quinta-feira, 22 de julho de 2021

Temas para serem abordados aqui

Caros leitores,

Espero que esteja tudo bem com vocês. Queria saber de vocês, sobre qual tema vocês desejam que eu escreva ou poste algo aqui no blog. Podem deixar nos comentários ou enviar pelo instagram @drfredericolobo

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Dr. Frederico Lobo
Médico Nutrólogo
CRM-GO 13192 | RQE 11915

domingo, 4 de julho de 2021

Diabetes e Alzheimer: um motivo para evitar os altos e baixos da glicose

Sabia que existe um elo entre o diabetes e doenças por trás da demência? Nosso colunista explica essa relação, reforçada por um novo estudo

Já temos evidências epidemiológicas apontando que pessoas com diabetes têm um risco de 73% de desenvolver demências com o avançar da idade — e um risco de 56% de enfrentar a doença de Alzheimer em si.

O reverso também é verdadeiro: pessoas com Alzheimer encaram uma maior probabilidade de ficar com diabetes. O ponto intrigante é que, até o momento, não sabemos exatamente os mecanismos biológicos que unem ambas as doenças.

Um estudo recente, publicado no periódico médico Diabetes Care, avaliou dados do sistema de saúde britânico e contemplou mais de 450 mil pessoas com diabetes acima de 50 anos. Durante o seguimento, os pesquisadores do Imperial College de Londres detectaram quais características são indicativas para maior risco de demência. 

O principal preditor foi a presença de hipoglicemias constantes: um risco aumentado em 30%. Além disso, pessoas que já tinham algumas sequelas do diabetes (como nos olhos ou nos rins) apresentavam um risco 10% maior. Níveis de glicose frequentemente elevados nos primeiros três anos de diagnóstico do diabetes ou grandes oscilações na glicemia foram outros fatores associados à demência. 

Esses dados tornam mais clara a mensagem: controlar o açúcar no sangue desde o início da detecção do diabetes, evitar hipoglicemias e prevenir sequelas são medidas bem-vindas para afastar também o declínio cognitivo e males como o Alzheimer.

Os médicos que cuidam de pessoas com diabetes devem ficar atentos a sintomas neurológicos sugestivos de demência e realizar testes clínicos para o diagnóstico em caso de qualquer suspeita. Hoje, a Associação Americana de Diabetes recomenda que sejam feitos testes neurológicos anuais em todas as pessoas com diabetes acima dos 65 anos de idade. 

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Declínio cognitivo no diabetes tipo 1 de longa data: um papel para hipoglicemia grave

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e seu acompanhamento a longo prazo, o estudo Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), influenciaram radicalmente o manejo do diabetes tipo 1, mostrando a importância fundamental do controle glicêmico rigoroso na prevenção de complicações diabéticas.

A função cognitiva, avaliada no início do estudo, foi acompanhada longitudinalmente, sem anormalidades significativas sendo observadas aos 2 e 5 anos e apenas anormalidades menores após 18 anos.

Alan Jacobson e colegas agora apresentam o acompanhamento de 32 anos da função cognitiva em 1051 pessoas da coorte DCCT original.

Neste artigo, publicado no The Lancet Diabetes e Endocrinologia, os papéis potenciais de várias características biomédicas na função cognitiva foram reexaminados, incluindo controle glicêmico (avaliado pela HbA1c), pressão arterial e frequência de hipoglicemia grave.

O DCCT forneceu uma infinidade de informações valiosas sobre a história natural do diabetes tipo 1 com muitas informações de valor intrínseco aos cuidados clínicos, e este relatório fornece observações importantes a longo prazo.

Quando a função cognitiva foi revisada aos 18 anos, algum declínio modesto na velocidade motora e eficiência psicomotora foi observado em associação com HbA1c elevada; a hipertensão foi associada apenas à desaceleração psicomotora.

Não houve evidência de que hipoglicemia grave causasse comprometimento cognitivo.

No entanto, para garantir a precisão diagnóstica, hipoglicemia grave no DCCT foi definida como coma ou convulsão autorreferida, e não pela definição clínica usual de qualquer episódio que exija assistência externa, o que infere a presença de neuroglicopenia profunda.

A definição estreita do DCCT minimiza, portanto, a frequência de eventos graves. 

Sempre que uma definição clínica mais ampla para hipoglicemia grave é usada, menos de 25% dos eventos estão associados ao coma.

Também é importante apreciar que apenas participantes com baixo risco de hipoglicemia grave foram recrutados para o DCCT, e a incidência de hipoglicemia grave durante o ensaio foi relativamente baixa em comparação com observações do mundo real, mesmo no grupo intensamente tratado.
Isso pode ter influenciado o efeito potencial da hipoglicemia grave na capacidade cognitiva e retardado o surgimento de uma relação discernível.

Após 32 anos de acompanhamento, o valor inerente da avaliação longitudinal contínua agora é aparente. 

O declínio cognitivo tornou-se manifesto, com HbA1c mais alta, pressão arterial sistólica elevada e frequência de hipoglicemia grave, todos implicados como fatores contribuintes. 

Desses três fatores, a hipoglicemia grave é provavelmente o mais difícil de eliminar, uma vez que o controle glicêmico abaixo do ideal e a hipertensão são mais facilmente tratáveis. 

Por natureza do desenho do estudo, não é possível determinar se a redução observada nas funções psicomotoras e mentais seria perceptível clinicamente (se é que afetaria) as atividades cotidianas, como dirigir. 

Os efeitos de decréscimos cognitivos dessa natureza e magnitude nos indivíduos precisarão ser verificados para compreender seu significado clínico.

Embora a hipoglicemia não grave cause rapidamente neuroglicopenia moderada, a recuperação cognitiva geralmente está completa dentro de 1 hora da correção da glicemia; eventos graves levam até 36 h.

Relatos anedóticos há muito levantam preocupações sobre o risco para o cérebro de hipoglicemia grave recorrente e prolongada, mas é axiomático que muitos anos de exposição possam ser necessários antes que a função cognitiva fique comprometida.

Esta última avaliação da coorte DCCT/EDIC revelou uma relação dose-resposta, com pior desempenho cognitivo associado a um maior número de eventos graves de hipoglicemia. 

Essa tendência sugere um efeito cumulativo na função cognitiva e é consistente com estudos transversais mais antigos, nos quais uma alta frequência estimada de hipoglicemia grave anterior foi associada à diminuição do processamento da informação e da memória.

Da mesma forma, adultos com diabetes tipo 1 que são frequentemente expostos à hipoglicemia grave devido à consciência prejudicada têm evidências de comprometimento cognitivo modesto.
No entanto, estudos transversais não podem provar causalidade ou mostrar que a função cognitiva se deteriora significativamente ao longo do tempo.

Em uma população sem diabetes, o desempenho na maioria dos domínios cognitivos diminui lentamente a partir da meia-idade e o comprometimento cognitivo significativo raramente é evidente antes que as pessoas tenham 60 anos ou mais. 

A média de idade dos participantes do DCCT/EDDI com diabetes tipo 1 na presente avaliação foi de 59 anos. 

Infelizmente, o DCCT não tem um grupo controle de pessoas sem diabetes pareado por idade e escolaridade, o que teria permitido avaliar o efeito do envelhecimento em si na função cognitiva. 
Da juventude à meia-idade, o cérebro parece ser resistente aos efeitos adversos da hipoglicemia grave, enquanto o cérebro em desenvolvimento é mais suscetível. 

O início precoce do diabetes tipo 1 está associado à redução da cognição, com uma história de hipoglicemia grave associada a pior função cognitiva na idade adulta.

Como a expectativa de vida de pessoas com diabetes tipo 1 melhorou constantemente e muitas estão vivendo muito mais, as presentes observações têm implicações clínicas importantes. 
A maioria das pesquisas cognitivas em pessoas idosas tem sido feita no diabetes tipo 2; à luz desses achados da DCCT, é importante que a função cognitiva em pessoas com diabetes tipo 1 receba maior atenção. 

O envelhecimento cerebral pode ser mais suscetível aos efeitos da hipoglicemia grave do que o de indivíduos jovens e de meia-idade e o declínio cognitivo pode ser exacerbado ainda mais pelo desenvolvimento de doença cerebrovascular. 

Além da importância de manter o controle metabólico e da pressão arterial, evitar hipoglicemia grave é essencial para preservar a função cognitiva mais tarde na vida.

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