Por que a obesidade é tão importante na saúde da mulher?
A presença de obesidade tem um impacto profundo em muitos aspectos da saúde da mulher. O acúmulo excessivo de tecido adiposo provoca alterações fisiológicas que afetam múltiplos órgãos e sistemas. Essas alterações estão associadas a diversas condições, incluindo diabetes tipo 2 (DM2), doenças cardiovasculares (DCV), cânceres relacionados à obesidade, osteoartrite, doença renal, tromboembolismo venoso (TEV), doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), distúrbios ginecológicos e condições de saúde mental (Tabela 1). Este artigo explorará o impacto da obesidade na fisiologia feminina em diferentes fases da vida e discutirá como a obesidade se relaciona com diferentes condições de saúde.
TABELA 1: Resumo dos riscos à saúde associados à obesidade
Condições de saúde relacionadas à obesidade
Distúrbios metabólicos
DM2; dislipidemia
Doença cardiovascular
Hipertensão; doença arterial coronariana
Distúrbios neurológicos
Acidente vascular cerebral (AVC); hipertensão intracraniana idiopática
Câncer
Mama; colo do útero; cólon; esôfago; rim; pâncreas; tireoide; útero
Doença hepática
MASLD: MASH; cirrose
Doença respiratória
Asma; apneia obstrutiva do sono; síndrome da hipoventilação; tromboembolismo pulmonar
Doença da vesícula biliar
Doenças reumáticas
Artrite; gota
Pancreatite
Distúrbios ginecológicos
Ciclos menstruais anormais; infertilidade; SOP (síndrome dos ovários policísticos)
Distúrbios psicológicos
Ansiedade; depressão
Flebite
Inflamação venosa
Doenças de pele
O impacto da obesidade em diferentes fases da vida da mulher
A obesidade tem um impacto multissistêmico na fisiologia feminina em várias fases da vida, por meio de seus efeitos na lipotoxicidade, estresse oxidativo e ativação da resposta inflamatória. Como profissionais de saúde primários (PSPs) para muitas mulheres com obesidade, é importante que especialistas em obstetrícia e ginecologia (OB-GYN) estejam atentos ao fato de que as doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de morte entre as mulheres nos Estados Unidos, sendo responsáveis por cerca de 1 em cada 3 mortes (em comparação com aproximadamente 1 em cada 32 por câncer de mama). A obesidade é um importante fator contribuinte para o risco cardiovascular, tanto por meio de seu impacto em fatores de risco como hipertensão, DM2, dislipidemia e distúrbios do sono, quanto por sua contribuição direta para DCV e mortalidade cardiovascular, independentemente da associação com outros fatores de risco.
Anos reprodutivos: pré-concepção
Durante os anos reprodutivos, a obesidade pode afetar diversos aspectos da saúde da mulher. Mulheres com obesidade têm maior probabilidade de apresentar puberdade precoce, sangramento uterino disfuncional, ciclos menstruais desregulados e distúrbios ovulatórios em comparação com aquelas com índice de massa corporal (IMC) saudável. A síndrome dos ovários policísticos (SOP), que afeta cerca de 1 em cada 10 mulheres em idade fértil, é tipicamente diagnosticada em mulheres entre 20 e 40 anos.
A obesidade contribui para o desenvolvimento da SOP em mulheres com predisposição genética e, por outro lado, a SOP também pode agravar a obesidade. As evidências apontam para associações significativas entre o IMC e as características da SOP em todas as idades, e uma proporção substancial de mulheres com SOP tem sobrepeso ou obesidade (prevalência relatada entre 38% e 88%). A obesidade está fortemente associada a problemas de fertilidade em mulheres com SOP, por meio de seus efeitos na inflamação, hiperinsulinemia e resistência à insulina. Os mecanismos que ligam a SOP à obesidade e que influenciam os problemas de fertilidade estão ilustrados na Figura 1.
Em mulheres com ou sem SOP, as consequências da obesidade sobre a fertilidade são bem conhecidas. Estudos demonstram que a obesidade está associada à redução da fecundidade e ao aumento do tempo até a concepção, independentemente da regularidade menstrual, paridade, idade ou tabagismo.
Diante dessas associações, mulheres com obesidade representam uma proporção elevada daquelas que buscam assistência médica para engravidar. Em um estudo com 5.823 mulheres norte-americanas entre 20 e 44 anos, as taxas de investigação de infertilidade foram maiores entre mulheres com obesidade grau 1 (IMC de 30 a <35 kg/m²) ou grau 2-3 (IMC ≥35 kg/m²) do que entre aquelas com sobrepeso (IMC de 25 a <30 kg/m²) ou IMC saudável (18,5 a <25 kg/m²), sendo de 30,4% e 32,6% versus 17,8% e 27,0%, respectivamente.
Além disso, mulheres com obesidade também apresentam maior risco de desfechos desfavoráveis com o uso de tecnologias de reprodução assistida. Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que mulheres com obesidade têm significativamente menos chances de nascimento vivo após fertilização in vitro (FIV) do que aquelas com IMC saudável, com uma razão de risco (RR) de 0,85. Estudos que analisaram componentes individuais do processo de FIV demonstraram que a obesidade está associada a resposta ovariana imprevisível ou inadequada à estimulação hormonal, a um menor número de óvulos aspirados e maduros, morfologia anormal dos oócitos, desenvolvimento embrionário prejudicado, menor taxa de gravidez após transferência embrionária e maior risco de perda gestacional.
Anos reprodutivos: gravidez
A obesidade também está associada a riscos elevados após a concepção bem-sucedida. Mulheres com obesidade têm maior probabilidade, em comparação com aquelas com IMC saudável, de apresentar complicações gestacionais, incluindo aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e hipertensão, além de um risco aumentado de complicações anteparto e parto por cesariana. Em relação aos desfechos neonatais, a obesidade está associada a maiores taxas de eventos adversos, como natimortalidade, parto prematuro, morte súbita inesperada do lactente, macrossomia e anomalias congênitas. As relações entre obesidade e riscos associados à gestação estão resumidas na Figura 2.
Para mulheres que não desejam engravidar, há considerações importantes em relação ao uso de contraceptivos em pessoas com obesidade. Diversos tipos de contraceptivos à base de esteroides — incluindo anticoncepcionais orais combinados (AOCs), pílulas apenas com progestagênio (POPs), adesivos transdérmicos e o anel vaginal — apresentaram eficácia reduzida em mulheres com obesidade. Por exemplo, um estudo com 1005 mulheres que utilizavam contracepção intravaginal com levonorgestrel estimou taxas de gravidez (ou seja, falha contraceptiva) de 9,8% ao ano para uma mulher com 80 kg, em comparação com apenas 1,7% para uma mulher com 40 kg. Uma revisão sistemática de 11 estudos mostrou que um IMC ≥ 25 kg/m² estava associado a maior risco de gravidez durante o uso de AOCs orais, com uma razão de chances de 1,91 em relação àquelas com IMC < 25 kg/m². Da mesma forma, dados de um estudo de coorte com mais de 50.000 mulheres nos EUA identificaram taxas mais altas de falha contraceptiva oral entre aquelas com IMC ≥ 35 kg/m² em comparação com < 35 kg/m², mesmo após ajustes por idade, nível educacional e paridade (razão de risco = 1,5).
A obesidade também pode influenciar o perfil de risco associado a diferentes métodos contraceptivos. Em mulheres que utilizam AOCs, o risco de tromboembolismo venoso (TEV) foi mais que duas vezes maior entre aquelas com obesidade em comparação com mulheres com IMC saudável, indicando que outros fatores de risco para TEV devem ser considerados na avaliação individual. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) classificaram diferentes opções contraceptivas de acordo com seus riscos e benefícios em mulheres com obesidade (Tabela 2). Embora a maioria dos contraceptivos esteja incluída na Categoria 1 dos Critérios Médicos de Elegibilidade para o Uso de Contraceptivos (MEC), sem restrições de uso, os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) são classificados como Categoria 2 para mulheres com IMC ≥ 30 kg/m², significando que os benefícios geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. O CDC alerta que os CHCs podem aumentar o risco de TEV para níveis inaceitáveis se houver múltiplos outros fatores de risco associados à obesidade, como diabetes, tabagismo e dislipidemia. Além disso, as POPs e AOCs são classificadas como Categoria 3 em mulheres com histórico de cirurgia bariátrica com componente disabsortivo (ou seja, procedimentos que encurtam o comprimento funcional do intestino delgado para reduzir a absorção de calorias e nutrientes), o que indica que os riscos teóricos ou comprovados superam os benefícios. A escolha do método contraceptivo em mulheres com obesidade exige uma abordagem individualizada que leve em consideração outras condições de saúde, fatores de risco e medicações.
Meia-idade e perimenopausa
Após os anos reprodutivos, a obesidade frequentemente afeta mulheres na meia-idade e durante a transição menopausal, à medida que enfrentam mudanças fisiológicas e de estilo de vida.
Dados do Study of Women’s Health Across the Nation (EUA) sugerem que as mulheres ganham, em média, cerca de 0,7 kg por ano nesse período (faixa etária de 42 a 52 anos no início do estudo), independentemente do peso corporal anterior ou da raça/etnia, o que aumenta o risco de passarem de um IMC saudável para sobrepeso ou obesidade. Associadas às diversas condições crônicas relacionadas à obesidade, essas observações motivaram a criação de uma diretriz nacional com o objetivo de prevenir o ganho de peso não saudável e o desenvolvimento de doenças em mulheres de meia-idade. Especificamente, a diretriz recomenda que mulheres entre 40 e 60 anos com IMC na faixa saudável ou de sobrepeso (18,5–29,9 kg/m²) sejam orientadas a “manter o peso ou limitar o ganho de peso para prevenir a obesidade e suas condições associadas”.
Há múltiplas relações bidirecionais entre obesidade e menopausa. Embora não haja evidência direta de que a menopausa leve à redução da taxa metabólica, sabe-se que o envelhecimento está associado à queda significativa do metabolismo.
Além disso, a transição menopausal está ligada ao aumento da obesidade, perda de massa muscular magra, mudança do padrão de distribuição de gordura do tipo ginecoide para androide, maior acúmulo de gordura abdominal — especialmente visceral — e resposta glicêmica pós-prandial alterada. Todos esses fatores estão relacionados ao aumento do risco cardiovascular e metabólico. Dados do Women’s Health Initiative, realizado em 40 centros nos EUA, mostraram que mulheres pós-menopáusicas com obesidade abdominal (circunferência da cintura > 88 cm) apresentam maior risco de mortalidade geral e cardiovascular do que aquelas sem obesidade abdominal, mesmo entre as que tinham IMC dentro da faixa saudável.
Embora a menopausa esteja associada ao aumento do risco de obesidade e morbidade cardiometabólica, estudos também demonstram que a obesidade pode agravar sintomas e condições relacionados à menopausa.
Por exemplo, a obesidade e o excesso de gordura corporal durante a perimenopausa estão associados à maior incidência e gravidade dos sintomas vasomotores (SVMs). Acredita-se que essas associações sejam explicadas pelo excesso de tecido adiposo subcutâneo em mulheres com obesidade, que atua como isolante térmico e dificulta a dissipação do calor. A obesidade também tem sido associada a distúrbios do sono durante a menopausa.
Um estudo mostrou que mulheres pós-menopáusicas com obesidade apresentam escores significativamente mais altos em dois parâmetros da polissonografia — índice de distúrbio respiratório e índice de apneia-hipopneia — em comparação com mulheres com IMC saudável. Por outro lado, os distúrbios do sono podem ser fator de risco para obesidade na perimenopausa; há evidências de que a privação do sono está relacionada a alterações endócrinas e metabólicas, como aumento da grelina, redução da leptina, menor tolerância à glicose e alteração da utilização de nutrientes. Essas mudanças podem levar à desregulação do apetite e aumento da fome, especialmente por alimentos calóricos. Os distúrbios do sono mais comuns nesse período incluem apneia obstrutiva do sono, insônia e síndrome das pernas inquietas.
Há também evidências que sustentam a associação entre obesidade e incontinência urinária (IU) em mulheres pós-menopáusicas. Estudos mostram que mulheres com obesidade têm maior risco de IU, e uma metanálise demonstrou fortes associações entre obesidade, aumento da pressão abdominal e pressão vesical em mulheres de meia-idade e idosas. A disfunção sexual também é uma questão importante nesse período, e há evidências de vínculos adicionais com a obesidade. Em um estudo com 221 mulheres pós-menopáusicas, aquelas com obesidade apresentaram escores significativamente mais altos de disfunção nos domínios de desejo e excitação, além de escores significativamente mais baixos de satisfação sexual, em comparação com mulheres com IMC saudável.
As causas da disfunção sexual em mulheres pós-menopáusicas com obesidade são complexas e multifatoriais, podendo incluir:
• desregulação de adipocinas;
• comorbidades como apneia do sono, DM2 e IU;
• resistência à insulina;
• alterações hormonais;
• baixa autoestima e imagem corporal negativa;
• estigma; e
• transtornos mentais como ansiedade e depressão.
Em resumo, há inúmeras associações entre obesidade e alterações fisiológicas e condições que afetam mulheres na meia-idade e na perimenopausa. É essencial que os profissionais de saúde da mulher estejam atentos a essas associações, promovendo a detecção precoce e o tratamento de problemas como distúrbios do sono e disfunção sexual, a fim de otimizar os desfechos de saúde e a qualidade de vida.
Além disso, ginecologistas devem ter sempre em mente que a obesidade é um fator-chave para o risco cardiovascular — que continua sendo a principal causa de morte entre as mulheres nos Estados Unidos. Os profissionais de saúde têm, portanto, um papel fundamental no reconhecimento e manejo da obesidade para reduzir o risco cardiovascular e melhorar os desfechos globais de saúde.
Obesidade e saúde psicológica
Além de seu profundo impacto na saúde física, a obesidade está associada a uma carga psicossocial aumentada, afetando de forma desproporcional as mulheres. Em um estudo publicado em 2024, o IMC e a razão cintura-estatura se correlacionaram significativamente com escores mais altos de depressão e escores mais baixos de bem-estar em 1821 indivíduos com idades entre 46 e 73 anos, mesmo após ajuste para fatores demográficos e de estilo de vida. Quando os resultados foram estratificados por sexo biológico, a relação entre IMC e depressão foi mais forte em mulheres do que em homens (coeficiente β = 0,8 [P = 0,007] vs. 0,6 [P = 0,049]).
Além disso, há evidências de que mulheres com obesidade podem ter risco elevado de ideação suicida. Um estudo demonstrou que o aumento do IMC estava associado tanto à depressão maior quanto à ideação suicida entre mulheres; porém, entre os homens, observou-se o oposto — com maior probabilidade de ambos os desfechos naqueles com IMC mais baixo. A obesidade também contribui para transtornos de ansiedade, com pesquisas indicando que sua presença está associada a um aumento de ≈ 25% no risco de transtorno de ansiedade na população geral dos EUA. Especificamente entre mulheres, o sobrepeso e a obesidade estão ligados a um risco aumentado ao longo da vida de qualquer transtorno de ansiedade, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e fobia específica.
Problemas com imagem corporal e distúrbios alimentares afetam com frequência mulheres com obesidade. Uma revisão sistemática e metanálise de 17 estudos mostrou que pessoas com obesidade têm significativamente mais probabilidade de relatar insatisfação com a imagem corporal do que aquelas com IMC saudável, com associações mais fortes entre mulheres do que entre homens. Muitas pessoas com obesidade relatam padrões alimentares desordenados, incluindo comer por motivos emocionais, transtorno de compulsão alimentar periódica e dificuldade de controlar o tamanho das porções e a frequência das refeições. Em um estudo com 690 mulheres norte-americanas com transtornos alimentares (TAs), aquelas com obesidade apresentaram características mais graves dos TAs e maior comprometimento clínico associado, além de níveis mais elevados de depressão e ansiedade, em comparação com mulheres com IMC saudável.
Dados sobre o uso de serviços de saúde mental reforçam as associações entre obesidade e saúde psicológica precária.
Aproximadamente metade das candidatas à cirurgia bariátrica relatam tratamento prévio em saúde mental, e cerca de 40% relatam estar em tratamento no momento da cirurgia. Um estudo com 24.766 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica mostrou que a proporção de pessoas utilizando serviços de saúde mental aumentou após o procedimento, com um aumento de 58% nos atendimentos em serviços de emergência e de 29% nas internações por motivos de saúde mental. Esses achados destacam a importância de reconhecer o risco de comprometimento psicológico em mulheres com obesidade — inclusive no período pós-cirurgia bariátrica.
Conclusões
Em conjunto, as evidências demonstram que a obesidade tem consequências substanciais para diversos aspectos da saúde física e mental ao longo da vida da mulher. Por isso, é essencial que os profissionais de saúde da mulher estejam cientes do impacto da obesidade e compreendam seu papel no enfrentamento proativo dessa condição junto às pacientes sob seus cuidados.
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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
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