segunda-feira, 3 de junho de 2024
Novo guideline da Endocrine Society: Vitamina D para a prevenção de doenças: uma diretriz de prática clínica da sociedade de endócrino
terça-feira, 28 de maio de 2024
Cirurgia bariátrica: fazer ou não, eis a questão?
- Pessoas com IMC acima de 40 – com ou sem doenças associadas (comorbidades), com falha no tratamento clínico após 2 anos.
- Pessoas com IMC maior que 35, com alguma comorbidade – pressão alta, diabetes, gordura no fígado, refluxo gastroesofágico, problemas articulares. E com falha no tratamento clínico após 2 anos.
- Pacientes que antes da cirurgia não faziam dieta, nem atividade física, não usaram medicação e acreditaram que a cirurgia faria milagre. Resultado: grande perda de peso, com posterior reganho e hoje precisam fazer dieta continuamente, atividade física e alguns utilizar medicação.
- Paciente que já tinha tentado dieta e atividade física, uso de medicação. Fez cirurgia, depositou toda confiança na cirurgia. Foi submetido à cirurgia. Teve perda de peso considerada ruim e continua tendo que fazer dieta, atividade física e usando medicação.
- Paciente que tinha indicação formal para a cirurgia, teve grande perda de peso, não recuperou o peso, mas começou a apresentar complicações decorrentes da cirurgia. Está magro(a) mas buscando tratamento para as complicações disabsortivas.
- Paciente previamente com transtornos psiquiátricos, que "burlaram" o acompanhamento com psicólogo e psiquiatra, recebendo autorização dos mesmos. Operaram, tiveram perda de peso, reganharam o peso, parcialmente ou totalmente, hoje cursam com transtornos psiquiátricos mais severos, que necessitam de medicação que favorece ganho de peso.
- Pacientes que tinham indicação, operaram, tiveram perda ponderal significativa, aceitaram que teriam que fazer atividade física, dieta, policiamento por toda a vida e acompanhamento dos nutrientes. Com sucesso terapêutico.
- Paciente que foi submetido a Sleeve (apenas redução do tamanho do estômago = gastroplastica vertical), não teve perda ponderal significativa, não fez dieta corretamente e nem praticou atividade física. O cirurgião indicou o bypass. Fez o bypass e teve perda de peso importante, mas com reganho posterior.
- Hábitos dietéticos: as preferências alimentares desse paciente, o padrão alimentar (hiperfágico, compulsivo, beliscador, comer emocional), capacidade de seguir restrições alimentares.
- Atividade física e exercício físico que esse paciente fez ao longo da vida. Se conseguirá praticar após a cirurgia.
- Antecedentes psiquiátricos: se tem alguma doença psiquiátrica de base. A história psiquiátrica familiar. Se já necessitou fazer uso de psicofármacos ou se faz uso. Esse paciente faz acompanhamento psicoterápico? Como ele lidará com o novo corpo? E se ele não alcançar o corpo idealizado, como reagirá? E se mesmo após a mudança corporal ele perceber que terá que continuar fazendo dieta, exercício e tomando medicação antiobesidade, qual será a reação dele?
- As comorbidades que esse paciente apresenta. Já que algumas ortopédicas podem dificultar a prática de exercício, o que favorecerá uma grande perda de massa muscular e com isso piora das alterações ortopédicas. Ou arritmias mais severas que impossibilitam exercícios que elevam muito a frequência cardíaca.
- Suporte familiar: a pessoa terá auxílio de alguém no pós-operatório imediato e para reforçar a necessidade de acompanhamento periódico?
- Poder aquisitivo: aqui é um ponto importante e muito negligenciado principalmente no SUS. Muitas equipes não informam a média de gastos que esse paciente terá. Tenho uma tabela que mostro o custo médio dos polivitamínicos e poliminerais que esse indivíduo terá que usar por toda a vida. Bons produtos não são baratos. E o pior, na maioria das vezes o paciente terá que usar não só o polivitamínico, mas também dose adicional de cálcio, vitamina D, B12 (via oral ou sublingual ou injetável), ferro endovenoso. As vezes suplementos proteicos. As vezes enzimas digestivas.
- A parte mais importante do tratamento é aceitar que a obesidade é uma doença. Doença esta que é crônica, recidivante, INCURÁVEL, com forte componente genético e de causa multifatorial. Aceite que é uma doença e que suas ações determinam o sucesso do tratamento.
- Você pode estar magro após a cirurgia, bem magro, seu corpo ainda terá as células de gordura (adipócitos). A vigilância deverá ser eterna.
- A cirurgia bariátrica não é a cura para obesidade e muito menos o último tratamento disponível. É uma modalidade terapêutica, comprovadamente eficaz de acordo com centenas de estudos, porém, é apenas o início de uma nova jornada. Se o paciente terá sucesso terapêutico ou não, dependerá de alguns fatores: aceitação da doença, mudança de mentalidade, prática regular de exercício físico, aumento da atividade física, dieta, psicoterapia.
- Dieta será por toda vida, se você comer alimentos ricos em sacarose ou em gordura, você conhecerá uma sensação terrível, o famoso Dumping. Pelo menos nos primeiros 5 anos a minha recomendação é que você mantenha acompanhamento com um bom nutricionista com experiência na área.
- Exercício físic preferencialmente 300 minutos por semana, no mínimo 150 minutos. Por toda a vida. Comece logo quando o cirurgião liberar. Qual a mais indicada: musculação. "Ah mas eu odeio", vai ter que deixar de odiar. A musculação será o que evitará que você perca muita massa muscular durante o processo de emagrecimento e que ajudará a evitar que você reganhe o peso perdido. Lembre-se: Ad eternum.
- A dieta deverá ser mais proteica. É super comum pós-bariátricos rejeitarem proteínas, principalmente animal. Então, lembre-se, proteína dietética é um dos determinantes do sucesso da cirurgia. Constatação de prática clínica ao longo desses anos.
- Dependendo da técnica utilizada: sleeve ou bypass você poderá ter maior ou menor déficits nutricionais. O sleeve é uma cirurgia restritiva, corta o estômago e com isso a absorção de ferro, B12 caem. Já o bypass além de cortar o estômago, o cirurgião faz um desvio, ou seja, ligando o novo estômago, lá embaixo, no jejuno. Ou seja, fica sem absorver uma série de nutrientes no intestino delgado e no começo do jejum, como por exemplo: Vitamina B1, B9, B12, Cálcio, Ferro, Vitamina D. Ou seja, pelo menos duas vezes ao ano terá que fazer um check-up nutrológico básico para saber como estão os nutrientes.
- Se o componente emocional foi crucial no surgimento da obesidade, não é porque emagreceu que ele deixará de existir. Então, faça psicoterapia por toda a vida.
quinta-feira, 25 de abril de 2024
Salada 13: Salada de pequi ao molho de mostarda com mel
Hoje faremos uma salada de pequi com molho de mostarda. Pequi? Sim, um ingrediente bastante polêmico. Uns amam, outros odeiam. Se você do #TeamPequi experimente fazer essa salada. Mas antes eu te darei alguns motivos para comer o ouro do cerrado.
1º motivo: Porque pequi é daqui! Parece só um trocadilho bobo, mas não é. Quando levamos em conta uma alimentação saudável, falamos também de comida regional e típica. Ela carrega quantitativo de nutrientes, memórias e identidade cultural. Tem o pequi de Minas? Tem. Tem o do Tocantins? Tem. Tem o do Mato Grosso? Tem. Mas nenhum é igual o de Goiás. Pequi é nosso patrimônio cultura/culinário e pensando nisso (eu acho) a EMBRAPA cerrados conseguiu criar um Pequi sem espinhos ou pequi nutella como alguns denominam.
2º motivo: A polpa possui altíssimo teor de gordura (então lembre-se ele é calórico), com o predomínio dos ácidos graxos monoinsaturados, as tais gorduras “boas” (ácidos graxos oleico - 55,8% e palmítico - 35,1%). Na semente ou amêndoa (que é uma delícia também), há gordura, proteína, zinco. http://periodicos.ufc.br/eu/article/view/89525#:~:text=Em%20rela%C3%A7%C3%A3o%20%C3%A0s%20suas%20caracter%C3%ADsticas,%C3%B3leos%20e%205%25%20de%20cinzas.
3º motivo: O teor de fibra alimentar bruta contida na polpa do pequi é considerado alto, aproximadamente de 19g em 100g.
4º motivo: Análises minerais da polpa revelam grandes quantidades de niacina, riboflavina, magnésio, potássio, cálcio, zinco, além dos carotenóides.
5º motivo: Possui diversas substâncias com propriedades antioxidantes: compostos fenólicos e carotenóides totais, associados ao combate de radicais livres. O pequi é riquíssimo em carotenos (precursores de vitamina A). O estudo da UFG evidenciou a presença de zeaxantina, luteína, criptoflavina, anteroxantina, mutatoxantina, luteolina,
6º motivo: Seus componentes (antioxidantes) fazem com que o consumo do fruto auxilie no combate aos radicais livres. Inclusive tanto a UNB quando a UFG fazem pesquisa com a polpa/casca/óleo de pequi. Um estudo realizado pela UFG evidenciou que a suplementação (por 14 dias) com óleo de polpa de pequi (C. brasiliense) em corredores promoveu melhora do perfil lipídico, da pressão arterial sistólica/diastólica, redução da pressão arterial induzida pelo exercício e da inflamação oriunda do exercício (corrida). Há dezenas de estudos em animais e in vitro promissores, demonstrando efeitos antioxidantes, antiinflamatórios, cardioprotetores, hepatoprotetores, antigenotóxicos e anticarcinogênicos.
7º motivo: Dá pra comer pequi refogado, com arroz, com frango, com milho, na empadinha da lanchonete, na pamonha e até mesmo no chocolate . O sabor e o aroma marcante do fruto possibilita uma infinidade de criações culinárias.
8º motivo: A amêndoa do pequi contém boa quantidade de óleo que por suas características químicas (ácidos insaturados), pode ser misturado ao mel de abelha e usado como expectorante ou mesmo na indústria cosmética para a produção de sabonetes e cremes para a pele.
9º motivo: Aprender a cozinhar (pequi ou outras comidas regionais) também ajuda a desenvolver e partilhar habilidades culinárias. Seu consumo está profundamente enraizado na culinária do centro-oeste, Tocantins, norte de Minas gerais. Regiões com cerrado. É utilizado em uma variedade de pratos típicos, como o arroz com pequi, frango com pequi, galinhada e outros, sendo um ingrediente essencial para dar sabor e aroma característicos a essas preparações. Sendo assim, está associado à identidade cultural e regional das comunidades do cerrado brasileiro. Ele é valorizado como um símbolo da biodiversidade e da riqueza natural dessas regiões, destacando a importância da preservação e valorização do ecossistema do cerrado. O cultivo, extrativismo racional e a comercialização do pequi representam uma importante atividade econômica para o cerrado. Promovendo geração de renda e o sustento de agricultores familiares e pequenos produtores, fortalecendo a economia local e incentivando a permanência das pessoas no campo.
10º motivo: Patrimônio cultural imaterial: O pequi e as práticas associadas ao seu consumo, como a preparação de pratos tradicionais, são reconhecidos como parte do patrimônio cultural imaterial do Brasil. O consumo e a valorização do pequi contribuem para preservar e transmitir essas tradições às gerações futuras, enriquecendo a diversidade cultural do país.
Por último: Pequi é ótimo pra memória. É ou não ? Piada interna dos goianos, afinal, uma vez que você consome uma boa quantidade de pequi, fica arrotando o gosto por quase 1 dia, lembrando que consumiu. Ou seja, ajuda a memorizar que comeu pequi.
Bora comer salada?
Introdução à salada:
https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada.html
Princípios básicos da salada:
https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada-post-1-principios.html
Salada 1: Berinjela com castanha do Pará (ou castanha do Brasil), uva-passa e hortelã:
Salada 2: Salada de inverno de abacate com frango cítrico:
http://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-2-salada-de-inverno-de-abacate.html?m=0
Salada 3: Salada de inverno de rucula:
https://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-3-salada-de-inverno-de-rucula.html
Salada 4: Salada com legumes assados:
https://www.ecologiamedica.net/2022/07/salada-4-salada-de-legumes-assados.html
Salada 5: Salada de Picles de pepino com molho de alho:
https://www.ecologiamedica.net/2023/04/salada-5-salada-de-picles-de-pepino-com.html
Salada 6: Salada vegana de lentilha crocante:
https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-6-salada-vegana-de-lentilha.html
Salada 7: Salada cítrica de grão de bico:
https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-7-salada-de-grao-de-bico-citrica.html
Salada 8: Salada de frango com molho pesto de abacate:
https://www.ecologiamedica.net/2023/08/salada-8-salada-de-frango-com-molho-de.html
Salada 9: Salada de berinjela com passas e amêndoas:
https://www.ecologiamedica.net/2023/11/salada-9-salada-de-berinjela-com-passas.html?m=0
Salada 10: Salada com molho homus
https://www.ecologiamedica.net/2023/11/salada-10-salada-com-molho-homus.html
Salada 11: Salada de atum crocante:
https://www.ecologiamedica.net/2023/12/salada-11-salada-crocante-de-atum.html
Salada 12: Trigo cozido com especiarias
https://www.ecologiamedica.net/2024/02/salada-12-trigo-cozido-com-especiarias.html
sexta-feira, 19 de abril de 2024
Doutor, tudo que como passo mal !
Entretanto, sempre que ouço essa frase respondo: Reação a tudo é impossível.
Mas afinal, quais intolerâncias alimentares existem? Como diagnosticá-las? Por que surgem? Quais os tratamentos disponíveis e com boa evidência científica?
A razão desse post em conjunto com meus 2 nutricionistas e uma amiga Nutróloga e Gastro é devido a ignorância de alguns colegas sobre o tema. E não falo ignorância em tom pejorativo, mas sim, ignorância fruto do tema não ser esmiuçado na literatura medica, difundido e o pior: poucos Nutrólogos querem realmente atender esses pacientes. São pacientes que demandam tempo.
Investigar intolerância alimentar muitas vezes demandará:
- Tempo e escuta ativa: quando o paciente relata múltiplas intolerâncias o diagnóstico não se fecha apenas com 2 ou 3 consultas. As vezes vai 1 a 2 anos para detectarmos os alimentos realmente problemáticos.
- Uma série de exames que na maioria das vezes os planos não cobrem: teste de hidrogênio expirado para vários carboidratos (lactose, frutose, xilose, sacarose), teste de atividade da Diaminooxidase (DAO), Pesquisa de Supercrescimento bacteriano através do Hidrogênio expirado (pode cursar com intolerância à frutose ou aos demais fodmaps)
- Trabalho duplo detetive, no qual eu e meus nutricionistas excluímos alguns alimentos (por tempo determinado) e depois reexpomos de forma programada (1 grupo por semana), como prova terapêutica.
- Muita autopercepção do paciente (isso é treinável) e disciplina para colaborar com a investigação diagnóstica, tratamento, prevenção de recaídas (sim, principalmente no Supercrescimento, 60 a 70% dos pacientes podem ter recidiva do quadro no primeiro ano).
- Mono, Di, Oligo e Polissacarídeos. Todos eles podem ser problemáticos (gerar sintoma), mas em especial os monossacarídeos Frutose, Polióis. Os dissacarídeos: Lactose, Sacarose (raro, mas já tivemos casos), Polióis. Os oligossacarídeos: Rafinose, Estaquiose, Fructanos, Galactanos.
- Para serem absorvidos, alguns desses carboidratos precisam de receptores aos quais se ligam, como no caso da frutose, ou através de enzimas que catalisam a quebra, como por exemplo a Lactase quebrando a lactose e a desdobrando em 2 monossacarídeos.
Mas afinal, o que é a lactose? Onde está presente? Quais sintomas gerados em quem não a tolera? Por que deixamos de tolerar?
- Da prematuridade: Pois a lactase é mais formada no terceiro trimestre, ou seja, se o neném é prematuro, pode não tolerar tão bem ainda a lactose presente no leite materno.
- Primária:
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Gastroenterites
- Ressecção intestinal
- Desnutrição grave, dentre outros.
- Infecções virais agudas (ex: rotavírus, covid, dengue)
- Parasitoses (ex: giardíase, criptosporíase)
- Infecção crônica pelo HIV
- Doença de Crohn
- Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO)
- Supercrescimento fúngico
- Doença celíaca, dentre outras.
- Tetraciclina,
- Polimixina
- Colchicina
- Corticoides
- Antiinflamatórios
- Inulina, uma fibra prebiótica solúvel.
5) Intolerância a Galactanos ou Galactooligossacarídeos (GOS) que se subdividem em:
- Rafinose: um trissacarídeo que pode ser hidrolisado em sacarose e galactose pela enzima α-galactosidase
- Estaquiose: um tetrassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase
- Verbascose: um pentassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase
- Xilitol
- Maltitol
- Sorbitol
- Manitol
8) Intolerância à Xilose
11) Intolerância a aditivos alimentares: tartrazina, benzoatos, sulfitos
- O corpo não consegue quebrar aquela substância (ex. Intolerância a lactose por déficit de lactase)
- Ou o corpo não tem transportador para aquela substância, levando a uma não absorção da substância (ex. Intolerância à frutose).
- Nutrientes
- Substâncias tóxicas,
- Fármacos
- Contaminantes químicos
- Bactérias
- Fungos
- Decorrente de deficiência enzimática
- Dor abdominal
- Inchaço e distensão abdominal
- Gases
- Sensação de indigestão
- Empachamento
- Eructação (arrotos)
- Náuseas
- Vômitos
- Constipação (intestino preso)
- Diarreia
- Prurido (coceira) oral, faríngeo e anorretal
- Dor de cabeça e enxaqueca
- Prurido no corpo
- Coriza
- Obstrução nasal intermitente
- Aumento da produção de muco
- Tosse
- Pirose (queimação)
- Refluxo
- Aumento da temperatura corporal
- Rubor facial
- Lacrimejamento
- Piora da apnéia
- Brain Fog (névoa mental)
- Fadiga
- Aumento da atividade mastocitária (Síndrome de ativação mastocitária)
- Diminuição da acuidade visual
- Vertigem
- Zumbido
- Intolerância à lactose
- Supercrescimento bacteriano do intestino delgado levando ao surgimento de intolerância aos FODMAPS
- Intolerância à rafinose e estaquiose
- Intolerância à frutose
- Intolerância aos fructanos
- Intolerância aos galactanos
- Fármacos antiespasmódicos, antibióticos, antiflatulentos, analgésicos
- Probióticos com cepas específicas para determinada intolerância. Aqui vale um adendo, é muito comum os pacientes estarem usando probioticos e os sintomas agravarem. Sendo assim, retiramos os probióticos logo na primeira consulta. Isso ocorre comumente na SIBO.
- Ou Fitoquímicos: apesar de as evidências serem fracas. Sendo assim, na nossa prática raramente prescrevemos fitoterápicos para esses casos, preferimos incorporar alguns alimentos à dieta do paciente. óleo de orégano, dente de leão, carqueja, berberina são fitoterápicos com literatura controversa. Assim como óleos essenciais.