A importância da microbiota intestinal

Probióticos com novas funções são alvo de estudos

Até o século passado, bactérias eram vistas apenas com aversão e como vilãs. E com razão: os esforços da microbiologia estavam em combater as doenças infecciosas e criar vacinas nessa guerra contra os micróbios.

Agora, médicos e pesquisadores estudam as bactérias que vivem no intestino pensando em usar esses micro-organismos tanto para melhorar a saúde em geral como para tratar doenças.

O papel da flora intestinal ganhou importância. Pesquisas apontam sua relação com doenças metabólicas (como obesidade e diabetes), alergias e proteção imunológica contra organismos invasores, sem contar os problemas gastrointestinais.

Para fortalecer essa barreira ou até recuperá-la, médicos do Brasil e do exterior estão usando probióticos (bactérias vivas que trazem benefícios para o hospedeiro).

Antes restritos a alimentos, os probióticos agora estão disponíveis em cápsulas. No Brasil, três marcas foram lançadas nos últimos anos.

"Hoje, há muitas pesquisas chegando na aplicação clínica [dos probióticos] e com benefícios comprovados", afirma Flávio Quilici, professor titular de gastroenterologia da PUC Campinas.

Os probióticos podem ajudar a restabelecer a flora quando ela é prejudicada por mudanças de dieta, uso de antibióticos, doenças gastrointestinais e queda de imunidade, segundo Quilici, que usa as bactérias vivas como um complemento do tratamento de gases, diarreia, constipação e sensibilidade intestinal.

Há ainda estudos apontando a eficácia dessas bactérias para a enterocolite necrosante, uma doença que ocorre mais entre os recém-nascidos prematuros e na qual a superfície interna do intestino sofre lesões e se inflama.

Outras áreas estão experimentando o uso dos probióticos. "Há estudos mostrando que ajudam a prevenir infartos porque reduzem o colesterol", conta Quilici.

DEFESA CONTRA HIV

Também tem se valorizado cada vez mais o intestino como órgão de entrada e moradia do HIV e de barreira contra o vírus, segundo o infectologista Artur Timerman.

"Se houver uma boa defesa da parede intestinal e um sistema imunológico em alerta, idealmente poderíamos até impedir a infecção. Tenho usado probióticos nos meus pacientes com HIV porque nesse caso a imunidade intestinal tem grande importância. Manter a mucosa intestinal 'atenta' pode trazer benefícios", diz Timerman.

Mas o conceito de que os probióticos estimulam o sistema imune a ficar de prontidão contra processos infecciosos ainda precisa ser comprovado na prática, diz Timerman. A falta de evidências nessa área, que é bastante nova, é uma das críticas dos especialistas.

"As evidências estão chegando, mas precisam ser consolidadas", diz Maria do Carmo Passos, professora de gastroenterologia da UFMG.

Ela afirma ainda que há uma dificuldade em entender o papel real do probiótico e faltam pesquisas sobre a função de cada cepa de bactéria para cada doença. "No futuro, deveremos ter probióticos específicos, como são os antibióticos", diz Passos.

Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/1072497-probioticos-com-novas-funcoes-sao-alvo-de-estudos.shtml

Outros textos sobre o tema publicados aqui no blog:

1. http://www.ecologiamedica.net/2011/04/estudos-relacionam-obesidade-flora.html
2. http://www.ecologiamedica.net/2011/05/disbiose-no-idoso.html
3. http://www.ecologiamedica.net/2011/06/causas-nao-classicas-de-obesidade.html

Posicionamento da ABRAN a respeito de micronutrientes e probióticos na COVID-19

Considerando-se a pandemia causada pelo COVID-19 e a preocupação da ABRAN com a promoção da saúde e prevenção de doenças, a prevalência de desnutrição específica no Brasil e o papel de vitaminas e minerais no sistema imunológico, e após análise rigorosa das evidências disponíveis até a presente data, a Associação Brasileira de Nutrologia aqui elenca vitaminas e minerais com atuação de maior relevância no cenário da síndrome respiratória aguda grave causada pelo COVID-19 (SARS-CoV-2). Importante enfatizar que, nenhum desses nutrientes tratam diretamente a infecção pelo COVID-19.

Fundamentado na literatura vigente, relacionada não somente ao COVID-19, mas também a outros vírus, o presente documento descreve os efeitos benéficos dos tratamentos das deficiências específicas referentes a vitaminas A, D, C, zinco e selênio, além do possível papel dos probióticos.

Vitamina A

Há evidências de que a suplementação de vitamina A reduz morbidade e mortalidade em várias infecções como, HIV, malária, sarampo, pneumonia associada a sarampo e diarreia. Resultados adversos durante infecções virais têm sido associados a baixos níveis de vitamina A. Essa hipótese foi explanada em recente revisão que propõe que a vitamina A deve ser considerada em pacientes portadores de COVID-19.

Embora seja importante tratar as deficiências de micronutrientes, não existem ainda evidências de que doses supra fisiológicas de vitamina A possam prevenir ou melhorar clinicamente os portadores de COVID-19. Deve ser ressaltado que há risco de toxicidade se ingerida em altas doses. Assim, não se recomenda a ingestão de supra doses de vitamina A e de seu precursor (β-caroteno) visando diminuir esse risco.

A RDA (Recommended Dietary Allowance) é a diretriz que representa a meta diária de ingestão de nutrientes para indivíduos saudáveis. A da vitamina A é de 700 mcg/d para mulheres e 900 mcg/d para homens. Tais valores podem ser alcançados somente pela alimentação na maioria das pessoas. Os alimentos considerados melhores fontes de vitamina A, na forma de retinol, são os de origem animal, tais como, vísceras (principalmente fígado, óleos de fígado de bacalhau e de linguado gigante), além de gemas de ovos. Já os carotenoides são encontrados em vegetais folhosos verde-escuros e vegetais e frutas amarelo-alaranjadas (manga, mamão, abóbora, cenoura, batata doce, espinafre, mostarda e couve). Em alguns casos, a suplementação pode ser necessária. Os polivitamínicos disponíveis no mercado têm cerca de 55 até 167% da RDA.

Vitamina C (ácido ascórbico)

A vitamina C pode reduzir a suscetibilidade do hospedeiro a infecções do trato respiratório inferior sob certas condições, assim como exercer funções fisiológicas para diminuir os sintomas gripais, por sua ação anti-histamínica fraca.

Estudos controlados em humanos relataram que havia incidência significantemente menor de pneumonia em grupos de pacientes suplementados com vitamina C. Avaliando a suplementação de altas doses de vitamina C para pacientes com síndrome do desconforto respiratório grave, recente estudo considerou uma opção de tratamento segura em relação a desfechos secundários pesquisados (menor mortalidade após 28 dias de internação em UTIs, dias sem UTI e dias sem hospital). Em uma revisão sistemática, a ingestão de 1g/dia de ácido ascórbico reduziu a duração da gripe (8% para adultos e 14% para crianças). Os autores não recomendaram a suplementação de rotina devido à ausência de efeito na incidência dos resfriados e gripes. Entretanto, a gravidade da gripe foi reduzida com a utilização regular de vitamina C, podendo ser considerado um tratamento seguro e de baixo custo.

Com relação especificamente ao COVID-19, recente revisão sugere que, a vitamina C pode ser uma das escolhas para o tratamento de suporte, embora sejam necessários estudos longos e sistemáticos. Para indivíduos sob risco de infecções virais respiratórias, a utilização de doses elevadas de vitamina C (até 2g/dia) por via oral pode ser indicada.

A deficiência de vitamina C em indivíduos vivendo na comunidade é rara, uma vez que é abundante na natureza. As principais fontes são as frutas cítricas e vegetais crus. As necessidades diárias recomendadas são variáveis entre países indo de 45 mg a 110 mg/d. No Brasil, adota-se a RDA de 75 mg/dia para mulheres e 90 mg/d para homens.

Vitamina D (colecalciferol)

A atuação da vitamina D na resposta imune vem sendo amplamente estudada. Vários estudos mostram que o colecalciferol aumenta a expressão de peptídeos antibacterianos, contribuindo para melhor resposta imunológica do hospedeiro. A relevância da vitamina D se baseia no aumento da evidência de que sua suplementação e restauração para valores normais em pacientes infectados possam melhorar a recuperação, e desta forma reduzindo os níveis de inflamação e melhora da ativação imunológica.

As principais fontes alimentares são peixes com alto teor de gordura (salmão, sardinha), gema de ovo, fígado, leite e seus derivados.

Tendo em vista a atual pandemia de COVID-19, é relevante atentarmos para a letalidade maior em pessoas acima de 60 anos. Nesses indivíduos se observa maior prevalência de hipovitaminose D e menor exposição solar (isolamento social) com consequente comprometimento da resposta imune.

A RDA é entre 600 a 800 UI/d. Baseado nas melhores referências disponíveis, a utilização de vitamina D entre 2.000 e 4.000UI/dia por via oral pode ser indicada em grupos de risco ou de baixa exposição solar.

Entretanto, na presença de déficit de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D), o colecalciferol deve ser prontamente fornecido de acordo com os resultados dos níveis séricos. A reposição recomendada por via oral é 50.000 UI / semana, se níveis séricos de 25 (OH) D <20 25.000="" 25="" a="" d="" de="" e="" ml.="" ml="" ng="" p="" se="" semana="" ui="">

Zinco

Zinco é um oligoelemento essencial determinante para manutenção da função imune inata e adaptativa. Embora o mecanismo seja incerto, tem sido relatada atividade antiviral do zinco pela inibição da replicação viral em cultura de células, inibindo a atividade da polimerase do RNA do coronavírus e pela amplificação da ação antiviral de citocinas e interferon humano (IFN-α).

Estima-se que a deficiência mundial de zinco seja em torno de 17 a 20%, especialmente em países em desenvolvimento da África e Ásia. Nos países desenvolvidos, a deficiência de zinco ocorre em idosos, veganos/vegetarianos e em portadores de doenças crônicas, como doença inflamatória intestinal e cirrose. Sua ação contra o coronavírus foi mostrada por estudo in vitro. Estudos com relação ao novo coronavírus ainda não estão disponíveis.

O conteúdo de zinco varia entre os alimentos. Mariscos, ostras, carnes vermelhas, fígado, miúdos e ovos são consideradas as melhores fontes de zinco. Vale ressaltar que, a absorção intestinal de zinco de alimentos vegetais não é tão grande quanto de alimentos de origem animal. Portanto, os vegetarianos podem precisar de até 50% mais de zinco na dieta do que os não vegetarianos. O nível superior de ingestão de zinco é de 40 mg por dia. Consumir mais do que essa quantidade pode aumentar o risco de deficiência de cobre, bloqueando sua absorção.

Vários micronutrientes são depletados durante a resposta inflamatória, o que torna difícil a interpretação de valores abaixo do nível de referência. Por outro lado, evidências recentes parecem mostrar que sepse recorrente está associada à concentração sérica persistentemente baixa de zinco.

Apesar da difícil interpretação do nível baixo de zinco em pacientes sob inflamação, recente revisão recomenda que, para suporte da função imune ideal, a ingestão de zinco segue a mesma da RDA e deve ser de 8 (mulheres) e de 11 (homens) mg/dia. Na vigência de diarreia aguda, recomenda-se zinco entre 20 e 40 mg/dia via oral.

Selênio

Durante infecções virais, espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio (radicais livres) são abundantemente produzidas, o que sobrecarrega o sistema de defesa antioxidante e induz desequilíbrio redox (estresse oxidativo). Tal cenário proporciona e amplifica a replicação viral, desequilibrando a resposta imunológica. O selênio ocupa papel importante na defesa antioxidante do hospedeiro e no grau de patogenicidade do vírus.

A ingestão diária de selênio recomendada é de 55 mcg segundo a RDA. Selênio em doses mais elevadas (200 mcg) pode atuar como coadjuvante no tratamento de infecções, contudo, não podem ser utilizadas por tempo prolongado.

O conteúdo de selênio, presente em vários alimentos, como a castanha do Brasil, pode variar de um local para outro de cultivo. O consumo de 3 castanhas do Brasil (15g) corresponde a recomendação diária de ingestão sugerida recentemente. Outras fontes são peixes (sardinha, salmão), fígado de boi, farelo de arroz, farinha de trigo integral.

Baseado nas melhores evidências disponíveis, a utilização de doses diárias de 55 mcg de selênio pode ser indicada, e doses acima desta RDA deverão ser avaliadas conforme nível sérico. Esta dose pode ser encontrada em determinados polivitamínicos disponíveis em território brasileiro.

Probióticos

O trato gastrintestinal humano abriga uma enorme população de microrganismos, denominado microbioma intestinal humano, que interagem entre si e sobre o epitélio e o sistema imunológico do hospedeiro. Alterações nas quantidades relativas à população e à diversidade microbiana intestinal podem romper as interações benéficas entre a microbiota e o hospedeiro (disbiose), apresentando um efeito direto na saúde humana. Alguns pacientes portadores de infecção por COVID‐19 apresentam repercussões gastrintestinais (dor abdominal, diarreia) devido à contaminação viral direta da mucosa intestinal ou consequente às alterações do tratamento específico (medicamentos anti-virais ou anti-bacterianos, para o tratamento de infecções secundárias). Tal fato representa uma redução local significativa na quantidade de microbiota, tais como lactobacillus e bifidobacterium. O desequilíbrio microecológico, pode levar à translocação bacteriana intestinal, favorecendo infecções secundárias e piora do quadro geral. Embora não existam estudos robustos, recomendações recentes sugerem o uso de probióticos em infecções pelo COVID‐19 reduzindo as chances de translocação bacteriana intestinal. Estudos sistemáticos suportam utilização cuidadosa de probióticos ou simbióticos, reduzindo pneumonia associada à ventilação mecânica e infecções em doenças críticas. Para os centros que apresentarem recursos relevantes e puderem realizar análises da flora intestinal (por exemplo, sequenciamento da microbiota), a prescrição pode ser realizada de acordo com os resultados. A indicação de probióticos pode ser considerada nos casos de COVID-19 com diarreia, salvaguardando-se as contraindicações específicas de cada grupo de pacientes.

Tendo em vista as considerações acima, sugerimos que o fornecimento de doses diárias de vitaminas, minerais devem ser assegurados a pacientes sob risco de deficiência dos mesmos, visando maximizar a defesa nutricional geral anti-infecção pelo COVID-19.

A suplementação de vitaminas, minerais e probióticos não trata e não previne a infecção por COVID-19, porém pode otimizar a resposta imunológica, atuando como tratamento coadjuvante.

A Associação Brasileira de Nutrologia reforça que uma alimentação adequada é fundamental para a integridade do sistema imunológico. Pacientes sob risco de deficiência podem receber suplementação de acordo com avaliação médica.

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Autores: Ana Lúcia dos Anjos Ferreira, Eline de Almeida Soriano, Isolda Prado de Negreiros Nogueira Maduro, Sandra Lúcia Fernandes e Simone Chaves de Miranda Silvestre, sancionados pela Associação Brasileira de Nutrologia.

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Fonte: https://abran.org.br/2020/04/08/posicionamento-da-associacao-brasileira-de-nutrologia-abran-a-respeito-de-micronutrientes-e-probioticos-na-infeccao-por-covid-19/?fbclid=IwAR3URyknuQP-PGfeHfHYPi-NCB1Da_fLKAxNk7ynTtsVl0-tajhO_AVrtxY

Probioticos , trato digestivo, microbiota intestinal e disbiose intestinal

Informações extraídas do site do Evento: In gut we trust 

Probióticos

Segundo a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o probiótico deve contribuir para o equilíbrio da flora intestinal1. A FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organization) define que os probióticos são micro-organismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro2.

Os benefícios dos probióticos começaram a serem estudados em 1908, pelo microbiologista russo Elie Metchnikoff, que comprovou que bactérias lácticas ofereciam benefícios à saúde dos humanos, podendo promover a longevidade3. Desde então, muitos estudos vem sendo realizados e alguns mecanismos já estão bem descritos, como por exemplo: Funções protetoras: deslocamento de patógenos, competição pelo nutriente e produção de fatores antimicrobianos. Funções metabólicas: diferenciação de células epiteliais intestinais, metabolização de carcinógenos, síntese de vitaminas e fermentação de fibras dietéticas Funções estruturais: fortificação da barreira intestinal, desenvolvimento do sistema imune e indução de IgA3

Nesse sentido, as pesquisas científicas têm encontrado que os probióticos podem melhorar ou prevenir doenças, incluindo doenças gastrointestinais, como constipação e diarreia, além de melhorarem a imunidade e alguns casos de alergia4,5. No caso da imunidade, já foi comprovado que os probióticos podem ativar macrófagos locais para que estes aumentem a apresentação de antígeno aos linfócitos, além de aumentarem a secreção de imunoglobulina A (IgA). Adicionalmente, algumas cepas específicas podem modular o perfil de citocinas impedindo uma inflamação relacionada a uma alergia alimentar6.

Os benefícios dos probióticos variam de acordo com o gênero, a espécie e a cepa (subespécie) de cada bactéria7. Com exemplo, o probiótico Bifidobacterium (gênero) animalis (espécie) DN 173 010 (cepa) apresenta diversos efeitos na melhora da constipação intestinal8, enquanto que o probiótico Lactobacillus (gênero) casei (espécie) DN-114 001(cepa) apresenta propriedades imunomodulatórias9.

Referências:

1. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Alimentos com Alegações de Propriedades Funcionais e ou de Saúde, Novos Alimentos/Ingredientexs, Substâncias Bioativas e Probióticos. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/alimentos/comissoes/tecno_lista_alega.htm Acessado em 7/05/2012.

2. Probiotics in food : health and nutritional properties and guidelines for evaluation: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria, Cordoba, Argentina, 1-4 October 2001 [and] Report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food, London, Ontario, Canada, 30 April -1 May 2002.

3. O'Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep. 2006 Jul;7(7):688-93.

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5. de Morais MB, Jacob CM. The role of probiotics and prebiotics in pediatric practice. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5 Suppl):S189-97.

6. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline. Probiotics and prebiotics. May 2008. Disponível em: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/19_probiotics_prebiotics.pdf. Acessado em 7/05/2012. 7. Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM. Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr. 2004 Aug;80(2):245-56

8. De Paula JA, Carmuega E, Weill R. Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2008 Mar;38(1):16-25.

9. Giovannini M, et.al. A randomized prospective double blind controlled trial on effects of long-term consumption of fermented milk containing Lactobacillus casei in pre-school children with allergic asthma and/or rhinitis. Pediatr Res. 2007 Aug;62(2):215-20.

Microbiota 

Na população adulta a microflora intestinal tende a permanecer estável, porém, diversos fatores podem alterar este equilíbrio como a alimentação, o meio ambiente, idade, tratamentos com antibióticos, anti-ácidos e imunossupressores, estresse, infecções intestinais entre outros. A alteração da flora intestinal, com depleção das bactérias benéficas e maior concentração das potencialmente patogênicas, pode levar a desordens gastrintestinais, gastroenterites, atopia, doença inflamatória intestinal e outras disfunções.

Ter uma flora intestinal estável e bem equilibrada é um dos fatores para se garantir boa saúde, portanto, a introdução de espécies bacterianas benéficas no trato gastrintestinal pode ser uma opção dietética atrativa para restabelecer o equilíbrio microbiano e prevenir doenças.

Probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. A incorporação de alimentos probióticos no cardápio visa estimular o crescimento de microrganismos benéficos com conseqüente melhoria da saúde de modo geral. Diversos benefícios nutricionais e fisiológicos têm sido atribuídos aos probióticos, entre eles redução de tempo de trânsito intestinal.

Cada cepa de bactéria probiótica pode ter efeito específico e diferente sobre o hospedeiro, assim como a matriz à qual é adicionada pode ser fundamental na sobrevivência da bactéria. Portanto, a comprovação científica com estudos clínicos dos alimentos contendo probióticos é de extrema importância.

O intestino vem sendo considerado o órgão mais importante relacionado com o sistema imune (cerca de 70% das células de defesa residem no intestino), além de apresentar a maior área de superfície em contato com os antígenos do ambiente externo1,2.

A IBS é caracterizada por uma desordem na motilidade do cólon. O movimento normal do bolo alimentar é prejudicado ocasionando acúmulo de muco e toxinas no intestino. Este acúmulo faz com que o trato digestivo seja parcialmente obstruído pelo armazenamento de gases e fezes (THEOPHILO, 2008). Por consequência, há o aparecimento de sintomas como desconforto ou dor abdominal, sensação de distensão abdominal ou flatulência, constipação ou diarreia, ou a alternância entre estas duas condições (QUILICI, 1999).

Os probióticos podem, por exemplo, aumentar a secreção de imunoglobulina A (Ig A) produzida pelos linfócitos B, o que limitará a colonização epitelial por bactérias patogênicas; estimular a atividade fagocítica de macrófagos, podendo exercer uma ação sistêmica ao organismo humano; aumentar a atividade das células exterminadoras ou natural killer, dentre outras ações4.

Ainda, os probióticos também podem modular a ação de células dendríticas, células encontradas em todo o epitélio intestinal, em um estado imaturo e que são ativadas quando expostas às moléculas específicas de bactérias patogênicas. Através dessas células o sistema imune distingue as bactérias benéficas das patogênicas, pois as células enviam sinais diferenciados para células especializadas (como células T helper ou T regulatórias), dependendo do tipo de bactéria2. Assim, a modulação do sistema imune é um dos efeitos benéficos dos probióticos sobre a saúde humana3.

Referências:

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Funções da microbiota

O trato metabolicamente ativo (ANTUNES, 2007) que, quando saudável, permite que o organismo atue normalmente na conservação e promoção da saúde e bem-estar, especialmente dos órgãos que compõem este sistema (SAAD, 2006).gastrintestinal (TGI) humano é um microecossistema diversificado

As bactérias são encontradas em todo TGI, sendo o cólon intestinal o órgão mais habitado por estes microrganismos, com populações de até 1012 bactérias por grama de conteúdo luminal. As características que possibilitam esse crescimento bacteriano são a ausência de secreções intestinais, o peristaltismo lento e o abundante suprimento nutricional (BRANDT,2006).

A microbiota intestinal possui função antibacteriana e metabólica (BRANDT, 2006), além de ser imunoestimulante (COPOLLA, 2004), limitando o acesso de substâncias nocivas ao organismo. Esta barreira imunológica intestinal está integrada por diversos elementos como enzimas digestivas pancreáticas, o epitélio intestinal e as bactérias que constituem a microbiota, sendo que a barreira mais efetiva é constituída pelo tecido linfóide associado ao intestino (GALT-gutassociated lymphoid tissue) (RAMIRO-PUIG, 2008).

Os probióticos são utilizados para corrigir as propriedades da microbiota desbalanceada com intuito de maximizar as funções fisiológicas dos indivíduos de modo a assegurar seu bem-estar e saúde (SAAD, 2006), além de apresentarem efeito imunoestimulante (COPOLLA, 2004).

Em 2003, Borruel et al. realizaram um estudo in vitro com tecidos humanos inflamados e não inflamados. Com os resultados deste estudo, perceberam que o L. casei defensis foi capaz de reduzir a secreção de citocina pró-inflamatória e a liberação espontânea de TNF-α, IL-8 e IL-10 (substâncias envolvidas no processo inflamatório) pela mucosa (BORRUEL et. al., 2003), o que evidencia a contribuição dos probióticos para o fortalecimento do sistema imune.

Referências:

Antunes AEC, Silva ERA, Marasca ETG, Moreno I, Lerayer ALS. Probióticos: agentes promotores de saúde. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr., 2007; 32(3):103-122.

Coppola MM, Turnes CG. Probióticos e resposta imune. Ciência Rural, 2004; 34(4):1297-1303.

Borruel N et al. Effect on non pathogenic bacteria on cytokine secretion by human colonic mucosa. Am J Gastro, 2003; 98:865-870.

Brandt KG, Sampaio MMSC, Miuki CJ. Importância da microflora intestinal. Pediatria, 2006; 28(2):117-27.

Ramiro-Puig E, Pérez-Cano FJ, Castellote C, Franch A, Castell M. El intestino: pieza clave del sistema inmunitario. Rev Esp Enferm Dig, 2008; 100: 29-34.

Saad SMI. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, 2006; 42(1):1-16.

Disbiose intestinal

1. O que é disbiose intestinal?

R: a. É o desequilíbrio da microbiota intestinal que permite o crescimento de micro-organismos patogênicos.

2. A disbiose intestinal tem associação com a obesidade?

R: b. Sim, existe associação entre alteração da microbiota e modificação da regulação da homeostase energética no hospedeiro, em parte associada à obesidade.

3. Quais são as principais consequências conhecidas da disbiose?

R: a. Doenças inflamatórias intestinais, alergias e obesidade

Texto explicativo:

A disbiose é o desequilíbrio da homeostase da mucosa intestinal que pode desencadear efeitos nocivos devido às mudanças qualitativas e quantitativas da microbiota intestinal. Esse desequilíbrio pode ser associado à maior frequência de diversas doenças inflamatórias, alergias e, mais recentemente, tem sido relacionado com a obesidade1.

Estudos sugerem que a microbiota intestinal alterada pode desempenhar um papel crucial no desenvolvimento da obesidade e síndrome metabólica por alterar a absorção dos nutrientes e a distribuição de energia2. Os mecanismos que envolvem a microbiota intestinal e as desordens metabólicas ainda não estão totalmente esclarecidos, mas estudos experimentais já conseguem identificar diferenças significativas em relação à qualidade e quantidade da composição da microbiota intestinal entre animais magros e obesos3.

Portanto, sugere-se que a disbiose possa levar ao mau funcionamento do sistema imune, devido à falta de bactérias benéficas e um aumento dos fatores de virulência, o que poderia deixar o hospedeiro susceptível à inflamação. A disbiose pode ocorrer através do consumo dietas desequilibradas, bem como por fatores genéticos do hospedeiro, colonização bacteriana materna e uso crônico de antibióticos4.

Saiba mais sobre o assunto no simpósio sobre o assunto que acontecerá no V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer, Ganepão 2012 e III International Conference os Nutritional Oncology (ICNO)!

Referências:

1. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 2010 Jul;90(3):859-904.

2. Hakansson A, Molin G. Gut microbiota and inflammation. Nutrients. 2011;3(6):637-82.

3. Scarpellini E, Campanale M, Leone D, Purchiaroni F, Vitale G, Lauritano EC, Gasbarrini A. Gut microbiota and obesity. Intern Emerg Med. 2010;5 Suppl 1:S53-6.

4. Bron PA, van Baarlen P, Kleerebezem M. Emerging molecular insights into the interaction between probiotics and the host intestinal mucosa. Nat Rev Microbiol. 2011;10(1):66-78.

Probióticos podem aliviar a cólica de bebês

A cólica é uma das condições mais comuns da infância: cerca de 20% de todos os bebês sofrem de rompantes inconsoláveis de choro que a caracterizam.

Porém, ninguém entende de fato o gera a cólica de um bebê. Cientistas investigam várias causas - alergias, hormônios presentes no leite, até mesmo estresse no útero. No entanto, alguns pesquisadores agora acreditam que a cólica pode vir de uma inflamação no intestino, talvez resultado da presença de muitas bactérias prejudiciais e poucas bactérias benéficas.

Um estudo de 2009, por exemplo, descobriu que bebês que sofriam de cólica tinham inflamação gastrointestinal e traços de uma bactéria em seus intestinos, o que podia ser a causa a dor. Os bebês sem cólica não tinham inflamação alguma, além de apresentarem uma maior diversidade de bactérias benéficas para o ser humano.

Assim, será que os níveis mais altos de bactérias "amigáveis" podem fazer a diferença?

Num estudo de 2007, pesquisadores italianos analisaram essa teoria ao examinar 83 bebês com cólica que mamavam no peito. Em 28 dias, alguns dos bebês receberam simeticona, uma medicação que reduz a presença de gases. Outros receberam um suplemento contendo L. reuteri, uma das bactérias benéficas conhecidas como probióticas, muitas vezes encontradas no iogurte. No final do estudo, os bebês que receberam o suplemento probiótico choraram em média 51 minutos por dia, em comparação a cerca de 2 horas e meia para o outro grupo de bebês. Um estudo realizado em 2010 produziu resultados semelhantes.

"As mudanças da flora intestinal induzidas pelo probiótico podem ser um fator para a melhoria clínica observada", escreveram os pesquisadores. Mesmo assim, especialistas afirmam desejar mais estudos.

Conclusão: existem evidências de que probióticos podem ajudar a aliviar a cólica.

Fonte: http://noticias.uol.com.br/ultnot/cienciaesaude/ultimas-noticias/2011/02/24/probioticos-podem-aliviar-a-colica-de-bebes.jhtm

Doutor, tudo que como passo mal !

Essa é uma frase que desde quando comecei consultório em 2010, ouço frequentemente. Por ser portador de múltiplas intolerâncias alimentares, sempre acreditei nesse tipo de queixa dos pacientes. Ao contrário da maioria dos médicos que negligenciam e invalidam a fala quando o assunto é intolerância alimentar.

Entretanto, sempre que ouço essa frase respondo: Reação a tudo é impossível. 

Mas afinal, quais intolerâncias alimentares existem? Como diagnosticá-las? Por que surgem? Quais os tratamentos disponíveis e com boa evidência científica? 

A razão desse post em conjunto com meus 2 nutricionistas e uma amiga Nutróloga e Gastro é devido a ignorância de alguns colegas sobre o tema. E não falo ignorância em tom pejorativo, mas sim, ignorância fruto do tema não ser esmiuçado na literatura medica, difundido e o pior: poucos Nutrólogos querem realmente atender esses pacientes. São pacientes que demandam tempo. 

Investigar intolerância alimentar muitas vezes demandará:

• Tempo e escuta ativa: quando o paciente relata múltiplas intolerâncias o diagnóstico não se fecha apenas com 2 ou 3 consultas. As vezes vai 1 a 2 anos para detectarmos os alimentos realmente problemáticos. 
• Uma série de exames que na maioria das vezes os planos não cobrem: teste de hidrogênio expirado para vários carboidratos (lactose, frutose, xilose, sacarose), teste de atividade da Diaminooxidase (DAO), Pesquisa de Supercrescimento bacteriano através do Hidrogênio expirado (pode cursar com intolerância à frutose ou aos demais fodmaps)
• Trabalho duplo detetive, no qual eu e meus nutricionistas excluímos alguns alimentos (por tempo determinado) e depois reexpomos de forma programada (1 grupo por semana), como prova terapêutica.
• Muita autopercepção do paciente (isso é treinável) e disciplina para colaborar com a investigação diagnóstica, tratamento, prevenção de recaídas (sim, principalmente no Supercrescimento, 60 a 70% dos pacientes podem ter recidiva do quadro no primeiro ano).

As intolerâncias alimentares mais estudadas até o momento são aos carboidratos, principalmente alguns problemáticos. Para entendermos a terminologia, precisamos entender quais são os Carboidratos e como se classificam:

Em verde estão os que podem ser problemáticos nas intolerâncias.

Classificamos em: 

1. Mono, Di, Oligo e Polissacarídeos. Todos eles podem ser problemáticos (gerar sintoma), mas em especial os monossacarídeos Frutose, Polióis. Os dissacarídeos: Lactose, Sacarose (raro, mas já tivemos casos), Polióis. Os oligossacarídeos: Rafinose, Estaquiose, Fructanos, Galactanos. 
2. Para serem absorvidos, alguns desses carboidratos precisam de receptores aos quais se ligam, como no caso da frutose, ou através de enzimas que catalisam a quebra, como por exemplo a Lactase quebrando a lactose e a desdobrando em 2 monossacarídeos.

1) Intolerância à Lactose

Mas afinal, o que é a lactose? Onde está presente? Quais sintomas gerados em quem não a tolera? Por que deixamos de tolerar?

Bem, o leite contém proteínas de alto valor biológico e gorduras, sendo fonte de vários micronutrientes como cálcio (rico), potássio, selênio e vitaminas dos complexos B e baixa concentração de vitamina D. 

Na sua composição ele possui carboidratos e o principal dele é a lactose (junção de 2 monossacarídeos: glicose + galactose) , mas também há outros importantes oligossacarídeos que propiciam o desenvolvimento de BACTÉRIAS PROBIÓTICAS, em particular BIFIDOBACTERIAS, promovendo proteção do trato gastrointestinal de crianças contra infecções virais e bacterianas. 

O leite humano tem alto teor de açucares, contendo cerca de 70g de lactose por litro (7%) o que contribui em torno de 40% do seu valor calórico. 

Os benefícios da lactose em especial para crianças são: 

1) Excelente fonte de energia: carboidrato é energia

2) Possivelmente contribui, em lactentes, para a síntese de macromoléculas glicosiladas complexas por meio do fornecimento de glicose e galactose

3) Não produz efeito de recompensa após seu consumo

4) Menor efeito cariogênico quando comparado a outras opções lácteas

5) Efeitos de modelagem na microbiota intestinal, provavelmente promovendo uma microbiota mais SACAROLÍTICA do que PROTEOLÍTICA. Ou seja, lácteos ajudam a termos uma microbiota mais saudável, com maior variabilidade de tipos de bactérias (cepas).

A intolerância alimentar à lactose é a principal manifestação adversa ao leite não relacionada a mecanismos imunológicos.  A outra é a Alergia à proteína do leite de vaca. Porém, mais recentemente a ciência vem mostrando que algumas pessoas podem ser hipersensibilidade a algumas proteínas do Leite. Como no caso o leite A1A1. Esses pacientes não apresentam intolerância à lactose, mas sim relação à proteína sintetizada pela vaca, tenho os sintomas digestivos melhorados quando trocam o leite A1A1 pelo A2A2.

A lactase é produzida ao longo de todo intestino delgado, mas a maior parte é no jejuno. Logo, doenças que acometem o jejuno, ressecções cirúrgicas, podem cursar com intolerância à lactose. Pouco se produz no duodeno e quase nada no íleo. 

A diminuição ou ausência da enzima que hidrolisa (quebra) a lactose, a LACTASE FLORIZINA HIDROLASE (ou apenas lactase) pode ser classificada como:

• Da prematuridade: Pois a lactase é mais formada no terceiro trimestre, ou seja, se o neném é prematuro, pode não tolerar tão bem ainda a lactose presente no leite materno.
• Primária:

1) Deficiência congênita da lactase ou ALACTASIA CONGÊNITA: Essa deficiência é uma herança genética que acomete recém-nascidos, nos primeiros dias de vida após a ingestão da lactose. É considerada uma patologia rara, porém, extremamente grave e, se não for identificada no início, pode levar a óbito. É uma doença autossômica recessiva e, assim como a hipolactasia primária, também se caracteriza por uma mutação no gene da lactase que codifica a enzima lactase. Porém, nessa deficiência, ocorre a ausência total ou parcial – e não a diminuição na expressão enzimática, como na intolerância primária. São descritos dois tipos clínicos: a alactasia congênita e a intolerância congênita. A alactasia congênita se manifesta com diarreia ácida, desidratação e acidose metabólica desde os primeiros dias de vida, após a ingestão da lactose, seja ela materna ou não. Já a intolerância congênita à lactose apresenta quadro clínico semelhante ao da alactasia, porém acompanhada de lactosúria, aminoacidúria e acidose renal, com vômito predominante. 

2) Intolerância ontogenética à lactose ou hipolactasia primária adulta ou deficiência ontogenética de lactose: É a forma mais comum na população. Ela se caracteriza por um declínio fisiológico total ou parcial (até 90%) da produção da enzima lactase nas células intestinais. Esse fenômeno é resultado de uma condição autossômica recessiva. Essa atividade enzimática está presente na vida de todos os mamíferos e diminui gradativamente na época do desmame, desaparecendo até a idade adulta, pois é um processo natural do organismo. Porém, entre os seres humanos, conforme o genótipo do indivíduo, a atividade enzimática passa por uma mutação e se mantém durante a maior parte da vida adulta. Sendo assim, caucasianos tendem a ter esse gene que mantém a produção durante boa parte da vida. Algumas populações apresentam essa intolerância mais precocemente. 

3) Secundária: Se define pela existência de uma situação fisiopatológica que curse com lesão na borda em escova da mucosa intestinal (produtora de lactase) e/ou que acelerem consideravelmente o tempo de ritmo intestinal. Quando ocorre lesão tecidual, as células epiteliais do intestino são substituídas por células imaturas, deficientes na produção de lactase. 

Existem diversos fatores que ocasionam tais lesões gastrointestinais. 

Alguns se destacam e são mais frequentes, como:

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Gastroenterites
• Ressecção intestinal
• Desnutrição grave, dentre outros. 

Na etiologia, também se incluem:

• Infecções virais agudas (ex: rotavírus, covid, dengue)
• Parasitoses (ex: giardíase, criptosporíase)
• Infecção crônica pelo HIV
• Doença de Crohn
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO)
• Supercrescimento fúngico
• Doença celíaca, dentre outras. 

Uso de algumas drogas como: 

• Tetraciclina, 
• Polimixina
• Colchicina
• Corticoides
• Antiinflamatórios

Todas essas etiologias ocasionam lesão na mucosa do intestino delgado. O diferencial da hipolactasia secundária é que pode ser reversível; assim que o paciente inicia o tratamento da doença de base, a lesão da mucosa é recuperada e ele volta a tolerar o consumo de lácteos.

Mas o que faz a lactose gerar esses sintomas?

A lactose, não sendo quebrada, por deficiência de lactase, seja por etiologia primária ou secundária, não é absorvida no intestino delgado e se acumula no lúmen (luz) intestinal, o que induz a passagem de água e eletrólitos (ela puxa). 

Os açúcares não absorvidos ( e isso vai ocorrer nas outras intolerâncias a carboidratos) e o acúmulo de fluídos e eletrólitos no lúmen intestinal acarretam o aumento do peristaltismo e a passagem desses produtos para o intestino grosso. As bactérias colônicas anaeróbias fermentam os carboidratos produzindo ácidos graxos de cadeia curta + gases (CO2 e metano), que, ultrapassando a capacidade colônica de resgate, determinam o aumento da carga osmótica e diminuição do PH intraluminal. Por isso o pH fica ácido quando pedimos o coprológico funcional. pH menor que 6.

Todos esses fatores determinam diarreia (amolecimento de fezes ou fezes liquefeitas) com grande quantidade de líquido e alta carga osmótica, com evacuações explosivas e fezes ácidas. Parte dos gases são absorvidos e eliminados pelos pulmões.  Há relato na literatura que esses gases podem alcançar a corrente sanguinea e gerar prurido cutâneo. Há também relatos que metabólitos gerados dessa fermentação, podem ser gatilho para cefaléia/enxaqueca, brain fog. 

 

Quadro clínico dependerá de alguns fatores:

- Osmolaridade de conteúdo de gordura dos alimentos 

- Velocidade do esvaziamento do estômago

- Sensibilidade intestinal

- Velocidade do trânsito intestinal

- Resposta colônica à sobrecarga de lactose

A percepção dos sintomas pode não estar relacionada ao grau de má absorção de lactose. O quadro clássico é composto por:

- Diarreia com fezes aquosas e explosivas/ Flatulência 

- Dor abdominal tipo cólica/ meteorismo

- Distensão abdominal com hipertimpanismo (quando fazemos a percussão do abdome, percebemos um som, como se fosse um tambor, ou seja, indicando presença de gases ali).

- Vômitos

- Estomatite aftosa

- Dermatite perianal (pela acidez das fezes em contato com a pele)

- Constipação (relaciona-se com o metano gerado), não é incomum a intolerância à lactose cursar com constipação ao invés de diarréia, principalmente quando há associação com SIBO por flora metanogênica. 

- Sintomas extraintestinais: Cefaleia, vertigem, prurido cutâneo, comprometimento da memória e letargia. 

Diagnóstico

1) A exclusão da lactose por 2-4 semanas, tempo requerido para indução da redução dos sintomas e consequentemente sua resolução, e a reintrodução gradual na dieta de produtos lácteos com teores reduzidos de lactose até o limite individual de tolerância tem sido útil – não precisaria de teste diagnóstico. 

2) Teste do H2 no ar expirado: Exame mais bem aceito por ser de fácil execução, não invasivo, sensível e específico. Infelizmente alguns planos de saúde não cobrem. Nós realizamos o exame. Trata-se de um teste baseado na produção de H2 durante a fermentação bacteriana da lactose no intestino grosso. Esse gás pode se difundir através da barreira intestinal e, após entrar na circulação sanguínea, é exalado e detectamos na respiração. O teste mede a concentração de H2 antes e após (amostras sequenciais) a ingestão de 1-2g de lactose/kg de peso (máximo 25g). 

O exame é considerado positivo quando há um aumento de 20PPM na concentração de H2 em relação ao basal.

É importante deixar o paciente ciente que uso de probióticos, uma dieta rica em fibra, supercrescimento bacteriano do intestino delgado e alterações de parâmetros respiratórios podem produzir resultados falso-positivos no teste de tolerância à lactose pelo H2 expirado. 

Já os exames falso-negativos são associados a colonização intestinal por bactérias metanogênicas. 

3) A pesquisa de substâncias redutoras nas fezes (0,5%) pode ser solicitada. Sendo positiva se > 0,5%. Pode ser usado quando desconfio de intolerância secundária. Ex: Pós GECA. Limitação: precisa ser fezes frescas. 

4) Dosagem do pH fecal ácido: < 6

5) Teste de tolerância oral a lactose: A técnica mais difundida é por curva glicêmica. Dosa-se a glicemia em jejum e após 30, 60 e 120 minutos de ingestão de 25-50g de lactose. Se o paciente absorver bem a lactose, a glicemia deve se elevar em 20mg/dL ou mais em relação seu nível basal. 

Devido a sobrecarga de lactose ingerida, o TTL ganha mais importância com a observação da ocorrência de sintomas durante e após o exame. Mas os 50g de lactose equivalem a 1 Litro de leite. Quem não apresenta sintomas ao ingerir de uma vez 1 Litro de leite? Sendo assim, é um exame cada vez mais em desuso, primeiro pela quantidade falsos positivos, sendo pelo desconforto que gera nos pacientes.

Falsos positivos: Podem acontecer devido à resposta fisiológica da insulina à glicose, o que o torna não suficientemente específico. 

6) Testes genéticos: Pode-se utilizar o PCR em tempo real ou convencional. Avalia polimorfismo genético. LCT-13910T, LCT-22018 para má absorção e não intolerância. Alta sensibilidade e especificidade.

 

7) Biópsia intestinal com Quick lactase test: Mede a atividade da enzima lactase, sensibilidade 100% e especificidade 90-95% em relação ao teste genético. É um exame invasivo que avalia um fragmento de mucosa colhido através de endoscopia, podendo apresentar falso-negativo devido ao fato de a distribuição da enzima no epitélio intestinal não ser homogênea. 

Tratamento da intolerância à lactose

Exclusão da lactose da dieta (geralmente parcial) + terapia nutricional, podendo ser usadas fórmulas ou leites e derivados sem o açúcar específico. Além da reposição dos nutrientes que podem ficar deficientes na dieta. A utilização de probióticos permanece incerta na literatura. 

No Brasil, resolução da Anvisa, decorrente da Lei nº 13305/2016, torna obrigatória a informação da presença de lactose nos rótulos dos alimentos, sendo identificados como “isentos de lactose” ou zero lactose aqueles com até 0,1% de lactose, ou seja, 100mg de lactose por 100g/100ml do produto, limite considerado seguro para consumo por intolerantes. 

Baixo teor de lactose: 0,1-1% de lactose

Contém lactose: Acima de 1%.

No caso da deficiência congênita de lactase: Suspensão permanente de lactose. O leite materno deve ser suspenso, assim como de outros mamíferos. ALTERNATIVAS: Leite de vaca sem lactose ou a base de proteína isolada de soja, arroz e outros cereais (idealmente acima dos 6 meses de vida). Existe a possibilidade de adaptação intestinal após o primeiro ano de vida, com a introdução de pequenas quantidades após o primeiro ano de vida. 

Já na Deficiência ontogenética de lactase (hipolactasia tipo adulto): A literatura mais recente não recomenda a retirada total da lactose, mas sim uma redução da quantidade de lactose da dieta. Até retiramos por tempo determinado com finalidade de reduzir os sintomas, mas depois reintroduzimos. A maioria dos estudos mostram que grande parte da população, tolera cerca de 200ml de leite, ou seja de 12g de lactose. Ou seja, essa quantidade não gerará sintomas. 

2) Intolerância à Frutose

3) Intolerância à Histamina

A histamina é uma amina biogênica heterocíclica presente em diversos alimentos ou produzida por atividade da microbiota intestinal. A intolerância à histamina ocorre especialmente pela deficiência de diamina oxidase (DAO), enzima chave para a degradação de histamina no epitélio intestinal. Até o momento, sabe-se que a deficiência de DAO pode estar relacionada a fatores genéticos, farmacológicos ou patológicos (desordens inflamatórias, degenerativas e intestinais). Uma hipótese recente sugere que alterações na diversidade da microbiota intestinal podem contribuir para o desenvolvimento de intolerância à histamina.

Fontes de Histamina:

Vegetais: espinafre, tomate (e molho de tomate ou ketchup), berinjela

Leguminosas: lentilhas, grão-de-bico, feijões, soja

Oleaginosas e sementes: castanha de caju, nozes, amendoim, avelã, amêndoas, pinhão, semente de girassol, gergelim

Leite e derivados: queijos curados e semi- curados, ralados, azuis, processados, mofados, kefir de leite e Iogurte

Frutas: morango, ameixa, banana, figo, kiwi, melancia, goiaba, manga, mamão, abacate, framboesa

Frutas cítricas: Laranjas, limões, tangerina

Frutas secas

Doces e adoçantes: Cacau

Adoçantes artificiais: Sucralose

Alcaçuz e Extrato de malte

Temperos e especiarias:

Temperos artificiais, cominho, curry, mostarda, ketchup, maionese, páprica picante, pimentas, picles, conservas, alcaparras, vinagre de vinho tinto e branco, vinagre balsâmico, gengibre em conserva, canela

Farinhas e grãos: gérmen de trigo, trigo sarraceno, malte, centeio, cevada

Fermentados: chucrute, molho de soja (Shoyu), kefir, kombuchá, iogurte, leite fermentado

Carnes: carnes processadas, linguiça, salsicha, salame, presunto, mortadela, bacon, carne de porco, cavala, atum, anchova, peixes enlatados, bacalhau, frutos do mar, clara de ovo crua, carne seca (charque ou paçoca), vísceras, carnes e peixes defumados

Bebidas: leite de soja, leite de arroz, café, suco de laranja, todas as bebidas alcóolicas: cerveja, vinho, gin, vodca, bebidas energéticas, chá preto, chá verde e chá mate

Outros: alga e derivados de alga, cogumelos, levedura nutricional, azeitonas, picles, vinagre, azeite Balsâmico, azeite trufado, alimentos em conserva, enlatados, aditivos alimentares

4) Intolerância a Fructanos (Inulina e FOS)

São polímeros de carboidratos que incluem cadeias curtas de unidades de frutose com glicose. São representados principalmente pela:

• Inulina, uma fibra prebiótica solúvel. 

Fontes de fructanos: 

Cereais: trigo, centeio e cevada

Leguminosas: grão-de-bico, lentilha e feijão

Frutas: melancia, melão, manga, maçã, pêra, caju, fico e caqui

Vegetais: cebola, alho, beterraba, chicória, psyllium, alcachofra, aspargo, couve-de-bruxelas, repolho, erva-doce, quiabo

5) Intolerância a Galactanos ou Galactooligossacarídeos (GOS) que se subdividem em:

• Rafinose: um trissacarídeo que pode ser hidrolisado em sacarose e galactose pela enzima α-galactosidase
• Estaquiose: um tetrassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase
• Verbascose: um pentassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase

Fontes de Galactanos:

Oleaginosas: amêndoas,amendoim, avelã, pistache, nozes e pinhão

Cereais: arroz, aveia, centeio, cevada, granola, milho, trigo

Legumes: ervilha, feijão, grão de bico, lentilha, soja

Frutas: banana, kiwi, laranja, uva

Vegetais: abóbora, abobrinha, alfachofra, alface, alho-poró, aspargo, cebola, cenoura, chicória, couve, couve-flor, espinafre, pimentão, pepino, salsinha, repolho

6) Intolerância aos Polióis:

• Xilitol
• Maltitol
• Sorbitol
• Manitol

7) Intolerância à Sacarose

8) Intolerância à Xilose

9) Intolerância à Salicilatos

10) Intolerância à Cafeína

11) Intolerância a aditivos alimentares: tartrazina, benzoatos, sulfitos

Nas intolerância alimentares ocorrem reações adversas a determinados alimentos ou componentes ali presentes. Diferente das alergias, geralmente não possuem envolvimento do sistema imunológico. Sendo causadas geralmente por 2 motivos:

1. O corpo não consegue quebrar aquela substância (ex. Intolerância a lactose por déficit de lactase)
2. Ou o corpo não tem transportador para aquela substância, levando a uma não absorção da substância (ex. Intolerância à frutose).

Em ambas as situações a substância fica presente na luz intestinal e gera sintomas locais ou extra-intestinais. Resumindo, a intolerância ocorre pela incapacidade do corpo digerir, absorver ou metabolizar determinados alimentos. 

Pode ser ocasionada por:

• Nutrientes
• Substâncias tóxicas, 
• Fármacos
• Contaminantes químicos
• Bactérias
• Fungos
• Decorrente de deficiência enzimática 

12) Sensibilidade não celíaca ao glúten

13) Doença celíaca

Quais sintomas o paciente pode apresentar?

Intestinais:

• Dor abdominal
• Inchaço e distensão abdominal
• Gases
• Sensação de indigestão
• Empachamento
• Eructação (arrotos)
• Náuseas
• Vômitos
• Constipação (intestino preso)
• Diarreia
• Prurido (coceira) oral, faríngeo e anorretal

Extra-intestinais:

• Dor de cabeça e enxaqueca
• Prurido no corpo
• Coriza
• Obstrução nasal intermitente
• Aumento da produção de muco
• Tosse
• Pirose (queimação)
• Refluxo
• Aumento da temperatura corporal
• Rubor facial
• Lacrimejamento
• Piora da apnéia
• Brain Fog (névoa mental)
• Fadiga
• Aumento da atividade mastocitária (Síndrome de ativação mastocitária)
• Diminuição da acuidade visual
• Vertigem
• Zumbido

Mas e aí, como investigar? Como tratar?

Apenas após uma boa anamnese, feita por quem realmente entende do assunto é que se consegue engatinhar na investigação. Muitas vezes, listamos os possíveis alimentos problemáticos e solicitamos alguns exames. Solicitamos que o paciente preencha um recordatório alimentar elaborado justamente para essa função: detecção de exposição ao alimento e sintoma ocasionado ao longo do dia. Nexo: alimento-sintoma/sinal. 

As vezes o paciente relata que não tinha sintomas e após algum episódio de gastroenterite ou infecção viral (ex. Covid) começou a não tolerar vários alimentares. Outras vezes o paciente relata que desde a infância tem sintomas. Não raramente o paciente refere que os sintomas iniciaram após algum ciclo de antibiótico, uso de antiinflamatórios/corticóides ou até mesmo de inibidores de bomba de prótons (prazóis). Ou seja, a anamnese é a parte mais importante, até mesmo mais que os exames, já que eles são complementares, para confirmar apenas aquilo que suspeitamos e foi relatado na anamnese. O exame físico também pode dar algumas pistas, como o exame do abdome e língua. 

Outra situação muito frequente na nossa prática clínica, é quando o paciente apresenta várias reações a múltiplos alimentos, combinado com um quadro de distensão abdominal, gases, fezes com odor pútrido, diarréia ou constipação. Isso pode sugerir um supercrescimento bacteriano ou supercrescimento fúngico, sendo necessário realizar o exame de Hidrogênio expirado com lactulose. Quando essa condição é tratada, muitas vezes o paciente consegue voltar a se alimentar e não ter sintomas. Comumente relatam melhora significativa logo nos primeiros dias de tratamento.

Na nossa prática as mais comuns são:

• Intolerância à lactose
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado levando ao surgimento de intolerância aos FODMAPS
• Intolerância à rafinose e estaquiose
• Intolerância à frutose
• Intolerância aos fructanos
• Intolerância aos galactanos

E como conduzir esses casos?

Dependerá da intolerância diagnosticada. Mas temos que sempre ter em mente o porquê daquilo ter surgido. Ou seja, buscar a etiologia daquela intolerância. 

Infelizmente, muitas vezes não conseguimos identificar a causa, mas conseguimos comprovar o nexo entre a ingestão do alimento e o surgimento de sinais e sintomas. Uma vez comprovada essa relação, retiramos por 1 tempo o alimento da dieta e depois reintroduzimos de forma programada e supervisionada. 

A remoção do agente causador dos sintomas é parte crucial do tratamento, mas devemos lembrar que mesmo com a retirada de alguns alimentos, o paciente pode continuar tendo sintomas. Sendo assim, os sintomas devem ser tratados. Dentre as opções terapêuticas para alívio de sintomas temos:

• Fármacos antiespasmódicos, antibióticos, antiflatulentos, analgésicos
• Probióticos com cepas específicas para determinada intolerância. Aqui vale um adendo, é muito comum os pacientes estarem usando probioticos e os sintomas agravarem. Sendo assim, retiramos os probióticos logo na primeira consulta. Isso ocorre comumente na SIBO. 
• Ou Fitoquímicos: apesar de as evidências serem fracas. Sendo assim, na nossa prática raramente prescrevemos fitoterápicos para esses casos, preferimos incorporar alguns alimentos à dieta do paciente. óleo de orégano, dente de leão, carqueja, berberina são fitoterápicos com literatura controversa. Assim como óleos essenciais. 

É muito comum recebermos pacientes que estão utilizando por conta própria glutamina, probióticos, prebióticos, enzimas digestivas. Sempre desencorajamos as pessoas a tratarem às cegas, sem sequer saber o motivo dos sintomas. Isso pode mascarar doenças mais graves, como doença celíaca, intolerância histaminérgica, ativação mastocitária, doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica.

Sendo assim, apresentou sintomas, procure um médico especialista em intolerâncias alimentares. Nutricionistas não podem dar diagnóstico e isso pode atrasar sua melhora. 

Autores:

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Revisores: 

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.