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quarta-feira, 16 de agosto de 2023

[Conteúdo exclusivo para médicos e Nutricionistas] - Tratamento dietético da obesidade

 


quinta-feira, 20 de abril de 2023

Tratamento medicamentoso para obesidade ainda é um privilégio

Tempos atrás fiz um texto falando sobre o tratamento de emagrecimento ideal. Obviamente recebi uma enxurrada de mensagens de leitores que falavam da baixa acessibilidade ao tratamento para boa parte da população. 

Infelizmente, existem diversos fatores que podem atrapalhar o acesso à medicação para emagrecimento em pacientes portadores de obesidade, incluindo:
  • Regulamentações governamentais: muitos países têm regulamentações rigorosas sobre o uso de medicamentos para emagrecimento, especialmente aqueles que têm sido associados a efeitos colaterais graves. Isso pode dificultar o acesso a esses medicamentos para pacientes que poderiam se beneficiar deles. Por outro lado, essa proibição visa proteger a saúde da população. Para algumas drogas como a sibutramina, alguns agências reguladoras entendem que os riscos não se sobressaem aos benefícios. A mesma coisa os noradrenérgicos (anfetaminas). Agrega-se a isso uma farmacofobia por parte de alguns profissionais que estão à frente dessas agências e ministérios. Algo complexo mas que tende a melhorar com as novas classes de medicamentos, como os análogos de glp1.
  • Custos alto: alguns medicamentos para emagrecimento podem ser bastante caros (podendo ultrapassar no Brasil os 2 mil reais mensais), e muitos pacientes portadores de obesidade podem não ter acesso a eles devido ao valor das medicações. Isso pode ser particularmente problemático para pacientes que não têm seguro de saúde ou que têm cobertura limitada. Na minha opinião é o principal fator limitador. Existe a ciência, existe aquilo que teoricamente seria o ideal baseado nas pesquisas, mas existe o mundo real. Em um país que o salário mínimo é R$ 1320,00, pagar R$960 em uma caixa de remédio é para uma parcela ínfima da população. 
  • Barreiras de acesso ao sistema de saúde: muitos pacientes obesos podem ter dificuldade em acessar o sistema único de saúde devido a barreiras como falta de transporte, falta de tempo ou incapacidade de pagar um plano de saúde. 
  • Estigma e discriminação: pacientes portadores de obesidade frequentemente enfrentam estigma e discriminação na sociedade e principalmente na área da saúde, o que pode dificultar o acesso a tratamentos e medicamentos apropriados para a obesidade. Tem um trabalho de 2017, publicado no Journal of the American Board of Family Medicine evidenciando que os pacientes portadores de obesidade levaram em média cerca de 6 anos para buscar tratamento para sua obesidade. Outro estudo de 2019 publicado no periódico Obesity descobriu que pacientes obesos levaram em média cerca de 4 anos para buscar tratamento para sua obesidade. Esses trabalhos mostram a importância de identificar e tratar a obesidade o mais precoce possível. Isso pode melhorar significativamente a saúde e a qualidade de vida desses pacientes. A obesidade é uma condição crônica e progressiva, e quanto mais tempo um paciente passa sem tratamento, maiores são os riscos de complicações de saúde associadas à obesidade. É importante que profissionais de saúde, familiares e amigos incentivem e apoiem as pessoas com obesidade a buscar tratamento o mais cedo possível, e que os sistemas de saúde estejam preparados para oferecer tratamentos eficazes e acessíveis para essa condição.
  • Contraindicações médicas: algumas medicações para emagrecimento são contraindicadas em certas condições médicas, o que pode restringir o uso dessas medicações em pacientes obesos com condições médicas pré-existentes. Principalmente medicações que tem que podem levar a efeitos colaterais como: piora da ansiedade, insônia, aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca. Infelizmente no tratamento da obesidade, as vezes "vestimos um santo e desvestimos outro". 
  • Falta de consciência sobre opções de tratamento: muitos pacientes obesos podem não estar cientes das opções de tratamento disponíveis para a obesidade, incluindo medicações para emagrecimento, cirurgia bariátrica, psicoterapia. Puro desconhecimento. 
  • Falta de prescrição médica: alguns médicos podem não estar familiarizados com as opções de medicação para emagrecimento ou podem ter reservas sobre prescrevê-las devido a preocupações com efeitos colaterais ou contraindicações médicas. Associa-se a isso a farmacofobia dos médicos e dos pacientes. Emagrecer só com foco e força de vontade acontece? Após atender quase 12 mil pacientes e estar a frente do maior ambulatório de Nutrologia do estado, afirmo sem pestanejar: É raríssimo. Mais raro ainda é a sustentação dessa perda de peso após 5 anos. O tratamento medicamentoso salva vidas e deve ser utilizado com mais ciência. 

Infelizmente, o acesso a medicamentos para emagrecimento ainda é um privilégio para aqueles que têm condições financeiras boas. Isso ocorre porque muitas das medicações para emagrecimento são caras e não são cobertas por muitos planos de saúde, o que significa que os pacientes precisam pagar por elas integralmente.

Autor: Dr. Frederico Lobo
Médico Nutrólogo
CRM-GO 13192 - RQE 11915
CRM-SC 32949 - RQE 22416

segunda-feira, 28 de fevereiro de 2022

Estratégias que podem te ajudar a ter mais adesão ao tratamento para emagrecer



Ao longo dos anos, percebemos que o tratamento da obesidade tende a ser fadado ao fracasso se alguns cuidados não forem tomados. 

Para exemplificar isso, a gente faz algumas perguntas:
1) Quantas pessoas no seu círculo social, que você viu perder uma quantidade considerável de gordura e sustentaram até hoje esse emagrecimento?
2) Quantos emagreceram somente com dieta e atividade física e sustentaram após 5 anos essa perda de peso?
3) Quantos perderam e foi por cirurgia bariátrica?
4) Quantos emagreceram e foi devido a uma combinação de dieta, atividade física e uso de medicação?

Menos de 10% dos pacientes conseguem perder peso somente com dieta e atividade física e sustentar essa perda de peso ao longo de 5 anos. 

Isso nos mostra o quanto a obesidade é uma doença CRÔNICA, COM FORTE COMPONENTE GENÉTICO E AMBIENTAL, COM VÁRIAS CAUSAS (MULTIFATORIAL), RECIDIVANTE e com inúmeros fatores que perpetuam o processo e favorecem o reganho de peso. 

Mas se há casos de sucesso, devemos olhá-los com mais atenção e analisar a razão do sucesso. E a prestação de contas é um dos determinantes desse sucesso.

Prestação de contas? Sim e nada tem a ver com contabilidade. Dividimos essa prestação de contas em 2 tipos: a interna e a externa. 

Prestação de contas: INTERNA

Nela agimos por nós mesmos. Ela diz respeito a formas objetivas que temos de avaliar o nosso resultado (emagrecimento). Há 3 formas de prestação de contas interna:

1) Vigilância: o paciente necessita se pesar ou fazer bioimpedância para avaliar de forma objetiva como está progredindo (há pacientes que geralmente pioram quanto se pesam, mas via de regra a maioria realmente precisa). 

Há uma vertente dentro da Nutrição comportamental que condena a pesagem, porém os estudos de Terapia cognitivo comportamental mostram justamente o contrário. A vigilância contínua promove melhores desfechos.

Mesmo que balança não represente a realidade exata do seu peso, em um período de 15 dias dá para se ter uma noção de como você está indo. Atenção aos períodos pré e pós-menstruais. Atenção também à constipação intestinal (intestino preso).

2) Rastreamento de calorias: caloria não é tudo, mas a estratificação (estimativa) da ingestão de calorias é fundamental no processo de emagrecimento. 

Não consideramos o rastreamento calórico (recordatório alimentar) uma estratégia universal, porém,  nossa prática clínica percebemos que auxilia bastante, principalmente para aquele paciente que "acha" que está seguindo o plano alimentar. 

Há trabalhos também que validam a utilização desses recordatórios alimentares, para fins de aumentar a adesão ao tratamento.

Algumas perguntas devem ser feitas durante análise do recordatório:

1º - Estimar o quanto você está ingerindo no dia e proporção dos macronutrientes.
2º - Determinar onde você está "errando" e as comorbidades associadas a esse "erro". Falo erro com aspas, pois, as vezes, errada foi a estratégia adotada pelo médico para o seu caso. Temos que normalizar que em tratamento de obesidade muitas vezes não acertamos de primeira o melhor tratamento. E/ou muitas vezes teremos que alternar as estratégias terapêuticas. 
  1. Está fazendo mais refeições livres além das ofertadas pelo nutricionista? 
  2. Como está o padrão alimentar?
  3. Está beliscando? 
  4. Está hiperfágico?
  5. Está tendo quantos episódios de compulsão alimentar por semana? Será que precisaremos entrar com medicação e/ou pedir uma avalição psiquiátrica?
  6. Está tendo episódios de compensação alimentar: tais como jejum, dietas restritivas, detox, vômitos, uso de laxantes ou diuréticos, exercícios físico extenuante na tentativa de compensar episódios de compulsão?
  7. Como está a sua relação com a comida? Está gerando mais ansiedade e favorecendo um comer transtornado?
  8. Está fazendo psicoterapia?
  9. Quais momentos do dia tende a ingerir mais calorias e com isso sabotar o que foi proposto?
  10. Há fome emocional? 
  11. Há apetite para algum alimento específico? 
  12. Qual o sentimento predominante nos momentos em que tem compulsão e/ou ingere aquilo que não estava dentro do programado com o Nutri.
3º - Mostrar o quanto você conseguiu reduzir de calorias se comparado ao que ingeria antes. Às vezes o paciente não está perdendo peso na balança e fica desanimado, mas quando se compara ao que ele era antes do tratamento, detectamos um grande avanço. Principalmente no que se trata de volume e qualidade das refeições. Por isso, o reconhecimento de avanços é importante.

3) Estabelecer metas de exercícios e cumprir essas metas, sendo realista. 

A gente orienta aos nossos pacientes que essas metas de início podem até não serem ambiciosas, mas o feito é melhor que o perfeito. E o feito por 20 minutos sempre será melhor que o nada feito. 

Prestação de contas: EXTERNA

É aquela prestação de contas na qual o outro vai te validar. O outro vai te analisar. O outro vai te falar se você teve ou não um bom resultado e/ou se está progredindo, estacionado o regredindo no processo.

a) Profissionais: Nutrólogo, Nutricionista, Endocrinologista: ter pessoas que olharão/acompanharão seu resultado. Os estudos mostram que esse tipo de prestação de conta aumenta as chances de sucesso em um processo de emagrecimento. 

Por isso, orientamos que no tratamento da obesidade as consultas devem ser mais periódicas com o nutricionista. O ideal é de 15 em 15 dias. Ter alguém fiscalizando a evolução geralmente promove melhores desfechos de acordo com alguns estudos. 

Se o paciente está indo bem, ele tende a ficar mais motivado e se ele está indo mal, a gente revisa a estratégia adotada. Como dissemos acima, as vezes erramos na estratégia escolhida. As vezes precisamos alternar as estratégias. 

b) Blog: há estudo mostrando que os pacientes que escreveram blog relatando o processo tem melhores resultados que aqueles não fizeram. Que tal escrever um blog e ali falar das suas dificuldades, colocar as fotos das suas refeições. Postar seu progresso. Há milhões de pessoas nesse barco e com certeza alguém gostará de te acompanhar. 

c) Grupos de whatsApp em que um estimula o outro: um adendo, abominamos grupos de desafios. Uma coisa é um grupo em que as pessoas possuem o mesmo objetivo (que é perder peso) e um estimula o outro. 

Outra coisa, bem nociva por sinal (iatrogênica na verdade), são grupos de competição (desafios), no qual a perda de peso é estimulada de forma errada, pois não leva em conta que as pessoas possuem individualidade biológica, histórias de vida diferentes, realidades financeiras diferentes, constituição familiar diferentes.

Autor: Dr. Frederico Lobo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 - Médico Nutrólogo
Revisores:
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Dra. Edite Magalhães - CRM , RQE - Médica especialista em Clínica Médica
Dr. Leandro Houat - CRM 27920 , RQE 20548 - Médico especialista em Medicina de Família e comunidade