Mostrando postagens com marcador emagrecimento. Mostrar todas as postagens
Mostrando postagens com marcador emagrecimento. Mostrar todas as postagens

sexta-feira, 18 de julho de 2025

Estou tomando uma medicação para perda de peso à base de GLP-1 — o que devo saber? (JAMA, 2025)

 

Quais São Esses Medicamentos?

Os agonistas do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (semaglutideo [Wegovy, Ozempic, Rybelsus]) e agonistas de incretina dupla (tirzepatida [Zepbound, Mounjaro]) são medicamentos que reduzem os desejos alimentares, aumentam a plenitude, retardam a digestão e podem ajudar a controlar a glicose no sangue. Eles são tratamentos populares para a obesidade.

O Que Devo Comer Enquanto Estou Tomando Medicamentos GLP-1?

Para mais benefícios e menos efeitos colaterais, siga nosso plano de REFEIÇÃO:

Manutenção muscular: Os medicamentos GLP-1 podem causar perda de músculos e gordura. Comece cada refeição com 20 a 30 g de proteína de alimentos como peixe, feijão, grão de bico ou tofu. Procure 1,0 a 1,5 g de proteína por kg de peso corporal diariamente, se moderadamente ativo. Se o seu apetite estiver muito baixo, use shakes de proteína com pelo menos 20 g de proteína por porção.

Equilíbrio energético: Como esses medicamentos reduzem o apetite, mantenha sua energia comendo refeições menores e lanches (frutas, punhado de nozes, iogurte sem açúcar). Escolha carboidratos digeridos lentamente, como batata-doce ou aveia, em vez de grãos refinados (pão branco, doces) ou bebidas açucaradas que podem causar oscilações de glicose no sangue. Para se sentir cheio por mais tempo, adicione gorduras saudáveis como azeite ou abacate às refeições.

Evite efeitos colaterais: os medicamentos GLP-1 podem causar efeitos colaterais digestivos. Para náuseas, evite alimentos ricos em gordura (itens fritos, carnes processadas) e coma torradas integrais ou cereais. Chá de gengibre ou frutas também podem ajudar. Para azia, coma porções menores e evite ficar deitado por 2 a 3 horas após as refeições. Escolha assar ou cozinhar no vapor em vez de fritar. Evite especiarias irritantes (pimenta preta, pimenta, alho). Para constipação, aumente a fibra solúvel (aveia, maçã) e a fibra insolúvel (peles de vegetais, nozes) com bastante água. Considere amaciantes ou laxantes de fezes de venda livre.

Ingestão de líquidos: medicamentos com GLP-1 podem causar desidratação. Beba de 2 a 3 litros (8-12 xícaras) de líquido diariamente, principalmente água. Inclua vegetais e frutas ricos em água (pepinos, melancia) e sopas. Minimize o álcool, a cafeína e as bebidas adoçadas.

Quais dietas devo evitar enquanto estiver tomando medicamentos GLP-1?

A restrição calórica extrema pode piorar a desidratação, a fadiga e os problemas renais, além de limitar os nutrientes essenciais. Combinar essas dietas restritivas com medicamentos GLP-1 também pode resultar em perda excessiva de peso. Dietas veganas rigorosas podem não ter vitamina B12, ferro e proteína.

Preciso de vitaminas ou outros suplementos?

Uma dieta bem equilibrada e rica em nutrientes geralmente é melhor do que os suplementos. Consulte seu médico sobre vitamina D, cálcio ou um multivitamínico se estiver em risco (por exemplo, baixo teor de laticínios, sol mínimo, dieta altamente restritiva, má absorção).

E Sobre Exercícios?

Para manter os músculos e a saúde geral, siga uma abordagem de 3 etapas para o exercício. Primeiro, aumente gradualmente a atividade moderada, como caminhada rápida, começando com 10 minutos por dia e aumentando para 150 minutos por semana. Em segundo lugar, adicione treinamento de força 2 a 3 vezes por semana por 30 minutos usando faixas, pesos ou exercícios de peso corporal (agachamentos, avanços). Terceiro, mantenha o progresso com 30 a 60 minutos de atividade diária enquanto continua as 2 a 3 sessões semanais de treinamento de força de 30 minutos.

Como posso evitar ganhar peso se eu parar de medicar?

A recuperação de peso varia, mas é menos comum com mudanças contínuas no estilo de vida. Para manter a perda de peso, continue a atividade física (aponte 60 minutos por dia) e o treinamento de resistência (2-3 vezes por semana). Mantenha hábitos alimentares saudáveis, especialmente a ingestão adequada de proteínas.

Como devo rastrear meu progresso?

Acompanhe o que você come usando um aplicativo de smartphone, diário em papel ou fotos. Compartilhe essas informações com sua equipe de saúde.




Percepções Clínicas
Integrando Dieta e Atividade Física ao Prescrever GLP-1 — Fatores de Estilo de Vida Continuam Cruciais

Os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1) e agonistas duais de receptor (GLP-1 RAs) frequentemente promovem perda de peso (PP) entre 15% e 21%; no entanto, os profissionais de saúde enfrentam desafios para ajudar os pacientes a manejar sintomas gastrointestinais, manter nutrição adequada e preservar a massa magra. Este artigo fornece estratégias práticas para o manejo dos sintomas e sugere intervenções para apoiar a preservação de massa muscular e de nutrientes durante o tratamento com GLP-1 RA.

* Monitoramento da PP e Manejo da PP Excessiva

Os profissionais devem monitorar mensalmente as respostas de PP, tanto baixas quanto excessivas, durante a escalonagem da dose e, depois, ao menos trimestralmente. Para respondedores baixos (<5% de PP em 12-16 semanas), deve-se considerar: (1) continuar a escalonagem padrão da dose e documentar o progresso, reconhecendo que o período padrão de titulação (mínimo de 17 semanas) pode não ser apropriado para todos os indivíduos; (2) avaliar doses esquecidas e ajustar a titulação para maximizar a adesão; e (3) trocar para outro GLP-1 RA se a dose máxima tolerada for ineficaz.

A PP excessiva deve ser avaliada individualmente, não apenas pela quantidade ou velocidade. Sinais de que a PP pode ser excessiva ou estar impactando negativamente a saúde geral incluem IMC inferior a 18,5 (calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado), anorexia (ingestão <800 calorias/dia) ou ingestão de proteína muito baixa. 

Quando identificada, deve-se: (1) excluir causas secundárias, como transtornos alimentares, endocrinopatias ou tumores malignos; (2) avaliar danos correlacionados, como deficiências nutricionais e desequilíbrios hormonais (por exemplo, amenorreia, baixa libido); (3) avaliar o funcionamento psicológico (por exemplo, Questionário de Saúde do Paciente–9, SF-36), com encaminhamento a especialistas, se necessário; e (4) considerar redução da dose ou interrupção temporária.

* Avaliação Dietética e Manejo Nutricional

Idealmente, deve-se realizar avaliação inicial com nutricionista, com retornos a cada 2 a 3 meses durante a escalonagem da dose. 

Quando o acesso ao nutricionista for limitado, o profissional pode aplicar o Rapid Eating Assessment for Participants–Shortened (REAP-S), uma ferramenta breve de avaliação nutricional. 

É importante enfatizar a qualidade dos nutrientes em vez de uma contagem rígida de calorias. Ainda assim, os pacientes podem se beneficiar de monitoramento periódico da alimentação e ingestão de líquidos por meio de (1) aplicativos de smartphone (por exemplo, MyFitnessPal, Lose It!); (2) registros manuais de alimentos; ou (3) documentação por fotos para melhor orientar ajustes na dieta. Para pacientes que se sentem confortáveis em contar calorias, as faixas de calorias devem ser individualizadas conforme objetivos de peso e nível de atividade.

Nossa figura e o mnemônico MEAL (muscle maintenance, energy balance, avoid side effects, liquid intake) podem guiar o manejo dietético com GLP-1 RA.

Manutenção muscular: para minimizar perda de massa magra, incentivar ingestão adequada de proteínas e atividade física estruturada;

Equilíbrio energético: incentivar refeições menores e densas em nutrientes em vez de restrição calórica rigorosa, recomendando grãos integrais para saciedade e energia sustentada, além de gorduras saudáveis para apoiar a absorção de vitaminas lipossolúveis e reduzir colestase;

Evitar efeitos colaterais: para constipação, aumentar a ingestão de fibras, hidratação (>2–3 L/dia) e usar laxantes de venda livre, se necessário; para náusea, evitar alimentos fritos e bebidas gaseificadas; para refluxo gastroesofágico, comer porções menores, não deitar por 2 a 3 horas após as refeições e limitar gorduras e temperos irritantes;

Ingestão de líquidos: devido ao risco aumentado de desidratação em pessoas com saciedade precoce significativa, recomenda-se consumir mais de 2–3 L de água/dia, além de alimentos ricos em água e eletrólitos.

Embora os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RAs) não bloqueiem a digestão de gorduras nem aumentem o risco de deficiências de vitaminas lipossolúveis, seus efeitos sobre o esvaziamento gástrico, a secreção de ácidos biliares e a absorção de gorduras podem impactar a absorção de micronutrientes. Além disso, a supressão do apetite induzida pelos GLP-1 RAs pode agravar deficiências de micronutrientes já existentes. Os profissionais de saúde devem estar atentos a carências nutricionais comuns em pacientes com obesidade, incluindo vitaminas D (>50%), A (14%-24%), B12 (2%-18%), folato (até 54%) e minerais como ferro (até 45%), zinco (24%-28%), além de cálcio e magnésio (ambos >50% por ingestão inadequada). Nenhum estudo avaliou prospectivamente a suplementação vitamínica com GLP-1 RAs. Um multivitamínico pode ser considerado para pacientes com redução substancial do apetite, associado a uma dieta equilibrada.

Avaliações laboratoriais para identificar deficiências comuns (vitamina D, ferro, vitamina B12) devem ser realizadas quando clinicamente indicado ou quando a perda de peso for extrema.

* Recomendações de Atividade Física

Todas as intervenções para perda de peso resultam em perda de massa magra (15%-25% com mudanças no estilo de vida, 31% com cirurgia bariátrica, 25%-40% com GLP-1 RA), mas esses efeitos podem ser atenuados com modificação da atividade física. Estudos sobre restrição calórica mostram que o treinamento de força pode reduzir a perda de massa magra em 50% a 95% e preservar a densidade óssea. Embora as evidências para GLP-1 RAs ainda sejam limitadas, a combinação de treinamento de força e aeróbico melhorou a força muscular em indivíduos com obesidade tratados com tirzepatida. Os profissionais devem considerar a inclusão de avaliações de força e função muscular, como teste de preensão manual ou teste de caminhada de 6 minutos. Para todos os pacientes, recomenda-se uma abordagem em 3 etapas para atividade física: primeiro, introduzir movimento regular de forma gradual. Como os pacientes podem apresentar fadiga com GLP-1 RAs, começar com metas modestas e evoluir até 150 minutos/semana de atividade moderada ou 75 minutos/semana de atividade vigorosa. Em segundo lugar, incorporar o treinamento de força, visando 60 a 90 minutos/semana. Métodos acessíveis incluem aulas comunitárias ou exercícios em casa com faixas de resistência ou pesos. Por fim, manter de 30 a 60 minutos/dia de exercício aeróbico combinado com treino de força 2 a 3 vezes/semana para resultados ideais de peso e metabolismo no longo prazo. Treinamentos de equilíbrio e mobilidade são especialmente úteis para idosos e para aqueles em risco de sarcopenia.

* Manutenção da Perda de Peso e Interrupção da Medicação

O reganho de peso após a interrupção dos GLP-1 RAs é comum e deve ser discutido com os pacientes já no início do tratamento. Em ensaios clínicos randomizados, observou-se um reganho de peso de aproximadamente 7% a 12% um ano após a descontinuação do tratamento, mas a frequência das visitas de acompanhamento e o aconselhamento sobre estilo de vida variaram entre os estudos, dificultando a generalização para a prática clínica. Embora todos os pacientes cheguem a um platô de perda de peso, ainda não existem protocolos estabelecidos para manutenção da perda de peso com GLP-1 RAs. Os profissionais devem basear as decisões terapêuticas na premissa de que a obesidade é uma condição crônica que normalmente requer manejo de longo prazo, assim como a hipertensão.

Quando se decide fazer a redução gradual, as opções incluem reduzir a dose ou a frequência das injeções ou interromper totalmente o tratamento, com monitoramento progressivamente menor (semanal, depois quinzenal, mensal e, por fim, trimestral) por pelo menos 20 semanas. Deve-se continuar avaliando peso, saúde metabólica, dieta e níveis de atividade, apetite, padrões de sono, alterações de humor e força muscular. A retomada ou aumento da dose deve ser considerada se o reganho de peso exceder 5%.

Embora os GLP-1 RAs representem um avanço importante no manejo da obesidade, o sucesso duradouro do tratamento requer integração da medicação com intervenções individualizadas de nutrição e atividade física. Essa abordagem abrangente otimiza a manutenção da perda de peso, minimiza efeitos colaterais, preserva massa muscular e limita deficiências nutricionais.

“Compartilhar é se importar”
EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto
Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc

terça-feira, 3 de junho de 2025

O sono interfere no processo de emagrecimento? Por Dra. Lia Bataglini - Médica Nutróloga

 

sábado, 10 de agosto de 2024

Em 2044 as estimativas são de que 3 em cada 4 brasileiros serão portadores de sobrepeso/obesidade

De acordo com uma pesquisa feita pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) concluiu-se que, no Brasil, o excesso de peso aumenta em ritmo acelerado e deve atingir 75% da população do país em 2044. Com isso, serão 130 milhões de pessoas vivendo com sobrepeso (47 milhões) ou obesidade (83 milhões), com 10,9 milhões de novos casos de doenças crônicas associadas e acréscimo de 1,2 milhão de mortes. 
A diretora de dislipidemia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Dra. Cynthia Valério, diz que os achados têm repercussões nas medidas de prevenção e tratamento de sobrepeso e obesidade. "As consequências são enormes para a prática clínica. Esses pacientes vão passar por todos os consultórios, não só de especialistas, mas também de outras áreas não afins, que vão precisar fazer o diagnóstico adequado e encaminhar ao especialista."

Com o aumento na demanda de pacientes, o diagnóstico tem que ser refinado. "Precisamos ter melhores maneiras de definir a obesidade na clínica, ir além do índice de massa corporal (IMC)  como é feito hoje, e considerar também a intensidade, o estadiamento e as complicações, para que possamos determinar qual tratamento priorizar", afirmou a Dra. Cynthia. 

Crescimento do excesso de peso

O material foi apresentado à comunidade médica durante o International Congress on Obesity (ICO), realizado em junho. Segundo o líder do estudo, Dr. Eduardo Nilson, que é vinculado ao Programa de Alimentação, Nutrição e Cultura (Palin) da Fiocruz Brasília, o cenário é preocupante e aponta para a perspectiva de manutenção da alta. "É impressionante quando olhamos os resultados. É uma situação muito grave e, mesmo sabendo de antemão que existe essa tendência, o aumento [das taxas] de excesso de peso nunca foi freado." 

O grupo de pesquisa do Dr. Eduardo traçou uma linha do tempo do avanço do ganho de peso no país e avaliou o impacto do IMC ≥ 25 kg/m² sobre os índices de cinco doenças crônicas e de mortes associadas ao problema. Em 2044, estima-se que 48% dos adultos terão obesidade e 27%, sobrepeso. Entre 2006 e 2019, a parcela da população com sobrepeso ou obesidade dobrou e chegou a 20,3% dos adultos. Até 2030, as prevalências projetadas são de 68,1% para sobrepeso e 29,6% para obesidade. Mulheres, negros e outras etnias minoritárias são estimados a apresentar uma prevalência maior de obesidade nesse período.

sexta-feira, 7 de junho de 2024

Semaglutida e redução do consumo de álcool


Desde que o Rodrigo Lamonier (o nutricionista que fica dentro do consultório me acompanhando) começou a trabalhar comigo em 2018, constatamos que existem 3 grandes vilões no processo de emagrecimento:

1) Álcool
2) Gorduras ocultas
3) Baixa ingestão de proteína

Já escrevemos sobre álcool aqui, estratégias de redução de danos, efeitos dele sobre a saúde humana, recomendações de doses "seguras". Mas esse post tem como objetivo relatar algo interessante que percebemos desde que comecei a prescrever a Semaglutida (Ozempic, Wegovy) para alguns pacientes.

1 grama de álcool fornece 7kcal. A maioria dos pacientes homens ingerem bebida alcóolica final de semana e perdem "a mão" na quantidade. Acaba ingerindo na sexta, sábado, domingo. Por mais que tenhamos essa política de redução de danos, intercalando cerveja com álcool/cerveja sem álcool/água, alguns acabam ingerindo cerca de 1000 a 1500kcal de cerveja por dia de final da semana, ou seja, sexta, sábado e domingo. Ou seja, prejudica totalmente o processo de emagrecimento, por mais que durante a semana o paciente siga 100% do plano alimentar.


Quando surgiu a semaglutida, acreditávamos que ela teria efeito no controle da glicemia, ações no hormônio intestinal GLP-1 e promoveria redução do apetite e saciedade. Porém, não sabíamos do efeito que ela teria em "craving" por álcool.  Isso tem sido demonstrado em alguns estudos e percebi que na prática realmente ocorre, já que o gargalo no processo de emagrecimento (para alguns) é o álcool principalmente final de semana. Ou seja, sem o consumo de álcool ou redução drástica, os pacientes sustentam a restrição calórica e com isso o processo de emagrecimento anda. 

Um estudo publicado em 28 de maio na Nature Communications, examinou os registros eletrônicos de saúde de quase 84.000 pacientes com obesidade com uma idade média de 51 anos. Nesse trabalho os pacientes receberam análogo de GLP-1 como semaglutida  e naltrexona (Vivitrol), que são projetados para controlar a obesidade e diabetes tipo 2 interagindo com a parte da fome do cérebro para suprimir o apetite e reduzir o açúcar no sangue e a hemoglobina glicada.

Os pesquisadores descobriram que aqueles tratados com semaglutida mostraram uma diminuição de 50% a 56% no risco de transtorno de uso de álcool e a recorrência do mesmo, em comparação com outros medicamentos GLP-1; a equipe replicou o estudo usando 600.000 pacientes com diabetes tipo 2 e encontrou resultados semelhantes.


Embora os pesquisadores não tenham certeza do porquê a semaglutida pode afetar o consumo uso de álcool, acreditam que ela interaja com o sistema de dopamina no cérebro, que está envolvido no sistema de recompensas do consumo de alimentos e álcool, e faz com que os pacientes não anseiem mais por álcool. Que é o que é relatado no consultório. 

Os análogos de GLP-1s também mediam as respostas ao estresse, então os pesquisadores também acreditam que a semaglutida pode atuar como um amortecedor para o consumo de álcool relacionado ao estresse.

Embora ele acredite que mais pesquisas devam ser realizadas, Rong Xu, pesquisador principal do estudo e professor de informática biomédica na Case Western Reserve University School of Medicine, disse que os resultados são “notícias muito promissoras, na medida em que podemos ter um novo método terapêutico para tratar a AUD (Alcohol user disorder ou Transtorno de uso do álcool)". 

Com o desfecho positivo, ou seja, o paciente tendo perda de peso no processo de emagrecimento, temos um reforço daquilo que citei no começo do texto: o álcool é um vilão no processo de emagrecimento. Seria ingenuidade acreditar que o paciente abandonará o uso de álcool pois, o consumo é um fator de sociabilização. Pro isso tentamos promover redução de danos. Com a semaglutida isso é mais fácil. 

Textos publicados aqui no blog sobre consumo de álcool:

Minimizando os danos do álcool no processo de emagrecimento

Calorias do vinho e ganho de peso

O que é "melhor": gin ou cerveja ?

Existe cerveja que engorda menos ?

Calorias das cervejas e o processo de emagrecimento

Ingerir qualquer quantidade de álcool não é seguro para a saúde cerebral e pode causar danos ao cérebro

Até mesmo uma bebida alcoólica por dia pode aumentar o risco de derrame, diz estudo

Álcool: até o consumo moderado aumenta o risco de câncer, de acordo com estudo

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Revisores: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física
Dra. Edite Melo Magalhães - Médica especialista em Clínica médica e Nutróloga

quinta-feira, 28 de setembro de 2023

Troquei o arroz branco pelo integral, isso vai me ajudar a emagrecer mais rápido?

Você provavelmente já deve ter sido orientado (a) a substituir o arroz branco da sua dieta pelo arroz integral e, inclusive, essa orientação é acompanhada da afirmação de que essa troca é altamente eficaz para você conseguir emagrecer. 

Mas, será que essa orientação é válida e o arroz integral, consumido em quantidades semelhantes ao branco, é mesmo capaz de favorecer o emagrecimento?

A resposta é: NÃO! Com relação a quantidade de CALORIAS por porção, substituir o arroz branco pelo arroz integral NÃO faz muita diferença no processo de emagrecimento, já que ambos os tipos possuem cerca de 120-130kcal a cada 100g. Ou seja, a densidade calórica é semelhante e se o consumo do arroz integral não proporcionar melhores respostas nas suas escolhas alimentares ao longo do dia, é bem provável que os resultados de emagrecimento não mudem muito.

Contudo, é importante ressaltar que o arroz integral tem uma característica nutricional superior ao arroz branco, apresentando uma maior quantidade de fibras, minerais e vitaminas por porção ingerida. Ou seja, ele pode ter um efeito superior, quando comparado ao  branco, nos quesitos de controle glicêmico do paciente ("níveis de açúcar no sangue"), perfil lipídico (colesterol, triglicérides), regularização do funcionamento intestinal e na percepção de saciedade do indivíduo (menor consumo e maior sensação de saciedade).

E devido a esses possíveis efeitos, ele pode sim ser um coadjuvante no processo de emagrecimento. Mas o mais importante é o seu efeito frente ao quadro metabólico do paciente como um todo, podendo melhorar alguns parâmetros que estão associados com maior mortalidade (perfil lipídico/glicêmico). E se consumir o arroz integral como substituto ao branco te proporciona maior saciedade ao longo do dia, é possível que você melhore suas escolhas alimentares e diminua o consumo calórico total diário, consequentemente, perdendo mais peso em médio/longo prazo.

Sendo assim, vale muito a pena inserir o arroz integral no seu cardápio, pelo menos alguns dias da semana, principalmente se você possui uma baixa ingestão de fibras ao longo do dia.

Autores: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Revisores: 
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Dra. Edite Melo Magalhães - Médica especialista em Clínica médica - CRM-PE 23994 - RQE 9351 

terça-feira, 29 de agosto de 2023

Treinei hoje, em quanto tempo vou começar a ver resultado?


Você com certeza já ouviu a frase de que "a pressa é inimiga da perfeição" e, atualmente, a ansiedade e a vontade de se alcançar resultados rápidos são os grandes vilões da evolução clínica positiva das pessoas (com relação à saúde em geral e composição corporal).

A evolução decorrente da prática de exercícios físicos leva tempo, principalmente se o foco principal for a composição corporal (perda de gordura e ganho de massa muscular). E para ver resultados de forma mais nítida, é provável que no primeiro mês você já perceba uma melhora significativa na sua disposição, sono, mobilidade, força muscular e resistência relacionada ao desempenho aeróbio.

Já com relação à massa muscular e gordura corporal, visualmente, as mudanças são mais visíveis a partir ali do terceiro mês, em que o volume e a intensidade da prática de exercícios já estão evoluindo.

Mas tem um ponto extremamente importante, a prática de exercícios trará inúmeros benefícios relacionados a sua saúde como um todo, inclusive que citei um pouco mais acima. Porém, se você quiser ver realmente a mudança na sua composição corporal relacionada à gordura, tenha plena certeza que sua alimentação deverá estar nutricionalmente adequada e com um déficit calórico presente.

Autor: Dr. Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416


domingo, 20 de agosto de 2023

Minimizando os danos do álcool no processo de emagrecimento


Na nossa consulta sempre perguntamos sobre a ingestão de álcool, quantidade e frequência de consumo. Não obstante, os pacientes sempre se surpreendem quando explicamos que 1g de álcool possui 7kcal. Ou seja, são calorias vazias, que vão atrapalhar de forma indireta o emagrecimento, reduzir alguns nutrientes do corpo e reduzir os níveis de testosterona. 

Aí perguntamos para vocês: será que a grande maioria conseguirá se abster de algo que é cultural, que favorece a socialização? Não ingerimos álcool, não estimulamos o consumo, mas somos bem realista com relação à nossa realidade. 

As pessoas não vão parar de beber, sejamos realistas. Alguns sim, enxergam malefícios do álcool, mas a grande maioria não. Ou seja, aqui entra a política de redução de danos.

Existe uma diferença gritante entre o mundo ideal da Medicina e o nosso mundo real. Sempre frisamos isso para os pacientes no consultório, pois isso é causa de muito sofrimento psíquico para alguns indivíduos mais rígidos. 

Alguns leitores falarão que há pesquisas mostrando os benefícios do álcool. Sim, há trabalhos mostrando que o consumo moderado de álcool pode ter impacto positivo na saúde. Eu acredito que há bastante vieses nesses estudos. Alguns trabalhos afirmam que o álcool tem:
1) Efeito na prevenção de Infarto agudo do miocárdio (IAM): por atuar no metabolismo das lipoproteínas, aumentando o percentual de HDL. 
2) Ação antitrombótica: inibindo a agregação de plaquetas, reduzindo o fibrinogênio e melhorando a fibrinólise.
3) Ação no mecanismo de ação da insulina: melhorando o metabolismo de carboidratos.
4) Aumento do estradiol o que de forma indireta eleva o HDL

Mas o que seria consumo moderado de álcool:
30 a 40g de álcool por dia para Homens
15 a 20g de álcool por dia para Mulheres
Em média 0,102g/kg/hora (variando de 0,070-0,185)

Traduzindo: 1 long Neck/dia para Mulheres e 2 Long Necks/dia para Homens. 
O teor alcoólico deve ser considerado quando optar-se por ingerir bebida alcoólica. 
Por exemplo:
Cerveja 5% de teor alcoólico
Champanhe 11,5%
Vinho 12%
Licor 20%
Vodca 37,5%
Whisky 40%

Deve-se levar em conta também que para uma mesma qualidade de álcool, a absorção pelo organismo é menor quando proveniente da cerveja do que quando oriundo de bebidas destiladas. 

Então sabe aquela cervejinha do happy hour? Ela pode ser um "problema" se o seu objetivo for perder peso. Além dos efeitos nocivos que o álcool em excesso traz ao organismo, a grande tolerância que parte das pessoas têm em beber grandes volumes resulta em uma ingestão significativa de calorias.
 
Por exemplo:
1 cerveja long neck comum (355ml) tem aproximadamente 170kcal. 
Vamos supor que você decida aproveitar para tomar 10 unidades para passar o tempo. 
Só nessas 10 unidades você já vai ingerir 1700kcal. Agora acrescente nessa conta alguns petiscos. Aí a situação já dá uma "baqueada" e a perda de peso então... 
 
Mas, será que existe cerveja que engorda menos?
 
Avaliamos várias marcas dos produtos COMUNS com álcool, inclusive aquela "verdinha" que o pessoal fala que engorda menos. A faixa de calorias de todas as cervejas comuns estão na média de 120 a 180 kcal por long neck. 
 
Por outro lado, cervejas do tipo "light" OU sem álcool, possuem entre 100 e 130 calorias por long neck, o que acaba não sendo uma "solução" ideal.
 
Logo, mesmo tendo essas diferenças calóricas mínimas entre as bebidas, não vejo que haja uma cerveja que engorde MENOS.
 
"Ah, mas então eu preciso parar totalmente de beber para perder peso?" Não necessariamente, mas é preciso que esse volume calórico seja considerado no cálculo do seu plano alimentar, para que seja realizada uma redução gradativa do volume e da frequência em que se bebe, principalmente quando as quantidades ingeridas são MUITO excessivas.
 
Viu só? Não precisa parar de beber 100% para conseguir perder peso, mas sim adequar a frequência e quantidade que essa "gelada" será consumida.
 
Uma outra estratégia é o intercalamento entre tipos de cerveja
 
Exemplo: 10 copos de cerveja (300ml cada = 130kcal) totaliza em 1.300Kcal. Se adotarmos uma política de redução de danos, a pessoa ingeriria: 6 copos de cerveja (300ml cada = 780cal) + 4 cervejas zero álcool (1 litro = 420kcal). O Álcool apresenta a segunda maior densidade calórica, 1 grama de álcool fornece 7kcal. 1 grama de gordura fornece 9kcal. Ao passo que 1grama de carboidratos ou proteínas fornecem 4kcal. 
 
Sendo assim, quando você bebe álcool, as duas variáveis mais importantes são:
1) Frequência (número de vezes que você beberá) e;
2) Volume (quantidade de bebida que você ingerirá). 
 
Outra estratégia é o intercalamento com copos de água, pois o álcool por si só, tem ação inibindo o ADH (hormônio antidiurético = que inibe que você urina). Ou seja, além de estar bebendo líquido (o que por si só já estimula a diurese = fazer xixi) há também a ação na inibição do hormônio.

Resultado: você fará mais xixi e se desidratará. Portanto, intercale com 1 copo de água (200ml) a cada 200ml de álcool. 
 
Por último é importante lembrar que o álcool pode causar hipoglicemia. Então consuma carboidratos enquanto estiver bebendo. A ingestão alimentar em conjunto, tende a reduzir o volume de álcool ingerido. Se está em um churrasco: vinagrete, arroz ou mandioca ou pão com alho, tropeiro sem bacon/torresmo/linguiça, salada. 
 
Autores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física

quarta-feira, 16 de agosto de 2023

[Conteúdo exclusivo para médicos e Nutricionistas] - Tratamento dietético da obesidade

 


segunda-feira, 14 de agosto de 2023

Como pouco e mesmo assim estou engordando, por que?

Você acha que o volume de alimentos que ingere não está condizente com o ganho de peso dos últimos anos? Veja esse vídeo e observe se seus hábitos alimentares estão realmente adequados! 

sábado, 15 de julho de 2023

Será que a Berberina é um Ozempic natural?

Esqueça as afirmações do TikTok: “Ozempic Natural” não existe, dizem especialistas

Se acreditarmos nos influenciadores do TikTok, o composto à base de plantas chamado berberina pode ser um substituto para medicamentos populares para diabetes e perda de peso, como Ozempic e Wegovy.

O uso da berberina como suplemento tornou-se tão recorrente, na verdade, que foi apelidado de “Ozempic Natural” pelos usuários de mídia social. Alguns fabricantes estão pulando na tendência.

“A berberina se tornou minha nova melhor amiga porque tem me ajudado na perda de peso”, disse uma influenciadora, acrescentando que um dos fabricantes do suplemento de ervas está oferecendo a ela – e a alguns de seus telespectadores – o suprimento para um ano

Alguns especialistas médicos com quem a CNN conversou, no entanto, tinham preocupações sobre o uso deste suplemento não regulamentado.

Como um extrato de plantas como goldenseal, bérberis e várias papoulas, a berberina é considerada um suplemento dietético pela Food and Drug Administration, agência dos Estados Unidos semelhante à Anvisa, e, portanto, é regulamentada como alimento, não como medicamento.

“Esse é o problema com a berberina e todas essas substâncias à base de plantas – elas normalmente não são rigorosamente estudadas em grandes ensaios clínicos randomizados pelos quais submetemos drogas reais. Portanto, você deve ter muito cuidado”, disse a Dra. Caroline Apovian, professora de medicina na Harvard Medical School e codiretora do Centro de Controle de Peso e Bem-Estar do Brigham and Women’s Hospital em Boston.

“Quanto a ser o Ozempic da natureza, não há evidências que sugiram que isso seja verdade”, acrescentou Apovian, que foi o principal autor das diretrizes de prática clínica da Endocrine Society para o tratamento farmacológico da obesidade.

O efeito de perda de peso da berberina é significativo?

Isso não significa que a erva não tenha nenhum impacto nos sistemas metabólicos do corpo.

Uma meta-análise agrupada de vários pequenos estudos clínicos sobre o impacto da berberina nos fatores de risco cardiovascular, incluindo obesidade, encontrou um benefício de perda de peso muito pequeno, mas estatisticamente significativo.

“Mas a significância estatística não significa clinicamente significativo”, disse o Dr. Justin Ryder, pesquisador de obesidade pediátrica e professor associado de cirurgia e pediatria na Feinberg School of Medicine da Northwestern University, em Chicago.

“O que quero dizer com isso? Em média, entre os estudos, a resposta combinada foi de cerca de 0,25 redução no índice de massa corporal ou IMC em comparação com o placebo”, disse.

O índice de massa corporal é uma medida da gordura corporal de uma pessoa com base na altura e no peso.

“Para Ozempic e Wegovy, a diminuição do IMC em comparação com o placebo foi de 4,61 unidades de IMC, ou 18 vezes mais eficaz do que a berberina, acrescentou Ryder.

“Então, a berberina tem efeito? Os dados sugerem que sim. O efeito é significativo? Provavelmente não.”

História da berberina

Algumas das cerca de 500 espécies diferentes de plantas que pertencem ao gênio Berberis têm sido usadas há séculos no Ayurveda e na medicina tradicional chinesa para combater inflamações e curar feridas, curar constipação e hemorróidas e combater infecções do ouvido, olho, boca e aparelho digestivo.

“Faz parte do arsenal de ervas usadas pelos médicos naturopatas”, disse o Dr. Joshua Levitt, um médico naturopata em Hamden, Connecticut.

“Quando se trata de controle glicêmico e regulação do colesterol e outros lipídios e usos antimicrobianos, há algumas coisas legais a serem feitas com ervas e nutrientes.”

Na verdade, a biblioteca do imperador assírio Ashurbanipal tem tabuletas de argila que datam de 650 aC, afirmando que o fruto picante da planta bérberis era usado como agente purificador do sangue.

“Geralmente é usado em sua forma de extrato de planta inteira – folhas, raízes, casca, tudo transformado em uma tintura em pó ou algo assim”, disse Levitt.

Os cientistas conseguiram extrair a berberina como ingrediente ativo nessas plantas há mais de 100 anos, disse ele, e começaram a estudar o composto para problemas metabólicos como colesterol, diabetes e obesidade.

A berberina pode aumentar a produção natural do corpo de GLP-1, ou peptídeo 1 semelhante ao glucagon, um hormônio gastrointestinal usado no Ozempic e em outros novos medicamentos para perda de peso.

É assim que o composto “se encaixa nessa discussão. No entanto, em termos de benefícios de perda de peso, eles são modestos na melhor das hipóteses”, disse ele.

Possíveis efeitos colaterais da berberina

A berberina pode ter efeitos colaterais quando misturada com outros medicamentos, incluindo o medicamento metformina, frequentemente prescrito para pessoas com diabetes e síndrome do ovário policístico e, mais recentemente, para perda de peso.

“A metformina reduz o açúcar no sangue e a berberina reduz o açúcar no sangue”, disse Levitt.

“E se você tomar dois itens que reduzem o açúcar no sangue ao mesmo tempo, pode ter um problema como hipoglicemia excessiva, quando o açúcar no sangue cai.”

Além disso, a berberina é “diretamente antimicrobiana”, que era seu uso mais comum na medicina herbal histórica, Levitt disse: “Os efeitos antimicrobianos podem irritar o trato GI, a menos que uma pessoa tenha um crescimento excessivo de insetos ruins podem causar problemas digestivos”.

A berberina pode ser perigosa se tomada com ciclosporina, um medicamento imunossupressor usado para tratar a rejeição de órgãos pós-transplante, pois pode aumentar os efeitos desse medicamento e possíveis efeitos colaterais.

Outra interação conhecida é com medicamentos sedativos, pois a berberina pode causar sonolência adicional e respiração lenta, de acordo com a Biblioteca Nacional de Medicina.

Além disso, a berberina não deve ser tomada durante a gravidez ou amamentação.

“A berberina pode atravessar a placenta e causar danos ao feto. Kernicterus, um tipo de dano cerebral, se desenvolveu em recém-nascidos expostos à berberina”, observa a Biblioteca Nacional de Medicina em seu site.

Por esses motivos, é importante consultar seu médico primeiro se estiver pensando em tomar berberina ou qualquer outro suplemento não regulamentado.

Apesar da pesquisa que investiga o impacto potencial da erva na diabetes, colesterol alto e doenças cardíacas, o FDA “ainda não aprovou a berberina para qualquer prescrição ou uso de medicamentos sem receita e enviou avisos de violação a empresas que fizeram reivindicações de medicamentos em seus sites”, de acordo com a American Chemical Society.

sábado, 10 de junho de 2023

Por que "sigo" a dieta e não emagreço?

Recentemente uma afilhada (Dra. Helena Bacha - residente de Nutrologia da USP) fez uma postagem excelente, mostrando algumas das razões para a ausência de emagrecimento em alguns pacientes. Abaixo as imagens. Complemento com um post meu e do Rodrigo Lamonier (o nutricionista que atende comigo).

Vamos falar de como uma alimentação equilibrada pode ajudar não só na sua saúde, mas também no processo de perda de peso!

O foco não deve ser só nas calorias, mas também na qualidade desses nutrientes! 🍓🥬🌽🍌🍇🥗🌾🐟

Lembrando também que quando falamos em "peso corporal" estamos incluindo aí a composição corporal. Um mesmo peso pode ter diferentes composições corporais! Perder peso não significa necessariamente perder gordura - porém isso é assunto para outro post hehe 🤭

📚 Referências bibliográficas (algumas já estão citadas nas imagens do post):

1. Calder PC, Ahluwalia N, et al. Dietary factors and low-grade inflammation in relation to overweight and obesity. Br J Nutr. 2011 Dec;106 Suppl 3:S5-78.

2. Thaler JP, Schwartz MW. Minireview: Inflammation and obesity pathogenesis: the hypothalamus heats up. Endocrinology. 2010 Sep;151(9):4109-15.

3. Kawai T, Autieri MV, Scalia R. Adipose tissue inflammation and metabolic dysfunction in obesity. Am J Physiol Cell Physiol. 2021 Mar 1;320(3):C375-C391.

4. Galland, Leo. "Diet and inflammation." Nutrition in Clinical Practice 25.6 (2010): 634-640.

5. Canada’s Dietary Guidelinesfor Health Professionals and Policy Makers, January 2019.

6. Slavin JL. Dietary fiber and body weight. Nutrition. 2005 Mar;21(3):411-8.

7. Davis CD. The Gut Microbiome and Its Role in Obesity. Nutr Today. 2016 Jul-Aug;51(4):167-174

8. Texto do blog Dr. Frederico Lobo. Disponível em: https://www.ecologiamedica.net/2022/09/existe-dieta-antiinflamatoria.html?m=1&fbclid=PAAaZxKJhgtzDUKRRIFN08O6_TKWzKl_rjdTMyRBruRq48kXjsM5YdNdxTWlo

























Engordou sem motivo aparente? Não consegue emagrecer mesmo fazendo atividade física e dieta? 

Veja 5 motivos que podem estar provocando o aumento de peso

1. TALVEZ VOCÊ NÃO DURMA O SUFICIENTE

A privação do sono pode favorecer o ganho de peso, ou seja, quem não dorme direito:

1) Produz mais cortisol (que engorda por estimular a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos);
2) Produz menos leptina (hormônio relacionado à saciedade e que também facilita o gasto de energia pelo organismo);
3) Produz mais grelina (substância responsável por estimular o apetite e aumentar  a avidez por alimentos ricos e carboidrato e gordura);

Além disso, a privação do sono pode gerar estresse, irritabilidade, aumento da incidência de doenças cardiovasculares, labilidade emocional, indisposição e fadiga no dia seguinte. Portanto qualidade de sono é igual Qualidade de vida. Nos últimos 10 anos o que mais tenho visto tanto no consultório quando no ambulatório de Nutrologia são pessoas que correlacionam ganho de peso após piora da qualidade do sono. Principalmente profissionais da área da saúde ou profissionais que trabalhadores noturnos.

2. TALVEZ A MEDICAÇÃO QUE VOCÊ FAZ USO POSSA  FAVORECER GANHO DE PESO

Quando você ganha peso, a primeira hipótese que você avalia é sua dieta. Na maioria das vezes é, conforme citado na postagem da Dra. Helena. 

Porém, as vezes a culpa pode ser de algumas medicações. Por isso os Nutrólogos sempre enviam "cartinhas" para os colegas, que se possível troquem algumas medicações por outras que não estejam relacionadas ao ganho de peso. 

Muitos medicamentos, incluindo os que tratam enxaquecas e distúrbios do humor, assim como alguns anticoncepcionais, podem causar ganho de peso por uma variedade de razões. Se você suspeitar que um medicamento pode estar te fazendo engordar, converse com seu médico para discutir outras opções.

Resumo das principais medicações que podem alterar o peso:


  • As medicações psiquiátricas são as que mais possuem potencial para favorecer o ganho de peso. Na tabela acima listei quais são as que favorecem ganho de peso, as que são "relativamente" neutras e as que promovem a perda de peso. Créditos para o meu primo e Psiquiatra e professor de Nutrologia (Hewdy Lobo) que me passou a tabela. 
  • Anticoncepcionais, Corticoides, Anti-histamínicos, Insulina, Sulfoniluréias, Tiazolidinedionas, Beta-bloqueadores também pode favorecer o ganho de peso.
Minhas considerações: desde que comecei no ambulatório de Nutrologia no começo de 2015, tenho recebido centenas de pacientes utilizando medicações listas acima e durante a anamnese eles mostram uma associação muito forte de ganho de peso quanto utilizam as seguintes medicações: 
  • Duloxetina: Velija, Cymbi, Dual, Abretia.
  • Paroxetina: Parox, Paroxiliv, Paxil CR, Paxtrat, Pondera, Pondix, Roxetin, Sertero, Zyparox.
  • Escitalopram: Lexapro, Espran, Exodus, Reconter.
  • Amitriptilina: Tryptanol, Amytril, Neo Amitriptilina ou Neurotrypt.
  • Clomipramina: Clo, Fenatil e Clomipran.
  • Imipramina: Tofranil, Tofranil Pamoato, Depramina, Mepramin, Praminan, Uni Imiprax. 
  • Nortriptilina: Pamelor.
  • Carbonato de Lítio: Carlit XR, Carbolim, Carbolitium, Carlit.
  • Valproato ou ácido valpróico: Depakene, Depakine, Depakote, Divalproex, Epilim, Valparin, Valpakine,Torval CR, Epilenil.
  • Carbamazepina: Tegretol.
  • Gabapentina: Neurotin.
  • Quetiapina: Neuroquel, Queropax, Quetiel, Quetifren, Quetibux, Neotiapim, Atip, Aebol, Queopine.
  • Olanzapina: Axonium, Midax, Zyprexa, Zydis, Zap, Zalasta, Zolafren, Olzapin, Rexapin.
  • Risperidona:Zargus, Respidon, Viverdal.
  • Pregabalina: Lyrica, Prebictal, Dorene, Proleptol, Preneurim
  • Prednisona: Metcorten, Predsin.
  • Contraceptivos (Anticoncepcionais): na maioria das vezes é apenas uma leve retenção de líquido, mas algumas pacientes relatam ganho de peso com os injetáveis como o Depo-provera.
  • Insulinas
  • Sulfoniuluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliclazida MR, Glimepirida. 
  • Tiazolidinedionas: Pioglitazona: Actos, Aglitil, Gliactis, Glicopio, Glitasolin, Pioglit, Pioglizon, Piotaz, Stanglit.
  • Beta-bloqueadores: Propranolol (Inderal, Rebaten), Atenolol (Atenol, Angipress, Ablok, Atenopress), Nadolol, Metoprolol (Selozok, Seloken, Lopressor), Bisoprolol (Concardio, Concor) teoricamente diminuem a conversão periférica do T4 (hormônio tireoideano com menor atividade) em T3 (hormônio tireoideano mais ativo) e com isso estudos mostram um maior ganho de peso. Além disso agem "segurando" a frequência cardíaca e assim o indivíduo não consegue elevar a frequência cardíaca durante uma atividade física mais intensa. E também agem bloqueando um receptor chamado Beta 3 adrenérgico, responsável pela quebra da gordura. Entretanto o impacto no peso, dependerá da seletividade do fármaco. Alguns são mais seletivos para atuar no coração, outros como o propranolol agem de forma mais sistêmica e com isso tem-se mais efeitos indesejáveis. 

3. TALVEZ VOCÊ ESTEJA EM UM ESTADO DE ESTRESSE CRÔNICO

“O estresse leva ao aumento do hormônio cortisol, que facilita a diferenciação de células gordurosas (aumento do número de células gordurosas), aumenta a formação de gordura (entrada de triglicérides no adipócito – célula de gordura), dificulta o emagrecimento”, afirma o endocrinologista, Dr. Marcio Mancini, Presidente do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e médico responsável pelo Grupo de Obesidade do Hospital das Clínicas.

Além disso ocorre um desequilíbrio na massa magra pois uma das ações do cortisol é a utilização da massa magra (degradação das proteínas) e com isso alteração do metabolismo basal, fraqueza muscular.
Se você está ocupada demais em seu escritório levando uma vida sedentária é provável que seu trabalho esteja causando o aumento de peso. Talvez, em meio a tantas tarefas, você não esteja prestando atenção em sua alimentação ao longo do dia, e esteja ingerindo calorias extras.

4. TALVEZ O SEU TREINO NÃO ESTEJA ADEQUADO

É comum achar que você "ganhou" peso depois de começar a fazer academia, e isto acontece por duas razões. A musculação aumenta a massa muscular e maior retenção de água dentro do músculo. 

Outro fato interessante é que muitos afirmam ficar horas nos exercícios aeróbicos e não perderem peso. Aeróbico só favorecer queima de gordura de forma significativa quando a frequência cardíaca é acima de 60% da Frequência cardíaca máxima. Ou seja, treine pesado.

Muitas mulheres optam por fazer apenas aeróbico com medo da musculação. Musculação emagrece mais a longo prazo do que o exercício aeróbico. Primeiro pq ela favorece o ganho de massa magra, já o aeróbico não, pelo contrário, você pode perder gordura mas também massa magra. Segundo pq o treinamento de força (musculação) mantém seu metabolismo basal alterado (gastando calorias mesmo em repouso) por mais tempo.

5. TALVEZ A SUA INGESTÃO DE FIBRAS E ALIMENTOS QUE MODULAM A MICROBIOTA INTESTINAL PODE ESTAR BAIXA

A baixa ingestão de fibras, alta ingestão de gorduras saturadas, aditivos alimentares, baixa ingestão de água e consumo excessivo de alimentos que podem ocasionar inflamação intestinal (FODMAPS) podem estar modulando o seu microbioma intestinal e isso pode de forma indireta atrapalhar o emagrecimento. Hoje já sabemos que existe uma correlação entre uma microbiota variada, baixa concentração de bactérias patogênicas e o nosso metabolismo. Indivíduos obesos possuem mais um tipo de bactérias chamadas firmicutes e os com peso adequado ou baixo peso possuem mais bacteriodetes. 

Ainda há muito que se elucidar nessa área, esclarecer os mecanismos entre obesidade e microbioma intestinal. Interrelação cérebro-intestino e como isso afeta o nosso peso. Portanto, apesar de não termos tantas evidências sobre estratégias que possam modular o peso através de uma modulação intestinal seja através de probióticos ou de alimentos, a dica é: 
  1. Consuma pelo menos 35g de fibras por dia, principalmente fibras solúveis. 
  2. Além disso evite o consumo de gordura saturadas, os trabalhos mostram que excesso de gordura saturada favorece a proliferação de bactérias patogênicas além de agravar a inflamação na mucosa intestinal. 
  3. Ingira água, pelo menos 30ml por kilo de peso. 

Autores: Dr. Frederico Lobo (Médico Nutrólogo) e Rodrigo Lamonier (Nutricionista e Profissional da educação física).