sexta-feira, 30 de março de 2018

Obesidade pode afetar a memória

Além dos diversos problemas já conhecidos relacionados ao excesso de peso, novas descobertas o relacionam a danos no cérebro

O sobrepeso e a obesidade estão relacionados a uma série de problemas no organismo, como a hipertensão arterial, alterações do colesterol e aumento do risco de desenvolver uma série de doenças, entre elas o diabetes. De acordo com uma pesquisa do Centro de Neurociências Comportamentais da American University, em Washington, D.C., a condição também pode ser ruim para o cérebro.

A descoberta se deu enquanto o a equipe buscava informações sobre o hipocampo, uma parte do cérebro que está fortemente relacionada à memória. Ele tentava descobrir quais eram as atribuições das diferentes partes do hipocampo. Um dos estudos, realizado com ratos, verificava o que ocorria após danos específicos no hipocampo.

Nesta etapa, notou-se que os ratos com danos no hipocampo procuravam alimentos com mais frequência do que os demais, mas comiam um pouco e logo deixavam a comida de lado.

A conclusão foi de que esses ratos não sabiam se estavam satisfeitos. Os pesquisadores acreditam que o mesmo possa acontecer em cérebros humanos, quando as pessoas mantêm uma dieta rica em gordura e açúcar.

A partir daí, eles cruzaram os resultados de outros estudos sobre o tema, e chegaram à conclusão de que uma dieta rica em gorduras saturadas e açúcares pode, sim, afetar regiões do cérebro importantes para a memória.

Novos caminhos para o tratamento da obesidade

O entendimento de como a obesidade afeta o cérebro e a memória pode ser um grande caminho para evitar que as pessoas se tornem obesas.

Se a qualidade dos alimentos contidos na dieta das pessoas obesas pode causar prejuízos à memória e torná-las mais propensas a comer demais, então talvez fazer das refeições mais marcantes possa ajudar a comer menos coisas ruins. Assistir televisão durante o almoço, por exemplo, faz com que as pessoas se distraiam e acabem comendo mais. Também aumenta a probabilidade de ter fome na parte da tarde e novamente comer excessivamente no jantar.

Evitar assistir televisão durante as refeições, portanto, é uma pequena mudança, bastante simples, que não envolve muito autocontrole ou sacrifício, mas que pode fazer uma diferença significativa.

Pesquisadores da Universidade de Cambridge, que teve um dos estudos utilizados pela equipe de Washington, afirmam que o vínculo entre a obesidade e o cérebro vem crescendo como campo de pesquisa, e a ideia é que surjam novas formas de direcionar o tratamento da obesidade.

Os estudos analisados

O primeiro estudo utilizado pela equipe foi publicado em 2015 no Journal of Pediatrics e apontava para o fato de crianças obesas terem poiores resultados em tarefas de memória que testaram o hipocampo, em comparação com crianças que não tinham excesso de peso.

Em julho de 2016, o estudo Obesity associated with increased brain-age from mid-life, do Cambridge Center for Aging and Neuroscience, revelou que o volume de matéria branca cerebral no grupo com excesso de peso e obesidade estava associado a um maior grau de atrofia, com efeitos na idade média do órgão, sugerindo que a obesidade pode aumentar o risco de neurodegeneração.

Já no estudo Higher Body Mass Index is Associated with Episodic Memory Deficits in Young Adults, publicado no The Quarterly Journal of Experimental Psychology, em novembro daquele mesmo ano, reuniu pessoas obesas e magras para uma tarefa de memória. Em uma caça ao tesouro virtual, os participantes escondiam algo em uma cena, ao longo de várias sessões de computador. Mais tarde, foram perguntados sobre o que esconderam, onde e em que sessão. Os resultados das pessoas obesas foram 15% a 20% inferiores ao das pessoas com peso adequado em todos os aspectos da experiência.

A análise destes dados evidencia que o excesso de peso pode acarretar em prejuízo para diferentes tipos de memória, como a espacial ou a temporal, bem como à capacidade de integrá-las que, segundo a pesquisadora, é um dos aspectos mais fundamentais da memória. Ao final, o estudo concluiu que uma pessoa obesa pode ser até 20% mais propensa, por exemplo, a não lembrar onde colocou suas chaves.

No estudo mais recente analisado, pesquisadores da Universidade do Arizona reforçaram sua teoria ao identificar, em Body mass and cognitive decline are indirectly associated via inflammation among aging adults, que a combinação entre índice de massa corporal alto e processos inflamatórios pode levar ao declínio cognitivo.

Ao avaliar adultos idosos, cruzando informações sobre o funcionamento da memória, massa corporal e inflamação sistêmica, a maior massa corporal foi indiretamente associada a declínios na memória ao longo de seis anos, bem como a níveis relativamente mais altos de inflamação, medidos por meio de proteína C-reativa (PCR).

É importante lembrar que, assim como os alimentos, a obesidade também traz mudanças significativas ao organismo, aumentando os níveis de açúcar no sangue, causando prejuízos ao sistema cardiovascular, entre outros. Estas alterações também podem afetar o cérebro.

Cientistas dizem que, muito provavelmente, o efeito da obesidade no cérebro está relacionado a não apenas uma causa, mas a uma combinação de causas.

Após o estudo, ficou mais claro para a equipe que a dieta rica em gorduras saturadas e açúcares, além dos danos ao cérebro, torna as pessoas mais propensas a optar por alimentos não saudáveis em sua alimentação.

Há, segundo os autores, um ciclo vicioso envolvendo dietas não saudáveis e alterações no cérebro, tornando cada vez mais difícil evitar estes alimentos. Os prejuízos vão além da função cerebral, repercutindo, inclusive, na função cognitiva.

A ignorância e o preconceito com os obesos por parte de profissionais da área da saúde



Constantemente médicos presenciam profissionais da área da saúde fazendo alegações falaciosas sobre obesidade. A bola da vez está sendo uma medicação muito prescrita para tratamento do Diabetes e da Obesidade: Liraglutida (Saxenda, Victoza).

Após discussões em um grupo de Nutrólogos e Endocrinologistas que coordeno, percebemos o quanto leigos e até mesmo alguns profissionais da área da saúde são ignorantes no que tange ao tema: Obesidade.

Com o conhecimento atual disponível sobre o assunto, é inadmissível essa postura preconceituosa e ignorante, partindo principalmente de profissionais ditos da área da saúde. 

A combinação Atividade física + dieta ou o clássico "feche a boca e se exercite mais" ao longo das últimas duas décadas tem se mostrado um modelo falido para o tratamento da maioria dos obesos. Só nega isso: 1) quem acredita piamente que isso funcione ou 2) quem não tem vivência prática em obesidade.

Atualmente, atendo semanalmente quase 90 pacientes Obesos. Ao final de um mês totalizo quase 360 pacientes obesos. E não pense que seja obesidade grau I ou II, geralmente atendo só obesidade grau III, principalmente no ambulatório, no qual conto com o suporte de duas nutricionistas para atender os casos de sobrepeso, obesidade grau I e obesidade grau II.  O trabalho no ambulatório me mostra que no tratamento da obesidade é fundamental uma interdisciplinaridade. As chances do tratamento ter êxito é maior a medida que mais profissionais participam do processo. Lá tenho uma psicóloga e duas nutricionistas, porém o ideal seria que tivesse um profissional da educação física associado. 

Ao longo desses 5 anos de ambulatório, atendi quase 4 mil pacientes obesos, em todos os graus e posso afirmar categoricamente que uma minoria, menos de 10% perde peso somente com atividade física e dieta. Isso corrobora com estudos muito bem conduzidos, patrocinados pelo governo americano mostrando que apenas 10% dos indivíduos com obesidade perdem 10% do peso e assim o mantém após 2 anos, apenas com modificações de estilo de vida (dieta e atividade física) puramente.

É importante deixar claro que a utilização desse combo e  o fato dele apresentar uma baixa taxa de sucesso terapêutico, não o invalida (é o pilar), mas nos mostra que precisamos urgentemente buscar outras opções. E é isso tem que impulsionado os pacientes a procurarem cada vez mais nutrólogos e endocrinologistas, deixando de lado Nutricionistas. Ouço isso todo dia no consultório, pacientes cansados de procurarem profissionais com visão limitada sobre o tratamento do obeso. Trabalho com profissionais excelentes, que enxergam a doença como deve ser vista mas o que vejo é um grande número de profissionais ainda sem uma visão global do quadro.

Pessoas de visão simplista e muitas vezes ignorante que sequer enxergam que a Obesidade é uma doença CRÔNICA, RECIDIVANTE, ALTÍSSIMO COMPONENTE GENÉTICO, ESTIGMATIZADA E SUB-TRATADA. Pra piorar a situação, há muitos profissionais ignorantes que estigmatizam o tratamento farmacológico antiobesidade, que graças às suas influencias digitais, tiram a oportunidade de pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos potencialmente úteis (mas não milagrosos, pois não é isso que eles se propõe). Com isso a obesidade perpetua-se.

Se obesidade fosse uma doença de fácil manejo não teríamos uma pandemia. Nunca se falou tanto sobre dieta e atividade física e mesmo assim os números crescem em progressão geométrica. Vejo diariamente alguns nutricionistas e profissionais da educação física olhando uma doença, por uma ótica apenas estética. Isso é um absurdo. Obesidade não é estética, obesidade é doença e assim deve ser tratada, com muita seriedade. Poucas doenças levam a tantas comorbidades associadas quanto á obesidade e isso reflete em qualidade de vida, expectativa de vida, direcionamento de gastos em saúde pública.

Inúmeros fatores comportamentais, genéticos, ambientais, emocionais favorecem o surgimento da obesidade ou agravamento da mesma. Os medicamentos, sejam eles quais forem, servem para aumentar a porcentagem de perda de peso e de número de indivíduos respondedores a estratégias de mudança de estilo de vida, e nunca uma em substituição à outra. 

O que me parece é uma briga mercadológica, na qual alguns nutricionistas e profissionais da educação física, por não terem o direito de prescreverem medicações e por saberem da eficácia das mesmas, tentam desmerecer ou satanizar o tratamento farmacológico antiobesidade. Assim o fazem com algumas inverdades:

MENTIRA 1: - Parou de tomar engorda tudo novamente. 
R: é doença crônica, se é doença crônica o tratamento é para toda a vida. O diabético toma hipoglicemiante por toda a vida, o hipertenso por toda a vida. Porque com o obeso seria diferente, ainda mais se tratando de uma doença muito mais complexa que diabetes e hipertensão. O que eu particularmente tento fazer é utilizar a medicação na fase de emagrecimento, mantê-la na fase de manutenção e depois iniciar o desmame. Consigo muitas vezes, porém outras vezes não. E entre escolher deixar o meu paciente recuperar todo o peso perdido e aumentar o risco de desenvolver outras doenças que pioram em decorrência da obesidade, opto por deixar meu paciente medicado.
Assim como tenho inúmeros pacientes que utilizaram a medicação em duas fases (fase de perda do peso e fase de manutenção) e depois seguiram a vida apenas com dieta, atividade física e psicoterapia.

MENTIRA 2: - São medicações que viciam.
R: Mais uma falácia e que mostra a ignorância sobre a farmacologia antiobesidade. Esse tipo de afirmação surgiu na década de 60 e 70 com os anorexígenos noradrenérgicos (popularmente chamados de anfetaminas = Anfepramona, Femproporex, Mazindol). Tais medicações tem um "poder de adição", entretanto hoje o nosso arsenal terapêutico (on-label e off-label) conta com medicações seguras e com baixíssimo poder de adição, exemplo:
- Sibutramina
- Orlistate
- Bupropiona com naltrexona
- Topiramato 
- Locarserina
- Liraglutida
- Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Fluoxetina, Sertralina)

MENTIRA 3: - São medicações caras, sai mais barato pagar nutricionista e personal
R: Será caro mesmo? Somemos o valor de uma consulta mensal com nutricionista e acompanhamento 3 vezes por semana com personal trainner. Sai muito mais caro. Fora que as medicações permanecem caras até a patente vencer. Depois o preço despenca: ex. Sibutramina, Topiramato, Naltrexona com bupropiona. 

MENTIRA 4: - As medicações são repletas de efeitos colaterais e podem até matar
R: Na atualidade, para uma medicação ser aprovada ela passa por inúmeros ensaios clínicos que duram anos. A indústria farmacêutica sabe do prejuízo que é liberar uma medicação e mais a frente serem reportados inúmeros efeitos colaterais que não estavam na bula. Portanto, na atualidade o FDA (agência reguladora americana) exige um maior nível de segurança de tais medicações. Por exemplo, alguns não-médicos afirmam que a Liraglutida pode causar pancreatite, alterações renais e hipoglicemia. Afirmam até que que esses efeitos adversos são comuns. Na prática e inclusive na bula, tais complicações não são descritas como comuns. Mostrando claramente que esse tipo de afirmação falaciosa visa "desestabilizar' pacientes que estão em uso da medicação, criando atrito com os profissionais prescritores, no caso os médicos. Pondo ate mesmo em jogo a competência do médico. Muitas vezes tais afirmações, coloca-nos como charlatões à serviço da indústria farmacêutica, dando a entender que ganhamos alguma coisa pela prescrição das mesmas. Nem amostra grátis ganhamos, quem dirá comissão rs. Piada !

MENTIRA 5: - A perda de peso proporcionada é pequena, visto que, é um paciente obeso que precisa perder muito peso.
R: Vamos à parte científica. Pois esse tipo de afirmação mostra apenas a ignorância de quem desconhece farmacologia, em especial a farmacoterapia antiobesidade. Para uma medicação ser aprovada pelo FDA, além de demonstrar segurança, deve também, em estudos clínicos: Atingir uma perda de peso maior do que 5% em relação ao grupo placebo (ou seja, que não usa a medicação), ou que ao menos 35% dos pacientes atinjam uma perda mínima de 5% do peso (ou que seja o dobro do grupo placebo).

As vezes para um paciente a medicação não é eficaz, mas para outro é altamente eficaz. Percebe-se isso em especial com a Sibutramina e Bupropiona com naltrexona. Ou seja, a reposta é heterogênea. Mas a medicação quando aprovada pelo FDA, ela passou pelo crivo de ensaios clínicos, mostrando efetividade mínima. Nos estudos alguns pacientes perdem muito pouco ou nada, alguns perdem pouco, outros perdem dentro da média esperada e outros perdem acima da média. Isso é medicina. 

Para a maioria das pessoas que buscam perda de peso, perdas ao redor de 5-10% do peso são pequenas e podem decepcionar à primeira vista, mas devemos levar alguns pontos em consideração. 

As afirmações abaixo foram retiradas de um texto desabafo do Dr. Bruno Halpern em seu facebook, após o tal profissional da educação física alegar que a perda de peso promovida pela Liraglutida era ínfima, não justificando o seu uso pelo custo-benefício. Considerações importantes feitas pelo Dr. Bruno Halpern: 

1 – A média de perda de peso com dieta e exercício, em estudos bem feitos, em que houve um controle enorme por parte dos profissionais de saúde para garantir adesão é ao redor de 3 kgs. Entre os respondedores, apenas 10% das pessoas conseguem perder ao menos 10% do peso e manter no longo prazo. Portanto, simplesmente dizer "é fácil, é só fazer dieta e exercício e prontonão se baseia em nenhum estudo de evidência e todo mundo que trata pacientes obesos sabe disso. As afirmações são baseadas em meta-análises feitas sobre eficácia de atividade física e dieta no tratamento da obesidade. Nada do que foi afirmado acima é achismo e sim evidências encontradas em estudos científicos bem conduzidos. 

2 – O tratamento não é "só" medicação - todos esses estudos, tanto o grupo que toma a medicação, como o grupo placebo, fazem modificação de estilo de vida, portanto não é medicação versus dieta e exercício e sim uma soma. Assim, o grupo placebo muitas vezes perde sim um pouco de peso, fazendo com que, embora a diferença possa ser na casa de 5%, o grupo que tomou remédio perdeu mais evidentemente. 

3 – A "média" é um conceito falho, pois engloba pacientes que:
Não perderam absolutamente nada, 
Com pacientes que usaram a medicação por poucos dias e pararam (seja por efeito colateral, ou porque simplesmente abandonaram o tratamento, que é comum em obesidade, infelizmente), 
Com aqueles que conseguiram perdas maiores, que são chamados os respondedores. Os que não perdem nada, param o uso da medicação e tentam outras opções, reservando o uso a longo prazo àqueles que conseguem mantê-la.

Aqui vemos uma individualidade do tratamento. O arsenal farmacológico para tratamento da obesidade possui medicações com mecanismos de ação diferentes e que podem se enquadrar no perfil do paciente. O que serve para um, não serve para outro. Isso é muito comum no ambulatório que atuo.  Outro ponto interessante nos estudos é justamente essa heterogeneidade de participantes dos estudos. No resultado final se aloca todos que participaram e quantifica-se uma média de perda de peso. Vários pacientes perdem mais que 30% do peso inicial, assim como vários perdem 20% e outros apenas 5%.  

3 – Perdas de peso na casa dos 5-7% já são suficientes para melhorar muitos fatores de risco associados à obesidade como hipertensão, apnéia do sono, hipercolesterolemia. Cada kg de peso reduz o risco de desenvolvimento de diabetes em 17%. Perdas acima de 10% podem estar associadas a redução de mortalidade e acima de 15% são suficientes para causar redução importante de inflamação, que é um fator de risco enorme para doenças cardíacas, segundo Dr. Bruno Halpern. Ou seja, analisando os bons respondedores, podemos ter pacientes que se beneficiam muito, mesmo com perda ponderal considerada por alguns como ínfima. Na prática o que se vê no retorno dos pacientes, é que mesmo com perdas de 5% eles mostram contentamento com os resultados e relatam melhora em sintomas inespecíficos, tais como: melhora do sono, mais disposição, menos sonolência diurna, maior tolerabilidade aos exercícios, melhora do humor, redução de dores articulares, melhora da autoestima. Ou seja, externalizam isso quando questionados: - O que mudou na sua vida após esses kilos perdidos?

4 – Para o Dr. Bruno Halpern, uma outra maneira de analisar a eficácia das medicações é observando qual a chance de um paciente atingir um determinado porcentual de perda de peso com a medicação e dieta versus só a dieta. Temos muitas medicações, mas um número que vemos em algumas (como a liraglutida, que nos estudos sempre faz essa análise) é ao redor de 3. Ou seja, uma pessoa, engajando em um programa de perda de peso completo tem 3 vezes mais chance de atingir um resultado significativo com o remédio do que sem ele. Isso garante 100% de certeza? Não, longe disso. Mas pode modificar a vida de muitas pessoas.

Ou seja, medicações não são milagres, com objetivo de "secar" as pessoas para o verão. São opções com limitações, mas que podem ajudar muito a vida de pacientes que sofrem com obesidade, que é tão difícil de tratar e tão estigmatizada na sociedade. Dr. Bruno Halpern também afirma que a escolha da medicação leva em conta diversas características do paciente, assim como contraindicações. Nem todos podem usar todas as medicações, e é função de um profissional médico sério escolher as opções baseado em tudo isso, e saber reavaliar o paciente para trocar, se assim for necessário. 

MENTIRA 6: - Os médicos prescrevem medicações caras porque ganham comissão da indústria farmacêutica.
R: A indústria farmacêutica visa lucro, mas isso não implica que médicos sérios prescrevam medicações com esse intuito. Nós prescrevemos aquilo que a ciência nos mostra ter evidências e bom nível de segurança. Há médicos que são "speakers" de laboratórios? Sim, mas todos que conheço são éticos e estudiosos e por essa razão os laboratórios os chamam para falar sobre um produto. Claro que há os que tentam barganhar benefícios com os laboratórios, mas acredito ser  uma minoria. No caso da Liraglutida, a medicação custa em torno de 600 reais para 1 mês, na dose de 3mg, além disso o paciente deve comprar a caixa com as agulhas. O laboratório então oferece um programa de descontos, no qual o paciente liga e informa o CRM do médico prescritor, com isso o paciente consegue um desconto de 30% e o tratamento se torna mais acessível ao paciente. Sendo assim, não recebemos nenhum tipo de comissão para prescrever qualquer medicação que seja. A Novo Nordisk (fabricante da Liraglutida ) sequer nos fornece amostra grátis, o que seria muito bem-vindo, visto que poderíamos verificar a tolerância do paciente à medicação.

Portanto, diante de todos os fatos expostos a cima, médicos nutrólogos e endocrinologistas pedem para os demais profissionais da área da saúde:
- PAREM DE ESTIGMATIZAR AINDA MAIS A OBESIDADE, SATANIZAR O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. VENHAM SOMAR AO TRATAMENTO, NÃO DIFICULTAR ALGO QUE JÁ É MUITO DIFÍCIL.  POR FIM, ESTUDEM E SAIAM DA IGNORÂNCIA. 

Referências:
  1. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/oby.21975
  2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411892
  3. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827
  4. http://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001986
  5. https://www.nature.com/articles/ijo2013225
  6. https://www.hindawi.com/journals/ije/2018/2637418/

sábado, 17 de março de 2018

A ciência do tratamento da obesidade by George Bray e comentado pelo Dr. Bruno Halpern

Endocrine Society (Sociedade Americana de Endocrinologia) publicou um texto extenso, sobre "A ciência do tratamento da obesidade", escrito por diversos especialistas na área, entre eles o decano do estudo da obesidade no mundo, Dr. George Bray.

Pontos que merecem destaque, de acordo com o diretor da ABESO, Bruno Halpern:

1 - O texto comenta sobre estratégias de prevenção tentadas até hoje, e que muito poucas de fato se mostraram efetiva (muitas idéias que parecem óbvias não funcionam na prática).

2- A importância de perder peso para a saúde, com perdas de 5-10% atingindo melhora metabólica e provavelmente perdas acima de 10% sendo suficientes para reduzir a mortalidade de uma população com obesidade.

2 - Em uma comparação entre dietas, juntado inúmeros estudos publicados, o texto conclui, como eu sempre concluo, que o que define o sucesso de uma dieta sobre a outra é a adesão e não existe uma dieta claramente superior à outra. E que, do ponto de vista puramente da perda de peso, o que determina uma maior ou menor perda de peso é a restrição de calorias, mais do que a composição de macronutrientes.

3- A importância do exercício físico, mais como método eficaz em melhorar de composição corporal e manutenção de peso, do que como método para emagrecimento em si.

4- Como doença doença crônica, o tratamento deve ser crônico e esforços devem ser empreendidos na manutenção do peso perdido e não só na perda.

5- O papel das medicações anti-obesidade, ainda tão mal faladas e estigmatizadas. O texto comenta sobre medicações que foram proibidas no passado, mas ressalta que as medicações aprovadas hoje tem estudos de segurança e eficácia bons e sem dúvida são opções viáveis para o correto tratamento da obesidade em muitos casos. Importante ressaltar esse ponto, pois ainda vemos muitos médicos, na grande maioria das vezes como desconhecimento, criticando medicações, sem ao menos terem lido um único estudo a respeito do potencial das mesmas em otimizar o resultado de uma mudança de estilo de vida bem feita, aumentando o peso perdido e o número de respondedores. Nem todos respondem bem a todas as medicações e o perfil de colaterais também é bem individual. Termos várias opções aumenta a chance de encontrar a certa para cada um.

6 - A cirurgia bariátrica como estratégia eficaz e segura em pacientes com obesidade mais grave, com diversos estudos mostrando claramente redução de mortalidade e de doenças associadas, como câncer, infarto, apnéia do sono e melhora do diabetes. Os riscos cirúrgicos diminuíram muito nas últimas décadas, e a grande preocupação ainda é com o seguimento a longo prazo, pois muitos pacientes operados nunca mais vão ao médico. Melhorar esse seguimento é vital, assim como aumentar os centros de excelência para que se façam cirurgias cada vez mais seguras e beneficiarmos mais pacientes que dela necessitem.

quinta-feira, 15 de março de 2018

APROVADO NA PROVA DE TÍTULO DE NUTROLOGIA

Enfim, aprovado na prova de título de Nutrologia da Assoc. Bras. de Nutrologia (ABRAN).

 Só é especialista na área quem fez Residência Médica ou tem Título de especialista.

Qualquer coisa fora disso é infração ética, além de estar usurpando de outro algo que não é seu. É importante frisar isso, pois inúmeros médicos ignoram o tempo árduo de estudos que outros tiveram, seja na residência, seja estudando para uma prova de título de especialista.

Apropriam-se de títulos sem os possuírem. Nesses anos todos sempre fui enfático em dizer: não sou nutrólogo, posso até chefiar um Serviço de Nutrologia ou ter feito pós-graduação de Nutrologia pela ABRAN, mas isso não me dá o direito de sair propagando aos quatro cantos algo que eu não era.

Enfim: APROVADO NA PROVA DE TÍTULO DE NUTROLOGIA.



Sempre me questionam o caminho das pedras para a prova de título ou como começar na Nutrologia. É algo que quase semanal, principalmente pelo meu instagram: @drfredericolobo ou no @nutrologo

Como fazer pra ser nutrólogo, onde cursar, por onde estudar e quais os pré-requisitos para prestar a prova de título?

Antes de explicar o modus operandi para "se tornar nutrólogo" vale a pena fazer algumas considerações importantes sobre a Nutrologia Médica.

A Nutrologia no Brasil: A nutrologia só foi reconhecida como especialidade médica há 42 anos (1978), entretanto desde 1952 faz parte do programa do Departamento de Clínica Médica da USP de Ribeirão Preto. Considera-se o pai da Nutrologia no Brasil o Prof. Dr. José Dutra de Oliveira. No Brasil quem representa a Nutrologia diante da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) é a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN).

Nutrologia como especialidade médica: A Nutrologia é a especialidade médica que estuda, pesquisa e avalia os benefícios e malefícios causados pela ingestão dos nutrientes, aplicando este conhecimento para a avaliação de nossas necessidades orgânicas, visando a manutenção da saúde e redução de risco de doenças, assim como o tratamento das manifestações de deficiência ou excesso. Também denominada segundo a ABRAN de Nutrologia Funcional ou Nutrologia Médica, que são sinônimos na sua conceituação.

O acompanhamento do estado nutricional do paciente e a compreensão da fisiopatologia das doenças diretamente relacionadas aos nutrientes permitem ao nutrólogo atuar no diagnóstico, prevenção e tratamento destas doenças, contribuindo na promoção de uma longevidade saudável, com melhor qualidade de vida

Nutrólogo X nutricionista

Há 7 principais diferenças entre nutrólogos e nutricionistas.
  1. Graduação
  2. Áreas de atuação
  3. Tipo de diagnóstico permitido para médicos e nutricionistas
  4. Solicitação de exames
  5. Arsenal terapêutico
  6. Indicação do tipo de de dieta e prescrição de plano dietoterápico
  7. Número de consultas por planos de saúde
Para ler mais detalhadamente sobre cada uma das diferenças sugerimos que acesse esse texto: http://www.ecologiamedica.net/2015/08/diferenca-entre-nutrologo-e.html

É importante frisar que em nenhum momento a Nutrologia invade a Nutrição, sendo que os bons nutrólogos sabem trabalhar em parceria com nutricionistas. Ou seja, o médico nutrólogo não é um prescritor de dietas, ele faz a parte médica da Nutrição humana, dando diagnóstico nosológico, instituindo o melhor tipo de terapia para cada caso, orientando o paciente sobre o prognóstico da doença e solicitando ao nutricionista o tipo de dieta a ser elaborada. São funções diferentes e isso precisa ser esclarecido, principalmente para os Nutricionistas, afinal alguns nos veem como inimigos. 

Modismo x Nutrologia Baseada em evidências

Muitos dizem que desde 2008 com o surgimento de algumas redes sociais, a nutrologia tornou-se uma das especialidades médicas da moda. 

As razões pela especialidade estar "em voga" são inúmeras:
  1. Aumento  estrondoso do número de pesquisas correlacionando a influência de hábitos alimentares sobre centenas de doenças.
  2. A influência da nutroterapia no desfecho de inúmeras patologias. 
  3. Médicos cansando de suas especialidades originais e querendo atuar em uma área diferente. 
  4. A crença de que é uma área altamente rentável, já que trata de Obesidade e Ganho de massa (hipertrofia), ou seja, envolve estética e esse mercado gera bilhões em todo o planeta. 
  5. Como até pouco tempo atrás era relativamente fácil ter autorização para prestar a prova de título (e com isso garantir um título), médicos sem especialidade ou recém-formados viam na Nutrologia uma alternativa para ter um título de especialista. Isso agora acabou desde que a Associação Médica Brasileira estabeleceu critérios mais rígidos como pré-requisitos. Além da prova de título estar cada vez mais difícil, ano após ano.
  6. É uma área que se inter-relaciona com diversas áreas da medicina e outras profissões da área da saúde, em especial Educação física, Nutrição, Psicologia. 
Como era uma especialidade até então "desconhecida por ignorância" até mesmo pelos próprios médicos, o "boom" ocorrido nos últimos anos foi benéfico. Porém ainda temos poucos nutrólogos no Brasil, segundo dados  publicados em Abril de 2020 pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)
  • Há pouco menos de 20 vagas (de residência de Nutro) autorizadas pelo MEC.
  • 1104 títulos registrados ativos no CFM, ou seja, até a publicação da pesquisa demográfica existiam 1104 nutrólogos titulados no Brasil.
A Nutrologia nos últimos 7 anos despertou interesse da comunidade científica brasileira, dos médicos de diversas especialidades e de graduandos em medicina. Mas nem tudo são flores. Com esse "boom" surgiram inúmeros charlatões que se intitulam "nutrólogos" apenas por uma pós-graduação de Nutrologia.

Sendo que o próprio CFM tem resolução especificando que pós-graduação não confere título de especialista a nenhum médico. Mesmo que essa pós-graduação seja ministrada pela Associação Brasileira de Nutrologia. O CFM também em seu site deixa claro que aqueles que cursaram pós-graduação em uma área, não podem colocar por exemplo: Nutrologia no carimbo, impressos e redes sociais. Tanto o CFM quanto a Justiça brasileira compreendem que isso é tentativa de confundir a mente de leigos.

Resumindo: Só pode colocar Nutrologia/Nutrólogo/Nutrologista no carimbo/receituários aquele que tem o título de especialista ou fez a residência de Nutrologia. Caso o contrário, o médico poderá ser processado por Propaganda enganosa (e já há inúmeros casos no Brasil e a tendência é aumentar), além de receber processo ético no Conselho Regional do seu estado.

É importante deixar claro que Nutrologia não inclui no seu arsenal terapêutico e propedêutico:
  1. Prática Ortomolecular ou Biomolecular
  2. Modulação hormonal
  3. Uso de hormônios com finalidade estética
  4. Ozonioterapia
  5. Biorressonância
  6. Medicina "quântica"
  7. Homeopatia
  8. Medicina germânica
  9. Medicina biológica
  10. Medicina funcional
Só existe UMA nutrologia, que é a nutrologia baseada em evidências científicas. Apesar da nutrição humana ser um terreno de incertezas, talvez por falhas metodológicas, ano após ano essas evidências vão se consolidando. Sendo assim, o médico deve se pautar no princípio da Medicina Baseada em evidência. 

Prós e contras

Por ser uma área que tem a ciência a seu favor (digo em investimentos de pesquisas científicas) é uma área ultra-dinâmica. Diariamente surgem novos estudos, ensaios clínicos. Algo que era verdade até o mês passado, pode deixar de ser. Para quem gosta desse dinamismo, a especialidade é um prato cheio. Para quem não gosta dessa "incertezas" científica, pule fora, nutrologia não é pra você. No começo as incertezas doem, geram insegurança, com o tempo começamos a aprender a caminhar nesse terreno arenoso.

É uma área que demanda muito conhecimento do ciclo básico da graduação em medicina, em especial bioquímica médica. Se você não gosta de bioquímica, vias metabólicas, hormônios, compreensão da fisiopatologia das doenças, pule fora, ainda dá tempo, pois nutrologia não é pra você. Não adianta fazer algo só por interesse financeira. Você pode até lucrar, mas o paciente consegue enxergar quem realmente ama o que faz e diferenciar daquele que faz por dinheiro. Os olhos dos verdadeiros amantes da Nutrologia brilham, quando precisam explicar Educação Nutricional e Medicina Nutricional para os pacientes

Se você gosta de pacientes críticos, pode seguir a área de Nutrição Enteral e Parenteral, que é a área de Nutrologia Hospitalar. Ficando parte do seu cotidiano restrito ao ambiente hospitalar (em especial CTI, enfermaria). Mas se ficar em hospital não te agrada, você tem inúmeras áreas dentro da Nutrologia Clínica para atuar.

A Nutrologia como citado acima, correlaciona-se com várias áreas, sendo assim é rara uma especialidade em que a Nutrologia não agregará algo. 

É Pediatra? A Nutrologia pediátrica pode te auxiliar muito. Caso você assimile o conceito de imprinting metabólico, pode contribuir para uma geração totalmente diferente das demais. E isso não fica restrito só à pediatria, obstetras também podem aprender muito com isso.

É endocrinologista? A nutrologia pode mudar totalmente sua atuação no tratamento da obesidade, diabetes, síndrome metabólica.

É cardiologista? A nutrologia pode te auxiliar a manejar melhores seus pacientes hipertensos, com síndrome metabólica ou portadores de insuficiência coronariana.

É nefrologista? A Nutrologia com certeza trará um melhor prognóstico para os seus pacientes nefropatas.

É infectologista? O suporte nutrológico pode mudar o curso de inúmeros processos infecciosos.

É geriatra? A nutrologia pode ajudar na prevenção e tratamento da osteoporose, sarcopenia, síndrome da fragilidade.

É oncologista? A nutrologia pode te auxiliar muito, melhorando a tolerância dos pacientes à quimioterapia e evitando a caquexia inerente ao processo neoplásico. 

Mas eu sou cirurgião, será que a nutrologia pode agregar conhecimento à minha atuação? Sim, já ouviu falar sobre imunonutrição? Nutrição enteral precoce? Menor tempo de jejum pré-operatório? Projeto ACERTO. Tudo isso é Nutrologia. E o melhor, tudo isso faz diferença na condução dos casos.

Ou seja, a nutrologia pode auxiliar a maioria das especialidades. 

A preocupação global das pessoas com a estética é uma faca de dois gumes. Se por um lado o excesso de preocupação pode precipitar transtornos alimentares, do outro temos pessoas de conscientizando mais sobre a importância de se alimentar melhor, favorecendo mais qualidade de vida e uma provável senilidade mais saudável.

O mercado de emagrecimento gera bilhões em todo o mundo, assim como o desejo de hipertrofia muscular ou melhora da performance nos exercícios. Esse é um grande filão que recorre aos nutrólogos.

Porém esse mesmo filão pode recorrer aos endocrinologistas, médicos do esporte, clínicos gerais, nutricionistas, profissionais da educação física, psicólogos. Ou até mesmo a farmacêuticos, enfermeiros, fisioterapeutas,  quem sabe o famoso "coach", "o tio da loja de suplementos" ou o "dono do espaço vida saudável". Vários concorrentes, não é?

Ou seja, muita gente que sequer compreende as nuances da obesidade, querendo manejar uma doença multifatorial, crônica, recidivante, com alto componente genético e comportamental. Portanto se você quer ser nutrólogo saiba que você "concorrerá" com essas outras áreas, caso seu foco seja apenas obesidade, hipertrofia e performance. 

Mas dá pra atuar em nutrologia sem ter como foco obesidade, hipertrofia ou performance? Sim, seja bem-vindo (no meu e-book explico o que mais atendo e o que meus amigos nutrólogos mais atendem). Isso é o que mais precisamos dentro da nutrologia. Médicos que queiram atuar em doenças. No manejo nutrológico de uma infinidade de doenças. Não necessariamente você precisa manejar só doenças.

É importante também o manejo nutrológico dos principais ciclos da vida: infância, idade fértil, climatério, senilidade, ou seja, a nutrologia está presente do começo ao fim da vida.

O que temos visto é que a Nutrologia é uma das áreas médicas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos.

Modus operandi para se tornar nutrólogo

O que diferencia um médico nutrólogo de uma nutricionista é a formação (graduação). O médico nutrólogo geralmente faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia. Ou então (até 2016) o médico que tinha outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fazia 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

O Nutrólogo não é um "nutricionista de luxo" como alguns ignorantes definem. O nutrólogo é um médico que entende de doenças nutricionais e da inter-relação dos nutrientes com nosso organismo.

Pós-graduações e Residências em Nutrologia

Na atualidade a ABRAN possui uma pós denominada de Curso Nacional de Nutrologia (CNNutro), que ocorre anualmente em São Paulo.

Até 2016 a realização deste era obrigatória para quem desejava prestar a prova de título. Ou então ter feito a residência. A partir de 2017 o edital da prova de título teve uma mudança radical, feita pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Além disso a ABRAN tem o Curso Nacional de Enteral e Parenteral (CNNEP) e a Pós de Nutrologia Esportiva do professor Werutsky. Até 2019 o CNNUTRO pontuava 15 pontos para a prova de titulo e o CNNEP e a pós de Nutro esportiva 10 ponto cada.

Outras pós-graduações de Nutrologia que existem no Brasil mas como não fiz:

  1. Pós-graduação de Nutrologia Einstein: até onde sei, fornece 2 pontos para a prova de título caso dure 2 anos. Alguns amigos dão aula e falam que a carga horária é boa e os professores também. 
  2. Pós-graduação de Nutrologia do IPEMED: até onde sei, fornece 1 ponto para cada ano de duração. Tenho vários amigos que dão aula e falam que os alunos saem com uma boa carga horária de aulas práticas. 
  3. Pós-graduação da USP-RP: é uma pós nova, mas provavelmente fornecerá 1 ponto para cada ano de duração. Tenho diversos amigos que estão fazendo e estão gostando. Apesar de ter título, pretendo nos próximos anos fazê-la, pelo carinho/gratidão que tenho pelos mestres que coordenam. https://www.posnutrologiausp.com.br/
  4. Pós-graduação da UniRedentor: https://www.posgraduacaoredentor.com.br/pos-graduacao-a-distancia/nutrologia/224
  5. Pós-graduação da BWS: https://institutobws.com.br/saiba-mais/nutrologia?
  6. Pós-graduação de Nutrologia do CENBRAP: https://cenbrap.edu.br/Turma/NUT1RIO/
  7. Pós-graduação da APM: https://apmcursos.com.br/cursos/pos-graduacao-em-nutrologia-2019/
  8. Pós-graduação Verbomed: não tenho informações. https://verbomed.com.br/pos-graduacoes/pos-graduacao-em-nutrologia/

Lembre-se: NENHUMA pós-graduação de Nutrologia dá direito a prestar a prova de título. Nem mesmo a da ABRAN. Os pré-requisitos vão depender do edital. Anualmente a AMB muda o edital e baseado no último edital (2019) somente pode prestar a prova de título quem:

Opção 1: Cursou 6 anos de medicina + 2 anos de residência de clínica médica e mais 2 anos de residência de Nutrologia. Nesse caso não precisa prestar a prova de título. Basta ir ao CRM e solicitar o seu Registro de qualificação de especialista (RQE) em nutrologia. Mas se quiser prestar a prova de título pode, pois preenche o pré-requisito.


Opção 2: Fizer algum estágio ou Especialização em Nutrologia com prazo de formação mínimo de  02 (DOIS) anos, sendo obrigatória carga horária anual de 2.880 horas (60h/semanais), distribuídas entre atendimento ambulatorial, atendimento em unidade de internação (hospitalar) e programa teórico. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título. No caso do estágio, segundo o edital o serviço tem que ser Credenciado à ABRAN. Sendo que a carga horária é de 60 horas semanais. No Brasil os únicos lugares que tem esse estágio são:


Opção 3: Atuar na área por 4 anos completos. O médico deverá ter atuado em algum serviço de nutrologia que tenha atividade ambulatorial ou hospitalar. Ou seja, o médico precisa ter bom senso, é impossível ele ter formado e já quer começado a atuar em Nutrologia e querer contar esse primeiro ano, como tempo de atuação. Nesse caso o médico precisa receber uma declaração (de algum colega que o viu atuando durante os 4 anos). Mas isso pode mudar de acordo com o edital. Em 2017 exigiram que o médico tivesse estagiado em serviço Hospitalar. Na prova de final de 2017 exigiam 8 anos de formado. Ou seja, esse é o item que geralmente mais muda no edital.

Pontuação e prova de título

As pontuações se distribuem da seguinte maneira: 70 pontos de prova e 30 pontos de currículo (2018). Ou 65 pontos de prova e 35 pontos de currículo (2019). Mas como eu disse, isso pode mudar.

Para ser aprovado, o médico deverá ter pelo menos 70% dos 100 pontos.

O currículo inclui inúmeras atividades que geram pontuação.

Por exemplo: ter feito CNNUTRO = 15 pontos, CNNEP 10 pontos. Ir ao congresso por 2 anos seguidos = 6 pontos. Mas como dito acima, todos os anos estão mudando. Minha dica é: o médico deve comparecer aos congressos ou jornadas da especialidade e preferencialmente produzir trabalhos científicos (artigos científicos, poster em congressos, artigos de livros de nutrologia, participação em mesas redondas da área) para obter mais pontos. Pois é difícil alguém que não tem 35 pontos de currículo passar na prova. Não é impossivel, eu não tinha, mas eu fechei a prova oral.

Ou seja, que lição tiramos disso: não basta apenas cursar o CNNUTRO, CNNEP, comprovar os 4 anos de atuação hospitalar e ambulatorial, é preciso vivenciar verdadeiramente a especialidade e o principal, lutar para que ela cresça de forma ética. É um caminho árduo. Principalmente para quem não quis fazer a residência ou algum estágio com 60h semanais.

Por isso elaborei o e-book: Metodologia de estudos para a prova de título de Nutrologia, no qual explico como estudar para a prova de título, por onde estudar, meu cronograma de estudos. Nos últimos 10 anos a taxa de aprovação na prova de título tem girado em torno de 10 a 20%. Ou seja, 80% de reprovação. Pensando nisso elaborei um combo que inclui um Banco de questões e Flashcards (400 resumos na forma de flashcard, alguns menemônicos).

O Banco é composto por questões que caíram em provas da ABRAN (questões que caíram nas provas de título de 2012, 2014, 2015, 2017, 2018 e 2019), questões da prova final do CNNUTRO e CNNEP, questões de concursos de Nutrologia, livros de Nutrologia, Questões que elaborei na época que estudei para a prova. Totalizando 1200 questões. Atualmente não vendo mais o material, mas a minha sócia e amiga Dra. Amanda Weberling atualiza o material o comercializa. Contato para compra: menutrologia@gmail.com ou clicando aqui
Valor: R$ 6.500.



Também elaborei um e-book chamado Tô na Nutro e agora, que é voltado para aqueles que já formaram e querem começar atender Nutrologia em consultório.

Dou o caminho das pedras, explicando como foi o meu processo e inúmeras informações práticas para quem está com dificuldade para começar a atender. É muito difícil começar do nada, sem ter feito uma residência de Nutrologia.

Na verdade é difícil até mesmo para quem fez residência, já que quase todas as residências de Nutrologia no Brasil são voltadas para Nutrologia Hospitalar. Parte do estímulo para criação desse e-book veio dos meus amigos que fizeram residência de Nutro e não sabiam por onde começar.

Então ensino o beabá do consultório, redes sociais, marketing ético.

Modéstia parte o e-book Tô na Nutro e agora é um sucesso de vendas e talvez o grande segredo do sucesso seja a mentoria gratuita que dou para quem compra. Acolho os compradores como afilhados. Prova disso são os inúmeros depoimentos em www.provadetitulodenutrologia.com.br 

Quaisquer dúvidas enviem para menutrologia@gmail.com ou clicando aqui.

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192, RQE 11915

















Depoimento de profissionais que compraram ou tiveram acesso ao e-book: Tô na Nutro e agora





E-book 2: Metodologia de estudo para a prova de título de Nutrologia de 2020: o que você vai aprender



Valor: R$ 2500. Para comprar clique aqui

att

Dr. Frederico Lobo - Médico nutrólogo aprovado na prova de titulo de Dezembro de 2017





DICAS PARA QUEM ESTÁ SE PREPARANDO PARA A PROVA DE TÍTULO DE NUTROLOGIA

  • ESTUDEM !
  • ESTUDEM!
  • ESTUDEM!!
  • Em 07/03/2020 saiu o resultado da prova de título de 2019. Não sei ao certo quantos prestaram a prova, mas 93% dos que fizeram o MENUTRO passaram. Apenas 2 mentorandos não passaram. O número de aprovados praticamente quadruplicou. 
  • Parabéns aos aprovados.



2018
  • Dia 15/02/2019 saiu o resultado da prova de título de Nutrologia de 2018. Dos 124 que prestaram, somente 24 foram aprovados. Desses 24 novos titulados, 6 adquiriram o nosso material preparatório (pacote 1), participaram do grupo de estudos no whatsApp e no grupo do facebook.  Ficamos bem feliz com isso.  
  • Os 6 aprovados estudaram bastante e com certeza serão excelentes Nutrólogos. A Nutrologia precisa de profissionais éticos e que lutem pela valorização da especialidade. É sempre bom ver novos rostos entrando para a especialidade. Parabéns a todos.








sábado, 10 de março de 2018

Nova sessão do blog: Meus e-books

Vocês venceram, resolvi disponibilizar meus e-books para venda. Eles são frutos de 10 anos de experiência clínica, observando pacientes saudáveis e enfermos. Os interessados em adquiri-los, entrar em contato via e-mail: doutorfredericolobo@gmail.com

Abaixo alguns dos meus E-books.

E-book nº1: Nutrologia básica  e descomplicada para Leigos. 
Arquivo em PDF (Apresento os nutrientes que nosso corpo necessita, suas funções e como eles podem nos auxiliar a ter uma saúde mais equilibrada)
Valor: R$ 50,00

E-book nº2: Melhorando os seus hábitos de vida
Arquivo em PDF (Dicas para aprimorar os seus hábitos de vida: alimentação, atividade física, sono, relações interpessoais, manejo do estresse)
Valor: R$ 50,00
E-book nº3: Mindful eating
Arquivo em PDF (40 páginas descrevendo técnicas para aprender a se alimentar de forma mais consciente e plena. Técnicas aplicadas em consultório ao longo de 8 anos e com bons resultados)
Valor: R$ 100,00