Uma das imagens da minha adolescência, é do meu pai brincando com meus membros inferiores. Eu, deitado em um sofá tipo divã, que tínhamos na sala e ele movendo meu pé, pra lá e pra cá. Joelho, pra lá e pra cá. Meu pai era reumatologista e dependia do exame físico. Frisava bastante isso: "quando for médico, examine o paciente". Acho que carreguei isso comigo.
Durante a faculdade a minha disciplina favorita era semiologia. Sempre vi o ato de perguntar (as perguntas certas) e examinar como arte, algo mágico. Como um quebra-cabeça, que você junta as peças (anamnese, exame físico e talvez exames complementares) e chega a um diagnóstico e toma uma conduta. Fechei a prova prática de semiologia I, elaborei uma grande apostila que até hoje circula na faculdade (acadêmicos interessados podem me pedir por e-mail) e continuo comprando livros de semiologia.
E a razão desse post é sobre isso: Exame físico. Na verdade, uma pergunta: O exame físico está morrendo? Por que? Quais fatores estão envolvidos nessa inércia?
Estamos vivendo uma era fascinante da Medicina em alguns aspectos. Nunca tivemos tantos exames laboratoriais e de imagem. Nunca tivemos tantos algoritmos diagnósticos, guidelines, protocolos e tanta tecnologia disponível (e para complementar, temos agora a IA).
Mas, paradoxalmente, algo essencial parece estar desaparecendo silenciosamente dentro dos consultórios médicos: o exame físico. Em 2027 completarei 19 anos de formado e na última década tenho visto vários pacientes falando: "você é único médico que me examina".
Quando criei o curso de Nutrologia básica para acadêmicos de medicina, tive o cuidado de colocar pelo menos 2 módulos só de semiologia nutricional. Ministrei essas aulas e bati muito na tecla de que a semiologia nutricional é riquíssima. O Curso foi em 2022 e hoje recebo pacientes que consultas com alunos meus. Muitas vezes encaminhados por eles próprios. E uma coisa me assusta, NENHUM, repito, NENHUM paciente foi examinado por eles. Isso me gera revolta e preocupa profundamente.
Preocupa, porque ensinei e o aluno ignorou, e me preocupa ainda mais, pois, não é algo exclusivo dos meus alunos, é geral. É algo disseminado na Medicina. Antes eu acreditava que era geracional, agora vejo que é comum, normalizado. Os médicos, em sua maioria, não estão examinando os pacientes.
Percebo que hoje, muitos pacientes relatam sintomas complexos, muitas vezes invalidados por alguns profissionais, recebem pedidos extensos de exames… e saem sem sequer terem sido examinados adequadamente.
Sem avaliação corporal, sem palpação, sem observação clínica cuidadosa. Em alguns casos, sequer há contato físico. Raríssimas vezes algum paciente me relatou que um colega nutrólogo examinou. Nutricionista, nunca ouvi falar, paciente relatando que algum nutricionista examinou. Criou-se na Nutrologia e Nutrição um senso comum, que exame físico é avaliação corporal seja por adipômetro ou bioimpedância.
A Nutrologia não pode ser reduzida a avaliação corporal e a exames laboratoriais/imagens, existe uma série de sinais que devemos verificar no exame físico, até mesmo para direcionar na solicitação dos exames. O corpo humano fala muitas vezes antes do laboratório e se o médico não examina, isso não é detectado.
O exame físico continua sendo uma ferramenta indispensável para compreender:
- Composição corporal: circunferência abdominal, cintura, percentual de gordura corporal, quantificação da massa muscular, locais de deposição de uma maior quantidade de gordura;
- Sinais de inflamação;
- Retenção hídrica, padrões de edema;
- Perda muscular, redução da força muscular e provável quadro de sarcopenia ou desnutrição;
- Alteração na distribuição da gordura corporal;
- Alterações cutâneas ou em cabelo e unha que podem indicar déficit ou excesso de vitaminas e minerais ou sugerir alguma doeça sistêmica;
- Sinais de deficiência nutricional;
- Sinais de resistência insulínica;
- Alterações posturais e funcionais.
Sendo assim, faz parte da Nutrologia o exame físico, assim como da Nutrição. Ele não deve ser ignorado em detrimento de exames laboratoriais, pois é parte ativa do raciocínio clínico. Hoje percebo que a medicina tem perdido velocidade para a tecnologia. Isso por um lado, trouxe avanços extraordinários, porém, também criou uma padronização de consultas aceleradas, mecanizadas e excessivamente dependentes de exames complementares. E sinceramente, com a IA acho que isso só piorará.
O resultado dessa mudança? Meus colegas médicos/nutricionistas passaram a enxergar apenas números, ao invés de enxergar pessoas. Passaram a tratar exames e não o paciente. Isso fragiliza a relação médico paciente, afinal, a inspeção, palpação, ausculta importam, pois, existe algo profundamente humano no exame físico. Algo que a IA jamais conseguirá alcançar. IA não tem alma. Quando o médico examina com atenção, ele transmite presença, interesse e cuidado, isos por si só ja é terapêutico. O paciente percebe quando está diante de alguém que realmente está tentando compreender seu organismo e não apenas preencher protocolos, tratar exames.
Mas por que será que o exame físico vem desaparecendo? Esse movimento começou bem antes da IA, como disse acima, há décadas na verdade. Há inumeros motivos que justificam essa morte do exame físico:
- Consultas rápidas: padrão plano de saúde: overbooking, desmarcações, baixa remuneração, tudo isso gera um padrão de atendimento: consultas rápidas, superficiais. Infelizmente, muitas vezes, por plano de saúde ou até mesmo no SUS, uma consulta mais elaborada é mais difícil. Mas, em uma consulta particular, na qual o médico geralmente reserva 1h para o atendimento, é injustificável.
- Excesso de demanda e necessidade de bater metas de atendimentos;
- Medicina defensiva, principalmente judicialização: tocar parte do corpo de uma pessoa sem consentimento pode ser enxergado juridicamente como violação, por isso, todos os passos do exame físico devem ser explicados, e, ao realizá-lo informar se foi detectado ou não alteração;
- Dependência tecnológica, afinal, na Medicina enxergamos a tecnologia como comprovação da nossa suspeita clínica. Damos uma valorização excessiva aos exames complementares, quando muitas vezes a clínica é soberana;
- Formação acadêmica superficial: um dos grandes problemas no Brasil, devido a grande quantidade de faculdades de medicina, a educação médica está se precarizando. Já não se forma mais médicos como antigamente (é isso que ouço dos pacientes 50+).
- Segmentação da medicina: quando começamos a "especializar" em determinadas áreas, fragmentamos o corpo. O todo deixa de ser visto, acabamos sabendo muito de determinada área e pouco sobre integralidade;
- Preguiça, inércia !
Mas se temos tecnologia (exames com alta acurácia) e IA, por que abandonar o exame físico é um erro grotesco? Porque exames laboratoriais não substituem observação clínica, muitas vezes pode ser um falso positivo ou falso negativo, e aqui, a clínica muitas vezes continua sendo soberana.
Muitas vezes em uma primeira consulta, alguns sinais são ignorados (não detectados), mas nas consultas subsequentes o médico percebe a alteração. São coisas sutis e que fazem a diferença em uma diagnóstico precoce ou tomada de conduta mais assertiva. Ou seja, detalhes aparentemente discretos podem mudar completamente a condução terapêutica. Como por exemplo uma perda muscular sutil, ou um edema leve que antes não existia. Alteração na unha, deposição maior de gordura em uma determinada região.
Além disso, o exame físico ajuda a individualizar tratamentos. Dois pacientes podem ter exames semelhantes e necessidades completamente diferentes quando avaliados clinicamente. É justamente aí que mora a verdadeira medicina personalizada, a verdadeira medicina integrativa.
Não acho que devemos abandonar as tecnologias, os exames complementares. A tecnologia é bem-vinda, assim como a IA pode auxiliar muito nos diagnósticos. Exames sofisticados salvam vidas diariamente. Mas nenhuma inovação deveria substituir completamente o olhar clínico. Antes de tudo somos médicos e o exame clínico faz parte da nossa essência, da arte que é a Medicina.
O futuro da boa Medicina provavelmente será a integração entre acolhimento, tecnologia, raciocínio clínico, escuta qualificada; exame físico, interpretação humana (julgamento, discernimento).
O corpo fala através de sinais e o bom médico precisa continuar aprendendo a observá-lo. No dia em que ele parar de tocar o paciente, talvez ainda exista tecnologia. Talvez ainda existam protocolos. Talvez ainda existam diagnósticos. Mas uma parte silenciosa da Medicina terá morrido.
Então, que gestores no SUS tenham mais consciência de tempo mínimo decente para uma consulta médica, administradores de planos de saúde parem de preocupar somente com lucro e exijam dos seus médicos consultas mais completas, porém, remunerem de forma digna. Honrem seus beneficiários, afinal sem eles, vocês nem existiriam. Médicos da rede privada (consultório particular) examinem seus pacientes, isso é o mínimo que vocês deveriam fazer. Não deixem essa arte morrer.
E para os pacientes, um recado: medicina engloba durante uma consulta: anamnese e exame físico. Isso é medicina.
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 - Gostou do conteúdo do meu blog e quer conhecer mais sobre minha pratica clínica, clique aqui.
Sou o Dr. Frederico Lobo, médico nutrólogo titulado pela ABRAN, e desde 2010 produzo conteúdo sobre nutrologia, alimentação, metabolismo, prevenção de doenças e medicina do estilo de vida. Acompanhe meus materiais nas outras plataformas:
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