sexta-feira, 22 de outubro de 2021

Como a gordura saturada piora a glicemia ?

 

O vídeo acima é do Dr. Eric Slywitch, um dos maiores especialistas em vegetarianismo do Brasil.

Discordo quando ele isenta o carboidrato de participar da piora da glicemia. Acredito que tanto o excesso de carboidrato refinado, quanto a ingestão de gordura saturada podem piorar a glicemia. 

Mas foquem em aprender como a gordura saturada pode piorar muito o controle glicêmico. 


A avaliação por bioimpedância é confiável ?

 


O vídeo acima responde uma pergunta muito comum no consultório. O que é a bioimpedância, para que serve, se é confiável ou não. Então deixo com vocês esse vídeo de duas pessoas queridas e estudiosas na área. Vale a pena assistir. 

A Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica (BIA) é um método de análise da Composição Corporal (CC). Aqui na clínica Medicare, quem faz o exame é o Nutricionista Rodrigo Lamonier, que além de nutricionista é graduado em Educação Física e tem expertise em composição corporal. Para agendamento via whatsApp (62) 98507-2066.

Apesar de não ser considerado padrão-ouro para análise da CC foi considerado pelo Consenso Latino Americano de Obesidade como um método apurado para avaliação da CC. Com os dados dessa avaliação, é possível fazer o correto diagnóstico de peso corporal, avaliando se a pessoa:
1) está inchada (edemaciada ou retendo líquido) ou se é excesso de peso realmente;
2) está com muita massa gorda ou se parte daquele peso é devido a uma grande % de massa magra ou óssea;
3) emagreceu porque eliminou gordura ou emagreceu porquê eliminou músculo (muito comum em dietas hiperprotéicas e com baixo teor de carboidratos).

Com base nesse exame, o cardápio é melhor elaborado e as metas são melhores atingidas.

Além disso o acompanhamento fica mais completo, já que o médico consegue acompanhar se a massa magra ou massa gorda aumentou/diminuiu.

Entretanto para que a análise seja feita correta, faz-se necessário seguir alguns protocolos (recomendações estipuladas pelos maiores especialistas na área).

Quais as vantagens da BIA ?

A BIA é um método não invasivo, rápido, com boa sensibilidade, indolor, usado para avaliar a CC, baseado na passagem de uma corrente elétrica (totalmente indolor) de baixa amplitude (500 a 800 mA) e de alta freqüência (50 kHz), e que permite mensurar os componentes resistência (R), reatância (Xc), impedância (Z) e ângulo de fase. Termos difíceis para um leigo, mas resumindo, de posse destes parâmetros o aparelho consegue calcular:

  1. A Real % Gordura Corporal e  o Peso Gordura
  2. A % de massa magra e Peso da massa magra corporal
  3. O peso total
  4. A % Água Corporal
  5. Taxa Metabólica Basal (TMB) – quanto você gasta em calorias por dia para manter-se vivo e em repouso.
  6. O Índice de Massa Corporal (IMC)

Como se faz a BIA ?
Existe um protocolo sugerido por pesquisadores o qual a marca InBody preconiza como fundamental para uma análise correta da CC.

  1. Suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas a 7 dias antes do teste
  2. Estar em jejum de pelo menos 4 horas
  3. Estar em abstinência alcoólica por 48 horas
  4. Evitar o consumo de cafeína ou qualquer termogênico (chá-verde, chá-mate, coca-cola, guaraná em pó, chocolate) 24 horas antes do teste
  5. Estar fora do período pré menstrual e menstrual
  6. Não ter praticado atividade física nas últimas 24 horas
  7. Ter bebido pelo menos 2 litros de água nas últimas 24 horas
  8. Urinar pelo menos 30 minutos antes da medida
  9. Permanecer pelo menos 5 -10 minutos de repouso absoluto em posição de decúbito dorsal antes de efetuar a medida
Durante o exame, como já dito acima, uma corrente elétrica passa pelo corpo através de dois pares de eletrodos (adesivos) colocados na mão e no pé direito. O exame é totalmente indolor. Quanto maior é o percentual de gordura, maior é a dificuldade para a corrente elétrica atravessar o corpo.

Existe alguma contra-indicação para realizar a BIA ?

Contra-Indicação absoluta para a realização do teste: portadores de marcapasso e gestantes.

Por que utilizar a BIA no emagrecimento ou quando se quer ganhar massa magra ?

A grande vantagem da BIA é nos processos de emagrecimento. Hoje ja se sabe que perda de peso não é sinônimo de emagrecimento, muitas vezes o paciente perde massa gorda (gordura), ganha massa magra e o peso não altera na balança (as vezes até aumenta). Com a análise pela BIA as chances de uma interpretação errônea é menor. Um outro exemplo é quando o paciente apresenta alto IMC, não se acha tão gordo e aí a BIA evidencia que há uma grande % de massa magra, sendo assim a quantidade de gordura a ser perdida não é a que era estimada de acordo com o IMC.

Considerações importantes sobre a BIA

Além de seguir o correto protocolo, faz-se necessário que o aparelho seja de boa qualidade e esteja calibrado. No Brasil a Ottoboni é representante da maior marca de BIA do mundo, a InBody. Portanto os aparelhos InBody possuem validação científica, sendo chancelados pelas maiores Instituições do Brasil, como a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e GANEP.

Qualquer aparelho de BIA é fidedigno para análise da CC ?

Não. Quanto maior a tecnologia (número de polos, segmentos e frequências) melhor a acurácia do teste. Nosso aparelho é da marca InBody, tetrapolar, multisegmentar, multifrequencial. O exame dura cerca de 10 minutos e o resultado é impresso na hora.





Como o laudo é impresso?



Onde?
Na clínica Medicare, situada na rua 115H, nº 31, Setor Sul. Fones: (62) 39412998.


ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE BIOIMPEDÂNCIA

1. Traje a ser utilizado durante a avaliação física deve incluir:
• Homens: Sunga ou short leve (acima do joelho);
• Mulheres: Top ou parte de cima do biquini e short de academia.
2. Suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas antes do teste.
3. Estar em jejum de pelo menos 4 horas.
4. Estar em abstinência alcoólica por 48 horas.
5. Evitar o consumo de cafeína ou qualquer termogênico (chá-verde, chá-mate, coca-cola, guaraná em pó, chocolate) 24 horas antes do teste.
6. Estar fora do período pré-menstrual e menstrual (5 dias após).
7. Não ter praticado atividade física nas últimas 24 horas.
8. Ter ingerido pelo menos 2 litros de água nas últimas 24 horas.
9. Urinar pelo menos 30 minutos antes da medida.
10. Permanecer pelo menos 5 minutos de repouso absoluto em posição deitada antes de efetuar a medida
11. Retirar objetos de metálicos (brincos, anéis, colares, pulseiras, piercings, moedas...)
12. A utilização de cremes e loções corporais


quinta-feira, 21 de outubro de 2021

Por que eu não perco peso - Ciência informa


 Vídeo bem interessante de dois grandes queridos, o Gui Artioli e a Desiré Coelho. Para quem não os conhecem sugiro que acompanhem ambos no instagram. 

[Conteúdo para médicos] Esteatohepatite não alcoólica - Oportunidades e desafios

A esteatohepatite não alcoólica (NASH), a forma progressiva de doença hepática gordurosa não alcoólica, substituiu a hepatite C como a principal causa de cirrose e o principal motivo do transplante de fígado.

Ao contrário da hepatite C, um distúrbio específico do fígado causado por um único agente etiológico, NASH é um distúrbio metabólico complexo multifatorial que faz parte de uma doença sistêmica.  

Portanto, encontrar terapias (além da perda de peso), identificar a população-alvo e definir a resposta à terapia representam desafios importantes na NASH.

O diagnóstico de NASH é estabelecido por meio de uma amostra de biópsia hepática que mostra esteatose, inflamação lobular e balonismo hepatocelular.

NASH é classificado em 5 estágios com base na extensão da fibrose: F0 indica ausência de fibrose, fibrose portal F1, fibrose periportal F2, fibrose em ponte F3 e cirrose F4.

Em pacientes com NASH não cirrótico, as agências regulatórias consideram os desfechos de resolução de NASH sem agravamento da fibrose e regressão da fibrose sem agravamento de NASH como substitutos da resposta.

No entanto, a relação entre melhora histológica e desfechos clínicos não foi validada.

Além disso, o erro de amostragem da biópsia e a variabilidade do observador são substanciais e podem ser parcialmente responsáveis ​​por um grande efeito placebo observado.

Nesta edição do Journal, Francque et al. relatam os resultados de um ensaio clínico de fase 2b, multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo de lanifibranor, um agonista pan-PPAR (receptor ativado por proliferador de peroxissoma), em 275  pacientes com NASH não cirrótico (76% dos pacientes tinham fibrose em estágio F2 ou F3).

Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber 1200 mg ou 800 mg de lanifibranor ou placebo diariamente durante 24 semanas.

A porcentagem de pacientes que atingiram o desfecho primário - uma diminuição de pelo menos 2 pontos no escore de Esteatose, Atividade, Fibrose (SAF) - Atividade, que varia de 0 a 4 e se concentra no balonismo e inflamação, sem agravamento da fibrose -  foi significativamente maior entre aqueles que receberam a dose de 1200 mg de lanifibranor (55%), mas não a dose de 800 mg (48%), do que entre aqueles que receberam placebo (33%).

Resolução de NASH e melhora no estágio de fibrose de pelo menos 1, um desfecho composto exclusivo para este estudo, ocorreu em 35% dos pacientes no grupo de lanifibranor de 1200 mg, 25% daqueles no grupo de lanifibranor de 800 mg, e 9% daqueles no grupo de placebo.

A próxima etapa na via regulatória do lanifibranor é um ensaio clínico de fase 3, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, com benefício clínico como desfecho.

De acordo com a Food and Drug Administration, a população do estudo seria composta por pacientes com NASH com fibrose em estágio F2 ou F3, e o benefício clínico consistiria em "retardar a progressão para um desfecho composto, incluindo progressão histológica para F4, eventos de descompensação hepática (ascite, hemorragia varicosa, encefalopatia), mudança na pontuação MELD de ≤12 para> 15, transplante de fígado e mortalidade por todas as causas.” (A pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estágio Final [MELD] varia de 6 a 40, com pontuações mais altas indicando uma maior  risco de morte em 3 meses.) 

Exceto para o desfecho em relação à progressão para cirrose, esses desfechos não são diferentes daqueles propostos para drogas que estão sendo avaliadas para NASH cirrótica compensada.

O estudo de Sanyal et al., também publicado nesta edição do Journal, descreve a incidência e a natureza dos desfechos clínicos em um dos maiores estudos prospectivos observacionais de doença hepática gordurosa não alcoólica caracterizada histologicamente (75% dos pacientes tinham NASH).

A coorte do estudo, selecionada da Rede de Pesquisa Clínica NASH, financiada pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, incluiu 1773 adultos, dos quais 1509 (85%) eram brancos, 1237 (70%) tinham fibrose em estágio F0 a F2, 369 (21%) tinham fibrose em estágio F3 e 167 (9%) tinham fibrose em estágio F4.

Os pacientes foram acompanhados por uma média de 4 anos.

Durante o período do estudo, ocorreram 47 mortes por qualquer causa (29 entre os pacientes com fibrose em estágio F3 ou F4), 37 eventos de descompensação (34 entre os pacientes com fibrose em estágio F3 ou F4) e 9 casos de carcinoma hepatocelular (7 estavam entre aqueles com fibrose em estágio F3 ou F4).

A mortalidade foi maior entre os pacientes com fibrose em estágio F4 (1,76 mortes por 100 pessoas-ano) e foi menor entre aqueles com fibrose em estágio F3 (0,89 mortes por 100 pessoas-ano) e ainda menor entre aqueles com fibrose em estágio F0 a F2 (0,32 mortes por 100 pessoas-ano).

Ao contrário dos estudos de coorte retrospectivos, este estudo não confirmou maior mortalidade entre os pacientes com fibrose em estágio F2;  89% das mortes ocorridas entre esses pacientes não estavam relacionadas à doença hepática.

Em toda a coorte, a ocorrência de qualquer novo evento de descompensação hepática foi o único fator significativamente associado à morte, enquanto novos eventos não hepáticos (cardíacos, diminuição da função renal ou câncer extra-hepático) não foram significativamente associados à morte. A descompensação do incidente ocorreu predominantemente entre aqueles com fibrose em estágio F4.

Conclui-se que os ensaios clínicos confirmatórios em NASH devem se concentrar em NASH cirrótico (fibrose em estágio F4), incluindo pacientes com fibrose em estágio F3 ou F4.

Os desfechos naqueles com fibrose em estágio F3 estariam relacionados à prevenção da progressão para o estágio F4. 

Os desfechos naqueles com fibrose no estágio F4 estariam relacionados à prevenção da descompensação ou mesmo à regressão ao estágio F3.

No entanto, a necessidade de biópsia hepática na seleção de candidatos e na avaliação dos resultados é desafiadora.

Uma estratégia mais viável - e que facilitaria o recrutamento de pacientes - seria dispensar a biópsia hepática e incluir apenas pacientes com alto risco de descompensação.

Uma combinação de marcadores não invasivos que são usados ​​atualmente na prática clínica, incluindo rigidez hepática e testes laboratoriais de rotina (por exemplo, contagem de plaquetas e nível de albumina), pode identificar pacientes que têm hipertensão portal clinicamente significativa e, portanto, uma maior probabilidade de descompensação.

Na maioria dos estudos de coorte de cirrose, ascite e hemorragia varicosa são os eventos de descompensação mais comuns. Estranhamente, a encefalopatia foi o evento mais comum na coorte estudada por Sanyal et al., um achado que levanta a possibilidade de sobrediagnóstico desse evento clinicamente definido e exige julgamento dos eventos.

O uso do escore MELD como desfecho em pacientes com NASH pode não ser tão direto quanto para cirrose por outras causas por causa de eventos simultâneos não relacionados ao fígado, como mostrado no estudo de Sanyal et al., em que nove pacientes com fibrose em estágio F0 a F2 tiveram uma pontuação MELD de 15 ou superior (o ponto de corte usado para listar um paciente para transplante de fígado) no início do estudo, mas estavam recebendo anticoagulantes ou tinham doença renal crônica.

O estudo de Sanyal et al.  teve um número modesto de resultados, e isso se traduziria na necessidade de tamanhos de amostra muito grandes ou uma duração muito longa de acompanhamento, que são desafios adicionais em estudos envolvendo pacientes com NASH.

A adição de outros desfechos relacionados à hipertensão portal, como o desenvolvimento ou progressão de varizes gastroesofágicas, e um desenho de estudo que usa desfechos ordinais, nos quais os eventos clínicos são ordenados por gravidade, reduziria consideravelmente o tamanho da amostra.

A disponibilidade de novas terapias que são eficazes na melhoria das características histológicas na NASH, como mostrado por Francque et al.,representa uma oportunidade inestimável. O desafio, conforme coletado por Sanyal et al., é melhorar as definições da população de pacientes, resultados e desenho de ensaios clínicos que provariam que essas terapias melhoram os resultados clínicos.

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[Conteúdo para médicos] Um ensaio randomizado e controlado do agonista Pan-PPAR Lanifibranor em NASH

Resumo

BACKGROUND

O tratamento da esteatohepatite não alcoólica (NASH) é uma necessidade clínica não atendida.  Lanifibranor é um agonista pan-PPAR (receptor ativado por proliferador de peroxissoma) que modula as principais vias metabólicas, inflamatórias e fibrogênicas na patogênese da NASH.

MÉTODOS

Nesta fase 2b, ensaio duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, pacientes com NASH não cirrótico e altamente ativo foram aleatoriamente designados em uma proporção de 1: 1: 1 para receber 1200 mg ou 800 mg de lanifibranor ou placebo uma vez ao dia por 24 semanas.

O desfecho primário foi uma diminuição de pelo menos 2 pontos na pontuação SAF-A (a parte da atividade do sistema de pontuação Esteatose, Atividade, Fibrose [SAF] que incorpora pontuações para balonamento e inflamação) sem agravamento da fibrose; as pontuações SAF-A variam de 0 a 4, com pontuações mais altas indicando atividade da doença mais grave.

Os desfechos secundários incluíram resolução de NASH e regressão da fibrose.

RESULTADOS

Um total de 247 pacientes foram submetidos à randomização, dos quais 103 (42%) tinham diabetes mellitus tipo 2 e 188 (76%) tinham fibrose significativa (moderada) ou avançada.

A porcentagem de pacientes que tiveram uma diminuição de pelo menos 2 pontos no escore SAF-A sem piora da fibrose foi significativamente maior entre aqueles que receberam a dose de 1200 mg, mas não entre aqueles que receberam a dose de 800 mg, de lanifibranor do que entre aqueles que receberam placebo (dose de 1200 mg vs. placebo, 55% vs. 33%, P = 0,007; dose de 800 mg vs. placebo, 48% vs. 33%, P = 0,07).

Os resultados favoreceram as doses de 1200 mg e 800 mg de lanifibranor em relação ao placebo para a resolução de NASH sem agravamento da fibrose (49% e 39%, respectivamente, vs. 22%), melhora no estágio de fibrose de pelo menos 1 sem piora  de NASH (48% e 34%, respectivamente, vs. 29%), e resolução de NASH mais melhora no estágio de fibrose de pelo menos 1 (35% e 25%, respectivamente, vs. 9%).

Os níveis de enzimas hepáticas diminuíram e os níveis da maioria dos biomarcadores lipídicos, inflamatórios e de fibrose melhoraram nos grupos de lanifibranor.

A taxa de abandono de eventos adversos foi inferior a 5% e foi semelhante entre os grupos de ensaio.

Diarreia, náuseas, edema periférico, anemia e aumento de peso ocorreram mais frequentemente com lanifibranor do que com placebo.

CONCLUSÕES

Neste estudo de fase 2b envolvendo pacientes com NASH ativo, a porcentagem de pacientes que tiveram uma diminuição de pelo menos 2 pontos no escore SAF-A sem piora da fibrose foi significativamente maior com a dose de 1200 mg de lanifibranor do que com placebo.  

Esses achados apóiam uma avaliação mais aprofundada do lanifibranor em estudos de fase 3.

INTRODUÇÃO

A esteatohepatite não alcoólica (NASH), uma condição que resulta de uma combinação de resistência à insulina do tecido adiposo, desequilíbrio de adipocitocina e inflamação sistêmica, é atualmente uma das principais causas mundiais de doença hepática crônica, contribuindo para a morbidade cirrótica, carcinoma hepatocelular e transplante de fígado, piora  doença cardiovascular e disfunção metabólica.

Receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (PPARs) são receptores nucleares com funções regulatórias importantes no metabolismo, inflamação e fibrogênese.

Em modelos pré-clínicos, o indol sulfonamida lanifibranor (IVA337), um pan-PPAR agonista, melhora da sensibilidade à insulina e ativação de macrófagos e redução da fibrose hepática e expressão de genes inflamatórios com maior eficácia do que agonistas PPAR simples ou duplos.

A resolução de NASH e regressão de fibrose são atualmente consideradas como resultados substitutos prováveis ​​para a prevenção de  progressão para cirrose e complicações associadas.

Aqui, relatamos  os resultados do NASH Trial to Validate IVA337 Efficacy (NATIVE), um estudo de fase 2b, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo que avalia a eficácia e segurança de lanifibranor em pacientes com NASH comprovado por biópsia, não cirrótico com atividade grave da doença.

Discussão

Neste ensaio de fase 2, controlado por placebo de lanifibranor em pacientes com NASH altamente ativo e fibrose, a porcentagem de pacientes que tiveram uma redução na atividade de esteatohepatite foi significativamente maior entre aqueles que receberam a dose de 1200 mg, mas não entre aqueles que  receberam a dose de 800 mg de lanifibranor por 24 semanas do que entre aqueles que receberam placebo.  

Os resultados deste estudo também suportam o potencial de benefícios com lanifibranor em relação a muitos desfechos secundários, incluindo fibrose hepática, perfil lipídico e controle glicêmico.

NASH é o principal preditor de fibrose hepática progressiva. Pacientes com fibrose hepática significativa (moderada) ou avançada apresentam risco aumentado de cirrose, o que justifica a necessidade de farmacoterapia em pacientes com NASH e fibrose avançada.

Foi demonstrado que a resolução da NASH está associada à regressão da fibrose hepática.

Neste ensaio, uma melhora dependente da dose no escore SAF-A e seus componentes individuais foi observada com lanifibranor.

A resolução da NASH sem agravamento da fibrose, um desfecho secundário, foi observada em 49% dos pacientes que receberam a dose de 1200 mg de lanifibranor, em comparação com 22% dos pacientes no grupo de placebo.

Quando a análise foi restrita a pacientes com fibrose significativa (estágio F2) ou avançada (estágio F3) (ou seja, aqueles que compõem a população-alvo para o tratamento de NASH não cirrótica de acordo com as orientações regulatórias), resultados semelhantes foram obtidos, um achado que apoia o potencial para benefícios com lanifibranor em comparação com placebo.

Neste ensaio, outros achados das análises de endpoint secundário sugerem que a dose de 1200 mg de lanifibranor pode ter levado a uma regressão da fibrose.

A fibrose é o principal preditor de complicações médicas e morte em pacientes com NASH.

A regressão da fibrose na NASH está associada à diminuição do risco de eventos relacionados ao fígado e é um desfecho substituto para a aprovação regulatória.

Embora a regressão da fibrose possa ser indiretamente realizada  com terapia de longo prazo para controlar a atividade da doença, a combinação de terapia para controlar a atividade da doença e fibrogênese, cujos objetivos são refletidos no ponto final composto de resolução de NASH e melhora no estágio de fibrose de pelo menos 1, poderia ter um resultado mais forte  e efeito mais rápido na progressão da doença.

Ensaios anteriores também mostraram resolução da NASH sem piora da fibrose com outros compostos.

Foi relatada regressão da fibrose sem piora da NASH com alguns outros medicamentos.

Nenhum desses compostos foi relatado como tendo benefícios concomitantes em relação a ambos os pontos finais histológicos.

Os resultados histológicos são suportados por melhorias aparentes em vários marcadores metabólicos, inflamatórios e de fibrogênese relevantes, incluindo Pro-C3 e rigidez do fígado, mas outros marcadores de fibrose (pontuações no teste de fibrose hepática aprimorada e índice de fibrose-4) não melhoraram.

No entanto, como as alterações nos biomarcadores não são totalmente validadas como substitutos da alteração histológica, esses resultados devem ser interpretados com cautela, particularmente em ensaios de curto prazo.

Houve um aumento dependente da dose no nível de adiponectina sérica, o que sugere que houve uma melhora na função do tecido adiposo.

Essa melhora na função do tecido adiposo é provavelmente a principal razão para o aumento observado no peso corporal.

Lanifibranor induziu uma melhora histológica apesar deste ganho de peso, o que poderia ser explicado pelo papel da disfunção do tecido adiposo em vez do excesso de peso per se na fisiopatologia de NASH e por uma mudança de tecido adiposo visceral para o tecido adiposo subcutâneo metabolicamente saudável, um achado que foi notado  com outros agonistas PPARγ.

NASH é um fator de risco para diabetes mellitus tipo 2, que está associado a um risco maior de fibrose mais avançada.

O lanifibranor pareceu melhorar as características histológicas em pacientes, independentemente do status do diabetes.

Pacientes com diabetes que receberam lanifibranor tiveram reduções no nível de hemoglobina glicada, um substituto validado para melhores resultados, e em outras medidas de controle glicêmico.

Além disso, os pacientes que receberam lanifibranor tiveram um aumento no nível de colesterol HDL e uma diminuição no nível de triglicerídeos séricos, dois principais fatores de risco cardiovascular.

Essas melhorias metabólicas podem ser benéficas em uma população de pacientes com alto risco de resultados cardiovasculares adversos.

A esteatose é uma característica fundamental da NASH.

A maioria dos pacientes com esteatose, entretanto, não mostra sinais de dano hepático.

Embora a atividade da doença deva refletir dano e inflamação contínuos, a inclusão de esteatose como parte de um escore composto de atividade apresenta o risco de que esses resultados possam ser superestimados.

Além disso, embora a regressão da esteatose tenha sido mostrada em conjunto com a regressão da NASH em vários ensaios, a gravidade da esteatose também pode diminuir quando a doença progride para cirrose.

Portanto, usamos o sistema de pontuação SAF, que avalia a esteatose separadamente da atividade e é responsável pela necroinflamação  sem esteatose, na seleção de pacientes para o ensaio e para definir o desfecho primário.

O uso do escore SAF-A leva a uma seleção de pacientes com atividade de doença mais grave e fibrose, como foi observado no presente  ensaio clínico, no qual 76% dos pacientes apresentavam fibrose significativa ou avançada, apesar de nenhum critério de inclusão com relação ao estágio de fibrose ter sido definido (exceto para a exclusão de pacientes com cirrose).  

O uso do escore SAF-A enriqueceu o estudo com pacientes mais propensos a se beneficiar do tratamento farmacológico.

Quanto aos outros desfechos histológicos, a validade do uso do escore SAF-A para definir o desfecho primário como um substituto para desfechos de longo prazo justifica um estudo mais aprofundado.

Lanifibranor é um agonista pan-PPAR de primeira classe com a capacidade de ativar os três isotipos PPAR.

A capacidade do lanifibranor de melhorar simultaneamente as vias que conduzem a resistência à insulina, reduzir a inflamação hepática e melhorar a resposta fibrótica sugere um mecanismo multitargetado eficaz de  açao.

A complexa fisiopatologia da NASH pode exigir o direcionamento de várias vias, em vez de uma única via, para o tratamento bem-sucedido.

Eventos adversos gastrointestinais, edema periférico, anemia e ganho de peso ocorreram mais frequentemente com lanifibranor do que com placebo.  

Uma redução nos níveis de hemoglobina foi observada nos grupos lanifibranor, um achado que é consistente com aqueles em relatórios anteriores de outros compostos com agonismo PPARγ; tal redução tem vários mecanismos subjacentes potenciais.

Nenhum efeito sobre a função renal ou marcadores de remodelação óssea foi observado.

A maioria dos pacientes neste estudo de 24 semanas eram brancos.

Para avaliar se o tratamento mais longo resultaria em eficácia semelhante e se essa eficácia se aplicaria a outros grupos raciais e étnicos, alguns dos quais têm uma maior predisposição para NASH do que outros, um ensaio de fase 3 apropriado de duração mais longa e com avaliações mais extensas de eficácia e de segurança é necessária.

Neste estudo de fase 2b de pacientes com NASH ativo, a porcentagem de pacientes que tiveram uma diminuição de pelo menos 2 pontos no escore SAF-A sem piora da fibrose foi significativamente maior com a dose de 1200 mg uma vez ao dia de lanifibranor do que com  placebo.

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[Conteúdo para médicos e nutricionistas] Estudo prospectivo de resultados em adultos com doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA)

BACKGROUND: Os prognósticos com relação à mortalidade e aos resultados hepáticos e não hepáticos em todo o espectro histológico da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) não estão bem definidos.

MÉTODOS: Seguimos prospectivamente uma população de pacientes multicêntricos que incluía todo o espectro histológico da NAFLD. As incidências de morte e outros desfechos foram comparados nas características histológicas basais.

RESULTADOS: Um total de 1773 adultos com NAFLD foram acompanhados por uma média de 4 anos. A mortalidade por todas as causas aumentou com o aumento dos estágios de fibrose (0,32 mortes por 100 pessoas-ano para o estágio F0 a F2 [sem fibrose leve ou moderada], 0,89 mortes por 100 pessoas-ano para o estágio F3 [fibrose em ponte] e 1,76 mortes  por 100 pessoas-ano para o estágio F4 [cirrose]).

A incidência de complicações relacionadas ao fígado por 100 pessoas-ano aumentou com o estágio de fibrose (F0 a F2 vs. F3 vs. F4) da seguinte forma: hemorragia de varizes (0,00 vs. 0,06 vs. 0,70), ascite (0,04 vs. 0,52 vs.  1,20), encefalopatia (0,02 vs. 0,75 vs. 2,39) e câncer hepatocelular (0,04 vs. 0,34 vs. 0,14).  

Em comparação com pacientes com fibrose em estágio F0 a F2, pacientes com fibrose em estágio F4 também tiveram uma maior incidência de diabetes tipo 2 (7,53 vs. 4,45 eventos por 100 pessoas-ano) e uma diminuição de mais de 40% na filtração glomerular estimada  taxa (2,98 vs. 0,97 eventos por 100 pessoas-ano).

A incidência de eventos cardíacos e cânceres não hepáticos foi semelhante em todos os estágios de fibrose.

Após o ajuste para idade, sexo, raça, diabetes e gravidade histológica basal, a incidência de qualquer evento de descompensação hepática (hemorragia varicosa, ascite ou encefalopatia) foi associada ao aumento da mortalidade por todas as causas (razão de risco ajustada, 6,8; 95%  intervalo de confiança, 2,2 a 21,3).

CONCLUSÕES: Neste estudo prospectivo envolvendo pacientes com DHGNA, os estágios F3 e F4 da fibrose foram associados a riscos aumentados de complicações relacionadas ao fígado e morte.  (Financiado pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais e outros; NAFLD DB2)





Introdução

A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) afeta mais de um quarto da população adulta em todo o mundo e está intimamente ligada à obesidade subjacente, diabetes tipo 2 e distúrbios relacionados.

Seu espectro clínico e histológico varia de fígado gorduroso não alcoólico a esteatohepatite não alcoólica (NASH).

NAFLD é um contribuinte crescente para o fardo da doença hepática em estágio terminal e a necessidade de transplante de fígado.

O conhecimento atual dos prognósticos relacionados à NAFLD é amplamente baseado em análises post hoc retrospectivas de conjuntos de dados existentes e é limitado por esses dados.

Enquanto os estudos de base populacional são limitados pela ausência de informações histológicas, os estudos com dados histológicos são limitados por seu pequeno tamanho de amostra, viés de espectro, definições de caso variadas e avaliações do estado da doença e resultados.

Também não está claro se a incidência de desfechos hepáticos aumenta em paralelo com a incidência de desfechos não hepáticos.

Além disso, estudos anteriores não contabilizaram o risco competitivo de morte para resultados não fatais ou incluíram ajustes para idade, sexo, raça e presença de diabetes tipo 2.  

As verdadeiras taxas e tipos de resultados clínicos entre pessoas com fígado gorduroso não alcoólico ou NASH com vários graus de atividade da doença e estágios de fibrose permanecem, portanto, amplamente desconhecidos.

Esse conhecimento é necessário para aconselhar pacientes, elaborar ensaios clínicos e informar a alocação de recursos de saúde para financiamento de pesquisas, atendimento clínico e vigilância de doenças.

A NASH Clinical Research Network (CRN) é uma rede de pesquisa contínua financiada pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais (NIDDK).

Ela estabeleceu um estudo de coorte longitudinal para gerar avaliações prospectivas e orientadas por protocolo de resultados em uma grande população de pacientes com NAFLD e para servir como uma plataforma para estudos translacionais.

Aqui, fornecemos uma análise dos principais resultados clínicos envolvendo esses pacientes adultos.

Métodos

DESENHO DO ESTUDO E SUPERVISÃO

O NAFLD Database Study Fase 2 (NAFLD DB2) é um registro prospectivo e não intervencional do NASH CRN. O conselho de revisão institucional em cada centro clínico, o centro de coordenação de dados e um conselho central de monitoramento de dados e segurança nomeado pelo NIDDK aprovaram o protocolo, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.

Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.  Os investigadores conceberam e implementaram o estudo, analisaram os dados e redigiram o manuscrito.  Os autores garantem a integridade e precisão dos dados e a fidelidade do estudo ao protocolo. Os resultados relatados aqui seguem as diretrizes de Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia para estudos de coorte.

POPULAÇÃO DE PACIENTES

O estudo incluiu adultos que tiveram biópsias hepáticas que puderam ser avaliadas e que revelaram NAFLD e que tiveram pelo menos uma visita de acompanhamento após 48 semanas.  

Um questionário do Teste de Identificação de Distúrbios do Uso de Álcool foi usado para estabelecer o consumo médio de menos de 20 g de álcool por dia para mulheres e menos de 30 g para homens.

Pacientes que tinham doença hepática diferente de NAFLD, haviam recebido um transplante de fígado ou tinham hepatocelular  câncer antes da inscrição foram excluídos desta análise. Todos os pacientes receberam atendimento padrão local informado por um documento padrão de atendimento NASH CRN.

 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA

A avaliação histológica da NAFLD é o padrão de referência para a avaliação do fenótipo e progressão da doença.

As características histológicas do fígado foram atribuídas aos estágios de fibrose por membros do comitê de patologia; dados clínicos, laboratoriais e de desfechos foram mascarados para os membros do comitê, conforme descrito anteriormente.

A presença de NAFLD, presença de fígado gorduroso em comparação com esteatohepatite, escore de atividade de NAFLD e estágio de fibrose foram avaliados com o uso de  publicado sistema de pontuação NASH CRN.

DADOS CLÍNICOS, DE LABORATÓRIO E RESULTADOS

Os dados clínicos e laboratoriais foram obtidos na inscrição (linha de base) e, em seguida, em intervalos de 48 semanas em uma abordagem prospectiva, obrigatória por protocolo e no momento de qualquer biópsia hepática realizada como tratamento padrão local.

Os resultados clínicos foram registrados durante essas visitas e quando relatados pelos pacientes ou suas famílias.

A narrativa clínica geral e os dados de origem foram verificados nos centros clínicos.

Esses dados foram usados ​​para preencher formulários específicos de registro de caso e os resultados foram julgados centralmente com o uso de um documento de resultados com definições de caso como um guia (detalhes das definições de caso são fornecidos no Apêndice Suplementar, disponível em NEJM.org).

Os principais desfechos incluíram morte por qualquer causa, descompensação hepática (ascite clinicamente aparente, encefalopatia evidente ou hemorragia varicosa), uma pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD) de 15 ou superior (as pontuações variam de 6 a 40, com maior  pontuações que indicam um maior risco de morte em 3 meses), câncer hepatocelular, câncer não hepático, eventos cardiovasculares (incluindo infarto do miocárdio, angina instável, morte súbita, intervenção de revascularização e hospitalização por insuficiência cardíaca) e eventos cerebrovasculares (incluindo ataque isquêmico transitório e AVC).

Novos surtos de condições coexistentes, como diabetes tipo 2, hipertensão e doença renal crônica, foram definidos por critérios padrão e também rastreados como desfechos de interesse.

Um desfecho composto de qualquer descompensação hepática incluiu novos surtos de ascite clinicamente óbvia, encefalopatia manifesta, ou hemorragia varicosa.

Um escore MELD de 15 ou superior foi incluído como outro resultado importante porque representa um limite para aumento do risco de morte, justificando consideração para transplante de fígado em pessoas com cirrose

Discussão

Neste estudo de coorte prospectivo envolvendo pacientes com DHGNA, a mortalidade por todas as causas na população do estudo (0,57 mortes por 100 pessoas-ano) foi maior do que as taxas de fundo relacionadas à idade esperadas (0,4 mortes por 100 pessoas-ano).

A mortalidade aumentou  com estágios crescentes de fibrose, de 0,32 por 100 pessoas-ano para o estágio F0 a F2 a 0,89 por 100 pessoas-ano para o estágio F3 e 1,76 mortes por 100 pessoas-ano para o estágio F4.

Modelos ajustados mostraram que a incidência de qualquer evento de descompensação hepática foi associada a maior mortalidade (razão de risco, 6,8; IC 95%, 2,2 a 21,3).  

Embora a natureza observacional deste estudo não possa estabelecer uma ligação causal entre a gravidade da fibrose e todas as causas de mortalidade, a fibrose é uma causa bem estabelecida de hipertensão portal, que está mecanicamente relacionada a eventos de descompensação hepática.

Nossos achados, portanto, fornecem suporte para  o uso de “progressão para cirrose” como resultado substituto geralmente aceito para aprovação regulatória de agentes terapêuticos.

Além disso, a maior taxa de eventos de descompensação hepática (ascite, sangramento de varizes e encefalopatia) e carcinoma hepatocelular entre pacientes com fibrose em ponte (estágio 3) do que entre pacientes com estágios inferiores de fibrose fornece uma justificativa para ensaios em andamento e futuros para testar a hipótese de que  uma regressão em um estágio da fibrose estágio F3 para o estágio F2 pode se traduzir em menos eventos de descompensação hepática.

Neste estudo, a razão de risco de morte por qualquer causa entre os pacientes com fibrose em estágio F2, em comparação com aqueles com estágio F0 ou F1, foi de 2,3 (IC de 95%, 0,8 a 7,0); no entanto, dadas as baixas taxas de eventos e amplos intervalos de confiança, esses dados não podem ser usados ​​para inferir um maior risco de morte.

Estudos prospectivos adicionais são necessários para confirmar ou refutar esses dados; tais dados serão importantes para definir os benefícios do tratamento em pacientes com fibrose em estágio F2 e para definir se os benefícios advêm da falta de progressão isolada ou também da regressão do estágio de fibrose.

Estima-se que nos Estados Unidos, 9,8 milhões de pessoas vivam com NASH e fibrose em estágio F0 a F2, 2 milhões com fibrose NASH e estágio F3 e 1,3 milhões com NASH e fibrose em estágio F4.

Com base nessas estimativas e  a mortalidade observada neste estudo (0,89 e 1,76 mortes por 100 pessoas-ano para os estágios F3 e F4 da fibrose, respectivamente), estimamos que o número anual de mortes que podem ser esperadas entre pessoas que atualmente têm doença no estágio F3 é de 17.800 e que  o número entre as pessoas com doença em estágio F4 é 22.880.  

Recentemente, descobrimos que cerca de 14% dos pacientes com fibrose de estágio F0 a F2 têm progressão para o estágio F3 e 2% têm progressão para o estágio F4 ao longo de uma duração média de 4,5 anos.

A integração desses dados com os resultados observados se traduz em 15.000 mortes adicionais anualmente entre pessoas cuja doença transita para o estágio F3 ou F4.

Embora nem todas essas mortes sejam atribuíveis à doença hepática, esses dados fornecem uma estrutura para o desenho de estudos de resultados e avaliação dos benefícios da melhora da fibrose em estudos mais curtos.

A atividade da doença é outra faceta-chave da NASH e representa os elementos que impulsionam a remodelação fibrogênica do fígado.

As tentativas anteriores de vincular os escores de atividade da NAFLD à mortalidade não mostraram uma ligação independente da fibrose.

Esses estudos, no entanto, foram confundidos por  a colinearidade entre NASH e fibrose avançada.

É bem conhecido, e observado neste estudo, que a progressão da fibrose ocorre principalmente em pessoas com NASH, e o desenvolvimento de esteatohepatite, outro indicador da atividade da doença, é o principal impulsionador da progressão da fibrose em pessoas com fígado gorduroso não alcoólico.

Em ensaios clínicos de relativamente curto prazo envolvendo pacientes com doença principalmente em estágio inicial, a piora do escore de atividade da NAFLD foi associada à progressão da fibrose

Esses achados apóiam a redução na atividade da doença (em termos de resolução NASH) ou redução no escore de atividade da NAFLD em 2  pontos ou mais sem o agravamento da fibrose como desfechos de curto prazo relevantes para ensaios clínicos que visam impulsionar a atividade da doença.

A generalização desses dados é limitada pelo viés de averiguação que é inerente aos estudos realizados em centros de atenção terciária e com populações de estudo que são predominantemente brancas.

A população de pacientes neste estudo é representativa das populações de pacientes tratados para NAFLD nos centros clínicos participantes.

Pacientes negros constituem uma pequena proporção da população total de pacientes com DHGNA, conforme observado no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), e também eram uma pequena minoria da população inscrita neste estudo.

NAFLD afeta muitas pessoas de ascendência hispânica, e esta subpopulação foi relativamente sub-representada neste estudo.

Além disso, as larguras dos intervalos de confiança em torno das razões de risco não são ajustadas para multiplicidade e não permitem inferências estatísticas sobre as associações.

Embora esta tenha sido uma população cuidadosamente selecionada com mínimo ou nenhum uso de álcool, em um cenário do mundo real, muitos pacientes consomem mais álcool do que os pacientes neste estudo sem ter doença hepática que é inteiramente atribuível ao uso de álcool.  

Finalmente, a maioria das mortes ocorreu em centros fora dos locais de estudo, e a qualidade dos dados disponíveis para determinar a causa da morte foi mista.

Apesar dessas limitações, o presente estudo fornece dados prospectivos extremamente necessários sobre as taxas e tipos de resultados entre pacientes com fígado gorduroso não-alcoólico e NASH.

Este estudo mostrou uma associação entre os estágios F3 e F4 da fibrose e descompensação hepática e óbito em pacientes com DHGNA.

Esses dados podem ser úteis na avaliação de prognósticos e no uso de tratamentos para NASH.

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quarta-feira, 20 de outubro de 2021

Mente minimalista - Um documentário sobre Minimalismo

 

segunda-feira, 18 de outubro de 2021

Câncer de mama: entenda como a prática esportiva pode auxiliar no combate à doença

 O câncer de mama é o carcinoma mais incidente entre as mulheres no Brasil e o segundo mais mortal, atrás apenas do câncer de pele não-melanoma. Entretanto, a mortalidade de um percentual significante dessas pacientes pode ser evitada com uma medida simples: exercícios físicos. Isso porque o sedentarismo contribui mais para os óbitos do que outros fatores de risco relacionados à doença, como consumo de álcool e açúcar, dieta inadequada e obesidade.

Uma pesquisa publicada pela revista Nature revelou que uma em cada dez mortes de mulheres motivada pelo câncer de mama na pós-menopausa teria sido evitada com a prática regular de atividades físicas. Em 2015, ano do estudo, cerca de 12% das mortes não teriam ocorrido caso as pacientes tivessem feito caminhadas de no mínimo 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, como recomenda a Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os pesquisadores – entre eles brasileiros e norte-americanos – concluíram que efeitos colaterais comuns no tratamento do câncer de mama também foram atenuados devido à prática esportiva. As pacientes ativas demostraram sentir menos fadiga e severidade de depressão quando comparadas àquelas que não mantinham uma rotina de exercícios físicos.

A prática foi decisiva para o equilíbrio dos níveis hormonais (fatores que influenciam no surgimento e avanço da doença), diminuindo a quantidade de estrogênio e insulina. Assim, a possibilidade de inflamações é reduzida. Além disso, ocorreu melhora no sistema imunológico e redução do tempo de trânsito gastrointestinal. Não foram registradas reações adversas durante o estudo.

Dia do médico - 18 de Outubro

 


A medicina pra mim, antes de ser uma profissão é uma arte. Eu enxergo de forma mágica a capacidade que nós médicos temos de obter informações do paciente, analisar, diagnosticar e então instituir um tratamento. É uma arte. 

Confesso que apesar de ser de uma família com mais de 30 médicos, pai médico, 5 irmãos da minha mãe médicos, não tive um grande fascínio pela Medicina durante a adolescência. Não me achava capaz de ser médico. Achava difícil, muita abnegação, queria algo mais fácil, prático e que me deixasse livre para ir e vir. 

Queria fazer acupuntura na China, fitoterapia, ser meio pajé. Mas o que tive pra essa vida foi: ser médico e seguir a sina da família. 

No começo da faculdade, até o final do primeiro ano (2002), não era um aluno exemplar. Odiava anatomia, embriologia, histologia, mas era apaixonado por fisiologia (2003). Tudo que tinha que decorar eu sofria, tudo que tinha que entender e assimilar eu gostava. 

Pouco antes do meu pai falecer (2003) comecei a acompanhá-lo no ambulatório de reumatologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG) e achava o máximo a forma que ele examinava e explicava para os pacientes a doença e o tratamento. Acabei apaixonando em ensinar paciente. Hoje vejo que amo mais ensinar que cuidar. Aprendo para ensinar e cuidar. 

Cuidar qualquer bom médico cuida, mas ensinar o paciente sobre o que o levou a adoecer, como é o processo de adoecimento, o que alivia ou piora a doença e o que ele tomará de providência para curar ou remediar: isso me faz vibrar. 

Se hoje alguém me perguntar qual a minha missão, sempre friso a seguinte sequência: Aprender, ensinar, cuidar. 

Quando ensinamos, amplificamos o nosso auxílio. Levamos conhecimento para as pessoas e elas espalham esse conhecimento e outras pessoas vão se beneficiar disso. É por isso que hoje, minha missão é cuidar dos meus afilhados na Nutrologia. Quanto mais eles repetem o que ensino, mais pessoas estou ajudando de forma indireta. Mais estou cumprindo minha missão.

E a Medicina teoricamente deveria ser isso, aprender, ensinar e cuidar. Infelizmente tem que acredite que o médico moderno deva ter boa eloquência, fazer vídeos em redes sociais, "captar" clientes. Dou boas gargalhadas dos meus colegas que escolhem esse caminho, beiram o ridículo, mas cada um luta com as "armas" que tem e não há nada de errado nisso, desde que não se infrinja o código de ética médica. 

Eu honro meu pai, um baita médico reumatologista e escritor.

Assim como ele sou médico e escritor. Sou médico e professor. Sou médico e cuidador. É isso que me faz feliz. É isso que me move. 

Não tenho pretensão de aposentar. Quero morrer velhinho, atendendo em um jardim, ouvindo músicas calmas ao fundo, se possível usando uma bata indiana, com os pés descalços. Espero que demore muitos anos, pois apesar das dificuldades, de ser cansativo às vezes, eu amo muito o que faço. 


Goiânia, 18 de Outubro de 2021

O preconceito contra idosos por profissionais da saúde

Idosos condenam o viés de idade, dizem que se sentem desvalorizados ao interagir com os profissionais de saúde

Joanne Whitney, 84 anos, professora clínica associada aposentada de farmácia da Universidade da Califórnia-São Francisco, muitas vezes se sente desvalorizada ao interagir com profissionais de saúde.

Houve um tempo há vários anos em que ela disse a um médico da sala de emergência que o antibiótico que ele queria prescrever não neutralizaria o tipo de infecção do trato urinário que ela tinha.

Ele não quis ouvir, mesmo quando ela mencionou suas credenciais profissionais. Ela pediu para ver outra pessoa, sem sucesso. "Fui ignorada e finalmente desisti", disse Whitney, que sobreviveu ao câncer de pulmão e câncer de uretra e depende de um cateter especial para drenar a urina da bexiga. (Um serviço renal ambulatorial mudou mais tarde a prescrição.)
Então, no início deste ano, Whitney pousou na mesma sala de emergência, gritando de dor, com outra infecção do trato urinário e uma fissura anal grave. Quando ela pediu Dilaudid, um narcótico poderoso que a havia ajudado antes, um jovem médico lhe disse: "Não damos opioides para pessoas que os procuram. Vamos ver o que Tylenol faz."
Whitney disse que sua dor continuou inabalável por oito horas.

“Acho que o fato de eu ser uma mulher de 84 anos, sozinha, foi importante. Quando as pessoas mais velhas entram assim, elas não têm o mesmo nível de compromisso para fazer algo para corrigir a situação. É como 'Oh, aqui está uma pessoa idosa com dor. Bem, isso acontece muito com pessoas mais velhas'", disse ela.

As experiências de Whitney falam sobre o envelhecimento em ambientes de saúde, um problema de longa data que está recebendo nova atenção durante a pandemia de Covid-19, que matou mais de meio milhão de americanos com 65 anos ou mais.

O  “Ageism” ocorre quando as pessoas enfrentam estereótipos, preconceito ou discriminação por causa de sua idade. A suposição de que todas as pessoas mais velhas são frágeis e desamparadas é um estereótipo comum e incorreto. O preconceito pode consistir em sentimentos como "as pessoas mais velhas são desagradáveis e difíceis de lidar". A discriminação é evidente quando as necessidades dos idosos não são reconhecidas e respeitadas ou quando são tratados de forma menos favorável do que as mais jovens.

Em ambientes de saúde, o preconceito de idade pode ser explícito. Um exemplo: planos para racionamento de assistência médica ("padrões de assistência para crises") que especificam o tratamento de adultos mais jovens antes de adultos mais velhos. Incorporado a esses padrões, agora sendo implementados por hospitais em Idaho e partes do Alasca e Montana, está um julgamento de valor: a vida dos jovens vale mais porque eles presumivelmente têm mais anos para viver.

Justice in Aging, um grupo de defesa legal, entrou com uma queixa de direitos civis no Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos em setembro, acusando que os padrões de atendimento para crises de Idaho são preconceituosos e pedindo uma investigação.

• O preconceito de idade pode comprometer o cuidado

Em outros casos, o preconceito de idade está implícito. A Dra. Julie Silverstein, presidente da divisão Atlantic da Oak Street Health, dá um exemplo disso: médicos presumindo que pacientes mais velhos que falam devagar estão cognitivamente comprometidos e incapazes de relatar suas preocupações médicas. Se isso acontecer, o médico pode deixar de envolver o paciente na tomada de decisões médicas, comprometendo potencialmente o atendimento, disse Silverstein. Oak Street Health opera mais de 100 centros de atenção primária para idosos de baixa renda em 18 estados.

Emogene Stamper, 91, do Bronx, na cidade de Nova York, foi enviado para uma casa de repouso com poucos recursos depois de adoecer com Covid-19 em março. "Era como uma masmorra", ela lembrou, "e eles não mexeram um dedo para fazer nada por mim", disse ela. A suposição de que as pessoas mais velhas não são resilientes e não podem se recuperar de doenças é implicitamente preconceituosa.

O filho de Stamper lutou para que sua mãe fosse internada em um hospital de reabilitação onde ela pudesse receber terapia intensiva.

“Quando cheguei lá, o médico disse ao meu filho: 'Oh, sua mãe tem 90', como se ele estivesse meio surpreso, e meu filho disse: 'Você não conhece minha mãe. Você não conhece essa mulher de 90 anos ", disse Stamper." Isso permite que você saiba o quão descartável eles se sentem quando você atinge uma certa idade."

No final do verão, quando Stamper foi hospitalizada por causa de um problema abdominal, uma enfermeira e auxiliar de enfermagem chegaram ao quarto dela com papéis para ela assinar. "Oh, você pode escrever!"  Stamper disse que a enfermeira exclamou em voz alta quando escreveu sua assinatura. "Eles ficaram tão chocados que eu estava alerta, foi um insulto. Eles não respeitam você", acrescentou ela.

Quase 20% dos americanos com 50 anos ou mais dizem que sofreram discriminação em ambientes de saúde, de acordo com um relatório de 2015, e isso pode resultar em cuidados inadequados ou inadequados. Um estudo estima que o custo anual de saúde decorrente do preconceito etário na América, incluindo tratamento excessivo e insuficiente de condições médicas comuns, totaliza US $ 63 bilhões.

Nubia Escobar, 75, que emigrou da Colômbia há quase 50 anos, deseja que os médicos passem mais tempo ouvindo as preocupações dos pacientes mais velhos. Isso se tornou uma questão urgente há dois anos, quando seu cardiologista de longa data na cidade de Nova York se aposentou na Flórida e um novo médico teve problemas para controlar sua hipertensão.

Alarmada com a possibilidade de ela desmaiar ou cair devido à baixa pressão arterial, Escobar procurou uma segunda opinião. Aquele cardiologista "me apressou - ele não fez muitas perguntas e não ouviu. Ele estava sentado ali conversando e olhando para minha filha", disse ela.

Foi Veronica Escobar, advogada de direito dos mais velhos, quem acompanhou a mãe nessa nomeação.  

Ela se lembra do médico sendo abrupto e interrompendo constantemente sua mãe. "Não gostei da forma como ele a tratou e pude ver a raiva no rosto de minha mãe", disse ela. Desde então, Nubia Escobar consultou uma geriatra que concluiu que ela estava excessivamente medicada.

A geriatra "foi paciente. Como posso dizer? Ela me deu a sensação de que ficava pensando o tempo todo no que poderia ser melhor para mim", disse Núbia Escobar.

Sentindo-se invisível

Pat Bailey, 63, recebe pouca consideração desse tipo no condado de Los Angeles, Califórnia, casa de repouso onde viveu por cinco anos desde que teve um derrame fulminante e vários ataques cardíacos subsequentes. "Quando faço perguntas, eles me tratam como se eu fosse velha e estúpida e não respondem", disse ela.

Um residente em casa de saúde em cada cinco tem dor persistente, descobriram estudos, e um número significativo não recebe tratamento adequado. Bailey, cujo lado esquerdo está paralisado, disse que está entre eles. "Quando eu digo a eles o que dói, eles simplesmente ignoram ou me dizem que não é hora para um analgésico", acrescentou ela.

Na maioria das vezes, Bailey se sente como "eu sou invisível" e como se ela fosse vista como "uma lesma na cama, não uma pessoa real". Apenas uma enfermeira fala regularmente com ela e a faz sentir que se preocupa com o bem-estar de Bailey.

"Só porque não estou caminhando e fazendo nada por mim mesma não significa que não estou viva. Estou morrendo por dentro, mas ainda estou viva", disse ela.

Ed Palent, 88, e sua esposa, Sandy, de Denver, de 89 anos, também se sentiram desanimados quando viram um novo médico depois que seu médico de longa data se aposentou.

"Eles faziam um check-up anual e tudo o que o médico queria que eles fizessem era perguntar como queriam morrer e fazer com que assinassem todos os tipos de formulários", disse sua filha Shelli Bischoff, que comentou sobre as experiências de seus pais com sua permissão.

"Eles ficaram muito chateados e disseram a ele: 'Não queremos falar sobre isso', mas ele não desistiu. Eles queriam um médico que os ajudasse a viver, não descobrisse como eles vão morrer," Bischoff acrescentou.

Os Palents não voltaram e, em vez disso, ingressaram em outra prática médica, onde um jovem médico mal olhou para eles após realizar exames superficiais, disseram. Esse médico não conseguiu identificar uma infecção bacteriana estafilocócica perigosa no braço de Ed Palent, que foi posteriormente diagnosticada por um dermatologista. Mais uma vez, o casal se sentiu esquecido e foi embora.

Agora eles estão com o consultório de um médico concierge que tem feito um grande esforço para conhecê-los.  

"É o oposto do preconceito de idade: é 'Nós nos preocupamos com você e nosso trabalho é ajudá-lo a ser o mais saudável possível pelo maior tempo possível. É uma pena que isso seja tão difícil de encontrar", acrescentou Bischoff.

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Os nutrientes e o câncer de mama - Outubro Rosa

O Outubro Rosa foi criado no início da década de 90, mesma época em que o símbolo da prevenção ao câncer de mama, o laço cor-de-rosa, foi lançado pela Fundação Susan G. Komen for the Cure e distribuído aos participantes da primeira Corrida pela Cura, realizada em Nova York e desde então, promovido anualmente em diversos países.

Consiste em uma campanha de conscientização feita por diversas entidades, objetivando mostrar a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama.

O câncer de mama é 5ª maior causa de mortalidade do mundo. Após uma revisão, criei essa imagem com os principais nutrientes com ação sabidamente "quimiopreventiva" no câncer de mama.

Também consta na imagem as fontes com maior concentração dos nutrientes. São alimentos que devem ser incorporados à alimentação, principalmente por mulheres com histórico familiar de câncer de mama.
                     
Autor:
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 115195
Face: Dr. Frederico Lobo
YouTube: Dr. Frederico Lobo

quarta-feira, 13 de outubro de 2021

Eu maior (Higher self) - Documentário

 

domingo, 10 de outubro de 2021

Obesidade em portadores de Dm 1

Resumo

Embora o diabetes tipo 1 seja tradicionalmente considerado uma doença de pessoas magras, o sobrepeso e a obesidade estão se tornando cada vez mais comuns em indivíduos com diabetes tipo 1.

A reposição não fisiológica de insulina que causa hiperinsulinemia periférica, perfis de insulina que não correspondem às necessidades de insulina basal e das refeições, lanches defensivos para evitar a hipoglicemia, ou uma combinação destes, acredita-se que afetam a composição corporal e conduzem o acúmulo excessivo de gordura corporal em pessoas com  diabetes tipo 1.

As consequências do sobrepeso ou obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 são particularmente preocupantes, pois aumentam o risco de complicações relacionadas ao diabetes e à obesidade, incluindo doenças cardiovasculares, derrame e vários tipos de câncer.

Nesta revisão, resumimos o entendimento atual da etiologia e das consequências do peso corporal excessivo em pessoas com diabetes tipo 1 e destacamos a necessidade de otimizar futuras estratégias de prevenção e tratamento nessa população.

• Introdução

Desde a descoberta da insulina, há 100 anos, o progresso farmacológico e tecnológico melhorou muito o atendimento clínico diário para pessoas com diabetes tipo 1.

No entanto, alcançar o controle glicêmico continua sendo um desafio e requer uma alfabetização alimentar completa e esforços diários para combinar a ingestão de alimentos com as necessidades de insulina.  

Portanto, como a pandemia de obesidade global em curso afeta pessoas com diabetes tipo 1 requer uma extensa pesquisa, porque o sobrepeso e a obesidade são conhecidos por ter efeitos deletérios em vários resultados de saúde.

As causas do ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são consideradas principalmente  relacionados à terapia de reposição de insulina exógena, que (apesar do progresso contínuo) permanece não fisiológica.

Portanto, as estratégias de controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 envolvem desafios específicos e requerem aconselhamento e educação adicionais, mas ainda podem ser uma forma eficaz de evitar o ganho excessivo de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Os agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT têm benefícios claros para o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 2 e também provaram ser úteis em pessoas com diabetes tipo 1, embora continuem subutilizados.

Na seção a seguir, resumimos o conhecimento atual sobre controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

• Uma tendência global

O aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade na população em geral está bem documentado, e padrões claros surgiram sobre quais subpopulações (em termos de idade, sexo, classe social, raça ou origem étnica e estilo de vida) são mais afetadas.

Esses padrões são muito menos estudados para pessoas com diabetes tipo 1, porque o estado catabólico (felizmente agora raro) do diabetes tipo 1 mal controlado tende a levar à perda de peso em vez de ganho de peso.

No diabetes tipo 1 estabelecido, existem grandes disparidades globalmente na prevalência de sobrepeso (IMC 25–29 · 9 kg / m2) e obesidade (IMC ≥30 kg / m2).

Além disso, estudos relevantes não usaram um grupo de controle adequado de membros da população geral pareados por idade, sexo, hábitos de fumar, status social, uso de medicação concomitante e presença de comorbidades.

Na Áustria, a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma pequena coorte de adultos (n = 186) com diabetes tipo 1 foi semelhante à da população geral, mas entre os participantes com idade entre 30-49 anos, o IMC foi significativamente maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que naqueles sem (IMC médio de 26,7 kg / m2 [SD 4,4] vs 24,8 kg / m2 [4,3]; p corrigido <0,01).

Na Bélgica, um estudo publicado em  2021 relatou que a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma grande coorte de 89.834 pessoas com diabetes tipo 1 (idade de 1-80 anos) foi semelhante à da população em geral e permaneceu estável durante a última década.

Em contraste com a Europa, dados do RENACED-DT1, uma iniciativa nacional de registro de diabetes tipo 1 no México, mostraram que, entre as pessoas com diabetes tipo 1, 34,3% tinham sobrepeso e 8,1% tinham obesidade.

As prevalências de sobrepeso e obesidade em pessoas com  diabetes tipo 1 foi significativamente mais baixo do que para a população em geral, porque o México tem uma das maiores taxas de sobrepeso e obesidade de todos os países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico.

Nos Estados Unidos, onde a obesidade também é uma grande preocupação de saúde pública, sua prevalência permanece marcadamente mais baixa em pessoas com diabetes tipo 1 em comparação com a população em geral.

No T1D Exchange Estudo de registro dos EUA, entre adultos com diabetes tipo 1, 29% tinham sobrepeso e 20% tinham obesidade. As razões para as disparidades na prevalência global de sobrepeso e obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 permanecem indescritíveis, mas podem estar relacionadas a desafios de custo e acessibilidade na obtenção de tratamento adequado para diabetes em alguns países. A existência dessas disparidades não deve justificar a complacência, pois há evidências claras de que o aumento das taxas de sobrepeso e obesidade não poupará as pessoas com diabetes tipo 1, conforme detalhado na seção seguinte.

Primeiro, há uma alta prevalência relatada de sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.

O estudo SEARCH for Diabetes in Youth descobriu que, de crianças e adolescentes (de 3 a 19 anos) nos EUA com diabetes tipo 1, 22,1% tinham sobrepeso, em comparação com apenas 16,1% de seus pares sem diabetes tipo 1 e 12,6% tinham obesidade em comparação com 16,9%.

Um estudo com 5.529 adolescentes (com idades entre 13-18 anos) dentro do registro T1D Exchange de pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA revelou uma incidência semelhante ou ligeiramente maior de sobrepeso (22,9%) e obesidade (13,1%), em comparação com SEARCH.

Dentro do subgrupo de diabetes tipo 1, sexo feminino, idade avançada, renda familiar anual abaixo de US $ 35.000 (vs ≥ $ 200.000) e maior escolaridade dos pais sendo o ensino médio (vs pós-graduação ou superior), foi associado a uma prevalência elevada de  sobrepeso e obesidade, o que sugere fatores de risco semelhantes aos observados na população em geral.

Outro estudo avaliou os escores Z de IMC (IMCz) de crianças e adolescentes (com idade de 2 a 18 anos) do registro T1D Exchange (EUA) e do registro de Acompanhamento Prospectivo de Diabetes (Alemanha e Áustria), e descobriu que o IMC médio registrado  os valores foram maiores para pessoas em ambos os registros do que para pessoas na população em geral, usando as taxas internacionais de obesidade desenvolvidas pela OMS ou a frequência nacional do país.

Dados globais do registro internacional SWEET (55 centros pediátricos de diabetes de todos os continentes e mais de 30.000 pessoas) relataram prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes (de 2 a 18 anos) com diabetes tipo 1 de 27,2% para meninas e 22,3% para meninos.

Em segundo lugar, também foi relatado ganho de peso drástico após o diagnóstico de diabetes tipo 1 na infância.

Por exemplo, o estudo de Epidemiologia de Complicações do Diabetes de Pittsburgh revelou que a prevalência de sobrepeso aumentou de 29% para 42%, e a prevalência de obesidade aumentou de 3% para 23%, em pessoas maiores de 18 anos com diabetes tipo 1.

Os autores do estudo sugeriram que o ganho de peso nesse grupo não poderia ser explicado apenas pelo envelhecimento ou estilo de vida e, em vez disso, propuseram que era resultado da terapia de reposição de insulina.

Embora a prevalência de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 mostre diferenças notáveis ​​entre as regiões em todo o mundo, outros estudos devem comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.

A ausência de tais estudos é lamentável, pois podem ser a chave para um melhor entendimento dos motivadores e das consequências da combinação dessas duas doenças crônicas, prevenindo, tratando ou mesmo curando.

• Uma relação bidirecional

Não só está se tornando cada vez mais claro que o tratamento com insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 afeta a composição corporal e pode ter um papel na disposição excessiva de gordura, que então apresenta um risco para a saúde, como também há uma preocupação crescente de que o diabetes tipo 1 seja cada vez mais provável para se desenvolver em pessoas com sobrepeso e obesidade.  

A hipótese do acelerador propõe que a distinção entre diabetes tipo 1 e tipo 2 é obscura, com o ganho de peso sendo um gatilho chave consistente para ambas as doenças.

Alguns dados sugerem que uma história familiar de diabetes tipo 2 é aumentada em pessoas com diabetes tipo 1, em particular em pessoas que não são brancas.

Isso sugere que a predisposição para diabetes tipo 1 e tipo 2 torna-se evidente quando o peso aumenta.

No entanto, como os dados sobre o IMC no início do diabetes tipo 1 parecem diferir entre as regiões globais, é difícil chegar a conclusões finais sobre a validade dessa hipótese.

Wilkin baseou sua hipótese do acelerador principalmente em uma pequena coorte de 168 jovens (com idades entre 1,1-15,7 anos) apresentando diabetes tipo 1 entre 1980 e 2002.

No diagnóstico, a altura média, peso e IMC padronizado (IMC SDS) estavam todos próximos da média da população.

Houve uma relação inversa entre a idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 e IMC SDS 6 meses após o diagnóstico (r = −0,30; p <0,0010), sugerindo que as crianças com IMC mais elevado desenvolveram diabetes mais cedo ou foram diagnosticadas mais cedo do que crianças com  menor IMC.

Essa relação inversa foi confirmada em uma coorte de crianças alemãs e austríacas e adultos jovens (de 0 a 20 anos), enquanto uma relação positiva entre SDS de IMC e idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 foi encontrada em crianças catalãs (com idade <16 anos, n = 3534).

No entanto, após o diagnóstico de diabetes tipo 1, o aumento do peso corporal e o aumento da demanda de insulina foram associados a uma progressão mais rápida da doença.

Mecanisticamente, há argumentos para apoiar uma influência negativa do sobrepeso ou obesidade na fisiopatologia do diabetes tipo 1, devido à influência negativa de altas concentrações de ácidos graxos e glicose na saúde das células β, tornando essas células cada vez mais suscetíveis ao ataque do sistema imunológico.

• Fatores de ganho de peso em diabetes tipo 1

A Figura 1 mostra os fatores de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.  

Embora não haja debate sobre o benefício do controle rigoroso da glicose para a prevenção de complicações nesta população, a intensificação da terapia com insulina necessária para atingir o controle rigoroso da glicose muitas vezes vem à custa do ganho de peso.

Amplas evidências  sugere que o ganho de peso em todas as formas de diabetes é em grande parte resultado da própria terapia intensiva com insulina, com vários estudos apoiando uma associação entre ganho de peso e intensificação da terapia com insulina em pessoas com ambos os tipos de diabetes.

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), em que os indivíduos foram aleatoriamente designados para terapia intensiva (HbA1c 6,7–7,2%) ou convencional (HbA1c 8,7–9,2%), durante o primeiro ano, pessoas  no grupo intensivo ganhou significativamente mais peso do que no grupo convencional (5,1 kg [SD 4,6] vs 2,4 kg [3,7]; p <0,0001).  

Concentrações basais mais altas de HbA1c e maiores decréscimos em HbA1c durante a terapia intensiva foram ambos associados a um maior aumento no IMC.

Indivíduos tratados intensivamente com pelo menos um episódio de hipoglicemia grave também ganharam mais peso do que as pessoas tratadas intensivamente sem episódios de hipoglicemia grave.

Curiosamente, não houve relação entre a ingestão calórica relatada ou a quantidade de exercício e a mudança de peso.

Um estudo de coorte observacional retrospectivo de crianças e adolescentes (de 0 a 18 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que o ganho de peso estava associado à idade e ao tempo desde  diagnóstico de diabetes tipo 1, que pode estar diretamente associado ao uso prolongado e intensivo de insulina.

Embora os mecanismos responsáveis ​​pelo ganho de peso associado à insulina ainda não sejam totalmente compreendidos, várias hipóteses foram levantadas.

Uma explicação é que, à medida que as pessoas alcançam um estado aprimorado de controle glicêmico, as concentrações de glicose no sangue caem abaixo do limiar renal, aumentando assim a conservação das calorias ingeridas.

Em pessoas com diabetes tipo 1, a mudança para um regime intensivo de insulina resultou em redução significativa da HbA1c em comparação com o tratamento convencional (9,6% [SD 0,6] vs 12,9% [0,9]; p <0,0100) e uma eliminação quase completa da glicosúria.

Consistente com os achados de outros estudos, participantes também mostraram um aumento médio do peso corporal de 2,6 kg (DP 0,8), que os autores propuseram foi amplamente contabilizado pela maior conservação das calorias ingeridas e, em parte, pela diminuição do gasto energético diário.

No entanto, é necessário cautela na interpretação desses resultados, visto que o controle glicêmico deficiente foi registrado entre os participantes no início do estudo.

Uma explicação alternativa (se não mutuamente exclusiva) para o ganho de peso induzido pela insulina é que as pessoas com diabetes tipo 1 administram insulina perifericamente, evitando assim os efeitos no fígado e potencialmente causando hiperinsulinemia e acúmulo de gordura nos tecidos periféricos.

Desenvolvimento de  insulinas cada vez mais específicas do fígado devem aliviar o desequilíbrio entre a insulina periférica e hepática e ter benefícios no controle de peso.

Alguns ensaios e estudos do mundo real relatam menos ganho de peso com insulina detemir do que com insulina isofano ou insulina glargina.

A insulina detemir liga-se à albumina, estendendo a meia-vida da insulina, e também cria uma espécie maior que atravessa mais facilmente os capilares fenestrados do fígado, o que melhora a proporção distorcida da distribuição de insulina hepática para periférica.

No entanto, algumas espécies de insulinas hepáticas-específicas parecem induzir esteatose hepática, o que tem dificultado seu posterior desenvolvimento clínico.

Embora a insulina basal polietilenoglicol lispro (peglispro) visasse preferencialmente o fígado e fosse mais eficaz na redução das concentrações de HbA1c do que a insulina glargina, o desenvolvimento da insulina basal peglispro foi suspenso devido a preocupações de que pudesse induzir esteatose hepática.

As insulinas preferenciais estão em andamento, e essas insulinas continuam sendo uma abordagem promissora para controlar o diabetes tipo 1 e controlar o peso.

Outras vias que explicam o ganho de peso induzido pela insulina foram propostas, incluindo alterações no hormônio do crescimento ou no sistema IGF-1, que tem um papel fundamental na manutenção da composição corporal, equilibrando o anabolismo e o catabolismo.

Existem controvérsias sobre a via de administração ideal  de terapia de reposição de insulina.

Embora tenha sido proposto que a infusão subcutânea contínua de insulina pode promover aumento de ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1, não há ensaios clínicos randomizados e prospectivos de alta qualidade (RCTs) sobre isso.  

No entanto, um estudo retrospectivo que comparou a infusão subcutânea contínua de insulina versus múltiplas injeções diárias de insulina durante um período de estudo de 10 anos não encontrou nenhuma diferença no ganho de peso entre os dois grupos, embora as pessoas no grupo de infusão subcutânea contínua de insulina tenham mostrado melhorias mais substanciais no controle glicêmico e uma redução nas necessidades de dose diária de insulina ao final do estudo.

Além disso, no DCCT, o grupo tratado intensivamente teve ganho de peso, independentemente do método de terapia de reposição de insulina.

Outra razão óbvia pela qual a terapia com insulina visando controle glicêmico rígido está associada ao ganho de peso é o risco aumentado de hipoglicemia.

No DCCT, indivíduos tratados com terapia intensiva com insulina não apenas tiveram concentrações reduzidas de HbA1c e ganho de peso, mas também tiveram 3 vezes mais probabilidade de ter um evento hipoglicêmico grave do que pessoas em terapia convencional.

As razões óbvias para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são lanches defensivos para evitar a hipoglicemia durante o exercício, ou ingestão compensatória de carboidratos quando ocorrem eventos de hipoglicemia.

Embora o risco de hipoglicemia tenha sido reduzido pela disponibilidade de análogos de insulina, ela continua a ser a complicação aguda mais frequente em pessoas com diabetes tipo 1.

Sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem reduzir ainda mais a frequência de hipoglicemia ao combinar melhor a administração de insulina com  a concentração glicêmica, mas seu uso é atualmente baixo e nenhuma conclusão firme pode ser tirada sobre se eles reduzirão substancialmente os lanches defensivos e o ganho de peso.

O medo de hipoglicemia durante o exercício pode ser um fator importante que contribui para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Os dados de atividade física obtidos por meio de acelerômetros em adultos recém-diagnosticados com diabetes tipo 1 mostraram menor quantidade de atividade física moderada-vigorosa por dia em pessoas com diabetes tipo 1 do que em adultos sem diabetes tipo 1, mas esses dados estavam longe de serem abrangentes.

No entanto, o risco de hipoglicemia da atividade física significa que as pessoas com diabetes tipo 1 devem modular suas doses de insulina antes do exercício (o que requer planejamento adicional) ou manter a glicose no sangue em concentrações mais elevadas, aumentando a ingestão de carboidratos antes e durante o exercício (o que pode desequilibrar o gasto de energia  e levar ao ganho de peso).

Assim, em pessoas com diabetes tipo 1, é necessária uma melhor educação sobre como adaptar as doses de insulina à atividade física porque, do contrário, parte dessa população pode ser impedida de praticar exercícios, o que pode contribuir para problemas de controle de peso.

Fatores genéticos e fenotípicos também podem contribuir para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Há um aumento da probabilidade de uma história familiar de diabetes tipo 2 entre pessoas com diabetes tipo 1 e obesidade, e a idade e a duração do tempo desde o diagnóstico são fatores no desenvolvimento de sobrepeso ou obesidade nessa população.

No entanto, é claro que a abordagem glicocêntrica que governa o tratamento do diabetes, embora benéfica para evitar complicações de longo prazo, parece colocar as pessoas com diabetes tipo 1 em risco de ganho de peso e desencadear os mesmos distúrbios metabólicos, como aumento da resistência à insulina, como visto em pessoas com diabetes tipo 2.

• Consequências do ganho de peso em pessoas vivendo com diabetes tipo 1

Embora a insulinoterapia intensiva tenha demonstrado reduzir a prevalência de muitas complicações a longo prazo do diabetes tipo 1, o consequente efeito colateral do aumento do peso corporal é quase garantido para causar problemas de saúde adicionais.

Pesquisas de longo prazo em pessoas sem diabetes mostraram claramente que sobrepeso e obesidade são importantes fatores de risco para diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer e morte prematura.

A obesidade também está altamente associada a piores resultados de saúde mental, como ansiedade, depressão e comportamentos de automutilação. 

Embora dados longitudinais abrangentes em pessoas com diabetes tipo 1 são atualmente inexistentes até onde sabemos, é razoável supor que os efeitos do sobrepeso e da obesidade também afetarão essa população e podem até ser mais prejudiciais do que na população em geral.

No estudo de Edqvist e colegas, 26 125 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 33,3 anos, 45% mulheres) registradas no Registro Nacional Sueco de Diabetes foram acompanhadas de 1998 a 2012, para avaliar o risco de morte por doenças cardiovasculares, eventos graves de doenças cardiovasculares, hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortes totais.

Os autores do estudo concluíram que o risco de doenças cardiovasculares maiores, insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e mortalidade aumentou com o aumento do IMC, com associações mais aparentes em homens do que em mulheres. 

A resistência à insulina é comum entre indivíduos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, e evidências atuais sugerem que também afeta pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (figura 2).

No entanto, há evidências escassas no cenário clínico, principalmente porque é difícil medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1. 

Nos poucos estudos disponíveis, a resistência à insulina foi maior em uma coorte de adolescentes de peso saudável com diabetes tipo 1 em comparação com controles pareados por peso.

Não está claro se os fatores clínicos mais facilmente obtidos podem identificar pessoas com diabetes tipo 1 que provavelmente terão resistência à insulina.

O uso de clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos é invasivo e caro e, portanto, não é facilmente feito em grandes coortes. 

Uma meta-análise em larga escala de 38 estudos que usaram clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos para medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1 concluiu que a resistência à insulina foi maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que em controles saudáveis e pareados por peso.

A metanálise sugeriu que a resistência à insulina que se desenvolve em pessoas com diabetes tipo 1 se deve à entrega exógena de insulina e apresenta um fenótipo único que se correlaciona com desfechos fisiológicos aberrantes, independentemente do peso. 

No entanto, a obesidade também pode aumentar a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1.

Assim, o estado de resistência à insulina que se desenvolve nessas pessoas difere da resistência à insulina em pessoas com obesidade, mas suas consequências são claramente deletérias. 

Por exemplo, um estudo descobriu que pessoas com diabetes tipo 1 com a menor taxa estimada de descarte de glicose (uma indicação de resistência à insulina) eram mais propensas a ter complicações microvasculares do que pessoas com diabetes tipo 1 com taxas mais altas de eliminação de glicose.

Esse achado foi confirmado por um estudo que investigou o desenvolvimento de nefropatia em pessoas com diabetes tipo 1.

Evidências fracas foram fornecidas por um estudo de uma coorte de 40 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 45.2 [DP 9,2] anos; duração média do diabetes 22,6 [7,8] anos), no qual foi observada uma correlação positiva entre resistência à insulina e calcificação da artéria coronária.

Em qualquer caso, a doença cardiovascular continua sendo a principal causa de mortalidade em adultos que vivem com diabetes tipo 1, o que pode estar relacionado à resistência à insulina.

Dieta e o exercício podem melhorar a resistência à insulina e, embora isso seja melhor estudado em pessoas com diabetes tipo 2 - nas quais apenas uma pequena mudança de peso ou aumento no exercício, ou ambos são benéficos - é possível que um efeito semelhante também exista em pessoas com diabetes tipo 1, o que é enfatizado em declarações de posição que enfatizam claramente o benefício do exercício e da perda de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Além disso, a metformina como terapia adjuvante também afeta positivamente a resistência à insulina no diabetes tipo 1, que é mais elaborada na seção de tratamentos que se segue.

Finalmente, o ganho de peso também pode afetar negativamente a adesão ao tratamento com insulina e, portanto, o controle glicêmico.  

Algumas pessoas que vivem com diabetes tipo 1 usam subdoses de insulina para perder peso, aumentando o risco de eventos de cetoacidose diabética aguda e complicações de diabetes em longo prazo.

Com base nas evidências disponíveis, as taxas de não adesão à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 variam de 44% a 77% globalmente e são geralmente mais altas em países de baixa e média renda.

Existem inúmeras razões para um indivíduo renunciar a seu compromisso com um regime de insulina (por exemplo, regimes de terapia de reposição de insulina onerosos e pesados ​​ou educação inadequada), mas uma das principais razões para omitir a terapia com insulina é evitar o ganho de peso.

Um estudo dos EUA com 341 meninas e mulheres (com idades entre 13 e 60 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que 31% omitiram intencionalmente o tratamento com insulina, com 9% relatando que esta era uma ocorrência frequente e metade dos omitentes afirmando que era para finalidades de controle de peso.

• Prevenindo e tratando o ganho de peso excessivo em pessoas vivendo com diabetes tipo 1

Como o diabetes tipo 2 abrange a maioria dos casos de diabetes, e a incidência de sobrepeso ou obesidade é maior na população de diabetes tipo 2 do que na população de diabetes tipo 1, muitas estratégias de controle de peso para pessoas que vivem com diabetes foram testadas e implementadas principalmente em pessoas que vivem com essa condição (figura 3).

Não se sabe se essas mesmas estratégias de tratamento são eficazes, ou mesmo seguras, para pessoas que vivem com diabetes tipo 1, e todas as abordagens para perda de peso apresentam dificuldades específicas (por exemplo, hipoglicemia ao jejuar, cortar carboidratos ou durante o exercício) para pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

• Modificações de estilo de vida e comportamento

O tratamento da obesidade envolve uma abordagem multidisciplinar que também inclui modificações no estilo de vida e no comportamento (ou seja, dieta e atividade física).

A atividade física pode ajudar não apenas no controle do peso, mas também pode reduzir o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade, melhorar o perfil lipídico e melhorar os resultados de saúde mental.

A atividade física também melhora a sensibilidade à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 2, reduzindo assim  necessidades de dose de insulina e limitação do ganho de peso associado à insulina.

No entanto, a atividade física na população com diabetes tipo 1 está associada a um risco aumentado de hipoglicemia, o que provavelmente contribui para que menos de 5% dos adolescentes com diabetes tipo 1 atinjam as diretrizes clínicas pediátricas para atividade física.

Um RCT piloto multicêntrico está investigando a eficácia e custo-efetividade de um programa educacional fornecido a pessoas com diabetes tipo 1 para facilitar o exercício seguro e eficaz (registrado como ISRCTN61403534 e em andamento).

Os avanços nos sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem permitir exercícios mais seguros, evitando a hipoglicemia, proporcionando uma melhor correspondência entre as concentrações de glicose e a administração de insulina.

Outras intervenções no estilo de vida incluem modificações na dieta.

No estudo DiRECT, quase metade dos participantes com diabetes tipo 2 alcançaram remissão para um estado não diabético sem medicamentos antidiabéticos após uma dieta de baixa caloria consistindo em uma fase de substituição total da dieta de até 5  meses (dieta com fórmula de 825-853 kcal / dia), seguidos por uma fase estruturada de reintrodução de alimentos.

Mesmo em pessoas com diabetes tipo 2, essas dietas não são amplamente utilizadas e é difícil cumpri-las.

No entanto, devido à escassez de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade no diabetes tipo 1, não está claro se as dietas cetogênicas são uma opção segura para pessoas com essa condição.

Um estudo observacional em uma coorte de 11 pessoas com diabetes tipo 1 em monitoramento contínuo de glicose sugeriu que uma dieta cetogênica rica em gordura pode reduzir a variabilidade glicêmica, embora às custas de um risco aumentado de hipoglicemia.

Uma das estratégias mais eficazes para prevenir o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é provavelmente o fornecimento de educação adicional sobre nutrição, o que permite um ajuste cada vez mais preciso das doses de insulina para concentrações que imitam as concentrações fisiológicas, permitindo que a insulina seja administrada com  eficiência máxima.  

Por exemplo, apesar do fato de que a terapia intensiva com insulina pode promover ganho de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2, em um pequeno estudo (n = 16), os participantes do tratamento intensivo com insulina melhoraram o controle glicêmico e reduziram as necessidades diárias de dose de insulina, evitando ganho de peso.

Esse resultado foi possível ao fornecer educação adicional aos participantes, permitindo-lhes contar com cada vez mais precisão os carboidratos e ajustar suas concentrações de insulina basal e prandial.

Este estudo sugeriu que a contagem aprimorada de carboidratos em combinação com a terapia intensiva com insulina pode ser uma estratégia eficaz para melhorar o controle glicêmico e controlar o ganho de peso no diabetes tipo 1.

No entanto, essa abordagem provavelmente varia entre os indivíduos e os recursos financeiros necessários para educar adequadamente os pacientes com base em seu estilo de vida não estão disponíveis atualmente.

Embora este estudo tenha sido pequeno e a disponibilidade de recursos seja um impedimento para uma aplicabilidade mais ampla, ele sugeriu que a otimização do manejo da insulina deve se concentrar na redistribuição da insulina para a proporção recomendada de 50% basal-50% prandial, com atenção cuidadosa à dosagem precisa de insulina para ingestão de carboidratos, em vez de apenas aumentar a dose total de insulina.

• Agentes farmacológicos como terapias adjuvantes

Um meio promissor de controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é o uso de terapias adjuvantes para reduzir a dose de insulina necessária para manter o controle glicêmico rígido, por meio da melhora da sensibilidade à insulina (metformina), retardo do esvaziamento gástrico (pramlintida), supressão de  glucagon e apetite (pramlintida), efeitos baseados em incretina (agonistas do receptor de GLP-1) ou glicosúria (inibidores de SGLT).

Embora essas terapias tenham sido projetadas com o objetivo de melhorar o controle glicêmico, elas também mostraram benefícios no controle de peso.

A metformina tem sido a terapia adjuvante mais amplamente estudada em ensaios clínicos para insulina.

O estudo REMOVAL em pessoas com diabetes tipo 1 estudou o efeito da metformina na espessura da íntima média da carótida, um substituto para doença cardiovascular, e confirmou um efeito estatisticamente significativo na mudança de peso (-1,17 kg; IC 95% -1,66 a –0,69; p <0,0001), embora não tenha atingido seu ponto final primário para a espessura da íntima média da carótida.

Embora as evidências do mundo real sugiram que o efeito observado na perda de peso é transitório, a metformina ainda é usada como terapia adjuvante em adolescentes com sobrepeso e diabetes tipo 1, com base no fato de ser útil em meninas  (de 8 a 18 anos) com síndrome do ovário policístico, para quem promove a sensibilização à insulina e perda de peso, estimula a ovulação e regula a menstruação.

Efeitos promissores sobre o peso foram relatados para agonistas do receptor de GLP-1 em pessoas com diabetes tipo 1.

Em particular, a liraglutida foi estudada como terapia adjuvante no diabetes tipo 1, com os estudos ADJUNCT relatando uma perda de peso dependente da dose em pessoas com diabetes tipo 1 (tabela 1).

É importante ressaltar que a perda de peso associada ao uso de liraglutida em pessoas com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1 foi causada por uma redução na massa gorda, sem alteração na massa magra.

No entanto, houve um pequeno aumento na hipoglicemia sintomática, mas taxas de hipoglicemia severa não aumentaram, embora o número de eventos tenha sido muito baixo para tirar conclusões firmes.

A única terapia adjuvante aprovada pela regulamentação para o controle da glicose em pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA é a pramlintida, um análogo sintético da amilina humana, um hormônio co-secretado com insulina pelas células β pancreáticas, que retarda o esvaziamento gástrico, suprime a secreção de glucagon, e reduz a ingestão de alimentos.

Se tomado com insulina, a pramlintida reduz a HbA1c, as doses diárias de insulina e as concentrações de glicose pós-prandial.

Em um RCT de 1 ano que testou a segurança e eficácia da pramlintida em pessoas com diabetes tipo 1, também se descobriu que tinha um efeito modesto sobre o peso corporal, com pessoas usando pramlintida tendo uma redução média de 0,4 kg no peso corporal, uma diferença significativa em comparação com um aumento médio de 0,8 kg no grupo de placebo.

Além de alguns problemas de tolerabilidade (náuseas e vômitos), o uso de pramlintida  foi associado a um risco 4 vezes maior de hipoglicemia grave.

No entanto, a frequência das injeções e o custo são os maiores fatores que limitam seu uso generalizado em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

Os inibidores de SGLT controlam o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 sem comprometer o controle glicêmico e foram aprovados na Europa e no Japão para o tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (tabela 2).

Apesar da aprovação regulatória, questões de segurança e reembolso inadequado significam que os inibidores de SGLT permanecem subutilizados na prática clínica.

É importante projetar estratégias para mitigar o risco de cetoacidose diabética associada ao uso de inibidores SGLT em pessoas com diabetes tipo 1.

Pesquisas adicionais sobre abordagens de medicamentos para melhorar o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são cruciais, mas esta população é  frequentemente esquecido pela indústria e pelos legisladores, porque representa apenas um pequeno subconjunto das pessoas que vivem com obesidade.

• Cirurgia bariátrica

Para muitas pessoas com diabetes tipo 1, reverter a obesidade por meio de dieta, exercício ou terapias adjuvantes provou ser uma tarefa impossível, e a cirurgia bariátrica foi proposta como solução (figura 4).

Um pequeno estudo retrospectivo de 22 pessoas na Bélgica com diabetes tipo 1 que já fizeram cirurgia bariátrica revelou uma diminuição consistente no IMC e nas necessidades de dose de insulina, mas nenhuma melhora no controle glicêmico.

Um estudo retrospectivo com 61 pessoas com diabetes tipo 1 em Abu Dhabi encontrou uma redução mediana no IMC de 9,2 kg/m2 (IC 95% 5·8-10·8) aos 6 meses e 11,4 kg/m2 (9·2-13·1) aos 12 meses, acompanhada de uma redução na HbA1c de 8,6% (7,8–9,2) para 7,8% (7,2–8,5), com apenas três casos relatados de cetoacidose diabética. 

Um estudo observacional sueco em pessoas com diabetes tipo 1 comparou 387 pessoas que tiveram Bypass Gástrico em Y-de-Roux versus um grupo controle de 387 pessoas com obesidade, pareadas por idade, sexo, IMC e ano civil da cirurgia.

Os autores viram um risco menor de doença cardiovascular (taxa de risco [HR] 0,43 [0,20–0,9]), morte cardiovascular (0,15 [0,03–0,68]) e acidente vascular cerebral (0,18 [0,04–0,82]) para o grupo de bypass, mas nenhuma melhora no controle glicêmico e maior risco de eventos hiperglicêmicos (1,99 [1,07–3,72]) e uso indevido de substâncias (3,71 [1,03–3,29]), em comparação com o grupo controle.

Outros estudos produziram resultados semelhantes, mas todos os estudos enfatizaram que, embora resultados a curto prazo da cirurgia bariátrica em pessoas com diabetes sejam encorajadores, estudos maiores e de longo prazo são necessários.

No entanto, ensaios prospectivos em larga escala são difíceis de fazer neste grupo de pacientes, porque a cirurgia bariátrica não é frequentemente feita em pessoas com diabetes tipo 1, portanto, para que os estudos incluam números suficientes, é necessária colaboração internacional.

• Conclusão e próximas etapas

As taxas de sobrepeso ou obesidade na população com diabetes tipo 1 são mais altas do que se pensava e estão aumentando.

Um dos desafios para as pessoas que vivem com diabetes tipo 1 é atingir simultaneamente o controle glicêmico e de peso, o que é difícil porque se acredita que a intensificação da terapia com insulina seja o maior impulsionador do ganho de peso.

De modo geral, os fatores determinantes e o fardo do sobrepeso ou obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 permanecem em grande parte pouco estudados.  

Como ponto de partida, um esforço deve ser feito para compreender melhor a prevalência exata em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 de acúmulo atípico ou excessivo de gordura corporal que eventualmente leva ao sobrepeso e à obesidade.

Em primeiro lugar, estudos adicionais devem ser feitos para comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.  

Isso permitiria avaliar se a natureza e os efeitos sobre a saúde do acúmulo atípico de gordura diferem entre pessoas que vivem com diabetes tipo 1 e seus pares.

Em segundo lugar, novos tratamentos e tecnologias devem se concentrar não apenas em melhorar o controle da glicose, mas também em facilitar o controle do peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

O desenvolvimento de insulinas preferenciais hepáticas é promissor, mas uma melhor educação e suporte para as pessoas em relação à combinação das doses de insulina com a ingestão de alimentos e exercícios já podem ajudar muito as pessoas com diabetes tipo 1 a controlar seu peso.

Terapias adjuvantes que podem melhorar o controle glicêmico por meio de vias independentes de insulina também devem ser exploradas mais detalhadamente.

Em termos de consequências, pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a magnitude exata dos efeitos deletérios sobre a saúde geral de pessoas que sofrem de sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1.

A evidência existente já indica que o ganho de peso indesejado é um motivo de preocupação no tratamento de pessoas que vivem com diabetes tipo 1, mas há uma escassez de dados de boa qualidade.

Esta revisão faz parte de um esforço maior para chamar a atenção para o tópico do controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

Esperamos que fomente mais pesquisas, pois somente o conhecimento nos permitirá melhorar o atendimento clínico às pessoas com diabetes tipo 1.

O aumento do conhecimento também ajudará no desenvolvimento de diretrizes consensuais baseadas em evidências para ajudar os médicos em sua prática diária.

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