Abordagem nutricional dos transtornos psiquiátricos

Nos últimos 10 anos foi raro o dia em que não recebi paciente relatando algum sintoma psiquiátrico. No auge da pandemia escrevi um pouco sobre isso e agora, no final da pandemia, percebi que os relatos só aumentaram.

Não sei se é pela parceria que tenho com inúmeros psicólogos e psiquiatras. Se é por um mero acaso do destino, pois sempre gostei de acolher e ouvir esses pacientes (muitas vezes até fugindo do meu papel de nutrólogo e quase que desempenhando um papel de "pseudo-psicólogo"). Ou então se é porque realmente o número de transtornos psiquiátricos aumentou depois da pandemia. Acredito que seja uma confluência dos 3 fatores, o fato é que tenho atendido muitos pacientes com transtornos psiquiátricos.

Mas por que um paciente procuraria um médico nutrólogo para tratar de uma doença/queixa psiquiátrica? Simplesmente, porque há muita informação propagada erroneamente na internet. 

Abaixo, algumas das fake news mais comuns em psiquiatria nutricional:

• "Você sabia que 90% da sua serotonina é produzida no intestino?"
• "Você sabia que a falta de vitaminas pode levar a depressão?"
• "A utilização de nutrientes podem reduzir a ansiedade?"
• "Dieta low carb pode melhorar TDAH?"
• "Dieta cetogênica pode curar convulsões e reduzir os sintomas depressivos?"
• "A suplementação de vitaminas pode melhorar o seu sono?"
• "Soro com vitaminas e minerais podem melhorar o seu foco, concentração, memorização?"
• "As bactérias intestinais podem influenciar no seu humor?"
• "Jejum intermitente pode melhorar sintomas de ansiedade/depressão/bipolaridade?"
• "Usar melatonina pode curar a insônia?"

Ou seja, uma série de fake news estão publicadas na internet, por pessoas que provavelmente nunca estudaram psiquiatria nutricional. 

Profissionais que sequer conhecem a cascata de formação de neurotransmissores. Que mal sabem solicitar uma polissonografia para avaliar o sono. Gente totalmente despreparada e que vem cometendo iatrogenias a rodo. E o pior, fazendo isso com pessoas altamente fragilizadas, com dor emocional. 

Nisso, esses profissionais acabam vendendo soros, chips, prescrevendo páginas e mais páginas de suplementos. Ou seja, enquanto existir cavalos, São Jorge não andará a pé.

Mas afinal, a Nutrologia pode agregar alguma coisa nos transtornos psiquiátricos? Sim. Mas não é a panaceia que pintam por aí. Alias, é um efeito bem limitado. Palavra de quem estuda isso desde 2003, quando perdi meu pai para o transtorno bipolar. 

Noções básicas de Psiquiatria nutricional ou Nutropsiquiatria

Primeiramente, devo explicar pra vocês que existem várias substâncias, denominadas neurotransmissores.

Os neurotransmissores são substâncias químicas produzidas pelas células do nosso sistema nervoso central (os neurônios) e são usadas para transmitir informação entre eles. 

Os neurotransmissores são liberados por um neurônio pré-sináptico para a fenda sináptica (imagine um vale) e causam uma alteração na membrana pós-sináptica ou no neurônio pós-sináptico. Conforme consta na imagem.

Essa membrana pós-sináptica (célula receptora), pode ser um neurônio com receptores especificas para os neurotransmissores, sofrendo uma alteração de potencial (evento elétrico). Mas também pode ser uma célula muscular ou uma célula glandular. 

Define-se por neurotransmissão (ou transmissão sináptica) a conversão de um evento elétrico em num evento químico e posteriormente em evento elétrico.

A reação desencadeada pela liberação desses neurotransmissores pode excitar ou ativar o neurônio pós-sináptico, ou inibir ou bloquear sua atividade. Ou seja, o neurotransmissor pode ter uma ação Excitatória ou Inibitória. Isso que poderá gerar os sintomas psiquiátricos ou neurológicos. 

Os neurotransmissores podem se dividir em:

1) Aminas biogênicas:

• Acetilcolina
• Histamina
• Monoaminas: Serotonina e Catecolaminas (Dopamina, Noreprinefrina, Epinefrina)

2) Aminoácidos com ação neurotransmissora:

• Ácido-gama-aminobutírico (GABA)
• Glutamato
• Glicina
• Taurina

3) E podemos ter também os neuropeptideos que possuem ação no sistema nervoso central e periférico:

• Substância P
• Vasopressina
• Peptídeo inibidor Vasoativo
• Endorfinas e beta-endorfinas
• Ocitocina
• Neurotensina

Mas há mais de 100 neurotransmissores estudados. Nesse texto vamos nos ater a alguns somente.

Os neurotransmissores também podem ser classificados de acordo com a sua função: Excitatória,  Inibitória ou Modulatória.

Neurotransmissores excitatórios: esses neurotransmissores têm efeitos excitatórios no neurônio, o que significa que aumentam a probabilidade de o neurônio disparar um potencial de ação. Alguns dos principais neurotransmissores excitatórios incluem epinefrina e norepinefrina.

Neurotransmissores inibitórios: já esses, têm efeitos inibitórios sobre o neurônio. Eles diminuem a probabilidade de o neurônio disparar um potencial de ação. Alguns dos principais neurotransmissores inibidores incluem a serotonina e o ácido gama-aminobutírico (GABA).

Neurotransmissores mistos: A acetilcolina e dopamina podem criar efeitos tanto excitatórios quanto inibitórios, dependendo do tipo de receptores que estão presentes.

Neurotransmissores modulatórios: Esses neurotransmissores, frequentemente denominados neuromoduladores, são capazes de afetar um número maior de neurônios ao mesmo tempo. Esses neuromoduladores também influenciam os efeitos de outros mensageiros químicos. 

E onde entra a Nutrologia ?

Já dizia Lavoisier, "Na natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma”, Essa é a lei da conservação das massas. Um neurotransmissor até ser formado, começou com um aminoácido. Mas até virar o neurotransmissor, ele sofreu reações enzimáticas (co-fatores = vitaminas, minerais). Depoís de uma série de reações, eis que surge um neurotransmissor. Ou seja, para chegar a ser um neurotransmissor, ele precisou de algumas substâncias interferindo na estrutura química do aminoácido. Quem catalisou essas reações ? Nutrientes. Aqui entra na Nutrologia. 

Aminoácidos são compostos orgânicos, formados por um carbono, um grupo carboxila, um grupo amino (por isso AMINO-acido) e por um radical. Quando se junta vários aminoácidos eles forma proteínas. 

Mas por que voltar no segundo grau? Simplesmente, porque esses aminoácidos é que darão origem aos 4 principais neurotransmissores. A imagem abaixo exemplifica isso. Ou seja:

• Serotonina se forma a partir do aminoácido triptofano
• Dopamina se forma a partir do aminoácido tirosina, que por sua vez se forma da Fenilalanina
• Noradrenalina também se forma do aminoácido tirosina
• Gaba se forma através da junção de 3 aminoácidos: ácido glutâmico, taurina e glicina. 

Ou seja, pela lógica, se eu consumo mais aminoácido precursor de serotonina, eu formarei mais serotonina? Não necessariamente. Essa é uma das fake news propagandas por aí. O corpo se autorregula. Para esse triptofano entrar no cérebro ele precisa atravessar uma barreira chamado Hematoencefálica. Pra complicar, ele sofre competição com outros aminoácidos, como por exemplo os BCAAs, Fenilalanina, Tirosina. E pra complicar ainda mais, ele só virará serotonina após uma série de reações enzimáticas, que são dependentes de bons níveis de vitaminas, minerais. E quais seriam essas fontes de triptofano? A tabela abaixo é de um artigo que aborda justamente o L -Triptofano: Funções Metabólicas Básicas, Pesquisa Comportamental e Indicações Terapêuticas ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908021/)

Importante salientar que apesar do teor de triptofano no alimento ser importante, também é importante conhecer o teor dos outros aminoácidos que competirão com o triptofano para atravessar a barreira. Então existe um índice que mostra a real biodisponibilidade desse triptofano. A necessidade diária de ingestão de triptofano é de 3,5 a 6,0 mg/kd de peso. 

E como ocorre a conversão até chegar em serotonina? Primeiro tem a conversão do triptofano em 5-hidroxitriptofano. O 5-hidroxitriptofano (5-HTP) é, em seguida, descarboxilado em serotonina. 

A quantidade de triptofano no sangue influencia a síntese de serotonina? Sim, há uma relação entre maior ingestão de triptofano aumentando a concentração de serotonina cerebral. 

No entanto, esta serotonina se manterá reservada em vesículas no neurônio pré-sináptico e somente serão liberadas na fenda sináptica para o processo de ativação neuronal pós-sináptico no 𝐦𝐨𝐦𝐞𝐧𝐭𝐨 𝐜𝐞𝐫𝐭𝐨. 

Elevação da síntese de serotonina não significa aumento da ativação das vias neuronais serotoninérgicas.  Esta modulação não é realizada pela concentração de triptofano ou serotonina. 

Sendo assim, aumentar produção de serotonina, pelo aumento da ingestão de triptofano, não levará a um aumento da função neuronal de vias de serotonina imediatamente. 

Se todo alimento que possui triptofano promovesse bem-estar, ocorreria de maneira independente do paladar ou escolha individual. O bem-estar é aqui emocionalmente determinado na relação com a comida e não pelo triptofano.

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É importante lembrar que deficiência de serotonina cerebral só existirá em quadros de desnutrição severa ou lesões neurológicas específicas. 

A disfunção serotoninérgica da depressão ou outros transtornos psiquiátricos (assim como de outros neurotransmissores) não se correlacionam com deficiência na produção de serotonina e sim uma disfunção das vias de transmissão neurônio à neurônio (fenda sináptica), na despolarização da membrana neuronal, na disponibilidade de receptores, entre outros. 

Difícil de compreender? Sim, é complexo. 

Entenderam agora a fake news da serotonina intestinal ? De que adianta serotonina no intestino se ela não consegue atravessar essa barreira? 

Entenderam também a fake news "come banana, é rica em triptofano e forma mais serotonina", ou "coma aveia, é rica em serotonina". 1 banana média fornece só 11mg de Triptofano e nenhum alimento possui serotonina. Aveia tem triptofano? Sim,  1 xícara fornece 147mg, mas não é serotonina. 

Então, o senhorzinho que está com rebaixamento do humor, triste, com oscilação do humor, assiste um videozinho no YouTube que fala sobre "os efeitos transformadores dos nutrientes na depressão" e resolve marcar com o Nutrólogo. 

O que tem de real nisso tudo ?

A serotonina é uma monoamina que  desempenha um papel importante na regulação e modulação do humor, sono, ansiedade, sexualidade e apetite.

Seu déficit pode levar a aumento da ansiedade, aumento do apetite e até exacerbação da libido (ou o oposto).

A classe de medicamentos denominada "inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou ISRSs" são um tipo de medicação antidepressiva comumente prescrita para tratar depressão, ansiedade, transtorno do pânico e ataques de pânico. Eles agem tentando equilibrar os níveis de serotonina, bloqueando a recaptação de serotonina no cérebro, o que pode ajudar a melhorar o humor e reduzir sentimentos de ansiedade.

Muitas vezes um dos efeitos colaterais dessas medicações é a redução do apetite e também da libido. Justamente por interferência em outros dois neurotransmissores: a Dopamina e a Noradrenalina.

Pra formar serotonina precisa do aminoácido triptofano? Sim. Mas quantidades mínimas já conseguem suprir isso. E não adianta dosar serotonina no sangue. Serotonina no sangue ou no intestino provavelmente não influenciará na serotonina cerebral, mais precisamente a serotonina na fenda pós-sináptica. Ingestão habitual de carnes, oleaginosas, lácteos, leguminosas já consegue fornecer a necessidade diária de triptofano. E não é você tomando L-triptofano que essa serotonina subirá. E graças a Deus que não é assim. Imagina: come e faz "pico de serotonina". Que loucura seria o mundo. 

Vitaminas podem influenciar nessa produção de serotonina? Sim. Em especial a vitamina B12, o ácido fólico e vitamina B6. As 3 são co-fatores e entram na cascata de produção de serotonina. Ou seja, a deficiência dessas vitaminas podem levar a menor produção de serotonina? Sim, principalmente a B12 e o ácido fólico. Por isso na atualidade vemos tantos psiquiatras e neurologistas dosando a vitamina B12. 

Minerais também podem influenciar? Sim. Magnésio e ferro podem também interferir na produção de serotonina. 

Então vamos lá, se eu tomar  L-triptofano, B6, B12, ácido fólico, magnésio, ferro formarei mais serotonina e com isso reduzir os sintomas depressivos? Não necessariamente. As coisas não são tão simples e matemáticas como se parece. Os transtornos psiquiátricos são multifatoriais, complexos. 

Há envolvimento de fatores genéticos (polimorfismos genéticos que interferem na fenda sináptica, no neurônio pós-sináptico, na recaptação dessa serotonina e até mesmo na formação das formas ativas de ácido fólico (metilfolato), B12 (metilcobalamina), B6 (piridoxal-5-fosfato)). 

Há influência de outros neurotransmissores sobre a serotonina.

Doenças de base podem interferir na produção de neurotransmissores, assim como uso de substâncias, drogas, álcool, privação de sono, sedentarismo.

Entenderam a complexidade?

E é importante salientar que nem todo quadro de ansiedade envolve comente serotonina, as vezes pode ter outro neurotransmissor deficiente. E o profissional mais habilitado para investigar isso não é o Nutrólogo e sim o Psiquiatra. Se você apresenta sintomas de déficit de serotonina: procure um psiquiatra e posteriormente um psicólogo. Pode procurar o nutrólogo? Só depois que for nesses dois. Eu não atendo pacientes com sintomas psiquiátricos que não estejam em acompanhamento com psiquiatra e com psicólogo. 

Mas e os outros neurotransmissores?

GABA: o ácido gama-aminobutírico (GABA) age como o principal mensageiro químico inibidor do corpo. O GABA contribui para a visão, controle motor e desempenha um papel na regulação da ansiedade. 

Os benzodiazepínicos, usados ​​para ajudar no tratamento da ansiedade, funcionam aumentando a eficiência dos neurotransmissores GABA, o que pode aumentar a sensação de relaxamento e calma. Assim como o anticonvulsivamente topiramato e o fitoterápico Passiflora incarnata. 

O glutamato é o neurotransmissor mais abundante encontrado no sistema nervoso, onde desempenha um papel em funções cognitivas, como memória e aprendizagem. Quantidades excessivas de glutamato podem causar excitotoxicidade resultando em morte celular. Essa excitotoxicidade causada pelo acúmulo de glutamato está associada a algumas doenças e lesões cerebrais, incluindo a doença de Alzheimer, derrame cerebral e convulsões epilépticas. O Magnésio pode reduzir a excitação neuronal e por isso tem se pesquisado cada vez mais sobre sua ação em algumas doenças neurológicas e psiquiátricas. 

Então vamos tratar ansiedade com magnésio? Não. Essa é mais uma fake news. 

Temos ainda as monoaminas catecolaminas, que são uma classe de neurotransmissores e que engloba: Dopamina, noradrenalina e adrenalina

A dopamina desempenha um papel importante na coordenação dos movimentos do corpo. Talvez os seus efeitos mais estudados na atualidade são por estar relacionados ao sistema de recompensa, motivação e acréscimos. 

Vários tipos de drogas viciantes aumentam os níveis de dopamina no cérebro, redes sociais também. A doença de Parkinson, que é uma doença degenerativa que resulta em tremores e prejuízos no movimento motor, é causada pela perda de neurônios geradores de dopamina no cérebro.

A epinefrina é considerada tanto um hormônio quanto um neurotransmissor. Geralmente, a epinefrina (adrenalina) é um hormônio do estresse que é liberado pela glândula adrenal. No entanto, funciona como um neurotransmissor no cérebro.

A noradrenalina é um neurotransmissor que desempenha um papel importante no estado de alerta que está envolvido na resposta de luta ou fuga do corpo. Seu papel é ajudar a mobilizar o corpo e o cérebro para agir em momentos de perigo ou estresse. Níveis deste neurotransmissor são tipicamente mais baixos durante o sono e mais altos durante períodos de estresse.

Como citei acima, todos esses neurotransmissores são oriundos de algum aminoácido e possuem vitaminas e minerais como co-fatores para a sua produção. talvez por isso as pessoas estejam buscando o consultório de Nutrólogos. Porém, é errado afirmarmos que a suplementação de nutrientes, de forma isolada irá tratar sintomas psiquiátricos. 

O tratamento é multidisciplinar e engloba acompanhamento com:

• Psiquiatra
• Psicólogo
• Mudança do estilo de vida. 

O slide abaixo faz parte da explicação que dou para os pacientes que procuram o meu consultório devido esses sintomas.

Ao longo desses quase 13 anos de consultório, o que vejo dando resultado no tratamento dessas patologias é justamente a transdisciplinaridade e principalmente mudanças no estilo de vida. Portanto, não pense que o Nutrólogo irá curar a sua depressão ou sua ansiedade. Vá consciente das limitações da especialidade. 

E os probióticos para transtornos psiquiátricos?

Uma dúvida muito comum é sobre o real papel dos probióticos para os transtornos psiquiátricos, os chamados Psicobióticos.

Na última década, alguns trabalhos tem mostrado que pode existir uma diferença na microbiota de indivíduos saudáveis e dos pacientes portadores de depressão, transtornos de ansiedade de generalizada. Daí surgem extrapolações que a suplementação com probióticos, ou psicobióticos como alguns preferem denominar, pode ser benéfica na Psiquiatria nutricional.

Apesar de alguns estudos pequenos evidenciando melhora de sintomas ansiosos em pacientes que utilizaram algumas cepas específicas (Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175), ainda não temos evidências robustas para a prescrição. Muitas pesquisas sobre os psicobióticos são baseadas em modelos de roedores, que usam induções de estresse e testes comportamentais para avaliar motivação, ansiedade e depressão.

Os estudos até o momento tentaram intervenções diferentes (baixa comparabilidade) e as meta-análises agrupam as diferentes cepas como se tivesse um mecanismo de ação único (o que não tem, já que cada cepa tem as suas particularidades). 

Até o presente momento há 10 meta-análises sobre o tema e apenas 4 mostraram resultados promissores com a intervenção nos pacientes com sintomas depressivos.

Em contrapartida alguns trabalhos sugerem que muitos transtornos mentais graves e a própria Síndrome do Intestino irritável sejam caracterizados por um excesso de abundância de lactobacillus

Na minha opinião, as pesquisas estão engatinhando e o eixo cérebro-intestino é uma área promissora no mundo da Psiquiatria nutricional, porém, mais ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo são necessárias para determinar a eficácia no alívio dos sintomas psiquiátricos, bem como a duração ideal do tratamento, dosagem e cepa probiótica para alcançar efeitos positivos nas doenças psiquiátricas.

Sendo assim, até o presente momento, o uso de probióticos não encontra respaldo na literatura, como parte do tratamento de depressão/ansiedade/esquizofrenia e a melhor forma de se "modular' a micorbiota intestinal na população com doenças psiquiátricas é através do estímulo  de:

1) Adoção de uma alimentação rica em fibras prebióticas e com o mínimo de alimentos ultraprocessados ou que tenham impacto negativo na microbiota, isso inclui evitar corantes, edulcorantes, acidulantes. Redução da ingestão de gorduras saturadas, já que alguns trabalhos mostram impacto negativo da variabilidade das cepas. Nos pacientes com intolerância a FODMAPS, iniciar uma dieta low fodmap.

2) Pática regular de atividade física

3) Sono de qualidade e com pelo menos 7 horas de duração. 

4) Menor exposição a disruptores endócrinos, agrotóxicos e substâncias com potencial ação deletéria sobre a nossa microbiota. 

5) Manejo do estresse, já que existe uma relação entre maiores níveis de estresse e alteração na microbiota intestinal. 

6) Manutenção de bons níveis de Vitaminas e minerais, proteínas, carboidratos e lipídios.

Para quem deseja ler mais sobre o assunto, acesse outros textos aqui postados sobre saúde mental:

https://www.nutrologogoiania.com.br/a-importancia-de-se-fazer-psicoterapia-para-evitar-transtornos-psiquiatricos-ou-trata-los/

https://www.nutrologogoiania.com.br/setembro-amarelo-aumento-do-risco-de-suicidio-em-usuarios-de-anabolizantes/

https://www.nutrologogoiania.com.br/alcool-x-cerebro-sera-que-existe-nivel-seguro/

Bibliografia: 

https://www.instagram.com/p/CRbO5pQF6xb/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908021/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6158605/

https://www.scielosp.org/article/csc/2021.v26n9/4087-4099/

https://www.nature.com/articles/s41380-022-01456-3.pdf

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo Goiânia / Joinville

CRM-GO 13.192 | RQE 11.915
CRM-SC 32.949 | RQE 22.416 

Doutor, eu devo tomar testosterona ?

Doutor, quero usar testosterona para ganhar massa magra, o que você acha?

Essa pergunta ocorre praticamente quase todos os dias no nosso consultório, assim como no de vários amigos nutrólogos, endocrinologistas e até nutricionistas.

Nossa resposta é: - Depende !

Você vai se perguntar, depende de que ? - Depende claro de você, se você tem ou não deficiência !

Quem merece receber terapia com testosterona é:

1.      Quem apresenta SINTOMAS DE DÉFICIT DE TESTOSTERONA

2.      EXAME LABORATORIAL COMPROVANDO a deficiência

Qualquer coisa fora disso, aumenta os riscos de desfechos arriscados e nada agradáveis (efeitos adversos, principalmente quando utilizada por quem não tem deficiência). Os efeitos adversos da terapia com testosterona é o que mais temos visto no consultório, fruto de iatrogenia de diversos médicos.

Indivíduos portadores de doenças que cursam com BAIXOS níveis de testosterona, talvez necessitem da terapia de reposição de testosterona (TRT). Muitos deles possuem falha na produção da testosterona, podendo essa falha ser primária, secundária a outras causas ou mista.

FALHA GONADAL PRIMÁRIA:

• Mais comuns: Síndrome de Klinerfelter, Criptorquidia não corrigida, Varicocele.
• Menos comuns: Radiações nos testículos, quimioterapia, Orquite, Trauma testicular, Ausência de um dos testículos, torção testicular ou medicações (cetoconazol).
• Raras: Síndrome de Noonan’s, Distrofia miotônica, Mutações nos receptores de LH ou Síndrome Poliglandular autoimune tipo 1.

FALHA GONADAL SECUNDÁRIA:

• Mais comuns: HIV, Doença Pulmonar obstrutiva crônica (enfisema e bronquite crônica), insuficiência renal em estágio avançado, doenças severas, hiperprolactinemia, medicações (opióides e os próprios esteróides anabolizantes), obesidade severa
• Menos comuns: Tumores na região hipotalâmica/pituitária, abuso de drogas (alcool, maconha, cocaína), trauma craniano, doenças infiltrativas (hemocromatose, sarcoidose, histiocitose), exercício em excesso, transtornos alimentares (anorexia nervosa).
• Raros: Hipogonadismo hipogonadotrófico, Síndrome de Kallman’s, Tuberculose, Apoplexia da Pituitária, Síndrome de Prader-Willi

Acrescento a isso: paciente com sarcopenia não responsivos ao tratamento nutrológico com proteína de alto valor biológico associado a treinamento de força bem prescrito e acompanhado.

MANEJO DA DEFICIÊNCIA

Nas causas acima, sempre que possível, deve se remover a causa base e verificar se os níveis de testosterona total elevam. Caso não ocorra a elevação dos níveis, pode-se postular a terapia de reposição hormonal com testosterona, principalmente se o paciente apresentar clínica. Ou tentar uma indução, ou seja, estimular o corpo a voltar a produzir, seja através de citrato de clomifeno ou gonadotrofina coriônica (HCG).

No nosso meio a causa mais comum de déficit de testosterona é o processo que leva ao hipogonadismo parcial no envelhecimento masculino, também conhecido como andropausa ou, mais apropriadamente, hipogonadismo masculino tardio ou DAEM (Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino).

A andropausa é acompanhada de diminuição da massa e força muscular, aumento de gordura abdominal (principalmente visceral) com resistência à insulina e perfil lipídico aterogênico, diminuição da libido e dos pelos sexuais, osteopenia, diminuição da performance cognitiva, depressão, insônia, sudorese e diminuição da sensação de bem-estar geral.

Suponhamos que você é jovem, mas acha que tem deficiência de testosterona. Como saber se você apresenta sintomas de déficit de testosterona? Os sintomas são variáveis e podem incluir:

1. Variações no humor, irritabilidade, depressão
2. Sudorese ( principalmente à noite )
3. Déficit de memória e diminuição da concentração
4. Queda da libido, disfunção erétil, diminuição do volume espermático, diminuição da dos episódios de ereção matinal
5. Queda de pêlos na genitália
6. Diminuição do turgor e elasticidade cutânea
7. Aumento da gordura abdominal
8. Diminuição da massa muscular, e/ou da força muscular
9. Redução do volume testicular

O problema é que vários dos sintomas supracitados podem ter outras causas, não ligadas somente ao déficit de testosterona. Com isso, muita gente acaba utilizando testosterona sem necessidade.

INTERFERENTES NOS NÍVEIS DE TESTOSTERONA

Algumas substâncias e hormônios podem interferir nos níveis de testosterona, portanto o endócrino muitas vezes analisará todos os interferentes antes de iniciara terapia.

Hormônios que aumentam os níveis de testosterona: Esteróides anabolizantes, Androstenodiona e DHEA

Hormônios que reduzem os níveis de testosterona livre: Estrogênios (Estradiol, Estrona), SHBG. Segundo que algumas condições favorecem o aumento da exposição masculina aos estrogênios e como isso diminuem o níveis de testosterona. São elas:

1) A Obesidade por cursar com um aumento dos níveis de insulina, diminuição dos pulso de LH, aumento do cortisol, aumento da conversão (aromatização) de testosterona em estrona no tecido gorduroso.

2) Câncer

3) Doenças crônicas

4) Insuficiência renal crônica no estágio V

5) Cirrose

6) Álcool, Tabagismo, Radiações

7) Xenoestrogênios ou disruptores endócrinos

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnostico laboratorial da deficiência de testosterona, consiste em: níveis abaixo de 300ng/ml de testosterona TOTAL.

QUAL A VISÃO DA NUTROLOGIA SOBRE ESSA REPOSIÇÃO?

Primeiro passo: uma boa anamnese

1. Listar a ordem cronológica dos acontecimentos (surgimento dos sintomas), no qual o médico fará correlação com a provável deficiência.
2. O seu médico sempre deverá investigar alterações no comportamento, na libido e na função erétil.Modificações na pilificação corporal
3. Deverá rastrear doenças existentes e pregressas pois elas podem estar influenciando em uma provável deficiência.
4. Verificar se o paciente já fez alguma cirurgia.
5. Questionar sobre o uso de drogas (álcool, maconha, cocaína, tabaco) e medicamentos.

MEDICAÇÕES QUE PODEM ALTERAR OS NÍVEIS DE TESTOSTERONA

• Medicações que inibem a síntese de estrógeno: espironolactona, cetoconazol, antineoplasicos, ciclofosfamida, melfalan, clorambucil e etanol (álcool).
• Medicações que alteram a liberação de LH e FSH (hormônios essenciais para a síntese de testosterona): Bloqueadores de canais de cálcio (Nifedipino, anlodipino), reserpina, Captopril, Enalapril, Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), dopamina, neurolépticos, narcóticos, álcool, isoniazida, penicilamina, corticóides.
• Medicações que bloqueiam a ação no receptor androgênio: Espironolactona, cimetidina e digoxina.
• Medicações que aumentam a SHBG (globulina que carrega os hormônios sexuais no sangue) e com isso deixam menos testosterona disponível para agir no corpo: Defenilidantoína, fenobarbital e hormônios tireoideanos (levotiroxina).
• Medicações que diminuem a SHBG: insulina.

BUSCA PELA ETIOLOGIA

Na medicina sempre é essencial buscar a causa do problema. Portanto devemos investigar as CAUSAS que levaram à diminuição da testosterona e verificar se o quadro clínico é decorrente apenas da baixa de testosterona. Para isso, alguns exames devem ser solicitados, ou seja, existe toda uma propedêutica antes de iniciar a reposição. Ela não pode ser feita as cegas como muitos estão fazendo. É importante:

1. Dosar prolactina para afastar hiperprolactinemia.
2. Dosar hormônio tireoidiano para afastar hipo ou hipertireoidismo.
3. Dosar Testosterona total, livre e se possível a biodisponível.
4. Afastar aumento de estrogênios dosando: Estradiol, Estrona.
5. Muitas vezes pode ser necessária a solicitação de Di-hidrotestosterona, Androstenediona, S-DHEA, 
6. Dosar LH, FSH.
7. Antes da terapia se possível realizar um toque retal para afastar nódulos ou outras alterações na próstata. Assim como dosagem de PSA total e livre.
8. Hemograma completo pois a reposição aumenta o hematócrito.
9. Perfil lipídico já que a reposição diminui os níveis de HDL.
10. Solicitar panorama hepático já que há um risco de elevação das enzima hepáticas (TGP, TGO).
11. Realizar uma ultrassonografia de bolsa escrotal para afastar varicocele/hidrocele/hérnias ou outras alterações testiculares.
12. Solicitar Espermograma.
13. Coletar sêmen (no caso de homens que ainda querem ter filhos) e enviar para Banco de Sêmen, já que há um risco potencial de infertilidade. 

Abaixo um fluxograma que os endocrinologistas utilizam para investigar a deficiência de testosterona.

VARIÁVEIS LIGADAS AOS HÁBITOS DE VIDA E CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL

Com relação ao estilo de vida do paciente, inúmeras variáveis podem ser detectadas à anamnese e o nutrólogo deve corrigi-las. Verificar se:

1) O paciente pratica regularmente atividade física

2) Tem sono adequado, número de horas acima de 6, é um sono reparador? E o principal: se ronca, já que a apnéia obstrutiva do sono leva a uma diminuição dos pulsos de LH e com isso a produção de testosterona diminui. Além disso a reposição pode piorar a apneia, sendo esta uma das contra-indicações para o seu uso.

3) Melhorar qualidade da alimentação: aumentar aporte de Zinco se detectada deficiência, diminuir o consumo de gorduras saturadas em excesso, gordura trans, excesso de carboidratos.

4) Se usa álcool, tabaco e drogas como maconha, os 3 favorecem diminuição dos níveis de testosterona.

5) Reduzir cafeína (café, chá, refrigerantes) pois podem elevar os níveis de cortisol e com isso diminuir os níveis de testosterona, além de alterar uma série de reações que podem agravar o quadro, dentre eles diminuição do desdobramento de serotonina em melatonina.

6) O paciente está acima do peso: emagrecer para diminuir os níveis de estrona e deixar mais testosterona disponível.

7) Salientar que o consumo de gordura saturada nas quantidades adequadas é essencial, já que bioquimicamente todos os hormônios sexuais são derivados do colesterol.

8) Aumentar consumo de peixes ricos em ômega 3: sardinha, atum, salmão

9) Aumentar o consumo de gorduras monoinsaturadas: azeite

10) Reduzir exposição aos xenoestrogênios: Bisfenol A, Dioxina, Agrotóxicos, Ftalatos, Dietilbestrol, DDT (dicloro-difenil-tricloroetano) PCBs (bifenilas policlorinadas) Hidroxifeniltricloretano, Dieldrin: são disruptores endócrinos capazes de interagir com os receptores estrogênicos e promover desbalanço entre os níveis de estrogênio e testosterona

A OBESIDADE E A PRODUÇÃO DE TESTOSTERONA

É comum pacientes obesos apresentarem uma diminuição dos níveis de testosterona, sendo esta deficiência multifatorial.

Na obesidade os pulsos de LH (hormônio que estimula o testículo a produzir testosterona) estão diminuídos, ou seja, há uma menor produção de LH e com isso uma diminuição na produção de testosterona. Associa-se a isso uma aumento da quantidade de insulina no corpo (comum em obesos, como já citado) e que leva a alterações nos níveis da SHBG (aquela globulina que carrega a testosterona). A Insulina inibe a produção da SHBG. Os estudos mostram que quando o obeso perde peso ocorre um aumento da produção de LH, aumento da SHBG, diminuição da Insulina e com isso uma elevação nos níveis de testosterona.

Associa-se a isso uma maior prevalência de Apnéia obstrutiva do sono e é sabido que a apnéia leva a uma diminuição dos pulsos de LH, consequentemente diminuição dos níveis de testosterona. Também favorece aumento da pressão arterial, aumento da glicemia, do cortisol e dos níveis de insulina. O que fomenta um ciclo. Mais apnéia, menos testosterona.

É importante salientar isso pois temos visto muitos médicos prescrevendo testosterona para obesos, com a finalidade de emagrecimento (sim, a testosterona favorece a perda de gordura abdominal e ganho de massa magra). O problema central nesse caso não é a falta de testosterona e sim o excesso de peso. O indicado é correção da causa base (Obesidade), já que naturalmente essa perda de peso, associada à prática de atividade física, levará a um restabelecimento dos níveis de testosterona. 

TERAPIA DE REPOSIÇÃO PROPRIAMENTE DITA

Uma vez certificada uma deficiência de testosterona e mesmo após a adoção de mudanças no estilo de vida ou remoção da causa base, os níveis não se elevaram, postula-se a prescrição de testosterona. Podendo esta ser:

1.      via oral,

2.      intramuscular,

3.      implantes (chips),

4.      tabletes bucais,

5.      adesivos,

6.      gel transdérmico (sendo este também denominada erroneamente por alguns de testosterona bioidêntica, o que é uma falácia da indústria de manipulação, já que todas são formas bioidênticas, ou seja, todas se ligam aos receptores de testosterona. Sendo que a única diferença é que algumas formas podem gerar mais efeitos adversos, principalmente a via oral).

FORMAS FARMACÊUTICAS DE REPOSIÇÃO DA TESTOSTERONA

1) Via Oral: As testosteronas ingeridas via oral são rapidamente metabolizadas no fígado, podendo não atingir e manter níveis séricos satisfatórios de andrógeno. As fórmulas disponíveis no mercado são altamente hepatotóxicas. Além disso, esses andrógenos alquilados podem causar aumento de LDL e diminuição de HDL, reconhecidos fatores de risco para doenças cardiovasculares. O undecanoato de testosterona não é hepatotóxico e é eficaz para manter níveis sorológicos de testosterona dentro dos limites fisiológicos. Porém, tem curta duração e pode resultar em níveis suprafisiológicos de di-hidrotestosterona e, embora de forma rara, efeitos colaterais gastrointestinais (náusea, vômito e diarréia). A metiltestosterona é uma medicação oral sintética não hepatotóxica, mas raramente usada devido à necessidade de múltiplas doses diárias, conhecimento farmacológico insuficiente e potência limitada. A administração oral de hormônios esteroidais (como a testosterona) juntamente com alimentos pode aumentar em até 500% sua absorção.

2)  Gel Transdérmico: Alguns consideram a melhor via de administração da testosterona, alegando ser a via em que não há problemas de hepatotoxicidade, visto que não há a primeira passagem do hormônio pelo fígado. O gel reproduz as variações circadianas de testosterona observadas em homens sadios. A absorção de testosterona para a corrente sanguínea se dá em um intervalo de até 2 horas, e se aproxima da concentração sérica estável em 2 a 3 dias de tratamento. Quando o tratamento com o gel de testosterona é interrompido após atingir um nível estável, a testosterona sorológica mantém-se nos níveis normais durante 24 a 48h, mas retorna a níveis pré-tratamento após 50 dias, contados a partir da última aplicação. A dose inicial recomendada de gel de testosterona é de 1% a 10% no homem, e 0,5% a 1% na mulher, aplicado uma vez por dia na pele limpa e seca dos ombros, braços e/ou abdome (áreas sem pêlos), não devendo ser aplicada nos genitais.

3) Injetável: As fórmulas injetáveis são feitas de base oleosa, permitindo assim liberação lenta de testosterona, e a base de éster, que permite rápida liberação de testosterona livre na circulação. O cipionato de testosterona deve ser administrado a cada 10 a 21 dias para manter níveis adequados. Níveis suprafisiológicos são alcançados, aproximadamente, 72h após a administração dessas fórmulas. A queda de testosterona continua por 14 a 21 dias, alcançando o nível basal, aproximadamente, no dia 21. A apresentação na forma de undecilato de testosterona (Nebido) dura de 10 a 14 semanas no organismo, portanto a aplicação é de 3 em 3 meses.

4) Adesivo Transdérmico: A terapia com adesivo transdérmico (ainda não está disponível no Brasil) é a mais cara. Requer aplicação diária e aumenta desproporcionalmente os níveis sanguíneos de di-hidrotestosterona. Os adesivos transdérmicos não devem ser aplicados na pele escrotal, pois estes podem ser potencialmente irritantes. Além disso, se aplicados no escroto, haverá formação de altos níveis de di-hidrotestosterona, como resultado da alta concentração de 5-alfa-redutase na pele escrotal.

CONTRAINDICAÇÕES PARA REPOSIÇÃO

É importante salientar quem algumas patologias ou condições são contraindicações ABSOLUTAS para o uso de esteróides anabolizantes (testosterona e suas variáveis):
1) Câncer de mama e câncer de próstata
2) Hiperplasia prostática benigna
3) Nódulos prostáticos
4) Aumento inexplicável do PSA
5) Policitemia (aumento do glóbulo vermelhos, levando a um hematócrito a acima 50%)
6) Apnéia obstrutiva do sono
7) Insuficiência hepática
8)  Insuficiência cardíaca congestiva classe III e IV

EFEITOS ADVERSOS

Também é importante frisar que a terapia pode levar a alguns efeitos adversos, muitas vezes que não são dose-dependentes. O bom médico irá te detalhar todos esses possíveis adversos:
1) Aumento do hematócrito;
2) Acne e aumento da oleosidade da pele;
3)  Aceleração do desenvolvimento de metástases do câncer de próstata e mama;
4) Crescimento de tumores Prostáticos;
5) Redução da produção de esperma e fertilidade (supressão de produção de espermatozóides);
6) Ginecomastia;
7) Piora da alopecia androgenética;
8) Piora dos sintomas urinários decorrente da Hiperplasia prostática benigna;
9) Câncer de mama;
10)  Aumento do clitóris;
11) Alteração no timbre da voz;
12) Pêlos em áreas indesejadas (crescimento de barba, bigode em mulheres);
13) Toxicidade hepática.

EFEITOS ADVERSOS LIGADOS À VIA DE ADMINISTRAÇÃO 

Há também os efeitos adversos ligados a formulação específica utilizada
1) Via oral: alterações nas enzimas hepáticas (fígado) e diminuição do HDL colesterol
2) Chips: infecção no local da aplicação do implante, expulsão do implante.
3) Intramuscular: oscilação do humor e da libido, dor no local da aplicação, policitemia principalmente em idosos.
4) Adesivos transdérmicos: reações no local do adesivo.
5) Gel transdérmico (o que alguns chamam e bioidêntico): risco de passar hormônio para a parceira ou parceiro.
6) Tabletes bucais: alterações no paladar, gengivite.

AUMENTO DE RISCO CARDIOVASCULAR (INFARTO, AVC)

A reposição de testosterona e o aumento do risco cardiovascular ainda é uma controvérsia. Há vários estudos sérios mostrando aumento do risco cardiovascular. Mas a própria deficiência de testosterona está ligada a um maior número de eventos cardiovasculares.

Um dos primeiros estudos foi o estudo TOM (Testosterone in Older Men with Mobility Limitations) foi publicado em 2010 na renomada revista New England Journal of Medicine e avaliou a reposição de testosterona tópica em 209 idosos, com baixos níveis de testosterona sérica e com redução de mobilidade. O ensaio teve que ser interrompido precocemente, pois foi observado aumento das taxas de eventos adversos cardiovasculares, respiratórios e dermatológicos no grupo que recebeu tratamento, em comparação ao grupo placebo. Problema do estudo? O número de pacientes foi pequeno.

Em 2013 o JAMA (The American Journal of Medica Association) publicou os resultados de um estudo de coorte, nacional, retrospectivo, com homens com baixos níveis de testosterona. Neste estudo, Vigen e cols demonstraram via análise retrospectiva que os usuários de testosterona tiveram um maior risco de desfecho composto: morte, Infarto agudo do miocárdio (IAM) e Acidente Vascular encefálico (AVC).

Os resultados mostraram que dos 8.709 homens com um nível de testosterona total inferior a 300 ng/dL, sendo que desse total, 1.223 pacientes fizeram a reposição de testosterona por um período médio de 531 dias após a angiografia coronária.

Houveram nesses 1.223 pacientes: 67 mortes, 23 infartos, 33 AVCs. Dos 7.486 pacientes que não receberam a terapia de testosterona: 681 morreram,  420 tiveram infarto, 486 AVCs.

Crítica ao trabalho: refere-se ao tipo de estudo utilizado: retrospectivo. Para os endocrinologistas e cardiologistas, o que está faltando na literatura são dados de ensaios clínicos randomizados com um número suficiente de homens para uma quantidade adequada de tempo para avaliar os benefícios de longo prazo e os riscos da reposição de testosterona.

Recentemente um estudo publicado na revista “Annals of Pharmacotherapy mostrou o contrário. Os pesquisadores da Universidade do Texas em Galveston conduziram um estudo de 8 anos envolvendo 25.420 homens com mais de 66 anos de idade que foram tratados com testosterona. Durante o período do estudo, seu desenvolvimento médico foi comparado ao do grupo controle, que envolvia participantes da mesma idade, etnia e com os mesmos dados de saúde. Os resultados mostraram que a testosterona não estava relacionada a um risco elevado de IAM. Muito pelo contrário: homens que tinham maior probabilidade de problemas cardiovasculares devido a outros fatores tiveram uma menor taxa de problemas cardíacos.

Devemos aguardar novos estudos

FITOTERÁPICOS

Por fim, deixo aqui uma opção utilizada por alguns médicos, que é a utilização de alguns fitoterápicos que podem mimetizar a ação da testosterona. É importante ressaltar que ainda temos poucos estudos com eles e as respostas são variáveis. Há pacientes que apresentam melhoras e outros não. Porém é uma forma menos arriscada de mimetizar a testosterona, principalmente em pacientes sem déficit laboratorial comprovado e que deseja ter melhor rendimento no treino.

1) TRIBULUS TERRESTRIS

Mais conhecida no Oriente, tem grande tradição na Índia e Norte da África para melhora dos problemas relacionados à reprodução e à libido.
Constituintes: Saponinas: protodioscina, protogracilina
Ações postuladas e baseadas em alguns estudos:
Aumento da produção de DHEA, testosterona e estrogênio
Melhora da libido e da ereção
Melhora da resistência física e da massa muscular
Melhora da espermatogênese e regulação da ovulação
Melhora dos sintomas da menopausa
Melhora da perfusão coronariana
Apresentações: Extrato padronizado a 40% de saponinas
Efeitos colaterais:
1)Tem sido utilizado por longos períodos
2) Nas doses usuais, não demonstrou efeitos importantes
3) Lesão hepática em pacientes sensíveis ou muito altas
4) Célculo renal (ratos)
Interações medicamentosas: Não há relato científico

2) GINSENG (PANAX GINSENG)

Natural da Ásia (Japão, Coréia, China). Suas raízes lembram a forma humana, o que levou os antigos a pensar que esta planta curaria todas as doenças. Os chineses o vê como o rei das plantas, a qual trás longevidade, força e alegria.
Constituintes: Saponinas triterpênicas; Agliconas:ginsenosídeos, malonilginsenosídeos; Polissacarídeos: panaxane A e U; Polienos: falcarinol, falcarintriol.
Ações postuladas mas que vários estudos falham ao tentar comprovar:
Melhora da função cognitiva e atividade cerebral (componentes não ginsenosídicos): afinidade por receptores nicotínicos em neurônios centrais, inibe secreção de catecolaminas dependentes de acetilcolina (stress, D. de Alzheimer, depressão)
Antitumoral: inibe proliferação de neoplasia pulmonar resistente a cisplatina, induz apoptose em gliomas (produção de radicais livres), inibe hepatoma ( inibe proteína p53, levando a apoptose)
Antioxidante: proteção de membranas e  DNA (células hepáticas e cardíacas)
Antiagregante  plaquetário: efeito do panaxinol
Antiviral: induz produção de interferon, aumenta atividade das células N-killer e produção e ativividade de anticorpos (resfriados, gripe)
Diminui toxicidade do álcool: diminui absorção estomacal, aumenta atividade da desidrogenase, aumenta excreção
Melhora da função respiratória: em pacientes com doença respiratória crônica
Diminui colesterol: ativam lípase, reduzindo colesterol e triglicerídeos (saponinas)
Melhora da fertilidade: aumenta a resistência dos gametas, aumento do número, motilidade de espermatozóides e quantidade de esperma
Melhora da função erétil: fator de relaxamento endotelial, melhora da resposta neuromuscular
Melhora dos sintomas da menopausa: diminui fadiga, mau humor, depressão
Melhora atividade cardíca: melhora atividade inotrópica, diminui freqüência cardíaca, antiarrítimico (ginsenosídeos), diminui permeabilidade capilar
Hipoglicemiante: diminui glicose em diabetes tipo 2 por aumento da secreção de insulina e aumento dos receptores celulares de insulina, aumento do metabolismo da glicose ( saponinas)
Apresentação:  Extrato seco padronizado com 3,0% de ginsenosídeos
Efeitos colaterais: Relataram-se casos raros de reações gastrintestinais leves e transitórias (como náusea, dor de estômago e diarréia matinal) e insônia, possivelmente relacionados ao ginseng. Além disso, relataram-se raros casos de reações alérgicas.
Interações medicamentosas: Vacina contra influenza: efeito sinérgico. Anticoagulantes (ticlopidina, warfarin): potencializa a ação. Hipoglicemiantes: potencializa a ação. Inibidores da MAO: potencializa a ação, risco de crise hipertensiva. Diuréticos de alça: diminui a ação (presença de germânio em grandes quantidades)

3) MACA (LEPIDIUM MEYENII)

Encontrada em grandes altitudes nos monte andinos. Já era conhecida e cultivada pelos incas há mais de 2000 anos. Conhecida e apreciada por suas propriedades adaptógenas e nutritivas.
Constituintes: Alcalóides; Aminoácidos; Carboidratos; Esteróides: sitosterol, stigmasterol; Taninos, Vitaminas.
Ações postuladas, mas que alguns estudos falharam ao tentar provar:
Antifadiga: aumenta a resistência física
Disfunção erétil: melhora o tempo e a qualidade da ereção
Infertilidade: melhora a produção de espermatozóides, regulariza fluxo menstrual
Imunoestimulante: melhora a resposta celular
Apresentações: Extrato padronizado a 0,6% de betasitosterol
Efeitos colaterais: Não há registros mas em doses altas pode apresentar irritação gástrica
Interações medicamentosas: Não há registro

OUTROS MÉTODOS QUE MODULAM A TESTOSTERONA, ESTROGÊNIOS, PSA.

Outros métodos “alternativos” para “modular” os níveis de testosterona, mas sem evidências científicas robustas estão listados na tabela abaixo

Ação	Ativo	Observação	Referência
Potencializadores da testosterona
	Pinus pinaster (pycnogenol)	A administração de pycnogenol induziu o aumento dos níveis sanguíneos de testosterona.	Stanislavov R, Nikolova V, Rohdewald P. Improvement of erectile function with Prelox: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Int J Impot Res. 2008 Mar-Apr;20(2):173-80. Epub 2007 Aug 16.
Inibidores da 5-alfa-redutase	Saw palmetto (Serenoa repens, Sabal serrulata)	O extrato de Serenoa repens tem demonstrado inibir a enzima 5-alfa-redutase.	Angwafor F 3rd, Anderson ML. An open label, dose response study to determine the effect of a dietary supplement on dihydrotestosterone, testosterone and estradiol levels in healthy males. J Int Soc Sports Nutr. 2008 Aug 12;5:12.
Inibidores da aromatase (enzima que converte testosterona em estrona no tecido adiposo)	Crisina	A crisina (5,7-di-hidroxiflavona) é um flavonóide conhecido como um dos mais potentes inibidores da aromatase.	Ta N, Walle T. Aromatase inhibition by bioavailable methylated flavones. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 Oct;107(1-2):127-9. Epub 2007 Jun 6.
	Zinco	A suplementação de zinco aumenta os níveis de testosterona total.	Dissanayake D, Wijesinghe PS, Ratnasooriya WD, Wimalasena S. Effects of zinc supplementation on sexual behavior of male rats. J Hum Reprod Sci. 2009 Jul;2(2):57-61.
Estimulante da produção de pregnenolona	Boro	A suplementação de boro eleva os níveis séricos de testosterona. O boro apresenta a propriedade de estimular a produção de pregnenolona, bem como a de DHEA (de-hidroepiandrosterona) por hidroxilação da pregnenolona em 17 alfa-hidroxi-pregnenolona. Reduz excreção de cálcio reduzindo a perda óssea.	Demark-Wahnefried W, Robertson CN, Walther PJ, Polascik TJ, Paulson DF, Vollmer RT. Pilot study to explore effects of low-fat, flaxseed-supplemented diet on proliferation of benign prostatic epithelium and prostate-specific antigen. Urology. 2004 May;63(5):900-4.
Inibidor da produção de 16-alfa-hidroxi-estrona	Indol-3-Carbinol	O indol-3-carbinol modifica o metabolismo do estradiol de forma a não formar a 16-alfa-hidroxi-estrona. Apresenta propriedades antioxidantes e antiproliferativas.	Urologiia. 2009 Sep-Oct;(5):29-33. [Effects of indol-3-carbinol and epigallocatexin-3-gallate on alteration and reparation in affected urethra of experimental animals]
Antiproliferativos	Linhaça	A suplementação com sementes de linhaça reduz os níveis de PSA e a proliferação do epitélio da próstata.	Demark-Wahnefried W, Robertson CN, Walther PJ, Polascik TJ, Paulson DF, Vollmer RT. Pilot study to explore effects of low-fat, flaxseed-supplemented diet on proliferation of benign prostatic epithelium and prostate-specific antigen. Urology. 2004 May;63(5):900-4.
	Vitamina B6	A vitamina B6 (hidrocloreto de piridoxina) diminui a atividade da enzima 5-alfa-redutase.	Kniewald Z, Zechner V, Kniewald J. Androgen hydroxysteroid dehydrogenases under the influence of pyridoxine derivatives. Endocr Regul. 1992 Mar;26(1):47-51.
	Licopeno	A suplementação de licopeno diminui os níveis de PSA em homens.	Schwarz S, Obermüller-Jevic UC, Hellmis E, Koch W, Jacobi G, Biesalski HK. Lycopene inhibits disease progression in patients with benign prostate hyperplasia. J Nutr. 2008 Jan;138(1):49-53
	Vitamina E	Altas concentrações séricas de alfa-tocoferol foram associadas a um menor risco de desenvolver câncer de próstata.	Weinstein SJ, Wright ME, Lawson KA, Snyder K, Männistö S, Taylor PR, Virtamo J, Albanes D. Serum and dietary vitamin E in relation to prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Jun;16(6):1253-9.
	Ácido elágico Punica granatum (romã)	O romã é rico em ácido elágico, uma substância que reduz os níveis de PSA e a proliferação do epitélio da próstata.	Pantuck AJ, Leppert JT, Zomorodian N, Aronson W, Hong J, Barnard RJ, Seeram N, Liker H, Wang H, Elashoff R, Heber D, Aviram M, Ignarro L, Belldegrun A. Phase II study of pomegranate juice for men with rising prostate-specific antigen following surgery or radiation for prostate cancer. Clin Cancer Res. 2006 Jul 1;12(13):4018-26.
	Vitamina D3	A forma hormonal da vitamina D, 1,25(OH)(2)D, exerce efeitos antiproliferativos e anti-invasivos nas células prostáticas.	Schwartz GG. Vitamin D and intervention trials in prostate cancer: from theory to therapy. Ann Epidemiol. 2009 Feb;19(2):96-102. Epub 2008 Jul 10.

Outros ativos magistrais com potencial para aumentar os níveis de testosterona:
1) Cyanotis vaga (Ecdisterona)
Nome científico: Cyanotis vaga
Família: Commelinaceae
Princípios ativos: β-ecdisterona
Parte utilizada: planta inteira

Descrição: As plantas medicinais são uma ótima opção como auxílio no desempenho esportivo, principalmente se associados a uma alimentação adequada e utilizados de forma correta e sob supervisão profissional, podem gerar resultados benéficos e com segurança. A β-ecdisterona ou β-ecdisona é um importante esteróide presente em diversas plantas, sendo sua obtenção realizada para diversas aplicações como o empregado em formulações cosméticas ou suplementação alimentar, entre outros. Seu aproveitamento em cosmética se dá principalmente por sua função hidratante fortalecendo a barreira hídrica da pele, impedindo a perda excessiva de água da epiderme, menizando os efeitos do envelhecimento precoce. Seu derivado acetilado apresenta lipossolubilidade sendo empregado em preparações cosméticas, na forma de emulsões.

Como suplementação esportiva, vem alcançando maior utilização, por proporcionar um maior aumento muscular e permitir melhor desempenho físico. A ecdisterona é um fitoesteroide, mas sua utilização dificilmente pode gerar efeitos estrogênicos em humanos, pois estudos realizados com mamíferos não apresentaram resultados que confirmassem tais suspeitas, uma vez que esses esteróides não se ligam a receptores de estrogênios.


Propriedades:
Capacidade de proporcionar aumento da massa muscular.
Melhora do desempenho físico.
Auxílio na preservação de órgãos e tecidos.
Pode estabilizar possíveis lesões celulares, diminuindo os processos degenerativos de órgãos e
tecidos.
Melhora da função hepática.
Indicações:
Estimular o crescimento muscular e aumentar o desempenho físico.

Mecanismos de Ação:
O aumento da massa muscular ocorre por elevar significativamente a quantidade de aminoácidos das cadeias de proteínas presentes no citoplasma celular estimulando a síntese protéica pela célula. O auxílio no desempenho físico, muito provavelmente ocorre por, além de aumentar a massa muscular e sua resistência, elevar o consumo de glicose pelos tecidos, provavelmente devido aumento da sensibilidade destes à insulina. As lesões celulares fazem parte de um processo inerente ao envelhecimento das células. Este processo, no entanto, pode ser diminuído devido à capacidade da ecdisterona em estabilizar essas lesões reduzindo o seu desenvolvimento ou a velocidade destas.

Contra indicações:
Sua utilização deve ser acompanhada por médicos ou nutricionistas. Pessoas que tenham hipoglicemia não devem fazer uso deste produto.

Efeitos colaterais:
Até o momento não há relatos de efeitos colaterais pela sua utilização.

Interações medicamentosas:
Não há informações sobre interações medicamentosas ocorridas até o momento.

Referência:
Fabricante / fornecedor; 2011.
Chen, Qui; Xia, Yongpeng, Qui, Zongyin; Effect of ecdysterone on glucose metabolism in vitro;
Life Sciences; P.R. China; v.78; 2006.
Salviano, Franque, N.; Cunha, Ismael, A.; Estudo morfológico e avaliação fitossanitária de
plantas de Pfaffia glomerata oriundas de autosemeadura; TCC Faculdade de Agronomia e
Medicina Veterinária da Universidade de Brasília; Brasília; DF; 2011.

2) Feno grego

3) Ácido D-aspártico

4) LongJack

TERAPIA PÓS-CICLO

Tem se tornado cada vez mais comum nos consultórios de endocrinologistas e nutrólogos, pacientes que estão com algumas sequelas nutroneurometabólicas após a utilização de esteróides anabolizantes (vulgarmente chamados de ciclos).

Os efeitos mais comuns que temos observado são:
Aumento do hematócrito e com isso maior risco de eventos tromboembólicos
Agravamento da alopécia androgenética (mesmo naqueles que utilizam finasterida durante o ciclo)
Acne em todos os graus
Sintomas psiquiátricos: irritabilidade, nervosismo, ansiedade, labilidade de humor, rebaixamento do humor (desde uma leve tristeza a sintomas compatíveis com depressão), fraqueza (fadiga, astenia, indisposição).
Alterações metabólicas como: baixissimos níveis de LH e FSH por supressão do eixo, baixos níveis de HDL, elevação dos níveis de TGP.

O que sempre orientamos: O profissional mais habilitado para tratar a terapia pós-ciclo é o endocrinologista. Caso você tenha utilizado anabolizante iatrogenicamente, suspenda o uso e procure imediatamente o auxílio de um endocrinologista titulado pela SBEM.
 Talvez será necessário utilizar medicações como tamoxifeno, clomifeno ou hCG.

REFERÊNCIAS

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BAILLARGEON, J; et al. Risk of Myocardial Infarction in Older Men Receiving Testosterone Therapy. Ann Pharmacother. Set/2014, vol.48, p.1138-1144.

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BHASIN, S. Testicular disorders. In: Williams textbook of endocrinology. 11ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier. 2008. p. 645-679.

COSTA, Elaine Maria Frade. Testosterona para Obesos com Síndrome Metabólica – Sim ou Não?. Revista da ABESO. Out/2012, vol.59, p.7-9

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HOYOS, CM; et al. Effects of testosterone therapy on sleep and breathing in obese

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LIMA, N; et al. A função gonadal do homem obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000, vol.44, n.01, p.31-37 

OLIVA, A. Contribution of environmental factors to the risk of male infertility. Hum Reprod. Ago/2001, v.16, n.08, p.1768–1776.

PASQUALOTTO, FF; et al.Efeito da obesidade na função reprodutiva masculina.

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RHODEN, Ernani Luis; AVERBECK, Márcio Augusto. Câncer de próstata e testosterona: riscos e controvérsias. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009, vol.53, n.8, p. 956-962.

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VIGEN, T; et al. Association of Testosterone Therapy With Mortality, Myocardial Infarction, and Stroke in Men With Low Testosterone Levels. JAMA. 2013, vol.310, n.17, p.1829-1836. 

Autores:

• Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 RQE 11915) - Médico, clínico e nutrólogo titulado pela ABRAN- Atende em Goiânia e Joinville 

• Dra. Tatiana Abrão (CRM-SP 95121) - Médica, nutróloga e endocrinologista - Atende em Sorocaba - SP: Rua Antônio carlos comitre, Edifício Dalles, nº510, Sala 104, Bairro Campolim. Fone (15) 32113202

• Dra. Camila Bandeira (CRM-SP  ) - Médica endocrinologista 

• Dra. Patricia Salles (CRM-SP ) - Médica endocrinologista 

• Dr. Pedro Paulo Prudente (CRM-GO 21339 RQE 12785 / CRM-DF 21,339 RQE 12785) - Médico especialista em medicina do exercício e do esporte, pós-graduado em fisiologia do exercício (UNIFESP). 
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