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domingo, 26 de abril de 2015

Você conhece a alergia à proteína do leite de vaca ?



A alergia à proteína do leite de vaca (mais conhecida como APLV) é uma reação alérgica às proteínas presentes no leite de vaca ou em seus derivados (queijo, iogurte ou outros alimentos que contêm leite). Esta é a mais frequente das alergias alimentares: estima-se que ocorra em 2,2% das crianças nos primeiros anos de vida.

A causa da APLV não é totalmente definida, uma vez que diversos fatores podem contribuir para o seu surgimento, tais como:
  • Contato com o alérgeno alimentar (o intestino das crianças é imaturo e a ingestão das proteínas do leite pode iniciar um processo de inflamação); 
  • Predisposição genética (cerca de dois terços das crianças com APLV têm casos de alergia em familiares do primeiro grau); 
  • Crianças que passam por excessivos cuidados em relação à higiene tem pouco contato com agentes infecciosos, o que altera o desenvolvimento do sistema imunológico e pode aumentar a susceptibilidade a doenças alérgicas; 
  • Etnia e mudanças na dieta são outras causas que também podem se associar ao desenvolvimento desta alergia.
Entenda as manifestações e como diagnosticar:

As manifestações clínicas da APLV dependem do tipo de resposta do sistema imune à presença do alérgeno: IgE mediada, não IgE mediada ou mista. No primeiro caso, a reação ocorre geralmente em até duas horas após o contato com o alérgeno e é caracterizada por alterações na pele (urticária e inchaço na superfície da pele) e na mucosa da boca, que podem ser acompanhadas de manifestações respiratórias (rinite, asma) e gastrointestinais (vômitos e dores abdominais). Já as reações não mediadas por IgE demoram mais a aparecer e normalmente são relacionadas a sintomas gastrointestinais como diarreia, vômitos e possível perda de peso; podendo também ocorrer dermatite. Nas manifestações mistas dermatite e esofagite representam os principais sintomas, mas a asma pode ser detectada como uma das reações.

Somente o MÉDICO está apto a dar o diagnóstico de alergia alimentar. Apenas com um diagnóstico preciso é possível determinar o melhor tratamento para esta alergia. Há muitos relatos de sintomas e reações adversas relacionadas ao leite de vaca em que, após uma investigação detalhada, conclui-se não serem alergias de fato. Desta forma, para evitar equívocos, o diagnóstico deve ser baseado em:
  • investigação clínica detalhada com os dados da criança, sintomas, quantidade de leite necessária para desencadear a reação, etc.; 
  • exame físico para a busca de sinais na pele, estado nutricional ou outras reações;
  • dieta de restrição, na qual se deve eliminar completamente e a ingestão da proteína do leite de vaca;
  • teste de provocação oral (TPO) que é o método mais confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico;
  • exame de sangue para a identificação de IgE específica e teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, quando houver suspeita de alergia mediada por IgE.

A falta de um diagnóstico preciso pode aumentar os riscos e até levar a criança à morte por anafilaxia e asfixia, uma das reações mais graves causadas pela APLV.

História clínica (anamnese e exame físico)

A investigação da história clínica da criança deve ser minuciosa e o médico irá verificar:
  • Natureza dos sintomas (qual a causa associada, quais alimentos os pais percebem que, quando ingeridos, causam os sintomas).
  • Frequência, reprodutibilidade e época da última reação (sempre que o bebê consome determinado alimento aparecem os sintomas? São sempre os mesmos sintomas, ou às vezes surgem sintomas diferentes?).
  • Tempo entre a ingestão do alimento e o aparecimento dos sintomas (se surgem logo após a ingestão do alimento suspeito ou demoram para aparecer)
  • Quantidade necessária do(s) alimento(s) para provocar reação.
  • Tipo de alimento ou preparação que supostamente causaram os sintomas.
  • Descrição detalhada dos tipos de reações (se há coceira, descamação da pele, sintomas respiratórios como tosse e chiado no peito ou gastrintestinais como diarreia e sangue nas fezes).
  • Influência de fatores externos no aparecimento dos sintomas (exercícios, estresse, uso de medicamentos, principalmente anti-inflamatórios).
  • Diário alimentar associado aos sinais e sintomas (o que, quando e quanto comeu e o que apresentou). A elaboração de um diário com todas as refeições do dia, preferencialmente por 3 a 7 dias prévios à consulta, pode ajudar o médico a diagnosticar a alergia alimentar e a determinar o alimento suspeito.
  • Histórico familiar de alergia, do tempo de amamentação com leite materno, época de introdução de fórmulas artificiais, ingestão de fórmula à base de leite de vaca no berçário, outros alimentos consumidos e tratamentos dietéticos anteriores (dietas já realizadas).
Tipos de reações



Exames laboratoriais 

Os exames de sangue para determinação de IgE sérica específica ao alimento suspeito (RAST ou ImmunoCap®) e o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC), conhecido como “prick test” ou “prick to prick”, podem auxiliar no diagnóstico quando há suspeita de alergia mediada por IgE ou mista.
  • Exames de sangue para determinação de IgE sérica específica (RAST ou ImmunoCap®): é o exame de sangue utilizado para verificar a presença de IgE específica para determinado alimento. Seus resultados são classificados em classes (1, 2, 3 e 4) ou em níveis absolutos, mas isso não indica diretamente o grau de alergia e nem que a criança realmente desenvolverá alergia se consumir o alimento. Exames positivos não indicam necessariamente que a criança apresenta alergia. A presença de anticorpos deve ser interpretada como uma sensibilidade àquela proteína testada, mas os sintomas clínicos nem sempre estão presentes. Muitas vezes o alimento é retirado da dieta do paciente com base apenas nos testes laboratoriais, o que acaba por repercutir em prejuízos nutricionais e um estigma desnecessário à criança e sua família. Da mesma forma, exames negativos praticamente afastam os tipos de alergias mais imediatas, mas não descartam alergias cujas manifestações são mais tardias e predominantemente do trato gastrintestinal. A avaliação criteriosa dos resultados por profissional especializado é extremamente importante para que as alergias não sejam sub ou super diagnosticadas.
  • Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC) -PRICK TEST: é um teste realizado na pele. O médico faz pequenas escoriações na pele do antebraço ou no dorso com uma lanceta (“agulha”), e coloca substâncias extraídas dos alimentos ou de outros alérgenos sob a forma de extratos das proteínas alergênicas. Após 15 minutos é possível observar se há reação alérgica nos locais onde foram aplicados os alérgenos. Quando há reação, surge uma pápula e o tamanho desta pápula indica se há uma reação mais ou menos forte.
Ambos os testes são válidos apenas para crianças com alergia mediada por IgE ou mista e, mesmo assim, não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente. Assim como nos RASTs, a presença de testes cutâneos positivos pode ser apenas um sinal de sensibilização, não necessariamente relacionada com reações alérgicas. Nenhum alimento deve ser retirado da dieta apenas porque o teste cutâneo foi positivo.
  • Atopy Pach Test: Consiste na deposição dos alimentos (geralmente em pó) no dorso (costas) do paciente, por 48-96 horas. Esse exame está em fase de estudo para ser indicado em casos de reações não mediadas por IgE, mas não há ainda padronização de procedimento e interpretação. Portanto, até o momento não é recomendado na prática clínica diária.
  • Dosagem de IgE total: não é específica para diagnosticar APLV
  • Dosagem de anticorpos IgG ou IgG4: Exames que medem a presença de IgG para alimentos (de sangue ou saliva) não são específicos para alergia alimentar e os resultados normalmente são falso positivos, ou seja, o resultado é positivo para muitos alimentos e normalmente a pessoa não apresenta reação ao consumi-los. Alguns pesquisadores relatam que a forma de interpretar esses exames ainda não está correta. Por essa razão, as sociedades médicas e os conselhos de classes têm se posicionado a esse respeito enfatizando que esses exames não são indicados para o diagnóstico de alergia alimentar. Veja a opinião de sociedades e associações médicas internacionais sobre esse tema http://www.sciencebasedmedicine.org/igg-food-intolerance-tests-what-does-the-science-say/
  • Análise de suco gástrico, análise de cabelo, teste eletrodérmico, etc.: Não possuem função no diagnóstico de APLV e portanto, não são recomendados.
  • Endoscopia e análise histológica (biópsia): pode ser indicada para crianças com sintomas persistentes no esôfago (especialmente na esofagite eosinofílica), estômago ou intestino, com baixo ganho de peso/crescimento ou anemia. Porém, os resultados não indicam diretamente APLV. Esses procedimentos são mais invasivos e indicados para investigar as crianças que não melhoram com a dieta isenta das proteínas do leite de vaca a fim de tentar identificar outras causas para os sintomas.
Os resultados dos exames e testes alérgicos não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente e devem ser analisados em conjunto com a história clínica, a dieta e o teste de provocação oral ou desencadeamento oral.

Teste de provocação oral (TPO)

O TPO é um procedimento muito importante para confirmar o diagnóstico e para evitar que a criança e/ou a mãe que amamenta permaneçam com a dieta por tempo prolongado de forma desnecessária.

Apesar dos pais terem receio de fazer esse teste, ele ainda é o único método para confirmar o diagnóstico de APLV e também para verificar se houve desenvolvimento de tolerância (melhora).

Durante o teste o leite será reintroduzido na dieta em pequenas doses com aumento progressivo no volume, na presença do médico em ambiente hospitalar ou ambulatorial, a depender do tipo de reação previamente apresentada.

É necessária a presença do médico durante o teste por 2 motivos:
  1. Se a criança apresentar alguma reação será possível medica-la imediatamente, os pais podem subvalorizar ou supervalorizar as reações que a criança apresentou, por não conhecerem exatamente todas as manifestações clínicas que ela poderá apresentar.
  2. Se a criança apresentar reação após a reintrodução do leite é confirmada a APLV e a dieta deverá ser mantida por 6 a 12 meses na dependência da idade e da gravidade das manifestações.
Reações não mediadas por IgE e mistas são tardias e a criança pode não apresentar nenhum sintoma no momento do teste. Nesse caso, ela deverá manter o consumo de leite em casa. Se a criança apresentar alguma reação em até 30 dias, após o término do teste, o médico deverá ser avisado e pode ser confirmado o diagnóstico de APLV caso os sintomas sejam considerados significativos. Caso contrário, o teste é considerado negativo.

Causas do diagnóstico tardio

De acordo com uma pesquisa respondida por 308 pais de crianças com APLV no site www.alergiaaoleitedevaca.com.br, quase metade das crianças (42%) demoraram mais de três meses para terem o diagnóstico confirmado após a suspeita clínica, 35% consultaram mais de 3 médicos e 17% foram diagnosticadas apenas após 1 ano de idade.

De acordo com os estudos mais recentes, quando a criança faz a dieta corretamente e utiliza a fórmula adequada é possível determinar o diagnóstico em, no máximo, 4 semanas (1 mês).

O atraso no diagnóstico normalmente está associado aos seguintes fatores:
  • Não associação dos sintomas apresentados pela criança com APLV;
  • Utilização de fórmulas e/ou substitutos do leite não adequados (ex: leite de cabra, leite sem lactose, fórmulas e/ou suplementos à base de proteína do leite de vaca, etc.);
  • Utilização de fórmulas à base de soja para bebês menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE;
  • Não associação da manutenção dos sintomas e/ou do baixo ganho de peso e crescimento como sinal de transgressão da dieta e/ou reação à fórmula usada para substituir o leite (fórmulas à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada);
  • Consumo acidental de alimentos com leite devido ao desconhecimento dos pais sobre a dieta (alimentos que devem ser evitados, ingredientes que possuem proteínas do leite, leitura de rótulos, modo de preparo dos alimentos, etc.);
  • Oferecimento de alimentos com leite para a criança por dó ou por achar que não terá problema apenas um pedacinho;
  • Falta de acesso das famílias aos médicos e nutricionistas para esclarecerem dúvidas. - Longo tempo entre as consultas e demora na reavaliação da resposta à dieta, mantendo a criança ou a mãe que amamenta em transgressão da dieta e/ou em uso de fórmula inadequada por tempo prolongado;
  • Ansiedade da família, falta de confiança ou falta de vínculo com o médico, levando os pais a mudarem as condutas por conta própria e/ou trocarem de médicos quando não observam a melhora imediata da criança.
Tais fatores acarretam retardo no diagnóstico, angústia para as famílias e aumento das despesas com consultas médicas, medicamentos, exames, internações e fórmulas que não foram eficazes.

O seguimento correto da dieta e a utilização da fórmula adequada permite concluir o diagnóstico de forma rápida, mais econômica, sem a necessidade de exames invasivos e com menos sofrimento para a criança e sua família.

O diagnóstico precoce evita que a criança sofra e favorece que ela desenvolva tolerância ao leite mais cedo.

Como tratar APLV?

O tratamento indicado para os casos de APLV é a dieta de exclusão do leite de vaca e de seus derivados, na qual o objetivo é evitar o aparecimento dos sintomas proporcionando mais qualidade de vida e desenvolvimento adequado à criança.

Alguns alimentos são indicados para a substituição ao leite de vaca para garantir que a criança consuma os nutrientes presentes nesse alimento. Quando houver necessidade de utilizar Fórmulas Infantis (FI), as indicadas são: Fórmulas de Aminoácidos, Fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas e fórmulas à base de soja.

As fórmulas infantis à base de soja não são as mais recomendadas, uma vez que é comum que crianças com APLV também apresentem reação à soja. As FI à base de proteínas extensamente hidrolisadas são recomendadas para a maioria dos casos de APLV por serem bem toleradas por 90% das crianças, apesar dessas proteínas serem provenientes do leite de vaca.

As FI à base de aminoácidos não possuem restrições e podem ser utilizadas em todos os casos de APLV, como lactentes com alto risco de anafilaxia e nos casos em que o uso da FI extensamente hidrolisada não resolveu os sintomas.

Crianças em aleitamento materno com suspeita de alergia ao leite de vaca: o leite materno deverá ser mantido. Se a criança não apresentou reações durante o aleitamento materno exclusivo (AME) e os primeiros sintomas ocorreram após a introdução da fórmula ou alimento com a proteína do leite de vaca, a mãe poderá retornar o AME sem fazer a dieta.

Porém, se a criança apresentou sintomas durante o AME a mãe poderá manter a amamentação, mas deverá fazer a dieta, pois as proteínas do leite que ela consome podem ser veiculadas via leite materno, desencadeando as reações na criança. Nesses casos, o acompanhamento da dieta da mãe é imprescindível para se certificar que não há deficiência na ingestão de micronutrientes presentes no leite, especialmente o cálcio.

Durante a fase de diagnóstico é preciso fazer a dieta de forma rigorosa, pois caso contrário não será possível concluí-lo. Portanto, é preciso ler o rótulo antes de consumir qualquer alimento, cosmético ou medicamento e tomar muito cuidado com alimentos preparados fora de casa.

O tempo de dieta dependerá do tipo de reação que a criança apresenta.
  • Sintomas sugestivos de reações imediatas: 3 a 6 dias
  • Sintomas sugestivos de reações tardias: até 14 dias
Após esse período, se a criança apresentar remissão dos sintomas, o leite deverá ser introduzido novamente na dieta da mãe. Caso os sintomas retornem é confirmado o diagnóstico de APLV e a mãe deverá manter a dieta enquanto estiver amamentando e por período variável, de acordo com a idade do bebê e a gravidade das manifestações clínicas.

Caso a criança não apresente melhora dos sintomas nesse período é preciso investigar se não houve ingestão acidental de alimentos com leite. Se não for o caso, é necessário investigar alergia a outros alimentos, como a soja ou o ovo por exemplo. Nesse caso, o leite e a soja deverão ser retirados da dieta da mãe pelo mesmo período.

A mãe não deverá retirar muitos alimentos ao mesmo tempo da sua alimentação. Dietas muito rigorosas podem acarretar carências nutricionais importantes para a mãe e para o bebê, além de elevar o nível de estresse e prejudicar a produção de leite.

Se a criança não apresentar melhora após a retirada de até três alimentos pelo tempo proposto é possível que a criança não tenha APLV.

Existem casos de crianças que reagem a múltiplas proteínas e não apresentam melhora com a dieta da mãe. Nesses casos, quando a suspeita de alergia alimentar é muito consistente, médico e mãe poderão decidir qual o melhor procedimento a seguir.

A mãe não deverá ficar em dieta por tempo prolongado se a criança não apresentar melhora dos sintomas.

Bebês e crianças menores de 2 anos não amamentadas com suspeita de APLV

Para crianças que não são amamentadas ao seio materno, as fórmulas à base de proteínas do leite de vaca devem ser substituídas por outras de valor nutricional equivalente, mas denominadas “hipoalergênicas” ou “não alergênicas”.

Relação das fórmulas indicadas e não indicadas para o diagnóstico e tratamento da APLV

A escolha da fórmula deverá ser baseada na idade e no tipo de reação que a criança apresenta. As fórmulas de soja não são indicadas para crianças menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE ou mistas, pois o risco de alergia concomitante à soja pode chegar a 60%. As fórmulas à base de proteína extensamente hidrolisada são bem toleradas mas algumas crianças podem reagir. As fórmulas à base de aminoácidos são as únicas consideradas não alergênicas.

Além da substituição do leite a criança deverá seguir a dieta isenta dos seus derivados e de alimentos e medicamentos preparados com esses ingredientes, caso já esteja ingerindo alimentos sólidos.

Se a criança apresentar remissão dos sintomas no período indicado é estabelecida a suspeita de APLV e deverá ser orientado o teste de provocação oral, sob supervisão médica, para confirmar ou descartar o diagnóstico.

Porém, se os sintomas não desaparecerem durante a dieta de exclusão é preciso investigar alguns fatores:
  1. Consumo acidental de alimentos com leite: caso tenha ocorrido, é necessário corrigir a dieta e contar o tempo novamente;
  2. Reação à fórmula: se a criança estiver recebendo uma fórmula à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada, é preciso suspeitar de reação estes produtos antes de descartar a hipótese de APLV. Nesse caso é preciso substituí-la e contar o tempo novamente. Apenas as fórmulas à base de aminoácidos são consideradas não alergênicas e podem descartar a hipótese de APLV por completo.
  3. O diagnóstico não é APLV: se a criança estiver seguindo a dieta corretamente, está recebendo uma fórmula à base de aminoácidos e não apresentou melhora dos sintomas, é possível que ela não tenha APLV.
Crianças maiores de 2 anos

Crianças maiores de 2 anos já consomem alimentação sólida como a da família e é possível repor as proteínas e vitaminas presentes no leite a partir de outros alimentos isentos das proteínas do leite de vaca, atentando-se à leitura dos rótulos, à composição e ao modo de preparo dos mesmos.

O único nutriente que não é possível atingir apenas com alimentos é o cálcio. Portanto, crianças bem nutridas e que se alimentam adequadamente podem repor o cálcio por meio de suplementos vitamínicos ou de bebidas enriquecidas com cálcio.

Nessa idade, as crianças com reações mediadas por IgE podem usar as bebidas originais à base de proteína isolada de soja suplementadas com cálcio. Se houver a suspeita de alergia concomitante à soja ou a criança apresentar reações não mediadas por IgE ou mistas, o leite poderá ser substituído pelas bebidas de cereais, como o arroz, suplementadas com cálcio.

Porém, quando a criança apresenta alergia a múltiplos alimentos (três ou mais) a oferta de nutrientes fica muito comprometida e não é possível atingir a necessidade de todos os nutrientes apenas com a alimentação. Nesses casos, os estudos sugerem que o leite deve ser substituído por uma fórmula hipo ou não alergênica e nutricionalmente completa, adequada à idade da criança (ex: fórmula à base de aminoácidos para crianças maiores de 1 ano). É válido ressaltar que nesses casos a fórmula não é apenas um substituto do leite, mas um complemento alimentar.

As crianças nessa idade já comem de tudo, já sentem vontade e é mais difícil controlar a dieta. Portanto, é necessário que os pais sejam cautelosos com os alimentos oferecidos à criança e que expliquem aos familiares e à escola a necessidade do seguimento correto da dieta.

O tempo de dieta para confirmar o diagnóstico depende do tipo de reação que a criança apresenta, conforme descrito no quadro a seguir.

Se houver melhora dos sintomas após esse período, a suspeita de APLV é confirmada e o teste de provocação oral deverá ser programado com o médico para estabelecer o diagnóstico.

Caso os sintomas persistam, é preciso investigar os mesmos fatores citados para crianças menores de 2 anos não amamentadas

Referências
  1. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Guia prático de diagnóstico e tratamento da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca mediada pela imunoglobulina E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012; 35(6): 203-233.
  2. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr. 2007; 83(1): 7-20.
  3. Caldeira F, Cunha J, Ferreira MG. Alergia a proteínas de leite de vaca. Acta Med Port. 2011; 24: 505-510.
  4. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:1187-97. 
  5. Host A, et al. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 Suppl 15: p. 23-8.
  6. http://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/diagnosticos
  7. http://www.danonenutricao.com.br/alergia-ao-leite-de-vaca/noticias/voce-conhece-alergia-a-proteina-do-leite-de-vaca

Alergia alimentar - FPIES


O que é FPIES?
FIPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) ou  Síndrome da Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar, é uma hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos, não mediada por IgE.

Quais são os sintomas da FPIES? 
A criança com FPIES normalmente apresenta vômitos repetitivos, diarreia e resposta inflamatória sistêmica que pode evoluir com desidratação aguda, letargia e queda de pressão arterial seguida choque hipovolêmico (15–20% dos pacientes).
Os sintomas geralmente aparecem nos primeiros meses de vida após a introdução dos alimentos potencialmente desencadeadores (leite ou soja).
No início, a criança apresenta regurgitação frequente e sangue nas fezes. Por essa razão é comum suspeitar de alergia a proteína do leite de vaca. O diagnóstico diferencial normalmente é feito após a reexposição ao alérgeno quando a criança apresenta o padrão sintomático agudo de FPIES: cólicas intensas, irritabilidade e vômitos abundantes de 2 (duas) à 6 (seis) horas após a ingestão do alimento.
Crianças não diagnosticadas e tratadas precocemente podem apresentar anemia, hipoalbuminemia, déficit de ganho de peso, crescimento e desenvolvimento.

A FPIES é semelhante às outras manifestações gastrintestinais associadas à alergia alimentar?
Não. A FPIES é considerada a mais grave das hipersensibilidades alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE.
É preciso diferenciá-la das proctocolites induzidas por alimentos, enteropatia induzida por alimentos, esofagite e gastroentecolite eosinofílicas, pois a FPIES pode acarretar risco de morte devido ao risco de choque hipovolêmico.
Por essa razão, sua gravidade deve ser considerada assim como a reação anafilática entre as crianças com alergia alimentar.

Como a FPIES pode ser diagnosticada?
O diagnóstico da FPIES, assim como da alergia alimentar, é baseado na história clínica, dieta isenta dos alérgenos suspeitos, seguida do teste de provocação oral. Na FPIES os testes alérgicos que medem a presença de IgE específica para os alimentos no sangue (RAST, ImmunoCap) e na pele (prick test) são negativos. Endoscopia e biópsias não são rotineiramente realizadas, pois além de serem exames invasivos não fornecem um resultado diferencial.
O teste de provocação oral é o padrão ouro para o diagnóstico de FPIES. Os sintomas podem aparecer algumas horas depois do início do teste e se diferem das demais manifestações não mediadas por IgE. É comum a criança com FPIES apresentar vômitos 1,5-3h e diarréia 5-8h após o início do TPO.
Como a reexposição ao alérgeno em crianças com FPIES pode acarretar riscos potencialmente graves, o TPO deve ser conduzido em ambiente hospitalar, na presença do médico e com acesso intravenoso para garantir a rápida reposição de perda volêmica caso a criança reaja. Por essa razão alguns autores questionam a necessidade do TPO em casos de crianças que apresentaram sintomas clássicos com remissão total após o seguimento da dieta.
Infelizmente a FPIES nem sempre é diagnostica, pois seus sintomas podem ser confundidos com doença viral, sepse, intoxicação alimentar, enterocolite necrosante do recém-nascido, doença do refluxo gastroesofágico, obstrução intestinal e distúrbios metabólicos.

Qual são os alimentos envolvidos na FPIES?
A FPIES é normalmente desencadeada pelo leite de vaca ou soja, sendo que cerca de 50% dos pacientes reagem aos dois alimentos.
Além do leite e da soja, um dos alimentos mais associados à FPIES é o arroz, seguido da aveia. Esse é outro diferencial do FPIES quando comparado às demais manifestações gastrintestinais induzidas por proteína alimentar, uma vez que o arroz não é considerado um alimento potencialmente alergênico (gráfico 1).

Outros alimentos como peixe, frango, ovos, batata, etc. têm sido relatados em alguns estudos, mas sua freqüência não pode ser generalizada ainda, pois está associada normalmente à introdução precoce desses alimentos em algumas culturas.
É comum a FPIES ser desencadeada por mais de 1 tipo de alimento, caracterizando-a muitas vezes como uma reação a múltiplas proteínas (Gráfico 2).

Crianças com FPIES a múltiplos alimentos possuem maior risco de deficiências nutricionais e podem ser beneficiadas com intervenção nutricional precoce e o acompanhamento de um nutricionista especializado na área.


Gráfico 1: Distribuição de crianças com FPIES de acordo com o tipo de alimento que desencadeou a reação.
Fonte: Mehr, Frith, Campbell. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis
Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.



Gráfico 2: Distribuição de crianças com FPIES de acordo com o número de alimentos que desencadeia a reação.
Fonte: Mehr, Frith, Campbell. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis
Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.

Qual é o tratamento da FPIES?
O tratamento da FPIES é semelhante ao da alergia alimentar, é preciso seguir a dieta isenta das proteínas que desencadearam a reação.
Em casos de crianças amamentadas a mãe deverá fazer a dieta e manter o aleitamento materno com acompanhamento médico e nutricional.
Crianças que não estão em aleitamento materno requerem a substituição do leite por fórmulas especializadas. Há relatos de casos em que a criança tolerou a fórmula extensamente hidrolisada (FEH). Porém, cerca de 50% ou mais das crianças com FPIES também reagem às FEHs e são beneficiadas apenas com a substituição do leite por fórmulas de aminoácidos.
A soja não é indicada para crianças com FPIES por ser considerada um dos alimentos potencialmente desencadeadores.

FPIES Brasil
Não existem ainda estudos de prevalência sobre FPIES, mas sabe-se que no Brasil existem hoje 8 crianças diagnosticadas.
Esse número é muito aquém dos relatados em estudos internacionais. Por essa razão, acredita-se que há um sub diagnóstico da doença devido à falta de informação.
Suspeita-se que muitas crianças que apresentam manifestações intestinais, reagem a múltiplas proteínas e não respondem favoravelmente ao tratamento possam ter FPIES e ainda não foram diagnosticadas.
Como a educação continuada é a única forma de ajudarmos essas crianças, contamos hoje com o apoio da FPIES BRASIL, campanha de divulgação, que foi organizada pelos pais de uma criança diagnosticada com a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar.
A página digital surgiu em parceria com a International Association for Food Protein Enterocolitis (IAFFPE) e traz Artigos Científicos, Relatos de Casos, Estudos de Coorte e Vídeos Educativos que vislumbram enaltecer o poder de conhecimento sobre a doença e a superioridade de diagnósticos e tratamentos nos casos clínicos.
A campanha conta com a colaboração de médicos e nutricionistas brasileiros. Saiba mais em https://www.facebook.com/fpiesbrasil

Referências: 
Caubet JC, Nowak-Węgrzyn A. Current understanding of the immune mechanisms of food protein-induced enterocolitis syndrome. Expert Rev. Clin. Immunol. 2011, 7(3), 317–327.
Mehr S, Frith K, Campbell DE. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.
Venter C, Groetch M.Nutritional management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14:255–262.

Sobre a autora:
Dra. Renata Pinotti
CRN: 10.886
Nutricionista, Mestra em Nutrição Humana Aplicada pelo PRONUT/USP www.alergiaaoleitedevaca.com.br

sábado, 15 de novembro de 2014

A Estratégia FODMAP Contra os Gases por Dr. Leandro Minozzo



O problema é sério e está espalhado por aí de uma maneira impressionante. Não chega a ser uma questão de vida ou morte, mas incomoda, e muito. Refiro-me aos gases – quase sempre acompanhados de inchaço abdominal, borborigmos (aqueles sons embaraçosos vindos da barriga) e desconforto, que pode ser dor do tipo cólica. Quem apresenta esse quadro, sabe do que estou falando, e de como a vida poderia ser bem melhor sem esses sintomas.

No consultório, quando recebo os pacientes com os exames, corro logo ver o resultado do teste de intolerância à lactose. Em outros casos, vou direto para os anticorpos ou resultado da biópsia de duodeno quando suspeito da doença celíaca. Não que eu queira que os pacientes tenham essas duas condições, só que o que fazer quando todos esses exames vêm com resultados negativos? O que fazer com os gases? O que resta investigar? Será então a síndrome do cólon irritável, logo devo entrar com medicações para aliviar a dor e parar por ai? Indicar dieta com fibras, pouco álcool, pouca cafeína e gordura além de prescrever probióticos?  O artigo no qual me lanço trata justamente sobre esses casos e nele abordarei uma conduta para reduzir ou acabar com os gases e inchaço: a estratégia FODMAP.

Curiosamente, um achado comum nesses pacientes é a restrição que possuem a determinados alimentos, sendo os principais deles o feijão, o brócolis, o pimentão e a lentilha. Eles relatam que quase imediatamente ao consumi-los, apresentam os sintomas digestivos do começo do texto. Logo, fica evidente que essas pessoas não conseguem digeri-los adequadamente, sofrendo efeitos de sua fermentação dentro dos intestinos. Acredito que essa foi a pista inicial para pesquisadores australianos, em especial Sue Shepherd, debruçarem-se sobre a composição de determinados alimentos e tentar identificar quais causam sintomas. O nome da abordagem – FODMAP – é um acrônimo para um conjunto de carboidratos osmóticos que podem ser de difícil digestão para algumas pessoas (“fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”) – veja a tabela abaixo com uma lista resumida.





Quem sofre com os gases não necessariamente apresenta intolerância a todos os carboidratos FODMAP, podendo, em grande parte dos casos, ter dificuldade com um ou dois tipos. É comum, no entanto, a intolerância combinada à lactose e à frutose, assim como ocorre com quando da doença celíaca, quando muitos pacientes não toleram o glúten e a lactose simultaneamente– mais de 30% dos celíacos também não consegue digerir a lactose.

Outro detalhe importante, em especial para colegas médicos e nutricionistas, é que alguns desses carboidratos, como as fructanas e a rafinose são digeridos por bactérias da flora intestinal e, caso ela não se encontre em equilíbrio – condição chamada de disbiose –, os sintomas prevalecerão sempre. A flora intestinal é alvo frequente de pesquisas envolvendo não só aspectos digestivos, mas relacionados ao sistema imunológico e obesidade. A prescrição de probióticos e prebióticos é crescente e encontra espaço em casos de distensão, diarreia e constipação. Por último, colegas, como essas queixas guardam relação com o sobrepeso e obesidade, preparem-se para trata-las no dia-a-dia, pois elas serão cada vez mais frequentes!

Voltando aos FODMAP’s, agora falando sobre a frutose, há problemas tanto na sua quantidade quanto na relação à de glicose: mesmo alimentos não tão ricos em frutose podem causar sintomas quando a relação está aumentada (maior que um) – é o caso da manga, por exemplo, que apresenta 3 gramas de frutose por 100g (o que não tão elevado), porém a relação frutose/glicose é de 3,1.

Para muitos leitores, acredito que essa questão FODMAP soe como uma novidade, porém, há pesquisas que a embasam cientificamente há pelo menos 15 anos e, com as recentes publicações em revistas indexadas de nutrição e gastroenterologia, o assunto ganha relevância.  Os resultados do benefício de uma dieta com baixo FODMAP são, com o perdão do exagero da palavra, extraordinários em pacientes com a síndrome do cólon irritável – até 74% de redução nos sintomas.  Ressaltando que essa síndrome é  uma condição de prevalência significante – mais de 10% da população adulta – e ainda carece de recomendações nutricionais específicas, ficando o tratamento focado na redução dos sintomas, nem sempre às causas.  Nela, acredita-se que o paciente acometido tenha a percepção da distensão intestinal alterada, ou seja, tolera menos o excesso de gazes, que no caso, pode ser causado pela intolerância aos carboidratos fermentáveis da lista. Em dissertação defendida em 2013, na USP, o feijão foi indicado como um dos alimentos que mais deflagrou crises em pacientes com a síndrome do cólon irritável.

E como seria a estratégia FODMAP? Nela, retiram-se da dieta todos os alimentos contidos numa grande lista. É claro, outra grande lista de alimentos permitidos também é oferecida! Orienta-se o paciente a seguir com a dieta de baixo FODMAP por 4 a 6 semanas, logo, “desafios alimentares” são feitos com a introdução dos mesmos por grupos e em baixa quantidade. Inicia-se por frutose, lactose, sorbitol e manitol. Após, continua-se com fructanas e GOS (rafinose). Deve-se tentar aumentar as quantidades de cada grupo até a tolerância máxima, isso porque como você pode constatar na tabela, a maioria dos alimentos ricos em FODMAP é muito saudável, apresentando efeitos benéficos também para a digestão – pelo efeito prebióticos e quantidade de fibras.

Existem outras condições que ainda estão sendo estudadas e que estão relacionadas aos sintomas, como a intolerância ao glúten na ausência da doença celíaca e a dificuldade na digestão de algumas substâncias como a cafeína. Quanto à condição de intolerância ao glúten na ausência de testes confirmatórios para a doença celíaca, há grande possibilidade da intolerância de base ser exclusiva ao trigo – não ao glúten!  Impressiono-me com a quantidade de estudos nessa área e a “fermentação” do tema nutrição e saúde intestinal na medicina. Existem pistas, porém ainda muitas incertezas e desconfianças.

Trazendo para o campo das soluções, além da identificação e retirada dos carboidratos que causam os gases, alguns recursos terapêuticos podem ajudar. No caso dos GOS (rafinose), há a opção de beta-galactosidade no mercado brasileiro (Digeliv, do Laboratório Apsen) – até há pouco tempo era necessário adquirir nos Estados Unidos (Beano). Há também uma infinidade de probióticos nas prateleiras de farmácias e supermercados, que podem ser bastante úteis.

No próximo artigo falarei um pouco mais sobre o papel do nutrólogo no diagnóstico desse tipo de intolerância e os recursos disponíveis. Lembrando sempre que ninguém deve começar uma dieta restritiva ou tratamento por conta própria. Procure sempre um profissional para orientá-lo.

Bom, espero ter dado esperanças para os leitores que sofrem diariamente com os gases, inchaço e cólicas, ah! e com os borborigmos. Quem sabe, com essas informações, algum leitor até se aventure a encarar uma boa feijoada sem medo.

Abraços,

Leandro Minozzo – Médico Nutrólogo



Bibliografia

  1. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb;25(2):252-8.

  2. Fedewa A, Rao SS. Dietary Fructose Intolerance, Fructan Intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Jan;16(1):370.

  3. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5.

  4. Mearin F1, Peña E2, Balboa A3. Importance of diet in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb 27.

  5. Biesiekierski JR., ET AL. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):320-8.e1-3




Fonte: http://www.leandrominozzo.com.br/blog/?p=688

terça-feira, 22 de março de 2011

Associação entre alergias e deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes

Estudo recente evidenciou que crianças com baixa ingesta de vitamina D podem ter um maior risco de desenvolver alergias.

Os cientistas examinaram os níveis sanguíneos de 25-OH-vitamina D de mais de 3100 crianças e adolescentes e de 3400 adultos. Os dados foram obtidos do National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 (NHANES), que é um programa de estudos que objetiva obter informações sobre a saúde e o estado nutricional de adultos e crianças nos EUA. No estudo os pacientes foram submetidos a dosagem sanguínea de imunoglobulina E (IgE), uma proteína que é produzida quando o sistema imune responde a alérgenos.

Os resultados mostraram que em adultos não houve correlação entre baixos níveis de vitamina D (<15nanograma por ml de sangue) e alergias, porém a correlação foi significativa em crianças e adolescentes. Os pacientes de 01 a 21 anos com baixos níveis de vitamina D tiveram um maior risco de apresentar sensibilidade a 11 dos 17 alérgenos testados (incluia alérgenos ambientais e alimentares).

Um dos exemplos de alergia alimentar, foi a alergia amendoim. As crianças diagnosticadas com baixo nível sério de vitamina D,  tiveram 2,4 vezes mais chance de ter alergia a esse alimento que as que possuiam níveis de 30nanograma por ml de sangue (o que pelos estudos atuais, já pode ser considerado baixo).

Os pacientes de 1 a 21 anos com deficiência de Vitamina D apresentaram também um maior risco de sensibilização alérgica por camarão, cães, baratas, pólen de ambrósia, carvalho, centeio, capim-Bermuda e pólen de cardo.
Tais achados não dão certeza que a deficiência de Vitamina D possa ocasionar alergias mas sugerem fortemente que indívíduos (crianças e adolescentes) deveriam obter quantidades adequadas da vitamina. Os estudos mais atuais mostram que a Vitamina D parece ter uma ação antinflamatória.

Ao final do estudo, os cientistas observaram que atualmente está aumentando a prevalência de deficiência de vitamina D  e de alergias alimentares.

Artigo:Vitamin D levels and food and environmental allergies in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
Periódico: Journal of Allergy and Clinical Immunology
Autores: Shimi Sharief, Sunit Jariwala, Juhi Kumar, Paul Muntner, Michal L. Melamed.
Data: Fevereiro de 2011
Link: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WH4-5266011-1&_user=10&_coverDate=02%2F16%2F2011&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=gateway&_origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=a7362e2a2534475c06c3587ac59ea623&searchtype=a

domingo, 13 de março de 2011

Alimentos que não podem faltar na mesa dos Intolerantes/Alérgicos

Sempre que retiro o glúten e/ou o leite da dieta dos meus pacientes as primeiras dúvidas que surgem são “Mas o que eu vou comer agora?” ou “Como posso substituir esses ingredientes?”.

Por isso elaborei, especialmente para os leitores do Sem Glúten Sem Lactose, uma lista de ingredientes indispensáveis na cozinha de quem tem restrição ao glúten e ao leite, com informações de como podem ser utilizados e quais os benefícios de consumí-los:

Quinoa

Pode ser utilizada na forma de flocos substituindo a aveia (para celíacos), consumindo com frutas ou em vitaminas, por exemplo.

A farinha se utiliza no preparo de tortas e bolos e os grãos podem ser cozidos e consumidos como arroz ou temperados como salada.

Os grãos também são utilizados no preparo de leite vegetal. Propriedades: possui alto valor protéico (14%) e é fonte de vitamina B1, B2, B3, vitamina C, vitamina E, magnésio, potássio, ferro, zinco, manganês e fibras.

Amaranto

Pode ser utilizado da mesma forma que a quinoa. O amaranto, assim como a quinoa, são alimentos selecionados pela NASA para a alimentação dos astronautas devido ao seu alto valor nutricional.

Propriedades: alto valor protéico (15%) e é rico em cálcio, ferro, zinco, magnésio, fósforo, vitamina A e C e fibras.

Gergelim

O gergelim na forma de pasta (tahine) é uma ótima opção para ser utilizado com pães. Se misturado com shoyo e limão fica um delicioso patê, mas também pode ser consumido puro ou adoçado.

Propriedades: rico em cálcio, proteínas, gorduras monoinsaturadas, fibras, fósforo, ferro e vitaminas do complexo B. Também melhora o trânsito intestinal e auxilia no controle da glicemia (açúcar no sangue).

Linhaça

A farinha da linhaça pode ser utilizada em preparações como pães e bolos ajudando a dar liga nas massas sem glúten ou como salpicado sobre os alimentos.

Propriedades: rica em fibras e ômega 3, é antioxidante, reduz triglicerídeos e pressão arterial, previne agregação plaquetária e tem efeito laxante.

Banana verde (biomassa ou farinha)

Pode-se incluir a biomassa em praticamente qualquer alimento, como vitaminas, sorvetes, pães, bolos, tortas, molhos, sopas, cremes, etc.

A farinha é bastante utilizada no preparo de pães, bolos, tortas e panquecas, por exemplo.

A banana verde não deixa odor e nem sabor residual e ainda ajuda a enriquecer as preparações.

Propriedades: possui 74% de amido resistente em sua composição, por isso age como um prebiótico, ou seja, alimenta as bactérias boas do intestino, além de promover controle da glicemia (açúcar no sangue), redução de colesterol, regulação intestinal e prevenção de câncer de células intestinais.

Farinha de arroz

Normalmente utilizada em substituição à farinha de trigo. Se utilizada na forma integral ajuda a melhor a qualidade nutricional do alimento.

Propriedades: fibras, ferro, vitaminas do complexo B.

Tofu (Queijo de Soja)

Ótima opção para substituir queijo, requeijão, creme de leite, etc. Pode ser consumido puro, temperado em forma de patê, com doce, grelhado ou misturado em preparações.

Propriedades: rico em proteínas, cálcio, fósforo e magnésio. Por ser um alimento fermentado, possui uma digestibilidade melhor do que outros produtos a base de soja, como o leite de soja, a PTS ou até mesmo o grão.

Leite de cereais e/ou oleaginosas (castanhas, amêndoas, nozes)

Ótima opção para substituir o leite de vaca. O ideal é fazer vitaminas com frutas ou utilizar em receitas.

Propriedades: as oleaginosas contêm grandes quantidades de gorduras mono e poliinsaturadas, que são benéficas para o organismo, além disso, contém fitoquímicos e antioxidantes.

Tubérculos (batata, batata doce, mandioca, mandioquinha, taiá, cará, inhame)

Podem ser usados para incrementar massas como pães e tortas ou consumidos puros. Podem ser utilizados cozidos ou na forma de farinha, polvilho ou fécula.

Propriedades:

O inhame pode melhorar o status hormonal de mulheres na menopausa, tem efeito antioxidante, reduz o colesterol e pode até auxiliar na perda de peso.

A batata doce, além de ser rica em vitaminas, minerais e antioxidantes, ainda auxilia no controle de desordens diabéticas.

A mandioca contém fibras, Vitamina C, cálcio, ferro e fósforo.

Todos os tubérculos possuem uma boa quantidade de amido, vitaminas, minerais e são pobres em gordura.

Fonte: http://bit.ly/gYRUlJ

terça-feira, 1 de março de 2011

Fadiga, Exaustão, Estafa e Esgotamento - abordagem ortossistêmica

De cada 10 pacientes que atendo no consultório, 03 me procuram por conta da seguinte queixa: FADIGA.

Estima-se que quase 10 em cada 100 pessoas sentiram, sentem ou irão sentir cansaço excessivo por mais de 6 meses ao longo de suas vidas. A maioria das pessoas com fadiga, exaustão, estafa e esgotamento tem seus níveis de atividade geral bastante prejudicado, apresentam depressão mesmo que em níveis discretos, tem o sono insatisfatório e, devido ao seu estado geral, maior dificuldade em lidar com situações estressantes da vida.

Outros sintomas da fadiga e exaustão incluem:
- Grande cansaço, fadiga, exaustão ou esgotamento, como se suas energias tivessem sido sugadas,
- Ter que aumentar o esforço para tentar manter o mesmo nível de ânimo e força que tinha anteriormente,
- Perceber que ocorreu uma significativa queda ou mesmo perda de suas capacidades de trabalho, sociais, de relacionamento e de lazer,

Causas da Fadiga, Exaustão, Estafa e Esgotamento

Para fins práticos, existem quatro grandes caminhos para que alguém sinta chegue na estafa.

  • O primeiro caminho da estafa é o das doenças específicas, com anemia, depressão, alergias, doenças reumáticas, cardíacas ou pulmonares, entre inúmeras outras.
  • O segundo caminho da estafa é a Síndrome da Fadiga Crônica (SFC). O "síndrome” é utilizado porque a SFC não é uma doenças única, é um conjunto de sinais e sintomas que indicam alterações de vários órgãos do organismo.
  • O terceiro caminho da estafa é a Síndrome do Burnout, um tipo bastante específico de estresse emocional que acaba levando à exaustão.
  • E o quarto caminho da estafa é a Desnutrição Celular, a falta ou baixa de nutrientes como vitaminas, minerais ou aminoácidos.
  1. Incentivo e orientação para atividade física,
  1. Hábitos regulares de sono,
  1. Alimentação balanceada,
  1. Meditação,
  1. Técnicas de relaxamento entre outras medidas.
  • Memória e concentração alteradas
  • Dor de garganta que se repete com frequência
  • Nódulos linfáticos dolorosos na região do pescoço e nas axilas
  • Dores nos músculos
  • Dores articulares sem inchaço ou vermelhidão
  • Dores de cabeça
  • Sono superficial e/ou não reparador.
  • Fadiga desproporcional após exercícios
  • Sintomas semelhantes à gripe, inclusive com febre de baixa intensidade por vários dias;
  • Sensibilidade aumentada, com intolerância a ruídos, cheiros, produtos químicos, alimentos, remédios e até mudanças de temperatura ambiente;
  • Intolerância ao álcool
  • Dificuldade em se concentrar e memorizar coisas novas;
  • Dificuldade para efetuar cálculos matemáticos
  • Rrespiração ofegante aos menores esforços
  • Distúrbios intestinais
  • Distúrbios urinários
  • Alterações de humor, com aparente mudança na personalidade
  1. Primeira fase da Estafa no Burnout: Os principais sintomas são de exaustão física, mental e emocional. É a síndrome do "só quero um banho e cama!". O sono em geral não consegue reparar o organismo, e no geral há uma flutuação durante o dia, com períodos de excitação intercalados com horas de sensação de ser um "morto vivo", sem interesse, energia ou prazer.
  1. Segunda fase da Estafa no Burnout: Em geral aparece sob a forma de uma voz interior que solapa toda a confiança, gerando dúvidas a respeito da própria capacidade e auto-estima. Nesse ponto, de modo geral, as pessoas que estão ao redor das vítimas de "burnout" começam a perceber mudanças no comportamento, todas elas com origem no profundo senso de vulnerabilidade e incerteza quanto às próprias capacidades.
  1. Terceira fase da Estafa no Burnout: Dá para entender o porque a terceira fase se caracteriza pelo cinismo, agressividade (ainda que controlada) e pela insensibilidade. Nessa terceira fase, um grande número de pessoas desenvolve uma atitude abrasiva, se torna bastante desagradável. A agressividade verbal, a postura irônica, as respostas cínicas acabam por afastar as pessoas ao redor. E essa não é a única notícia ruim, infelizmente. A agressividade desta fase libera altíssimas ondas de hormônios que acabam facilitando o aparecimento de doenças, especialmente as doenças coronarianas, já que pessoas iradas tem duas vezes e meia mais chance de sofrer do coração.
  1. Quarta fase da Estafa no Burnout: Se nada for feito, chega a quarta fase, de exaustão total, de falência, de crise pessoal. 



Essa divisão nem sempre é clara, muitas vezes dois ou os três caminhos estão mesclados.

Tratamento da Estafa, da Fadiga e da Exaustão: Abordagem Ortomolecular e Sistêmica.

A abordagem se faz tanto com a correção dos fatores que levam ao desequilíbrio da química do organismo, quanto o fornecimento das substâncias necessárias ao funcionamento do corpo. Alguns exemplos mais marcantes:

1. Facilitação do Funcionamento do Cérebro:

Não temos como modificar diretamente a estrutura do nosso cérebro. Mas temos como modificar indiretamente seu funcionamento.

Seu cérebro, para dar origem ou gerenciar tudo aquilo que você pensa, sente ou faz, possui algo em torno de cem bilhões de neurônios, sendo que cada neurônio pode se comunicar com até mil outros neurônios.

 Toda essa comunicação, algo em torno de mil trilhões de possibilidades combinadas, é realizada por substâncias químicas, os neurotransmissores.

O funcionamento requer energia, e seu cérebro, embora com apenas dois por cento do seu peso corporal, consome entre vinte a trinta por cento dos recursos energéticos disponíveis.  O detalhe é que ele não possui nenhum reserva, depende o tempo todo de um aporte periódico de energia e nutrientes.
Vários aminoácidos e vitaminas participam na formação das substâncias químicas que estão envolvidas no funcionamento das áreas do cérebro responsáveis pelas emoções, pelos pensamentos e pela memória. A administração correta dessas substâncias naturais pode permitir ao cérebro corrigir seu funcionamento. Esse aporte de substâncias benéficas é feito pela administração da própria substância isolada (sob a forma de cápsulas ou injetaveis), e também pelo aumento do consumo de alimentos chamados de "funcionais", por conterem quantidade considerável da substância que se deseja aumentar.

Um exemplo dessa abordagem: tanto a ansiedade quanto a depressão tem um mediador químico cerebral envolvido no processo chamado serotonina. Vários antidepressivos são capazes de aumentar a quantidade de serotonina do cérebro ao dificultar sua volta na célula que a liberou, inibindo sua absorção (recaptação), mas ao custo de muitos efeitos colaterais. Já certos aminoácidos podem aumentar a quantidade da mesma serotonina ao aumentar sua produção, fornecendo em quantidades extras a matéria prima para sua fabricação. O processo tem bem menos efeitos colaterais e, ao contrário dos antidepressivos, não dá origem a sintomas de abstinência (eufemisticamente chamado de "síndrome da descontinuidade") quando é interrompido.

Outros precursores de transmissores químicos cerebrais têm o mesmo princípio de favorecer funções cerebrais, modulando, por exemplo, a irritabilidade, a agressividade, a tristeza, a iniciativa e o prazer.

Todo esse sistema também depende do "líquido” que permeia as células, a matriz extracelular. Se essa matriz estiver "limpa”, o terreno facilita o funcionamento das células. Se essa matriz estiver "suja”, com dejetos tóxicos, o funcionamento fica prejudicado. Por isso, um dos grandes objetivos em nossa clínica é, além de nutrir adequadamente o cérebro com as substâncias apropriadas, promover a retirada de conteúdos tóxicos.

 2. Correção das funções gastrintestinais.

Nosso sistema digestivo está envolvido em algo em torno de 80 % da nossa capacidade imunológica, além de ter influência no nosso estado emocional. A conexão entre nosso sistema digestivo e nossos pensamentos e emoções pode ser resumida assim. O intestino tem, entre outras funções, a capacidade de selecionar o que deve e o que não deve ser absorvido. Essa seleção, na prática, ocorre nas vilosidades intestinais, que com freqüência são lesadas por várias medicações (como anticoncepcionais, antiinflamatórios, corticóides e antibióticos administrados por longos períodos de tempo), além do tipo de alimento modificado que ingerimos comumente.

Como resultado, ocorre um aumento da permeabilidade das vilosidades intestinais que acaba permitindo a passagem de toxinas fabricadas por parte das bactérias que habitam nosso intestino. Esse aumento de permeabilidade também permite a passagem de metais pesados e de partículas alimentares em tamanho irregular, sendo que muitas delas têm o potencial de se fixar no cérebro e alterar seu funcionamento.

Além disso, ocorre uma alteração no equilíbrio entre as bactérias "boas" (que entre outras qualidades fabricam vitaminas do complexo B e a vitamina K), que passam a perder terreno para bactérias nocivas. As conseqüências dessa mudança na flora intestinal são muitas, mas para dar um exemplo interessante, considere que algumas bactérias nocivas se alimentam de açúcar, e têm como estratégia de sobrevivência inibir a serotonina do cérebro. Assim, ela consegue mudar nossas emoções no sentido de que passamos a ingerir mais açúcar, o alimento que ela tanto deseja.

O diagnóstico é realizado com exames laboratoriais (em especial o Teste de supercrescimento bacteriano feito com o H2 expirado), e a correção com mudança dos hábitos alimentares, além de probióticos, prebióticos e antioxidantes (via dieta) que agem nas paredes do intestino e ingestão de bactérias "boas" para competir com as nocivas.

3. Correção do estado inflamatório.

Não importa se um acontecimento estressante tiver origem psicológica, vir de um traumatismo físico ou de uma infecção. Qualquer que seja a origem, as mesmas reações químicas acontecem no organismo. Essas reações têm em comum um estado inflamatório inespecífico, que na verdade é uma tentativa bastante primitiva do organismo restringir os danos.

Como o maior risco dos nossos ancestrais era o do contágio por micróbios, nosso organismo ainda reage da mesma maneira que foi tão útil aos nossos antepassados: ele promove uma reação inflamatória, o que inclui um conjunto de alterações que tem por objetivo reduzir a quantidade de nutrientes que os microorganismos necessitam.

Se o estresse for persistente, esse estado inflamatório se mantém, o que aumenta as chances da pessoa desenvolver doenças do coração, já que essa inflamação inespecífica facilita o desenvolvimento da aterosclerose e do fechamento das artérias do coração.

O diagnóstico é feito por exames laboratoriais simples, que a maioria dos laboratórios fazem sem dificuldades e tem cobertura pelos convênios. Já para a correção, utilizamos substâncias naturais que têm a capacidade de reduzir o estado inflamatório sem os efeitos colaterais dos antiinflamatórios químicos.

4. Mudança nos hábitos de vida

Inclui:

O Diagnóstico da Fadiga, Exaustão, Estafa e Esgotamento
O primeiro passo é um exame médico (anamnemse, exame físico e se necessário exames complementares) detalhado para esclarecer se não está ocorrendo alguma doença específica que seja responsável pelo quadro. Quando a causa é específica, o tratamento é voltado principalmente para a enfermidade que está dando origem à estafa e à exaustão.

Quando a doença original melhora, a fadiga também costuma melhorar. O tratamento principal portanto, é o da enfermidade que deu origem à fadiga. Se não existe doença que justifique a fadiga, os fatores a seguir devem ser considerados.

Nutrição Celular, fadiga, exaustão, estafa e esgotamento

A desnutrição celular está ocorrendo de modo assustador.  Pesquisa recente da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em conjunto com a Universidade de São Paulo (USP), realizado em 150 municípios das cinco regiões do país, constatou que a dos pesquisados consome vitaminas em doses muito, mas muito abaixo do ideal.

Confira na tabela abaixo que cita as vitaminas/minerais pesquisados e a porcentagem de pessoas com baixa ingestão:
Vitamina A 50 %
Vitamina C 90 %
Complexo B 40 %
Vitamina E 99 %
Vitamina D 99 %
Cálcio 90 %
Vitamina K 81 %
Magnésio 80 %

O tratamento da fadiga, exaustão, estafa e esgotamento é baseado no diagnóstico da substância que está faltando e proporcionar sua presença seja por uma melhora na alimentação, seja por suplementos alimentares.

Mas só isso não basta. É imprescindível diagnosticar o estado funcional do sistema digestivo para que o alimento correto possa ser digerido, ou seja, quebrado em partes menores, e também absorvido, o que depende do estado das paredes do intestino.

As alergias e intolerâncias alimentares também devem ser investigadas, sendo uma grande causa da fadiga.

Atualmente sabe-se que nosso sistema intestinal é um imenso filtro, ele mede em torno de 7 metros, e se fosse totalmente estendido teria a área aproximada de uma quadra de futebol de salão. Se as paredes do intestino estão em bom estado, os nutrientes são bem absorvidos e as toxinas presentes no bolo fecal não conseguem penetrar na corrente sanguínea. O contrário acontece quando suas paredes estão prejudicadas, gerando ou facilitando o aparecimento de doenças.

Se a permeabilidade do intestino estiver alterada, partículas de alimento mal-digeridas e toxinas conseguem entrar na corrente sanguínea em alta quantidade. As partículas de alimento mal digeridas são interpretadas pelo sistema imunológico como intrusos, gerando a formação de anticorpos para expulsar aquele "corpo-estranho". Por motivos que ainda não compreendemos inteiramente, o organismo reage ao anticorpo que ele mesmo formou fabricando um novo anticorpo. E esse conjunto de reações facilita o aparecimento de doenças auto-agressivas (auto-imunes).

Além disso, algumas partículas de alimento mal digeridas e absorvidas podem formar complexos que chegam ao cérebro e geram sintomas comuns como ansiedade ou depressão.

Vários metais pesados, como o chumbo, mercúrio ou alumínio, também conseguem entrar na corrente sanguínea se a permeabilidade estiver comprometida.

Toxinas de bactérias que normalmente deveriam ser eliminadas podem também penetrar no organismo, gerando uma sobrecarga aos nossos sistemas de eliminação.

Além do fator permeabilidade, costuma ocorrer uma alteração na flora intestinal, no delicado equilíbrio das bactérias intestinais. Nosso intestino abriga algo em torno de 30 a 50 trilhões de microorganismos, um número alto considerando que nosso corpo é formado por algo em torno de 100 trilhões de células.

Vários desses microorganismos podem provocar doenças, mas sua presença é controlada por bactérias benéficas ao organismo. Essas bacterias favoráveis estão em estado de equilíbrio muito delicado. Nós propiciamos abrigo e alimento a elas, e elas produzem vitaminas e alguns antibióticos naturais.

O acúmulo de agressores ao intestino costuma provocar alterações importantes nesse equilíbrio, resultando num aumento perigoso no número das bactérias nocivas e na redução das bactérias benéficas.
Quando os dois fenômenos, aumento da permeabilidade e quebra no equilíbrio das bactérias intestinais, estão presentes, ocorre a Disbiose, um estado ameaçador que favorece o aparecimento de inúmeras doenças. A disbiose geralmente se diferencia da SIBO,  o Supercrescimento Bacteriano do Intestino. Na SIBO o acometimento é do intestino delgado. Na disbiose o acometimento é no grosso. A grosso modo o tratamento é o mesmo.



A Disbiose inibe a formação de vitaminas produzidas no intestino e permite o crescimento desordenado de fungos e bactérias capazes de afetar o funcionamento do organismo, inclusive do cérebro, com conseqüências significativas sobre as emoções.

A Cândida, por exemplo, um fungo presente em baixa quantidade habitualmente, pode crescer em número e facilitar o aparecimento da fadiga crônica, da depressão e da fibromialgia.

A Disbiose costuma aparecer principalmente pelo uso de antibióticos, infecções e parasitas intestinais, falta de fibras na alimentação, prisão de ventre crônica e alergia alimentar.

Os indicativos de Disbiose são muito comuns, a simples presença de prisão de ventre crônica, gazes, cólicas e diarréias frequentes sugerem a necessidade de se verificar o equilíbrio da flora intestinal.

O tratamento é realizado primordialmente com a administração de probióticos em grande volume, que são bacilos intestinais benéficos.

 Em contraste com os iogurtes comerciais, esses bacilos são ingeridos em conjuntos de espécies diferentes, em número bem maior (até 20 vezes mais) e não contém calorias significativas.

Também são utilizados antioxidantes com grande ação na parede intestinal e prébióticos, certos alimentos utilizados exclusivamente pelas bactérias benéficas para que possam restabelecer o equilíbrio, vencendo em número e qualidade os microorganismos desencadeadores de doenças.

A alergia, trocando em miúdos, é uma resposta exagerada do nosso sistema de defesa. Sempre que algum invasor entra no organismo, o sistema imunológico trata de combatê-lo. Esse processo pode desregular, seja por confundir o invasor, seja por responder de modo exagerado a um pequeno agressor.

Essa resposta exacerbada pode ser imediata, aparecendo uns 15 a 20 minutos depois do contato com a substância que provoca alergia, e os sintomas são bem conhecidos: coceira, inchaço e o aumento de secreções, como a coriza. Esse problema pode ser desencadeado por uma infinidade de fatores, como insetos, pelos de animais, substâncias químicas, e também alimentos.

Mas existe uma resposta mais demorada, que chega a levar dias para se manifestar, gerando sintomas bem pouco específicos, como: fadiga, olheiras, depressão, hiperatividade, hipoglicemia, (artralgia) dores articulares, insônia, dores de cabeça (cefaléias ou enxaquecas), retenção de líquidos.

Esses sintomas são comuns também nas intolerância a alimentos. Na verdade, existe uma diferença entre alergia, que é a resposta exagerada do sistema imunológico (envolve reação de um antígeno com um anticorpo, ex. doença celíaca, o sistema imunológico reagindo contra a gliadina, a proteína do trigo), e a intolerância a alimentos (que é a dificuldade do organismo em digerir certos alimentos, as vezes por não contar com alguma substância que consiga degradar algum componente daquele alimento, ex. intolerância à lactose por deficiência de lactase).

Na prática existem inúmeros exames que podem ser solicitados para diagnosticar tanto as intolerâncias quanto alergias. Entretanto nenhum deles são 100% fidedignos, cada qual com sua sensibilidade especificidade. A maior prova terapêutica e mais utilizada é a dieta de exclusão na qual através da suspensão dos alimentos mais alergênicos, verifica-se a melhora de sinais e sintomas. Posteriormente fazendo reintrodução dos mesmos, observando se os sinais reaparecem, na tentativa de identificar o alérgeno(s) principal(ais).

Além dos sintomas demorarem a aparecer, e serem facilmente confundidos com outras doenças, a intolerância alimentar tem uma característica curiosa. Ao invés de a pessoa evitar o alimento que faz mal, como acontece nas alergias que tem sintomas imediatos, desagradáveis e claramente relacionados com a exposição, ela pode desenvolver grande atração ao alimento e ingerir em excesso. No Brasil, é muito comum a intolerância ao leite, queijo, trigo, ovos, laranja e tomate, alimentos frequentes na mesa.

A alergia alimentar pode tanto favorecer o aparecimento da Disbiose quanto ser sua consequência.

O diagnóstico não é fácil, a alergia pode ser devida ao aumento da permeabilidade do intestino, pode ser relativa ao alimento como um todo ou a partes já digeridas do mesmo, e pode ser desencadeada por outras substâncias, como corantes ou conservantes.
Como citado acima, os exames de sangue conseguem detectar apenas certos tipos de alergia, especialmente os que são gerados pelo alimento “inteiro” e de resposta rápida, mas não conseguem detectar alergias que tem origem em “partes” já digeridas dos alimentos e de resposta mais lenta.

Feito o diagnóstico, a solução é corrigir a permeabilidade do intestino, equilibrar a flora intestinal, aprimorar o funcionamento do sistema imunológico e criar vacinas ao alimento que está gerando o problema, se não puder ser totalmente eliminado.

O problema é complexo, o diagnóstico difícil, mas os resultados compensam

As duas últimas causas de fadiga, estafa e exaustão são a Síndrome da Fadiga Crônica e a Síndrome do Burnout. São complexas e exigem abordagem particularizada.

SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA (SFC)

Os sintomas da Síndrome da Fadiga Crônica são de exaustão severa desencadeada por pouco ou nenhum esforço, que não melhora com o repouso, em geral piora com o esforço físico, dura no mínimo seis meses e, além disso, tem no mínimo quatro dos sintomas abaixo:


 Outros sintomas também são comuns:

Diagnóstico da Síndrome da Fadiga Crônica
Até o momento não se conhece exatamente a origem da Síndrome da Fadiga Crônica. Como não se sabe a origem, não existe nenhum exame específico que forneça o diagnóstico, ele é baseado nos sintomas, no tempo de duração, no grau de comprometimento da pessoa e descartando outras enfermidades com sintomas semelhantes.
Trajetória da Síndrome da Fadiga Crônica
Em geral a doença começa com sintomas parecidos com a gripe. Em seguida pode ocorrer uma baixa na resistência e infecções que se repetem. No período inicial os sintomas flutuam muito, com períodos de saúde relativamente boa intercalados com fadiga e mal estar.
O diagnóstico de SFC, já vimos, exige mais que seis meses de duração de fadiga severa e que ela seja constante. Como esse prazo não aconteceu, e os sintomas não são permanentes, o diagnóstico é muito difícil e as tentativas de soluções frustrantes.
É muito comum atribuir a causa a problemas psicológicos, o que não surte nenhum efeito. Muitos tentam mudanças nos hábitos e no comportamento, sem nenhum resultado. O medo é também comum, a maioria dos pacientes pergunta-se se não está perdendo a razão. Não é por menos. A sensação é de uma força desconhecida, invisivel e assustadora que vem do nada e suga toda a energia.
Em geral o suporte social e familiar é falho. A maioria das pessoas simplesmente não consegue entender como alguém sem doença aparente diga estar se sentindo tão mal. Como não entendem, dão conselhos do tipo "você precisa se esforçar”, o que só piora o quadro.
Agora, além do mal-estar, há uma baixa na auto-estima e no senso de controle pessoal.
Como consequência da união de sintomas incapacitantes sem doença aparente, dificuldade de diagnóstico e tratamento efetivo e apoio social/familiar deficiente, grande parte dos portadores da SFC tem seu estilo de vida e auto-imagem bastante prejudicados.

Tratamento da Síndrome da Fadiga Crônica

Embora a causa específica da Síndrome da Fadiga Crônica permaneça desconhecida, vários fatores podem estar envolvidos e podem melhorar o quadro. Damos especial atenção ao virus, a fungos (especialmente a Candida albicans) e ao estresse.

SÍNDROME DO BURNOUT

É o ponto de ESTAFA de pessoas submetidas a altíssimas cargas da pressão, responsabilidade e estresse, um processo físico e mental progressivo que termina do esgotamento.

Sempre que alguém é submetido a pressões prolongadas a nível físico, mental ou emocional, tem grandes chances de desenvolver a Síndrome do Burnout, de Estafa.

A expressão "burnout" não tem uma tradução para o português satisfatória, mas possui um sentido próximo a alguma coisa totalmente queimada, calcinada.

Quando o "burnout" chega, há uma nítida sensação de que todas as capacidades pessoais foram exauridas, de que a energia vital foi drenada, o que acaba dando origem a uma queda acentuada na produtividade, a atitudes agressivas e a confusão.

A Exaustão na Síndrome do Burnout é um processo gradual, que acontece normalmente em 4 fases.

Durante todo o tempo, tentativas de minorar a situação como uso de bebidas alcóolicas, aumento (ou início) do consumo de tabaco ou passividade física só fazem piorar o quadro.

Quero deixar claro aqui que não acredito em Fadiga adrenal. Tal doença não encontra reconhecimento por parte da endocrinologia.

O texto acima foi adaptado do site do Dr. Cyro Masci, o criador do Sistema Masci de Saúde Ortossistêmica. Link para o texto: http://www.vitalidadeintegral.com.br/si/site/0301?p=Fadiga_Exaust%C3%A3o_Exaustao


Fadiga adrenal existe? Por Dr. Flávio Cadegiani (médico endocrinologista, metabologista, nutrólogo e doutorando em Adrenal pela UNIFESP).

O termo fadiga adrenal tem apresentado crescente utilização na mídia, entre leigos e principalmente no meio médico. Contudo, essa condição jamais foi oficialmente reconhecida e comprovada por qualquer sociedade de endocrinologia. Em pesquisa no “Google” no dia 04/07/2014, a expressão fadiga+adrenal apresentou 114.000 resultados e adrenal+fatigue apresentou 2.370.000, mostrando a relevância destas terminologias na internet, principal fonte de busca de informações mundial hoje em dia.
Hoje, somente no Brasil, existem mais profissionais de saúde que recebem formação com a existência da doença através de “cursos” e “palestras”. Pelo contrário, são em bem menor número a quantidade de medicos da área que escutam que a doença não foi comprovada. Por isso, o numerous de ppacientes expostos a profissionais que farão o suposto diagnostic e tratamento é maior do que o número de pessoas que não serão avaliadas para a existência desta enfermidade não comprovada. De acordo com a prática da maioria dos médicos que conduzem casos de “fadiga adrenal”, a pesquisa da suposta enfermidade ocorre a partir de um questionário com indagações sobre o bem-estar global, incluindo questões sobre fadiga, bem-estar, qualidade de sono, disposição e humor. Aqueles que forem enquadrados como “suspeitos” para “fadiga adrenal” serão diagnosticados com cortisol sérico basal ou ritmo de cortisol salivar, ambos incaracterísticos de acordo com a Endocrinologia. Aqueles que estiverem com os valores abaixo dos considerados como mínimos (valores que diferem completamente da prática endocrinológica usual) são diagnosticados como portadores de “fadiga adrenal” e logo recebem tratamento com corticoterapia em doses “fisiológicas”. Existem algumas variações desse fluxograma, porém em geral respeita-se esta sequência.
Entre os argumentos sustentados pelos médicos que sustentam a teoria da existência desta doença (esta não reconhecida pelas sociedades de endocrinologia) está o fato de o paciente apresentar uma vasta e prolongada clínica antes de apresentar qualquer sinal bioquímico ou hormonal de depleção adrenal, e que respondem muito bem do ponto de vista clínico com a reposição.
Contudo, existem contra-argumentos muito lógicos. Primeiro, o início de corticoterapia, mesmo em baixas doses, desencadeia uma sensação temporária de bem-estar e de disposição em grande parte dos pacientes, com aparente melhora dos sintomas. Segundo, é bem estabelecido que mesmo em doses “fisiológicas”, a utilização de corticoterapia aumenta diversos riscos, como cardiovascular e de osteoporose.
Após uma ampla revisão acerca do assunto, que fora realizado da forma mais imparcial possível, várias conclusões foram tomadas.
Primeiro, embora muito utilizado na mídia leiga e nos chamarizes da internet, o termo “fadiga adrenal”, como ele é citado, foi pouquíssimo publicado. Além disso, a qualidade metodológica associado aos trabalhdos que utilizam esta expressão são de baixa qualidade. Também, nenhum dos artigos discorre ou cita a etiologia da chamada “fadiga adrenal”. Ou seja, nenhum trabalho de qualidade até agora. Lembrem-se, trabalho científico não significa evidência.
Embora amplamente utilizado na prática médica em vários locais do mundo, o questionário do Dr. Wilsom para diagnóstico de “fadiga adrenal” não teve absolutamente nenhum estudo para validação ou utilização como escore de fadiga, ao menos indexado. Por outro lado, o questionário SF-36 Vitality Scale, um escore bem validado e com real grau de correspondência com o grau de fadiga, foi o método utilizado por boa parte dos trabalhos que visaram correlacionar fadiga e alterações do cortisol.
Sabendo-se que o eixo corticotrófico pode estar seriamente comprometido como consequência de alguma doença ou alteração, é recomendado que se avaliem, diagnósticos diferenciais, entre eles os principais para “fadiga adrenal” são: (1) síndrome da apneia obstrutiva do sono, (2) insuficiência adrenal, (3) trabalho excessivo, (4) diagnósticos mentais, (5) inversão e irregularidade de turno no trabalho, (6) deficiências hormonais de outros eixos, (7) hepatopatias, (8) cardiopatias, (9) nefropatias, (10) DPOC, (11) doenças auto-imunes. Normalmente, estas doenças ou outros problemas justificam praticamente a quase totalidade dos casos.
A maior parte dos trabalhos foi excluída devido a falta de qualidade da metodologia e de caráter unicamente descritivos, sem referências de qualidade Dada a heterogenia e diversidade da qualidade e dos tipos de dados e das respostas, poucos dados são analisáveis – o cortisol ao acordar e 30min após foi um dos dados mais reproduzidos. O grande número de trabalhos que correlacionou fadiga e cortisol ao levantar e ao ritmo de cortisol salivar se deve ao fato de que estudos prévios iniciais foram utilizando ambos dados como marcadores. Um estudo somente realizou uma tentativa de validação. Contudo, é importante ressaltar que a atenuação do cortisol ao levantar, ou seja, o não aumento ou o aumento inadequado em relação ao esperado tende a ser uma consequência, e não causa, da fadiga.
A insuficiência adrenal absoluta pode ser avaliada como cortisol basal abaixo de 3,5mg/dL, na ausência de medicamentos orais, tópicos, nasais, oftalmológicos ou de quaquer outra espécie. A insuficiência adrenal pode ser de origem primária, cuja deficiência é na própria glândula adrenal, ou secundária, quando a deficiência adrenal decorre da baixa produção de ACTH (que estimula a liberação de cortisol) pela glândula hipófise. Contudo, a forma mais adequada de se avaliar reserva adrenal é por testes funcionais, bem estabelecidos e praticados por endocrinologistas. Para tais avaliações, pode-se realizar teste de cortrosino, um ACTH sintético, seja na dose usual (250mcg), seja o teste de baixa dose (1mcg),que avalia diretamente reserva adrenal. A falha da resposta ao teste da cortrosina pode denotar insuficiência adrenal primária relativa ou insuficiência adrenal central (hipofisária ou hipotalâmica). Para o teste de avaliação da funcionalidade do eixo HHA por completo, a avaliação padrão-ouro é o teste de tolerância a insulina, cujo objetivo é provocar hipoglicemia e criar uma situação de estresse onde um indivíduo saudável irá liberar invariavelmente uma certa quantidade de cortisol. A não liberação adequada demonstra, em algum grau, um comprometimento do eixo HHA. Outro potencial teste é com lipossacarídeos, que são pirógenos, que induzem hipertermia (febre), outra situação de estresse. Contudo, este teste é pouco realizado na prática. Estes testes descritos são as formas que as sociedades de Endocrinologia reconhecem para avaliação do eixo HHA.
Importante ressaltar que, mesmo numericamente grande, a maior parte dos estudos é exclusivamente descritiva, ou que não buscaram referências, ou fizeram revisões de outros estudos, e todos estes trabalhos não acrescentam em termos de evidência ou qualidade de informação acerca da suposta “fadiga adrenal”. Com isso, exclui-se muito do que verdadeiramente
Embora não tenham utilizado critérios adotados pela Endocrinologia, grande parte dos trabalhos mostrou correlações claras e significativas entre pessoas com maior fadiga e alterações da homeostase e do ritmo de cortisol. Independente do grau de validação dos exames realizados, o encontro da associação, direta ou inversa entre determinado exame e alguma alteração clínica, chama atenção para que o mesmo seja melhor investigado. Contudo, por não se tratar dos testes clássicos e bem estabelecidos de reserva adrenal, é possível que as alterações nos exames encontrados sejam consequência, e não causa do quadro de fadiga, pois os mesmos exames não foram correlacionados com verdadeiros testes que mostram a real reserva adrenal. Cabe ressaltas que diferentes populações, como doentes de diversas patologias, poderiam eventualmente ser sub-grupos que particularmente teriam as alterações descritas.
Existe uma importante lacuna em termos de qualidade de informação no que tange a estudos de diminuição de resposta do eixo HHA para indivíduos saudáveis, fadigados (ou burnout) e que não se encaixam em nenhuma doença, e também para doenças.
Observa-se que foram criados “novos critérios” que foram fracamente validados, pois não houve correlação com o padrão-ouro vigente e nem com histopatológico ou atividade/liberação direta de cortisol. Nenhum dos autores dos artigos revisados tem formação em Endocrinologia, o que resultou em ausência de trabalhos que eventualmente utilizariam os critérios padrão-ouro da Endocrinologia. A falta de comunicação ou de co-autoridade com a Endocrinologia poderia imprimir uma melhroa considerável na qualidade dos estudos e no poder dos achados, pois em se tratando de utilizar os critérios aceitos pelas sociedades de endocrinologia para diagnósticos do eixo corticotrófico, pouquíssimo se encontra. O “n”para o “cortisol ao levantar” é, sob o ponto de vista de validação, muito aquém do mínimo requerido.
O cortisol ao levantar (30 minutos após) apresentou um grau de validação ainda não 100%. O mais importante aqui é lembrar novamente que o cortisol ao levantar mais baixo pode representar uma consequência, e não ser causa, do burnout. Ele não expressa a reserva adrenal e por isso não pode ser definidor como fator ou causador, somente como marcador, o que implica em que o uso de hidrocortisona não corrigirá o problema (embora possa causar melhroa temporária devido a ação do próprio fármaco)
O cortisol urinário de 24h é o método que permite “enxergar” a liberação continuada em um período de 24h, porque a sua concentração é diretamente proporcional e linear com o cortisol sérico, e poderia ser um critério no futuro.
Antes de se avaliar a existência do diagnóstico de “fadiga adrenal”, importante separar diferentes grupos populacionais. Pelos estudos até agora realizados
Uma revisão sistemática de 2011 (Danhof-Pont et al) identificou 31 estudos e 38 marcadores, entre eles cortisóis salivares e plasmáticos, além do SDHEA, e não encontrou alteração potencial para nenhum deles. Uma revisão sobre pessoas “com burnout do trabalho” de Doornen LJ, de 2011, encontrou resultados inconsistentes sobre o cortisol.
Todos os estudos que estudaram o “perfil” de cortisol “foram para um caminho distinto” do caminho da Endocrinologia.
Usar cortisol ou qualquer dado apresentado pela maioria dos estudos não denota necessariamente uma alteração do eixo HHA como etiologia para total ou parte dos sintomas Portanto, não se pode concluir, e nem sugerir, que o uso de corticoterapia vá corrigir o fator contribuinte. É importante ter muito cuidado em avaliar “resposta terapêutica” com cortisol, pois a melhora ocorrerá pela ação decorrente do próprio fármaco (corticite a curto prazo aumenta disposição), sem que isso signifique uma real resposta a doença. Em suma, as alterações descritas acerca do cortisol podem tanto ser uma das gêneses dos problemas, por falhar aos estímulos gerados, como pode ser consequência a falta de estímulos para a ativação do eixo corticotrófico. Um exemplo claro de alteração do eixo HHA com oconsequência, e não causa de problemas, é a depressão maior, que torna o ciclo circadiano aberrante, com diminuição da queda esperada ao longo do dia. Portanto, é importante que se conheça a relação entre o eixo liberador de cortisol e os sintomas ou doença estudados, para que não se atribuam problemas às aleterações que na realidade são consequências, com odescrito na depressão maior.
Em conclusão, teorias acerca do eixo HHA na gênese de fadiga sempre tiveram um grande espaço na literatura. Contudo, poucos trabalhos pesquisaram e contraram de fato dados que aumentassem a robustez destas informações. A relação causa-efeito muitas vezes pode ser um viés confundidor que gera conclusões precipitadas.
A “fadiga adrenal” não foi comprovada, é improvável que exista da forma como é descrita, e se existir, deve ser devidamente avaliada com o que a endocrinologia oferece de critérios diagnósticos para reserva adrenal, e não por critérios “inventados”. Alguns grupos, como pacientes expostos a quimioterapia e os fadigados por “overtraining” podem apresentar alterações, porém mais trabalhos são necessários. É um momento importante para que os “divulgadores” desviem seus esforços para realização de estudos de qualidade para demonstrar as suas afirmações. Em momento algum digo que não existe, porém digo sim que é necessário estudar. Mais estudo, menos divulgação, por enquanto, é apalavra de ordem.
E enquanto isso, se alguém desconfiar de insuficiência adrenal relativa, favor realizar os testes que avaliam esta alteração.
Autor principal: Dr. Flávio A. Cadegiani (endocrinologista e metabolista de Brasilia – DF – CRM/DF 16.219 / CREMESP 160.400) – É DOUTORANDO em Adrenal pela UNIFESP, sendo orientado por uma das maiores autoridades do mundo no tema, o Dr. Cláudio Elias Kater.
Colaboradores do post:
Dr. Frederico Lobo (Clínico geral de Goiânia – GO) @drfredericolobo,
Dr. Thiago Omena (Médico especialista em Clínica Médica em São Paulo - SP) @tomena
Dr. Ricardo Martins Borges (Nutrólogo de Ribeirão Preto – SP, mestre em medicina pela FMRP – USP) @clinicaricardoborges,
Dra. Tatiana Abrão (endocrinologista e nutróloga de Sorocaba – SP) @tatianaabrao,
Dra. Elza Daniel de Mello (pediatra, gastropediatra, nutróloga em Porto Alegre – RS, mestre e doutora em Ciências médicas – Pediatra pela UFRGS),
Dr. Daniella Costa (nutróloga de Uberlândia – MG) @dradaniellacosta,
Dr. Reinaldo Nunes (endocrinologista e nutrólogo de Campos – RJ, mestre em endocrinologia pela UFRJ) @drreinaldonunes,
Dr. Mateus Severo (endocrinologista de Santa Maria – RS, Mestre em Ciências Médicas – Endocrinologia pela UFRGS e doutorando em Ciências médicas – Endocrinologia pela UFRGS) @drmateusendocrino,
Dr. Pedro Paulo Prudente (médico do esporte de Gramado – RS) @drpedropauloprudente,
Dra. Patricia Salles (endocrinologista de São Paulo – SP, mestranda em endocrinologia pela FMUSP), @endoclinicdoctors,
Dra. Camila Bandeira (endocrinologista de Manaus – AM) @endoclinicdoctors,
Dr. Walter Nobrega (clínico Geral do Rio de Janeiro – RJ) @drwalternobrega,
Dra. Deborah Carneiro (pediatra de Goiânia – GO) @dehcarneirolima,
Dr. Yuri Galeno (endocrinologista de Natal – RN) @dryuri_insyde,
Dra. Flávia Tortul (endocrinologista de Campo Grande – MS) @flaviatortul

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