Doutor, tudo que como passo mal!

Essa é uma frase que desde quando comecei consultório em 2010, ouço frequentemente. Por ser portador de múltiplas intolerâncias alimentares, sempre acreditei nesse tipo de queixa dos pacientes. Ao contrário da maioria dos médicos que negligenciam e invalidam a fala quando o assunto é intolerância alimentar.

Entretanto, sempre que ouço essa frase respondo: Reação a tudo é impossível. 

Mas afinal, quais intolerâncias alimentares existem? Como diagnosticá-las? Por que surgem? Quais os tratamentos disponíveis e com boa evidência científica? 

A razão desse post em conjunto com meu nutricionist, uma amiga Nutróloga e Gastro e outra amiga Nutróloga (também com várias intolerâncias) é devido a ignorância de alguns colegas sobre o tema. 

Não falo ignorância em tom pejorativo, mas sim, ignorância fruto do tema não ser esmiuçado na literatura médica, difundido e o pior: poucos Nutrólogos querem realmente atender esses pacientes. São pacientes que demandam tempo. 

Investigar intolerância alimentar muitas vezes demandará:

• Tempo e escuta ativa: quando o paciente relata múltiplas intolerâncias o diagnóstico não se fecha apenas com 2 ou 3 consultas. As vezes vai 1 a 2 anos para detectarmos os alimentos realmente problemáticos. 
• Uma série de exames que na maioria das vezes os planos não cobrem: teste de hidrogênio expirado para vários carboidratos (lactose, frutose, xilose, sacarose), teste de atividade da Diaminooxidase (DAO), Pesquisa de Supercrescimento bacteriano através do Hidrogênio expirado (pode cursar com intolerância à frutose ou aos demais fodmaps)
• Trabalho duplo detetive, no qual eu e meus nutricionistas excluímos alguns alimentos (por tempo determinado) e depois reexpomos de forma programada (1 grupo por semana), como prova terapêutica.
• Muita autopercepção do paciente (isso é treinável) e disciplina para colaborar com a investigação diagnóstica, tratamento, prevenção de recaídas (sim, principalmente no Supercrescimento, 60 a 70% dos pacientes podem ter recidiva do quadro no primeiro ano).

As intolerâncias alimentares mais estudadas até o momento são aos carboidratos, principalmente alguns problemáticos. Para entendermos a terminologia, precisamos entender quais são os Carboidratos e como se classificam:

Em verde estão os que podem ser problemáticos nas intolerâncias.

Classificamos em: 

1. Mono, Di, Oligo e Polissacarídeos. Todos eles podem ser problemáticos (gerar sintoma), mas em especial os monossacarídeos Frutose, Polióis. Os dissacarídeos: Lactose, Sacarose (raro, mas já tivemos casos), Polióis. Os oligossacarídeos: Rafinose, Estaquiose, Fructanos, Galactanos. 
2. Para serem absorvidos, alguns desses carboidratos precisam de receptores aos quais se ligam, como no caso da frutose, ou através de enzimas que catalisam a quebra, como por exemplo a Lactase quebrando a lactose e a desdobrando em 2 monossacarídeos.

1) Intolerância à Lactose

Mas afinal, o que é a lactose? Onde está presente? Quais sintomas gerados em quem não a tolera? Por que deixamos de tolerar?

Bem, o leite contém proteínas de alto valor biológico e gorduras, sendo fonte de vários micronutrientes como cálcio (rico), potássio, selênio e vitaminas dos complexos B e baixa concentração de vitamina D. 

Na sua composição ele possui carboidratos e o principal dele é a lactose (junção de 2 monossacarídeos: glicose + galactose) , mas também há outros importantes oligossacarídeos que propiciam o desenvolvimento de BACTÉRIAS PROBIÓTICAS, em particular BIFIDOBACTERIAS, promovendo proteção do trato gastrointestinal de crianças contra infecções virais e bacterianas. 

O leite humano tem alto teor de açucares, contendo cerca de 70g de lactose por litro (7%) o que contribui em torno de 40% do seu valor calórico. 

Os benefícios da lactose em especial para crianças são: 

1) Excelente fonte de energia: carboidrato é energia

2) Possivelmente contribui, em lactentes, para a síntese de macromoléculas glicosiladas complexas por meio do fornecimento de glicose e galactose

3) Não produz efeito de recompensa após seu consumo

4) Menor efeito cariogênico quando comparado a outras opções lácteas

5) Efeitos de modelagem na microbiota intestinal, provavelmente promovendo uma microbiota mais SACAROLÍTICA do que PROTEOLÍTICA. Ou seja, lácteos ajudam a termos uma microbiota mais saudável, com maior variabilidade de tipos de bactérias (cepas).

A intolerância alimentar à lactose é a principal manifestação adversa ao leite não relacionada a mecanismos imunológicos.  A outra é a Alergia à proteína do leite de vaca. Porém, mais recentemente a ciência vem mostrando que algumas pessoas podem ser hipersensibilidade a algumas proteínas do Leite. Como no caso o leite A1A1. Esses pacientes não apresentam intolerância à lactose, mas sim relação à proteína sintetizada pela vaca, tenho os sintomas digestivos melhorados quando trocam o leite A1A1 pelo A2A2.

A lactase é produzida ao longo de todo intestino delgado, mas a maior parte é no jejuno. Logo, doenças que acometem o jejuno, ressecções cirúrgicas, podem cursar com intolerância à lactose. Pouco se produz no duodeno e quase nada no íleo. 

A diminuição ou ausência da enzima que hidrolisa (quebra) a lactose, a LACTASE FLORIZINA HIDROLASE (ou apenas lactase) pode ser classificada como:

• Da prematuridade: Pois a lactase é mais formada no terceiro trimestre, ou seja, se o neném é prematuro, pode não tolerar tão bem ainda a lactose presente no leite materno.
• Primária:

1) Deficiência congênita da lactase ou ALACTASIA CONGÊNITA: Essa deficiência é uma herança genética que acomete recém-nascidos, nos primeiros dias de vida após a ingestão da lactose. É considerada uma patologia rara, porém, extremamente grave e, se não for identificada no início, pode levar a óbito. É uma doença autossômica recessiva e, assim como a hipolactasia primária, também se caracteriza por uma mutação no gene da lactase que codifica a enzima lactase. Porém, nessa deficiência, ocorre a ausência total ou parcial – e não a diminuição na expressão enzimática, como na intolerância primária. São descritos dois tipos clínicos: a alactasia congênita e a intolerância congênita. A alactasia congênita se manifesta com diarreia ácida, desidratação e acidose metabólica desde os primeiros dias de vida, após a ingestão da lactose, seja ela materna ou não. Já a intolerância congênita à lactose apresenta quadro clínico semelhante ao da alactasia, porém acompanhada de lactosúria, aminoacidúria e acidose renal, com vômito predominante. 

2) Intolerância ontogenética à lactose ou hipolactasia primária adulta ou deficiência ontogenética de lactose: É a forma mais comum na população. Ela se caracteriza por um declínio fisiológico total ou parcial (até 90%) da produção da enzima lactase nas células intestinais. Esse fenômeno é resultado de uma condição autossômica recessiva. Essa atividade enzimática está presente na vida de todos os mamíferos e diminui gradativamente na época do desmame, desaparecendo até a idade adulta, pois é um processo natural do organismo. Porém, entre os seres humanos, conforme o genótipo do indivíduo, a atividade enzimática passa por uma mutação e se mantém durante a maior parte da vida adulta. Sendo assim, caucasianos tendem a ter esse gene que mantém a produção durante boa parte da vida. Algumas populações apresentam essa intolerância mais precocemente. 

3) Secundária: Se define pela existência de uma situação fisiopatológica que curse com lesão na borda em escova da mucosa intestinal (produtora de lactase) e/ou que acelerem consideravelmente o tempo de ritmo intestinal. Quando ocorre lesão tecidual, as células epiteliais do intestino são substituídas por células imaturas, deficientes na produção de lactase. 

Existem diversos fatores que ocasionam tais lesões gastrointestinais. 

Alguns se destacam e são mais frequentes, como:

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Gastroenterites
• Ressecção intestinal
• Desnutrição grave, dentre outros. 

Na etiologia, também se incluem:

• Infecções virais agudas (ex: rotavírus, covid, dengue)
• Parasitoses (ex: giardíase, criptosporíase)
• Infecção crônica pelo HIV
• Doença de Crohn
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO)
• Supercrescimento fúngico
• Doença celíaca, dentre outras. 

Uso de algumas drogas como: 

• Tetraciclina, 
• Polimixina
• Colchicina
• Corticoides
• Antiinflamatórios

Todas essas etiologias ocasionam lesão na mucosa do intestino delgado. O diferencial da hipolactasia secundária é que pode ser reversível; assim que o paciente inicia o tratamento da doença de base, a lesão da mucosa é recuperada e ele volta a tolerar o consumo de lácteos.

Mas o que faz a lactose gerar esses sintomas na Intolerância à lactose?

A lactose, não sendo quebrada, por deficiência de lactase, seja por etiologia primária ou secundária, não é absorvida no intestino delgado e se acumula no lúmen (luz) intestinal, o que induz a passagem de água e eletrólitos (ela puxa). 

Os açúcares não absorvidos ( e isso vai ocorrer nas outras intolerâncias a carboidratos) e o acúmulo de fluídos e eletrólitos no lúmen intestinal acarretam o aumento do peristaltismo e a passagem desses produtos para o intestino grosso. As bactérias colônicas anaeróbias fermentam os carboidratos produzindo ácidos graxos de cadeia curta + gases (CO2 e metano), que, ultrapassando a capacidade colônica de resgate, determinam o aumento da carga osmótica e diminuição do PH intraluminal. Por isso o pH fica ácido quando pedimos o coprológico funcional. pH menor que 6.

Todos esses fatores determinam diarreia (amolecimento de fezes ou fezes liquefeitas) com grande quantidade de líquido e alta carga osmótica, com evacuações explosivas e fezes ácidas. Parte dos gases são absorvidos e eliminados pelos pulmões.  Há relato na literatura que esses gases podem alcançar a corrente sanguinea e gerar prurido cutâneo. Há também relatos que metabólitos gerados dessa fermentação, podem ser gatilho para cefaléia/enxaqueca, brain fog. 

 

Quadro clínico da intolerância à lactose dependerá de alguns fatores:

- Osmolaridade de conteúdo de gordura dos alimentos 

- Velocidade do esvaziamento do estômago

- Sensibilidade intestinal

- Velocidade do trânsito intestinal

- Resposta colônica à sobrecarga de lactose

A percepção dos sintomas pode não estar relacionada ao grau de má absorção de lactose. O quadro clássico é composto por:

- Diarreia com fezes aquosas e explosivas/ Flatulência 

- Dor abdominal tipo cólica/ meteorismo

- Distensão abdominal com hipertimpanismo (quando fazemos a percussão do abdome, percebemos um som, como se fosse um tambor, ou seja, indicando presença de gases ali).

- Vômitos

- Estomatite aftosa

- Dermatite perianal (pela acidez das fezes em contato com a pele)

- Constipação (relaciona-se com o metano gerado), não é incomum a intolerância à lactose cursar com constipação ao invés de diarréia, principalmente quando há associação com SIBO por flora metanogênica. 

- Sintomas extraintestinais: Cefaleia, vertigem, prurido cutâneo, comprometimento da memória e letargia. 

Diagnóstico da intolerância à lactose

1) A exclusão da lactose por 2-4 semanas, tempo requerido para indução da redução dos sintomas e consequentemente sua resolução, e a reintrodução gradual na dieta de produtos lácteos com teores reduzidos de lactose até o limite individual de tolerância tem sido útil – não precisaria de teste diagnóstico. 

2) Teste do H2 no ar expirado: Exame mais bem aceito por ser de fácil execução, não invasivo, sensível e específico. Infelizmente alguns planos de saúde não cobrem. Nós realizamos o exame. Trata-se de um teste baseado na produção de H2 durante a fermentação bacteriana da lactose no intestino grosso. Esse gás pode se difundir através da barreira intestinal e, após entrar na circulação sanguínea, é exalado e detectamos na respiração. O teste mede a concentração de H2 antes e após (amostras sequenciais) a ingestão de 1-2g de lactose/kg de peso (máximo 25g). 

O exame é considerado positivo quando há um aumento de 20PPM na concentração de H2 em relação ao basal.

É importante deixar o paciente ciente que uso de probióticos, uma dieta rica em fibra, supercrescimento bacteriano do intestino delgado e alterações de parâmetros respiratórios podem produzir resultados falso-positivos no teste de tolerância à lactose pelo H2 expirado. 

Já os exames falso-negativos são associados a colonização intestinal por bactérias metanogênicas. 

3) A pesquisa de substâncias redutoras nas fezes (0,5%) pode ser solicitada. Sendo positiva se > 0,5%. Pode ser usado quando desconfio de intolerância secundária. Ex: Pós GECA. Limitação: precisa ser fezes frescas. 

4) Dosagem do pH fecal ácido: < 6. Não é fidedigno, apesar de alguns médicos utilizarem. 

5) Teste de tolerância oral a lactose: A técnica mais difundida é por curva glicêmica. Dosa-se a glicemia em jejum e após 30, 60 e 120 minutos de ingestão de 25-50g de lactose. Se o paciente absorver bem a lactose, a glicemia deve se elevar em 20mg/dL ou mais em relação seu nível basal. 

Devido a sobrecarga de lactose ingerida, o TTL ganha mais importância com a observação da ocorrência de sintomas durante e após o exame. Mas os 50g de lactose equivalem a 1 Litro de leite. Quem não apresenta sintomas ao ingerir de uma vez 1 Litro de leite? Sendo assim, é um exame cada vez mais em desuso, primeiro pela quantidade falsos positivos, sendo pelo desconforto que gera nos pacientes.

Falsos positivos: Podem acontecer devido à resposta fisiológica da insulina à glicose, o que o torna não suficientemente específico. 

6) Testes genéticos: Pode-se utilizar o PCR em tempo real ou convencional. Avalia polimorfismo genético. LCT-13910T, LCT-22018 para má absorção e não intolerância. Alta sensibilidade e especificidade.

 

7) Biópsia intestinal com Quick lactase test: Mede a atividade da enzima lactase, sensibilidade 100% e especificidade 90-95% em relação ao teste genético. É um exame invasivo que avalia um fragmento de mucosa colhido através de endoscopia, podendo apresentar falso-negativo devido ao fato de a distribuição da enzima no epitélio intestinal não ser homogênea. 

Tratamento da intolerância à lactose

Exclusão da lactose da dieta (geralmente parcial) + terapia nutricional, podendo ser usadas fórmulas ou leites e derivados sem o açúcar específico. Além da reposição dos nutrientes que podem ficar deficientes na dieta. A utilização de probióticos permanece incerta na literatura. 

No Brasil, resolução da Anvisa, decorrente da Lei nº 13305/2016, torna obrigatória a informação da presença de lactose nos rótulos dos alimentos, sendo identificados como “isentos de lactose” ou zero lactose aqueles com até 0,1% de lactose, ou seja, 100mg de lactose por 100g/100ml do produto, limite considerado seguro para consumo por intolerantes. 

Baixo teor de lactose: 0,1-1% de lactose

Contém lactose: Acima de 1%.

No caso da deficiência congênita de lactase: Suspensão permanente de lactose. O leite materno deve ser suspenso, assim como de outros mamíferos. ALTERNATIVAS: Leite de vaca sem lactose ou a base de proteína isolada de soja, arroz e outros cereais (idealmente acima dos 6 meses de vida). Existe a possibilidade de adaptação intestinal após o primeiro ano de vida, com a introdução de pequenas quantidades após o primeiro ano de vida. 

Já na Deficiência ontogenética de lactase (hipolactasia tipo adulto): A literatura mais recente não recomenda a retirada total da lactose, mas sim uma redução da quantidade de lactose da dieta. Até retiramos por tempo determinado com finalidade de reduzir os sintomas, mas depois reintroduzimos. A maioria dos estudos mostram que grande parte da população, tolera cerca de 200ml de leite, ou seja de 12g de lactose. Ou seja, essa quantidade não gerará sintomas. 

2) Intolerância à Frutose

Como a maior demanda no consultório quando se fala em frutose é a má absorção da frutose, vamos nos ater mais à essa condição. Porém, é impossível falar de má absorção de frutose, sem explicar a Intolerância hereditária a frutose.

A intolerância à frutose é um distúrbio metabólico que pode se manifestar de duas formas principais: a intolerância hereditária à frutose (IHF), um erro inato do metabolismo causado por deficiência da aldolase B, e a má absorção de frutose (Intolerância à frutose), uma condição funcional relacionada à absorção intestinal deficiente. Ambas as condições apresentam mecanismos fisiopatológicos distintos, manifestações clínicas variáveis e exigem estratégias diagnósticas e terapêuticas específicas. 

 

1) Intolerância Hereditária à Frutose (IHF)
 
A IHF é uma doença rara autossômica recessiva causada por mutações no gene ALDOB (localizado no cromossomo 9q22.3), que codifica a enzima aldolase B. Essa enzima é expressa principalmente no fígado, rins e intestino delgado, sendo responsável pela quebra da frutose-1-fosfato em diidroxiacetona fosfato (DHAP) e gliceraldeído, etapas críticas no metabolismo da frutose. 
Nunca tivemos casos de IHF, nem no ambulatorio de Nutrologia no SUS. 
 

Mecanismo Molecular e Toxicidade da frutose: Quando a aldolase B está deficiente, a frutose-1-fosfato acumula-se no citoplasma, levando à depleção de fosfato inorgânico (Pi) e ATP.  Essa inibição da gliconeogênese e da glicólise resulta em hipoglicemia pós-prandial. Com isso o acúmulo de frutose-1-fosfato causa dano ao fígado com elevação de transaminases (ALT/AST) e possível progressão para hepatopatia crônica (cirrose hepática). 

 

Genética e Epidemiologia: Mais de 60 mutações patogênicas no gene ALDOB foram descritas, sendo a p.A150P e p.A175D as mais comuns em populações europeias. A prevalência estimada é de 1:20.000 a 1:30.000 nascidos vivos, com variações geográficas significativas. Países com maior prevalência reportada: Reino Unido, Alemanha e Itália (onde estudos genéticos são mais frequentes). Estima-se que exista uma subnotificação global, no qual apenas 10% dos casos sejam diagnosticados. Em relação aos aspectos epidemiológicas no Brasil temos o seguinte panorama: 

Dados de Triagem Neonatal: O Brasil não inclui a IHF no teste do pezinho básico (PNTN), ao contrário de países como Alemanha e Portugal. Um estudo piloto no RS (2018 a 2020) analisou 12.000 recém-nascidos para erros inatos do metabolismo, mas sem casos de IHF detectados. Já centros de referência: APAE-SP e Instituto Jô Clemente reportam <5 casos/ano (dados não publicados). E revisão sistemática nas bases SciELO e PubMed (2000-2023) identificou: 11 casos publicados em relatos isolados. E dados do DATASUS (2008 a 2022), CID-10 E74.1 (Distúrbios do metabolismo da frutose) teve uma média de 12 notificações/ano (provavelmente subestimado em >90%). Ou seja, é bem rara. 

Achados Clínicos da IHF

- Lactentes: Após introdução de frutas ou fórmulas contendo sacarose: vômitos, letargia, convulsões (hipoglicemia). Hepatomegalia, icterícia, coagulopatia (disfunção hepática). 

- Crianças e adultos: Aversão espontânea a doces. História de falência de crescimento, doença hepática crônica ou tubulopatia renal. 

Manifestações agudas:  Crises hipoglicêmicas graves (tremores, sudorese, convulsões). Vômitos profusos, desidratação. Hepatotoxicidade (elevação de transaminases, coagulopatia). 

- Manifestações crônicas: Hepatomegalia progressiva, cirrose. Nefropatia (síndrome de Fanconi renal). Atraso de crescimento e desenvolvimento. 

 
Exames Laboratoriais na IHF

Hipoglicemia pós-prandial (após ingestão de frutose);  Elevação de ALT/AST, hiperbilirrubinemia, hipofosfatemia; Acidose metabólica (devido à inibição da gliconeogênese). 
O padrão-ouro é o Teste genético (sequenciamento do gene ALDOB). 
 
Biópsia Hepática: Em casos raros, pode-se medir a atividade da aldolase B em tecido hepático. 
  
2) Má Absorção de Frutose (MAF) ou Intolerância à frutose (IF)
 

Diferente da IHF, a má absorção de frutose ou intolerância à frutose (IF) ocorre devido à deficiência do transportador GLUT5, responsável pela captação de frutose no enterócito. Quando a capacidade de absorção é excedida (geralmente acima de 25g por refeição), a frutose não absorvida, cairá no  intestino grosso (cólon), local onde é fermentada pela microbiota intestinal. Com essa fermentação ocorrerá uma produção de hidrogênio (H₂), metano (CH₄) e dióxido de carbono (CO₂), causando distensão abdominal e flatulência (gases). Também ocorrerá geração de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que podem levar a diarreia osmótica (queixa comum dos pacientes) 

Dentre grupos de risco para intolerância frutose temos:

 

a) Indivíduos com Polimorfismos no Transportador GLUT5: O principal mecanismo de absorção da frutose no intestino delgado ocorre via transportador GLUT5, codificado pelo gene SLC2A5. Polimorfismos nesse gene podem reduzir a eficiência do transporte, aumentando o risco de má absorção. O polimorfismo 42G>A no promotor do SLC2A5 está associado a menor expressão de GLUT5 e maior prevalência de má absorção. Populações com histórico de intolerância a carboidratos fermentáveis (FODMAPs) apresentam maior frequência de variantes genéticas que comprometem a absorção de frutose. Grupo de risco para esse polimorfismo: Pacientes com história familiar de intolerância a frutose ou outros açúcares e pacientes de ascendência europeia, onde certas variantes de SLC2A5 são mais prevalentes. 

 

b) Pacientes com Síndrome do Intestino Irritável (SII): A associação entre má absorção de frutose e SII é bem estabelecida, com estudos sugerindo que até 30-40% dos pacientes com SII têm má absorção de frutose. Essa coexistência é muito comum no consultório e é fator de confusão, as vezes o paciente vem somente com o diagnóstico de SII e as vezes somente com a suspeita de IF. Acredita-se que os mecanimos propostos nesses casos sejam 2: 

- Hiperalgesia visceral: A fermentação de frutose não absorvida aumenta a produção de gases e metabólitos bacterianos, exacerbando a sensibilidade intestinal. 

- Alteração da microbiota: Disbiose intestinal (ex.: redução de Bifidobacterium) piora a tolerância à frutose.  

Grupo de risco: Pacientes com SII do tipo diarreico (SII-D) ou SII com predominância de gases e distensão. E indivíduos que relatam piora dos sintomas após consumo de frutas, mel ou xarope de milho. 

 

c) Crianças Pequenas (Especialmente <5 Anos): O sistema de transporte de frutose no intestino imaturo é menos eficiente, tornando crianças mais susceptíveis. Dados clínicos: Estudos com teste do hidrogênio expiratório (THE) em crianças mostraram que 35-45% das crianças <6 anos têm má absorção de frutose. Aqui vale ressaltar que a introdução precoce de sucos de fruta (ricos em frutose) pode desencadear sintomas como diarreia e dor abdominal. Grupo de risco nessa faixa etária: o lactentes alimentados com fórmulas contendo xarope de milho (alto teor de frutose). Crianças com história de cólicas intestinais ou alergias alimentares. 

 

d) Portadores de Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado (SIBO): Condição até então pouco elucidada até 10 anos, hoje tornou-se prevalente devido à popularização do THE. A SIBO altera a fermentação de carboidratos no intestino delgado, agravando a má absorção de frutose. O mecanismo fisiooatológico consiste em: A bactérias no intestino delgado fermentam a frutose antes da absorção, gerando gases e AGCC. Há estudos evidenciando que até 60% dos pacientes com SIBO têm má absorção de frutose. E quem é grupo de risco para SIBO: Hipotireoidismo, uso crônico de  inibidores da bomba de prótons (IBPs), antiácidos, antibióticos, antifúngicos, antiinflamatórios. Pacientes com cirurgias abdominais prévias (ex.: bypass gástrico), doenças que retardam o trânsito intestinal (diabetes, esclerodermia). Um adendo importante, antes de pedir o THE para IF devemos pesquisar o THE para SIBO. 

 

e) Indivíduos com Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): pacientes com doença de Crohn ou retocolite ulcerativa têm maior risco devido ao dano à mucosa intestinal, o que acarreta uma redução da expressão de GLUT5. Além de maior risco de ter disbiose microbiana e com isso fermentação exacerbada de frutose pela microbiota colônica. - Um estudo de 2009 mostrou que até 61% dos pacientes com Crohn tinham má absorção de frutose no THE: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19392860/ Ou seja, na nossa prática, todos os pacientes com Doença inflamatória intestinal investigamos IF. 

  

f) Consumidores de Dietas Ricas em Frutose ou Sorbitol: A carga dietética é um fator crítico. Dietas modernas, com alto consumo de: Xarope de milho rico em frutose (HFCS) (refrigerantes, alimentos processados), sorbitol (presente em balas, chicletes "sem açúcar"), podem levar a IF. Mas por que são grupos de risco? O sorbitol compete com a frutose pelo GLUT5, reduzindo ainda mais a absorção. Doses acima de 25g de frutose/refeição excedem a capacidade de absorção em muitos indivíduos. Ou seja, é importante no inquérito alimentar avaliar utilização dessas substâncias. Já atendemos no consultório pacientes que o único fator causal identificado era o mascar chicletes, rico em sorbitol. 

g) Idosos (>65 Anos), já que o envelhecimento está associado à redução da expressão de GLUT5 no epitélio intestinal. Além das alterações na motilidade e microbiota que favorecem a fermentação, combinados com a redução da mastigação e produção de sucos digestivos. Há ainda os idosos com comorbidades gastrointestinais (constipação crônica, diverticulose). 

 

h) Doença Celíaca (Enteropatia por Glúten): nesses pacientes há uma atrofia das vilosidades intestinais, isso gera uma diminuição da superfície absortiva e redução na expressão de GLUT5. Há trabalhos mostrando que Estudos demonstram que uma parte dos pacientes com DC podem apresentar IF, SII, Intolerância a lactose. Inclusive na nossa prática, todo paciente com diarreia crônica e gases (sintomas comuns na IF) merecem investigação de Doença celíaca. 

 

i) Infecções Gastrointestinais Pós-Agudas: Nas gastroenterites, os mecanismos básicos para levar à IF são os danos transitórios aos enterócitos pela Giardíase (prejuízo direto aos transportadores), Rotavírus (destruição de células absortivas), Norovírus (alteração na expressão de GLUT5). Inclusive faz parte da propedêutica investigação se os sintomas iniciaram após alguma gastroenterite. 

 

j) Síndrome de Dumping Pós-Cirúrgico: Isso englobaria os pacientes submetidos às duas principais cirurgias bariátricas: Gastrectomia vertical (sleeve) e Bypass gástrico em Y-de-Roux, ou doenças que cursam com esvaziamento gástrico acelerado (cirúrgico ou não). O mecanismo fisiopatológico seria a a chegada rápida de frutose ao intestino delgado superando a capacidade absortiva do GLUT 5. Ocorre também uma redução compensatória na expressão de GLUT5 (adaptação pós-cirúrgica) 

 

l) Doenças Pancreáticas Exócrinas como Insuficiência pancreática crônica, Fbrose cística e Pancreatite crônica. O mecanismo ffisopatológico proposto seria a deficiência de enzimas pancreáticas levando a uma má digestão de carboidratos complexos e gerando sobrecarga fermentativa. Resultado: gases, distensão abdominal e diarréia.

m) Doenças Autoimunes Específicas como a Esclerodermia Sistêmica (ES), na qual ocorre um acometimento vascular e fibrose da submucosa intestinal , levando a um prejuízo na motilidade e função absortiva. Já no Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ocorrem vasculite de pequenos vasos mesentéricos e alterando a absorção da frutose. 

 

n) Transtornos Neurológicos com Comprometimento Autonômico, como a neuropatia autonômica do Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, Doença de Parkinson avançada e a Amiloidose sistêmica. O mesmo pode ocorrer em doenças que cursam com disautonomia, como a Síndrome de Ehlers Danlos. O mecanismo fisiopatológico envolvido seria a disfunção do sistema nervoso entérico → hipomotilidade → SIBO secundário e com isso diminuição da absorção da frutose. Acredita-se que essas doenças levam a uma alteração no funcionamento do Complexo Migratório Motor (CMM), também conhecido como Migrating Motor Complex (MMC). Esse complexo consiste em um padrão cíclico de atividade motora gastrointestinal que ocorre durante o estado de jejum. Descoberto por Szurszewski em 1969, esse fenômeno é essencial para Limpeza do trato digestivo entre períodos de alimentação, ajudaria na prevenção do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) e no transporte de resíduos não digeríveis para o cólon

o) Doenças Mitocondriais: Síndrome MELAS e na Deficiência de complexo I da cadeia respiratória 

p) Efeitos de Drogas e Tratamentos

- Quimioterápicos (5-FU, metotrexato) - mucosite intestinal 

- AINEs - lesão da barreira mucosa 

- Antibióticos de amplo espectro - disbiose prolongada 

 

Quadro clínico da má absorção da frutose/Intolerância à frutose

Geralmente o paciente relatará sintomas gastrointestinais: Distensão abdominal, flatulência excessiva. Dor abdominal em cólica, diarreia aquosa.  Borborigmos e alteração do hábito intestinal. Menos comumente o paciente pode apresentar sintomas sistêmicos como Fadiga, cefaleia, névoa mental/ brain fog (devido a metabólitos bacterianos). Porém, na prática o mais comum é a coexistência com outras patologias, como por exemplo:

• SIBO e IF
• Hipotireoidismo e IF
• Fibromialgia e IF
• Sindrome do intestino irritável e IF
• Intolerância  fodmaps sendo a frutose um Fodmap
• Doença celíaca e IF
• Doença inflamatória intestinal e IF
• Diarréia e suas etiologias e IF

 

Diagnóstico da má absorção de frutose
 

Em nosso meio é comum a maioria dos pacientes chegarem com o teste sanguíneo no qual ingere-se uma quantidade de 50g de frutose e dosa-se a glicemia de jejum, 30, 60 e 90 minutos. Se não subir mais que 20mg/dl confirmaria a má absorção da frutose.  As principais ressalvas sobre a ineficácia do teste de má absorção de frutose com dosagem de glicemia após sobrecarga de frutose dizem respeito à baixa sensibilidade, especificidade e fisiologia inadequada do teste para o propósito pretendido.

• Primeiro ponto: O aumento da glicemia não é um marcador confiável de absorção de frutose já que a frutose é absorvida no intestino delgado via transportadores específicos (GLUT5 e GLUT2) e não é convertida diretamente em glicose na parede intestinal. Após absorção, ela vai para o fígado, onde pode ser parcialmente convertida em glicose, lactato ou ácidos graxos isso torna o aumento glicêmico muito variável e não proporcional à quantidade de frutose absorvida.
• Segundo ponto: A baixa sensibilidade e especificidade do exame. Muitos pacientes com má absorção real de frutose têm glicemia normal após sobrecarga, resultando em falso-negativos. Por outro lado, alguns indivíduos com absorção normal podem ter discreto aumento glicêmico, levando a falso-positivos. 
• Terceiro ponto: A influência de múltiplos fatores sobre a glicemia: O metabolismo hepático da frutose varia entre indivíduos. Quando existe uma resistência insulínica ou diabetes já instaurado, afeta-se a resposta. Além disso, jejum prolongado, medicamentos ou outras condições metabólicas interferem na resposta glicêmica.
• Quarto ponto: O teste sanguíneo não detecta fermentação colônica nem sintomas. A má absorção de frutose geralmente leva a sintomas gastrointestinais por fermentação da frutose não absorvida no cólon (gases, distensão, diarreia). Isso vem referido geralmente pelo paciente, quando ele fala: "Doutor eu tomei aquele líquido e passei muito mal depois do exame". O teste glicêmico não avalia produção de hidrogênio/metano, ao contrário do teste respiratório com hidrogênio expirado, que é considerado padrão ouro.

Mas então por que a maioria dos médicos ainda pedem esse exame? Simples, é o que o plano de saúde cobre. O padrão-ouro (THE) tem um custo de R$ 400 a 800. Ou seja, ainda é um exame caro, apesar da popularização nos últimos anos. 

 

E como se faz o teste de Hidrogênio expirado (THE)?

 

O teste do hidrogênio expirado é o método mais utilizado e validado para o diagnóstico de má absorção de vários carboidratos: lactose, frutose, sacarose Ele se baseia em um princípio fisiológico simples, mas muito útil na prática clínica.

Princípio do teste de hidrogênio expirado com frutose:  Normalmente, a frutose é absorvida no intestino delgado por transportadores específicos (GLUT5 e GLUT2).  Quando a frutose não é totalmente absorvida, ela alcança o cólon, onde é fermentada pelas bactérias da microbiota intestinal, produzindo 3 principais gases: 

1) Hidrogênio (H₂)

2) Metano (CH₄)

3) Outros gases (CO₂)

 

Esses gases difundem-se pela mucosa intestinal, entram na corrente sanguínea e são excretados pelos pulmões, sendo detectáveis no ar expirado e um aparelho analisará a quantidade exalada. E como é feito o teste?

• Pedimos para o paciente fazer um Jejum de 8 a 12 horas.
• Faz-se uma medida do nível basal de hidrogênio no ar expirado (sopra o aparelho)
• Administração de uma dose padrão de frutose (geralmente 25g dissolvidos em água), diferente dos 50g de frutose que equivale a 1 kilo de fruta. 
• Então começamos as coletas de ar expirado a cada 15 a 30 minutos, por um total de até 180 minutos.
• O ar expirado é analisado pelo aparelho analisador de gases específico.

E como se interpreta o exame?

 

Resultado positivo (má absorção de frutose) caso ocorra:

• Aumento ≥ 20 ppm (partes por milhão) nos níveis de hidrogênio em relação ao valor basal.
• O pico geralmente ocorre entre 60 e 120 minutos.
• Se houver também sintomas gastrointestinais concomitantes durante o teste (flatulência, cólicas, distensão, diarreia), fala-se em intolerância à frutose (e não apenas má absorção).

Mas assim como inumeros outros teste, há algumas limitações do teste: 

• Falsos negativos podem ocorrer em pessoas que não produzem hidrogênio (cerca de 15-20% da população). Nestes casos, o teste com metano ou teste combinado (H₂/CH₄) pode ser útil.
• Uso prévio de antibióticos, laxantes, dietas fermentativas ou tabagismo podem interferir nos resultados.
• Sintomas podem ocorrer com carga alta de frutose mesmo em indivíduos saudáveis (por isso, a dose testada deve ser ≤25g, evitando exageros). 

Tratamento de má absorção de frutose/ Intolerância a frutose
 

Diferente da IHF, na IF, o paciente tende a tolerar pequenas quantidades de frutose. Para isso, após o diagnóstico, para isso procedemos com uma dieta de exclusão e posterior reintrodução dos alimentos com baixo, medio e alto teor de frutose. O nutricionista nesse caso, deverá conhecer o real teor de frutose e saber analisar via recordatório alimentar funcional, se o paciente apresentou ou não sintomas. Se existe alguma outra intolerância alimentar associada.

 

Como são várias etiologias que podem levar à IF, faz-se necessário o acompanhamento conjunto do Nutrólogo com o Nutricionista. Ambos devem dominar o tema, já que existem dezenas de particularidades no manejo dessa condição.

 

Prognóstico da Má absorção de frutose

 

Essa é a principal dúvida dos pacientes: "Doutor, eu vou voltar a comer frutas?"

 

De acordo com a literatura e nossa prática, o prognóstico da má absorção de frutose, especialmente quando detectada por um teste de hidrogênio expirado positivo, varia conforme a intensidade dos sintomas, o manejo dietético e a presença de outras condições associadas, como a síndrome do intestino irritável (SII), SIBO, Doença inflamatória intestinal, Doença celíaca, Déficiência pancreática exócrina. 

 

Na maioria dos casos o prognóstico geral é bom com intervenção dietética feita supervisionada pelo nutricionista (desastrosa quando feita sem supervisão ou via Chat GPT rs).  A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa dos sintomas gastrointestinais com redução da ingestão de frutose e alimentos ricos em FODMAPs.  A má absorção de frutose não causa danos intestinais estruturais, e não está associada a risco de câncer, desnutrição ou mortalidade. Porém, pela restrição do volume de fibras e retirada de algumas frutas, o teor de algumas vitaminas na dieta pode ser reduzido. Ou seja, a dieta não fica nutricionalmente equilibrada. Via de regra, com a adesão dietética adequada, o quadro costuma ser controlável e não progressivo.

 

Em alguns casos, especialmente em crianças, a capacidade de absorção da frutose pode melhorar com o passar dos anos, a medida que a criança vai crescendo, sugerindo maturação dos transportadores intestinais (GLUT5). Já em adultos, a melhora pode ocorrer com modulação da microbiota intestinal ou com uso de probióticos específicos, embora as evidências ainda sejam limitadas. Importante salientar que probiótico em um terreno com SIBO pode ser algo desastroso, levando a diarreia, gases, distensão abdominal e dor. 

 

Na nossa prática, a gente percebeu que quando a má absorção de frutose está associada à síndrome do intestino irritável (SII), a resposta ao tratamento pode ser parcial. Caso a SII não seja estabilizada. Nesses casos, os sintomas (inchaço, dor abdominal, diarreia) são multifatoriais e a dieta com baixo FODMAP costuma ser mais eficaz do que a simples restrição de frutose. Mas há pacientes que mesmo em dieta, continuam com sintomas residuais, pela SII não tratada. 

 

Um outro aspecto relevante quando se fala de prognóstico, são aspectos emocionais/psiquiátricos. Já que a presença persistente dos sintomas, mesmo que leves, ocasionam uma redução da qualidade de vida e geram ansiedade alimentar.  Pacientes com múltiplas intolerâncias alimentares podem desenvolver relacionamento disfuncional com a alimentação. Dificuldade para comer fora de casa. Por isso é tão importante que o paciente seja acompanhado por um Nutrólogo e Nutricionista que saiba realmente manejar esses casos. Caso queira agendar consulta, clique aqui. Atendemos presencial e por telemedicina.

3) Intolerância à Histamina

A histamina é uma amina biogênica heterocíclica presente em diversos alimentos ou produzida por atividade da microbiota intestinal. A intolerância à histamina ocorre especialmente pela deficiência de diamina oxidase (DAO), enzima chave para a degradação de histamina no epitélio intestinal. Até o momento, sabe-se que a deficiência de DAO pode estar relacionada a fatores genéticos, farmacológicos ou patológicos (desordens inflamatórias, degenerativas e intestinais). Uma hipótese recente sugere que alterações na diversidade da microbiota intestinal podem contribuir para o desenvolvimento de intolerância à histamina.

Fontes de Histamina:

Vegetais: espinafre, tomate (e molho de tomate ou ketchup), berinjela

Leguminosas: lentilhas, grão-de-bico, feijões, soja

Oleaginosas e sementes: castanha de caju, nozes, amendoim, avelã, amêndoas, pinhão, semente de girassol, gergelim

Leite e derivados: queijos curados e semi- curados, ralados, azuis, processados, mofados, kefir de leite e Iogurte

Frutas: morango, ameixa, banana, figo, kiwi, melancia, goiaba, manga, mamão, abacate, framboesa

Frutas cítricas: Laranjas, limões, tangerina

Frutas secas

Doces e adoçantes: Cacau

Adoçantes artificiais: Sucralose

Alcaçuz e Extrato de malte

Temperos e especiarias:

Temperos artificiais, cominho, curry, mostarda, ketchup, maionese, páprica picante, pimentas, picles, conservas, alcaparras, vinagre de vinho tinto e branco, vinagre balsâmico, gengibre em conserva, canela

Farinhas e grãos: gérmen de trigo, trigo sarraceno, malte, centeio, cevada

Fermentados: chucrute, molho de soja (Shoyu), kefir, kombuchá, iogurte, leite fermentado

Carnes: carnes processadas, linguiça, salsicha, salame, presunto, mortadela, bacon, carne de porco, cavala, atum, anchova, peixes enlatados, bacalhau, frutos do mar, clara de ovo crua, carne seca (charque ou paçoca), vísceras, carnes e peixes defumados

Bebidas: leite de soja, leite de arroz, café, suco de laranja, todas as bebidas alcóolicas: cerveja, vinho, gin, vodca, bebidas energéticas, chá preto, chá verde e chá mate

Outros: alga e derivados de alga, cogumelos, levedura nutricional, azeitonas, picles, vinagre, azeite Balsâmico, azeite trufado, alimentos em conserva, enlatados, aditivos alimentares

4) Intolerância a Fructanos (Inulina e FOS)

São polímeros de carboidratos que incluem cadeias curtas de unidades de frutose com glicose. São representados principalmente pela Inulina, uma fibra prebiótica solúvel. Fontes de fructanos: 

• Cereais: trigo, centeio e cevada
• Leguminosas: grão-de-bico, lentilha e feijão
• Frutas: melancia, melão, manga, maçã, pêra, caju, fico e caqui
• Vegetais: cebola, alho, beterraba, chicória, psyllium, alcachofra, aspargo, couve-de-bruxelas, repolho, erva-doce, quiabo

5) Intolerância a Galactanos ou Galactooligossacarídeos (GOS) que se subdividem em:

• Rafinose: um trissacarídeo que pode ser hidrolisado em sacarose e galactose pela enzima α-galactosidase
• Estaquiose: um tetrassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase
• Verbascose: um pentassacarídeo que pode ser hidrolisado em frutose, galactose e glicose pela enzima α-galactosidase

Fontes de Galactanos:

• Oleaginosas: amêndoas,amendoim, avelã, pistache, nozes e pinhão
• Cereais: arroz, aveia, centeio, cevada, granola, milho, trigo
• Legumes: ervilha, feijão, grão de bico, lentilha, soja
• Frutas: banana, kiwi, laranja, uva
• Vegetais: abóbora, abobrinha, alfachofra, alface, alho-poró, aspargo, cebola, cenoura, chicória, couve, couve-flor, espinafre, pimentão, pepino, salsinha, repolho

6) Intolerância aos Polióis:

A intolerância aos polióis é pouco falada e é também chamada de má absorção dos álcoois de açúcar. 

Consiste em uma condição gastrointestinal caracterizada pela incapacidade parcial ou total de absorver compostos como sorbitol, manitol, xilitol e maltitol no intestino delgado. 

Esses polióis são frequentemente utilizados como adoçantes em produtos dietéticos, “zero açúcar” ou “low carb”, devido ao seu baixo índice glicêmico e menor valor calórico. Por serem absorvidos de forma incompleta, chegam ao cólon, onde sofrem fermentação pelas bactérias intestinais, produzindo gases e ácidos graxos de cadeia curta. Essa fermentação excessiva é o principal mecanismo envolvido na sintomatologia clínica observada.

Mecanismo fisiopatológico da intolerância aos Polióis

Os polióis possuem absorção intestinal limitada porque dependem de transporte passivo lento e não de mecanismos enzimáticos específicos, como ocorre com a glicose e a frutose. Quando consumidos em grandes quantidades ou em indivíduos com limiar baixo de absorção, esses compostos permanecem no lúmen intestinal, aumentando a osmolaridade intraluminal. O resultado é a atração de água para o intestino, provocando diarreia osmótica. Além disso, a fermentação bacteriana subsequente no cólon libera hidrogênio, metano e dióxido de carbono, levando a distensão e desconforto abdominal.

Substâncias envolvidas na intolerância aos Polióis

Os principais polióis associados a sintomas gastrointestinais são:

1. Sorbitol, 
2. Manitol, 
3. Xilitol,
4. Maltitol,
5. Eritritol

O sorbitol é encontrado naturalmente em frutas como maçãs, peras e ameixas, e é amplamente usado em balas e gomas “sem açúcar”. 

O manitol é comum em produtos farmacêuticos e alimentos processados. 

Já o xilitol e o maltitol estão presentes em adoçantes, chocolates diet e produtos de panificação. 

Apesar de suas vantagens metabólicas, a baixa absorção intestinal e a alta fermentabilidade tornam esses compostos problemáticos em indivíduos sensíveis, especialmente em pacientes com distúrbios funcionais intestinais como a síndrome do intestino irritável (SII).

Quadro clínico da intolerância aos Polióis

O quadro clínico da intolerância aos polióis é dominado por sintomas gastrointestinais de intensidade variável. Os mais comuns incluem flatulência, distensão abdominal, dor tipo cólica, ruídos intestinais aumentados, diarreia e, em alguns casos, náuseas. A diarreia osmótica ocorre poucas horas após o consumo e melhora com o jejum. Em pacientes com SII, esses sintomas podem ser exacerbados, confundindo o diagnóstico. Em casos crônicos, pode haver perda ponderal leve, fadiga e desconforto pós-prandial persistente, prejudicando a qualidade de vida e a adesão a dietas equilibradas.

Diagnóstico da  intolerância aos Polióis

O diagnóstico baseia-se na correlação clínica entre ingestão de polióis e aparecimento de sintomas, complementado por testes laboratoriais específicos. Eu por exemplo, descobri ao tomar um sorvete diet de chocolate. Tive por 3 dias muita diarréia e gases em uma quantidade absurda. 

O teste respiratório com hidrogênio ou metano após administração oral de sorbitol ou manitol é o método mais utilizado. 

Valores elevados de hidrogênio expirado indicam fermentação colônica decorrente da má absorção. É essencial excluir outras causas de sintomas semelhantes, como intolerância à lactose, frutose ou doença celíaca. A anamnese alimentar detalhada, aliada ao diário alimentar e sintomático, é fundamental para identificar o agente causal e quantificar o limiar individual de tolerância.

Diagnóstico diferencial da intolerância aos Polióis

Deve-se realizar diagnóstico diferencial com intolerâncias a outros carboidratos fermentáveis, como lactose e frutose, bem como com síndromes disabsortivas e doenças intestinais inflamatórias. A intolerância aos polióis é muitas vezes subdiagnosticada, pois os sintomas são inespecíficos e se sobrepõem aos de distúrbios funcionais intestinais. A exclusão sistemática de causas infecciosas, parasitárias e estruturais é mandatória antes de estabelecer o diagnóstico definitivo. A presença de sintomas desencadeados apenas após consumo de produtos adoçados artificialmente ou frutas específicas é um indício clínico importante.

Relação com dieta FODMAP

Os polióis integram o grupo dos FODMAPs (fermentáveis, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), carboidratos de difícil absorção que são fermentados rapidamente no intestino. Em indivíduos com hipersensibilidade visceral ou dismotilidade, o consumo excessivo desses compostos pode agravar sintomas gastrointestinais. A dieta pobre em FODMAPs tem se mostrado eficaz para aliviar sintomas em pacientes com intolerância aos polióis e SII, sendo recomendada como estratégia terapêutica temporária, sob supervisão profissional, seguida de reintrodução gradual para avaliação da tolerância individual. Tem texto aqui no blog sobre Abordagem Low Fodmap: https://www.ecologiamedica.net/2025/09/dieta-low-fodmap-o-que-e-para-que-serve.html

Tratamento dietético da intolerância aos Polióis

O tratamento de escolha para a intolerância aos polióis é a modificação dietética, com redução ou exclusão dos principais adoçantes e alimentos ricos nesses compostos. A orientação nutricional deve priorizar o equilíbrio entre restrição e manutenção da adequação nutricional, evitando deficiências de micronutrientes e fibras. O acompanhamento com nutricionista é essencial para ajustar a dieta conforme a resposta clínica. Pequenas quantidades de polióis podem ser toleradas dependendo do tipo e do contexto alimentar, devendo-se individualizar a abordagem.

Evidências terapêuticas da da intolerância aos Polióis

Estudos clínicos controlados mostram que a redução do consumo de polióis melhora significativamente sintomas de distensão, dor e diarreia em indivíduos sensíveis. A exclusão completa não é obrigatória, e a abordagem deve ser progressiva e baseada na resposta sintomática. Até o momento, não há terapias farmacológicas específicas que aumentem a absorção intestinal desses compostos. Probióticos podem auxiliar na modulação da microbiota e na redução da produção de gases, embora as evidências ainda sejam limitadas e heterogêneas.

7) Intolerância à Sacarose: 

A intolerância à sacarose, também conhecida como deficiência congênita de sacarase-isomaltase (CSID), é um distúrbio digestivo raro caracterizado pela ausência ou redução da atividade da enzima sacarase-isomaltase, responsável pela hidrólise da sacarose e de parte dos amidos e dextrinas. Essa deficiência impede a adequada digestão da sacarose em glicose e frutose no intestino delgado, levando ao acúmulo de carboidratos não digeridos no lúmen intestinal. Essa condição pode ter origem genética (formas autossômicas recessivas) ou adquirida, relacionada a lesões na mucosa intestinal, como em casos de doença celíaca, gastroenterites ou enteropatias inflamatórias.

Quadro clínico da intolerância à Sacarose

Clinicamente, os pacientes com intolerância à sacarose apresentam sintomas semelhantes aos de outras intolerâncias alimentares e síndromes de má absorção. Após o consumo de alimentos ricos em sacarose, surgem dor e distensão abdominal, flatulência, diarreia osmótica, borborigmos e, em crianças, irritabilidade e falha de crescimento. A gravidade dos sintomas depende da quantidade ingerida de sacarose e da atividade residual da enzima. Em adultos, o quadro pode se confundir com síndrome do intestino irritável, o que frequentemente leva ao subdiagnóstico. Em neonatos e lactentes, o início dos sintomas costuma coincidir com a introdução de fórmulas ou alimentos complementares contendo sacarose.

Diagnóstico da intolerância à Sacarose

O diagnóstico da intolerância à sacarose baseia-se na correlação entre sintomas e ingestão de sacarose, mas deve ser confirmado por exames laboratoriais. O teste do ar expirado com hidrogênio após carga de sacarose é um método não invasivo e amplamente utilizado. A biópsia duodenal com análise enzimática é considerada padrão-ouro, permitindo quantificar a atividade da sacarase-isomaltase. Testes genéticos também podem identificar mutações no gene SI. É fundamental excluir outras causas de má absorção de carboidratos, como intolerância à lactose ou doença celíaca, por meio de testes específicos e sorologias apropriadas.

Tratamento da intolerância à Sacarose

O manejo da intolerância à sacarose baseia-se na restrição dietética de sacarose e amidos de digestão lenta, bem como no uso de terapias enzimáticas. A enzima sacarase exógena (sacrosidase) é a principal opção terapêutica disponível, com eficácia comprovada em estudos clínicos, melhorando sintomas e ampliando a tolerância alimentar. A orientação nutricional deve incluir substituição de alimentos ricos em sacarose por alternativas com baixo teor de carboidratos simples, além de monitoramento do estado nutricional, especialmente em crianças. A abordagem interdisciplinar, envolvendo médicos, nutricionistas e, quando necessário, geneticistas, é essencial para garantir diagnóstico preciso e tratamento eficaz.

8) Intolerância à D-Xilose:

A intolerância à xilose é uma condição caracterizada pela dificuldade do organismo em absorver ou metabolizar adequadamente a D-xilose, um monossacarídeo presente em vegetais, frutas e produtos à base de fibras vegetais, como celulose e hemicelulose. A D-xilose é normalmente absorvida no intestino delgado por transporte passivo, independentemente da ação enzimática, sendo utilizada como marcador da integridade da mucosa intestinal. Quando sua absorção é prejudicada, ocorre acúmulo luminal e fermentação bacteriana, resultando em sintomas gastrointestinais semelhantes aos de outras intolerâncias alimentares. A condição pode ter causas congênitas, adquiridas ou secundárias a doenças intestinais.

Fisiopatologia da Intolerância à D-Xilose

A má absorção da xilose pode resultar de defeitos genéticos raros que comprometem os transportadores intestinais ou de lesões adquiridas da mucosa, como nas enterites, doença celíaca, doença de Crohn e atrofia vilositária. Em condições normais, a xilose é absorvida rapidamente no jejuno e excretada pela urina, sendo utilizada clinicamente como teste diagnóstico para avaliar a capacidade absortiva intestinal. Quando há comprometimento da mucosa, a xilose não é absorvida de forma adequada, permanecendo no lúmen intestinal, onde atrai água e sofre fermentação bacteriana, levando à produção de gases, ácidos e sintomas digestivos.

Substâncias envolvidas e fontes alimentares de D-xilose

A D-xilose é encontrada naturalmente em frutas, vegetais e grãos integrais, sendo também utilizada na indústria alimentícia como adoçante de baixo índice glicêmico, especialmente em produtos dietéticos e para diabéticos. Sua estrutura semelhante à da glicose confere sabor adocicado, mas com menor impacto glicêmico. Em indivíduos intolerantes, até pequenas quantidades podem causar sintomas. O uso crescente de adoçantes contendo xilose e xilitol, bem como suplementos de fibras vegetais hidrolisadas, tem aumentado a exposição populacional e, consequentemente, os casos de intolerância e má absorção associados.

Quadro clínico da Intolerância à D-Xilose

Os sintomas da intolerância à xilose são predominantemente gastrointestinais e surgem poucas horas após o consumo. Os mais comuns incluem distensão abdominal, flatulência, dor tipo cólica, diarreia osmótica e borborigmos. Em casos mais intensos, pode ocorrer náusea, plenitude pós-prandial e fadiga. O quadro clínico se assemelha ao de outras intolerâncias a carboidratos fermentáveis, como lactose e frutose, o que torna o diagnóstico desafiador. Em situações crônicas, a má absorção pode causar perda de peso, desconforto abdominal persistente e comprometimento da qualidade de vida.

Diagnóstico da Intolerância à D-Xilose

O diagnóstico da intolerância à xilose baseia-se principalmente em testes de absorção e na exclusão de doenças intestinais estruturais. O teste da D-xilose é o método clássico e consiste na administração oral de uma dose padrão da substância, seguida pela dosagem sérica e urinária em intervalos determinados. Concentrações reduzidas indicam prejuízo na absorção intestinal. O teste respiratório com hidrogênio após carga de xilose é outra opção, detectando fermentação colônica secundária. Deve-se correlacionar resultados laboratoriais com história clínica e padrão alimentar, evitando falsos positivos em casos de disbiose ou trânsito intestinal acelerado.

Diagnóstico diferencial da Intolerância à D-Xilose

A intolerância à xilose deve ser diferenciada de outras condições de má absorção, como doença celíaca, insuficiência pancreática exócrina e intolerâncias à lactose, frutose e polióis. Além disso, condições que afetam a mucosa intestinal — como infecções, uso crônico de anti-inflamatórios e quimioterapia — podem reduzir a absorção da xilose e simular o quadro. A avaliação endoscópica e histológica pode ser indicada quando se suspeita de lesão estrutural. O uso do teste da D-xilose é especialmente útil para distinguir causas mucosas de causas pancreáticas de má absorção.

Tratamento dietético da Intolerância à D-Xilose

O tratamento baseia-se na redução ou exclusão de alimentos e produtos industrializados contendo xilose, com substituição por fontes alternativas de carboidratos bem tolerados. A reintrodução gradual pode ser tentada após estabilização clínica para determinar o limiar individual de tolerância. A orientação nutricional deve garantir o equilíbrio calórico e a manutenção da ingestão adequada de fibras, vitaminas e minerais. O acompanhamento por nutricionista é essencial, especialmente quando há coexistência de outras intolerâncias alimentares ou patologias intestinais associadas.

Estratégias complementares na Intolerância à D-Xilose

Além da modulação dietética, o tratamento pode incluir intervenções voltadas à melhora da integridade da mucosa intestinal e à correção de disbiose. O uso de probióticos específicos tem mostrado resultados promissores na redução de sintomas fermentativos, embora as evidências ainda sejam limitadas. Em casos secundários a doenças intestinais inflamatórias ou infecciosas, o controle da condição de base tende a restaurar a absorção da xilose. O suporte com nutrientes tróficos da mucosa, como glutamina e zinco, pode auxiliar na recuperação funcional do epitélio intestinal.

Evidências científicas e recomendações atuais

As evidências disponíveis sobre intolerância à xilose são escassas, mas estudos observacionais e relatos clínicos indicam melhora sintomática significativa com restrição dietética. O teste da D-xilose permanece uma ferramenta útil tanto para diagnóstico quanto para monitoramento de recuperação da mucosa em doenças entéricas. Diretrizes recentes de gastroenterologia recomendam abordagem individualizada, enfatizando a diferenciação entre intolerância primária e má absorção secundária. O manejo deve priorizar intervenções nutricionais conservadoras, evitando restrições desnecessárias que possam comprometer o estado nutricional.

A intolerância à xilose, embora rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial de quadros de diarreia crônica e distensão abdominal recorrente, especialmente em pacientes com histórico de lesão intestinal ou consumo frequente de produtos dietéticos. O diagnóstico precoce e o manejo multidisciplinar são fundamentais para evitar complicações nutricionais e promover a qualidade de vida. A educação alimentar, aliada à vigilância clínica e laboratorial, constitui a base do tratamento e garante maior adesão terapêutica e controle duradouro dos sintomas

9) Intolerância a salicilatos:

A intolerância a salicilatos é uma reação adversa não alérgica resultante da incapacidade do organismo em metabolizar adequadamente compostos derivados do ácido salicílico, presentes naturalmente em diversos alimentos, ervas e fármacos, como o ácido acetilsalicílico. Diferente das reações imunoalérgicas, essa intolerância envolve mecanismos bioquímicos relacionados à inibição da enzima ciclooxigenase (COX) e ao consequente desequilíbrio na produção de prostaglandinas e leucotrienos. O resultado é um estado inflamatório exacerbado em tecidos sensíveis, como mucosas respiratórias, trato gastrointestinal e pele, levando a manifestações clínicas variadas.

Fisiopatologia da intolerância aos salicilatos

A fisiopatologia da intolerância aos salicilatos está ligada à redução da atividade da COX-1, com desvio metabólico do ácido araquidônico para a via dos leucotrienos, que são mediadores inflamatórios potentes. Esse processo gera broncoconstrição, edema e aumento da permeabilidade vascular, especialmente em indivíduos predispostos. A deficiência na detoxificação hepática dos salicilatos, envolvendo sistemas como glicuronidação e sulfatação, também contribui para o acúmulo desses compostos. Pacientes com distúrbios gastrointestinais crônicos, disbiose intestinal ou doenças hepáticas parecem ter risco aumentado de desenvolver sintomas clínicos após exposição.

Fontes alimentares e ambientais de salicilatos

Os salicilatos estão amplamente distribuídos em frutas (como morango, cereja, maçã e damasco), vegetais (tomate, pepino, pimentão), ervas (hortelã, curry, tomilho), chás e vinhos. Além disso, são encontrados em cosméticos, medicamentos anti-inflamatórios e conservantes alimentares. O consumo cumulativo de múltiplas fontes pode ultrapassar o limiar individual de tolerância, desencadeando sintomas mesmo com pequenas doses isoladas. A exposição ambiental, por meio de perfumes e produtos de higiene, também pode agravar o quadro em indivíduos sensíveis. A variabilidade interindividual é alta, dependendo da capacidade metabólica e do estado inflamatório basal.

Quadro clínico da intolerância aos salicilatos

O quadro clínico é heterogêneo e pode envolver sistemas respiratório, gastrointestinal, cutâneo e neurológico. Os sintomas mais comuns incluem rinorreia, congestão nasal, asma, urticária, cefaleia, dor abdominal, náuseas, diarreia e fadiga. Em casos graves, há exacerbação de doenças inflamatórias crônicas, como rinossinusite e asma induzida por AAS. O início dos sintomas geralmente ocorre poucas horas após a ingestão do agente desencadeante, mas pode ser cumulativo. A gravidade e a frequência dos episódios variam conforme a sensibilidade individual e a carga total de salicilatos consumida.

Diagnóstico da intolerância aos salicilatos

O diagnóstico é clínico e depende da correlação entre a exposição aos salicilatos e a manifestação dos sintomas. Não existem testes laboratoriais padronizados ou marcadores específicos para a intolerância, embora alguns centros utilizem testes de provocação oral controlada com salicilato sob supervisão médica. O diário alimentar e sintomático é uma ferramenta essencial para identificar padrões de exposição e definir o limiar de tolerância. É fundamental excluir diagnósticos diferenciais como alergias alimentares, mastocitose, doenças autoimunes e intolerâncias a outros compostos bioativos.

Diagnóstico diferencial da intolerância aos salicilatos

Entre os diagnósticos diferenciais destacam-se as alergias IgE-mediadas, intolerâncias a aminas biogênicas (como histamina e tiramina), e reações adversas a aditivos alimentares. Condições como síndrome de intolerância múltipla a aditivos e doenças crônicas inflamatórias também podem mimetizar o quadro. A história de reação adversa a AAS e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) reforça a hipótese diagnóstica. Em alguns casos, testes de exclusão e reintrodução gradual dos alimentos ricos em salicilatos são necessários para confirmação clínica.

Tratamento nutrológico na intolerância aos salicilatos

O tratamento baseia-se na adoção de uma dieta com baixo teor de salicilatos, conduzida sob supervisão nutricional. A exclusão completa raramente é necessária, pois pequenas quantidades são geralmente toleradas. O plano alimentar deve priorizar alimentos com baixo conteúdo natural de salicilatos e evitar o consumo cumulativo. O retorno gradual e individualizado desses compostos pode ser tentado após melhora clínica, visando ampliar a variedade alimentar sem reativar sintomas. A hidratação adequada e o suporte nutricional equilibrado são fundamentais para evitar deficiências micronutricionais durante o período de restrição.

Estratégias farmacológicas e suporte clínico na intolerância aos salicilatos

O uso de antagonistas de leucotrienos, como montelucaste, pode auxiliar no controle de sintomas respiratórios em pacientes com intolerância significativa. Antioxidantes e suplementos com capacidade de modulação inflamatória, como vitamina C e magnésio, têm sido propostos como adjuvantes, embora as evidências clínicas sejam limitadas. Em casos de intolerância grave, recomenda-se o acompanhamento conjunto com alergologista e gastroenterologista, além do controle rigoroso de comorbidades inflamatórias. A desensibilização a salicilatos é uma estratégia experimental em contextos específicos, como rinossinusite crônica refratária.

Evidências científicas atuais sobre intolerância a salicilatos

As evidências científicas sobre intolerância a salicilatos são majoritariamente observacionais e limitadas por amostras pequenas e heterogeneidade metodológica. Estudos recentes sugerem que a restrição parcial reduz significativamente sintomas respiratórios e gastrointestinais em pacientes sensíveis. A dieta pobre em salicilatos, associada à modulação da microbiota intestinal, tem demonstrado melhora da tolerância e redução da inflamação mucosa. Diretrizes internacionais reforçam a importância da individualização dietética e do diagnóstico clínico criterioso, evitando restrições desnecessárias e risco de desnutrição.

10) Intolerância à Cafeína

A intolerância à cafeína é uma reação dose-dependente e não imunológica caracterizada por sintomas desproporcionais à ingestão habitual de metilxantinas. Diferencia-se de alergia, pois não envolve mecanismo IgE, e de toxicidade aguda, que requer doses mais altas. Pequenas a moderadas quantidades podem precipitar sintomas em indivíduos suscetíveis. A variabilidade interindividual decorre de diferenças farmacocinéticas, farmacodinâmicas e de comorbidades. O reconhecimento clínico evita investigações desnecessárias e orienta intervenções precisas.

Farmacogenética e metabolizadores lentos/rápidos

Já se perguntou por que algumas pessoas ficam agitadas com cafeína e outras não? Eu por exemplo, posso ingerir café a noite que nada acontecerá. E qual a explicação por trás disso? A genética. 

A depuração da cafeína ocorre majoritariamente via uma enzima metabolizadora chamada CYP1A2 hepática, cuja atividade varia por polimorfismos (p.ex., *1F associados a menor atividade) e por indução/inibição ambiental. 

Variantes no AHR modulam a expressão do CYP1A2 e influenciam a velocidade de metabolismo. Polimorfismos em ADORA2A (p.ex., rs5751876) alteram sensibilidade central, associando-se a ansiedade e insônia com doses baixas. 

Outros genes como COMT podem modular respostas cardiovasculares e cognitivas. Metabolizadores lentos acumulam cafeína e metabolitos, aumentando risco de efeitos adversos em doses usuais. Ou seja, pode apresentar taquicardia, ficarem mais despertos, ansiosos e agitados. 

Mecanismos fisiopatológico envolvidos na intolerância à cafeína

A cafeína antagoniza receptores de adenosina (A1, A2A), aumentando liberação de catecolaminas e excitabilidade neuronal. Através desse mecanismo que ela tem o seu recurso ergoênico, melhorando a performance no treino e performance cognitiva. 

Em metabolizadores lentos, a cafeína pode gerar taquicardia, ansiedade, tremores, refluxo e diurese. A vasoconstrição cerebral pode precipitar cefaleia rebote em uso crônico e abstinência e por isso em alguns pacientes é tão difícil reduzir o café.

A elevação transitória da pressão arterial decorre de aumento do tônus simpático e sensibilidade vascular. Alterações de sono surgem por prolongamento da meia-vida e competição com adenosina no SNC. Mas é impotante frisar que nos metabolizadores rápidos isso não ocorre, nas doses habituais de café.

Fontes alimentares e “carga oculta” de cafeína

Além de café e chás, a cafeína está em refrigerantes, energéticos, chocolates, suplementos termogênicos e analgésicos combinados. A rotulagem pode subestimar o teor real e a biodisponibilidade varia conforme matriz alimentar e pH gástrico. Misturas com outras metilxantinas e ervas estimulantes amplificam efeitos. A ingestão vespertina/noturna eleva risco de insônia em portadores de variantes sensíveis. Em pacientes com intolerância, somatórios diários pequenos podem ultrapassar o limiar sintomático.

Quadro clínico

Os sintomas incluem palpitações, taquicardia, ansiedade, inquietação, tremor fino, insônia, cefaleia, pirose, náuseas, diarreia e poliúria. Em susceptíveis, observam-se exacerbação de transtornos de ansiedade, arritmias benignas e refluxo gastresofágico. Queixas neurovegetativas surgem minutos a poucas horas após consumo, com duração proporcional à meia-vida individual. Em metabolizadores lentos, sintomas persistem mais e com menor dose. Crianças, gestantes e idosos tendem a apresentar limiar mais baixo para sintomas.

Populações especiais e interações medicamentosas

Gestação reduz o clearance da cafeína; recomenda-se limites mais restritos. Eu particularmente contraindico café em gestantes. 

Anticoncepcionais orais, fluvoxamina, ciprofloxacino e enoxacino inibem CYP1A2, elevando níveis plasmáticos. 

Tabagismo induz CYP1A2, acelerando depuração; a suspensão do cigarro pode aumentar efeitos com a mesma dose. 

Doença hepática, hipotireoidismo e insuficiência cardíaca reduzem metabolismo. 

Interações com fármacos metabolizados por CYP1A2 (p.ex., clozapina, teofilina) exigem cautela clínica e ajuste de dose.

Diagnóstico da intolerância à cafeína

É clínico, baseado na correlação temporal entre ingestão e sintomas, teste de eliminação-reintrodução e quantificação da exposição total. Diários alimentares e dispositivos de sono ajudam a objetivar desfechos. Testes farmacogenéticos para CYP1A2, AHR e ADORA2A podem refinar o fenótipo de risco, embora não sejam mandatórios. Monitorização de pressão arterial e frequência cardíaca pós-carga padronizada pode ser útil em casos selecionados. A avaliação deve excluir causas hormonais, psiquiátricas e iatrogênicas concorrentes.

Diagnóstico diferencial

Diferenciar de ansiedade primária, hipertireoidismo, abstinência de cafeína, hipoglicemia, uso de simpaticomiméticos e efeitos de outros estimulantes. Arritmias estruturais e doença do refluxo devem ser consideradas quando sintomas cardiodigestivos predominam. Intolerâncias a outros bioativos (histamina, tiramina) e interação farmacológica confundem o quadro. A ausência de eosinofilia ou IgE específica afasta alergia verdadeira. Uma resposta clara à redução da cafeína sustenta o diagnóstico funcional.

Tratamento e manejo prático da intolerância à cafeína

Primeira linha é reduzir dose total e ajustar timing: evitar uso nas 6–8 horas anteriores ao sono e preferir manhã/início da tarde. Em metabolizadores lentos, considerar abstinência ou limite muito baixo e substituições sem cafeína. Educar sobre fontes ocultas e estratégias de preparo com menor extração. Intervenções comportamentais para higiene do sono e controle de ansiedade potencializam a resposta. Reavaliar necessidade de fármacos inibidores de CYP1A2 quando possível.

Evidências e recomendações atuais

Ensaios mostram que reduzir cafeína melhora latência e eficiência do sono, ansiedade subjetiva e sintomas dispépticos em susceptíveis. Estudos observacionais sugerem maior risco cardiovascular com alto consumo apenas em metabolizadores lentos, reforçando abordagem personalizada. O uso rotineiro de testes genéticos é opcional, porém útil em casos refratários ou com comorbidades. Recomenda-se manejo individualizado, metas mensuráveis de redução e reintrodução cautelosa para identificar limiar seguro. Educação contínua e acompanhamento multiprofissional sustentam adesão de longo prazo.

11) Intolerância a aditivos alimentares: tartrazina, benzoatos, sulfitos

Nas intolerância alimentares ocorrem reações adversas a determinados alimentos ou componentes ali presentes. Diferente das alergias, geralmente não possuem envolvimento do sistema imunológico. Sendo causadas geralmente por 2 motivos:

1. O corpo não consegue quebrar aquela substância (ex. Intolerância a lactose por déficit de lactase)
2. Ou o corpo não tem transportador para aquela substância, levando a uma não absorção da substância (ex. Intolerância à frutose).

Em ambas as situações a substância fica presente na luz intestinal e gera sintomas locais ou extra-intestinais. Resumindo, a intolerância ocorre pela incapacidade do corpo digerir, absorver ou metabolizar determinados alimentos. 

Pode ser ocasionada por:

• Nutrientes
• Substâncias tóxicas, 
• Fármacos
• Contaminantes químicos
• Bactérias
• Fungos
• Decorrente de deficiência enzimática 

Já na intolerância a aditivos alimentares, ocorre uma reação adversa não imunológica desencadeada por substâncias químicas adicionadas intencionalmente aos alimentos para conservar, realçar sabor, cor ou textura. 

Diferente das alergias alimentares clássicas, não envolve mecanismos mediados por IgE, mas sim respostas idiossincráticas, metabólicas ou pseudoalérgicas. 

Entre os aditivos mais associados a reações estão:

• A tartrazina (corante amarelo), 
• Os benzoatos (conservantes),
• Os sulfitos (antioxidantes e antimicrobianos). 

A suscetibilidade individual depende de fatores genéticos, estado oxidativo celular, função hepática e integridade da mucosa intestinal.

Tartrazina e reações associadas

A tartrazina (E102) é um corante azo amplamente utilizado em bebidas, doces, medicamentos e cosméticos. Em indivíduos sensíveis, pode causar urticária, prurido, exacerbação de asma, rinite e, raramente, sintomas gastrointestinais ou cefaleia. O mecanismo envolve liberação inespecífica de histamina e aumento da permeabilidade vascular, sem participação imune clássica. Pacientes com intolerância a aspirina e outras aminas bioativas apresentam risco aumentado de reação cruzada à tartrazina. Estudos sugerem que a via dos leucotrienos e o estresse oxidativo desempenham papel importante na fisiopatologia.

Benzoatos e seus efeitos adversos

Os benzoatos (como o benzoato de sódio, E211) são amplamente usados como conservantes em refrigerantes, sucos e alimentos industrializados. Em indivíduos suscetíveis, podem provocar urticária crônica, rinite, broncoespasmo e sintomas gastrointestinais. Os mecanismos incluem formação de compostos reativos de oxigênio, alteração da função mitocondrial e potencial inibição de enzimas envolvidas na sulfatação hepática. Crianças com hiperatividade ou transtorno de déficit de atenção podem apresentar piora comportamental associada à ingestão de benzoatos, conforme sugerem estudos duplo-cegos controlados.

Sulfitos e intolerância respiratória

Os sulfitos (como o dióxido de enxofre, E220, e o metabissulfito de sódio, E223) são utilizados para inibir o crescimento microbiano e preservar a cor de alimentos e bebidas, como vinhos, frutas secas e camarões. Em indivíduos sensíveis, especialmente asmáticos, podem induzir broncoconstrição aguda, tosse, dispneia e urticária. O mecanismo envolve geração de dióxido de enxofre no trato respiratório e estímulo de terminações nervosas vagais, com liberação de mediadores inflamatórios. Polimorfismos genéticos nas enzimas da via da sulfito-oxidase e na detoxificação hepática podem explicar diferenças individuais de tolerância.

Quadro clínico

O espectro de sintomas é amplo e depende do tipo de aditivo e da via de exposição. As manifestações incluem urticária, angioedema, prurido, rinite, broncoespasmo, cefaleia, fadiga, dor abdominal e diarreia. Em casos mais graves, pode haver exacerbação de asma e sintomas pseudoanafiláticos. A cronologia típica é de minutos a poucas horas após o consumo, mas reações cumulativas são possíveis em exposições repetidas. O histórico de sensibilidade a múltiplos aditivos e à aspirina é uma pista diagnóstica importante.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico e depende de correlação temporal entre ingestão e sintomas, com melhora após exclusão. 

Os testes cutâneos e sorológicos feito com alergistas geralmente são negativos, pois não se trata de alergia clássica. 

O método mais utilizado é o teste de eliminação seguido de provocação oral cega e controlada, sob supervisão médica. A manutenção de diário alimentar é fundamental para identificar padrões e aditivos específicos. Em casos duvidosos, testes de função hepática e polimorfismos genéticos em enzimas de biotransformação podem auxiliar na avaliação.

Diagnóstico diferencial das intolerâncias a aditivos

Deve-se diferenciar a intolerância a aditivos de alergias alimentares, intolerâncias enzimáticas (como lactose e frutose), distúrbios gastrointestinais funcionais e reações a aminas biogênicas (histamina, tiramina). 

Doenças dermatológicas ou respiratórias idiopáticas podem mascarar a sensibilidade química. A ausência de IgE específica e a resposta positiva à exclusão dietética ajudam na distinção. Em pacientes com urticária crônica ou asma refratária, a investigação da relação com aditivos deve ser considerada.

Tratamento dietético

A base terapêutica é a exclusão dos aditivos suspeitos, priorizando alimentos minimamente processados e dietas com ingredientes naturais. O acompanhamento por nutricionista é fundamental para evitar deficiências nutricionais e garantir substituições seguras. Recomenda-se evitar alimentos ultraprocessados, refrigerantes, doces coloridos, molhos prontos e bebidas alcoólicas com conservantes. A reintrodução gradual pode ser feita após controle sintomático, a fim de identificar o limiar individual de tolerância. A leitura atenta de rótulos é uma estratégia essencial de prevenção.

Estratégias farmacológicas e suporte clínico

Em casos de sintomas respiratórios ou cutâneos significativos, pode-se utilizar anti-histamínicos, broncodilatadores e, quando necessário, antagonistas de leucotrienos. Suplementos antioxidantes, como vitamina C e N-acetilcisteína, têm sido estudados como adjuvantes por sua capacidade de neutralizar espécies reativas e auxiliar na detoxificação hepática. Pacientes com múltiplas sensibilidades químicas podem se beneficiar de acompanhamento multidisciplinar, envolvendo alergologista, nutrólogo e gastroenterologista.

Evidências científicas sobre s intolerâncias a aditivos

Estudos clínicos mostram que até 10% dos indivíduos com asma ou urticária crônica apresentam exacerbação por aditivos alimentares, especialmente sulfitos e tartrazina. A exclusão direcionada melhora significativamente os sintomas em grande parte dos casos. Revisões sistemáticas reforçam a necessidade de abordagem individualizada, evitando dietas excessivamente restritivas sem confirmação diagnóstica. A intolerância a aditivos alimentares, embora subestimada, é uma entidade clínica relevante que exige reconhecimento precoce, educação alimentar e manejo interdisciplinar baseado em evidências.

12) Sensibilidade não celíaca ao glúten

A sensibilidade não celíaca ao glúten (SNCG) é uma condição caracterizada por sintomas intestinais e extraintestinais desencadeados pela ingestão de glúten, em indivíduos que não apresentam doença celíaca nem alergia ao trigo. Trata-se de um diagnóstico funcional e de exclusão, reconhecido clinicamente nas últimas duas décadas. A fisiopatologia envolve mecanismos imunológicos inatos e respostas inflamatórias sem a presença de autoanticorpos típicos da doença celíaca. A SNCG é considerada um espectro heterogêneo, com manifestações que variam conforme o limiar individual de sensibilidade e fatores dietéticos associados, como FODMAPs presentes no trigo.

Fisiopatologia e mecanismos envolvidos

Na SNCG, a exposição ao glúten ativa a imunidade inata, resultando em liberação de citocinas pró-inflamatórias, aumento da permeabilidade intestinal e ativação de mastócitos e eosinófilos. Diferente da doença celíaca, não há atrofia vilositária nem produção de autoanticorpos contra transglutaminase tecidual. Estudos sugerem que outras proteínas do trigo, como as amilase-tripsina inibidoras (ATIs), também contribuem para o processo inflamatório. Além disso, há evidências de alterações na microbiota intestinal e na expressão de genes relacionados à barreira epitelial. Essa combinação de fatores explica a diversidade de manifestações clínicas e a melhora após a exclusão do glúten.

Quadro clínico da SNCG

Os sintomas da SNCG se sobrepõem aos da síndrome do intestino irritável (SII) e da doença celíaca. Os mais comuns incluem dor e distensão abdominal, diarreia, flatulência, fadiga, cefaleia, nevoeiro mental (“brain fog”), mialgias e alterações do humor. Sintomas cutâneos e articulares também podem ocorrer. A cronologia típica envolve o início dos sintomas de horas a dias após a ingestão de glúten, com melhora significativa após sua retirada da dieta. Em alguns pacientes, a exposição acidental leva à recidiva sintomática rápida. O impacto na qualidade de vida é expressivo e frequentemente comparável ao da doença celíaca.

Diagnóstico da SNCG

Para a tristeza dos pacientes, o diagnóstico é clínico e de exclusão, devendo-se primeiro descartar doença celíaca e alergia ao trigo. Falo tristeza, porque os pacientes chegam acreditando que existe exame específico para diagnóstico de SNCG. Brinco que é por isso que poucos profissionais gostam de atender intolerâncias alimentares.

Diferente da doença celíaca que abordaremos abaixo, os exames sorológicos como anti-transglutaminase IgA e anti-endomísio devem ser negativos, e a biópsia intestinal deve ser normal ou apresentar alterações mínimas (Marsh 0–I). 

O teste de eliminação e reintrodução controlada do glúten é o método diagnóstico mais aceito: após exclusão por 4 a 6 semanas, observa-se a remissão dos sintomas, seguida de recidiva com reexposição. Protocolos duplo-cegos controlados por placebo, como o de Salerno (2015), são considerados padrão-ouro em pesquisas.

Diagnóstico diferencial da SNCG

Deve-se diferenciar a SNCG da doença celíaca, alergia alimentar mediada por IgE e intolerâncias a carboidratos fermentáveis, como frutose e polióis. 

A SII funcional é o principal diagnóstico diferencial, pois compartilha sintomas e resposta dietética semelhante. A coexistência com sensibilidade a FODMAPs pode confundir o quadro, já que o trigo contém frutanos que também provocam sintomas gastrointestinais. O histórico familiar, a ausência de atopia e a melhora específica com exclusão do glúten ajudam a delimitar o diagnóstico clínico.

Papel dos FODMAPs e outras proteínas do trigo

Evidências recentes indicam que, em parte dos pacientes diagnosticados com SNCG, os sintomas podem ser atribuídos não ao glúten, mas aos FODMAPs do trigo, especialmente os frutanos. Além disso, proteínas não glúten, como ATIs e aglutininas do germe de trigo, são capazes de ativar receptores toll-like (TLR4), induzindo inflamação intestinal e sistêmica. Assim, a sensibilidade ao trigo não celíaca é um conceito mais abrangente, englobando múltiplos fatores antigênicos e fermentáveis. A diferenciação entre esses mecanismos é essencial para definir estratégias dietéticas mais precisas.

Tratamento dietético da SNCG

O tratamento baseia-se na exclusão do glúten da dieta, com melhora significativa dos sintomas na maioria dos pacientes em até 4 semanas. Recomenda-se acompanhamento nutricional para garantir adequação de macro e micronutrientes, uma vez que dietas sem glúten podem ser pobres em fibras, ferro, folato e vitaminas do complexo B. 

Após estabilização clínica, pode-se realizar reintrodução gradual. Aqui friso o que sempre falo no consultório: diferente da Doença celíaca que a pessoa não pode NADA, absolutamente NADA de glúten, na SNCG a pessoa tolera uma pequena quantidade. Porém, isso varia de paciente para paciente. Então só com o tempo, retirada e exposição é que saberemos, o quanto o paciente tolera. 

É fundamental evitar restrições desnecessárias e avaliar periodicamente o impacto nutricional e psicológico da dieta restritiva.

Evidências clínicas e terapêuticas

Estudos controlados duplo-cegos indicam que a retirada do glúten melhora sintomas gastrointestinais e cognitivos em indivíduos com SNCG, embora cerca de um terço também responda à exclusão de FODMAPs. Biomarcadores como anticorpos anti-gliadina (IgG) e expressão de CXCL10 têm sido propostos, mas ainda carecem de validação diagnóstica. A adesão a uma dieta sem glúten deve ser orientada por profissional de saúde treinado, evitando riscos nutricionais. A suplementação com probióticos e prebióticos pode auxiliar na modulação da microbiota intestinal e na melhora da tolerância alimentar.

Abordagem clínica e manejo interdisciplinar

O manejo clínico da SNCG exige integração entre gastroenterologista, nutrólogo e nutricionista. A educação alimentar é pilar fundamental, enfatizando a leitura de rótulos e o controle de contaminações cruzadas. Pacientes devem ser informados sobre a diferença entre SNCG e doença celíaca, evitando autodiagnóstico e dietas restritivas injustificadas. Avaliar comorbidades como disbiose, distúrbios ansiosos e fadiga crônica é importante para manejo global. Em casos refratários, deve-se reavaliar diagnóstico diferencial e considerar abordagem combinada com dieta pobre em FODMAPs.

A sensibilidade não celíaca ao glúten representa uma entidade clínica real, porém complexa, cuja base fisiopatológica ainda está em evolução. O diagnóstico requer método, exclusão criteriosa e acompanhamento multidisciplinar. O tratamento dietético, quando bem conduzido, proporciona melhora significativa dos sintomas e da qualidade de vida. A individualização terapêutica, aliada à educação alimentar e à pesquisa contínua de biomarcadores, é o caminho mais promissor para compreender e manejar adequadamente essa condição emergente na prática clínica.

13) Doença celíaca (DC)

Para explicarmos o que é a DC, antes precisamos entender o que é o glúten.

Glúten é uma proteína de serve que está presente no trigo. Mas frequentemente esse termo é utilizado para denominar proteínas semelhantes que estão presentes na cevada (Hordeína), no centeio (secalina). Ele é formado por duas proteínas: a glutenina e gliadina. Sendo que a glutenina confere viscosidade e elasticidade, enquanto que a gliadina é responsável pela extensibilidade da massa do pão.

O que é a Doença celíaca?

Consiste em uma doença do intestino delgado (enteropatia) que acomete crianças e adultos geneticamente predispostos, fazendo com que esses não tolerem nada que contenha glúten.

É uma doença sistêmica, autoimune desencadeada pela ingestão do glúten. Caracteriza-se pela inflamação crônica na mucosa intestinal, podendo levar a uma atrofia das vilosidades intestinais e gerando uma má absorção intestinal de vários nutrientes, além de manifestações clínicas.

Resumindo, na DC ocorre a presença de:

• Combinação de manifestações clínicas glúten-dependentes (sintomas e sinais)
• Presença de anticorpos específicos para a DC:  anticorpo antitransglutaminase tecidual (TG2), anticorpo endomisial (EMA) e anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina
• Marcadores genéticos: HLA -DQ2 e HLA -DQ8
• Presença da enteropatia

Aspectos epidemiológicos

Estima-se que acometa 1% da população da população mundial.  De acordo com uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2018 DC é um problema de saúde pública global. Os seguintes dados são apontados:

• A prevalência global dessa condição é de 1,4% com base em achados sorológicos e 0,7% com base em achados de biópsia (soroprevalência de 1,4%  e prevalência de  0,7% )
• A prevalência global de DC varia com sexo, idade, e localização geográfica.
• A prevalência global de DC tem aumentado ao longo do tempo, passando de 0,6% entre 1991 a 2000 para 0,8% entre 2001 e 2016.

Infelizmente, no Brasil ainda não temos um estudo multicêntrico que defina a prevalência da DC, mas estima-se com base na prevalência mundial que haja no Brasil hoje cerca de 2 milhões de celíacos, sendo que a grande maioria ainda não tem diagnóstico.

Fisiopatologia e fatores de risco

A fisiopatologia ainda não está muito bem estabelecida, mas sabe-se que fatores genéticos combinados a fatores ambientais favorecem o surgimento da DC.

Os fatores genéticos estão fortemente relacionados com o desenvolvimento da DC, que se trata de uma doença poligênica. A presença do HLA -DQ2 (alelos DQA1∗05/DQB1∗02) é identificada em 90 a 95% dos celíacos, e em 5 a 10% dos portadores da doença é identificada a presença do gene HLA -DQ8 (DQA1∗0301/DQB1∗0302). Embora a presença dos genes HLA -DQ2 e DQ8 para o desenvolvimento da DC seja fundamental, sua existência não é sinônimo de que um indivíduo desenvolverá, obrigatoriamente, a doença. Cerca de 30 a 40% da população mundial possui os genes HLA -DQ2 e DQ8; entretanto, apenas 2 a 3% desenvolvem a DC, o que indica que outros genes e fatores ambientais são necessários para que a doença se manifeste.

Fatores protetores (controversos):  

Amamentação e exposição ao glúten após os 4 meses durante a introdução alimentar

Fatores de risco: 

• Ausência de aleitamento materno
• Infecções gastrintestinais na infância
• Modificações genéticas do trigo (controverso)
• Processos industriais empregados para melhorar a qualidade dos alimentos, como a utilização de enzimas transglutaminase microbiana (mTG);
• Padrões dietéticos ocidentais, que promovem o consumo de elevadas quantidades de glúten.

Existem algumas patologias que, recorrentemente, são associadas à DC; entre elas, citam-se:

• Diabetes mellitus tipo 1 – 3 a 12%;
• Síndrome de Down – 5 a 12%;
• Doença autoimune da tireoide – > 7%;
• Síndrome de Turner – 2 a 5%;
• Síndrome de Williams – > 9 %;
• Deficiência de imunoglobulina A (IgA) – 2 a 8%;
• Doença autoimune do fígado – 12 a 13%.

O quadro clínico da DC

Manifestações clínicas podem ser divididas em:

Gastrintestinais:

• Diarreia crônica;
• Constipação crônica;
• Dor abdominal;
• Náuseas;
• Vômitos;
• Distensão abdominal.

Extra-intestinais:

• Déficits de ganho de peso e altura;
• Atraso na puberdade;
• Anemia crônica;
• Osteopenia ou osteoporose;
• Defeitos no esmalte dentário;
• Irritabilidade;
• Fadiga crônica;
• Neuropatia;
• Atrite/artralgia;
• Amenorreia;
• Aumento nos níveis das enzimas hepáticas;
• Abortamento de repetição

Classificação

Segundo as Definições de Oslo, a DC pode ser classificada de acordo com os sintomas identificados:

• Clássica – quando os sintomas são caracterizados pela presença de mal absorção intestinal, com ocorrência de diarreia, esteatorreias, vômitos, distensão abdominal, flatulência, perda de peso e déficit de crescimento;
• Não clássica – os sintomas são intestinais, porém não envolvem mal absorção, como no caso de pacientes que apresentam constipação e dor abdominal;
• Subclínica – os sintomas são extraintestinais, como quando há presença de anemia ferropriva, de anormalidades nas funções do fígado, osteoporose etc;
• Assintomática – nos casos em que há ausência de sintomas.

Diagnóstico

Pode ser dado pelo Nutrólogo, Gastroenterologista, Pediatra. 

Importante salientar que o nutricionista não dá diagnóstico nosológico (doença), mas terá papel crucial no tratamento.

A Biópsia (6 fragmentos) de intestino delgado, até o momento, é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico da DC. Porém, pode apresentar falsos negativos. 

+

A pesquisa de Auto-anticorpos:

• Anti-transglutaminase tecidual (TG2) IgA: o que solicitamos para triar
• Anticorpo endomisial (EMA) IgA,
• Anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina IgA

É importante salientar que durante a pesquisa para fechar o diagnóstico o paciente deverá estar consumindo glúten, para evitar falsos negativos.

Tratamento

O tratamento consiste na remoção total dos alimentos com glúten:

“Remoção total? Nem um pouquinho?” Não, nem um pouquinho. É remoção total. 

Isso pode ser bastante difícil devido alguns fatores:

• A contaminação (cruzada) dos alimentos com o glúten, que ocorre quando os alimentos sem glúten entram em contato com os que contêm
• glúten no armazenamento ou na manipulação;
• Elevado custo dos produtos sem glúten;
• Restritas opções de produtos sem glúten.

A principal dúvida dos pacientes após o diagnóstico é: Quais são os alimentos permitidos para quem tem  doença celíaca?

• Cereais: arroz, milho.
• Farinhas: mandioca, arroz, milho, fubá, féculas.
• Gorduras: óleos vegetais e animais, manteiga.
• Frutas: todas, ao natural e sucos.
• Laticínios: leite, manteiga, queijos e derivados.
• Hortaliças, raízes e leguminosas.
• Carnes e ovos: aves, suínos, bovinos, caprinos, miúdos, peixes, frutos do mar.
• Sementes e oleaginosas

E como o Nutrólogo vai te auxiliar?

Na minha prática, inúmeras vezes dei o diagnostico de doença celíaca ao acaso. Pacientes que vieram consultar devido diarréia ou intolerâncias alimentares. Porém, como atraio pacientes celíacos (meu nutricionista é portador), nos últimos anos tenho solicitado a anti-tranglutaminase IgA para quase todos os pacientes com doença celíaca. E o que mais me assusta é a quantidade de pacientes que recebem o diagnóstico já tardiamente, ou seja, na vida adulta. 

No caso acima, falei de triagem, investigação de sintomas, mas uma vez já estabelecido o diagnóstico, como o Nutrólogo poderá ajudar um paciente celíaco? Para responder essa pergunta é preciso entender que essa enteropatia cursa com alteração na absorção de nutrientes, em especial de vitaminas e minerais. Portanto, faz-se necessário dosar alguns nutrientes específicos que comumente podem estar baixos nos celíacos. Além disso, esses pacientes podem apresentar outras doenças do trato digestivo ou doenças sistêmicas. Logo, deve-se investigar melhor esse paciente, acolher, ouvir atentamente as queixas. Fazer um recordatório alimentar e analisar se há risco nutricional.

Há ainda os riscos de uma dieta sem glúten não supervisionada. Ou seja, muitas vezes o paciente recebe o diagnóstico e por anos segue uma dieta que acredita ser adequada. Quando vem à consulta, detectamos vários déficits nutricionais. Esse é o principal papel do Nutrólogo na Doença celíaca. 

O Nutrólogo com bom senso, assim como o gastro, encaminhará esse paciente para um nutricionista elaborar um plano alimentar nutricionalmente equilibrado. No meu caso, todos meus pacientes encaminho para o Rodrigo Lamonier, já que ele é o Nutricionista que treinei, atende comigo e entende muito de doença celíaca, por ser portador. Ou seja, conhece todos os desafios que o paciente encontrará.

Quais sintomas o paciente pode apresentar nas intolerâncias alimentares

Intestinais:

• Dor abdominal
• Inchaço e distensão abdominal
• Gases
• Sensação de indigestão
• Empachamento
• Eructação (arrotos)
• Náuseas
• Vômitos
• Constipação (intestino preso)
• Diarreia
• Prurido (coceira) oral, faríngeo e anorretal

Extra-intestinais:

• Dor de cabeça e enxaqueca
• Prurido no corpo
• Coriza
• Obstrução nasal intermitente
• Aumento da produção de muco
• Tosse
• Pirose (queimação)
• Refluxo
• Aumento da temperatura corporal
• Rubor facial
• Lacrimejamento
• Piora da apnéia
• Brain Fog (névoa mental)
• Fadiga
• Aumento da atividade mastocitária (Síndrome de ativação mastocitária)
• Diminuição da acuidade visual
• Vertigem
• Zumbido

Mas e aí, como investigar? Como tratar?

Apenas após uma boa anamnese, feita por quem realmente entende do assunto é que se consegue engatinhar na investigação. Muitas vezes, listamos os possíveis alimentos problemáticos e solicitamos alguns exames.

Solicitamos que o paciente preencha um recordatório alimentar elaborado justamente para essa função: detecção de exposição ao alimento e sintoma ocasionado ao longo do dia. Nexo: alimento-sintoma/sinal. 

As vezes o paciente relata que não tinha sintomas e após algum episódio de gastroenterite ou infecção viral (ex. Covid) começou a não tolerar vários alimentares. Outras vezes o paciente relata que desde a infância tem sintomas. Não raramente o paciente refere que os sintomas iniciaram após algum ciclo de antibiótico, uso de antiinflamatórios/corticóides ou até mesmo de inibidores de bomba de prótons (prazóis). Ou seja, a anamnese é a parte mais importante, até mesmo mais que os exames, já que eles são complementares, para confirmar apenas aquilo que suspeitamos e foi relatado na anamnese. O exame físico também pode dar algumas pistas, como o exame do abdome e língua. 

Outra situação muito frequente na nossa prática clínica, é quando o paciente apresenta várias reações a múltiplos alimentos, combinado com um quadro de distensão abdominal, gases, fezes com odor pútrido, diarréia ou constipação. Isso pode sugerir um supercrescimento bacteriano ou supercrescimento fúngico, sendo necessário realizar o exame de Hidrogênio expirado com lactulose. Quando essa condição é tratada, muitas vezes o paciente consegue voltar a se alimentar e não ter sintomas. Comumente relatam melhora significativa logo nos primeiros dias de tratamento.

Na nossa prática as mais comuns são:

• Intolerância à lactose
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado levando ao surgimento de intolerância aos FODMAPS
• Intolerância à rafinose e estaquiose
• Intolerância à frutose
• Intolerância aos fructanos
• Intolerância aos galactanos

E como conduzir esses casos?

Dependerá da intolerância diagnosticada. Mas temos que sempre ter em mente o porquê daquilo ter surgido. Ou seja, buscar a etiologia daquela intolerância. 

Infelizmente, muitas vezes não conseguimos identificar a causa, mas conseguimos comprovar o nexo entre a ingestão do alimento e o surgimento de sinais e sintomas. Uma vez comprovada essa relação, retiramos por 1 tempo o alimento da dieta e depois reintroduzimos de forma programada e supervisionada. 

A remoção do agente causador dos sintomas é parte crucial do tratamento, mas devemos lembrar que mesmo com a retirada de alguns alimentos, o paciente pode continuar tendo sintomas. Sendo assim, os sintomas devem ser tratados. Dentre as opções terapêuticas para alívio de sintomas temos:

• Fármacos antiespasmódicos, antibióticos, antiflatulentos, analgésicos
• Probióticos com cepas específicas para determinada intolerância. Aqui vale um adendo, é muito comum os pacientes estarem usando probioticos e os sintomas agravarem. Sendo assim, retiramos os probióticos logo na primeira consulta. Isso ocorre comumente na SIBO. 
• Ou Fitoquímicos: apesar de as evidências serem fracas. Sendo assim, na nossa prática raramente prescrevemos fitoterápicos para esses casos, preferimos incorporar alguns alimentos à dieta do paciente. óleo de orégano, dente de leão, carqueja, berberina são fitoterápicos com literatura controversa. Assim como óleos essenciais. 

É muito comum recebermos pacientes que estão utilizando por conta própria glutamina, probióticos, prebióticos, enzimas digestivas. Sempre desencorajamos as pessoas a tratarem às cegas, sem sequer saber o motivo dos sintomas. Isso pode mascarar doenças mais graves, como doença celíaca, intolerância histaminérgica, ativação mastocitária, doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica.

Sendo assim, apresentou sintomas, procure um médico especialista em intolerâncias alimentares. Nutricionistas não podem dar diagnóstico e isso pode atrasar sua melhora. 

Autor:

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 /

Revisores: 

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Dra. Theresa Leo - Médica Nutróloga, Ginecologista e Obstetra - CRM-ES 8903 RQE 15007

Dra. Christian Kelly Ponzo - Médica Gastroenterologista e Nutróloga - CRM-ES 9683, RQE 6354, RQE 6355