domingo, 20 de junho de 2021

Europa discute disruptores endócrinos

É um caso tão polêmico que agora está nas mãos do presidente da Comissão Europeia, José Manuel Barroso. Assim, sua conselheira científica, Anne Glover, deverá reunir nos próximos dias todos os cientistas envolvidos em uma grande controvérsia com importantes questões econômicas envolvidas: que posição os Estados-membros devem adotar em relação aos disruptores endócrinos?


Bruxelas deve decidir até o final do ano sobre as medidas destinadas a proteger os europeus dos efeitos dessas substâncias – plastificantes, cosméticos, pesticidas etc – que interferem no sistema hormonal, a exemplo do Bisfenol A, que será proibido definitivamente nas embalagens de alimentos na França em 2015.

A polêmica atingiu uma intensidade inédita nos últimos dias. Certos membros da comunidade científica acusam – veladamente – vários de seus pares de fazerem manobras a favor de interesses industriais, em detrimento da saúde pública.

"A ciência se tornou motivo de guerra"

A rixa começou neste verão com a publicação, em diversas revistas acadêmicas, de um artigo no qual dezoito toxicólogos (professores ou membros de órgãos públicos de pesquisa) criticavam as medidas em discussão em Bruxelas. Restritivas demais para muitas indústrias, estas seriam, segundo os autores, "precauções cientificamente infundadas". Os signatários, liderados pelo toxicólogo Daniel Dietrich (Universidade de Konstanz, Alemanha), contestam, por exemplo, que essas moléculas possam ter consequências nocivas em doses muito baixas.

No entanto, esses efeitos são o foco de inúmeras pesquisas científicas feitas nos últimos quinze anos e são reconhecidos por um relatório publicado conjuntamente em 2012 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (Pnuma). Em especial, nos animais, a exposição in utero a algumas dessas moléculas em doses baixíssimas aumenta os riscos de ocorrência de determinadas patologias no decorrer da vida – câncer hormônio-dependente, obesidade, distúrbios neurocomportamentais etc.

O texto dos dezoito pesquisadores imediatamente provocou comoção. E uma suspeita considerável. "O problema das 'intenções dissimuladas' se acentuou, ao mesmo tempo em que aumentou a capacidade da ciência de influenciar na regulamentação dos poluentes e que a pesquisa acadêmica passou a depender cada vez mais do apoio financeiro da indústria", escreveram na revista "Environmental Health" Philippe Grandjean (Harvard Public School of Medicine, University of Southern Denmark) e David Ozonoff (Boston University), professores de saúde ambiental e responsáveis pela publicação. "A ciência se tornou motivo de uma guerra, com a maior parte de suas batalhas ocorrendo nos bastidores."

Nada menos que 18 contratos de consultoria entre 2007 e 2012

Na mesma edição da "Environmental Health", cerca de quarenta toxicólogos e endocrinologistas publicaram uma outra resposta cáustica, apontando que o texto de Daniel Dietrich e de seus coautores é produto de "uma vontade de influenciar nas decisões iminentes da Comissão Europeia". Uma centena de outros cientistas opinaram, em um editorial do último número da revista "Endocrinology", que o texto de Dietrich e de seus coautores "representa a ciência de maneira enganosa."

Acima de tudo, as réplicas dirigidas aos dezoito pesquisadores se indignam com o fato de que estes não divulgaram – como é de praxe nas revistas científicas – seus laços de interesse com as indústrias potencialmente afetadas por uma nova regulamentação. "É isso que fazem os 25 cientistas, dos quais faço parte, que redigiram em 2012 o relatório da OMS e do Pnuma", explica Ake Bergman (Universidade de Estocolmo). "É também o que fizeram todos os signatários – dos quais faço parte – da resposta enviada a Dietrich e seus coautores."

As ligações destes últimos com a indústria por fim vieram a público. No final de setembro, uma pesquisa da agência Environmental Health News (EHN) revelou que 17 dos 18 autores mantinham relações financeiras com "indústrias químicas, farmacêuticas, cosméticas, do tabaco, de pesticidas ou de biotecnologia."

Carta aberta à conselheira científica de Barroso

Alguns deles tiveram seus laboratórios financiados por empresas, outros receberam remunerações pessoais como consultores ou conselheiros científicos. O toxicólogo Wolfgang Dekant (Universidade de Würzburg, Alemanha), por exemplo, assinou, segundo informações reunidas pela EHN, nada menos que dezoito contratos de consultoria entre 2007 e 2012 com empresas cuja identidade ele não divulgou. E a lista não para por aí. Dietrich e seus coautores também estão na iniciativa de uma carta aberta a Anne Glover, assinada por cinquenta outros cientistas. De acordo com uma primeira análise efetuada pela EHN, pelo menos quarenta deles também têm ligações com indústrias.

"As estimativas mais recentes sugerem que quase mil moléculas poderiam ser disruptores endócrinos", explica Grandjean. "Logo, são vários os setores que podem ser implicados." O pesquisador, uma das referências em pesquisa em saúde ambiental, diz não estar surpreso com as colaborações de Dietrich e seus coautores com os meios industriais, mas se espanta com o fato de que "eles aparentemente não colaborem com ONGs ou associações de pacientes."

As zonas cinzentas também se estendem para dentro da Comissão

Dietrich não quis responder ao "Le Monde". Um dos coautores, Wolfgang Dekant, garante que não houve "nenhum envolvimento da indústria, formal ou informal", na iniciativa ou na redação do texto.

As zonas cinzentas se estendem também para dentro da Comissão. A deputada europeia Michèle Rivasi (Europe Ecologie-Les Verts), bem como outros parlamentares, vão endereçar nos próximos dias uma questão por escrito a José Manuel Barroso para exigir a publicação da declaração de interesses de Anne Glover, sua conselheira científica. Esses elementos por enquanto não foram comunicados no site da Comissão.

Em Bruxelas, afirma-se que somente os comissários são obrigados a redigir e tornar pública uma declaração de interesses. Foi explicado ao "Le Monde" que José Manuel Barroso havia escolhido Anne Glover após um "rigoroso processo de recrutamento".

Dicas para se ter uma hortinha em casa

 
Para desfrutar de um canteiro de temperos em casa, bastam um cantinho arejado, que receba luz do sol, e alguns vasos-até mesmo quem mora em apartamento pode ter uma horta particular.

A vantagem é a possibilidade de colher os ingredientes pouco antes de irem parar na panela, fresquinhos, com aroma e sabor acentuado.

quarta-feira, 16 de junho de 2021

Crianças que ingerem mais alimentos ultraprocessados ganham peso mais rapidamente



Crianças que comem mais alimentos ultraprocessados são mais propensas a estar acima do peso ou obesas quando adultas, sugere um novo estudo de 17 anos com mais de 9.000 crianças britânicas nascidas na década de 1990. Os pesquisadores também descobriram que alimentos ultraprocessados - incluindo pizzas congeladas, bebidas gasosas, pão produzido em massa e algumas refeições prontas - representaram uma proporção muito alta de dietas infantis - mais de 60% das calorias em média.

"Uma das principais coisas que descobrimos aqui é uma relação dose-resposta", disse o Dr. Eszter Vamos, professor clínico sênior de medicina de saúde pública no Imperial College London e autor do estudo que publicou na revista JAMA Pediatrics na segunda-feira, em um comunicado à imprensa.
"Isso significa que não são apenas as crianças que comem os alimentos mais ultraprocessados (que) têm o pior ganho de peso, mas também quanto mais comem, pior isso fica", disse Vamos.

O processamento industrial de alimentos modifica os alimentos para alterar sua consistência, sabor, cor e vida útil, usando alternância mecânica ou química para torná-los mais palatáveis, baratos, atraentes e convenientes - processos que não acontecem em refeições caseiras, observou o estudo. 

Alimentos ultraprocessados tendem a ser mais densos em energia e nutricionalmente mais pobres.
Eles geralmente têm altos níveis de açúcar, sal e gorduras saturadas, mas baixos níveis de proteína, fibra dietética e micronutrientes, e são agressivamente comercializados pela indústria de alimentos, disse o estudo.

Gunter Kuhnle, professor de nutrição e ciência de alimentos na Universidade de Reading, no Reino Unido, disse que a ligação entre a saúde infantil e alimentos ultraprocessados era complexa, e fatores socioeconômicos provavelmente desempenharam um grande papel. Ele não estava envolvido na pesquisa.

"Os resultados deste estudo não são surpreendentes: crianças que consomem muitos alimentos 'ultraprocessados' são mais propensas a serem menos saudáveis e mais obesas do que seus pares com menor ingestão. A interpretação desses resultados é, no entanto, muito mais difícil", disse ele ao Science Media Centre em Londres.

“O resultado do estudo é fortemente confundido por fatores socioeconômicos: crianças residentes em áreas mais carentes e de famílias com menor escolaridade e menor nível socioeconômico tiveram o maior consumo de alimentos ultraprocessados. 

Infelizmente, essas crianças também estão em maior risco de obesidade e problemas de saúde, pois ainda existem desigualdades consideráveis de saúde no Reino Unido e o nível socioeconômico é um determinante importante da saúde."

Os pesquisadores acompanharam um grupo de 9.000 crianças, que estavam participando de um estudo mais amplo, dos 7 aos 24 anos. 

Os diários alimentares foram concluídos aos 7, 10 e 13 anos, registrando os alimentos e bebidas consumidos pelas crianças ao longo de três dias. 

Medidas do índice de massa corporal (IMC), peso, circunferência da cintura e gordura corporal também foram coletadas ao longo do período do estudo.

As crianças foram divididas em cinco grupos com base na quantidade de alimentos ultraprocessados que comeram. 

No grupo mais baixo, os alimentos ultraprocessados representaram um quinto da sua dieta total, enquanto no grupo mais alto eles representaram mais de dois terços.

Os pesquisadores descobriram, em média, que as crianças dos grupos que comiam mais alimentos ultraprocessados viram um aumento mais rápido no IMC, peso, circunferência da cintura e gordura corporal à medida que cresciam.

Aos 24 anos de idade, os do grupo mais alto tinham, em média, um nível mais alto de IMC em 1,2 kg/m2, maior gordura corporal em 1,5%, peso em 3,7 kg e aumento da circunferência da cintura em 3,1 cm.

Embora o estudo mostre uma ligação entre comer alimentos ultraprocessados e aumentos no IMC e na gordura corporal, ele definitivamente não mostra causa e efeito

“O problema é que as crianças que comeram diferentes quantidades de alimentos ultraprocessados aos 7 anos e suas famílias teriam diferido de outras maneiras, não apenas na quantidade de alimentos ultraprocessados que comeram", disse Kevin McConway, professor emérito de estatística aplicada da The Open University que não estava envolvido no estudo, ao SMC. "As associações entre medidas de gordura corporal e consumo de alimentos ultraprocessados podem ser causadas por essas outras diferenças, e não pelo consumo de alimentos ultraprocessados."

Os pesquisadores usaram ajustes estatísticos para levar em conta outros fatores que poderiam explicar a ligação, como sexo, etnia, peso ao nascer e atividade física, disse McConway. 

Isso "aumentou a confiança no que está causando as diferenças entre os grupos", disse ele.

Estudos anteriores sobre o mesmo assunto haviam produzido achados inconsistentes, mas envolveram menos crianças e curtos períodos de acompanhamento, disseram os pesquisadores.
Segundo os pesquisadores, medidas mais radicais e eficazes são necessárias para reduzir a exposição e o consumo de alimentos ultraprocessados pelas crianças.

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Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

Fonte: Chang K, Khandpur N, Neri D, et al. Association Between Childhood Consumption of Ultraprocessed Food and Adiposity Trajectories in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Birth Cohort. JAMA Pediatr. Published online June 14, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1573

domingo, 13 de junho de 2021

Usem máscara

 



Continuem usando máscara. A contaminação de vacinados pode ocorrer. A reinfecção de quem já se contaminou também é uma realidade. Portanto usem máscara.

sábado, 12 de junho de 2021

Associações entre distúrbios do sono, diabetes e mortalidade na coorte Biobank do Reino Unido: Um estudo prospectivo de base populacional


Doenças não transmissíveis, incluindo diabetes, são parcialmente responsáveis pela desaceleração das melhorias da expectativa de vida em muitos países. 

O diabetes também está associado a distúrbios do sono. Nosso objetivo era determinar se os distúrbios do sono, particularmente em pessoas com diabetes, estavam associados ao aumento do risco de mortalidade. 

Os dados do UK Biobank foram analisados (n = 487.728, tempo médio de acompanhamento = 8,9 anos). 

A exposição primária foi distúrbios do sono, avaliados através da pergunta: Você tem problemas para adormecer à noite ou acorda no meio da noite? O desfecho primário foi mortalidade. Também dicotomizamos os distúrbios do sono em “nunca/às vezes” versus “geralmente” (frequentemente) e combinados com a presença/ausência de diabetes: 24,2% dos participantes relataram “nunca/raramente” distúrbios do sono, 47,8% “às vezes” e 28,0% “geralmente”. 

Em modelos ajustados por idade e sexo, distúrbios frequentes do sono foram associados a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas (razão de risco [FC], 1,31; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,26–1,37), que permaneceu significativo no modelo totalmente ajustado (HR 1,13, IC 95% 1,09-1,18). 

A presença de diabetes e distúrbios frequentes do sono foi associada a maior risco de mortalidade por todas as causas do que qualquer uma das condições isoladamente. 

No modelo totalmente ajustado, a taxa de risco para mortalidade por todas as causas foi de 1,11 (IC 95%, 1,07-1,15) apenas para distúrbios frequentes do sono, 1,67 (IC 95%, 1,57-1,76) para diabetes isolado e 1,87 para ambos (IC 95%, 1,75-2,01). 

Distúrbios frequentes do sono (observados por mais de um quarto da amostra) foram associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas. 

O risco de mortalidade foi maior naqueles com diabetes e distúrbios frequentes do sono. 

Queixas de dificuldade em cair ou manter o sono merecem atenção dos médicos.

INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida diminuiu ou até cessou nos Estados Unidos, no Reino Unido e em países comparáveis (Murphy, Xu, Kochanek, & Arias, 2017; Office for National Statistics, 2018). 

Na maioria dos países, as pessoas têm um alto risco de mortalidade prematura por doenças não transmissíveis (DCNT), incluindo diabetes, em comparação com outras condições (DCNT Countdown 2030 Collaborators, 2018). 

Espera-se que as taxas de mortalidade por essas DCNT aumentem em aproximadamente 54% entre 2016 e 2040, e as mortes por diabetes tipo 2 são estimadas em mais do que o dobro em todo o mundo (Foreman, Marquez, & Dolgert, 2018). 

De fato, o diabetes aumenta o risco de mortalidade por todas as causas e cardiovascular (Haffner, Lehto, Ronnemaa, Pyorala, & Laakso, 1998). 

Um grupo internacional liderado pelas Nações Unidas estabeleceu uma meta de reduzir as taxas de mortalidade prematura por DCNT em um terço até 2030, mas apenas 16% dos países estão na meta para homens e 19% dos países estão na meta para mulheres (Colaboradores 2030 da Contagem Regressiva de DCNT, 2018). 

Dado que as DCNT são as principais causas de morte e as taxas de mortalidade prematura não estão diminuindo conforme o alvo, é importante obter uma maior compreensão das causas básicas de mortalidade associada a DCNT. 

Aqui, usamos dados do UK Biobank para examinar o efeito dos distúrbios do sono e suas interações com o diabetes, uma das principais DCNT, na morbidade e mortalidade.

Diabetes e mortalidade precoce têm sido associados a sono inadequado, incluindo duração insuficiente ou má qualidade do sono (por exemplo, Akerstedt et al., 2017; Anothaisintawee, Reutrakul, Van Cauter, & Thakkinstian, 2016; Heslop, Smith, Metcalfe, Macleod, & Hart, 2002; Hublin, Partinen, Koskenvuo, & Kaprio, 2007; Kripke, Langer, Elliott, Klauber, & Rex, 2011; Tamakoshi & Ohno, 2004). 

Vários estudos examinaram distúrbios do sono ou queixas de insônia em relação ao risco de mortalidade, e alguns observaram um risco significativamente aumentado de mortalidade associado a essas queixas relacionadas ao sono (Li et al., 2014; Sivertsen et al., 2014); no entanto, outros não (Althuis, Fredman, Langenberg, & Magaziner, 1998; Kripke, Garfinkel, Wingard, Klauber, & Marler, 2002; Lovato & Lack, 2019; Rockwood, Davis, Merry, Macknight, & Mcdowell, 2001). 

Essa discrepância pode ser devido a diferenças na demografia da amostra, já que as idades e proporções de homens e mulheres variaram entre os estudos, assim como fatores sociodemográficos e culturais. 
Pessoas com diabetes geralmente têm pior qualidade do sono (Trento et al., 2008) e pior qualidade do sono tem sido associada a pior controle glicêmico (Knutson, Ryden, Mander, & Van Cauter, 2006; Knutson, Van Cauter, Zee, Liu, & Lauderdale, 2011). 

Se a combinação de diabetes e distúrbios frequentes do sono afeta o risco de mortalidade não foi relatado anteriormente.

Os objetivos das análises aqui apresentadas foram determinar se os distúrbios do sono estavam associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas e doenças cardiovasculares (DCV) em um grande estudo com adultos no Reino Unido e determinar se ter distúrbios frequentes do sono e diabetes estava mais fortemente associado à mortalidade do que qualquer uma das condições isoladamente. 

Nossa hipótese é que distúrbios frequentes do sono estariam associados ao aumento do risco de mortalidade, particularmente naqueles com diabetes.

DISCUSSÃO

Neste grande estudo populacional baseado no Reino Unido, observamos associações significativas entre distúrbios frequentes do sono e risco de mortalidade por todas as causas. 

Distúrbios frequentes do sono foram experimentados por mais de um quarto da amostra e, portanto, são altamente prevalentes no Reino Unido, o que é consistente com outros estudos observacionais (Ohayon, 2002). 

Além disso, indivíduos com diabetes que também experimentaram distúrbios frequentes do sono tiveram um risco maior de mortalidade do que aqueles com diabetes que não relataram distúrbios frequentes do sono. 

Além disso, a associação entre distúrbios frequentes do sono e risco de mortalidade não diferiu entre aqueles que tinham e não tinham diabetes.

Nossos achados desta coorte do Reino Unido são consistentes com estudos de outros países. 

Um estudo da Noruega avaliou a insônia autorreferida em adultos de 40 a 45 anos no início do estudo e os acompanhou por 13 a 15 anos. 

Eles relataram que a insônia no início do estudo foi um preditor significativo de mortalidade por todas as causas (HR, 3,34; IC 95%, 1,67–6,69) (Sivertsen et al., 2014). 

Um grande estudo com homens de meia-idade e idosos nos EUA também relatou que a dificuldade de iniciar o sono (HR, 1,55; IC 95%, 1,19–2,04) e o sono não restaurador (HR, 1,32; IC 95%, 1,02–1,72) estavam associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas (Li et al., 2014). 

Um estudo chinês observou que adultos que relataram distúrbios do sono quase todos os dias tinham um risco aumentado de mortalidade ao longo de aproximadamente 16 anos (Chien et al., 2010). 

Um estudo prospectivo de base comunitária nos EUA com um seguimento de 20 anos descobriu que a insônia persistente (relato de sintomas em duas avaliações) estava associada ao aumento do risco de mortalidade; no entanto, o relato de distúrbios do sono em apenas uma avaliação não estava (Parthasarathy, Vasquez, & Halonen, 2015). 

Nem todos os estudos que examinaram indicadores de insônia observaram associações significativas com o risco de mortalidade (Althuis et al., 1998; Kripke et al., 2002; Lovato & Lack, 2019; Rockwood et al., 2001). 
Os achados discrepantes podem ser devidos a diferenças na avaliação da insônia, características da população estudada ou ajuste da covariável, incluindo comorbidades.

Distúrbios do sono têm sido associados a DCV em pesquisas anteriores. 

Por exemplo, um estudo prospectivo de base populacional da Noruega acompanhou os participantes por aproximadamente 11 anos e descobriu que o risco de infarto agudo do miocárdio foi significativamente maior para indivíduos que tiveram dificuldade em adormecer quase todas as noites (HR, 1,45; IC 95%, 1,18–1,80) e para indivíduos que tiveram dificuldades para manter o sono quase todas as noites (FC, 1,30; IC 95%, 1,01–1,68) em comparação com aqueles que nunca têm essas dificuldades de sono (Laugsand, Vatten, Platou, & Janszky, 2011). 

O mesmo estudo também observou um risco aumentado significativo de insuficiência cardíaca entre aqueles que tiveram dificuldade em adormecer quase todas as noites (FC, 1,32; IC 95%, 1,01–1,72) em comparação com aqueles que nunca tiveram essas dificuldades de sono (Laugsand, Strand, Platou, Vatten, & Janszky, 2014). 

Um grande estudo de base populacional em Taiwan também observou um aumento significativo do risco de infarto agudo do miocárdio, bem como acidente vascular cerebral, entre pessoas com insônia diagnosticada (Hsu et al., 2015). 

Em nosso estudo, no entanto, não observamos uma associação significativa entre distúrbios frequentes do sono e mortalidade por DCV durante o período de acompanhamento de 8,9 anos. 

Isso pode ser porque a mortalidade por DCV não é impactada por distúrbios do sono (pelo menos conforme definido pela única pergunta usada aqui ou poder limitado devido ao menor número de mortes por DCV).

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar o efeito da combinação de insônia e diabetes no risco de mortalidade. 

O diabetes tem sido previamente associado ao aumento do risco de DCV e mortalidade (Haffner et al., 1998; Stamler, Vaccaro, Neaton, & Wentworth, 1993), e o diabetes tem sido associado ao sono prejudicado. 

Vários estudos encontraram uma forte associação entre apneia obstrutiva do sono (AOS) e diabetes tipo 2 (Huang et al., 2018; Subramanian et al., 2019), e a AOS prejudica a qualidade do sono. 

Além disso, alguns estudos observacionais descobriram que, entre pessoas com diabetes tipo 2, a pior qualidade do sono está associada a uma maior hemoglobina A1c, sugerindo pior controle glicêmico (Knutson et al., 2006, 2011). 

Uma meta-análise de nove estudos entre adultos com diabetes tipo 2 também descobriu que a má qualidade do sono estava associada a uma hemoglobina A1c mais alta (Lee, Ng, & Chin, 2017), e a insônia foi identificada como um fator de risco para diabetes tipo 2 tanto em estudos observacionais (Vgontzas et al., 2009) quanto mendeliana (Yuan & Larsson, 2020). 

Estudos experimentais que prejudicaram a qualidade do sono observaram comprometimentos na regulação da glicose em voluntários saudáveis (Stamatakis & Punjabi, 2010; Tasali, Leproult, Ehrmann, & Van Cauter, 2008). 

Se a má qualidade crônica do sono devido a um distúrbio do sono pode prejudicar o controle da glicose em pessoas com diabetes, então isso pode ser um mecanismo que leva ao aumento do risco de mortalidade em pessoas com diabetes e distúrbios frequentes do sono.

Os pontos fortes deste estudo incluem o grande tamanho da amostra e o monitoramento prospectivo da mortalidade. 

O estudo do UK Biobank teve como objetivo reunir uma amostra da população geral; no entanto, esta coorte parece ser um pouco mais saudável em média do que a população geral do Reino Unido (Fry, Littlejohns, & Sudlow, 2017), o que pode limitar um pouco a generalização. 

Também não temos acesso a medidas de uso hipnótico ou de álcool em nosso conjunto de dados e essas podem ser importantes fatores de confusão ou mediadores da associação entre distúrbios do sono e mortalidade. 

Outra limitação é que o tempo médio de acompanhamento é de apenas 8,9 anos e um período mais longo resultaria em um maior número de mortalidades, o que poderia aumentar o poder para as análises de mortalidade por DCV. 

Finalmente, os distúrbios do sono são baseados em uma única pergunta autorreferida, que não avaliou as consequências diurnas e não são equivalentes a um distúrbio de insônia diagnosticado clinicamente. 
No entanto, essa mesma questão na mesma amostra foi recentemente usada com sucesso para estudos de associação genômica ampla (Jansen, Watanabe, & Stringer, 2019; Lane et al., 2016), com os acertos mais significativos sendo replicados tanto em uma subestratificação do estudo Biobank do Reino Unido com base na acelerometria quanto em uma coorte separada de insônia (Lane et al., 2016). 

Além disso, as pessoas que relatam distúrbios do sono provavelmente são um grupo heterogêneo em relação à patologia subjacente. 

Além disso, esses dados não incluem medidas objetivas de qualidade do sono, duração do sono ou distúrbios respiratórios do sono, portanto, não podemos identificar subtipos de insônia ou outros distúrbios do sono. 

Os dados aqui apresentados sugerem que, independentemente da causa do distúrbio do sono, relatar distúrbios do sono com frequência é um sinal importante de um risco elevado de mortalidade. 
Tais sintomas devem, portanto, ser mais investigados pelos médicos, particularmente em pacientes que também foram diagnosticados com diabetes. 

Instrumentos de acompanhamento, como o índice de gravidade da insônia (ISI), têm o potencial de refinar ainda mais a compreensão da natureza da queixa e podem ser possivelmente incluídos em estudos de coorte maiores.

Como uma grande proporção da amostra relatou distúrbios frequentes do sono (28%), esses achados têm importantes implicações para a saúde pública. 

Os resultados também são relevantes para a prática clínica e distúrbios frequentes do sono podem ser um importante indicador de saúde a serem considerados pelos clínicos, particularmente para pacientes com diabetes. 

Descobrimos que uma única pergunta era suficiente para detectar o risco de mortalidade e os clínicos poderiam usar uma breve pergunta semelhante para identificar pacientes que podem precisar de terapia ou suporte adicional.

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Qual é o melhor exercício para você? Os gêmeos podem fornecer uma resposta.

Quase todo mundo responde ao programa de exercícios certo, mas o programa certo não depende da genética.

Se você começar a se exercitar e não parece estar ganhando tanta resistência ou força quanto esperava, pode querer mudar sua rotina, de acordo com um novo estudo fascinante de respondedores e não respondedores ao exercício.

O estudo, que envolveu gêmeos, mostra que quase todas as pessoas respondem ao programa de exercícios certo, mas o programa de exercícios certo pode variar de pessoa para pessoa. As descobertas também indicam que a genética pode desempenhar um papel menor do que imaginamos em como nossos corpos respondem aos exercícios.

A ideia de que o físico das pessoas reage de maneira diferente ao mesmo exercício pode parecer implausível, à primeira vista. A maioria de nós provavelmente espera que, quando começarmos um novo regime de caminhada, corrida ou musculação com amigos ou outros parceiros de treinamento, todos iremos progredir igualmente e obter benefícios físicos comparáveis.

Mas pesquisas recentes indicam que nossas respostas físicas podem ser surpreendentemente idiossincráticas. Depois de alguns meses de corrida, uma pessoa pode ganhar uma aptidão aeróbica considerável, enquanto a resistência de outra dificilmente se move. O mesmo vale para o treinamento com pesos, em que algumas pessoas desenvolvem muito mais força do que outras, mesmo que levantem a mesma quantidade de peso.

Poucos estudos, porém, investigaram se as respostas das pessoas são monolíticas - ou seja, alguém que mal responde a um tipo de exercício ganhará pouco com outros tipos de esforço - ou flexíveis, de modo que a troca de rotinas deve aumentar a resposta.

O impacto da genética também tem sido incerto. Em alguns estudos anteriores, a resposta ao exercício parecia ocorrer nas famílias, com pais e irmãos compartilhando ganhos fisiológicos semelhantes ou secas, uma descoberta potencialmente desanimadora para qualquer pessoa cuja história familiar sugira baixa resposta. Mas esses estudos tendem a ser epidemiológicos, não experimentais;  eles perguntaram sobre os históricos de exercícios das pessoas, mas não pediram que as pessoas realmente se exercitassem enquanto rastreavam se e como sua genética familiar afetava as respostas.

Portanto, para o novo estudo, que foi publicado em junho no Journal of Physiology, pesquisadores da University of Western Australia em Perth e da University of Melbourne decidiram estudar a variabilidade e a genética da resposta ao exercício pedindo a pares de gêmeos para exercitarem juntos.

Os gêmeos podem ser úteis para a ciência (revelação completa: eu sou um gêmeo), uma vez que pares idênticos compartilham 100 por cento de seu DNA, enquanto gêmeos fraternos compartilham cerca de 50 por cento, como qualquer irmão. Se os gêmeos tentam algo novo e os pares idênticos reagem quase de forma idêntica e os pares fraternos não, então a intervenção tem um forte componente genético. Se, por outro lado, as reações de todos são misturadas, com alguns gêmeos, idênticos ou não, respondendo mais ou menos do que outros, então a genética é menos fundamental para essas respostas do que fatores de estilo de vida, como dieta das pessoas, educação, peso, estados mentais e assim por diante.

Agora, os pesquisadores recrutaram 42 pares de gêmeos jovens, saudáveis ​​e sedentários em Perth, 30 dos pares idênticos e 12 fraternos. (Vários dos pares acreditavam que eram fraternos, mas o teste genético no início do estudo revelou que eles, na verdade, eram idênticos, para surpresa de todos.) Alguns participantes eram homens, alguns mulheres. Os cientistas mediram a resistência atual dos gêmeos e a força das pernas e os orientaram a começar a se exercitar.

Cada um dos pares de gêmeos exercitou juntos por dois períodos de três meses. Durante um deles, eles correram ou pedalaram por uma hora, três vezes por semana.  Na outra, levantaram peso três vezes por semana, também por cerca de uma hora. No final de cada sessão de três meses, os gêmeos voltaram ao laboratório e os pesquisadores verificaram suas capacidades aeróbicas e força muscular. Em seguida, eles compararam como as pernas e os pulmões de vários gêmeos mudaram durante esses esforços.

Os resultados foram reveladores. A maioria dos 84 participantes aumentou sua resistência durante os três meses de corrida e ciclismo, mas não todos. Da mesma forma, a força das pernas aumentou na maioria dos gêmeos depois de três meses na academia, mas permaneceu relativamente fraca em alguns.
Quase ninguém, no entanto, respondeu mal tanto ao treinamento de resistência quanto de força. Em outras palavras, os voluntários que ganharam pouco rendimento com a corrida aumentaram substancialmente sua força após o levantamento e vice-versa.

“Havia muito poucos não respondedores recalcitrantes”, diz Daniel Green, professor de ciência do exercício na University of Western Australia, que conduziu o novo estudo com seus alunos de doutorado Channa Marsh e Hannah Thomas e outros. “Quase todos aqueles que falharam em responder a uma forma de treinamento foram capazes de obter benefícios mudando para a outra.”

Curiosamente, os benefícios obtidos podem ser amplos. Em alguns casos, as pessoas que não responderam aos exercícios aeróbicos aumentaram a resistência quando passaram a fazer o treinamento com pesos, embora o levantamento tenha como alvo principalmente os músculos.

Ao mesmo tempo, havia pouca evidência de que os genes moldavam os resultados das pessoas, uma vez que as respostas dos gêmeos variavam muito, mesmo entre pares idênticos.

O resultado desses dados é que não devemos desanimar se a corrida ou levantamento prolongado não produzir os resultados que esperamos. Podemos, nesse caso, querer remexer em abordagens diferentes. “Existe uma estratégia de exercícios ideal para todos”, diz o Dr. Green, “mas ela difere entre as pessoas” e não será determinada ou limitada apenas pelo seu DNA.

Claro, este estudo foi de curto prazo e limitado a dois tipos de exercícios.  Não variou a intensidade ou duração dos treinos. E não pode nos dizer quais fatores mais influenciam nossas respostas, se a genética não o fizer. É dieta, mentalidade, idade ou outra coisa?

O Dr. Green e seus associados esperam examinar algumas dessas questões em futuros estudos com gêmeos. Mas, por enquanto, ele diz, sabemos que “nem todos reagem aos exercícios da mesma maneira.  Mas há algo lá fora que irá beneficiar quase todos.”

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Evidência de uma associação causal entre a ingestão de leite e os resultados da doença cardiometabólica usando uma análise de randomização Mendeliana de duas amostras em até 1.904.220 indivíduos

A alta ingestão de leite tem sido associada a risco cardiometabólico.  Conduzimos um estudo de randomização mendeliana (MR) para obter evidências da relação causal entre o consumo de leite e as características cardiometabólicas usando a variante de persistência da lactase (LCT-13910 C> T, rs4988235) como uma variável instrumental.

Métodos

Testamos a associação do genótipo LCT com o consumo de leite (para validação) e com características cardiometabólicas (para uma possível associação causal) em uma meta-análise dos dados de três estudos populacionais de grande escala (1958 British Birth Cohort,  Health and Retirement study e UK Biobank) com até 417.236 participantes e usando estatísticas resumidas de meta-análises de consórcios em características intermediárias (N = 123.665-697.307) e estendidas para cobrir desfechos de doenças (N = 86.995-149.821).

 Resultados

No UK Biobank, os portadores do alelo 'T' da variante LCT eram mais propensos a consumir leite (P = 7,02 × 10−14). Na meta-análise incluindo o UK Biobank, o 1958BC, o HRS e estudos baseados em consórcios, sob um modelo aditivo, o alelo 'T' foi associado a um índice de massa corporal (IMC) mais alto (Pmeta-analysis = 4,68 × 10−12) e menor colesterol total (TC) (P = 2,40 × 10-36), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) (P = 2,08 × 10-26) e colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) (P =  9,40 × 10−13).

Em meta-análises de consórcios, o alelo 'T' foi associado a um menor risco de doença arterial coronariana (OR: 0,86, IC 95%: 0,75–0,99), mas não com diabetes tipo 2 (OR: 1,06, IC 95%: 0,97–  1,16).

Além disso, a análise de RM de duas amostras mostrou uma associação causal entre a ingestão de leite geneticamente instrumentado e IMC mais alto (P = 3,60 × 10−5) e gordura corporal (gordura corporal total, gordura de perna, gordura de braço e gordura de tronco; P <1,37 ×  10−6) e LDL-C inferior (P = 3,60 × 10−6), TC (P = 1,90 × 10−6) e HDL-C (P = 3,00 × 10−5).

Conclusões

Nosso estudo de RM em grande escala fornece evidência genética para a associação do consumo de leite com IMC mais alto, mas níveis mais baixos de colesterol sérico.  

Esses dados sugerem que não há necessidade de limitar a ingestão de leite em relação ao risco de doença cardiovascular, com os benefícios sugeridos exigindo confirmação em estudos adicionais.

Background

Obesidade, hipertensão, dislipidemias e hiperglicemia são todos fortes contribuintes para doenças cardio-metabólicas, que são as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.

A dieta é um dos principais determinantes das doenças cardio-metabólicas e vários estudos têm mostrado associações entre o consumo de laticínios e leite e fatores de risco cardio-metabólicos.

Produtos lácteos com alto teor de gordura podem causar efeitos adversos no risco cardiovascular, aumentando a ingestão de gordura saturada e colesterol, que demonstrou aumentar o colesterol no sangue e o risco subsequente de doenças cardiovasculares (DCV).

Além disso, o leite é uma importante fonte de cálcio e um fator de risco para calcificação arterial.

Apesar desses efeitos adversos propostos, um risco reduzido de DCV foi relatado para o consumo de leite e produtos lácteos com baixo teor de gordura em uma meta-análise em grande escala de dados de nove estudos (N = 57.256).

Os resultados de ensaios clínicos randomizados (RCTs) têm sido inconsistentes, não fornecendo evidências causais para uma associação causal benéfica ou adversa.

A enzima lactase, que é responsável pela digestão da lactose do açúcar do leite, é codificada pelo gene da lactase (LCT).

Um polimorfismo funcional de nucleotídeo único (SNP), −13910 C / T (rs4988235), localizado a montante do gene LCT, demonstrou afetar a transcrição da enzima e controlar a distribuição de fenótipos de lactase em populações humanas.  

O alelo ‘T’ do SNP rs4988235 está associado à persistência da lactase (LP) e demonstrou aumentar a atividade do promotor do gene LCT após a ligação a fatores de transcrição.

Dado o impacto funcional deste SNP na digestão da lactose do açúcar do leite, o SNP rs4988235 foi usado como proxy para a ingestão de leite em estudos de randomização de Mendel (MR) que examinaram a relação entre a ingestão de leite e doenças.

Estudos recentes demonstraram uma relação causal entre maior ingestão de laticínios e maior índice de massa corporal (IMC) mas não resultados relacionados a DCV.

Dadas as discrepâncias, decidimos examinar de forma abrangente a associação causal entre o consumo de leite e DCV, diabetes tipo 2 (T2D) e fatores de risco cardiometabólico, incluindo medidas de adiposidade, pressão arterial e marcadores de inflamação crônica, metabolismo de lipídios e glicose.

Nosso estudo de RM incluiu meta-análise dos dados em até 417.236 indivíduos de três grandes estudos populacionais e dados estatísticos resumidos de várias meta-análises de grandes consórcios (N até 1.486.984).

Em conclusão, nosso estudo confirma a associação causal entre alto consumo de leite geneticamente instrumentado e fenótipos cardiometabólicos, onde o alelo ‘T’ foi associado com maior IMC e menor LDL-C e TC.

Grandes estudos de intervenção são necessários para estabelecer a ligação causal entre o alto consumo de leite e os fenótipos cardiometabólicos antes que mudanças no consumo de laticínios possam ser recomendadas para a prevenção de características cardiometabólicas.


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Cirurgia bariátrica: 9 anos de vida a mais para pessoas com diabetes


O duelo entre cirurgia bariátrica e tratamento com remédios marca uma nova revisão de estudos. Nosso colunista comenta seus achados

Uma publicação na prestigiada revista médica The Lancet acaba de trazer à tona uma discussão científica das mais fervorosas. Tratamento clínico (medicamentos + estilo de vida) versus cirurgia bariátrica em pessoas adultas com alto grau de obesidade: o que é mais vantajoso para a saúde?

Para tentar responder à questão, foi feita uma metanálise, uma espécie de compilado, de 17 grandes estudos envolvendo , no total, mais de 174 mil indivíduos. A vantagem de uma metanálise é poder agrupar várias pesquisas com desenhos semelhantes e avaliar, com base nelas, resultados com um número expressivo de pacientes  o que tende a trazer respostas mais robustas. 

Na revisão em questão, parte dos pacientes estudados foi submetida à cirurgia bariátrica e outra parcela ao tratamento clínico convencional. No primeiro grupo foram reunidos indivíduos que passaram por diferentes tipos de cirurgia para perda de peso. No segundo sujeitos que tratavam com remédios a obesidade e enfermidades associadas, tais como diabetes e hipertensão.

Todos esses pacientes foram seguidos por pouco mais de cinco anos, em média. E, de uma maneira geral, o grupo submetido à cirurgia apresentou 51% menos mortes e obteve uma expectativa de vida seis anos superior à do grupo do tratamento clínico.

O ponto que mais chama a atenção, porém, é a análise dos pacientes que também tinham diabetes. Nesse segmento, o benefício da cirurgia foi ainda maior: 60% menos mortalidade e expectativa de vida nove anos mais alta naqueles operados. 

Isso quer dizer que todo adulto com obesidade e diabetes deve resolver seus problemas no bisturi? A resposta é um categórico NÃO. 

Essas pessoas devem ter a chance de perder peso e controlar a glicemia primeiro com mudanças de hábitos e uso de medicamentos. 

Inclusive porque um número significativo de pacientes tem êxito com o tratamento clínico.
Quando não se consegue domar as doenças dessa forma, aí, sim, devemos, em parceria com o paciente e sua família, considerar a cirurgia bariátrica. Num trabalho que, além do endocrinologista e do cirurgião, deve ser multidisciplinar, com nutricionista, enfermeiro, psicólogo, educador físico…

Como todo tratamento, ainda mais o cirúrgico, a bariátrica tem riscos, benefícios e contraindicações a se pesar. Cada caso precisa ser ponderado individualmente. Erra a equipe que indica a operação apressadamente, assim como erra aquela que demora demais para indicá-la.

Fatores como os efeitos apontados nessa última metanálise podem e devem ser colocados na balança. 
Mas, entre a cirurgia e o tratamento clínico, a diretriz básica e essencial é se guiar pelo bom senso e a individualização. 

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A importância da prática de exercícios na obesidade

 









terça-feira, 8 de junho de 2021

Como a Diabetes pode ser prevenida com o auxílio da Nutrição e Nutrologia

 Conforme a 9ª edição do Atlas de Diabetes da International Diabetes Federation, a IDF, publicado em 2019, existem 463 milhões de adultos com diabetes mundo afora. O número, que por si só já chama atenção, carrega um indicador ainda mais preocupante: mais da metade dos adultos não são diagnosticados. Já a publicação Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 aponta que, em 2045, serão 628,6 milhões  de diabéticos no planeta.

No entanto, o dado que mais preocupa é o número de pacientes pré-diabéticos, que supera o de pacientes com diabetes tipo 2. Segundo a Federação Internacional de Diabetes, em 2017 havia 14,6 milhões de brasileiros com pré-diabetes diante, de 12,5 milhões de diabéticos em idade adulta. Nesses pacientes, o nível de açúcar no sangue é elevado, mas não o suficiente para ser diagnosticado com a doença.

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o paciente é considerado pré-diabético quando os valores de glicemia marquem:
  • Em jejum: entre 100 e 125 mg/dL;
  • Glicemia medida duas horas após a ingestão de 75 gramas de glicose anidra: entre 140 e 199 mg/dL;
  • Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%.
Aspectos como o maior fluxo urbano, acentuado nas últimas décadas, a transição nutricional, o sedentarismo e o envelhecimento populacional figuram entre as principais causas para a elevação da prevalência da condição.

Nesse contexto, o nutricionista torna-se o profissional com maior propriedade para prevenir a diabetes mellitus tipo 2 – que responde por cerca de 90% do total de pacientes. Trata-se de uma enfermidade crônica, mas que pode ser evitada com mudanças no estilo de vida e sem a necessidade de intervenção farmacológica.

Principais evidências da diabetes mellitus tipo 2

Pacientes com hábitos alimentares pobres em fibras, ricos em gordura saturada e em carboidratos mais simples, entre eles os açúcares, têm maior tendência ao ganho de peso. Isso porque a alimentação está ligada à produção de insulina, hormônio que tende a acumular em pessoas propensas ao desenvolvimento da DBM 2. Caso a alimentação irregular persista, o organismo pode desenvolver resistência à insulina, desencadeando a doença.

Por isso, a combinação de um plano alimentar regrado (com incentivo à perda de peso para pacientes com sobrepeso) e a redução das calorias por conta de atividades físicas é essencial para esses pacientes.
Indivíduos com pré-diabetes costumam apresentar outros fatores que aumentam as chances de problemas cardiovasculares, como hipertensão, obesidade e dislipidemia. Aqui, é importante atentar para fatores de risco como o tabagismo.

Planos alimentares para prevenção da diabetes

O principal ponto para a prevenção da diabetes mellitus tipo 2 é a qualidade dos alimentos consumidos. Esse fator chega a ser mais importante do que as restrições em si. Não existe uma estratégia alimentar universal para evitar a doença, dadas as particularidades de cada pessoa.
A maior ingestão de alimentos considerados essenciais à promoção da saúde e a diminuição de alguns grupos nutricionais como os ultraprocessados são medidas essenciais para evitar a pré-diabetes. São eles:
  • Alimentos à base de plantas;
  • Menor consumo de carne vermelha;
  • Dieta mediterrânea rica em azeite, frutas e legumes;
  • Cereais integrais, leguminosas e frutas in natura;
  • Produtos lácteos com baixo teor de gordura;
  • Consumo moderado de álcool.
Seguindo essas diretrizes e orientações, o risco de desenvolver diabetes é reduzido. Se o paciente levar uma rotina conforme as recomendações dietéticas, que levam em consideração as preferências individuais, pode-se aderir a um tratamento preventivo nutricional em longo prazo.

sexta-feira, 28 de maio de 2021

Qual a diferença entre o Nutrólogo e Nutricionista ?


Qual a diferença entre nutricionista e nutrólogo ? Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que atuo no SUS.

Muitos pacientes estão optando ir ao Nutrólogo ao invés de irem ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos de saúde cobrem consultas ilimitadas com o Nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer.

Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos Nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual?

Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 14 anos:
  • Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
  • Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao Nutrólogo e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. 
  • O Nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista.
Mas quais as diferenças entre um e o outro?

Primeira diferença: A graduação

O Nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes, com tempo de formação diferente. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a Prescrição de dieta e orientações nutricionais. Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina: Nutrologia pediátrica e Nutrologia Parenteral e enteral.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). 

A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a RESOLUÇÃO CFN Nº 689, de 04 de maio de 2021

I. Educação Alimentar e Nutricional;
II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;
III. Nutrição Clínica;
IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;
V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;
VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;
VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;
VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;
IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;
X. Nutrição Clínica em Oncologia;
XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;
XII. Nutrição de Precisão;
XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;
XIV. Nutrição e Fitoterapia;
XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;
XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;
XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;
XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;
XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;
XX. Nutrição em Estética;
XXI. Nutrição em Marketing;
XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;
XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;
XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;
XXV. Nutrição em Saúde Indígena;
XXVI. Nutrição em Saúde Mental;
XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;
XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;
XXIX. Nutrição Materno-Infantil;
XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;
XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;
XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;
XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e
XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença.  

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico.

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica. Entretanto o nutricionista geralmente não solicitam exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia. Porém, solicitam DEXA e Bioimpedância.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é: Sim. Por lei eles podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. 

Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína. 

Mas a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é mais abrangente. 

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

  • Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  • Plano dietético;
  • Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999.
  • Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  • Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos visto nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblástica, Noripurum endovenoso, Liraglutida e até mesmo hormônios. 
  • Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão médica;
  • Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. A ANVISA determina os níveis máximos desses nutrientes. 
  • Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  • Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISAProdutos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
O médico nutrólogo tem além de todo o arsenal terapêutico citado acima:

  • Prescrição de nutrientes via endovenosa (Parenteral);
  • Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  • Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  • Prescrição de medicamentos: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais, retais, tópicas.
  • Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA.]
Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). 

O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom Nutrólogo diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele. 

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabou ano passado, quando o Supremo Tribunal de Federal (STF) determinou: "Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos".

O que corrobora com o despacho COJUR n.º 515/2019 do Conselho Federal de Medicina, de 13/11/2019. Expediente CFM n.º 9789/2019. Assunto: Consulta sobre a possibilidade de médicos receitarem dietas. Possibilidade nos termos da regulamentação da profissão. Atividade abrangida pela profissão médica. ADI 803/DF. Arguição de exercício ilegal da profissão de Nutricionista.  Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/despachos/BR/2019/515_2019.pdf

Há quase um século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 100 anos. A Nutrologia no Brasil é anterior à Nutrição e surgiu na América Latina com o Médico argentino Pedro Escudero na década de 30.

A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

terça-feira, 25 de maio de 2021

Nutrólogo em Florianópolis

Venho por meio deste post comunicar aos meus fiéis leitores (11 anos de blog), que em breve começarei a atender em Florianópolis e Joinville. Não deixarei o consultório de Nutrologia em Goiânia, mas passarei a atender em ambas as cidades de 15 em 15 dias. 

Ou seja, em breve mais um Nutrólogo em Florianópolis. Assim que tirar meu CRM-SC e RQE em Santa Catarina comunicarei o endereço dos consultórios. 

segunda-feira, 24 de maio de 2021

Prescrição de esteróides anabolizantes para fins estéticos - Uma prática condenada pelo Conselho Federal de Medicina


Os riscos do uso não médico (Handelsman, 2006) de esteróides anabolizantes androgênicos (EAA) é um tema recorrente em artigos científicos, jornais e revistas especializadas. No momento está ganhando notoriedade na mídia pois alguns médicos "instituíram" por conta própria a prescrição para fins estéticos.

Esse consumo tem sido relacionado a homens e mulheres jovens de variadas camadas sociais e padrões econômicos, que buscam obter rapidamente a musculosidade (hipertrofia e definição muscular) e a melhora do desempenho físico (efeito ergogênico).

Indubitavelmente, com a forte demanda, a fiscalização frouxa e com altos lucros falando mais altos, médicos turbinam os resultados graças a uma roleta-russa química na qual se destaca o abuso dos EAA.


A insatisfação com a imagem corporal tem sido descrita como uma das causas do abuso de EAA, exercendo considerável influência na motivação de homens jovens, que buscam um ideal de musculosidade, tomando por base modelos de corpo masculino sugeridos pela mídia, particularmente em publicações especializadas. É claramente um transtorno psiquiátrico. Vemos uma ascensão dos transtornos alimentares (Bulimia, anorexia, transtorno da compulsão alimentar periódica, vigorexia, ortorexia). A crença de que corpo bonito é um corpo sarado ou bombado, na maioria das vezes irreais pelos métodos convencionais, ou seja, quase sempre "esculpido por EAA", acaba sendo gatilho para esses transtornos alimentares e uso de EAA (com seus efeitos adversos).




Os danos provocados pelo uso indiscriminado de EAA são apontados em vários estudos (Bispo et al., 2009; Samaha et al., 2008; McCabe et al., 2007; Graham et al., 2006;).

Complicações funcionais cardíacas e hepáticas, bem como diversos tipos de câncer que podem levar à morte estão entre os efeitos adversos mencionados com maior frequência, seguidos de alterações psíquicas e comportamentais de indivíduos que abusaram de doses de EAA, envolvendo, em alguns casos, episódios de agressão e violência interpessoal (Thiblin, Pärklo, 2002).



Portanto, sob esta ótica, o consumo de substâncias ergogênicas, seja no âmbito esportivo ou amador, não é recomendado, por não compensarem os danos que traz para os indivíduos saudáveis. O uso de EAA é reservados para casos específicos. A  indicação  mais  precisa  da  terapia com EAA é quando a função endócrina dos testículos está deficiente. As principais indicações são:
  1. Hipogonadismo
  2. Caquexia: seja por HIV, Câncer, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Miastenia gravis, 
  3. Para o tratamento de anemias causadas pela produção deficiente de eritrócitos; anemia aplástica congênita, anemia aplástica adquirida, a mielofibrose e as anemias hipoplásticas;
  4. Insuficiência renal cursando com desnutrição, sarcopenia e caquexia
  5. Sarcopenia
  6. Angioedema hereditário
  7. Grandes queimados
  8. Puberdade tardia

De acordo com a portaria Nº 344 de 12 de maio de 1998(DOU de 1/2/99), atualizada  pela  resolução RDC  nº  18/2015 da  Agência Nacional de Vigilância Sanitária  - ANVISA,  os esteróides  anabolizantes  são os seguintes:



É importante salientar que NENHUM Nutrólogo, Endocrinologista, Médico do Esporte ou qualquer médico tem aval do Conselho Federal de Medicina e respectivas sociedades médicas para prescrever anabolizantes com finalidade estética ou efeito ergogênico. O uso deve ser reservado para doenças. Prescrição para outros fins não é ensinado nas residências ou pós-graduações de Nutrologia ou Endocrinologia. Portanto se o seu médico te prescreveu com essa finalidade, ele cometeu uma infração ética, podendo receber processo ético-profissional pelo Conselho Regional de Medicina.

#AnabolizantesSoParaDoentes
#AnabolizantesParaFinsEsteticos
#BombaTôFora

Vamos para as comprovações LEGAIS dessa proibição:
1) Antes de PROIBIÇÃO por parte do CFM, existe desde 2000 uma Lei federal na qual obriga as farmácias a reterem por 5 anos as receitas de anabolizantes. "A receita de que trata este artigo deverá conter a identificação do profissional, o número de registro no respectivo conselho profissional (CRM ou CRO), o número do Cadastro da Pessoa Física (CPF), o endereço e telefone profissionais, além do nome, do endereço do paciente e do número do Código Internacional de Doenças (CID), devendo a mesma ficar retida no estabelecimento farmacêutico por cinco anos." Portanto se necessita de CID, subentende-se perante a justiça que a finalidade não é estética e sim em decorrência de alguma doença. Link para a lei: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9965.htm

A lei é confirmada na Cartilha para prescrição, elaborada pelo CFM: http://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/cartilhaprescrimed2012.pdf
Como nesse caso há uma quebra do sigilo médico (pois informará a doença do paciente através do número do CID 10) recomenda-se, embora seja dever legal, que o médico obtenha autorização por escrito do paciente para divulgar o diagnóstico.

2) Resolução CFM Nº 1.999/2012 que trata sobre a
 "A falta de evidências científicas de benefícios e os riscos e malefícios que trazem à saúde não permitem o uso de terapias hormonais com o objetivo de retardar, modular ou prevenir o processo de envelhecimento."
"CONSIDERANDO que é vedada ao médico a prescrição de medicamentos com indicação ainda
não aceita pela comunidade científica;"
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na sessão plenária realizada em 27 de setembro de
2012,
"RESOLVE:
Art. 1º A reposição de deficiências de hormônios e de outros elementos essenciais se fará somente em caso de deficiência específica comprovada, de acordo com a existência de nexo causal entre a deficiência e o quadro clínicoou de deficiências diagnosticadas cuja reposição mostra evidências de benefícios cientificamente comprovados."
Portanto, de acordo com o CFM, se não há déficit de um hormônio, com comprovação laboratorial e quadro clínico, esse hormônio não deve ser prescrito. Ou seja, finalidade estética é proibida pelo Conselho Federal de medicina. Link para a resolução: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf

3) Parecer do CFM sobre Modulação hormonal bioidêntica e fisiologia do envelhecimento. Link para o parecer: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2012/29_2012.pdf

4) Parecer do CFM sobre Prescrição de anabolizantes e hormônio de crescimento para
ganho de massa muscular em atletas. Link para o parecer: http://old.cremerj.org.br/anexos/ANEXO_PARECER_CFM_19.pdf


Autores:

Dr. Frederico Lobo (Nutrólogo de Goiânia - GO) @drfredericolobo
Dra. Natalia Jatene (Endocrinologista de Goiânia - GO) @dra.nataliajatene
Dr. Ricardo Martins Borges (Nutrólogo de Ribeirão Preto – SP, mestre em medicina pela FMRP – USP) @clinicaricardoborges,
Dra. Tatiana Abrão (Endocrinologista e Nutróloga de Sorocaba – SP) @tatianaabrao,
Dr. Daniella Costa (Nutróloga de Uberlândia – MG) @dradaniellacosta,
Dr. Mateus Severo (Endocrinologista de Santa Maria – RS, Mestre em Ciências Médicas – Endocrinologia pela UFRGS e doutorando em Ciências médicas – Endocrinologia pela UFRGS) @drmateusendocrino,
Dr. Pedro Paulo Prudente (Médico do esporte  e Acupunturista em Goiânia - GO) @vivamelhorsemdor
Dra. Patrícia Salles (Endocrinologista de São Paulo – SP, mestre em Endocrinologia pela FMUSP), @endoclinicdoctors,
Dra. Camila Bandeira (Endocrinologista de Manaus – AM) @endoclinicdoctors,
Dra. Flávia Tortul (Endocrinologista de Campo Grande – MS) @flaviatortul,
Dr. Reinaldo Nunes (Endocrinologista e Nutrólogo de Campos – RJ, mestre em endocrinologia pela UFRJ) @drreinaldonunes.
Prof. Márcio José de Souza - Personal Trainer 


Bibliografia:







Bispo, M. et al. Anabolic steroid-induced cardiomyopathy underlying acute liver failure in a young bodybuilder. World J. Gastroenterol., v.15, n.23, p.2920-2, 2009.

Graham, M.R. et al. Homocysteine induced cardiovascular events: a consequence of long term anabolic androgenic steroid (AAS) abuse. Br. J. Sports Med., v.40, n.7, p.644-8, 2006.

Handelsman, D.J. Testosterone: use, misuse and abuse. Med. J. Aust., v.185, n.8, p.436-9, 2006.

McCabe, S.E. et al. Trends in non-medical use of anabolic steroids by U.S. college students: results from four national surveys. Drug Alcohol Depend., v.90, n.2-3, p.243- 51, 2007.

Samaha, A.A. et al. Multi-organ damage induced by anabolic steroid supplements: a case report and literature review. J. Med. Case Rep., v.2, n.340, 2008. Disponível em: www.jmedicalcasereports.com/content/2/1/340>

Thiblin, I.; Pärklo, T. Anabolic androgenic steroids and violence. Acta Psychiatr. Scand., v.106, suppl. 412, p.125-8, 2002.