Tendências mundiais na prevalência de hipertensão e progresso no tratamento e controle de 1990 a 2019

Tendências mundiais na prevalência de hipertensão e progresso no tratamento e controle de 1990 a 2019: uma análise conjunta de 1201 estudos representativos da população com 104 milhões de participantes

Resumo

A hipertensão pode ser detectada no nível da atenção primária à saúde e tratamentos de baixo custo podem efetivamente controlar a hipertensão. 

Tivemos como objetivo medir a prevalência da hipertensão e o progresso em sua detecção, tratamento e controle de 1990 a 2019 para 200 países e territórios.

Métodos

Utilizamos dados de 1990 a 2019 sobre pessoas de 30 a 79 anos de estudos representativos da população com medição da pressão arterial e dados sobre tratamento da pressão arterial. 

Definimos hipertensão como ter pressão arterial sistólica 140 mm Hg ou mais, pressão arterial diastólica 90 mm Hg ou mais ou tomar medicação para hipertensão. 

Foi aplicado um modelo hierárquico bayesiano para estimar a prevalência de hipertensão e a proporção de pessoas com hipertensão que tinham diagnóstico prévio (detecção), que estavam tomando medicação para hipertensão (tratamento) e cuja hipertensão estava controlada abaixo de 140/90 mmHg (controle). 

O modelo permitiu que as tendências ao longo do tempo fossem não lineares e variassem de acordo com a idade.

Resultados

O número de pessoas com idade entre 30 e 79 anos com hipertensão dobrou de 1990 para 2019, de 331 (intervalo de credibilidade de 95% 306-359) milhões de mulheres e 317 (292–344) milhões de homens em 1990 para 626 (584–668) milhões de mulheres e 652 (604–698) milhões de homens em 2019, apesar da prevalência global estável padronizada por idade. 

Em 2019, a prevalência de hipertensão padronizada por idade foi menor no Canadá e no Peru para homens e mulheres; em Taiwan, Coréia do Sul, Japão e alguns países da Europa Ocidental, incluindo Suíça, Espanha e Reino Unido, para mulheres; e em vários países de baixa e média renda, como Eritreia, Bangladesh, Etiópia e Ilhas Salomão, para homens. 

A prevalência de hipertensão ultrapassou 50% para mulheres em dois países e homens em nove países, na Europa Central e Oriental, Ásia Central, Oceania e América Latina. Globalmente, 59% (55–62) das mulheres e 49% (46–52) dos homens com hipertensão relataram um diagnóstico prévio de hipertensão em 2019, e 47% (43–51) das mulheres e 38% (35–41) dos homens foram tratados. 

As taxas de controle entre pessoas com hipertensão em 2019 foram de 23% (20 a 27) para mulheres e 18% (16 a 21) para homens. 

Em 2019, as taxas de tratamento e controle foram mais altas na Coréia do Sul, Canadá e Islândia (tratamento > 70%; controle > 50%), seguido pelos EUA, Costa Rica, Alemanha, Portugal e Taiwan. 

As taxas de tratamento foram inferiores a 25% para mulheres e menos de 20% para homens no Nepal, Indonésia e alguns países da África Subsaariana e Oceania. 

As taxas de controle foram inferiores a 10% para mulheres e homens nesses países e para homens em alguns países do norte da África, Ásia Central e do Sul e Europa Oriental. 

As taxas de tratamento e controle melhoraram na maioria dos países desde 1990, mas encontramos pouca mudança na maioria dos países da África Subsaariana e Oceania. 

As melhorias foram maiores em países de alta renda, Europa Central e alguns países de renda média-alta e recentemente de alta renda, incluindo Costa Rica, Taiwan, Cazaquistão, África do Sul, Brasil, Chile, Turquia e Irã.

Interpretação

Melhorias na detecção, tratamento e controle da hipertensão variaram substancialmente entre os países, com alguns países de renda média agora superando a maioria das nações de alta renda. 

A dupla abordagem de reduzir a prevalência de hipertensão por meio da prevenção primária e melhorar seu tratamento e controle é alcançável não apenas em países de alta renda, mas também em ambientes de baixa e média renda.

• Introdução

A hipertensão, juntamente com a pré-hipertensão e outras pressões sanguíneas perigosamente altas, é responsável por 8,5 milhões de mortes por acidente vascular cerebral, doença cardíaca isquêmica, outras doenças vasculares e doenças renais em todo o mundo.

A hipertensão pode ser detectada na comunidade e nas unidades básicas de saúde, e vários medicamentos eficazes estão disponíveis a um custo bastante baixo para tratar pacientes com hipertensão e reduzir o risco de suas sequelas.

Melhorar a cobertura eficaz do tratamento para pacientes com hipertensão é um objetivo de muitas iniciativas e programas globais, regionais e nacionais.

Dados comparáveis sobre detecção, tratamento e controle da hipertensão são necessários para aprender com as boas práticas para orientar os programas do sistema de saúde. 

Não existem dados globais comparáveis para avaliar quais países têm taxas altas versus baixas de detecção, tratamento e controle, e como essas medidas mudaram ao longo do tempo. 

Apresentamos estimativas nacionais, regionais e globais consistentes das tendências na prevalência, detecção, tratamento e controle da hipertensão de 1990 a 2019 para 200 países e territórios (referidos como países a seguir).

Discussão

Nossa nova análise abrangente da prevalência e cuidados com hipertensão mostrou que, desde 1990, o número de pessoas com hipertensão em todo o mundo dobrou, com a maior parte do aumento ocorrendo em regiões de baixa e média renda. 

Em países de alta renda, a prevalência diminuiu, enquanto os sistemas de saúde atingiram taxas de tratamento de até 80% e taxas de controle de até 60%. 

Países de renda média da América Latina; leste e sudeste da Ásia; e Ásia Central, Oriente Médio e norte da África também aprimoraram a detecção e o tratamento da hipertensão. 

Alguns desses países, como a Costa Rica, agora superam a maioria das nações de alta renda no tratamento e controle da hipertensão. 

Baixas taxas de detecção e tratamento persistem nas nações mais pobres do mundo, especialmente na África Subsaariana, Oceania e sul da Ásia. 

Juntamente com o número crescente de pessoas com hipertensão, essas baixas taxas de detecção e tratamento transferirão uma parcela crescente da carga de condições vasculares e renais para essas regiões.

Até onde sabemos, nenhum estudo prévio de tendências na prevalência, detecção, tratamento e controle da hipertensão abrange todos os países do mundo. 

Nossos resultados são consistentes com um estudo multipaíses que relatou para 2000 e 2010,15 em termos de maior tratamento e controle em países de alta renda do que em países de baixa e média renda, mas nossos resultados nacionais mostram que existe uma variabilidade substancial em qualquer nível de desenvolvimento econômico, com alguns países de renda média-alta tendo taxas de tratamento e controle tão boas quanto ou melhores do que as de alguns países de alta renda. 

Os achados de um estudo em 44 países de baixa e média renda foram consistentes com os nossos em termos de as taxas de tratamento da hipertensão serem mais altas na América Latina e menores na África Subsaariana; embora, este estudo não tenha dados sobre tendências ou de países de alta renda. 

Nosso achado sobre a melhoria variável nas taxas de tratamento da hipertensão em países de alta renda é consistente com um estudo multipaíses anterior.

Os pontos fortes do nosso estudo incluem seu escopo de apresentar estimativas globais consistentes e comparáveis de prevalência, tratamento e controle da hipertensão; a escala e a qualidade dos dados que foram harmonizados em um processo rigoroso; e os métodos estatísticos que foram projetados para analisar tendências na cascata de tratamento da hipertensão. 

Utilizamos dados de mais de 1200 estudos em 184 países, cobrindo 99% da população mundial, o que é oito vezes mais estudos do que na maior análise anterior.

Usamos apenas dados de estudos que mediram a pressão arterial para evitar viés nos dados autorreferidos. 

Reanalisamos os dados de acordo com um protocolo padronizado e as características e a qualidade dos dados foram rigorosamente verificadas por meio de verificações repetidas por membros do NCD-RisC. 

Utilizou-se um modelo estatístico que foi responsável por tendências heterogêneas por idade na prevalência, detecção, tratamento e controle da hipertensão, e usamos todos os dados disponíveis, dando mais peso aos dados nacionais do que a fontes não nacionais.

Semelhante a todas as análises globais, nosso estudo tem algumas limitações. 

Apesar de nossos extensos esforços para identificar e acessar dados, alguns países, especialmente aqueles da Oceania e da África Subsaariana, tinham menos dados do que em outras regiões. 

A maioria dos inquéritos de saúde coleta dados sobre diagnóstico e tratamento prévios da hipertensão usando um questionário, o que pode levar a erro de medição. 

Estudos de validação mostram que a evocação do diagnóstico e da medicação da hipertensão tem boa concordância com a história médica real (por exemplo, com κ de Cohen variando entre 0,55 e 0,91).

Esfigmomanômetros de mercúrio foram mais comuns em estudos anteriores, enquanto estudos feitos após 2000 frequentemente usavam dispositivos oscilométricos digitais. 

Da mesma forma, os estudos diferiram se eles usaram vários tamanhos de manguito ou um tamanho de manguito ou se mediram a pressão arterial mais de uma vez. 

O efeito do dispositivo de medição e do protocolo na prevalência populacional depende das circunstâncias de cada estudo. 

Por exemplo, um dispositivo digital automatizado com um manguito padrão, embora não seja o padrão-ouro tradicional em um ambiente clínico, evita o viés do observador e aumenta a complacência e possivelmente até a taxa de resposta, em comparação com um esfigmomanômetro de mercúrio com manguitos múltiplos.

No entanto, as medições de diferentes dispositivos não são totalmente comparáveis. 

A maioria dos inquéritos de saúde é baseada em uma visita a cada participante, durante a qual a pressão arterial é medida várias vezes, geralmente após um período de repouso quando as entrevistas são feitas. 

A prevalência de hipertensão com base em dados coletados em múltiplas visitas pode ser menor do que a baseada em uma consulta.

Não tivemos dados comparáveis insuficientes sobre detalhes do tratamento, como o tipo de medicamento, porque esses dados não são coletados consistentemente em inquéritos representativos da população. 

Complementar os dados da pesquisa com dados de estabelecimentos de saúde ou prescrições poderia fornecer detalhes clinicamente relevantes.

Os resultados do nosso país mostram que prevenir a hipertensão e melhorar sua detecção, tratamento e controle é viável não apenas em países de alta renda, mas também em países de baixa e média renda. 

Embora as causas nutricionais, comportamentais e ambientais do aumento da pressão arterial estejam bem estabelecidas, pouco se sabe sobre quais ações e intervenções que podem ser amplamente replicadas são responsáveis pelas reduções observadas na prevalência de hipertensão.

Da mesma forma, embora ensaios randomizados tenham mostrado a eficácia do tratamento da hipertensão e estudos em alguns países ou comunidades mostraram que estratégias como diretrizes simples baseadas em evidências, o uso de profissionais de saúde não médicos e acompanhamento de pacientes usando mensagens de texto podem melhorar o atendimento à hipertensão, pouca orientação transferível sobre como alcançar altas taxas de detecção, tratamento e controle para populações inteiras. 

A implementação de pesquisas sobre o papel dos fatores de risco e determinantes do sistema de saúde do cuidado e gerenciamento da hipertensão requer dados detalhados em nível nacional. 

Informações para sete países com altas taxas de tratamento estão resumidas no apêndice (pp 47–49).

Ao longo do período de nossa análise, a prevalência de hipertensão diminuiu, enquanto a obesidade, que é um fator de risco para hipertensão, aumentou, o que implica que os determinantes alimentares e ambientais da hipertensão devem ter melhorado. 

Reduzir a ingestão de sal para prevenir a hipertensão pode ser possível através de uma combinação de intervenções fiscais, regulatórias e possivelmente comportamentais, embora existam poucos exemplos de programas nacionais bem-sucedidos até agora. 

O aumento da disponibilidade e do consumo de frutas e hortaliças pode explicar em parte os declínios observados na hipertensão, o que indica que tornar esses alimentos acessíveis (por exemplo, por meio de subsídios direcionados para famílias mais pobres) e acessíveis (por exemplo, por meio de fornecimento e armazenamento mais eficientes) pode ser eficaz para a prevenção da hipertensão.

A expansão da detecção de hipertensão tem sido ajudada pelo contato mais difundido e regular com os serviços de saúde e pela medição mais frequente da pressão arterial.

O aumento do uso de cuidados de saúde requer seguro de saúde universal e expansão da atenção primária.

Em alguns países, pode ser necessário treinar profissionais de saúde não médicos no manejo de doenças não transmissíveis (DCNT).

Diretrizes, disponibilidade de monitores de pressão arterial e programas regulares de exames de saúde e rastreamento facilitam a medição mais frequente. 

A expansão da cobertura universal de saúde e da atenção primária em locais com baixas taxas de diagnóstico, especialmente na África Subsaariana e no sul da Ásia, oferece uma oportunidade para melhorar a assistência à hipertensão, mas precisa ser acompanhada de diretrizes, treinamento e monitores de pressão arterial em unidades de saúde. 

Melhorias no tratamento têm sido ajudadas por alguns dos mesmos fatores que os do diagnóstico, bem como diretrizes que recomendam limiares progressivamente mais baixos para iniciar o tratamento e maior disponibilidade e menor custo de medicamentos anti-hipertensivos, muitos dos quais não estão mais sob patente.

Apesar dessa melhoria, o acesso insuficiente a medicamentos contribui para as baixas taxas de tratamento em alguns países de baixa renda.

Também encontramos grande variação no controle da hipertensão entre aqueles que foram tratados. 

Compreender as razões para a grande variação na eficácia real do tratamento precisa de dados sobre as características do sistema de saúde que permitem cuidados de alta qualidade e o tipo de abordagem farmacológica usada—por exemplo, inibidores do sistema renina-angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos; se a terapia combinada de pílula única é usada; o quanto o médico prescritor titula ou intensifica o tratamento quando necessário; e a adesão do paciente ao tratamento. 

Novas tecnologias, como telemonitoramento, monitoramento domiciliar da pressão arterial e lembretes de mensagens de texto, podem melhorar a adesão, mas essas medidas só podem ser eficazes se os pacientes tiverem acesso ininterrupto a medicamentos eficazes.

A prevenção e o controle da hipertensão podem dar uma contribuição substancial para alcançar a meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável 3.4 sobre DCNT.

Alguns países, como Canadá, Costa Rica, Coréia do Sul e Taiwan, alcançaram baixa prevalência de hipertensão ou alto controle por meio de melhor prevenção e melhoria de todas as etapas da cascata de tratamento.

O seguro de saúde universal tem sido fundamental para alcançar uma alta cobertura efetiva, mas deve ser complementado com o fortalecimento da atenção primária, diretrizes de hipertensão baseadas em evidências atualizadas e adaptadas aos contextos do país, treinamento da força de trabalho em saúde e um sistema robusto de aquisição e distribuição de medicamentos.

Programas também deve ser avaliados regularmente, tanto no nível populacional, como nosso trabalho tem feito, quanto nas unidades de saúde para garantir a responsabilidade e estimular a melhoria.

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