De cada 10 pacientes que atendo no consultório, 03 me procuram por conta da seguinte queixa: FADIGA.
Estima-se que quase 10 em cada 100 pessoas sentiram, sentem ou irão sentir cansaço excessivo por mais de 6 meses ao longo de suas vidas. A maioria das pessoas com fadiga, exaustão, estafa e esgotamento tem seus níveis de atividade geral bastante prejudicado, apresentam depressão mesmo que em níveis discretos, tem o sono insatisfatório e, devido ao seu estado geral, maior dificuldade em lidar com situações estressantes da vida.
Outros sintomas da fadiga e exaustão incluem:
- Grande cansaço, fadiga, exaustão ou esgotamento, como se suas energias tivessem sido sugadas,
- Ter que aumentar o esforço para tentar manter o mesmo nível de ânimo e força que tinha anteriormente,
- Perceber que ocorreu uma significativa queda ou mesmo perda de suas capacidades de trabalho, sociais, de relacionamento e de lazer,
Causas da Fadiga, Exaustão, Estafa e Esgotamento
Para fins práticos, existem quatro grandes caminhos para que alguém sinta chegue na estafa.
- O primeiro caminho da estafa é o das doenças específicas, com anemia, depressão, alergias, doenças reumáticas, cardíacas ou pulmonares, entre inúmeras outras.
- O segundo caminho da estafa é a Síndrome da Fadiga Crônica (SFC). O "síndrome” é utilizado porque a SFC não é uma doenças única, é um conjunto de sinais e sintomas que indicam alterações de vários órgãos do organismo.
- O terceiro caminho da estafa é a Síndrome do Burnout, um tipo bastante específico de estresse emocional que acaba levando à exaustão.
- E o quarto caminho da estafa é a Desnutrição Celular, a falta ou baixa de nutrientes como vitaminas, minerais ou aminoácidos.
- Incentivo e orientação para atividade física,
- Hábitos regulares de sono,
- Alimentação balanceada,
- Meditação,
- Técnicas de relaxamento entre outras medidas.
- Memória e concentração alteradas
- Dor de garganta que se repete com frequência
- Nódulos linfáticos dolorosos na região do pescoço e nas axilas
- Dores articulares sem inchaço ou vermelhidão
- Sono superficial e/ou não reparador.
- Fadiga desproporcional após exercícios
- Sintomas semelhantes à gripe, inclusive com febre de baixa intensidade por vários dias;
- Sensibilidade aumentada, com intolerância a ruídos, cheiros, produtos químicos, alimentos, remédios e até mudanças de temperatura ambiente;
- Dificuldade em se concentrar e memorizar coisas novas;
- Dificuldade para efetuar cálculos matemáticos
- Respiração ofegante aos menores esforços
- Alterações de humor, com aparente mudança na personalidade
- Primeira fase da Estafa no Burnout: Os principais sintomas são de exaustão física, mental e emocional. É a síndrome do "só quero um banho e cama!". O sono em geral não consegue reparar o organismo, e no geral há uma flutuação durante o dia, com períodos de excitação intercalados com horas de sensação de ser um "morto vivo", sem interesse, energia ou prazer.
- Segunda fase da Estafa no Burnout: Em geral aparece sob a forma de uma voz interior que solapa toda a confiança, gerando dúvidas a respeito da própria capacidade e auto-estima. Nesse ponto, de modo geral, as pessoas que estão ao redor das vítimas de "burnout" começam a perceber mudanças no comportamento, todas elas com origem no profundo senso de vulnerabilidade e incerteza quanto às próprias capacidades.
- Terceira fase da Estafa no Burnout: Dá para entender o porque a terceira fase se caracteriza pelo cinismo, agressividade (ainda que controlada) e pela insensibilidade. Nessa terceira fase, um grande número de pessoas desenvolve uma atitude abrasiva, se torna bastante desagradável. A agressividade verbal, a postura irônica, as respostas cínicas acabam por afastar as pessoas ao redor. E essa não é a única notícia ruim, infelizmente. A agressividade desta fase libera altíssimas ondas de hormônios que acabam facilitando o aparecimento de doenças, especialmente as doenças coronarianas, já que pessoas iradas tem duas vezes e meia mais chance de sofrer do coração.
- Quarta fase da Estafa no Burnout: Se nada for feito, chega a quarta fase, de exaustão total, de falência, de crise pessoal.
Essa divisão nem sempre é clara, muitas vezes dois ou os três caminhos estão mesclados.
Tratamento da Estafa, da Fadiga e da Exaustão
A abordagem se faz tanto com a correção dos fatores que levam ao desequilíbrio da química do organismo, quanto o fornecimento das substâncias necessárias ao funcionamento do corpo. Alguns exemplos mais marcantes:
1. Facilitação do Funcionamento do Cérebro:
Não temos como modificar diretamente a estrutura do nosso cérebro. Mas temos como modificar indiretamente seu funcionamento.
Seu cérebro, para dar origem ou gerenciar tudo aquilo que você pensa, sente ou faz, possui algo em torno de cem bilhões de neurônios, sendo que cada neurônio pode se comunicar com até mil outros neurônios.
Toda essa comunicação, algo em torno de mil trilhões de possibilidades combinadas, é realizada por substâncias químicas, os neurotransmissores.
O funcionamento requer energia, e seu cérebro, embora com apenas dois por cento do seu peso corporal, consome entre vinte a trinta por cento dos recursos energéticos disponíveis. O detalhe é que ele não possui nenhum reserva, depende o tempo todo de um aporte periódico de energia e nutrientes.
Vários aminoácidos e vitaminas participam na formação das substâncias químicas que estão envolvidas no funcionamento das áreas do cérebro responsáveis pelas emoções, pelos pensamentos e pela memória. A administração correta dessas substâncias naturais pode permitir ao cérebro corrigir seu funcionamento. Esse aporte de substâncias benéficas é feito pela administração da própria substância isolada (sob a forma de cápsulas ou injetaveis), e também pelo aumento do consumo de alimentos chamados de "funcionais", por conterem quantidade considerável da substância que se deseja aumentar.
Um exemplo dessa abordagem: tanto a ansiedade quanto a depressão tem um mediador químico cerebral envolvido no processo chamado serotonina. Vários antidepressivos são capazes de aumentar a quantidade de serotonina do cérebro ao dificultar sua volta na célula que a liberou, inibindo sua absorção (recaptação), mas ao custo de muitos efeitos colaterais. Já certos aminoácidos podem aumentar a quantidade da mesma serotonina ao aumentar sua produção, fornecendo em quantidades extras a matéria prima para sua fabricação. O processo tem bem menos efeitos colaterais e, ao contrário dos antidepressivos, não dá origem a sintomas de abstinência (eufemisticamente chamado de "síndrome da descontinuidade") quando é interrompido.
Outros precursores de transmissores químicos cerebrais têm o mesmo princípio de favorecer funções cerebrais, modulando, por exemplo, a irritabilidade, a agressividade, a tristeza, a iniciativa e o prazer.
Todo esse sistema também depende do "líquido” que permeia as células, a matriz extracelular. Se essa matriz estiver "limpa”, o terreno facilita o funcionamento das células. Se essa matriz estiver "suja”, com dejetos tóxicos, o funcionamento fica prejudicado. Por isso, um dos grandes objetivos em nossa clínica é, além de nutrir adequadamente o cérebro com as substâncias apropriadas, promover a retirada de conteúdos tóxicos.
2. Correção das funções gastrintestinais.
Nosso sistema digestivo está envolvido em algo em torno de 80 % da nossa capacidade imunológica, além de ter influência no nosso estado emocional. A conexão entre nosso sistema digestivo e nossos pensamentos e emoções pode ser resumida assim. O intestino tem, entre outras funções, a capacidade de selecionar o que deve e o que não deve ser absorvido. Essa seleção, na prática, ocorre nas vilosidades intestinais, que com freqüência são lesadas por várias medicações (como anticoncepcionais, antiinflamatórios, corticóides e antibióticos administrados por longos períodos de tempo), além do tipo de alimento modificado que ingerimos comumente.
Como resultado, ocorre um aumento da permeabilidade das vilosidades intestinais que acaba permitindo a passagem de toxinas fabricadas por parte das bactérias que habitam nosso intestino. Esse aumento de permeabilidade também permite a passagem de metais pesados e de partículas alimentares em tamanho irregular, sendo que muitas delas têm o potencial de se fixar no cérebro e alterar seu funcionamento.
Além disso, ocorre uma alteração no equilíbrio entre as bactérias "boas" (que entre outras qualidades fabricam vitaminas do complexo B e a vitamina K), que passam a perder terreno para bactérias nocivas. As conseqüências dessa mudança na flora intestinal são muitas, mas para dar um exemplo interessante, considere que algumas bactérias nocivas se alimentam de açúcar, e têm como estratégia de sobrevivência inibir a serotonina do cérebro. Assim, ela consegue mudar nossas emoções no sentido de que passamos a ingerir mais açúcar, o alimento que ela tanto deseja.
O diagnóstico é realizado com exames laboratoriais (em especial o Teste de supercrescimento bacteriano feito com o H2 expirado), e a correção com mudança dos hábitos alimentares, além de probióticos, prebióticos e antioxidantes (via dieta) que agem nas paredes do intestino e ingestão de bactérias "boas" para competir com as nocivas.
3. Correção do estado inflamatório.
Não importa se um acontecimento estressante tiver origem psicológica, vir de um traumatismo físico ou de uma infecção. Qualquer que seja a origem, as mesmas reações químicas acontecem no organismo. Essas reações têm em comum um estado inflamatório inespecífico, que na verdade é uma tentativa bastante primitiva do organismo restringir os danos.
Como o maior risco dos nossos ancestrais era o do contágio por micróbios, nosso organismo ainda reage da mesma maneira que foi tão útil aos nossos antepassados: ele promove uma reação inflamatória, o que inclui um conjunto de alterações que tem por objetivo reduzir a quantidade de nutrientes que os microorganismos necessitam.
Se o estresse for persistente, esse estado inflamatório se mantém, o que aumenta as chances da pessoa desenvolver doenças do coração, já que essa inflamação inespecífica facilita o desenvolvimento da aterosclerose e do fechamento das artérias do coração.
O diagnóstico é feito por exames laboratoriais simples, que a maioria dos laboratórios fazem sem dificuldades e tem cobertura pelos convênios. Já para a correção, utilizamos substâncias naturais que têm a capacidade de reduzir o estado inflamatório sem os efeitos colaterais dos antiinflamatórios químicos.
4. Mudança nos hábitos de vida
O Diagnóstico da Fadiga, Exaustão, Estafa e Esgotamento
O primeiro passo é um exame médico (anamnemse, exame físico e se necessário exames complementares) detalhado para esclarecer se não está ocorrendo alguma doença específica que seja responsável pelo quadro. Quando a causa é específica, o tratamento é voltado principalmente para a enfermidade que está dando origem à estafa e à exaustão.
Quando a doença original melhora, a fadiga também costuma melhorar. O tratamento principal portanto, é o da enfermidade que deu origem à fadiga. Se não existe doença que justifique a fadiga, os fatores a seguir devem ser considerados.
Nutrição Celular, fadiga, exaustão, estafa e esgotamento
A desnutrição celular está ocorrendo de modo assustador. Pesquisa recente da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em conjunto com a Universidade de São Paulo (USP), realizado em 150 municípios das cinco regiões do país, constatou que a dos pesquisados consome vitaminas em doses muito, mas muito abaixo do ideal.
Confira na tabela abaixo que cita as vitaminas/minerais pesquisados e a porcentagem de pessoas com baixa ingestão:
Vitamina A 50 %
Vitamina C 90 %
Complexo B 40 %
Vitamina E 99 %
Vitamina D 99 %
Cálcio 90 %
Vitamina K 81 %
Magnésio 80 %
O tratamento da fadiga, exaustão, estafa e esgotamento é baseado no diagnóstico da substância que está faltando e proporcionar sua presença seja por uma melhora na alimentação, seja por suplementos alimentares.
Mas só isso não basta. É imprescindível diagnosticar o estado funcional do sistema digestivo para que o alimento correto possa ser digerido, ou seja, quebrado em partes menores, e também absorvido, o que depende do estado das paredes do intestino.
As alergias e intolerâncias alimentares também devem ser investigadas, sendo uma grande causa da fadiga.
Atualmente sabe-se que nosso sistema intestinal é um imenso filtro, ele mede em torno de 7 metros, e se fosse totalmente estendido teria a área aproximada de uma quadra de futebol de salão. Se as paredes do intestino estão em bom estado, os nutrientes são bem absorvidos e as toxinas presentes no bolo fecal não conseguem penetrar na corrente sanguínea. O contrário acontece quando suas paredes estão prejudicadas, gerando ou facilitando o aparecimento de doenças.
Se a permeabilidade do intestino estiver alterada, partículas de alimento mal-digeridas e toxinas conseguem entrar na corrente sanguínea em alta quantidade. As partículas de alimento mal digeridas são interpretadas pelo sistema imunológico como intrusos, gerando a formação de anticorpos para expulsar aquele "corpo-estranho". Por motivos que ainda não compreendemos inteiramente, o organismo reage ao anticorpo que ele mesmo formou fabricando um novo anticorpo. E esse conjunto de reações facilita o aparecimento de doenças auto-agressivas (auto-imunes).
Além disso, algumas partículas de alimento mal digeridas e absorvidas podem formar complexos que chegam ao cérebro e geram sintomas comuns como ansiedade ou depressão.
Vários metais pesados, como o chumbo, mercúrio ou alumínio, também conseguem entrar na corrente sanguínea se a permeabilidade estiver comprometida.
Toxinas de bactérias que normalmente deveriam ser eliminadas podem também penetrar no organismo, gerando uma sobrecarga aos nossos sistemas de eliminação.
Além do fator permeabilidade, costuma ocorrer uma alteração na flora intestinal, no delicado equilíbrio das bactérias intestinais. Nosso intestino abriga algo em torno de 30 a 50 trilhões de microorganismos, um número alto considerando que nosso corpo é formado por algo em torno de 100 trilhões de células.
Vários desses microorganismos podem provocar doenças, mas sua presença é controlada por bactérias benéficas ao organismo. Essas bacterias favoráveis estão em estado de equilíbrio muito delicado. Nós propiciamos abrigo e alimento a elas, e elas produzem vitaminas e alguns antibióticos naturais.
O acúmulo de agressores ao intestino costuma provocar alterações importantes nesse equilíbrio, resultando num aumento perigoso no número das bactérias nocivas e na redução das bactérias benéficas.
Quando os dois fenômenos, aumento da permeabilidade e quebra no equilíbrio das bactérias intestinais, estão presentes, ocorre a Disbiose, um estado ameaçador que favorece o aparecimento de inúmeras doenças. A disbiose geralmente se diferencia da SIBO, o Supercrescimento Bacteriano do Intestino. Na SIBO o acometimento é do intestino delgado. Na disbiose o acometimento é no grosso. A grosso modo o tratamento é o mesmo.
A Disbiose inibe a formação de vitaminas produzidas no intestino e permite o crescimento desordenado de fungos e bactérias capazes de afetar o funcionamento do organismo, inclusive do cérebro, com conseqüências significativas sobre as emoções.
A Cândida, por exemplo, um fungo presente em baixa quantidade habitualmente, pode crescer em número e facilitar o aparecimento da fadiga crônica, da depressão e da fibromialgia.
A Disbiose costuma aparecer principalmente pelo uso de antibióticos, infecções e parasitas intestinais, falta de fibras na alimentação, prisão de ventre crônica e alergia alimentar.
Os indicativos de Disbiose são muito comuns, a simples presença de prisão de ventre crônica, gazes, cólicas e diarréias frequentes sugerem a necessidade de se verificar o equilíbrio da flora intestinal.
O tratamento é realizado primordialmente com a administração de probióticos em grande volume, que são bacilos intestinais benéficos.
Em contraste com os iogurtes comerciais, esses bacilos são ingeridos em conjuntos de espécies diferentes, em número bem maior (até 20 vezes mais) e não contém calorias significativas.
Também são utilizados antioxidantes com grande ação na parede intestinal e prébióticos, certos alimentos utilizados exclusivamente pelas bactérias benéficas para que possam restabelecer o equilíbrio, vencendo em número e qualidade os microorganismos desencadeadores de doenças.
A alergia, trocando em miúdos, é uma resposta exagerada do nosso sistema de defesa. Sempre que algum invasor entra no organismo, o sistema imunológico trata de combatê-lo. Esse processo pode desregular, seja por confundir o invasor, seja por responder de modo exagerado a um pequeno agressor.
Essa resposta exacerbada pode ser imediata, aparecendo uns 15 a 20 minutos depois do contato com a substância que provoca alergia, e os sintomas são bem conhecidos: coceira, inchaço e o aumento de secreções, como a coriza. Esse problema pode ser desencadeado por uma infinidade de fatores, como insetos, pelos de animais, substâncias químicas, e também alimentos.
Mas existe uma resposta mais demorada, que chega a levar dias para se manifestar, gerando sintomas bem pouco específicos, como: fadiga, olheiras, depressão, hiperatividade, hipoglicemia, (artralgia) dores articulares, insônia, dores de cabeça (cefaléias ou enxaquecas), retenção de líquidos.
Esses sintomas são comuns também nas intolerância a alimentos. Na verdade, existe uma diferença entre alergia, que é a resposta exagerada do sistema imunológico (envolve reação de um antígeno com um anticorpo), e a intolerância a alimentos (que é a dificuldade do organismo em digerir certos alimentos, as vezes por não contar com alguma substância que consiga degradar algum componente daquele alimento, ex. intolerância à lactose por deficiência de lactase).
Na prática existem inúmeros exames que podem ser solicitados para diagnosticar tanto as intolerâncias quanto alergias. Entretanto nenhum deles são 100% fidedignos, cada qual com sua sensibilidade especificidade. A maior prova terapêutica e mais utilizada é a dieta de exclusão na qual através da suspensão dos alimentos mais alergênicos, verifica-se a melhora de sinais e sintomas. Posteriormente fazendo reintrodução dos mesmos, observando se os sinais reaparecem, na tentativa de identificar o alérgeno(s) principal(ais). Testes baseados em IgG e IgG4 NÃO devem ser solicitados segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia - ASBAI.
Além dos sintomas demorarem a aparecer, e serem facilmente confundidos com outras doenças, a intolerância alimentar tem uma característica curiosa. Ao invés de a pessoa evitar o alimento que faz mal, como acontece nas alergias que tem sintomas imediatos, desagradáveis e claramente relacionados com a exposição, ela pode desenvolver grande atração ao alimento e ingerir em excesso.
A alergia alimentar pode tanto favorecer o aparecimento da Disbiose quanto ser sua consequência.
O diagnóstico não é fácil, a alergia pode ser devida ao aumento da permeabilidade do intestino, pode ser relativa ao alimento como um todo ou a partes já digeridas do mesmo, e pode ser desencadeada por outras substâncias, como corantes ou conservantes.
Feito o diagnóstico, a solução é corrigir a permeabilidade do intestino, equilibrar a flora intestinal, aprimorar o funcionamento do sistema imunológico. O problema é complexo, o diagnóstico difícil, mas os resultados compensam.
As duas últimas causas de fadiga, estafa e exaustão são a Síndrome da Fadiga Crônica e a Síndrome do Burnout. São complexas e exigem abordagem particularizada.
SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA (SFC)
Os sintomas da Síndrome da Fadiga Crônica são de exaustão severa desencadeada por pouco ou nenhum esforço, que não melhora com o repouso, em geral piora com o esforço físico, dura no mínimo seis meses e, além disso, tem no mínimo quatro dos sintomas abaixo:
Outros sintomas também são comuns:
Diagnóstico da Síndrome da Fadiga Crônica
Até o momento não se conhece exatamente a origem da Síndrome da Fadiga Crônica. Como não se sabe a origem, não existe nenhum exame específico que forneça o diagnóstico, ele é baseado nos sintomas, no tempo de duração, no grau de comprometimento da pessoa e descartando outras enfermidades com sintomas semelhantes.
Trajetória da Síndrome da Fadiga Crônica
Em geral a doença começa com sintomas parecidos com a gripe. Em seguida pode ocorrer uma baixa na resistência e infecções que se repetem. No período inicial os sintomas flutuam muito, com períodos de saúde relativamente boa intercalados com fadiga e mal estar.
O diagnóstico de SFC, já vimos, exige mais que seis meses de duração de fadiga severa e que ela seja constante. Como esse prazo não aconteceu, e os sintomas não são permanentes, o diagnóstico é muito difícil e as tentativas de soluções frustrantes.
É muito comum atribuir a causa a problemas psicológicos, o que não surte nenhum efeito. Muitos tentam mudanças nos hábitos e no comportamento, sem nenhum resultado. O medo é também comum, a maioria dos pacientes pergunta-se se não está perdendo a razão. Não é por menos. A sensação é de uma força desconhecida, invisivel e assustadora que vem do nada e suga toda a energia.
Em geral o suporte social e familiar é falho. A maioria das pessoas simplesmente não consegue entender como alguém sem doença aparente diga estar se sentindo tão mal. Como não entendem, dão conselhos do tipo "você precisa se esforçar”, o que só piora o quadro.
Agora, além do mal-estar, há uma baixa na auto-estima e no senso de controle pessoal.
Como consequência da união de sintomas incapacitantes sem doença aparente, dificuldade de diagnóstico e tratamento efetivo e apoio social/familiar deficiente, grande parte dos portadores da SFC tem seu estilo de vida e auto-imagem bastante prejudicados.
Tratamento da Síndrome da Fadiga Crônica
Embora a causa específica da Síndrome da Fadiga Crônica permaneça desconhecida, vários fatores podem estar envolvidos e podem melhorar o quadro. Damos especial atenção ao virus, a fungos (especialmente a Candida albicans) e ao estresse.
SÍNDROME DO BURNOUT
É o ponto de ESTAFA de pessoas submetidas a altíssimas cargas da pressão, responsabilidade e estresse, um processo físico e mental progressivo que termina do esgotamento.
Sempre que alguém é submetido a pressões prolongadas a nível físico, mental ou emocional, tem grandes chances de desenvolver a Síndrome do Burnout, de Estafa.
A expressão "burnout" não tem uma tradução para o português satisfatória, mas possui um sentido próximo a alguma coisa totalmente queimada, calcinada.
Quando o "burnout" chega, há uma nítida sensação de que todas as capacidades pessoais foram exauridas, de que a energia vital foi drenada, o que acaba dando origem a uma queda acentuada na produtividade, a atitudes agressivas e a confusão.
A Exaustão na Síndrome do Burnout é um processo gradual, que acontece normalmente em 4 fases.
Durante todo o tempo, tentativas de minorar a situação como uso de bebidas alcóolicas, aumento (ou início) do consumo de tabaco ou passividade física só fazem piorar o quadro.
Quero deixar claro aqui que não acredito em Fadiga adrenal. Tal doença não encontra reconhecimento por parte da endocrinologia.
Fadiga adrenal existe? Por Dr. Flávio Cadegiani (médico endocrinologista, metabologista, nutrólogo e doutorando em Adrenal pela UNIFESP).
O termo fadiga adrenal tem apresentado crescente utilização na mídia, entre leigos e principalmente no meio médico. Contudo, essa condição jamais foi oficialmente reconhecida e comprovada por qualquer sociedade de endocrinologia. Em pesquisa no “Google” no dia 04/07/2014, a expressão fadiga+adrenal apresentou 114.000 resultados e adrenal+fatigue apresentou 2.370.000, mostrando a relevância destas terminologias na internet, principal fonte de busca de informações mundial hoje em dia.
Hoje, somente no Brasil, existem mais profissionais de saúde que recebem formação com a existência da doença através de “cursos” e “palestras”. Pelo contrário, são em bem menor número a quantidade de medicos da área que escutam que a doença não foi comprovada. Por isso, o numerous de ppacientes expostos a profissionais que farão o suposto diagnostic e tratamento é maior do que o número de pessoas que não serão avaliadas para a existência desta enfermidade não comprovada. De acordo com a prática da maioria dos médicos que conduzem casos de “fadiga adrenal”, a pesquisa da suposta enfermidade ocorre a partir de um questionário com indagações sobre o bem-estar global, incluindo questões sobre fadiga, bem-estar, qualidade de sono, disposição e humor. Aqueles que forem enquadrados como “suspeitos” para “fadiga adrenal” serão diagnosticados com cortisol sérico basal ou ritmo de cortisol salivar, ambos incaracterísticos de acordo com a Endocrinologia. Aqueles que estiverem com os valores abaixo dos considerados como mínimos (valores que diferem completamente da prática endocrinológica usual) são diagnosticados como portadores de “fadiga adrenal” e logo recebem tratamento com corticoterapia em doses “fisiológicas”. Existem algumas variações desse fluxograma, porém em geral respeita-se esta sequência.
Entre os argumentos sustentados pelos médicos que sustentam a teoria da existência desta doença (esta não reconhecida pelas sociedades de endocrinologia) está o fato de o paciente apresentar uma vasta e prolongada clínica antes de apresentar qualquer sinal bioquímico ou hormonal de depleção adrenal, e que respondem muito bem do ponto de vista clínico com a reposição.
Contudo, existem contra-argumentos muito lógicos. Primeiro, o início de corticoterapia, mesmo em baixas doses, desencadeia uma sensação temporária de bem-estar e de disposição em grande parte dos pacientes, com aparente melhora dos sintomas. Segundo, é bem estabelecido que mesmo em doses “fisiológicas”, a utilização de corticoterapia aumenta diversos riscos, como cardiovascular e de osteoporose.
Após uma ampla revisão acerca do assunto, que fora realizado da forma mais imparcial possível, várias conclusões foram tomadas.
Primeiro, embora muito utilizado na mídia leiga e nos chamarizes da internet, o termo “fadiga adrenal”, como ele é citado, foi pouquíssimo publicado. Além disso, a qualidade metodológica associado aos trabalhdos que utilizam esta expressão são de baixa qualidade. Também, nenhum dos artigos discorre ou cita a etiologia da chamada “fadiga adrenal”. Ou seja, nenhum trabalho de qualidade até agora. Lembrem-se, trabalho científico não significa evidência.
Embora amplamente utilizado na prática médica em vários locais do mundo, o questionário do Dr. Wilsom para diagnóstico de “fadiga adrenal” não teve absolutamente nenhum estudo para validação ou utilização como escore de fadiga, ao menos indexado. Por outro lado, o questionário SF-36 Vitality Scale, um escore bem validado e com real grau de correspondência com o grau de fadiga, foi o método utilizado por boa parte dos trabalhos que visaram correlacionar fadiga e alterações do cortisol.
Sabendo-se que o eixo corticotrófico pode estar seriamente comprometido como consequência de alguma doença ou alteração, é recomendado que se avaliem, diagnósticos diferenciais, entre eles os principais para “fadiga adrenal” são: (1) síndrome da apneia obstrutiva do sono, (2) insuficiência adrenal, (3) trabalho excessivo, (4) diagnósticos mentais, (5) inversão e irregularidade de turno no trabalho, (6) deficiências hormonais de outros eixos, (7) hepatopatias, (8) cardiopatias, (9) nefropatias, (10) DPOC, (11) doenças auto-imunes. Normalmente, estas doenças ou outros problemas justificam praticamente a quase totalidade dos casos.
A maior parte dos trabalhos foi excluída devido a falta de qualidade da metodologia e de caráter unicamente descritivos, sem referências de qualidade Dada a heterogenia e diversidade da qualidade e dos tipos de dados e das respostas, poucos dados são analisáveis – o cortisol ao acordar e 30min após foi um dos dados mais reproduzidos. O grande número de trabalhos que correlacionou fadiga e cortisol ao levantar e ao ritmo de cortisol salivar se deve ao fato de que estudos prévios iniciais foram utilizando ambos dados como marcadores. Um estudo somente realizou uma tentativa de validação. Contudo, é importante ressaltar que a atenuação do cortisol ao levantar, ou seja, o não aumento ou o aumento inadequado em relação ao esperado tende a ser uma consequência, e não causa, da fadiga.
A insuficiência adrenal absoluta pode ser avaliada como cortisol basal abaixo de 3,5mg/dL, na ausência de medicamentos orais, tópicos, nasais, oftalmológicos ou de quaquer outra espécie. A insuficiência adrenal pode ser de origem primária, cuja deficiência é na própria glândula adrenal, ou secundária, quando a deficiência adrenal decorre da baixa produção de ACTH (que estimula a liberação de cortisol) pela glândula hipófise. Contudo, a forma mais adequada de se avaliar reserva adrenal é por testes funcionais, bem estabelecidos e praticados por endocrinologistas. Para tais avaliações, pode-se realizar teste de cortrosino, um ACTH sintético, seja na dose usual (250mcg), seja o teste de baixa dose (1mcg),que avalia diretamente reserva adrenal. A falha da resposta ao teste da cortrosina pode denotar insuficiência adrenal primária relativa ou insuficiência adrenal central (hipofisária ou hipotalâmica). Para o teste de avaliação da funcionalidade do eixo HHA por completo, a avaliação padrão-ouro é o teste de tolerância a insulina, cujo objetivo é provocar hipoglicemia e criar uma situação de estresse onde um indivíduo saudável irá liberar invariavelmente uma certa quantidade de cortisol. A não liberação adequada demonstra, em algum grau, um comprometimento do eixo HHA. Outro potencial teste é com lipossacarídeos, que são pirógenos, que induzem hipertermia (febre), outra situação de estresse. Contudo, este teste é pouco realizado na prática. Estes testes descritos são as formas que as sociedades de Endocrinologia reconhecem para avaliação do eixo HHA.
Importante ressaltar que, mesmo numericamente grande, a maior parte dos estudos é exclusivamente descritiva, ou que não buscaram referências, ou fizeram revisões de outros estudos, e todos estes trabalhos não acrescentam em termos de evidência ou qualidade de informação acerca da suposta “fadiga adrenal”. Com isso, exclui-se muito do que verdadeiramente
Embora não tenham utilizado critérios adotados pela Endocrinologia, grande parte dos trabalhos mostrou correlações claras e significativas entre pessoas com maior fadiga e alterações da homeostase e do ritmo de cortisol. Independente do grau de validação dos exames realizados, o encontro da associação, direta ou inversa entre determinado exame e alguma alteração clínica, chama atenção para que o mesmo seja melhor investigado. Contudo, por não se tratar dos testes clássicos e bem estabelecidos de reserva adrenal, é possível que as alterações nos exames encontrados sejam consequência, e não causa do quadro de fadiga, pois os mesmos exames não foram correlacionados com verdadeiros testes que mostram a real reserva adrenal. Cabe ressaltas que diferentes populações, como doentes de diversas patologias, poderiam eventualmente ser sub-grupos que particularmente teriam as alterações descritas.
Existe uma importante lacuna em termos de qualidade de informação no que tange a estudos de diminuição de resposta do eixo HHA para indivíduos saudáveis, fadigados (ou burnout) e que não se encaixam em nenhuma doença, e também para doenças.
Observa-se que foram criados “novos critérios” que foram fracamente validados, pois não houve correlação com o padrão-ouro vigente e nem com histopatológico ou atividade/liberação direta de cortisol. Nenhum dos autores dos artigos revisados tem formação em Endocrinologia, o que resultou em ausência de trabalhos que eventualmente utilizariam os critérios padrão-ouro da Endocrinologia. A falta de comunicação ou de co-autoridade com a Endocrinologia poderia imprimir uma melhroa considerável na qualidade dos estudos e no poder dos achados, pois em se tratando de utilizar os critérios aceitos pelas sociedades de endocrinologia para diagnósticos do eixo corticotrófico, pouquíssimo se encontra. O “n”para o “cortisol ao levantar” é, sob o ponto de vista de validação, muito aquém do mínimo requerido.
O cortisol ao levantar (30 minutos após) apresentou um grau de validação ainda não 100%. O mais importante aqui é lembrar novamente que o cortisol ao levantar mais baixo pode representar uma consequência, e não ser causa, do burnout. Ele não expressa a reserva adrenal e por isso não pode ser definidor como fator ou causador, somente como marcador, o que implica em que o uso de hidrocortisona não corrigirá o problema (embora possa causar melhroa temporária devido a ação do próprio fármaco)
O cortisol urinário de 24h é o método que permite “enxergar” a liberação continuada em um período de 24h, porque a sua concentração é diretamente proporcional e linear com o cortisol sérico, e poderia ser um critério no futuro.
Antes de se avaliar a existência do diagnóstico de “fadiga adrenal”, importante separar diferentes grupos populacionais. Pelos estudos até agora realizados
Uma revisão sistemática de 2011 (Danhof-Pont et al) identificou 31 estudos e 38 marcadores, entre eles cortisóis salivares e plasmáticos, além do SDHEA, e não encontrou alteração potencial para nenhum deles. Uma revisão sobre pessoas “com burnout do trabalho” de Doornen LJ, de 2011, encontrou resultados inconsistentes sobre o cortisol.
Todos os estudos que estudaram o “perfil” de cortisol “foram para um caminho distinto” do caminho da Endocrinologia.
Usar cortisol ou qualquer dado apresentado pela maioria dos estudos não denota necessariamente uma alteração do eixo HHA como etiologia para total ou parte dos sintomas Portanto, não se pode concluir, e nem sugerir, que o uso de corticoterapia vá corrigir o fator contribuinte. É importante ter muito cuidado em avaliar “resposta terapêutica” com cortisol, pois a melhora ocorrerá pela ação decorrente do próprio fármaco (corticite a curto prazo aumenta disposição), sem que isso signifique uma real resposta a doença. Em suma, as alterações descritas acerca do cortisol podem tanto ser uma das gêneses dos problemas, por falhar aos estímulos gerados, como pode ser consequência a falta de estímulos para a ativação do eixo corticotrófico. Um exemplo claro de alteração do eixo HHA com oconsequência, e não causa de problemas, é a depressão maior, que torna o ciclo circadiano aberrante, com diminuição da queda esperada ao longo do dia. Portanto, é importante que se conheça a relação entre o eixo liberador de cortisol e os sintomas ou doença estudados, para que não se atribuam problemas às aleterações que na realidade são consequências, com odescrito na depressão maior.
Em conclusão, teorias acerca do eixo HHA na gênese de fadiga sempre tiveram um grande espaço na literatura. Contudo, poucos trabalhos pesquisaram e contraram de fato dados que aumentassem a robustez destas informações. A relação causa-efeito muitas vezes pode ser um viés confundidor que gera conclusões precipitadas.
A “fadiga adrenal” não foi comprovada, é improvável que exista da forma como é descrita, e se existir, deve ser devidamente avaliada com o que a endocrinologia oferece de critérios diagnósticos para reserva adrenal, e não por critérios “inventados”. Alguns grupos, como pacientes expostos a quimioterapia e os fadigados por “overtraining” podem apresentar alterações, porém mais trabalhos são necessários. É um momento importante para que os “divulgadores” desviem seus esforços para realização de estudos de qualidade para demonstrar as suas afirmações. Em momento algum digo que não existe, porém digo sim que é necessário estudar. Mais estudo, menos divulgação, por enquanto, é apalavra de ordem.
E enquanto isso, se alguém desconfiar de insuficiência adrenal relativa, favor realizar os testes que avaliam esta alteração.
Autor principal: Dr. Flávio A. Cadegiani (endocrinologista e metabolista de Brasilia – DF – CRM/DF 16.219 / CREMESP 160.400) – É DOUTORANDO em Adrenal pela UNIFESP, sendo orientado por uma das maiores autoridades do mundo no tema, o Dr. Cláudio Elias Kater.
Colaboradores do post:
Dr. Frederico Lobo (Clínico geral de Goiânia – GO) @drfredericolobo,
Dr. Thiago Omena (Médico especialista em Clínica Médica em São Paulo - SP) @tomena
Dr. Ricardo Martins Borges (Nutrólogo de Ribeirão Preto – SP, mestre em medicina pela FMRP – USP) @clinicaricardoborges,
Dra. Tatiana Abrão (endocrinologista e nutróloga de Sorocaba – SP) @tatianaabrao,
Dra. Elza Daniel de Mello (pediatra, gastropediatra, nutróloga em Porto Alegre – RS, mestre e doutora em Ciências médicas – Pediatra pela UFRGS),
Dr. Daniella Costa (nutróloga de Uberlândia – MG) @dradaniellacosta,
Dr. Reinaldo Nunes (endocrinologista e nutrólogo de Campos – RJ, mestre em endocrinologia pela UFRJ) @drreinaldonunes,
Dr. Mateus Severo (endocrinologista de Santa Maria – RS, Mestre em Ciências Médicas – Endocrinologia pela UFRGS e doutorando em Ciências médicas – Endocrinologia pela UFRGS) @drmateusendocrino,
Dr. Pedro Paulo Prudente (médico do esporte de Gramado – RS) @drpedropauloprudente,
Dra. Patricia Salles (endocrinologista de São Paulo – SP, mestranda em endocrinologia pela FMUSP), @endoclinicdoctors,
Dra. Camila Bandeira (endocrinologista de Manaus – AM) @endoclinicdoctors,
Dr. Walter Nobrega (clínico Geral do Rio de Janeiro – RJ) @drwalternobrega,
Dra. Deborah Carneiro (pediatra de Goiânia – GO) @dehcarneirolima,
Dr. Yuri Galeno (endocrinologista de Natal – RN) @dryuri_insyde,
Dra. Flávia Tortul (endocrinologista de Campo Grande – MS) @flaviatortul
Allen LV. Adrenal Fatigue – Int J Pharm Compd. 2013 Jan-Feb;17(1):39-44. Tijdschr Psychiatr. 2009;51(8):587-94.
FRIES, E; et al. A new view on hypocortisolism. Cortisol and induced cognitive fatigue: Effects on memory activation in healthy males. Biological Psychology, 94 (2013) 167–174.
VERGHAEBHE, J; Et al. Neuro-endocrine correlates of burnout. Psychiatr. 2012;54(6):517-26.
NIPPOLDT, T. Mayo Clinic office visit. Adrenal fatigue. An interview with Todd Nippoldt, M.D. Mayo Clin Womens Healthsource. 2010 Mar;14(3):6.
Poteliakhoff A. Adrenal insufficiency. – Lancet. 2003 Aug 16;362(9383):580.
Papadopoulos AS, Cleare AJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2011 Sep 27;8(1):22-32. doi: 10.1038/nrendo.2011.153.
MACKENZE, RMD; et al. Low-Dose Hydrocortisone for Treatment of Chronic Fatigue Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Neuropsychobiology. 2007;55(2):112-20. Epub 2007 Jun 27.
Head KA et al – Nutrients and botanicals for treatment of stress: adrenal fatigue, neurotransmitter imbalance, anxiety, and restless sleep. – Altern Med Rev. 2009 Jun;14(2):114-40.
Clow A, Hucklebridge F, Stalder T, Evans P, Thorn L.- The cortisol awakening response: more than a measure of HPA axis function. – Neurosci Biobehav Rev. 2010 Sep;35(1):97-103.
Angela Clow, Frank Hucklebridge, Tobias Stalder, Phil Evans, Lisa Thorn. The cortisol awakening response: More than a measure of HPA axis function; Psychoneuroendocrinology (2009) 34, 513—522.
WILHELMA, IB; et al. Is the cortisol awakening rise a response to awakening? Psychoneuroendocrinology (2007) 32, 358–366.
Law R1, Hucklebridge F, Thorn L, Evans P, Clow A. – State variation in the cortisol awakening response. – Stress. 2013 Sep;16(5):483-92. doi: 10.3109/10253890.2013.817552. Epub 2013 Jul 29.
Chida Y, Steptoe A.- Cortisol awakening response and psychosocial factors: a systematic review and meta-analysis.- Biol Psychol. 2009 Mar;80(3):265-78. doi: 10.1016/j.biopsycho.2008.10.004. Epub 2008 Oct 30.
WUST, S; et al. The cortisol awakening response – normal values and confounds. Noise Health. 2000;2(7):79-88.
REINWALD, S; et al. The cortisol response to awakening in relation to different challenge tests and a 12-hour cortisol rhythm.Life Sci. 1999;64(18):1653-60.
PRUESSNER, JC, HELLHAMMER, DH, KIRSCHBAUM, C. Burnout, perceived stress, and cortisol responses to awakening..Psychosom Med. 1999 Mar-Apr;61(2):197-204.
MUNSTERHJELM, K; et al. Physicians defend Scandlab: “Salivary cortisol test can determine adrenal fatigue”. Lakartidningen. 2011 May 25-31;108(21):1196-7; discussion 1197-8.
Parker AJ, Wessely S, Cleare AJ. The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia – Psychol Med. 2001 Nov;31(8):1331-45.
KAKIASHVILLI, T; et al.Biomarkers in burnout: a systematic review. J Psychosom Res. 2011 Jun;70(6):505-24. doi: 10.1016/j.jpsychores.2010.10.012. Epub 2011 Jan 7.
MCEwEN, BS, KATIA M. The role of corticosteroids and stress in chronic pain conditions. Metabolism. 2010 Oct;59 Suppl 1:S9-15.
POTELIAKHOFF, AT. Adrenocortical activity and some clinical findings in acute and chronic fatigue.J Psychosom Res. 1981;25(2):91-5.
KUDIELKA, BM; et al. Exhaustion is associated with reduced habituation of free cortisol responses to repeated acute psychosocial stress. Biol Psychol. 2006 May;72(2):147-53. Epub 2005 Oct 19.
