Anorexia Nervosa — Fatos, Frustrações e o Futuro

 

Importância: A anorexia nervosa é uma doença psiquiátrica prevalente associada a desfechos excepcionalmente ruins, incluindo altas taxas de morbidade e mortalidade prematura. Os tratamentos baseados em evidências atualmente disponíveis para a anorexia nervosa foram desenvolvidos há várias décadas e têm eficácia limitada. A área da anorexia nervosa — e, mais amplamente, dos transtornos alimentares — ainda não alcançou avanços científicos significativos que levem a desfechos aceitáveis para as pessoas com esse transtorno.

Constatações: Esta Comunicação Especial destaca como os sintomas psicológicos e físicos simultâneos da anorexia nervosa contribuem para dois grandes problemas que têm atrasado o avanço da pesquisa na área e dificultado inovações: (1) a excessiva especialização e compartimentalização da área e (2) um foco excessivamente estreito na restauração do peso como objetivo do tratamento.

Conclusões e Relevância: São feitas recomendações específicas para impulsionar o campo, incluindo a adoção de uma abordagem multidisciplinar e colaborativa na pesquisa com colegas de áreas afins, além de uma abordagem mais holística para compreender e tratar a anorexia nervosa.

Fatos

A anorexia nervosa (AN) é uma doença mental grave, caracterizada por distúrbios na imagem corporal e comportamentos alimentares desordenados que levam a um peso corporal significativamente baixo. A prevalência ao longo da vida da AN é estimada em até 4%, e, embora a incidência geral tenha se mantido relativamente estável ao longo do tempo, a incidência entre jovens aumentou substancialmente nas últimas décadas.

Apesar da alta prevalência e do aumento da incidência entre os jovens, as opções de tratamento para AN permanecem limitadas.

As terapias psicológicas para AN incluem o monitoramento da alimentação e do peso e geralmente têm como objetivo ajudar os pacientes a desenvolver habilidades para lidar com desafios cognitivos, emocionais ou ambientais que interferem nos comportamentos alimentares. 

Essas terapias são atualmente os únicos tratamentos recomendados com base em evidências para AN, embora essa base de evidências seja prejudicada pela dependência de um número pequeno de ensaios clínicos de alta qualidade, cujos resultados mostram eficácia limitada dessas abordagens.

Assim, a AN continua sendo uma doença mal tratada, caracterizada por uma das maiores taxas de mortalidade prematura entre os transtornos mentais (razão padronizada de mortalidade de 5,9; perdendo apenas para o uso de opioides) e uma taxa de recuperação a longo prazo de apenas 50% a 60% entre os pacientes sobreviventes.

Nossos tratamentos atuais baseados em evidências para AN foram desenvolvidos há várias décadas e demonstram eficácia apenas para uma parcela dos pacientes. 

Embora haja esforços internacionais em andamento para melhorar nossa compreensão e tratamento da AN e de outros transtornos alimentares, o campo ainda não realizou os avanços científicos significativos que possam levar a desfechos aceitáveis para as pessoas com AN. Neste artigo, destacamos várias questões que contribuíram para o progresso limitado observado na área dos transtornos alimentares, com foco especial na AN, e oferecemos recomendações claras para o futuro da pesquisa. Embora o foco deste artigo seja a anorexia nervosa, os obstáculos discutidos se aplicam, em diferentes graus, a todo o espectro dos transtornos alimentares.

Frustrações

Embora a AN seja fundamentalmente definida como uma doença psiquiátrica, as consequências físicas diretamente associadas ao transtorno podem ser fatais. Juntamente com a natureza egossintônica da doença, isso distingue a AN da maioria das outras doenças mentais e torna seu tratamento um desafio para muitos profissionais de saúde. Cada órgão e sistema do corpo é afetado pela inanição, frequentemente agravada por comportamentos patológicos de controle de peso, como purgação, exercício físico excessivo e uso inadequado de medicamentos. Portanto, enquanto os pacientes enfrentam uma doença mental avassaladora e consumidora, também lidam com uma série de complicações físicas graves que precisam ser abordadas. Essa complexidade representa um desafio único para muitos sistemas de saúde, com os pacientes frequentemente caindo na lacuna entre os cuidados médicos e psiquiátricos quando o tratamento especializado para transtornos alimentares não está disponível. Além das dificuldades de acesso a cuidados adequados para atender às necessidades psicológicas e fisiológicas (incluindo a restauração da alimentação e do peso normais), essa divisão contribuiu para dois grandes problemas que impactam a pesquisa em AN: o campo tornou-se (1) excessivamente especializado e compartimentalizado e (2) fixado em tratamentos que abordam a restauração do peso como o principal — ou até único — desfecho.

A maioria dos sistemas de saúde ao redor do mundo não está estruturada para facilitar cuidados multidisciplinares adequados entre a saúde física e mental. Embora complicações físicas não sejam incomuns em condições psiquiátricas (por exemplo, síndrome metabólica na esquizofrenia), elas não são características centrais do transtorno da mesma forma que na AN, que é única por ter um sintoma físico (ou seja, peso corporal significativamente baixo) como critério diagnóstico. 

Essa característica distintiva da AN contribuiu para a crença de que a AN é um transtorno de nicho na interface entre mente e corpo que exige cuidados e conhecimentos especializados. Embora seja verdade que o cuidado multidisciplinar abrangente seja necessário e que pacientes e famílias valorizem o atendimento especializado, acreditamos que essa mentalidade contribuiu para a excessiva especialização dentro do campo dos transtornos alimentares, com o efeito de isolar o cuidado clínico e a pesquisa em transtornos alimentares do restante da saúde mental.

Em termos de cuidado clínico, esse isolamento contribuiu para a atitude frequentemente expressa por serviços gerais de saúde mental de que “não tratam transtornos alimentares” — uma atitude que, argumentavelmente, se estendeu para a pesquisa, com uma aparente relutância ou desinteresse em relação aos transtornos alimentares por parte do restante do campo da saúde mental. Esse isolamento, juntamente com a atitude estigmatizante de que a AN afeta apenas mulheres jovens, brancas e de classe alta, dificultou a colaboração com colegas que atuam em outras áreas da pesquisa em saúde mental, onde maiores avanços nos tratamentos foram alcançados. De fato, o campo mais amplo da saúde mental frequentemente exclui a pesquisa em transtornos alimentares de iniciativas em larga escala (por exemplo, o financiamento em saúde mental da Wellcome Trust). Ao mesmo tempo, o próprio campo dos transtornos alimentares frequentemente contribui para o progresso lento por não fazer esforços específicos para colaborar com colegas de áreas relacionadas. Esse isolamento e os consequentes atrasos no progresso são evidentes na lenta adoção, por parte do campo dos transtornos alimentares, de conceitos e metodologias proeminentes em outras áreas da saúde mental, como o modelo de intervenção precoce em doenças mentais, que promove a identificação e o tratamento precoces antes do desenvolvimento de sintomas francos ou da instalação da doença; o uso de um modelo voltado para jovens em idade de transição (12 a 25 anos), que reconhece a importância de um cuidado consistente ao longo dessas fases do desenvolvimento, quando é mais provável que as doenças mentais surjam (envolvendo contato regular com profissionais de saúde e apoio entre pares, juntamente com treinamento de habilidades, de modo que patologias recorrentes sejam identificadas e tratadas precocemente); e o uso de descobertas da pesquisa básica focadas na compreensão dos mecanismos da doença para desenvolver tratamentos personalizados e baseados em evidências que tenham como alvo o transtorno subjacente.

Além disso, esse isolamento, junto com o estigma associado aos transtornos alimentares (por exemplo, a percepção equivocada de que não são transtornos sérios e de que são uma escolha ou estão ligados à vaidade de mulheres jovens), tem dificultado o financiamento de pesquisas, já que os transtornos alimentares são frequentemente considerados muito específicos ou pouco sérios para serem priorizados por órgãos financiadores. 

Quando há financiamento direcionado para os transtornos alimentares, o foco costuma estar na pesquisa translacional (por exemplo, várias oportunidades do National Health & Medical Research Council e do Medical Research Future Fund na Austrália). Juntamente com esse foco dos financiadores, a ameaça real e imediata de morte por AN também gera um senso de urgência para focar (prematuramente) os esforços de pesquisa no tratamento, o que encoraja pesquisadores a submeterem propostas para ensaios intervencionistas subdesenvolvidos e pouco embasados em conhecimento mecanístico. 

Outras áreas da saúde mental têm uma base modesta, mas maior, de conhecimento mecanístico para sustentar seus estudos de tratamento (embora seja observado que muitos ensaios bem-sucedidos em outras condições psiquiátricas tenham se baseado em pouco conhecimento mecanístico, como o modelo glutamatérgico da esquizofrenia); no entanto, é necessária mais pesquisa fundamental para determinar o que contribui para o desenvolvimento e a manutenção da AN a fim de informar adequadamente a criação de tratamentos personalizados ou eficazes. Assim, embora seja imperativo financiar ensaios clínicos informados pelas limitadas evidências mecanísticas existentes, ressaltamos a necessidade paralela de um foco maior na compreensão de como e o que devemos direcionar para apoiar avanços impactantes e sustentáveis no tratamento da AN.

A natureza potencialmente fatal das consequências físicas da AN leva a um foco compreensível na estabilização médica e na restauração do peso corporal como primeira prioridade no tratamento. Esse foco resultou em tratamentos, especialmente aqueles realizados em ambientes intensivos (internação, hospital-dia ou residência terapêutica), que priorizam inicialmente o tratamento dos componentes físicos e comportamentais do transtorno para regular os comportamentos alimentares antes de abordar os componentes psicológicos subjacentes da doença. Esses tratamentos muitas vezes enfatizam o tratamento do componente psicológico em paralelo (ou têm como objetivo abordar os aspectos psicológicos indiretamente, por meio dos comportamentos), mas há uma priorização clara dos comportamentos alimentares desordenados e do baixo peso corporal associados à doença (isto é, argumentavelmente, manifestações secundárias e terciárias das cognições subjacentes à AN). 

Embora essa abordagem possa ser necessária em alguns casos, como quando questões psicológicas e distorções cognitivas são consequência da inanição, a priorização dos sintomas comportamentais ou físicos em detrimento dos aspectos psicológicos que podem motivar os comportamentos alimentares desordenados pode parecer inadequada para muitos indivíduos com AN. 

Para alguns, um foco estreito na restauração do peso é vivenciado como angustiante e invalidante, se isso não lhes parecer a parte mais perturbadora da doença, podendo também dificultar o enfrentamento adequado do transtorno. Embora certo nível de estabilização médica e restauração do peso seja necessário para que os indivíduos tenham capacidade cognitiva para se engajar no tratamento, uma vez que essa estabilização esteja estabelecida, são necessárias pesquisas para investigar uma abordagem mais holística para medir e alcançar o bem-estar. 

Especificamente, defendemos uma abordagem integrada desde o início, que não apenas aborde os sintomas comportamentais e físicos do transtorno, mas também trate explicitamente os mecanismos psicológicos que podem motivar essas manifestações.

A priorização atual dos sintomas físicos da AN também é evidente em programas de tratamento que enfatizam metas de peso como medida de sucesso terapêutico e nos muitos ensaios clínicos em AN que reportam o índice de massa corporal como desfecho primário. 

Embora o peso seja, indiscutivelmente, um desfecho importante, o foco na restauração do peso como principal medida de sucesso é insuficiente se não houver também um foco paralelo em sintomas comportamentais e físicos mais amplos e, acima de tudo, em mudanças nos sintomas psicológicos como métrica de resultado. Ensaios clínicos em AN demonstram que, embora a restauração do peso possa ser alcançada ao final do tratamento, os sintomas psicológicos frequentemente persistem e levam mais tempo para se resolver. Esses sintomas persistentes podem levar à recaída e ao retorno ao baixo peso, o que ocorre com frequência. 

Assim, tratamentos que focam nas contribuições psicológicas ao transtorno podem ser de importância particular, especialmente para indivíduos que não respondem aos tratamentos baseados em evidências atualmente disponíveis. Além disso, os ensaios clínicos em AN precisam de um foco maior nos desfechos (e mecanismos) psicológicos antes, durante e após o tratamento. Estudos de acompanhamento em longo prazo também são fundamentais para avaliar a durabilidade do progresso e a relação entre os avanços físicos, comportamentais e psicológicos ao longo do tempo.

Evidências emergentes demonstram que os impactos fisiológicos e neurológicos da perda de peso e do baixo peso na AN podem contribuir para a persistência da doença. Embora isso reforce a importância de reverter a perda de peso e o baixo peso, também levanta a possibilidade de que existam marcadores ou mecanismos importantes — e ainda pouco estudados — envolvidos no baixo peso na AN que poderiam representar novos alvos terapêuticos. Um foco restrito no peso como principal alvo do tratamento ou marcador de sucesso terapêutico pode estar obscurecendo nossas inovações em tratamento.

Futuro

É hora de o campo dos transtornos alimentares fazer esforços intencionais e estratégicos para romper as barreiras que nos têm limitado. Primeiro, precisamos desmantelar o isolamento que criamos em torno dos transtornos alimentares. Precisamos fazer esforços coordenados para aprender com outras áreas da saúde mental e aplicar esses aprendizados na pesquisa em transtornos alimentares. Devemos conduzir pesquisas multidisciplinares e colaborar ativamente com pesquisadores de outras áreas da saúde mental e disciplinas relacionadas (por exemplo, Xie et al., Robinson et al., Phillipou et al., Becker et al. e Bulik et al.). 

Além disso, precisamos participar — e incentivar nossos alunos e residentes a participar — de encontros científicos fora do campo dos transtornos alimentares e recrutar indivíduos de disciplinas não convencionais para se juntarem ao nosso trabalho. Devemos colocar os transtornos alimentares na linha de frente das agendas de financiamento, demonstrando que podemos aplicar os aprendizados de outras áreas da saúde mental para produzir pesquisas de alta qualidade que valham o investimento, sem precisar reinventar a roda — especialmente no que diz respeito a tratamentos personalizados, baseados em evidências, e à intervenção precoce (por exemplo, Dwyer et al. e McGorry et al.). Para incentivar os financiadores a levarem os transtornos alimentares a sério, precisamos educá-los — e ao público em geral — sobre o equívoco de que esses transtornos não valem investimento por serem considerados triviais ou muito específicos.

Em segundo lugar, embora seja claro que devemos continuar cuidando dos pacientes com os melhores tratamentos atualmente disponíveis, precisamos mudar o foco do peso corporal como objetivo terapêutico único ou predominante e como principal medida de desfecho nos ensaios clínicos. Em vez disso, devemos incluir (e validar) indicadores abrangentes de recuperação física (incluindo peso corporal), acompanhados dos aspectos psicológicos do transtorno, que podem levar mais tempo para se resolver e que devem continuar sendo monitorados a longo prazo. É importante ressaltar que, embora devamos continuar testando tratamentos com base teórica ou mecanística sólida, o foco na aplicação imediata desses tratamentos, quando não temos conhecimento suficiente para desenvolver intervenções eficazes, é ilógico e potencialmente prejudicial aos pacientes. Para tratar os pacientes de forma mais eficaz, precisamos compreender os mecanismos subjacentes e os fatores que contribuem para o desenvolvimento e a manutenção do transtorno, para que possamos direcionar adequadamente os tratamentos. Essa compreensão é um passo crítico e fundamental, que superará os impactos imediatos da maioria dos ensaios clínicos da área. Sem uma compreensão profunda e orientada por dados da AN, as tentativas de projetar e implementar ensaios clínicos podem ser prematuras e potencialmente desalinhadas com as necessidades dos pacientes. Como pesquisadores, precisamos aceitar essa realidade e defender, junto aos órgãos financiadores, o apoio a pesquisas que terão aplicabilidade translacional no longo prazo, serão mais impactantes e impulsionarão o campo.

Para que avanços significativos na pesquisa em AN levem a melhorias reais nos desfechos dos pacientes, recomendamos especificamente o seguinte:

• Estudos colaborativos e multidisciplinares abrangentes sobre os fatores e mecanismos biológicos, psicológicos e socioculturais envolvidos no desenvolvimento e na manutenção da AN, a fim de orientar de forma mais precisa os esforços futuros de prevenção e tratamento.

• Desenvolvimento de intervenções baseadas em evidências, personalizadas para os indivíduos e aplicáveis na prática clínica real.

• Estabelecimento de marcadores para identificação precoce e tratamentos com foco em intervenção precoce, para modificar o curso da doença e impedir que a AN se torne crônica, enraizada e mais difícil de tratar.

• Avaliação abrangente dos sintomas físicos, comportamentais, cognitivos e psicológicos — e de sua relação dinâmica — em vários momentos durante, ao final e após o tratamento, para melhor compreender o que funciona em quais tratamentos, como e para quem.

É claro que é importante observar que, embora o campo dos transtornos alimentares possa estar atrás de outras áreas da saúde mental em termos de opções terapêuticas eficazes, contribuições significativas já foram feitas para nossa compreensão, prevenção e tratamento da AN e de outros transtornos alimentares. Existem várias iniciativas lideradas por grupos de pesquisa em todo o mundo que se concentram nas áreas prioritárias aqui descritas (por exemplo, Walsh). Embora o campo tenha enfrentado um conjunto único de circunstâncias decorrentes do fato de lidar com um transtorno na interface entre mente e corpo — o que contribuiu para o progresso modesto da área —, devemos reconhecer essas barreiras históricas e superá-las. Precisamos reavaliar nossa compreensão da AN e fazer esforços coordenados para investir no estudo de suas bases, o que nos permitirá desenvolver os tratamentos de alta qualidade e eficácia que as pessoas com AN merecem.

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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc