O tratamento da obesidade é para a vida toda? Por Carlos Eduardo Barra Couri

Você já fez ou conhece alguém que fez algum tratamento para emagrecer?

Certamente, sim. É um tratamento que envolve melhoria dos hábitos alimentares, exercícios físicos regulares, controle da qualidade do sono e, em alguns casos, medicamentos.

Mas por quanto tempo ele deve ser feito?

Meses? Semanas? Anos? Até a pessoa atingir o peso normal? Para sempre?

Em 2022, tive a oportunidade de ser curador de uma pesquisa com 654 médicos de todo o Brasil chamada Receita de Médico: o que pensa quem cuida de pessoas com obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. Respondido em sua maioria por endocrinologistas, o questionário tinha uma pergunta específica:

"Por quanto tempo o tratamento medicamentoso da obesidade deveria ser

feito?"

E a resposta: apenas 46% dos médicos disseram que o tratamento é para a vida toda. 

E mais: 32% relataram interromper o tratamento após uma "boa perda de peso".

Mas será que temos evidências científicas para interromper o plano terapêutico?

Lembrando que ele engloba muito mais do que somente remédios - pressupõe também mudanças no estilo de vida.

Durante o Congresso Europeu de Diabetes 2023, recém-ocorrido em Hamburgo na Alemanha, tivemos acesso a novos e importantes dados a respeito. Estudos ali apresentados confirmam o caráter contínuo do tratamento da obesidade. Isso mesmo: o tratamento é contínuo!

O destaque do evento foi a apresentação do estudo SURMOUNT-4, que avaliou o efeito da tirzepatida - medicação recém-

aprovada para o tratamento do diabetes tipo 2 no Brasil, mas notável pelo impacto na perda de peso - em pessoas com obesidade e sobrepeso, porém sem diagnóstico de diabetes.

Trata-se de uma injeção subcutânea semanal, testada desta vez entre pessoas com 47 anos e 107 kg, em média. 

Cerca de 35% tinham pressão alta e 32% apresentavam alteração nos níveis de colesterol ou triglicérides. 

Todas 783 pessoas incluídas no trabalho utilizaram tirzepatida por nove meses, juntamente com exercícios regulares e alimentação saudável.

E qual o resultado? Uma perda média de peso de 21% (ou seja, 22 kg).

Concluída essa etapa, os cientistas selecionaram aleatoriamente metade dos voluntários, que continuaram usando tirzepatida por mais 13 meses. A outra metade fez o que muitos brasileiros fazem:

simplesmente parou de tomar a droga e manteve os hábitos saudáveis, uma vez que haviam perdido boa parte do peso corporal.

E qual foi o resultado 13 meses depois?

Aqueles que permaneceram tomando a tirzepatida apresentaram uma redução extra de 5% corporal, totalizando uma redução de 26% ao final de 22 meses. E aqueles que pararam o uso do medicamento reganharam metade do peso. Sim, voltaram a engordar!

A conclusão é algo semelhante à do estudo STEP-4, que utilizou o medicamento semaglutida subcutânea semanal na dose de 2,4 mg em pessoas com obesidade e sem diabetes. Veja: tanto a tirzepatida como a semaglutida são os remédios aprovados e comercializados com maior potencial de emagrecimento até o momento.

Assim, mesmo com medicamentos eficazes, a suspensão do tratamento médico se reverte em ganho de peso. Que mensagens ficam dessa história? A obesidade é uma condição crônica. E, como tal, necessita de tratamento crônico!

Fonte: https://saude.abril.com.br/coluna/futuro-do-diabete/o-tratamento-da-obesidade-e-para-a-vida-toda/?utm_medium=whatsapp

Indivíduos com hábitos noturnos têm maior risco de apresentar diabetes tipo 2

Os “notívagos” têm um risco maior de evoluir com diabetes tipo 2 e são mais propensos a fumar mais, fazer menos exercício e ter maus hábitos de sono em comparação com os indivíduos “madrugadores”, de acordo com um novo estudo, publicado em 11 de setembro no periódico Annals of Internal Medicine.

O trabalho analisou o cronótipo autoavaliado dos participantes, que se refere à preferência circadiana de um indivíduo para dormir e acordar, sendo classificado como madrugador (aquele que prefere acordar cedo e é mais ativo durante o dia) ou notívago (aquele que prefere acordar tarde, sendo mais ativo durante a noite).

Analisando o estilo de vida e os hábitos de sono relatados por mais de 60.000 enfermeiras de meia-idade, pesquisadores do Brigham and Women's Hospital e da Harvard Medical School dos EUA constataram que aquelas que tinham preferência por acordar mais tarde tinham um risco 72% maior de apresentar diabetes e probabilidade 54% maior de apresentar comportamentos pouco saudáveis em comparação com participantes que tendiam a acordar mais cedo.

Após ajuste para seis fatores de estilo de vida — dieta, uso de álcool, índice de massa corporal (IMC), atividade física, tabagismo e duração do sono — a associação entre risco de diabetes tipo 2 e cronótipo noturno diminuiu para 19% o risco de apresentar a doença.

Numa análise de subgrupo, essa associação foi mais forte entre as mulheres que não trabalharam em plantões noturnos nos últimos dois anos ou que trabalharam em plantões noturnos durante menos de dez anos. Para as enfermeiras que trabalharam recentemente em turnos noturnos, o estudo não encontrou associação entre o cronótipo noturno e o risco de diabetes tipo 2.

As participantes, provenientes do Nurses' Health Study II, tinham entre 45 e 62 anos de idade, sem histórico de câncer, doenças cardiovasculares ou diabetes. Os pesquisadores acompanharam o grupo de 2009 a 2017.

Existe uma incompatibilidade entre o ritmo circadiano natural e o horário de trabalho?

Os autores, liderados pelo Dr. Sina Kianersi, Ph.D., da Harvard Medical School, nos EUA, sugerem que os resultados podem estar ligados a uma incompatibilidade entre o ritmo circadiano de uma pessoa e o seu ambiente físico e social — por exemplo, quando alguém vive de acordo com um horário oposto ao de sua preferência circadiana.

Em um estudo de 2015, as enfermeiras que trabalhavam em turnos diurnos há mais de dez anos, mas tinham um cronótipo noturno, apresentavam maior risco de diabetes em comparação com as que tinham um cronótipo diurno (51% mais probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2).

Em um estudo de 2022, um cronótipo noturno foi associado a um risco 30% maior de diabetes tipo 2. Os autores especularam que o desalinhamento circadiano poderia ser o culpado — por exemplo, ser um notívago, mas trabalhar de manhã cedo — o que pode perturbar o metabolismo glicêmico e lipídico.

Estudos anteriores mostraram que hábitos de sono mais curtos ou irregulares estão associados a um maior risco de diabetes tipo 2. Outros estudos também constataram que as pessoas com cronótipo noturno têm maior probabilidade do que os madrugadores de terem hábitos alimentares pouco saudáveis,  praticarem menos atividade física e de serem fumantes e consumidores de álcool.

Este novo estudo não mostrou associação entre o cronótipo noturno e o consumo não saudável de álcool, que os autores definiram como tomar uma ou mais doses de bebida alcóolica por dia.

Em um editorial que acompanha o estudo, dois médicos da Harvard T.H. Chan School of Public Health, nos EUA, alertam que o desenho estatístico do estudo limita sua capacidade de estabelecer a causalidade.

“O cronótipo pode mudar com o tempo, o que pode estar correlacionado com mudanças no estilo de vida”, escrevem Kehuan Lin, Mingyang Song e o médico Dr. Edward Giovannucci. “São necessários ensaios experimentais para determinar se o cronótipo é um marcador de estilo de vida pouco saudável ou um determinante independente”.

Eles também sugerem que fatores psicológicos e o tipo de trabalho realizado pelos participantes podem ser potenciais causas de confusão nos resultados do estudo.

Os autores do estudo observam que seus achados podem não ser aplicáveis para outros grupos que não sejam enfermeiras brancas de meia-idade. A população estudada também tinha um nível de escolaridade relativamente alto e era socioeconomicamente favorecida.

O autorrelato do cronótipo com uma única pergunta também pode resultar em erros de classificação e de aferição, reconhecem os autores.

Os achados destacam a importância de avaliar o cronótipo de um indivíduo para programar o trabalho por plantões — por exemplo, atribuir notívagos aos turnos noturnos pode melhorar a sua saúde metabólica e os hábitos de sono, de acordo com os autores do estudo.

“Dada a importância da modificação do estilo de vida para a prevenção do diabetes, pesquisas futuras são necessárias para avaliar se a melhoria dos comportamentos poderia efetivamente reduzir o risco da doença em pessoas com cronótipo noturno”, concluem os autores.

Fonte: https://portugues.medscape.com/verartigo/6510091?ecd=mkm_ret_230920_mscpmrk-PT_ExcNews_etid5868732&uac=217917MV&impID=5868732

Uso de polivitamínicos indiscriminadamente podem perturbar o sono, indicam estudos

 Cientistas descobriram um índice levemente maior de sono insuficiente ou interrompido em pessoas que tomavam suplementos multivitamínicos

Milhões de americanos tomam suplementos multivitamínicos todos os dias, na esperança de obter vários tipos de benefícios para a saúde. Mas quando se trata de uma boa noite de sono, será que essas pílulas podem prestar um desserviço?

Ao longo dos anos, relatos sugeriram isso. Alguns usuários alegam que esses suplementos reduzem seu sono e levam a despertar mais frequente no meio da noite. Em um estudo realizado em 2007, pesquisadores recrutaram centenas de participantes e investigaram seus hábitos de sono - incluindo seu uso de vitaminas e medicações -, e então pediram que eles mantivessem um "diário do sono" por duas semanas.

Após controlar fatores como gênero, idade e outras variáveis, os cientistas descobriram um índice levemente maior de sono insuficiente ou interrompido em pessoas que tomavam suplementos multivitamínicos. Mas por terem encontrado apenas uma associação, eles não puderam excluir a possibilidade de que as pessoas com sono mais pobre simplesmente são as com maior tendência a buscar os multivitamínicos.

Se há um efeito, o problema é separar os efeitos das vitaminas individuais. Há alguma evidência de que a vitamina B produz alguma consequência. Alguns estudos mostram que ingerir vitamina B6 antes de ir para a cama pode levar a sonhos muito vívidos, o que pode acordar as pessoas. A B6 ajuda o corpo a converter triptofano em serotonina, um hormônio que afeta o sono. Outros estudos mostram que a vitamina B12 pode afetar os níveis de melatonina, promovendo a vigília.

Para aqueles que suspeitam que seus suplementos multivitamínicos podem estar abreviando seu sono, a melhor solução pode ser simplesmente tomar as pílulas pela manhã, ou pelo menos algumas horas antes de ir para a cama.

Sendo assim, há evidências de que suplementos multivitamínicos podem perturbar o sono noturno.

Fonte: http://tinyurl.com/348no8l

Óleos essenciais durante o sono talvez possam melhorar a cognição (memória verbal) de idosos saudáveis

Em uma pesquisa controlada randomizada, os pesquisadores constataram que a exposição de idosos com função cognitiva normal ao aroma de óleos essenciais durante duas horas por noite ao longo de seis meses levou a uma melhora de 226% na memória, em comparação com um grupo controle que foi exposto a apenas uma quantidade ínfima do aroma.

Além disso, imagens de ressonância magnética funcional mostraram que os participantes submetidos ao "estímulo olfativo" apresentam uma melhora do funcionamento do fascículo uncinado esquerdo, uma área cerebral ligada à memória e à cognição, que normalmente passa por uma perda funcional gradual com o avançar da idade.

"Até onde sei, esse nível de melhora [da memória] é muito maior do que o observado em qualquer intervenção em idosos saudáveis. Além disso, também identifcamos a melhora significativa de uma via cerebral relacionada à memória em comparação com os idosos que não foram submetidos ao estímulo olfativo", disse ao Medscape o pesquisador sênior Dr. Michael Leon, Ph.D., professor emérito da University of California, nos EUA.

O estudo foi publicado on-line em 24 de julho no periódico Frontiers of Neuroscience: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2023.1200448/full

A ‘supervia’ cerebral

O estímulo olfativo "é a exposição diária de indivíduos a vários aromas". Estudos com camundongos indicam que a técnica melhora a memória e a neurogênese, segundo os pesquisadores.

Um estudo anterior demonstrou que a exposição diária a óleos essenciais por 30 minutos durante três meses induziu a neurogênese no bulbo olfatório e no hipocampo.

"O sistema olfatório é o único sentido com uma 'supervia' direta [desde os receptores de estímulos olfativos] até as áreas cerebrais relacionadas aos centros de memória. Todos os outros sentidos só conseguem acessar essas áreas cerebrais através do que podemos chamar de 'vias cerebrais secundárias', e, portanto, têm muito menos impacto na manutenção da saúde desses centros de memória."

Quando o olfato é comprometido, "os centros de memória do cérebro começam a se deteriorar e, de forma oposta, quando alguém é submetido ao enriquecimento olfativo, suas áreas de memória se tornam maiores e mais funcionais", acrescentou o pesquisador.

A disfunção olfatória é o primeiro sintoma da doença de Alzheimer e também é encontrada em praticamente todos os distúrbios neurológicos e transtornos psiquiátricos.

"Contabilizei 68 entidades clínicas [relacionadas a alterações olfatórias], como anorexia, ansiedade, [transtorno de déficit de atenção/hiperatividade], depressão, epilepsia e acidente vascular cerebral. Na verdade, quando um indivíduo chega à meia-idade, podemos predizer a mortalidade por todas as causas desse paciente apenas com base na sua capacidade olfatória", disse o Dr. Michael.

Ele e sua equipe desenvolveram um tratamento eficaz para o autismo usando um enriquecimento ambiental focado na estimulação com aromas, além de estimular outros sentidos. "A partir desse momento, passamos a considerar a possibilidade de que o enriquecimento olfativo isolado pudesse melhorar a função cerebral."

Rosa, laranja, eucalipto e muito mais

No estudo, os pesquisadores selecionaram aleatoriamente 43 idosos de 60 a 85 anos para serem expostos no período noturno a aromas de óleos essenciais por meio de um difusor (n = 20; média de idade [desvio padrão] de 70,1 [6,6] anos) ou para participarem de um grupo controle com apenas uma quantidade mínima de aromas (n = 23; média de idade de 69,2 [7,1] anos) durante um período de seis meses.

O grupo experimental foi exposto a um único aroma por noite, dispersado no ambiente por meio de um difusor, durante duas horas todas as noites. Foram utilizados sete aromas agradáveis, alternados semanalmente: 

• Óleo essencial de rosas
• Óleo essencial de laranja
• Óleo essencial de eucalipto
• Óleo essencial de limão
• Óleo essencial de hortelã-pimenta
• Óleo essencial de alecrim
• Óleo essencial de lavanda

Todos os participantes foram submetidos a uma bateria de testes no início do estudo, dentre eles o Miniexame do Estado Mental, que confirmou a normalidade da função cognitiva. 

No início do estudo e após um acompanhamento de seis meses, os participantes foram submetidos ao Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (TAAVR) e a três subconjuntos da terceira edição da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (EIWA-III).

A função do sistema olfatório foi avaliada por meio de um teste padronizado de avaliação do olfato (também conhecido como " Sniffin Sticks "), possibilitando que os pesquisadores determinassem se o estímulo olfativo teria melhorado o desempenho olfativo.

Os participantes foram submetidos à ressonância magnética funcional no início do estudo e após seis meses.

As imagens de ressonância magnética cerebral demonstraram uma "diferença clara e estatisticamente significativa de 226% entre os idosos submetidos ao enriquecimento olfativo e os idosos do grupo controle no desempenho no TAAVR, que avalia o aprendizado e a memória (interação grupo x ponto temporal; F = 6,63; P = 0,02; d de Cohen = 1,08; com um "grande tamanho de efeito").

Também foi detectada uma mudança significativa na difusividade média do fascículo uncinado esquerdo no grupo experimental em comparação com o controle (interação grupo x ponto temporal; F = 4,39; P = 0,043; h2p = 0,101; com um "tamanho de efeito médio").

O fascículo uncinado é considerado uma "via neural principal", conectando a amígdala basolateral e o córtex entorrinal ao córtex pré-frontal. Essa via se deteriora com o envelhecimento e em pacientes com Alzheimer. Além disso, "existem indícios de que ela desempenhe um papel na mediação da memória episódica, da linguagem e do processamento socioemocional, além da seleção de memórias concorrentes durante a evocação".

Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com relação à capacidade olfativa.

Uma das limitações do estudo foi o tamanho reduzido da amostra. Os pesquisadores esperam que os achados "estimulem [a realização de] ensaios clínicos de grande porte para testar sistematicamente a eficácia terapêutica do enriquecimento olfativo no tratamento da perda de memória em idosos".

Resultados animadores, mas ainda preliminares 

Convidado a comentar o estudo pelo Medscape, o Dr. Donald Wilson, Ph.D., professor de psiquiatria pediátrica, neurociência e fisiologia, vinculado ao Child Study Center do NYU Langone Medical Center, nos EUA, disse que vários estudos "demonstraram que problemas relacionados ao olfato estão associados a alterações neurológicas/psiquiátricas e em alguns casos podem preceder outros sintomas de diversos distúrbios/transtornos, como o Alzheimer, a doença de Parkinson e a depressão”.

Pesquisas recentes sugeriram que essa relação possa ser "bidirecional", ou seja, a perda do olfato pode estimular a depressão e o transtorno depressivo pode levar a prejuízos no olfato, disse o Dr. Donald, que também é diretor e pesquisador sênior do Emotional Brain Institute, parte do Nathan Kline Institute for Psychiatric Research, nos EUA, e não participou do estudo.

Essa "interação bidirecional" pode levantar a possibilidade de que "a melhora do olfato possa repercutir em distúrbios não olfativos".

O artigo “agrega” achados de pesquisas anteriores para mostrar que o uso de aromas durante o sono pode melhorar alguns aspectos da função cognitiva e de circuitos cognitivos sabidamente importantes para a memória e a cognição, o que o Dr. Donald chamou de “um achado muito animador, embora ainda relativamente preliminar”.

Uma ressalva é que várias medidas da função cognitiva foram avaliadas e apenas uma (memória verbal) apresentou melhora substancial.

No entanto, existe "um interesse atual muito forte nos aspectos olfativos e não olfativos do treinamento olfatório, e a intervenção mostrada no estudo expande as possibilidades de treinamento durante o sono. Essa pode ser uma ferramenta poderosa na melhora e/ou na recuperação da função cognitiva se estudos longitudinais confirmarem esses achados", disse o Dr. Donald.

Fonte: https://portugues.medscape.com/verartigo/6510011

Treinei hoje, em quanto tempo vou começar a ver resultado?

Você com certeza já ouviu a frase de que "a pressa é inimiga da perfeição" e, atualmente, a ansiedade e a vontade de se alcançar resultados rápidos são os grandes vilões da evolução clínica positiva das pessoas (com relação à saúde em geral e composição corporal).

A evolução decorrente da prática de exercícios físicos leva tempo, principalmente se o foco principal for a composição corporal (perda de gordura e ganho de massa muscular). E para ver resultados de forma mais nítida, é provável que no primeiro mês você já perceba uma melhora significativa na sua disposição, sono, mobilidade, força muscular e resistência relacionada ao desempenho aeróbio.

Já com relação à massa muscular e gordura corporal, visualmente, as mudanças são mais visíveis a partir ali do terceiro mês, em que o volume e a intensidade da prática de exercícios já estão evoluindo.

Mas tem um ponto extremamente importante, a prática de exercícios trará inúmeros benefícios relacionados a sua saúde como um todo, inclusive que citei um pouco mais acima. Porém, se você quiser ver realmente a mudança na sua composição corporal relacionada à gordura, tenha plena certeza que sua alimentação deverá estar nutricionalmente adequada e com um déficit calórico presente.

Autor: Dr. Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Revisor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Preciso emagrecer: Nutrólogo ou Nutricionista qual devo procurar ?

Frequentemente amigos, colegas de profissão, seguidores e até familiares questionam: Preciso emagrecer, quem eu devo procurar primeiro? Nutrólogo ou Nutricionista? Por ser uma pergunta rotineira resolvi responder na forma de texto, assim facilito para todos e exponho a minha opinião.

Primeiramente devemos entender a diferença entre o Nutrólogo e Nutricionista. A compreensão da diferença já responde parte da pergunta, pois o âmbito de atuação é diferente, o tipo de diagnóstico é diferente e a abordagem terapêutica é diferente.

O  Nutrólogo é o médico que se especializou em Transtornos relacionados a Alimentação. Ou seja, doenças nutricionais, doenças que sofrem influência da alimentação. Precisou cursar 6 anos de Medicina, depois fazer residência de clínica médica ou cirúrgica por 2 anos e posteriormente 2 anos de residência de Nutrologia. Totalizando, no mínimo 10 anos de estudo. 6 de graduação e 4 de especialização. Pode ser que esse médico tenha feito a graduação em Medicina, posteriormente fez uma pós-graduação em Nutrologia  e comprovado o tempo de atuação na área, recebeu o aval para prestar a prova de título (geralmente 8 anos de formado, sendo 4 anos de atuação em Clínica Médica ou cirúrgica e 4 de atuação em Nutrologia). Uma vez aprovado na prova de título, ele pode se intitular Nutrólogo e tirar no conselho um número chamado Registro de Qualificação de Especialista (RQE), referente à Nutrologia. 

O foco do médico é no diagnóstico da situação (sinais/sintomas) relatada pelo paciente, escolha do tipo de tratamento (Clínico/cirúrgico), melhora do prognóstico, reabilitação e prevenção. Uma abordagem bem ampla. Mas gravem esse termo: "Diagnóstico". 

Na parte de tratamento, o nutrólogo pode prescrever nutrientes (alimentos, macronutrientes, vitaminas, minerais, fibras), pela via oral, enteral e se necessário por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), além de medicamentos. 

Pode prescrever dieta? Sim, de acordo com o Conselho Federal de Medicina sim, de acordo com o Conselho Federal de Nutrição não. Isso é um tema polêmico e espinhoso, o qual já escrevi aqui. 

E o Nutricionista?

De acordo com o Conselho Federal de Nutrição (CFN), a Nutrição é definida como o conjunto de competências específicas resultante do aprofundamento da Ciência da Nutrição (Ciências Nutricionais) na dimensão biopsicossocial do indivíduo e da coletividade, que caracteriza o núcleo de exercício profissional de nutricionista em caráter não generalista. A nutrição consiste em uma ciência da saúde que estuda:

1) Os alimentos,

2) Os nutrientes presentes nos alimentos,

3) A ação dos alimentos na nossa saúde (o que o alimento faz com o nosso corpo),

4) O que o nosso corpo faz com os alimentos,

5) Interação entre nosso corpo e os nutrientes, bem como interação entre os alimentos,

6) Os processos pelos quais o organismo ingere, absorve, transporta, utiliza e elimina os nutrientes.

Muitos querem atuar na Nutrição no Brasil e ter a prerrogativa de prescrever um plano alimentar e/ou suplementos. Mas poucos querem sentar em uma cadeira de faculdade e estudar ao longo de no mínimo 4 anos, posteriormente fazer residência e/ou pós-graduações, mestrado, doutorado. Para se tornar Nutricionista, o indivíduo deve cursar uma faculdade (graduação) em Nutrição. No Brasil, o curso de graduação em Nutrição tem uma duração média de 4 anos, em período integral (nas Universidades Federais). Durante esse período, os futuros nutricionistas adquirem conhecimentos teóricos e práticos relacionados à ciência da nutrição, dietética, saúde, alimentação e outras áreas afins. O currículo inclui aulas teóricas, práticas em laboratórios, estágios e atividades complementares. Estudará matérias comuns ao ciclo básico da área da saúde (Anatomia, Histologia, Fisiologia, Bioquímica), posteriormente disciplinas do ciclo clínico.

É importante ressaltar que a duração do curso pode variar em algumas instituições de ensino, podendo ser um pouco mais curto (4 anos) ou mais longo (5 anos) dependendo da grade curricular específica adotada pela universidade. Após terminar a graduação, o Nutricionista pode fazer residência multiprofissional em diversas áreas, dentre as reconhecidas pelo CFN como especialidades da Nutrição.

I. Educação Alimentar e Nutricional

II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;

III. Nutrição Clínica;

IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;

V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;

VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;

VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;

VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;

IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;

X. Nutrição Clínica em Oncologia;

XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;

XII. Nutrição de Precisão;

XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;

XIV. Nutrição e Fitoterapia;

XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;

XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;

XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;

XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;

XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;

XX. Nutrição em Estética;

XXI. Nutrição em Marketing;

XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;

XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;

XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;

XXV. Nutrição em Saúde Indígena;

XXVI. Nutrição em Saúde Mental;

XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;

XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;

XXIX. Nutrição Materno-Infantil;

XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;

XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;

XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;

XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e

XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

O nutricionista também pode fazer pós-graduação em alguma dessas áreas e posteriormente fazer a prova de título de especialista pela Associação Brasileira dos Nutricionistas (ASBRAN). Atuar em qualquer uma dessas áreas, já que diferente do CFM, o CFN não obriga que a pessoa tenha título de especialista para atuar.

Agora que entendemos a diferença entre o Nutricionista e o Nutrólogo, esmiuçarei a resposta para a pergunta: Qual devo procurar.

O Nutrólogo ele é responsável pelo diagnóstico nosológico, ou seja, diagnóstico da Doença. O Nutricionista dá o diagnóstico Nutricional, ou seja, ele não pode dar diagnóstico de doença de acordo com o Conselho Federal de Nutrição. O Diagnóstico de doença é uma prerrogativa médica. Mas por que? Pelo simples fato de que para se diagnosticar é preciso entender de inúmeras disciplinar que os Nutricionistas não possuem durante a graduação. Exemplo: 

1) Exames laboratoriais mais complexos

2) Holter, MAPA, Teste ergométrico, Cintilografia, Densitometria óssea, Ultrassonografia, Ressonância magnética, Raio X, Polissonografia e outras dezenas de exames.

Ora, se o paciente apresenta um sintoma ou sinal, este deve ser investigado a fim de que se faça um DIAGNÓSTICO correto. Quem faz essa investigação? O Médico. No caso de doenças nutricionais, o Nutrólogo. 

O primeiro passo é dar o diagnóstico, então o primeiro passo é passar pelo médico.

- Mas Dr. Frederico eu já fui ao médico e ele diagnosticou, não posso ir direto ao Nutricionista? 

Sim, você é livre, tem o direito constitucional de ir e vir. Ir ao nutricionista está dentro do seus direitos.

Ele fará uma anamnese, exame físico, as vezes solicitação alguns exames adicionais e instituirá um tratamento. Tratamento este que pode ser apenas com um plano dietético, mas que também pode incluir prescrição de suplementos alimentares, vitaminas, minerais, fibras, probióticos e até mesmo fitoterápicos. Aqui cabe um adendo, a prescrição feita por nutricionistas tem limites. Ou seja, doses mais elevadas de nutrientes (Ex. Doses altas de ferro, B12, Zinco, etç) exigem prescrição médica. Alguns fitoterápicos são de prescrição exclusiva de médicos:

• Actaea racemosa L (Cimicífuga); 
• Ginkgo biloba L. (Ginkgo)
• Hypericum perforatum L. (Hipérico)
• Piper methysticum G. Forst. (Kava-kava)
• Valeriana officinalis L. (Valeriana) 

Ou seja, esses o nutricionista não pode prescrever. Além disso, diferente do médico nutrólogo, medicamentos alopáticos de nenhum tipo o nutricionista pode prescrever. Em relação à via: só pode prescrever por via oral ou enteral (sonda). A prescrição via parenteral é exclusiva de médicos. Ou seja, nutricionista não pode prescrever nada endovenoso ou intramuscular. 

- Mas Dr. Frederico eu já sei que estou acima do peso, já sei o meu IMC, sei que estou com quadro de obesidade grau II, não posso ir diretamente ao nutricionista?

Sim, lembra da constituição? Do seu direito de ir e vir? Sim, pode ir, mas não é o que recomendo e abaixo te explicarei os motivos. 

A obesidade é uma DOENÇA, incurável, crônica, com várias etiologias (multifatorial), vários fatores agravantes, com forte componente genético e que necessita de intervenção multidisciplinar. Se você focar somente no percentual de gordura corporal, deixará passar várias doenças que somente o médico é capaz de diagnosticar. Exemplo: Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Durante a consulta com o Nutrólogo, ele medirá a sua circunferência do pescoço, ele aplicará questionários que podem indicar privação de sono, avaliará exames que podem indicar que você esteja fazendo apnéia (ficando sem respirar), como por exemplo o MAPA ou HOLTER. E muitas vezes, se essa apnéia não for tratada, você terá muito mais dificuldade para perder gordura. Sentirá cansaço crônico pela privação de sono promovida pelos vários microdespertares no período do sono. A Apnéia associada a privação promoverá um aumento de substâncias como a Grelina, que promove aumento do apetite e predileção por carboidratos e gorduras. Se for homem, promoverá redução dos níveis de testosterona. Se existir resistência insulínica (o que provavelmente existe) terá maiores níveis de insulina e de glicemia. 

Entende a complexidade?

Além disso, temos que ser realistas quando se trata de obesidade (doença). A maioria dos pacientes não conseguirão perder peso e SUSTENTAR essa perda de peso apenas com mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). Isso quem afirma não sou eu e sim inúmeros estudos. Cerca de 90% dos pacientes não conseguirão, 10% consegue e sustenta a perda de peso após 5 anos. 5% sustenta após 10 anos. Ou seja, altíssima taxa de falha, péssimo prognóstico. Quanto mais precoce a intervenção melhores os desfechos. Resumindo, na maioria das vezes o tratamento medicamentoso ou até cirúrgico se faz necessário. Reflita sobre quantas pessoas portadoras de obesidade você conheceu ao longo de toda a sua vida. Quantas conseguiram perder peso somente com dieta e atividade física e conseguiram sustentar essa perda de peso por 5, 10 ou mais anos? Estou a frente de um ambulatório de Nutrologia no SUS, mais de 8 mil pacientes atendidos e ao longo de quase 10 anos, afirmo categoricamente que é uma situação delicada, com altas taxas de falha, abandono do tratamento e desesperança, mesmo com profissionais capacitados. No consultório a situação não é diferente, mesmo os pacientes tendo melhores condições financeiras e disponibilidade de acesso a abordagem mais modernas (Fármacos de custo elevado, personal trainer, nutricionista, psicoterapia). 

Então, se eu pudesse te dar uma dica seria: Quer emagrecer? Procure um Médico, especialista na área (com RQE de Nutrlogia). Você merece um olhar amplo, uma abordagem mais ampla. O bom nutrólogo não exclui o Nutricionista do tratamento, muito menos o profissional da Educação física e principalmente o Psicólogo. Ele tem discernimento que a obesidade é uma Doença Crônica, incurável, com forte componente genético, multifatorial, de difícil tratamento e que os melhores resultados são alcançados através de uma intervenção multidisciplinar. 

- OK, eu irei ao médico, mas precisa ser mesmo o Nutrólogo? Não pode ser um Endócrino?

Isso é tema para um outro post. 

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

[Conteúdo exclusivo para médicos] - Atualização Clínica: Manejo da ferritina elevada na atenção primária

O que o médico precisa saber

• Níveis elevados de ferritina podem estar associados a várias condições subjacentes graves e devem ser investigados adequadamente

• Determine se a ferritina elevada reflete sobrecarga de ferro ou outro processo de doença

• Os testes iniciais para investigar ferritina elevada na atenção primária são saturação de transferrina em jejum, hemograma completo, exames de sangue hepático e proteína C reativa

• Avalie os pacientes quanto a danos nos órgãos associados à sobrecarga de ferro para determinar investigações adicionais, tratamento e se o paciente precisa ser encaminhado para cuidados secundários

• A hemocromatose é uma condição genética comum que pode causar sobrecarga de ferro, e os médicos de cuidados primários podem solicitar a análise da mutação do gene HFE para diagnosticar a condição

Uma mulher de 47 anos que está na pré-menopausa se apresenta ao seu médico de família sentindo-se “cansada o tempo todo”. Ela toma tiroxina para hipotireoidismo e pergunta quando é indicado um aumento da dose. Ela revela beber uma garrafa de vinho diariamente e relata que seu sono raramente é ininterrupto. Você coleta uma amostra de sangue e os resultados mostram ferritina elevada 500 µg/L (intervalo normal 15-300 µg/L), alanina transaminase (ALT) 100 UI/L (1-40 UI/L) e proteína C reativa 70 mg/L (0-5 mg/L). Os resultados de outras investigações são normais, incluindo hemograma completo, função renal e função tireoidiana.

A ferritina sérica é uma investigação comumente solicitada na atenção primária.

A ferritina é uma proteína intracelular de armazenamento de ferro.

Pode representar os estoques totais de ferro e é mais frequentemente solicitada na atenção primária ao investigar anemia ou sintomas associados (fadiga, pernas inquietas, perda de cabelo).

Também é comumente solicitado em investigações adicionais de resultados sanguíneos anormais do fígado ou para monitorar pacientes com sobrecarga de ferro.

Ferritina sérica baixa indica baixos estoques de ferro e geralmente é fácil de interpretar e controlar; no entanto, ferritina sérica elevada geralmente apresenta um desafio diagnóstico significativo devido a múltiplas causas possíveis.

A ferritina é um reagente de fase aguda e aumenta em várias condições inflamatórias agudas e como resultado de inflamação crônica. 

Até 10% dos pacientes com ferritina elevada podem ter sobrecarga de ferro. 

Identificar a causa subjacente da ferritina elevada é importante devido à necessidade de avaliar doenças subjacentes graves e possíveis complicações específicas do órgão.

Clínicos gerais que lidam rotineiramente com doenças multissistêmicas estão em posição ideal para considerar e detectar a patologia de múltiplos órgãos associada à sobrecarga de ferro.

Nossa abordagem diagnóstica para o manejo da ferritina elevada na atenção primária é sustentada por evidências sobre as consequências multissistêmicas da sobrecarga de ferro e diretrizes europeias atualizadas sobre o manejo da hemocromatose.

• Como devo explicar o aumento da ferritina a um paciente?

Antes de explicar o resultado, recomendamos revisar o motivo inicial pelo qual o teste foi solicitado e como o resultado pode ou não estar de acordo com o processo de pensamento inicial. Sugerimos explicar:

• A ferritina é um marcador das reservas de ferro no corpo, e o aumento da ferritina pode ser causado por muitas condições

• Por que a ferritina foi solicitada (ou seja, suspeita de anemia ou deficiência de ferro)

• Níveis elevados de ferritina devem ser investigados mais a fundo - isso pode ser devido a uma condição que o paciente já conhece ou a uma condição não diagnosticada, como excesso de álcool com doença hepática gordurosa. 

• As causas comuns de ferritina elevada são descritas no infográfico.

• Um aumento transitório da ferritina é observado durante a doença aguda e nem sempre é uma preocupação.

• Como devo investigar o aumento da ferritina?

O infográfico mostra um algoritmo para o gerenciamento de ferritina elevada na atenção primária, com base na Associação Europeia para o Estudo do Fígado. Diretrizes de prática clínica para o manejo da hemocromatose 2022.

O algoritmo compreende três estágios.

Etapa 1: Avaliação clínica inicial

Algumas informações clínicas já serão conhecidas antes de identificar a ferritina elevada. 

A Etapa 1 reitera as informações-chave que auxiliam os médicos na determinação da causa subjacente. Isso inclui avaliar o consumo de álcool, outros fatores de risco para doença hepática, doença aguda, histórico familiar e sinais de alerta para malignidade.

O exame clínico inclui a procura de sinais de doença hepática crônica.

Esta etapa é cada vez mais importante porque os médicos muitas vezes revisam e gerenciam as investigações em pacientes que não viram, e as considerações clínicas do médico revisor podem diferir daquelas do médico solicitante (por exemplo, a ferritina é solicitada com mais frequência quando há suspeita de deficiência de ferro).

Embora não existam diretrizes estabelecidas sobre a repetição do teste, em nossa experiência, recomendamos o reteste da ferritina sérica seis semanas após uma doença aguda para informar a necessidade de investigação adicional, incluindo avaliação da sobrecarga de ferro.

Etapa 2: Avalie a sobrecarga de ferro

A avaliação inicial da sobrecarga de ferro (etapa 2) é determinada medindo a saturação matinal de transferrina sérica (TSAT).

Os níveis de TSAT podem flutuar consideravelmente devido à variação diurna, ingestão dietética de ferro e menstruação, e medições matinais/em jejum reduzem alguns dos esta variação.

Os resultados limítrofes do TSAT devem ser repetidos e um TSAT em jejum matinal deve ser considerado.

O limite normal do TSAT é <45% em mulheres e <50% em homens; nosso algoritmo adota um limite combinado amplamente utilizado de 45% para ambos os sexos.

Níveis séricos acima desses limites podem indicar sobrecarga de ferro. 

Um TSAT >45% tem alta sensibilidade na detecção de pC282Y7 homozigoto (94% em homens e 74% em mulheres).

Etapa 3: avaliar se há doença subjacente grave

Após determinar a presença (ou ausência) de sobrecarga de ferro, avalie o paciente quanto à doença subjacente (etapa 3). 

Para pacientes com hiperferritinemia isolada (ferritina elevada, TSAT <45%), causas importantes a serem consideradas são destacadas no⇓infográfico. 

Para pacientes com ferritina elevada com TSAT >45% (possível sobrecarga de ferro), uma causa importante e frequentemente subdiagnosticada é a hemocromatose (quadro 1).

Outras causas menos frequentes incluem sobrecarga de ferro relacionada à transfusão e distúrbios primários da medula óssea.

Os médicos podem diagnosticar com confiança a hemocromatose com teste de mutação direcionado do gene HFE. Isso está amplamente disponível na atenção primária no Reino Unido e internacionalmente.

Ferritina >1000 µg/L está associada a doença subjacente grave, incluindo sobrecarga de ferro. 

Encaminhe todos os pacientes com ferritina persistente inexplicada >1.000 µg/L a um hepatologista.

Caixa 1

• Hemocromatose

No norte da Europa, a hemocromatose é a doença mais comum causada por uma única variante patogênica, com um em 150-220 indivíduos no Reino Unido homozigoto para a variante pC282Y7 (e um em 385 indivíduos nos EUA). 

Pacientes com outros genótipos (incluindo heterozigoto composto pC282Y/H63D) são menos propensos a desenvolver sobrecarga de ferro e morbidade significativa.

Penetrância variável significa que muitos indivíduos não desenvolvem sobrecarga severa de ferro e/ou hemocromatose “clássica”. 

Um grande estudo prospectivo de coorte na Austrália constatou que 35% dos homozigotos pC282Y masculinos versus 6% femininos desenvolveram sobrecarga de ferro grave (definida como níveis de ferritina >1.000 µg/L).

Para indivíduos que desenvolvem sobrecarga de ferro, os efeitos clínicos disso condição são insidiosas, freqüentemente resultando em diagnóstico tardio quando o dano do órgão já ocorreu.

A sobrecarga de ferro na hemocromatose está associada a muitas consequências potencialmente irreversíveis para a saúde e redução da expectativa de vida.

O diagnóstico precoce e o tratamento com venecção podem prevenir cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, diabetes , artropatia e outras complicações, e os pacientes geralmente têm uma expectativa de vida normal.

• Diferenças entre sexos

Embora a hemocromatose seja uma condição autossômica recessiva, a manifestação clínica costuma ser mais tardia em mulheres devido à perda de ferro decorrente da menstruação, gravidez e lactação.

No geral, os homens geralmente correm maior risco de desenvolver sobrecarga de ferro, complicações associadas e morte.

• Quem deve ser testado?

Adultos que apresentam fadiga, dor nas articulações, artrite, osteoporose, diabetes, doença hepática crônica, câncer hepático primário, disfunção reprodutiva ou sexual e/ou histórico familiar de hemocromatose devem ser testados para hemocromatose com análise de mutação do gene HFE.

• Que informações devo dar aos pacientes?

A sobrecarga de ferro está associada a muitas consequências para a saúde a longo prazo. Monitoramento e tratamento ao longo da vida são necessários para controlar a hemocromatose. Isso inclui venecção e exames de sangue regulares. Uma vez que a venecção ajudou a reduzir o nível de ferritina de um paciente para dentro de uma faixa normal (fase de indução), ele é potencialmente elegível para ser um doador de sangue para controlar sua hemocromatose (fase de manutenção). 

A abstinência de álcool é recomendada em pacientes com evidência de sobrecarga de ferro e/ou cirrose hepática. 

Todos os pacientes devem evitar suplementos de ferro. 

Parentes de primeiro grau devem ser rastreados para hemocromatose.

• Como devo avaliar alguém com sobrecarga de ferro?

Na atenção primária, avalie os pacientes com sobrecarga de ferro para determinar se eles têm disfunção orgânica. 

Alguns pacientes podem apresentar sinais claros de envolvimento de órgãos a partir de informações clínicas existentes (por exemplo, disfunção hepática identificada a partir de resultados anormais de exames de sangue).

Para outros, é necessária uma avaliação mais proativa (por exemplo, indagando sobre planejamento familiar e disfunção sexual), que está resumida na tabela 1.

Fígado

O fígado é o maior depósito de ferro no corpo e o órgão com maior risco de sobrecarga de ferro.

A deposição de ferro no fígado pode resultar em inflamação (hepatite), doença hepática crônica, cirrose (8% das mulheres e 25% dos homens com hemocromatose) e carcinoma hepatocelular.

Para avaliar lesões hepáticas, as investigações iniciais incluem exames de sangue hepático, proteína C reativa e estudos de coagulação.

Uma revisão do consumo de álcool é essencial para determinar os fatores contribuintes e aconselhamento de gestão. 

Se os resultados dos exames de sangue do fígado forem anormais, investigue mais com uma ultrassonografia hepática, teste de HbA1c e autoanticorpos e triagem para hepatite B e C, bem como outras investigações de acordo com as vias locais. 

Estes incluem medidas não invasivas de fibrose hepática, que estão cada vez mais disponíveis na atenção primária (fibrose-4 (FIB-4), pontuação de fibrose de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e pontuação de fibrose hepática aumentada (ELF).

A sobrecarga hepática de ferro deve ser avaliada em cuidados secundários em pacientes com ferritina elevada, saturação elevada de transferrina e resultados anormais de exames de sangue hepático ou naqueles com causa incerta de hiperferritinemia.

Investigações especializadas podem ser necessárias, incluindo ressonância magnética (MRI) do fígado, medição da concentração de ferro, elastografia hepática (FibroScan) para avaliar a fibrose e, potencialmente, biópsia hepática.

Pacientes com cirrose têm risco aumentado de carcinoma hepatocelular e requerem vigilância por um especialista.

• Musculoesquelético

A doença articular é um sintoma de apresentação comum em pacientes com hemocromatose (afetando 24%).

Isso pode imitar a osteoartrite, mas com uma idade mais precoce de início, e afeta tanto as articulações que suportam peso quanto as que não suportam peso, como o tornozelo e a segunda e terceira articulações metacarpofalângicas.

Uma consequência menos conhecida da sobrecarga de ferro é a osteoporose, com estimativas de prevalência variando de 25,3% a 34,2%, podendo ser independente de cirrose e hipogonadismo. 

Osteoporose e risco de fratura são avaliados na atenção primária usando imagens de absorciometria de raios x de dupla energia (DEXA) e cálculo do escore FRAX (avaliação de risco de fratura), respectivamente.

Encaminhe os pacientes a um reumatologista para uma avaliação mais aprofundada e tratamento da doença articular.

• Endócrino e metabólico

A diabetes é a endocrinopatia mais comum (23% de prevalência) associada à sobrecarga de ferro causada pela hemocromatose.

Embora as descrições históricas relatem a deposição de ferro nas células β pancreáticas, resultando em deficiência de insulina, o ferro hepatocelular também causa resistência à insulina e intolerância à glicose.

O hipogonadismo é a segunda endocrinopatia mais comum na hemocromatose, causado pela deposição de ferro hipofisário e/ou insuficiência gonadal primária.

Dados epidemiológicos de qualidade mista em uma população adulta geral de homens mostram prevalência de hipogonadismo variando de 2,1% a 38,7%, indicando que a condição é potencialmente subinvestigada e subdiagnosticada.

As investigações iniciais incluem hormônio estimulante da tireoide, HbA1c, glicose em jejum, hormônio folículo estimulante, hormônio luteinizante, globulina de ligação ao hormônio sexual, testosterona total matinal, testosterona livre e estradiol. 

O teste dos níveis de hormônios sexuais deve ser repetido após quatro semanas para determinar se os limites para investigação e tratamento adicionais foram atendidos.

Encaminhe os pacientes com resultados anormais ou se clinicamente preocupados a um endocrinologista para avaliação adicional.

• Funcionamento reprodutivo e sexual

O papel do ferro no funcionamento reprodutivo e sexual é complexo, com deficiência e sobrecarga de ferro contribuindo para a disfunção por meio de diferentes mecanismos. 

Especificamente, a sobrecarga de ferro pode aumentar o risco de infertilidade, subfertilidade e disfunção sexual (baixa libido, disfunção erétil, amenorreia) por meio de hipopituitarismo, hipogonadismo, disfunção direta dos órgãos sexuais e aumento do estresse oxidativo nos gametas.

Dados de pesquisas auto-relatadas de pacientes com hemocromatose mostram que a prevalência de sintomas de disfunção sexual varia de 25,8% a 57,3%, apoiando as recomendações internacionais para triagem de disfunção reprodutiva e sexual.

Os médicos da atenção primária devem perguntar sobre planejamento familiar, dificuldades para conceber e função sexual.

Além da análise de hormônios sexuais, os médicos podem solicitar a análise de sêmen para homens, com posterior encaminhamento a um especialista em fertilidade. 

Encaminhe as mulheres que têm sobrecarga de ferro e relatam dificuldades para engravidar a um especialista em fertilidade.

• Cardiovascular

A cardiomiopatia, embora rara na hemocromatose, é a manifestação mais frequente de sobrecarga de ferro secundária ou transfusional. 

Um grande estudo de coorte retrospectivo de pacientes com sobrecarga de ferro predominantemente transfusional mostrou que quase 30% dos pacientes apresentaram uma ou mais características de doença cardiovascular (distúrbios de condução, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e cardiomiopatia não isquêmica).

Pacientes com hemocromatose também podem ter uma prevalência aumentada de tal doença cardiovascular (odds ratio, OR, 1,24, intervalo de confiança de 95%, IC, 1,03 a 1,48, P<0,05) e, em particular, arritmia supraventricular (OR 1,59, IC 95% 1,28 a 1,96, P<0,001). 

Esses dados podem representar associação de doenças e não uma característica do ferro cardíaco, mas servem para destacar diagnósticos cardiovasculares importantes, que podem ser evitáveis ​​ou reversíveis com diagnóstico e tratamento precoces.

As investigações iniciais para doenças cardiovasculares incluem perfil lipídico, eletrocardiograma, ecocardiografia e avaliação do risco cardiovascular geral usando QRISK2 ou QRISK3. 

Encaminhe os pacientes com sobrecarga de ferro e sinais e sintomas de doença cardiovascular a um cardiologista para avaliação adicional.

• Neurológico

Embora as evidências atualmente sejam limitadas e de qualidade variável, há um interesse crescente na associação da sobrecarga de ferro com condições neurológicas, como demência e distúrbios do movimento. 

Estudos de coorte recentes usando dados de biobancos do Reino Unido descobriram que diagnósticos incidentes de demência eram mais comuns em homozigotos masculinos pC282Y (razão de risco, HR, 1,83) versus mulheres, e uma prevalência aumentada de distúrbios do movimento em homozigotos masculinos pC282Y (OR 1,80; IC 95% 1,28 a 2,55; P=0,001), mas não em homozigotos femininos pC282Y (OR 1,09; 95% CI 0,7 a 1,73; P=0,69). 

Consulte um neurologista se estiver clinicamente preocupado.

• Psicológico

O impacto psicológico da sobrecarga de ferro secundária à hemocromatose é pouco compreendido e recomendado como prioridade de pesquisa.

Dados de pesquisa auto-relatados de 2.851 indivíduos (62% do sexo masculino; 99% de etnia branca) com hemocromatose de 20 países destacam que 20,8% relataram sintomas de depressão, com 40,8% relatando melhorias nos sintomas de depressão após o tratamento de venecção. 

Dados adicionais de 1.998 pacientes com hemocromatose relatam que 73% experimentam dificuldades psicológicas e cognitivas. Apesar das limitações inerentes dos dados auto-relatados, isso sugere um grande grau de carga psicológica coexistente.

Informe-se sobre o impacto psicológico da sobrecarga de ferro e sobre os sintomas de doença psicológica, por exemplo, depressão e ansiedade.

• Quando devo referir?

Para pacientes com ferritina elevada e sem sobrecarga de ferro (TSAT <45%), consulte um especialista quando a causa da ferritina elevada for incerta e/ou para aconselhamento adicional sobre o manejo da doença potencialmente subjacente.

Os generalistas podem repetir os testes de ferritina e TSAT para determinar tendências considerando as causas detalhadas no infográfico.

Todos os pacientes com diagnóstico de sobrecarga de ferro devem realizar a genotipagem HFE na atenção primária (com aconselhamento apropriado) antes do encaminhamento. 

Pacientes que são homozigotos pC282Y com sobrecarga de ferro devem ser encaminhados a um médico com interesse em hemocromatose para consideração de venecção e também devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação de fibrose hepática.

Pacientes que não são homozigotos pC282Y com sobrecarga de ferro (sobrecarga de ferro bioquímico inexplicável) devem ser encaminhados para avaliação e tratamento adicionais de acordo com as vias locais.

• Vinheta clínica revisitada

Depois de fazer mais perguntas clínicas importantes para ajudar a determinar a causa subjacente do aumento da ferritina, ALT e proteína C reativa (etapa 1), você realiza TSAT em jejum (etapa 2), que retorna ao limite em 45%.

A análise da mutação do gene HFE mostra que o paciente não é homozigoto para pC282Y e, portanto, tem baixo risco de uma causa genética de sobrecarga de ferro.

Você considera isso uma “sobrecarga de ferro bioquímico inexplicável” e encaminha a um hepatologista para avaliação do aumento de ferro no fígado (etapa 3).

A ultrassonografia revela uma ecotextura brilhante consistente com alteração gordurosa.

Após aconselhamento e apoio que resultaram na redução do consumo de álcool, a ferritina, ALT e proteína C reativa da paciente normalizaram e seu distúrbio do sono melhorou.

Educação na prática

• Com que frequência você solicita a saturação de transferrina após identificar um paciente com ferritina elevada?

• Como você discutiria as possíveis complicações orgânicas da sobrecarga de ferro com os pacientes?

Como os pacientes estiveram envolvidos na criação deste artigo

• O autor Stuart Stewart é um paciente (e clínico geral) com hemocromatose que apresentou disfunção orgânica resultante de sobrecarga de ferro. 

Experiências como paciente e clínico geral gerenciando o dilema diagnóstico de ferritina elevada ajudaram a moldar a abordagem sistemática para investigar pacientes com sobrecarga de ferro na atenção primária. 

Recomendações futuras para pesquisas

• Dada a prevalência de homozigose pC282Y, a pesquisa deve se concentrar na expressão da doença e na contribuição do excesso de ferro para doença hepática crônica, doença articular e diabetes.

• A triagem nacional para hemocromatose não é recomendada atualmente. 

Mais evidências precisam informar considerações de triagem futuras.

• A pesquisa deve procurar entender as barreiras para a avaliação sistemática e abrangente da sobrecarga de ferro na atenção primária.

“Compartilhar é se importar”

EndoNews: Lifelong Learning

Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto

Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

Higiene do sono

A qualidade do sono é sinônimo de qualidade de vida. Ano após ano surgem cada vez mais estudos mostrando a importância do sono na nossa homeostase, longevidade e qualidade de vida. 

O sono é um dos nosso pilares para ter uma boa vida. Portanto, se você apresenta algum sintoma relacionado sono, recomendamos fortemente que procure auxílio médico. De preferência um médico especialista em Medicina do sono. Inúmeras são as causas que podem levar a alterações no sono. 

Alguns estudos tem evidenciado que:

• 23% dos adultos jovens têm uma qualidade ruim de sono;
• 61% delas têm dificuldade em manter o sono, 
• 7,7% têm dificuldade de iniciar o sono,
• 2,2% despertam muito cedo;
• 25% não têm sono reparador;
• A prevalência da insônia entre mulheres é maior, tem início já na adolescência e se agrava na menopausa;
• Sono não reparador está associado à obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardíacas, depressão, ansiedade, piora de doenças autoimunes e alteração na percepção da dor.

Medidas simples que podem te ajudar a ter melhor higiene do sono

1) Exposição a luz solar no período matutino

2) Reduzir uso de telas (luz azul) 2 a 3 horas antes de deitar.

3) Praticar regularmente atividade física, mas fique atento se a prática de atividade física após as 18:00 não te deixa muito desperto e atrapalha o sono. Yoga é uma atividade que vários pacientes relatam que ajuda no sono.

4) Manejo do estresse: faça psicoterapia, meditação, mindfulness, orações, mantras ou o que a sua crença permitir

5) Construa boas relações interpessoais e isso começa no lar. Conflitos em relacionamentos agravam insônia.

6) Procure auxílio de um nutricionista que entenda de sono e faça uma dieta balanceada, sem muita gordura e carboidratos no período próximo de deitar. Refeições pesadas atrapalham o sono. Ingestão de lácteos e alimentos protéicos (não volumosos) podem auxiliar em uma boa noite de sono. Nutrientes importantes: magnésio, ácido fólico, vitamina B12, Ferro, Vitamina B6 e vitamina D.

7) Consuma no período noturno: chás que podem ter ação sedativa: camomila, erva-cidreira, erva-doce, mulungu. 

8) Tome um banho morno antes de deitar.

9) Pingue algumas gotas de óleo de lavanda no travesseiro.

10) Acupuntura pode ser uma ótima terapia para auxiliar na higiene do sono.

11) A temperatura do quarto deve ser adequada. Temperatura acima de 15,5° e abaixo de 19.4°C demonstraram ser a melhor temperatura para indução do sono.

12) Estabeleça uma rotina: hora de deitar e hora de acordar.

13) Evite cafeína, álcool e nicotina (cigarro) perto do horário de dormir.

14) Evite cochilos de mais de 30 minutos ao longo do dia.

Fontes: 

• https://www.ajmc.com/view/insomnia-overview-epidemiology-pathophysiology-diagnosis-and-monitoring-and-nonpharmacologic-therapy
• https://sprintmedical.in/blog/treatment-for-insomnia-and-home-remedies-to-end-sleepless-nights

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Revisores: 

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.

Dra. Edite Melo Magalhães - Médica especialista em Clínica médica - CRM-PE 23994 - RQE 9351 

Texto que a minha afilhada Dra. Helena Bacha preparou com minha orientação.

Vamos falar sobre SONO? 😴

Você sabia que muitos dos problemas de sono podem ser resolvidos com a adoção de bons hábitos chamados de "higiene do sono"? 💤

O termo "higiene do sono" foi cunhado pelo cientista e especialista em medicina do sono, Peter Hauri. Peter Hauri introduziu o conceito de higiene do sono na década de 1970, quando percebeu a importância de adotar comportamentos e práticas saudáveis relacionadas ao sono para promover uma noite de descanso adequada. 🌙

O termo "higiene do sono" foi escolhido porque faz uma analogia direta com a higiene pessoal. Assim como cuidamos da nossa higiene diária para mantermos nosso corpo limpo e saudável, a higiene do sono refere-se às práticas e rotinas que contribuem para um sono saudável e reparador.

Através de estudos e pesquisas, a higiene do sono tem se consolidado como uma abordagem eficaz para melhorar a saúde e o bem-estar a longo prazo. 🧘🏻‍♀️

Não negligencie o seu sono!

Como anda seu sono por aí? Me conta nos comentários! ❣️

📚 Referências bibliográficas:

1. American Academy of Sleep Medicine. (2020) Healthy sleep habits. Disponível em: http://sleepeducation.org/healthy-sleep/healthy-sleep-habits/

2. National Sleep Foundation. (2006). Sleep hygiene tips. Disponível em: https://www.sleepfoundation.org/articles/sleep-hygiene

3. Watson, N. F., et al. (2015). Recommended amount of sleep for a healthy adult: A joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep, 38(6), 843-844.

Por que "sigo" a dieta e não emagreço?

Recentemente uma afilhada (Dra. Helena Bacha - residente de Nutrologia da USP) fez uma postagem excelente, mostrando algumas das razões para a ausência de emagrecimento em alguns pacientes. Abaixo as imagens. Complemento com um post meu e do Rodrigo Lamonier (o nutricionista que atende comigo).

Vamos falar de como uma alimentação equilibrada pode ajudar não só na sua saúde, mas também no processo de perda de peso!

O foco não deve ser só nas calorias, mas também na qualidade desses nutrientes! 🍓🥬🌽🍌🍇🥗🌾🐟

Lembrando também que quando falamos em "peso corporal" estamos incluindo aí a composição corporal. Um mesmo peso pode ter diferentes composições corporais! Perder peso não significa necessariamente perder gordura - porém isso é assunto para outro post hehe 🤭

📚 Referências bibliográficas (algumas já estão citadas nas imagens do post):

1. Calder PC, Ahluwalia N, et al. Dietary factors and low-grade inflammation in relation to overweight and obesity. Br J Nutr. 2011 Dec;106 Suppl 3:S5-78.

2. Thaler JP, Schwartz MW. Minireview: Inflammation and obesity pathogenesis: the hypothalamus heats up. Endocrinology. 2010 Sep;151(9):4109-15.

3. Kawai T, Autieri MV, Scalia R. Adipose tissue inflammation and metabolic dysfunction in obesity. Am J Physiol Cell Physiol. 2021 Mar 1;320(3):C375-C391.

4. Galland, Leo. "Diet and inflammation." Nutrition in Clinical Practice 25.6 (2010): 634-640.

5. Canada’s Dietary Guidelinesfor Health Professionals and Policy Makers, January 2019.

6. Slavin JL. Dietary fiber and body weight. Nutrition. 2005 Mar;21(3):411-8.

7. Davis CD. The Gut Microbiome and Its Role in Obesity. Nutr Today. 2016 Jul-Aug;51(4):167-174

8. Texto do blog Dr. Frederico Lobo. Disponível em: https://www.ecologiamedica.net/2022/09/existe-dieta-antiinflamatoria.html?m=1&fbclid=PAAaZxKJhgtzDUKRRIFN08O6_TKWzKl_rjdTMyRBruRq48kXjsM5YdNdxTWlo

Engordou sem motivo aparente? Não consegue emagrecer mesmo fazendo atividade física e dieta? 

Veja 5 motivos que podem estar provocando o aumento de peso

1. TALVEZ VOCÊ NÃO DURMA O SUFICIENTE

A privação do sono pode favorecer o ganho de peso, ou seja, quem não dorme direito:

1) Produz mais cortisol (que engorda por estimular a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos);

2) Produz menos leptina (hormônio relacionado à saciedade e que também facilita o gasto de energia pelo organismo);

3) Produz mais grelina (substância responsável por estimular o apetite e aumentar  a avidez por alimentos ricos e carboidrato e gordura);

Além disso, a privação do sono pode gerar estresse, irritabilidade, aumento da incidência de doenças cardiovasculares, labilidade emocional, indisposição e fadiga no dia seguinte. Portanto qualidade de sono é igual Qualidade de vida. Nos últimos 10 anos o que mais tenho visto tanto no consultório quando no ambulatório de Nutrologia são pessoas que correlacionam ganho de peso após piora da qualidade do sono. Principalmente profissionais da área da saúde ou profissionais que trabalhadores noturnos.

2. TALVEZ A MEDICAÇÃO QUE VOCÊ FAZ USO POSSA  FAVORECER GANHO DE PESO

Quando você ganha peso, a primeira hipótese que você avalia é sua dieta. Na maioria das vezes é, conforme citado na postagem da Dra. Helena. 

Porém, as vezes a culpa pode ser de algumas medicações. Por isso os Nutrólogos sempre enviam "cartinhas" para os colegas, que se possível troquem algumas medicações por outras que não estejam relacionadas ao ganho de peso. 

Muitos medicamentos, incluindo os que tratam enxaquecas e distúrbios do humor, assim como alguns anticoncepcionais, podem causar ganho de peso por uma variedade de razões. Se você suspeitar que um medicamento pode estar te fazendo engordar, converse com seu médico para discutir outras opções.

Resumo das principais medicações que podem alterar o peso:

• As medicações psiquiátricas são as que mais possuem potencial para favorecer o ganho de peso. Na tabela acima listei quais são as que favorecem ganho de peso, as que são "relativamente" neutras e as que promovem a perda de peso. Créditos para o meu primo e Psiquiatra e professor de Nutrologia (Hewdy Lobo) que me passou a tabela. 
• Anticoncepcionais, Corticoides, Anti-histamínicos, Insulina, Sulfoniluréias, Tiazolidinedionas, Beta-bloqueadores também pode favorecer o ganho de peso.

Minhas considerações: desde que comecei no ambulatório de Nutrologia no começo de 2015, tenho recebido centenas de pacientes utilizando medicações listas acima e durante a anamnese eles mostram uma associação muito forte de ganho de peso quanto utilizam as seguintes medicações: 

• Duloxetina: Velija, Cymbi, Dual, Abretia.
• Paroxetina: Parox, Paroxiliv, Paxil CR, Paxtrat, Pondera, Pondix, Roxetin, Sertero, Zyparox.
• Escitalopram: Lexapro, Espran, Exodus, Reconter.
• Amitriptilina: Tryptanol, Amytril, Neo Amitriptilina ou Neurotrypt.
• Clomipramina: Clo, Fenatil e Clomipran.
• Imipramina: Tofranil, Tofranil Pamoato, Depramina, Mepramin, Praminan, Uni Imiprax. 
• Nortriptilina: Pamelor.
• Carbonato de Lítio: Carlit XR, Carbolim, Carbolitium, Carlit.
• Valproato ou ácido valpróico: Depakene, Depakine, Depakote, Divalproex, Epilim, Valparin, Valpakine,Torval CR, Epilenil.
• Carbamazepina: Tegretol.
• Gabapentina: Neurotin.
• Quetiapina: Neuroquel, Queropax, Quetiel, Quetifren, Quetibux, Neotiapim, Atip, Aebol, Queopine.
• Olanzapina: Axonium, Midax, Zyprexa, Zydis, Zap, Zalasta, Zolafren, Olzapin, Rexapin.
• Risperidona:Zargus, Respidon, Viverdal.
• Pregabalina: Lyrica, Prebictal, Dorene, Proleptol, Preneurim
• Prednisona: Metcorten, Predsin.
• Contraceptivos (Anticoncepcionais): na maioria das vezes é apenas uma leve retenção de líquido, mas algumas pacientes relatam ganho de peso com os injetáveis como o Depo-provera.
• Insulinas
• Sulfoniuluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliclazida MR, Glimepirida. 
• Tiazolidinedionas: Pioglitazona: Actos, Aglitil, Gliactis, Glicopio, Glitasolin, Pioglit, Pioglizon, Piotaz, Stanglit.
• Beta-bloqueadores: Propranolol (Inderal, Rebaten), Atenolol (Atenol, Angipress, Ablok, Atenopress), Nadolol, Metoprolol (Selozok, Seloken, Lopressor), Bisoprolol (Concardio, Concor) teoricamente diminuem a conversão periférica do T4 (hormônio tireoideano com menor atividade) em T3 (hormônio tireoideano mais ativo) e com isso estudos mostram um maior ganho de peso. Além disso agem "segurando" a frequência cardíaca e assim o indivíduo não consegue elevar a frequência cardíaca durante uma atividade física mais intensa. E também agem bloqueando um receptor chamado Beta 3 adrenérgico, responsável pela quebra da gordura. Entretanto o impacto no peso, dependerá da seletividade do fármaco. Alguns são mais seletivos para atuar no coração, outros como o propranolol agem de forma mais sistêmica e com isso tem-se mais efeitos indesejáveis. 

3. TALVEZ VOCÊ ESTEJA EM UM ESTADO DE ESTRESSE CRÔNICO

“O estresse leva ao aumento do hormônio cortisol, que facilita a diferenciação de células gordurosas (aumento do número de células gordurosas), aumenta a formação de gordura (entrada de triglicérides no adipócito – célula de gordura), dificulta o emagrecimento”, afirma o endocrinologista, Dr. Marcio Mancini, Presidente do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e médico responsável pelo Grupo de Obesidade do Hospital das Clínicas.

Além disso ocorre um desequilíbrio na massa magra pois uma das ações do cortisol é a utilização da massa magra (degradação das proteínas) e com isso alteração do metabolismo basal, fraqueza muscular.

Se você está ocupada demais em seu escritório levando uma vida sedentária é provável que seu trabalho esteja causando o aumento de peso. Talvez, em meio a tantas tarefas, você não esteja prestando atenção em sua alimentação ao longo do dia, e esteja ingerindo calorias extras.

4. TALVEZ O SEU TREINO NÃO ESTEJA ADEQUADO

É comum achar que você "ganhou" peso depois de começar a fazer academia, e isto acontece por duas razões. A musculação aumenta a massa muscular e maior retenção de água dentro do músculo. 

Outro fato interessante é que muitos afirmam ficar horas nos exercícios aeróbicos e não perderem peso. Aeróbico só favorecer queima de gordura de forma significativa quando a frequência cardíaca é acima de 60% da Frequência cardíaca máxima. Ou seja, treine pesado.

Muitas mulheres optam por fazer apenas aeróbico com medo da musculação. Musculação emagrece mais a longo prazo do que o exercício aeróbico. Primeiro pq ela favorece o ganho de massa magra, já o aeróbico não, pelo contrário, você pode perder gordura mas também massa magra. Segundo pq o treinamento de força (musculação) mantém seu metabolismo basal alterado (gastando calorias mesmo em repouso) por mais tempo.

5. TALVEZ A SUA INGESTÃO DE FIBRAS E ALIMENTOS QUE MODULAM A MICROBIOTA INTESTINAL PODE ESTAR BAIXA

A baixa ingestão de fibras, alta ingestão de gorduras saturadas, aditivos alimentares, baixa ingestão de água e consumo excessivo de alimentos que podem ocasionar inflamação intestinal (FODMAPS) podem estar modulando o seu microbioma intestinal e isso pode de forma indireta atrapalhar o emagrecimento. Hoje já sabemos que existe uma correlação entre uma microbiota variada, baixa concentração de bactérias patogênicas e o nosso metabolismo. Indivíduos obesos possuem mais um tipo de bactérias chamadas firmicutes e os com peso adequado ou baixo peso possuem mais bacteriodetes. 

Ainda há muito que se elucidar nessa área, esclarecer os mecanismos entre obesidade e microbioma intestinal. Interrelação cérebro-intestino e como isso afeta o nosso peso. Portanto, apesar de não termos tantas evidências sobre estratégias que possam modular o peso através de uma modulação intestinal seja através de probióticos ou de alimentos, a dica é: 

1. Consuma pelo menos 35g de fibras por dia, principalmente fibras solúveis. 
2. Além disso evite o consumo de gordura saturadas, os trabalhos mostram que excesso de gordura saturada favorece a proliferação de bactérias patogênicas além de agravar a inflamação na mucosa intestinal. 
3. Ingira água, pelo menos 30ml por kilo de peso. 

Autores: Dr. Frederico Lobo (Médico Nutrólogo) e Rodrigo Lamonier (Nutricionista e Profissional da educação física).