Síndrome do intestino irritável, como o nutrólogo e o nutricionista podem auxiliar?

O que é a Síndrome do Intestino Irritável (SII)?

A Síndrome do Intestino Irritável é um distúrbio da interação intestino-cérebro caracterizado por dor abdominal recorrente associada a alterações do hábito intestinal (frequência  evacuatória ou na consistência das feses), na ausência de lesões estruturais. 

Em linguagem simples, o intestino se torna “hipersensível” e reage de forma exagerada a estímulos comuns. O diagnóstico é clínico por critérios padronizados (Roma IV), que levam em conta a dor, a frequência e o aspecto das fezes. A boa notícia: com manejo correto, a maioria dos pacientes melhora de forma relevante. Ou seja, o nutrólogo pode auxiliar bastante na melhora dos sintomas. 

Por que a SII acontece? 

A SII resulta da soma de hipersensibilidade visceral, alterações da motilidade, mudanças na microbiota e sinais nervosos desregulados entre intestino e cérebro. Estresse, sono ruim e dietas desorganizadas amplificam esse circuito, piorando dor e distensão. Não é “coisa da cabeça”: é um problema funcional com base biológica reconhecida. Entender essa lógica ajuda a direcionar intervenções que atuam no intestino e também no sistema nervoso, com foco em estratégias combinadas.

Epidemiologia: quão comum e quem tem mais risco

A prevalência global depende do critério usado: com Roma III girava em torno de 9%, enquanto com Roma IV (mais rígido) fica por volta de 3,8%–6,1%. 

As mulheres são discretamente mais afetadas e o impacto na qualidade de vida é considerável, com queda de produtividade e limitação social. Por isso, um diagnóstico positivo e orientação clara reduzem exames desnecessários e agilizam o alívio dos sintomas.

Subtipos de SII: por que isso muda o tratamento

Identificar o subtipo é essencial para personalizar o plano terapêutico. Na SII com predomínio de diarreia (SII-D = padrão diarreico), há evacuações mais soltas, urgência e temor de sair de casa.

Já na SII com constipação (SII-C = padrão constipatório), as fezes são ressecadas e há esforço e sensação de evacuação incompleta. 

No subtipo misto (SII-M), os dois polos se alternam. Cada perfil responde melhor a ajustes dietéticos específicos e, quando necessário, a classes diferentes de medicamentos.

Quadro clínico: sinais e sintomas mais frequentes

A dor ou desconforto abdominal, com melhora ou piora após evacuar, é o núcleo do quadro. Pacientes também relatam distensão (“barriga inchada”), gases, muco nas fezes e alterações na forma das fezes avaliadas pela Escala de Bristol. 

Fadiga e sintomas de ansiedade podem coexistir, influenciando a percepção da dor. O objetivo do tratamento é reduzir a hipersensibilidade e devolver previsibilidade ao funcionamento intestinal.

Sinais de alerta: quando investigar além da SII

Alguns sinais pedem avaliação médica mais aprofundada: perda de peso não intencional, sangue nas fezes, anemia, febre, diarreia noturna persistente, histórico familiar de câncer colorretal/Doença Inflamatória Intestinal ou início após os 50 anos. Nesses cenários, exames complementares são indicados para descartar outras condições. Na ausência de sinais de alarme, o diagnóstico de SII é positivo e não exige uma “maratona” de exames para começar a tratar.

Diagnóstico prático: Roma IV 

O diagnóstico baseia-se em história clínica detalhada, aplicação dos critérios de Roma IV e classificação do subtipo pela Escala de Bristol. Em SII-D, costuma-se rastrear doença celíaca e, quando adequado, marcadores inflamatórios fecais. Exames extensos raramente mudam a conduta inicial. 

A partir da primeira consulta, já é possível iniciar um plano com educação, ajustes dietéticos, manejo do estresse e, se necessário, medicamentos dirigidos ao subtipo.

Os critérios de Roma IV é ferramenta mais aceita atualmente para o diagnóstico clínico da SII. Eles ajudam o médico a diferenciar SII de outras doenças orgânicas, sem necessidade de exames invasivos em pacientes sem sinais de alarme.

Critérios de Roma IV

Para preencher o diagnóstico de SII, o paciente deve apresentar:

• Dor abdominal recorrente em média ≥ 1 dia por semana nos últimos 3 meses,

• Associada a pelo menos 2 dos seguintes critérios:
• A dor está relacionada à evacuação (melhora ou piora após ir ao banheiro).
• Há alteração na frequência das evacuações.
• Há alteração na forma das fezes, avaliada pela Escala de Bristol (do tipo 1 = muito duras ao tipo 7 = aquosas).

Importante: os sintomas devem ter início há pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

Como aplicar os critérios na prática clínica

Anamnese dirigida: perguntamos sobre a frequência da dor abdominal, sua relação com evacuar, e mudanças nas fezes.

Classificação do subtipo: usamos a Escala de Bristol para definir se é SII com predomínio de padrão diarréico, constipatório, místo ou não classificado.

Exclusão de sinais de alarme: verificamos se há perda de peso, sangue oculto/visível nas fezes, anemia, febre ou histórico familiar de câncer/doença inflamatória intestinal. Se houver, investigamos além da SII.

Diagnóstico positivo: se critérios de Roma IV são preenchidos e não há sinais de alarme, o diagnóstico de SII é válido, sem necessidade de múltiplos exames invasivos como colonoscopia com biópsia. 

Tratamento dietético: Dieta Low FODMAP: estratégia de alta evidência (Monash University)

A dieta de escolha na SII é a abrdagem denominada de Low FODMAP. Essa dieta surgiu a partir de pesquisas conduzidas no início dos anos 2000 na Monash University, em Melbourne, Austrália. O grupo liderado pela professora Sue Shepherd (nutricionista) e pelo gastroenterologista Peter Gibson investigava a relação entre certos carboidratos fermentáveis e os sintomas da Síndrome do Intestino Irritável (SII).

Contexto histórico

Até então, muitos pacientes com SII recebiam orientações dietéticas inespecíficas, como reduzir fibras insolúveis ou evitar alimentos gordurosos, mas os resultados eram inconsistentes. Pesquisadores observaram que alguns grupos de carboidratos mal absorvidos causavam maior produção de gases e distensão abdominal em pessoas com hipersensibilidade visceral.

Descoberta dos FODMAPs

O termo FODMAP foi criado em 2005 e significa:

Fermentable (fermentáveis)

Oligosaccharides (oligossacarídeos, como frutanos e galactanos)

Disaccharides (dissacarídeos, como lactose)

Monosaccharides (monossacarídeos, como frutose em excesso)

And

Polyols (poliálcoois, como sorbitol e manitol)

Esses compostos são de digestão difícil ou incompleta no intestino delgado. Quando chegam ao cólon, sofrem fermentação rápida pelas bactérias, produzindo gases, ácidos graxos de cadeia curta e atraindo água para a luz intestinal. Isso explica sintomas como inchaço, gases, empachamento, dor, diarreia ou constipação.

Consolidação científica

O primeiro estudo clínico controlado sobre a dieta Low FODMAP foi publicado em 2006, mostrando redução de sintomas em pacientes com SII. Nos anos seguintes, vários ensaios clínicos randomizados confirmaram sua eficácia. A Monash University desenvolveu também um aplicativo, atualizado constantemente com testes laboratoriais de alimentos, o que ajudou a disseminar a dieta no mundo.

Atualmente, a dieta Low FODMAP é considerada uma das intervenções com mais evidência científica para SII, recomendada em diretrizes internacionais como as da American College of Gastroenterology (ACG) e da British Dietetic Association (BDA). Importante: ela não é pensada para ser seguida “para sempre”, mas sim em três fases (eliminação breve, reintrodução e personalização).

Como aplicar Low FODMAP sem cair em armadilhas

O erro mais comum é permanecer indefinidamente na fase de eliminação, o que empobrece a alimentação e aumenta o risco de carências. A fase de reintrodução é tão importante quanto a primeira, pois identifica quais grupos realmente provocam sintomas. Aplicativos e listas confiáveis (como os da Monash) ajudam, mas não substituem o olhar técnico. Um plano semanal, com porções definidas e registro de sintomas, acelera a personalização e melhora a adesão.

Toda semana eu e o meu nutricionista atendemos pacientes que tentaram seguir a Low fodmap da própria cabeça e acabam se dando mal, visto que há muitos detalhes. Ao longo de quase 13 anos estudando essa abordagem dietética, percebi que seguir a dieta Low FODMAP sem acompanhamento de um nutrólogo/nutricionista pode trazer riscos importantes, porque se trata de uma intervenção restritiva, complexa e pensada para ser temporária.  São basicamente 10 motivos: 

1. Restrição excessiva e desnecessária: Sem orientação, muitos pacientes mantêm a fase de eliminação por tempo prolongado, restringindo mais alimentos do que o necessário. Isso pode gerar monotonia alimentar, ansiedade em torno da comida e maior risco de deficiências.

2. Deficiências nutricionais: Ao excluir vários grupos alimentares ricos em fibras, vitaminas e minerais, o risco de carência de ferro, cálcio, magnésio, vitamina B12 e fibras solúveis aumenta. O nutricionista orienta substituições seguras para manter a adequação nutricional.

3. Comprometimento da microbiota intestinal: A eliminação prolongada de FODMAPs pode reduzir o consumo de prebióticos naturais (como frutanos e galactanos), prejudicando a diversidade da microbiota intestinal, o que a longo prazo pode ser nocivo.

4. Uso incorreto das fases: Muitas pessoas não entendem que a dieta tem três fases (eliminação, reintrodução e personalização). Sem a reintrodução guiada, o paciente não descobre quais alimentos realmente são gatilho, ficando em uma restrição inútil e prolongada.

5. Risco de perda de peso indesejada: Em pacientes já com baixo IMC, o excesso de restrição pode levar a emagrecimento involuntário, perda de massa magra e queda no desempenho físico. O nutricionista ajusta calorias e proteínas conforme o perfil individual.

6. Impacto social e psicológico: Sem orientação, o paciente pode desenvolver medo excessivo de comer fora de casa ou recusar convites sociais por receio de ingerir alimentos “proibidos”. Isso pode gerar isolamento social e até desencadear transtornos alimentares.

7. Dificuldade em ler rótulos e identificar fontes ocultas: Alimentos industrializados contêm FODMAPs escondidos (como xarope de frutose, inulina ou sorbitol). Sem treinamento, é difícil reconhecer esses ingredientes e aplicar a dieta corretamente.

8. Falta de personalização: Cada paciente reage de forma única aos FODMAPs. Sem acompanhamento, a pessoa pode excluir alimentos bem tolerados, deixando de aproveitar nutrientes importantes e mantendo restrições desnecessárias.

9. Risco de piora dos sintomas: Aplicar a dieta sem orientação pode levar a erros como aumento rápido de fibras insolúveis ou hidratação inadequada, que podem piorar gases, constipação ou diarreia, em vez de melhorar os sintomas.

10. Dificuldade em manter resultados no longo prazo: Sem plano de manutenção e personalização, muitos pacientes abandonam a dieta cedo demais ou permanecem restritivos demais. O nutricionista organiza a evolução de forma sustentável, equilibrando controle de sintomas com qualidade de vida.

Papel do nutricionista na Dieta Low Fodmap

O nutricionista e o nutrólogo especialistas na área, são capazes de traduzir as diretrizes em cardápios práticos, com substituições inteligentes e leitura de rótulos que evita “pegadinhas”. Eu e o meu nutricionista sempre indicamos que o paciente crie um caderno e nele fazemos um trabalho duplo detetive. Nos pacientes vegetarianos, idosos, atletas e crianças, garantimos a adequação de proteínas, cálcio, ferro, vitaminas e fibras. 

Também ensinamos técnicas culinárias que reduzem FODMAPs de forma segura, como o uso de alho e cebola apenas para odorizar e dar sabor para a comida, mas sem deixar os fragmentos que podem ocasionar sintomas. 

Também é nosso dever, mnitorar a evolução de peso, composição corporal e melhora ou piora dos sintomas. 

Estilo de vida e eixo intestino-cérebro

Sono regular, atividade física e manejo do estresse modulam vias nervosas e hormonais ligadas à hipersensibilidade visceral. Técnicas de relaxamento, respiração diafragmática e atenção plena reduzem a reatividade do intestino. Caminhadas, exercícios de força e atividades prazerosas liberam mediadores que “acalman” o eixo intestino-cérebro. Ao somar essas medidas à dieta, aumentam-se as chances de controle estável dos sintomas.

Tratamento medicamentoso: visão geral por subtipo

Padrão constipatório, as principais opções farmacológicas são:

Secretagogos/ativadores de canais: 

Linaclotida (agonista da guanilato ciclase-C): ela promove melhora dor, evacuações e consistência. 

Plecanatida (agonista GC-C):  Eficaz para SII-C

Lubiprostona (ativador de canal de cloro): 

Tenapanor (inibidor do trocador Na⁺/H⁺, NHE3): 

Procinéticos (5-HT4): 

Tegaserode (uso restrito; mulheres <65 anos sem risco CV, onde disponível). 

Prucaloprida (5-HT4 seletivo) – útil na constipação crônica; pode ser considerado quando constipação é o sintoma dominante. 

Laxativos: 

Polietilenoglicol (PEG 3350): melhora a constipação; porém não melhora sintomas globais de SII-C (dor/inchaço). 

Moduladores da dor/neuromoduladores: 

Antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, nortriptilina) em baixas doses podem reduzir dor/sintomas globais (cautela: podem agravar constipação). 

ISRS: AGA sugere não usar para sintomas globais de SII (evidência baixa), embora possam ser úteis quando o alvo principal é comorbidade ansioso-depressiva. 

Antiespasmódicos e fitoterápicos: 

Antiespasmódicos (p.ex., dicianzina/hiosciamina, pinavério): AGA permite uso adjuvante para dor; em SII-C, anticolinérgicos podem piorar a constipação. 

Óleo de hortelã-pimenta (cápsula entérica): pode aliviar sintomas globais/dor. 

A American Gastroenterological Association (2022) recomenda: linaclotida; sugere: tenapanor, plecanatida, lubiprostona, tegaserode, PEG, tricíclicos e antiespasmódicos; sugere contra ISRS para sintomas globais.  Já o The American College of Gastroenterology (2021) recomenda: ativadores de canal de cloro (lubiprostona) e agonistas GC-C (linaclotida/plecanatida) para sintomas globais; sugere contra PEG para sintomas globais; recomenda tricíclicos; sugere óleo de hortelã-pimenta. 

Para o padrão diarréico as opções farmacológicas mais usadas são:

Antidiarreicos sintomáticos: 

Loperamida: reduz urgência/diarreia, mas não melhora os sintomas globais (dor, bem-estar). Útil como resgate ou antes de situações gatilho. 

Modulação do eixo microbiota–intestino: 

Rifaximina (antibiótico não absorvível): Melhora sintomas globais de SII-D. 

Moduladores opioides periféricos:
Eluxadolina (agonista μ/κ e antagonista δ): Melhora dor/diarreia, mas é contraindicado em quem não tem vesícula biliar, história de pancreatite, abuso de álcool (>3 doses/dia), obstrução biliar ou disfunção do esfíncter de Oddi. 

Antagonistas 5-HT3: 

Alosetrão: indicado apenas para mulheres com SII-D grave que falharam a terapias convencionais, devido ao risco de colite isquêmica; uso sob programa de segurança específico. 

Seqüestrantes de ácidos biliares (quando há suspeita de má-absorção de ácidos biliares): 

Colestiramina / Colesevelam: podem reduzir diarreia ligada a excesso de ácidos biliares; evidência limitada para sintomas globais de SII-D (ACG não sugere de rotina). 

Neuromoduladores (para dor/sintomas globais)

Antidepressivos tricíclicos: melhoram sintomas globais e dor; em SII-D, o efeito anticolinérgico pode ajudar a reduzir a diarreia. 

Antiespasmódicos e fitoterápicos: 

Antiespasmódicos (ex.: diciclomina/hiosciamina, pinavério/otilônio): podem ajudar na dor; a AGA faz recomendação condicional, enquanto a ACG não recomenda para sintomas globais (evidência baixa). 

Óleo de hortelã-pimenta (cápsula entérica): útil para dor/sintomas globais em alguns pacientes. 

O ACG 2021: recomenda rifaximina; recomenda tricíclicos; recomenda alosetrão (mulheres com SII-D grave, pós-falha); sugere eluxadolina; não sugere sequestrantes de ácidos biliares para sintomas globais; não recomenda antiespasmódicos para sintomas globais; sugere hortelã-pimenta.  Já a AGA 2022 (IBS-D): faz recomendações condicionais para eluxadolina, rifaximina, alosetrão, loperamida, tricíclicos e antiespasmódicos; contra ISRS para sintomas globais.

Suplementos com alguma eficácia: o que vale considerar

Entre as fibras, o psyllium tem a melhor relação benefício-risco e melhora sintomas globais quando introduzido gradualmente e com líquidos adequados. A guar parcialmente hidrolisada (PHGG) pode reduzir gases e distensão em parte dos pacientes. Óleo de hortelã-pimenta em cápsulas entéricas demonstra alívio modesto da dor, embora possa causar azia em sensíveis. Probióticos têm resultados heterogêneos; o uso deve ser individualizado e guiado por resposta clínica.

E suplementos “especiais”? Quando fazem sentido

A glutamina pode ajudar subgrupos com SII-D pós-infecciosa e sinais de hiperpermeabilidade, mas a evidência ainda é baixíssima. 

Enzimas específicas, como lactase, são úteis quando há deficiência documentada de digestão da lactose. 

Magnésio em formas osmóticas pode auxiliar a constipação funcional leve, desde que monitorado. 

É importante ressaltar que todo suplemento “natural” pode interagir com medicamentos: a orientação profissional evita desperdícios e riscos desnecessários.

Probióticos são uma péssima escolha quando co-existe Supercrescimento bacteriano e toda semana atendemos pacientes que por conta própria resolvem utilizar. 

Erros comuns que sabotam o tratamento

Implementar muitas mudanças ao mesmo tempo dificulta saber o que realmente funcionou. Permanecer na fase de eliminação da Low FODMAP por meses empobrece a dieta e reduz a adesão. Trocar fibras insolúveis por solúveis sem ajustar a hidratação pode aumentar gases. Autoprescrever probióticos aleatórios, sem meta clara e tempo definido, leva a frustrações. Um plano simples, com metas e revisões periódicas, costuma dar resultados mais consistentes. Poe isso a nossa dica é: Procure um nutrólogo e um nutricionista. 

Autores:

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

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Bibliografia:

https://webfiles.gi.org/links/PCC/ACG_Clinical_Guideline__Management_of_Irritable.11.pdf

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35738725/