do CFM proibindo.

TEMA 1: Biorressonância

Há 15 anos eu me submeti ao exame. Encontrei, resultados opostos aos encontrados nos exames laboratoriais. Discrepância total. Exemplo: o exame mostrou ressonância para elevação do colesterol, do cortisol, glicemia. Todos meus exames laboratoriais estavam dentro na normalidade.

Pode ser que para alguns funcione, para mim não funcionou.

Portanto a bioressonância eu não solicito. A não ser que o Conselho Federal de Medicina e ANVISA emitam um parecer mostrando a eficácia do método. Caso o fabricante ou representante queira me mostrar documentos e artigos para provar a eficácia, estou aqui.

Pareceres que me respaldo para dar minha opinião médica:

https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/CE/2023/10_2023.pdf

https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/MG/2019/176_2019.pdf

https://coren-df.gov.br/site/wp-content/uploads/2021/05/pt092021.pdf

TEMA 2: Testes de intolerância alimentar baseados em IgG ou IgG4 - Teste de hipersensibilidades alimentares

Parecer que me respaldo para emitir minha opinião, foi publicado pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia: http://asbai.org.br/revistas/vol356/Guia-35-6.pdf

"A dosagem de IgG específica e suas subclasses não oferece qualquer contribuição no diagnóstico e portanto sua prática não é recomendada"

Um outro material muito interessante é o disponível nesse site: https://www.sciencebasedmedicine.org/igg-food-intolerance-tests-what-does-the-science-say/

Começo do ano fiz uma revisão sobre métodos diagnósticos de alergias alimentares e todos os artigos mais atuais contraindicam o método. Os estudos afirmam que talvez a dosagem de IGG  ou IGG4 possa fornecer pistas sobre alergias alimentares, mas talvez estejam sendo interpretadas de forma errônea. Alguns amigos alergologistas compactuam da mesma opinião.

Em 2012 o Conselho Federal de Nutrição (CFN) foi questionado sobre a solicitação e execução de tal exame por parte de nutricionistas. 

O parecer (http://www.crn8.org.br/uploads/arquivo/dbca38c44ddd0076c589c1bcdd450ad4.pdf) diz o seguinte:

"O “Food Detective” é um exame que utiliza o método Elisa para detecção de anticorpos IgG para 59 alimentos. O kit de exame é produzido pela Cambridge Nutricional Sciences Ltda, o resultado fica pronto em 40 minutos e necessita de apenas uma gota de sangue para realizar o exame.

Ressalta-se, no entanto, que alguns testes de alergia são questionáveis aos olhos dos profissionais médicos. É necessário considerar a confiabilidade do teste para realizá-lo. Não foi encontrado pelo CFN nenhum documento que certificasse a confiabilidade do Food Detective.

O teste considerado padrão-ouro no diagnóstico da alergia alimentar é o duplocego controlado por placebo (DADCCP), na qual a análise é feita por IgE (COCCO,2007).

A produção de anticorpos IgG e IgG4 específicos constitui resposta fisiológica à ingestão de alimentos, sem que implique qualquer manifestação clínica de hipersensibilidade alimentar (MORGAN, 1992; SZABO, 2000).

Apesar disso, painéis de anticorpos IgG ou IgG4 específicos para antígenos alimentares têm sido proclamados por alguns como instrumentos diagnósticos na alergia alimentar. Contudo, as evidências disponíveis não dão suporte à eficácia diagnóstica da dosagem de IgG específica em nenhuma doença em particular além da hemossiderose pulmonar (Síndrome de Heiner) (COCCO, 2007).

A Resolução CFN ° 380/2005 também reforça a solicitação de exames ao dispor atividades complementares como: “1.2.1. Solicitar exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, à prescrição dietética e à evolução nutricional do cliente/paciente;”

Portanto, o CFN não recomenda solicitação de exames de IgG por se tratar de diagnostico para alergias, sendo que, o diagnóstico de qualquer doença cabe ao médico realizar. A lei e as resoluções citadas dispõem que os exames são para acompanhamento dietoterápico.

As referências utilizadas por eles:

ASBAI – Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Alergia Alimentar. Acesso em:

08/10/2012.Disponível em: www.asbai.org.br.

Cocco, R.R.; Caelo-Nunes, I.C.; Pastorino, A.C.; et.al. Abordagem laboratorial no diagnóstico da alergia alimentar. Rev Paul Pediatr 2007;25(3):258-65.

Morgan JE, Daul CB, Lehrer SB. The relationship among shrimp-specific IgG The relationship among shrimp-specific IgG subclass antibodies and immediate adverse reactions to shrimp challenge. J Allergy Clin Immunol 1990;86:387-92.

Szabo I, Eigenmann PA. Allergenicity of major cow’s milk and peanut proteins determined by IgE and IgG immunoblotting. Allergy 2000;55:42-9.

Em Junho de 2015 o Jornal Estadão fez uma reportagem sobre o tema. Juntamente com o parecer oficial da ASBAI sobre o tema (http://m.vida-estilo.estadao.com.br/noticias/bem-estar,diagnosticos-de-alergias-e-intolerancias-alimentares-confundem-portadores-e-levam-a-deficiencias-,1707483)

Presentes em 40% da população, as intolerâncias alimentares são frequentemente confundidas com as alergias alimentares. Os sintomas são, em diversos casos, parecidos, e a falta de confiabilidade nos exames de detecção aumentam as dúvidas dos pacientes em relação a ambas as doenças. Segundo Renata Rodrigues Cocco, alergologista do Hospital Albert Einstein, “as alergias costumam apresentar sintomas que variam desde erupções cutâneas até problemas mais sérios, como distúrbios gastrointestinais (vômitos e diarreias) e anafilaxias (inchaço de órgãos do sistema respiratório)”. Já no caso das intolerâncias alimentares, os sintomas estão geralmente relacionados ao trato gastrointestinal. “É muito mais comum surgirem transtornos na digestão do alimento, que variam de intensidade de acordo com a quantidade consumida”, Outra diferença entre as alergias e as intolerâncias alimentares está no fator causador. “As alergias são reações ligadas a alguma proteína presente no alimento que foi considerada um elemento estranho pelo organismo. Já a intolerância ocorre quando o corpo não possui enzimas para digerir determinado carboidrato, como no caso da lactose, por exemplo”. Uma característica das alergias é que muitas são curadas naturalmente pelo organismo durante a vida, muitas vezes na fase de adolescência. “Por isso é muito mais comum em crianças. É muito raro encontrarmos adultos com alergias alimentares”, comenta. As intolerâncias podem surgir já durante a fase adulta e, uma vez adquiridas, persistem pelo resto da vida. “Devido ao fato de ser causada pela falta de uma enzima, a única coisa que podemos fazer é criar uma dieta de restrição. Entretanto, comparada à alergia, a atenção que devemos ter não é tão radical, pois os sintomas são menos agressivos”, verifica a alergologista.

Tratamento: Tanto para alergias alimentares quanto para intolerâncias, não existem tratamentos comprovados cientificamente que eliminem a doença. “No caso de alergias, a recomendação é a restrição total do alimento em questão da dieta. Já no caso da intolerância, o consumo é permitido em alguns casos, desde que a quantidade ingerida não seja prejudicial para o trato digestivo”, interpreta a médica. No entanto, quando a restrição a um determinado alimento for total, deve haver um acompanhamento de substituição nutricional. “Principalmente no caso de crianças, excluir algo da dieta pode levar a severos casos de anemia, desnutrição ou falhas no desenvolvimento. Por isso, sempre deve haver essa troca de um alimento por outro de equivalência nutricional”, alerta.

Diagnóstico de Alergias: Para a detecção de alergias alimentares, Renata Cocco afirma que o diagnóstico é muitas vezes baseado na observação. “O exame consiste em a pessoa ingerir uma determinada quantidade do alimento e, a partir daí, se observa as reações do organismo”, relata.

Entretanto, um exame de sangue específico pode indicar a presença da doença, que atinge cerca de 5% da população. “O teste conhecido como RAST consiste na verificação da imunoglobulina E (IgE) no sangue do paciente. Tal procedimento pode indicar a quais alimentos aquele indivíduo possui sensibilização alérgica”, conta a médica. No entanto, “um resultado positivo não significa necessariamente que a pessoa tem alergia àquele determinado alimento, apenas uma propensão”. O teste é encontrado em diversos laboratórios pelo País e possui cobertura da maioria dos planos de saúde.

Outro exame trazido recentemente ao Brasil promete ser mais eficaz no diagnóstico de alergias. Trata-se da identificação de frações proteicas a partir da tecnologia microarray (biochips de DNA que selecionam e se integram a partículas específicas predeterminadas), que pode identificar 112 alérgenos ao mesmo tempo. A alergologista considera que o teste deve ser analisado por um especialista já experiente na área. “Por ser um exame que verifica reações cruzadas, é de difícil interpretação. Por exemplo, alguém que possui ao mesmo tempo aversão ao látex e a uma fruta qualquer é alérgico a uma proteína comum a ambos os alimentos”, expõe Renata. O exame por microarray está em fase de adequações e deve retornar ao mercado no segundo semestre deste ano.

Diagnósticos de Intolerâncias: Os exames que detectam intolerâncias alimentares também são, muitas vezes, realizados a partir de observação clínica. No entanto, um exame criado recentemente, chamado de Food Detective, tem atraído pacientes em busca de um diagnóstico preciso sobre os tipos de intolerância alimentar presentes em seus organismos e acaba levando-os a uma confusão ainda maior. Em relação ao teste, Renata Cocco alerta que não existe nenhuma comprovação científica da eficácia do exame. “Ele simplesmente mede o nível de imunoglobulina G (IgG) no sangue. Porém essa substância pode estar relacionada a diversos outros fatores que não sejam a intolerância. Simplesmente não faz o menor sentido”. Além de ineficaz, o teste é comercializado a preços elevados (de R$ 800 a R$ 3 mil) e não pode ser encontrado em rede pública. “Qualquer exame, principalmente de alergias e intolerâncias, pode apresentar falsos resultados. Porém, nesse caso, os pouquíssimos resultados corretos são obtidos por meio de pura sorte, sem qualquer lógica para tal. Não existe racionalidade”, argumenta.

De acordo com a Dra. Ana Paula Moschione Castro, diretora da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI), não há embasamento científico para assumir que as intolerâncias alimentares estejam relacionadas à presença de anticorpos do tipo IgG. “As intolerâncias podem ocorrer por diversas razões, inclusive sem envolvimento do sistema imunológico. Portanto, não é possível confiar neste teste, nem sequer fazer inferências baseadas nos seus resultados”, analisa.

A diretora também reforça a posição de Renata Cocco e apresenta oposição à realização do teste em nome da entidade. “A ASBAI compartilha desta opinião por estimular profundamente a prática da medicina baseada em evidências vistas em trabalhos científicos ou opiniões de instituições idôneas e renomadas. Este repúdio ao teste para diagnóstico é compartilhado, inclusive, pela Academia Americana de Alergia e Imunologia”, acrescenta Ana Paula.

TEMA 3: Testes nutrigenéticos

Ultimamente vários pacientes me perguntam sobre os famosos testes nutrigenéticos disponíveis no mercado. Testes que "baseado" na detecção de alguns genes e polimorfismos consegue predizer qual o melhor tipo de dieta para cada indivíduo. Um grande avanço na nutrologia.

Mas será que realmente funcionam?

Será que há respaldo científico para se solicitar tais exames?

Afinal são caros e não saem por menos de 1800 reais o mais simples deles.

Por que será que não vemos geneticistas defendendo a utilização de tais exames ?

Parecer que me baseio para dar a opinião: http://www.sban.org.br/por_dentro/informativos/71/posicionamento-da-the-academy-of-nutrition-and-dietetics-genomica-nutricional?fb_action_ids=654437174643590&fb_action_types=og.likes&fb_source=other_multiline&action_object_map=%5B926596364033905%5D&action_type_map=%5B%22og.likes%22%5D&action_ref_map=%5B%5D

Inúmeras são as dúvidas. Acredito que seja uma área que está em franco avanço e daqui alguns anos poderemos utilizá-la. Mas AINDA não é a hora. O motivo ? Respondo com o parecer da Academy of Nutrition and Dietetics, que é uma entidade norte americana fundada em 1917 e que conta com mais de 75.000 membros, com participação de profissionais e estudantes na área de nutrição. Recentemente, ela publicou seu posicionamento frente a #GenômicaNutricional #Nutrigenética #Nutrigenômica e #TestesNutrigenéticos

Abaixo um texto publicado no site da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição

“A Academy of Nutrition and Dietetics” é uma entidade norte americana fundada em 1917 e que conta com mais de 75000 membros, com participação de profissionais e estudantes na área de nutrição. Recentemente, a Academia publicou um trabalho a respeito de seu posicionamento frente a “Genômica Nutricional”.

O texto traz uma ampla revisão sobre o assunto, abordando desde os principais resultados do Projeto Genoma Humano (PGH), as áreas de estudo da Genômica Nutricional, até as implicações éticas de sua aplicação na prática clínica.

O PGH foi um marco na história da ciência. Há aproximadamente 11 anos, a sequência completa do genoma humano foi publicada, promovendo impactos em diversas áreas do conhecimento, inclusive na Nutrição. Um dos principais resultados foi o fato de que o número de genes humanos é muito menor do que se estimava – entre 20 e 25 mil. A partir de então, o tempo e os custos para sequenciar um genoma humano estão sendo reduzidos continuamente e, espera-se que sua incorporação na prática médica torne-se realidade.

Genômica Nutricional é um termo amplo, que abrange a Nutrigenética, a Nutrigenômica e a Epigenômica Nutricional, as quais se referem a maneira como os nutrientes e os genes interagem e como estes se expressam para revelar os resultados fenotípicos, incluindo o risco de doenças. A Nutrigenética estuda a influência da variabilidade genética entre os indivíduos, a qual responsável pelas diferenças no estado de saúde e no risco de doenças, considerando os diferentes padrões de ingestão alimentar.  A Nutrigenômica estuda a forma como as interações entre componentes da alimentação e genoma afetam o padrão de expressão gênica. Apesar destas delimitações, o termo Nutrigenômica muitas vezes é utilizado como sinônimo de Genômica Nutricional. Já a Epigenômica Nutricional se refere à influência da alimentação sobre mudanças na expressão gênica, mas sem que ocorram alterações na sequência do DNA.

Na Nutrigenética, as principais alterações estudadas são os polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs), os quais são considerados variações normais no DNA e que consistem na troca de apenas um nucleotídeo em determinada região do DNA. Eles são responsáveis pelas diferenças observadas na cor dos olhos e cabelos, no tipo sanguíneo e alguns deles podem ter influência sobre o risco de desenvolvimento de determinadas doenças, muitas das quais podem estar associadas ao padrão alimentar individual. O texto do parecer destaca alguns SNPs relevantes que são relacionados à Nutrição, como é o caso do C677T no gene que codifica a enzima metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR). Este SNP interfere no status de folato e de homocisteína e, potencialmente, no risco cardiovascular, na prevalência de defeitos do tubo neural e em outros riscos de doenças. Outros polimorfismos destacados encontram-se nos genes que codificam a fosfatidiletanolamina N-metiltransferase (PEMT) e a metilenotetra-hidrofolato desidrogenase 1 (MTHFD1), os quais estão relacionados a alterações no metabolismo da colina. Ainda, é referido que a associação mais estudada entre SNPs e doença é a relação entre o genótipo da apolipoproteína E (apoE) e a doença arterial coronariana (DAC). O papel do gene FTO (fat mass and obesity associated) sobre o risco de desenvolvimento de obesidade é citado, com ênfase no fato de que tal risco pode ser modificado por fatores ambientais, como a prática de exercícios físicos e a redução da ingestão energética. Neste aspecto, fica claro também que a vulnerabilidade genética à obesidade somente se expressa quando a exposição a fatores ambientais permite tal manifestação.

Com relação à Nutrigenômica, destaca-se que estudos de restrição energética e de modificações alimentares em indivíduos com sobrepeso e obesidade têm fornecido evidências de como os nutrientes afetam a expressão gênica. Tem sido demonstrado que quando estes indivíduos modificam seus padrões de alimentação, genes envolvidos com o metabolismo e com o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) apresentam redução de expressão (down regulation). Efeitos de intervenções alimentares sobre o padrão de expressão gênica têm sido também aplicados em outras condições clínicas, como é o caso do câncer, com resultados promissores, porém muitas vezes conflitantes.

Por fim, a Epigenética refere-se a alterações herdáveis, porém que não promovem variações na sequência do DNA, mas que tem papel importante no controle da expressão gênica. Assim, a Epigenética é o processo que regula como e quando os genes são silenciados ou ativados e a Epigenômica é o estudo das alterações epigenéticas de uma célula. Os principais mecanismos epigenéticos de regulação da expressão gênica incluem hipo ou hipermetilação do DNA, alterações em histonas, silenciamento de genes por microRNAs e estabilidade cromossômica. Fatores relacionados à alimentação podem agir por meio de mecanismos epigenéticos ao longo da vida e se estender por gerações. É citado o exemplo dos indivíduos que foram expostos à privação alimentar intrauterina durante o Inverno Holandês da Fome (Dutch Hunger Winter), entre 1944 e 1945, e que na vida adulta apresentaram maior incidência de doenças crônicas, tais como esquizofrenia, diabetes melito tipo 2, DAC, hipercolesterolemia e alguns tipos de câncer.

Em diversos pontos do texto evidencia-se a preocupação em deixar claro que, apesar das fortes evidências de que a alimentação tem grande influência sobre o padrão de expressão gênica e que pode influenciar mecanismos epigenéticos, ainda há muitas questões sem respostas e que precisam ser elucidadas.

O parecer discorre sobre o aumento abrupto dos testes genéticos disponíveis no mercado, sobre os diferentes tipos de testes e sobre como a Genômica Nutricional poderia ser incorporada à prática clínica, deixando claro que os resultados destes testes podem fornecer informações úteis sobre o risco para desenvolvimento de doenças ou para manutenção da saúde de um indivíduo, sempre associados a outras informações, tais como história familiar, parâmetros bioquímicos e presença de fatores de risco para doenças (ex: obesidade, hipertensão arterial, hiperlipidemias).

O texto é finalizado com uma discussão sobre o nível de conhecimento acerca da Genômica Nutricional por parte dos Nutricionistas e destaca que conhecimentos sobre genética devem ser amplamente incorporados nos cursos de graduação em Nutrição e também em programas de residência. Com relação ao futuro da Genômica Nutricional, conclui-se que apesar de promissora na elaboração de planos alimentares personalizados com base no genótipo, esta ciência ainda está em desenvolvimento.

O posicionamento resumido é o seguinte: “A posição da Academia de Nutrição e Dietética é a de que a Genômica Nutricional fornece compreensão sobre como as interações entre alimentação e genótipo afetam o fenótipo. A aplicação prática da Genômica Nutricional em doenças crônicas complexas está em ascensão, porém ainda não é possível recomendar o uso de testes nutrigenéticos para fornecer aconselhamento nutricional na rotina da prática dietética. Nutricionistas devem ter habilidades básicas em genética como uma fundamentação para o entendimento da Genômica Nutricional; a competência requer conhecimentos e habilidades avançadas”. (tradução livre).

Versão para download em: http://www.andjrnl.org/article/S2212-2672(13)01783-8/fulltext

Por:

• Cristiane Cominetti: Professora da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Goiás
• Renato Heidor: Pesquisador do Laboratório de Dieta, Nutrição e Câncer da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

TEMA 4: Terapia endovenosa ou Soroterapia

Só é autorizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para casos de intoxicação aguda ou crônica por metais tóxicos ou reposição de nutrientes quando a via oral ou enteral está impossibilitada. Vejamos o que fala a resolução do CFM sobre terapia endovenosa:

Art. 9º São destituídos de comprovação científica suficiente quanto ao benefício para o ser humano sadio ou doente, e por essa razão têm vedados o uso e divulgação no exercício da Medicina, os seguintes procedimentos da prática ortomolecular e biomolecular, diagnósticos ou terapêuticos, que empregam:

I)        Para a prevenção primária e secundária, doses de vitaminas, proteínas, sais minerais e lipídios que não respeitem os limites de segurança (megadoses), de acordo com as normas nacionais e internacionais e os critérios adotados no art. 5º;

II)        EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) para remoção de metais tóxicos fora do contexto das intoxicações agudas e crônicas;

III)     O EDTA e a procaína como terapia antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose ou voltadas para patologias crônicas degenerativas;

IV)   Análise do tecido capilar (mineralograma capilar) fora do contexto do diagnóstico de contaminação e/ou intoxicação por metais tóxicos;

V)    Antioxidantes para melhorar o prognóstico de pacientes com doenças agudas, observadas as situações expressas no art. 5º;

VI)   Antioxidantes que interfiram no mecanismo de ação da quimioterapia e da radioterapia no tratamento de pacientes com câncer;

VII) Quaisquer terapias antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose ou voltadas para doenças crônicas degenerativas, exceto nas situações de deficiências diagnosticadas cuja reposição mostra evidências de benefícios cientificamente comprovados.

Outros documentos/artigos/reportagens que me respaldo para emitir minha opinião:

1. Texto que escrevi com uma amiga Nutróloga (Dra. Karol Calfa) e conselheira do CRM-ES: https://www.ecologiamedica.net/2023/11/soroterapia-modinha-repaginada-aspectos.html
2. Parecer da Sociedade Brasileira de Dermatologia: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/sbd-se-manifesta-sobre-pratica-de.html
3. Parecer do CREMESP: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/cremesp-se-posiciona-sobre-soroterapia.html
4. Posicionamento da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): https://abran.org.br/publicacoes/posicionamento/posicionamento-abran-sobre-a-soroterapia-para-fins-esteticos

TEMA 5: Reposição hormonal com finalidade antienvelhecimento

A prática de reposição hormonal com finalidade antienvelhecimento É PROIBIDA pelo Conselho Federal de Medicina: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=23324:conselho-federal-de-medicina-proibe-o-uso-das-terapias-antienvelhecimento-no-pais&catid=3

Não é reconhecida pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia: http://www.endocrino.org.br/cfm-proibe-terapias-antienvelhecimento/

Não é reconhecida pela Sociedade Brasileira de Geriatria: http://www.sbppc.org.br/site/index.php?option=com_content&task=view&id=2016&Itemid=26

TEMA 6: Dieta hCG

A Gonadotrofina Coriônica ( HCG) é uma glicoproteína hormonal produzida pelas células trofoblásticas sinciciais. É o único hormônio exclusivo da gravidez, conferindo alta taxa de acurácia como diagnóstico de gestação. Possui a função de manter o corpo lúteo no ovário durante o primeiro trimestre de gestação, estrutura essencial à manutenção da gravidez.

 Em algumas situações patológicas como, mola hidatiforme, coriocarcinoma e câncer de testículo podemos evidenciar a produção do hCG diverso da gravidez e o médico está habilitado ao diagnóstico diferencial correto em tais situações.

No homem a Gonadotrofina Coriônica (HCG) atua estimulando as células intersticiais de Leydig e, consequentemente, a secreção de androgênios.

 Em crianças com criptorquidismo, a HCG atua induzindo a maturação do testículo subdesenvolvido, o crescimento dos cordões espermáticos extremamente curtos e a descida do testículo.

A última revisão sobre o tema, evidenciou que o emagrecimento promovido pela mesma, decorre da dieta hipocalórica de 500Kcal. O mesmo estudo (metanálise) frisa que há riscos de eventos trombóticos com o uso do hCG. O CRM-MS emitiu parecer contrário à dieta: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMMS/pareceres/2013/4_2013.pdf

Recentemente (Maio/2015) a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em conjunto com a Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome metabólica publicaram um posicionamento sobre a tal terapia: http://www.endocrino.org.br/posicionamento-sobre-hcg/

"Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) em relação à utilização da Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) para tratamento da obesidade.

Considerando que muitos médicos estão administrando hCG para pacientes que querem emagrecer, alegando sua eficácia para tal propósito;

Considerando que não há nenhuma evidência cientifica que hCG seja útil no tratamento da obesidade (pelo contrário, o que se tem de evidências é que não tem nenhuma eficácia);

Considerando que o tratamento com hCG pode ser deletério para os pacientes, podendo levar a graves consequências clínicas, conforme documentado na literatura médica;

A SBEM e a ABESO posicionam-se frontalmente contra a utilização de hCG com a finalidade de emagrecimento, considerando tal conduta não ter evidências científicas de eficácia e apresentar potenciais riscos para a saúde.

No consultório tenho atendido vários pacientes com complicações por uso do hCG. Quem visita meu instagram já percebeu que sempre aparece alguém comentando sobre a experiência negativa que teve com o hCG. Minha visão é a seguinte: as pessoas que perdem peso com a dieta do hCG é devido a restrição calórica.

O hCG pode ser usado mas há indicações. A forma injetável de hCG, vendida com receita médica, é aprovada, como tratamento da infertilidade ( na mulher), criptorquidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e puberdade tardia ( no homem e crianças).

Não há provas de que a Gonadotrofina Coriônica (hCG) aja sobre o metabolismo dos lipídios ou sobre a distribuição dos tecidos adiposos ou ainda, que influencie o apetite.

Consequentemente, a Gonadotrofina Coriônica (hCG) não possui indicações relativas ao controle de peso.( bula medicamento).

O hCG é classificado como “categoria X” pela FDA, significando que ele pode causar malformações fetais. Também constam nas orientações desta categorização que o seu uso não deve ser aplicado a pacientes com câncer hormônio-relacionados, tais como o câncer de próstata, endométrio, mama, ovário; bem como outras patologias homônio-relacionadas.

Com efeito, testes adicionais podem ser necessários para estabelecer a segurança do hCG

para indivíduos com distúrbios da tireóide ou glândula adrenal, cistos ovarianos, hemorragia

uterina, doença cardíaca, epilepsia, enxaqueca ou asma.

Os principais estudos existentes sobre a dieta hCG são esses:

1. Pektezel MY, Bas DF, Topcuoglu MA, Arsava EM. Paradoxical consequence of human chorionic gonadotropin misuse. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Jan;24(1):e17-9.

2. Thellesen L, Jørgensen L, Regeur JV, Løkkegaard E. [Serious complications to a weight loss programme with HCG.]. Ugeskr Laeger. 2014 Jul 21;176(30).

3. Lempereur M, Grewal J, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection associated with β-HCG injections and fibromuscular dysplasia. Can J Cardiol. 2014 Apr;30(4):464.e1-3.

4. Sanches M, Pigott T, Swann AC, Soares JC. First manic episode associated with use of human chorionic gonadotropin for obesity: a case report. Bipolar Disord. 2014 Mar;16(2):204-7.

5. Goodbar NH, Foushee JA, Eagerton DH, Haynes KB, Johnson AA. Effect of the human chorionic gonadotropin diet on patient outcomes. Ann Pharmacother. 2013 May;47(5):e23.

TEMA 7: Implantes de gestrinona e Modulação hormonal

Textos que embasam a minha opinião: 

1. Pareceres de inúmeras sociedades médicas sobre modulação hormonal ou implantes de gestrinona: https://www.ecologiamedica.net/2022/11/parecer-de-varias-sociedades-medicas.html
2. Vídeo super elucidativo do meu colega Dr. Carlos Eduardo Viterbo: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/implantes-hormonais-de-gestrinona.html

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Vitamina B3 e aumento do risco cardiovascular

Um estudo recente que relaciona um derivado da niacina a maior risco de eventos cardiovasculares levantou questões sobre a segurança dessa vitamina B, que é acrescentada a muitos alimentos básicos da alimentação ocidental e consumida na forma de suplementos.

Os achados, publicados no periódico Nature Medicine, também podem ajudar a explicar por que o uso da niacina — que reduz a lipoproteína de baixa densidade do colesterol (LDL) e aumenta a lipoproteína de alta densidade do colesterol (HDL) — não levou a redução dos eventos cardiovasculares em grandes ensaios clínicos.

Mas será que esse micronutriente essencial pode realmente ter um efeito adverso no risco cardiovascular? E quais são as consequência do seu consumo?

Médico e autor sênior do novo estudo, o Dr. Stanley Hazen, acredita que haja motivos para evitar a ingestão excessiva de niacina.

"Não estou sugerindo que devamos evitar completamente a niacina. Trata-se de um nutriente essencial, mas nossos resultados sugerem que seu excesso pode ser prejudicial", disse.

Os suplementos de niacina também são vendidos com a propaganda de supostos efeitos antienvelhecimento, alívio da artrite e melhora da função cerebral, embora nenhuma dessas alegações tenha sido comprovada. E a substância relacionada, a nicotinamida, é recomendada para prevenir o câncer de pele em pacientes de alto risco; no entanto, um estudo recente questionou essa orientação.

"Eu diria ao público que evitar suplementos que contenham niacina ou substâncias relacionadas pode ser uma atitude sensata neste momento, enquanto essas descobertas são investigadas mais a fundo."

Outros especialistas ainda não sabem se essa ação é justificada pelos resultados de um único estudo.

Risco cardiovascular residual

O Dr. Stanley, que também é presidente do Department of Cardiovascular & Metabolic Sciences da Cleveland Clinic, nos Estados Unidos, explicou ao Medscape que sua intenção inicial não era estudar a niacina.

"Tudo começou como um estudo para procurar novas vias envolvidas no risco residual de doenças cardiovasculares, ou seja, o risco de eventos cardiovasculares após o ajuste dos fatores de risco tradicionais, como colesterol, pressão arterial e diabetes mellitus."

Os pesquisadores começaram a procurar substâncias no plasma que indicassem futuros eventos cardiovasculares adversos nos pacientes em avaliação cardíaca diagnóstica eletiva. Dois dos principais candidatos identificados foram os derivados da niacina — 2PY e 4PY —, formados somente quando há excesso desse micronutriente.

Em seguida, os cientistas criaram ensaios para dosar 2PY e 4PY e fizeram outros estudos em duas coortes de validação, uma com 2.331 indivíduos dos EUA e outra com 832 participantes na Europa. Em ambas as coortes, altos níveis plasmáticos de 2PY e 4PY predisseram futuros eventos cardiovasculares adversos, com a duplicação do risco cardiovascular observado nas pessoas com níveis no quartil mais alto em comparação às do quartil mais baixo.

Para ir além desses estudos observacionais e explorar uma relação potencialmente causal, a equipe do Dr. Stanley realizou estudos de associação de todo o genoma e descobriu que as variantes genéticas que acompanhavam os níveis mais altos de 4PY também estavam ligadas aos níveis do marcador inflamatório, a molécula 1 de adesão às células vasculares (VCAM-1).

Na cultura de células e nos estudos em modelo animal, os pesquisadores descobriram que o 4PY era um deflagrador de inflamação, aumentando a regulação da VCAM-1 e provocando respostas de inflamação vascular.

"Portanto, mostramos de várias maneiras diferentes que o derivado da niacina, 4PY, está associado ao aumento do risco cardiovascular", comentou o Dr. Stanley.

Quais as consequências?

O Dr. Stanley acredita que essas descobertas possam ter implicações significativas para a saúde.

O pesquisador observou que as populações ocidentais têm consumido grandes quantidades de niacina desde a Segunda Guerra Mundial, quando começamos a fortificar muitos alimentos com vitaminas essenciais a fim de evitar doenças causadas por deficiências de vitaminas. A niacina foi acrescentada aos alimentos para prevenir pelagra, doença caracterizada por inflamação da pele, diarreia e demência, cujo curso era muitas vezes fatal.

"Eliminamos a pelagra, mas será que, como consequência, aumentamos a prevalência de doenças cardiovasculares muitos anos depois?", indagou o pesquisador.

Isso pode ser um indício do motivo pelo qual a niacina não diminui o risco cardiovascular tanto quanto seria esperado, em função do grau de redução do colesterol que ela proporciona. "Esse é o paradoxo da niacina e levou à ideia de que ela poderia causar algum efeito adverso. Acho que encontramos algo que talvez contribua para esclarecer essa contradição", disse o Dr. Stanley.

Entretanto, a via da niacina é complicada. A substância é a principal fonte de binucleotídeo de nicotinamida e adenina (NAD), molécula integral essencial para a produção de energia nas células. "Por ser tão importante, nosso corpo foi projetado para recuperar e reter os NAD, mas, quando a capacidade de armazenamento é excedida, esses derivados 4PY e 2PY são gerados", explicou o cientista. "Mas é preciso comer muitos alimentos ricos em niacina para que isso aconteça."

O pesquisador não está afirmando que a niacina causa doenças cardiovasculares. "É o 4PY que parece ser o indutor da inflamação vascular. Ele é um produto da degradação da niacina, mas há mais de uma via que pode levar à geração de 4PY. Há toda uma rede interconectada de compostos que se intercambiam entre si, conhecida como reserva da niacina. Qualquer um ou mais desses compostos pode ser ingerido e aumentar os níveis da reserva e, consequentemente, os níveis de 4PY. Entretanto, a niacina é de longe uma das principais fontes", comentou Dr. Stanley.

A alimentação hiperproteica também tem sua parcela de culpa?

Entre outras fontes de NAD, temos o triptofano, presente nas proteínas. E uma das variantes genéticas ligadas às mudanças dos níveis de 4PY está relacionada com a forma como a proteína alimentar é direcionada para a reserva de niacina, levantando a possibilidade de que uma alimentação hiperproteica também aumente o risco cardiovascular em algumas pessoas, observou Dr. Stanley.

Ele estimou que cerca de 3% da reserva de niacina em uma alimentação normal provém da ingestão de proteínas, mas que o percentual pode aumentar significativamente nas dietas hiperproteicas.

"Nossos dados corroboram a ideia de que, se diminuirmos nosso nível de 4PY em longo prazo, isso resultará na redução da incidência de doença cardiovascular. Mas isso ainda é apenas uma hipótese. Sabemos apenas que, se reduzirmos a ingestão de niacina, reduziremos o 4PY", afirmou Dr. Stanley.

O pesquisador disse que o estudo está em um estágio muito preliminar para gerar recomendações com fundamentação científica para o consumidor.

"Por nossas descobertas, eu orientaria as pessoas a evitar o uso de suplementos de niacina, ácido nicotínico ou nicotinamida, e a adotar uma alimentação equilibrada e sensata, talvez sem exagerar nas dietas hiperproteicas. Isso é tudo o que podemos dizer no momento."

Observando que a niacina também pode ser um dos principais componentes das bebidas energéticas, ele sugeriu que pode ser prudente limitar o consumo desses produtos.

Qual é a ingestão ideal?

Dr. Stanley observou que a dose alimentar diária recomendada para a niacina é bem conhecida — entre 14 e 18 mg —, mas que o estadunidense médio consome quatro vezes essa quantidade, e algumas pessoas têm ingestões significativamente mais altas, que chegam a até 50 vezes a recomendação diária, se estiverem tomando suplementos.

Embora o enriquecimento de alimentos com niacina possa ter sido útil no passado, o Dr. Stanley questionou se ainda deveria ser obrigatória.

"Nos EUA, não se pode comprar farinha, cereais ou arroz que não sejam enriquecidos [com essa substância]. E, se observarmos com atenção, alguns produtos têm níveis muito mais altos do que os recomendados. As empresas alimentícias anunciam isso como um benefício, mas não há dados confiáveis que comprovem essa afirmação. E se várias décadas de ingestão de niacina em excesso tiverem levado ao aumento das doenças cardiovasculares?"

O pesquisador não preconiza o fim do enriquecimento com niacina, "mas talvez pudéssemos ter a alternativa de escolher uma opção sem esse nutriente", disse.

Relação de causalidade não comprovada

Comentando para o Medscape, o Dr. John Guyton, médico e professor emérito de medicina no Duke University Medical Center, nos EUA, que participa da pesquisa sobre niacina há muitos anos, disse que o estudo publicado no periódico Nature Medicine mostrou "resultados interessantes e importantes", mas que até agora não provam uma relação de causalidade entre a ingestão de niacina e o risco de doença cardiovascular.

"Essas descobertas precisam ser investigadas mais a fundo, e mais estudos são certamente indicados, mas não acho que esse estudo, por si só, seja um argumento adequado para restringir a ingestão de niacina ou pensar em interromper o enriquecimento de alimentos com a substância", disse Dr. John.

Observando que a niacina está presente em abundância em muitos alimentos ultraprocessados, o comentarista sugeriu que os pesquisadores podem ter apenas percebido as consequências de uma alimentação pouco saudável.

"Se observarmos os alimentos que contêm grandes quantidades de niacina, a carne vermelha está no topo da lista. E se pensarmos em um hambúrguer, a niacina está presente em quantidades relativamente grandes tanto na carne quanto no pão. Portanto, essas descobertas podem ser apenas um reflexo de uma alimentação pouco saudável em geral", comentou.

Dr. John também destacou que os principais ensaios clínicos com niacina apresentaram resultados heterogêneos, e seu efeito sobre o risco cardiovascular ainda não é totalmente compreendido. Embora os ensaios clínicos HPS2-THRIVE e AIM-HIGH não tenham demostrado seus benefícios na redução de eventos cardiovasculares, um estudo anterior, o Coronary Drug Project, no qual a niacina foi administrada com alimentos, teve alguns efeitos positivos. Esta pesquisa mostrou reduções substanciais do infarto do miocárdio e do acidente vascular cerebral, e sugeriu uma redução da mortalidade em longo prazo no grupo da niacina vários anos após o término do estudo.

Nicotinamida na prevenção do câncer de pele

E quanto ao uso da nicotinamida na prevenção do câncer de pele?

Ao abordar essa questão, a Dra. Kristin Bibee, médica e professora assistente de dermatologia na Johns Hopkins University School of Medicine, nos EUA, indicou que a nicotinamida, embora intimamente relacionada com a niacina, pode ter efeitos diferentes. "Este estudo não aborda especificamente a suplementação de nicotinamida e os níveis de 4PY", disse a professora.

A Dra. Diona Damian, médica e professora de dermatologia na University of Sydney, na Austrália, disse ao Medscape que é difícil extrapolar essas descobertas sobre os níveis iniciais de niacina em uma coorte de pacientes com cardiopatia para recomendações sobre a administração de doses suprafisiológicas de nicotinamida usadas para a prevenção do câncer de pele.

Pode haver efeitos diferentes da complementação de niacina em comparação à nicotinamida, que não tem os efeitos vasodilatadores observados com a niacina, disse Dra. Diona. Ela acrescentou que seria interessante ver os resultados de doses terapêuticas mais altas de nicotinamida em pacientes com e sem doença cardíaca.

A médica destacou que os níveis baixos e altos de suplementação de nicotinamida podem ter efeitos diferentes e até mesmo opostos nos processos celulares, como a modulação positiva ou a inibição das enzimas de reparo do DNA. Em altas doses, a nicotinamida é anti-inflamatória na pele.

A Dr. Diona observou que dois estudos de fase 3 (ONTRAC e ONTRANS) com 500 mg de nicotinamida duas vezes ao dia para a prevenção do câncer de pele não encontraram aumento significativo dos eventos cardiovasculares em comparação ao placebo ao longo de 12 meses.

"Foi demonstrado que a nicotinamida oral reduz a incidência de câncer de pele — exceto o melanoma — em cerca de um quarto em pacientes com imunidade normal e vários tipos de câncer de pele. As doses usadas para a prevenção do câncer de pele estão bem acima dos níveis diários da alimentação, e o tratamento precisa ser contínuo para que os efeitos protetores se mantenham. A nicotinamida não deve ser recomendada como agente preventivo para pessoas que não tiveram diversos tipos de câncer de pele, mas deve ser reservada para quem tem alta carga desses tumores", comentou.

"Por enquanto, seria razoável equilibrar os benefícios da redução do câncer de pele com os possíveis efeitos sobre os marcadores inflamatórios em pacientes com fatores de risco cardíaco, ao auxiliar os pacientes a decidir se o tratamento com nicotinamida é ou não apropriada para eles", acrescentou.

Ao mesmo tempo, Dr. Stanley disse que a parte mais empolgante dessa nova pesquisa é a descoberta de uma nova via que contribui para a doença cardiovascular e, possivelmente, um novo alvo para tratar o risco cardiovascular residual.

"Nossos resultados mostram que devemos medir os níveis de 4PY e que as pessoas com altos níveis precisam ser mais vigilantes para reduzir o risco cardiovascular."

A próxima etapa será confirmar esses resultados em outras populações e, em seguida, criar um teste diagnóstico para identificar pessoas com 4PY alto, disse o pesquisador.

Fonte: https://portugues.medscape.com/verartigo/6510874?src=

Link para o estudo: https://www.nature.com/articles/s41591-023-02793-8

Como o vinho tinto perdeu seu ar de bebida saudável

Por uma ou duas décadas gloriosas, a bebida foi elogiada como boa para o coração. O que aconteceu?

Em um segmento de 1991 do "60 Minutes", o correspondente da CBS Morley Safer perguntou como poderia ser que os franceses desfrutassem de alimentos ricos em gordura como patê, manteiga e Brie triplo creme, mas tivessem taxas mais baixas de doenças cardíacas do que as pessoas nos Estados Unidos.

"A resposta ao enigma, a explicação do paradoxo, pode estar neste copo convidativo", disse o Sr. Safer, levantando um copo de vinho tinto para os telespectadores.

Os médicos acreditavam, disse o Sr. Safer, que o vinho tinha "um efeito de lavagem" que impedia que as células formadoras de coágulos sanguíneos se agarrassem às paredes das artérias. Isso, segundo um pesquisador francês que foi destaque no segmento, poderia reduzir o risco de bloqueio e, portanto, o risco de um ataque cardíaco.

Na época, vários estudos apoiavam essa ideia, disse Tim Stockwell, epidemiologista do Instituto Canadense de Pesquisa sobre o Uso de Substâncias. E os pesquisadores estavam descobrindo que a dieta mediterrânea, que tradicionalmente incentivava um ou dois copos de vinho tinto com as refeições, era uma maneira saudável de comer, acrescentou.

Mas não foi até o segmento do "60 Minutes" que a ideia de vinho tinto como uma bebida saudável e virtuosa se tornou "viral", disse ele.

Dentro de um ano após a exibição do programa, as vendas de vinho tinto nos Estados Unidos aumentaram 40 por cento.

Levaria décadas para o brilho do halo de saúde do vinho desaparecer.

• Como nossa compreensão sobre álcool e saúde evoluiu

A possibilidade de que um ou dois copos de vinho tinto pudessem beneficiar o coração era "uma ideia adorável" que os pesquisadores "abraçaram", disse o Dr. Stockwell. Isso se encaixava no corpo maior de evidências na década de 1990 que relacionava o álcool à boa saúde.

Em um estudo de 1997 que acompanhou 490.000 adultos nos Estados Unidos por nove anos, por exemplo, os pesquisadores descobriram que aqueles que relataram consumir pelo menos uma bebida alcoólica por dia tinham de 30 a 40 por cento menos probabilidade de morrer de doença cardiovascular do que aqueles que não bebiam. 

Eles também tinham cerca de 20 por cento menos probabilidade de morrer por qualquer causa.

Até o ano 2000, centenas de estudos haviam chegado a conclusões semelhantes, disse o Dr. Stockwell. "Eu pensei que a ciência estava estabelecida", disse ele.

Mas alguns pesquisadores vinham apontando problemas com esse tipo de estudo desde a década de 1980, questionando se o álcool era responsável pelos benefícios observados.

Talvez os bebedores moderados fossem mais saudáveis do que os não bebedores, eles diziam, porque tinham mais probabilidade de serem educados, ricos e fisicamente ativos, e mais probabilidade de terem seguro saúde e comerem mais vegetais.

Ou talvez, acrescentavam esses pesquisadores, fosse porque muitos dos "não bebedores" nos estudos na verdade eram ex-bebedores que haviam parado porque desenvolveram problemas de saúde.

Kaye Middleton Fillmore, pesquisadora da Universidade da Califórnia, São Francisco, estava entre aqueles que instavam uma análise mais cuidadosa da pesquisa. "É incumbência da comunidade científica avaliar cuidadosamente essa evidência", ela escreveu em um editorial publicado em 2000.

Em 2001, a Dra. Fillmore convenceu o Dr. Stockwell e outros cientistas a ajudá-la a analisar novamente os estudos anteriores e reanalisá-los de maneiras que pudessem considerar alguns desses viéses.

"Eu vou trabalhar com você nisso", lembrou-se o Dr. Stockwell de ter dito à Dra. Fillmore, que faleceu em 2013. Mas "eu estava realmente cético em relação a tudo isso", disse ele.

Como se viu, a equipe encontrou um resultado surpreendente: em sua nova análise, os benefícios anteriormente observados da ingestão moderada de álcool haviam desaparecido. Suas descobertas, publicadas em 2006, foram manchetes por contradizerem a sabedoria predominante: "Estudo Derruba a Crença de que um Pouco de Vinho Ajuda o Coração", relatou o Los Angeles Times.

"Isso perturbou muita gente", disse o Dr. Stockwell. "A indústria do álcool deu passos enormes e gastou muito dinheiro para combater essa mensagem um tanto incômoda que estava surgindo", acrescentou. 

Em questão de meses, um grupo financiado pela indústria organizou um simpósio para debater a pesquisa e convidou a Dra. Fillmore.

Em notas que o Dr. Stockwell guardou, a Dra. Fillmore escreveu que a discussão foi "acalorada e intensa, a ponto de eu sentir que precisava tirar meu sapato e bater na mesa com ele".

E quando dois organizadores do congresso publicaram um resumo do simpósio que dizia que "o consenso do congresso" era que o consumo moderado de álcool estava associado a uma melhor saúde, o Dr. Stockwell disse que a Dra. Fillmore "ficou furiosa" por suas opiniões não terem sido representadas.

Desde então, muitos estudos adicionais, incluindo um que o Dr. Stockwell e seus colegas publicaram em 2023, confirmaram que o álcool não é a bebida saudável que um dia se acreditou ser.

Em 2022, pesquisadores relataram notícias mais graves: não apenas não havia benefício cardiovascular em beber álcool, mas também poderia aumentar o risco de problemas cardíacos, disse a Dra. Leslie Cho, cardiologista da Clínica Cleveland.

Hoje, cada vez mais pesquisas mostram que até mesmo uma bebida por dia pode aumentar suas chances de desenvolver condições como pressão alta e ritmo cardíaco irregular, ambos os quais podem levar a derrame, insuficiência cardíaca ou outras consequências para a saúde, disse ela.

E as conexões do álcool com o câncer são claras - algo que a Organização Mundial da Saúde vem afirmando desde 1988.

Esta é uma mensagem muito diferente daquela que os pacientes podem ter ouvido de seus médicos por anos, reconheceu a Dra. Cho. Mas o consenso mudou.

Nenhuma quantidade de álcool é segura, afirmaram a OMS e outras agências de saúde, independentemente de você estar bebendo vinho, cerveja ou destilados.

• Então, o vinho acabou?

Ao aconselhar seus pacientes com câncer, Jennifer L. Hay, cientista comportamental e psicóloga da saúde no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, na cidade de Nova York, disse que muitos ficam "absolutamente chocados" ao descobrir que o álcool, incluindo o vinho, é um carcinógeno. 

Em um estudo de 2023, pesquisadores entrevistaram quase 4.000 adultos dos EUA e descobriram que apenas 20 por cento estavam cientes de que o vinho poderia causar câncer - em comparação com 25 por cento que sabiam que a cerveja poderia e 31 por cento que sabiam que os destilados poderiam.

Os pacientes cardíacos da Dra. Cho muitas vezes ficam surpresos quando ela sugere que devem reduzir o consumo de álcool, incluindo o vinho. 

"Eles ficam tipo, 'O quê? Eu pensei que deveria proteger contra doenças cardíacas'", ela disse.

O vinho tinto contém compostos chamados polifenóis, alguns dos quais podem ter propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias.

Mas nenhum estudo, incluindo décadas de pesquisa sobre um polifenol chamado resveratrol, ligou definitivamente as quantidades obtidas do vinho tinto à boa saúde, disse a Dra. Cho.

E não há evidências sólidas de que o vinho seja menos prejudicial do que outros tipos de álcool, acrescentou.

"Isso pode ser realmente difícil de ouvir", reconheceu a Dra. Hay.

Sempre que ela diz às pessoas que estuda os riscos do álcool, "um clima pesado se instala na sala", ela disse.

Mas a Dra. Hay e outros pesquisadores não estão sugerindo uma "proibição" do álcool, acrescentou a Dra. Hay. 

Ela apenas quer que as pessoas estejam informadas sobre os riscos.

E para a maioria das pessoas, está tudo bem aproveitar um copo de vinho de vez em quando, disse a Dra. Cho.

Mas não ajuda o coração, disse ela. "É hora de abandonar essa crença."

Fonte: https://www.nytimes.com/2024/02/17/well/eat/red-wine-heart-health.html?unlocked_article_code=1.Xk0.lygZ.cQAx99o3EDqX&smid=nytcore-ios-share&referringSource=articleShare&sgrp=c-cb

Médicos estão parando de examinar seus pacientes

Fora de alcance

…[T]ocar era o verdadeiro segredo profissional, nunca reconhecido como a habilidade central e essencial, sempre obscurecido... mas sempre ocupado com a imposição de mãos. Aí, penso eu, está o ato mais antigo e eficaz dos médicos, o toque.

Lewis Thomas

A pele é o nosso maior órgão sensorial e o tato é o mais interativo de todos os sentidos. Não é de surpreender que a imposição das mãos tenha sido uma parte importante do conjunto de ferramentas do médico desde os primórdios dos cuidados médicos. Do Papiro Ebers de cerca de 1550 a.C. aos “curandeiros manuais” da Grécia clássica (cujo nome kheirourgos acabou por gerar o nosso termo moderno “cirurgiões”), o toque tem sido o “segredo profissional” do médico. Não mais.

Primeiro, a obsolescência da interação à beira do leito devido à atração da tecnologia de diagnóstico, depois o “distanciamento social” da COVID-19 e, em última análise, a expansão da telemedicina contribuíram para nos separar dos pacientes.

As preocupações de que a proximidade possa ser mal interpretada como avanço sexual levaram as instituições a oferecer acompanhantes para áreas “não sensíveis” do exame, enquanto alguns médicos começaram a usar luvas para interações que normalmente não as exigiriam. 

O resultado é um tal declínio no contato pele com pele que nos resta perguntar se os médicos de hoje estarão mais interessados ​​em impor ferramentas em vez de mãos. 

O editor e autor norte-americano Norman Cousins ​​ofereceu a perspectiva do paciente: “O médico comemora a tomografia computadorizada. O paciente comemora a mão estendida.” 

Na verdade, a verdadeira questão é se o fim do contato físico pode ter prejudicado a relação médico-paciente.

Allogrooming é onipresente entre primatas e mamíferos. 

("Allogrooming" pode ser traduzido para o português como "allogrooming", pois é um termo técnico usado na etologia (o estudo do comportamento animal) para descrever comportamentos de higiene social entre membros de uma mesma espécie, como a limpeza mútua de pelos em primatas, por exemplo.)

No entanto, nos seres humanos, o contato físico é frequentemente um fenômeno cultural, com algumas sociedades apreciando-o mais do que outras.

No comumente citado estudo “Coffee House” de 1966, o psicólogo Sidney Jourard contou quantas vezes casais em cafés se tocavam em vários países. Em Paris, eram 110 vezes por hora; em Londres, nunca; em San Juan, Porto Rico, foi mais de 180 vezes; e em Gainesville, Flórida, duas vezes.

Embora este estudo tenha recebido críticas, a maioria dos sociólogos concordaria que as culturas mediterrânicas, como as de Espanha, França, Itália e Grécia, sentem-se mais confortáveis ​​com a proximidade do que as sociedades do norte, como os EUA ou o Reino Unido.

As sociedades resistentes ao contato podem sublimar a sua necessidade de toque na posse de animais de estimação.

Por exemplo, 66% dos agregados familiares dos EUA tinham animais de estimação em 2023, em comparação com apenas 15% na Grécia.

Ainda assim, quando as pessoas estão angustiadas, elas querem ser tocadas. 

“Algumas pessoas não gostam de ser tratadas por outras pessoas”, escreveu o médico e ensaísta norte-americano Lewis Thomas, “mas não, ou quase nunca, pessoas doentes. Eles precisam ser tocados, e parte do desânimo de estar muito doente é a falta de contato humano próximo. Pessoas comuns, mesmo amigos próximos, até mesmo familiares, tendem a ficar longe dos doentes, tocando-os com a menor frequência possível por medo de interferir, ou de contrair a doença, ou apenas por medo de azar. A habilidade mais antiga do médico no comércio era colocar as mãos sobre o paciente [grifo nosso].”

No entanto, existem indivíduos que permanecem excepcionalmente resistentes ao toque. Indivíduos com transtornos do espectro do autismo, por exemplo, apresentam uma sensibilidade patológica ao contato e, portanto, resistem a ele. No entanto, as pessoas doentes anseiam pelo toque. Pode haver razões emocionais e fisiológicas. Desde o seu efeito calmante no tratamento do câncer até à libertação de endorfinas, serotonina e ocitocina, o toque desencadeia uma série de eventos que resultam numa sensação de relaxamento, confiança e cooperação. 

Essas mudanças podem ter valor terapêutico. Na verdade, o toque estimula o sistema imunológico, aumentando as células assassinas naturais; reduz a pressão arterial; ativa o nervo vago; diminui os níveis de cortisol induzidos pelo estresse; reduz a ansiedade; e ao modular o sistema opiáceo endógeno, alivia a dor. Não é de admirar que a realeza de Inglaterra e de França tenha confiado durante séculos no toque para convencer os seus súbditos dos poderes divinos e curativos dos reis.

O toque também é crucial para o desenvolvimento humano. Na década de 1950, Harry Harlow realizou uma série de experimentos pioneiros que mostraram como bebês macacos rhesus separados de suas mães ainda conseguiam prosperar através do contato com um substituto de tecido atoalhado. Desde então, vários estudos em bebês humanos demonstraram que o toque é um componente fundamental do desenvolvimento fisiológico, emocional e cognitivo. Na verdade, pode prevenir a deterioração cognitiva. Na verdade, a falta de contato carinhoso pode ter consequências devastadoras. Por exemplo, pré-escolares e adolescentes privados de toque afetuoso por parte dos pais e colegas apresentam um comportamento mais agressivo, o que é relevante para os nossos tempos porque o contato físico entre os adolescentes foi substituído pela ligação “virtual” e a solidão está a aumentar. Perto de metade dos “screenagers” relatam que a sua “vida social terminaria ou seria muito piorada se não pudessem usar mensagens de texto”. Esta visão é contra-intuitiva porque as mensagens de texto não têm a ligação emocional do toque e podem prejudicar as competências sociais. De qualquer forma, o toque amável e gentil é uma forma tão benéfica de comunicação humana que a pele tem sido chamada de “órgão social”.

O toque não foi a única vítima dos cuidados médicos modernos. O contato visual foi igualmente reduzido. Os formandos de hoje, por exemplo, passam apenas 13,8% do seu tempo à beira do leito, sendo que 50,6% olham para telas de computador e apenas 9,4% olham para pacientes.

Além de interferir na coleta de informação clínica, a perda de visão olho-no-olho a interação pode dificultar a conexão empática, o que seria lamentável porque pode haver ligações benéficas entre a empatia do médico e os resultados médicos.

Revisões sistemáticas do cuidado centrado no paciente mostraram que os comportamentos verbais e não-verbais dos médicos (como garantia e apoio, mas também balançar a cabeça, inclinar-se para a frente e tocar) estão de fato associados a uma maior satisfação do paciente e à adesão à terapia.

Eles podem até estar curando. Há dois mil e quinhentos anos, Hipócrates escreveu que “alguns pacientes, embora conscientes de que a sua condição é perigosa, recuperam a saúde simplesmente através da satisfação com a bondade do médico”.

É por isso que o desaparecimento do exame físico é uma grande perda para a arte da medicina: nos priva da nossa principal oportunidade de tocar os pacientes. Além de fornecer informações clínicas valiosas, o exame físico pode promover confiança e comunicação. O ato de tocar os pacientes demonstra que somos médicos minuciosos e competentes, que podemos ser confiáveis e que não temos medo da proximidade. O ex-presidente do Departamento de Medicina de Família da Universidade de Miami, Lynn Carmichael, resumiu simplesmente: "O bom médico é um bom cuidador."

Portanto, se estas formas não-verbais de comunicação são cruciais para a cura, o que podemos fazer para preservá-las? Como sempre, a conscientização é o primeiro passo: a tecnologia está nos separando dos pacientes. No entanto, a tecnologia não é o problema. Só quando se torna um fim e não um meio é que corremos o risco de perder séculos de tradição médica, o que seria prejudicial não só para os pacientes, mas também para nós. Na verdade, questiona-se se o distanciamento poderá ter contribuído para a epidemia de esgotamento. Um editorial recente sugeriu que formas mais “envolvidas” de praticar medicina poderiam ser emocionalmente desgastantes, mas, em última análise, mais gratificantes.

Em tempos em que a solidão se tornou epidêmica e a empatia está em declínio, estender a mão e tocar alguém pode trazer enormes benefícios.

Fonte: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2815185

Qual a diferença entre Nutrólogo e Nutricionista?

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Com a popularização da Nutrologia na última década, a procura por nutrólogos aumentou consideravelmente. Esse será o texto mais completo sobre o tema, que você encontrará na internet. A intenção é trazer a informação de forma detalhada e embasada juridicamente.

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque, o mesmo prescreve medicações para tratamento da obesidade. Alguns ilusoriamente acreditam que Nutrólogo entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas.

Afinal, o melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 15 anos:

1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá direto a um nutricionista. Ele é o profissional mais habilitado para atender suas necessidades. Experiência de que trabalha há quase 15 anos com nutricionistas.
2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico. O nutrólogo pode até saber elaborar um plano alimentar, porém, na minha opinião, o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico (2013) e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui foco diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes.

O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficialmente) que devem ser dadas em algumas patologias, como por exemplo:

1. Dieta DASH na hipertensão arterial; 
2. Dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
3. Restrição de alimentos que favorecem o refluxo na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
4. Restrição a alérgenos nas alergias alimentares: Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
5. Restrição de proteína e potássio na doença renal crônica,
6. Restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
7. Restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.

Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém, esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades já estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias já acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirúrgicas. Além disso, nós do Movimento Nutrologia Brasil, criamos um curso com duração de 2 anos, carga horária de 84h, exclusivo para acadêmicos de Medicina. 100% gratuito.

Exemplo de como se tornar nutrólogo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.

Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação, comprovação de atuação por 4 anos em clínica médica/cirúrgica e mais 4 anos de atuação em Nutrologia, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico da Associação médica brasileira (2022), são cadastrados 1977 nutrólogos em todo o país.

Um exemplo de como se tornar um Nutricionista clínico: Ele faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia. São mais de 30 especialidades dentro da Nutrição.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

• Área de atuação: Nutrologia pediátrica e 
• Área de atuação em Nutrição Enteral e parental. 

Porém, a Nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. 

Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). 

Embora a maioria das pessoas pensem que a atuação do Nutricionista se resume a emagrecimento e ganho de massa, o campo de atuação é do nutricionista é bastante vasto e aumentou ainda mais em 2021 com a resolução Nº 689 do Conselho Federal de Nutrição. O mesmo reconheceu 34 especialidades. Abaixo as áreas que são reconhecidas pelo Sistema CFN/CRN:

I. Educação Alimentar e Nutricional

II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;

III. Nutrição Clínica;

IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;

V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;

VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;

VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;

VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;

IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;

X. Nutrição Clínica em Oncologia;

XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;

XII. Nutrição de Precisão;

XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;

XIV. Nutrição e Fitoterapia;

XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;

XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;

XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;

XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;

XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;

XX. Nutrição em Estética;

XXI. Nutrição em Marketing;

XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;

XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;

XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;

XXV. Nutrição em Saúde Indígena;

XXVI. Nutrição em Saúde Mental;

XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;

XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;

XXIX. Nutrição Materno-Infantil;

XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;

XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;

XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;

XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e

XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

Apesar da grande quantidade de áreas citadas acima, as mais comuns são:

1) Nutrição clínica: O nutricionista clínico trabalha com indivíduos para fornecer orientação nutricional personalizada, planejamento de dietas e tratamento de condições de saúde específicas, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, distúrbios alimentares, entre outros.

Tem como objetivo:

A) Trabalhar em parceria com médicos (eles são os responsáveis pelo diagnóstico),

B) Elaborando planos alimentares,

C) Solicitando exames para acompanhar o plano prescrito, e

D) Ensinando hábitos saudáveis (educação nutricional e atividade física),

E) Detectando erros nutricionais e fatores não salutares,

F) Realizando avaliação física (antropométrica/bioimpedância),

G) Prevenindo o surgimento de doenças.

H) Melhorando o prognóstico das doenças,

I) Reabilitando quando possível o paciente,

J)Reencaminhando sempre o paciente para o médico especialista (reforçando a necessidade da constância no tratamento), a fim de que se tenha um acompanhamento mais minucioso e completo.

2) Nutrição esportiva: Nesse campo, o nutricionista atua com atletas e pessoas que praticam atividades físicas intensas, fornecendo orientação sobre alimentação adequada para otimizar o desempenho, a recuperação e a composição corporal. Atuo nessa área, principalmente pelo fato da minha formação de base ser a Educação física.

3) Alimentação coletiva: O nutricionista em alimentação coletiva trabalha em instituições, como hospitais, escolas, presídios, empresas e restaurantes, planejando e supervisionando a produção de refeições balanceadas e seguras em grande escala.

4) Nutrição materno-infantil: Esse profissional atua com gestantes, lactantes, bebês e crianças pequenas, fornecendo orientações nutricionais para garantir o desenvolvimento saudável desde a fase gestacional até a infância. Não atuo nessa área, encaminho para a Nutricionista Dra. Danielle Papote (CRN10 7977) @daniellepapotenutri

5) Nutrição estética: Nessa área, o nutricionista trabalha com clientes que buscam melhorar a aparência física, oferecendo orientações nutricionais para auxiliar na perda ou ganho de peso de forma saudável e melhorar a qualidade da pele, cabelo e unhas. É uma área que adentra a Nutrição clínica. Atuo nela também.

6) Nutrição e alimentos funcionais: O nutricionista funcional aborda a saúde de forma holística, considerando o indivíduo como um todo e suas necessidades específicas, utilizando alimentos e nutrientes para melhorar o funcionamento do organismo. Na minha opinião, todo Nutricionista que se preze, deveria ter uma visão Funcional e estudar a fundo a funcionalidade dos alimentos, considerando que todo alimento dito funcional apresenta benefícios para a saúde humana quando incorporado à dieta. Nutrição e alimentos funcionais é uma especialidade reconhecida pelo CFN.

7) Nutrição oncológica: Esse campo envolve o atendimento nutricional a pacientes com câncer, visando melhorar a qualidade de vida, prevenir a desnutrição e minimizar os efeitos colaterais do tratamento. É uma das áreas que atendo, pois, adentra a Nutrição clínica. Porém, faz-se necessário uma comunicação/parceria com o Oncologista clínico, já que durante tratamento radioterápico/quimioterápico ou cirúrgico surgem eventuais intercorrências, necessitando de suporte medicamentoso.

8) Saúde coletiva: Nessa área, o nutricionista trabalha em projetos e programas de saúde pública, desenvolvendo estratégias para melhorar a alimentação e a nutrição da população em geral. Atuando junto ao Núcleo de Saúde da Família (NASF).

9) Nutrição geriátrica: O nutricionista geriátrico atua com idosos, ajudando a prevenir e tratar problemas nutricionais comuns nessa faixa etária, como desnutrição e deficiências nutricionais.

10) Nutrição em doenças do trato digestivo: É uma área que demanda muito conhecimento sobre as doenças do trato digestivo (Boca, Esôfago, Estômago, Intestino delgado, Intestino grosso, Reto, Pâncreas, Vesícula biliar e Fígado). A Nutrição em gastroenterologia é uma área vasta, que possui até residência própria, dado a quantidade de doenças que necessitam de suporte nutricional. Agregamos ainda os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas (ex. Cirurgia Bariátrica). É uma das áreas da Nutrição que mais surgem pesquisas ano após ano. Por trabalhar em parceria com vários Gastroenterologistas e Cirurgiões é uma das áreas que mais atuo.

Essas são apenas algumas das áreas de atuação possíveis para nutricionistas no Brasil, e é importante ressaltar que a profissão está em constante evolução, podendo surgir novas oportunidades e especializações com o tempo. Além disso, o nutricionista pode atuar de forma autônoma, em consultório próprio, e em equipes multidisciplinares, em conjunto com outros profissionais da saúde.

Nutrólogo e Nutricionista como peça chave da EMTN

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:

1. Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
2. Nutricionista
3. Enfermeiro
4. Farmacêutico.

Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém, quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença. 

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.

Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem (exceto DEXA), eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Uma pergunta constante é: Os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. 

Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em 2023 que é inconstitucional uma norma do estado do Rio Grande do Norte que obrigava os planos de saúde a cobrir exames prescritos por nutricionistas. A decisão foi tomada na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.376.

A ação foi ajuizada pela Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg) contra a Lei estadual 11.081/2022, do Rio Grande do Norte. O relator, ministro Gilmar Mendes, votou pela procedência do pedido da CNSeg e ressaltou a jurisprudência do STF de que a regulação dos planos de saúde e seguros privados é matéria de Direito Civil e, portanto, de competência legislativa privativa da União (artigo 22, incisos I e VII, da Constituição Federal).

O ministro também afirmou que a competência suplementar dos estados para legislar sobre proteção do consumidor não alcança a disciplina das relações contratuais para obrigar uma das partes a remunerar serviços diferentes dos previstos. Ressaltou, ainda, que operadoras estão sujeitas à Lei federal 9.656/1998, que restringe a cobertura obrigatória às requisições de exames feitas por médicos e odontólogos.

Sendo assim, os planos de saúde não são obrigados a autorizar exames solicitados por nutricionistas. 

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. 

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

• Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
• Plano dietético;
• Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
• Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais desde que tenha especialização em Fitoterapia ou título de especialista pela ASBRAN.

É vedado ao nutricionista a prescrição de:

• Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso, Semaglutida, Liraglutida.
• Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos (remédios); SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
• Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
• Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
• Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
• Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).

O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:

• Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
• Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
• Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
• Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA : Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina); Cimicifuga racemosa (cimicífuga); Echinacea purpurea (equinácea); Ginkgo biloba (ginkgo); Hypericum perforatum (hipérico); Piper methysticum (kava-kava); Serenoa repens (saw palmeto); Tanacetum parthenium (tanaceto); Valeriana officinalis (valeriana)

 

Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso.  A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

E o médico pode prescrever esteróides para fins estéticos? Não. De acordo com resolução do CFM de 2023, fica vetada a prescrição de esteróides anabolizantes para fins estéticos ou melhora de performance.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). 

O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista elaborar o plano alimentar. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho um nutricionista que me acompanha dentro do consultório, tanto na primeira consulta quanto no retorno. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que ele com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância ou DEXA. Faço o cálculo do volume calórico total necessário de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade (%) de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção.

Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, temos liberdade para discutir o caso e com isso agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. 

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.

A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;

Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;

Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;

Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;

Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;

Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;

Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;

Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;

Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.

Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.

(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c) 1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. A nutrologia é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde. E um adendo, se o médico que te atende pelo plano, afirma ser nutrólogo mas não tem título de especialista, isso cabe denúncia na ANS. Isso é proibido. Os planos só podem contratar como especialista, aqueles que legalmente (possuem RQE) o são.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:

• Diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
• Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;

O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:

1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.

2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).

3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.

4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.

5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.

6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).

7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.

8) Síndrome metabólica.

9) Esteatose hepática (gordura no fígado).

10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.

12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.

13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.

14) Alergias alimentares.

15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.

16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).

17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).

18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).

19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).

20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).

21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal, empachamento e digestão lentificada.

22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa

23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).

24) Gastrite.

25) Doença do refluxo gastroesofágico.

26) Esofagite eosinofílica.

27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.

28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).

29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.

30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.

31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.

32) Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).

33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.

34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.

35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).

36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.

37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica.

38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.

39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista.

40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.

41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.

41) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.

42) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais).

43) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores.

44) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.

45) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças.

46) Portadores de candidíase de repetição.

47) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.

48) Mulheres na menopausa e que apresentam alteração na composição corporal.

49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética.

50) Pacientes com fibromialgia.

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:

Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.

História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do binômio dieta + exercício físico.

Aí entram inúmeras perguntas:

1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele já faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. O Nutricionista vai prescrever uma placa intra-oral ou CPAP? Não.
6. Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Revisora: Dra. Edite Magalhães - Médica especialista em Clínica Médica, Nutrologia e Nutrição enteral e parenteral. - CRM-PE 23994 - RQE 9351