Cirurgia bariátrica - Pós-operatório

Indicacao
Preparo Pre Operatio
- Exames Laboratoriais
        -Todas as Vitaminas (Maioria dos obesos tem baixa vitamina D)
        -Acido folico
        -Hormonios
        -Exames de Rotina (Hemograma, funcoes hepaticas, funcao renal, etc.)

Pos Operatorio
(Protocolo)
- Anamnese
- Ecstoscopia
- Exame Fisico
- Antropometria (na falta da Bio impedancia)
- Calorimetria (opcional)
- Exames Laboratoriais (observar tabela no video para frequencia de exames)
        -Todas as Vitaminas (atendendo as queixas do paciente)
        -Acido folico
        -Hormonios
        -Exames de Rotina (Hemograma, funcoes hepaticas, funcao renal, etc.)


Retorno do paciente deve ocorrer devido as mudancas de anatomia conforme a tecnica utilizada:

- Fobi Capella (mais utilizada)
        -30 ml~50ml de estomago residual
        -1m de intestino delgado excluso (responsavel por 50% da absorcao de proteina)
        Efeitos:
        a) alteracao de liberacao de neuroendo pepiticios (PYY, GLP-1 e Zinco)
        b) Reducao de F, Ca, Mg, Acido Folico e tiamina
        c) Quase inexistenxia de fator intrinseco
        d) Reducao de HCL
        e) Mairia dos pacientes fazem uso de inibidor de bomba
        f) Impacto na flora bacteriana, absorcao de calcio
        g) Maior risco de desnutricao
        h) Reducao do contato da pepsina com o bolus alimentar - devido a reducao da Alca
        i) Reducao de Absorcao de carboidrato:  devido a reducao aa area de absorcao e das enzimas pancreaticas
        j) Reducao de Absorcao de Lipidio: Contato com secrecao biliar passa a ser matinal, reduzindo absorcao. Importante, nenhum complexo vitaminico de A~Z atende o paciente em todas as            necessidades. Observar tabela (Aula 2 Min19:13). consequencias:
                1) Esteatorreia,
                2) diarreia cronica
                3) reducao das vitaminas lipossoluveis (A, D, E e K). Sendo que apos 4 anos de deficiencia:
                        - Vit A: Pode chegar a 69% dos pacientes. Reposicao: Sempre Maior que 2000UI/Dia. Se muito baixo: IM 300.000UI. Repedir dose apos 3 meses conforme exame.
                        - Vit D: Repor conforme:
                                <5 12="" 50000ui="" grave="" p="" por="" sem="" semanas="">                                5~15 Leve 50000UI sem por 4 semanas
                                16~30 Insuficiencia 50000UI/mes
                                >30 2000UI~10000UI/dia
                              Dosar: PTH (Paratormonio) no 6 e 12 Mes.
                                           D (Vitamina) no 3, 6 e 12 Mes
                        - K: Pode chegar a 68% dos Pacientes. Para referencia usar tempo de ativacao da protrombina. NR acima de referencia, repor vit. K. Reposicao atraves de Dieta+ citratdo  de calcio (1200mg~2000/dia) por nao depender de PH. Nao ingerir com leite ou durante as refeicoes. Nao ingerir com suplementacao de Ferro.
                        - Vir E: Pode chegar a 4% dos Pacientes
        K) Deficiencia de Tiamina (B1) Ocorre em pacientes com vomitos intensos. Sintomas Neurologicos graves (Nistagmo em PO tardio - apos 2 anos). Sintomas:
                1) Anorexia
                2) apatia
                3) Nausea e Vomito
                4) Parestesia bilateral
                5) Fraqueza muscular
                ATENCAO A:
                - Triade de Wernicke oftalmoplegia, ataxia e disturbios mentais e de consciencia
                - Psicose Korsakoff: Defeito de aprendizado e perda de memoria passada
                TRATAMENTO:
                - Iniciar IV ou IM 300Mg/DIA por 5 dias.
                - Manutencao Tiamina Oral 1 x/ Dia por 3 meses (apresentacao escrito 3 meses audio 1 mes)
                - Suspensao de Alcool e adequacao dietetica
        L) Deficiencia de B3 (Niacina) ou Pelagra: Apartir de defiencia proteica grave. Doenca de 4 D (diarreia, demencia, dermatite e death.) Tratamento:
                - Manipulacao de polivitaminico para reposicao de 100Mg~300Mg /dia de niacina
                - Adequacao de oferta proteica
        M) Deficiencia de B12. Ocorre de 12% a 70% dos pacientes que sao submetidos a essa tecnica. Adquirida em alimentos de origem animal.digestao por hidrolise. Com a reducao do estomago            processo de clivagen tb e reduzido. Tratamento:
                - IM 100 Microg~500Microg/dia
                - Oral apenas para paciente que se recusam a adiminitracao injetavel

- Sleeve (tecnica restritiva)
        a) menor risco de desnutricao

Dietas: Protocolo conforme equipe, porem:
- Priorizar hidatracao (1500ml~1900ml)
- Acrescer fonte proteica
- Com 15 dias dieta pastosa (1 alimento por vez)
- 1 mes dieta solida em pequenas porcoes:
        a) cirurgias restritivas (meta de 60g de proteina/dia)
        b) cirurgias mistas ou disabsortivas (meta de 90g~120g de proteina de alto valor bio/dia - observar tabelas)
   
Suplementacao:
- Todo paciente ate 5 anos de PO deve ser suplementado, sendo que deve ser iniciado em ate 15 dias apos cirurgia o Polivitaminico. Calcio e Vitamina D so passam a ser obrigatorios a partir    do 18 mes ou dependendo do quadro do paciente. Observar tabela. (Aula 2 Min19:41)
- Ferro: Em alguns casos, como em mulherers em idade fertil, necessidade de aumentar a suplentacao eavaliar a necessidade de suspensao de cilo mesntrual. 60mg~100mg/dia. No caso de          hemoglobina<10: -="" 100mg="" 1="" 200ml="" 2="" 2h="" 7="" ambiente="" amp="" ampolas="" anafilaxia="" correr="" de="" dias="" diluidas="" em="" ferro="" hidroxido="" hospitalar="" iii="" im="" isco="" ml="" nbsp="" ou="" p="" parenteral.="" polimaltosado="" reposicao="" sf="">- Zinco: 1mg/Kg/Dia. 220mg de Sulfato de Zinco = 50mg de Zinco
- Cobre: Deficiencia atrelada a anemia mantida apos reposicao de ferro. 0,1mg/Kg/Dia
- Selenio: 100mcg~200mcg. 1~2 Castanhas do Para/dia. Pode manipular tb.

Queixas Comuns
- Fraqueza
- Fadiga
- Queda de cabelos
- Unhas fracas
- Diarreia: Normal ate "4" eventos. Mais que isso investigar:
                        1) Parasitologico e coprocultura com pesquisa de fungo nas fezes;
                        2) Colite (Possibilidade)
                        3) Gordura Fecal
                        4) Colonoscopia (casos refratarios)
                        5) Associar enzimas pancreaticas (Nao indicado em PO)
                        5) Dieta: Isencao de Lactose e Sacarose fracionada em 6 x/ dias. Manter fibra soluvel (saches).
- Vomitos
- Sindrome de Dumping: Tratamento:
        1) Manter 5~6 refeicoes/dia
        2) boa Mastigacao
        3) Ingestao de liquidos 30 min antes ou 60 min apos refeicao
        4) Evitar ingestao de liquidos hiperosmolares (Isotonico, refrigerantes, sucos, etc)
        5) Ingerir Carboitrados Integrais. Evitar Carboitrados de absorcao rapida
        6) Evitar Gordura Saturada
- Refluxo
- Distensao abdominal
- Distensao posprandial
- Intolerancia Alimentar (Comum o paciente nao voltar a ingerir alimentos que estava acostumado - lietarura existente)
        - Intolerancia a carne, frango e Peixe (ordem)

Queixas menos comuns:
- Retorno de Peso. Causado por estilo de vida, saude mental, hormonal. Recuperacao ate 15% do peso minimo e toleravel a longo prazo. Entao:
        a) nova abordagem cirurgica pode ser adotada
        b) Reavaliacao por equipe multidisciplinar
- Sacopermia: atencao a ingestao de proteina e atividade fisica

Desenvolvimento de Sindrome:
        a) Sindrome da Ma-absorcao: tratamento:
                1) associar enzimas pancreaticas (Nao indicado em PO)
                2) Dieta: Isencao de Lactose e Sacarose fracionada em 6 x/ dia. Manter fibra soluvel (saches).

Conforme tecnica

        a) Cirurgia Biliodigestivas (Dudenal switch e scoopnaro)
                - Risco: Osteosporose, Anemia, Hiperparatireodismo Secundario, etc

Contra indicacao:
- Gestacao deve ser evitada ate 18 mes PO