quinta-feira, 18 de junho de 2015

Exercício e Perda de Peso: Um Mito Prejudicial

O post abaixo, foi publicado em um blog que gosto muito: http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com.br

O tema é controverso, polêmico e ficou mais polêmico ainda após a publicação de um estudo Britânico esse ano.  Vale a pena ler o post.

Exercício e Perda de Peso: Um Mito Prejudicial

Há mitos e mitos. Há mitos interessantes e há mitos prejudiciais.

O aspecto cultural da mitologia grega é um exemplo da utilidade representativa dos mitos.

O mito de que o arco-íris tem 7 cores é atraente, melhor do que falar a realidade de que o arco-íris não tem cores individuais, tem um espectro contínuo de cores. É apenas um artefato da percepção humana que faz com que ele apareça como uma série de cores separadas. Esse mito, proveniente de uma ilusão visual, não é prejudicial.

Por outro lado, quando os mitos nos desfocam de verdades práticas, estes podem se tornar indesejáveis. A ideia de que a prática regular de exercício físico causa redução de peso significativa é exemplo de um mito prejudicial, causado por uma ilusão cognitiva.

Para resolver a ilusão visual do arco-íris, precisamos de aparelhos especiais de visualização. Para resolver nossas ilusões cognitivas de interpretação do mundo real, precisamos da aparelhagem do método científico.

Ao acreditar fortemente que exercício possui um efeito direto na perda de peso, cada pessoa que  percebemos perder peso durante atividade física servirá de confirmação para nossa crença. E as pessoas que não perdem peso são eliminadas de nossa memória. É o viés cognitivo de confirmação selecionando os casos positivos.

Já o método científico é estatístico, pois leva em conta as pessoas que perdem e as que não perdem peso. E compara a frequência de sucesso na perda de peso entre pessoas que fazem e que não fazem exercício. Em segundo lugar, o método científico se preocupa com vieses. Será que as pessoas que perdem peso fazendo exercício obtém este efeito porque melhoram a dieta em paralelo? Dieta aqui funciona como uma potencial variável de confusão. E como resolver essa confusão? Através de ensaios clínicos randomizados, pois como sabemos a randomização tornam homogêneos os grupos intervenção e controle, eliminando inclusive diferenças de hábitos alimentares, pelo menos no momento baseline.

Em 2010, o US Prevention Task Force publica a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados comparando orientação para atividade física versus controle, não evidenciando redução estatisticamente significante de adiposidade. Poderíamos imaginar que os indivíduos do grupo exercício enrolaram e não praticaram devidamente. Mas estes estudos descreveram um aumento significativo da prática de atividade e melhora da capacidade funcional no grupo intervenção. Portanto, este não foi um viés. Vejam figura abaixo.



Um ano após, em 2011, é publicado no New England Journal of Medicine o ensaio clínico  randomizado "Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults”, reforçando a ausência de efeito do exercício no peso. Observem o gráfico abaixo, que representa o peso de 4 grupos ao longo de 1 ano: dieta isolada, exercício isolado, ambos ou nada (controle). A linha do grupo exercício isolado está colada na linha do grupo controle. E a linha do grupo exercício e dieta, está colada na linha do grupo dieta isolada. Primeiro, sozinho o exercício não promoveu perda de peso; segundo, o exercício não potencializou a perda de peso da dieta. O resultado é evidente.

Mas o peso não depende apenas de gordura. Seria interessante avaliarmos o impacto do exercício na massa gorda. E isso foi feito pelo estudo, demonstrando que quando o exercício foi associado à dieta a redução de massa gorda foi menor (- 6.3 ± 2.8 Kg) do que a dieta isolada (- 7.1 ± 3.9 Kg).



De fato, exercício nos faz gastar algumas poucas calorias. Mas o que nós perdemos no exercício é facilmente reposto por uma garrafa de Gatorade + 1 banana. E normalmente nós superestimamos o quanto podemos comer a mais por conta do gasto calórico do exercício. Por isso que às vezes até ganhamos peso com o exercício.

E quanto ao metabolismo? Se este aumenta, não aumenta o suficiente para ter efeito no peso, seria apenas a tentativa de convencer que algo funciona através de um argumento mecanicista. Pífio.

Portanto, este é um mito médico. Agora vem a segunda questão, é um mito prejudicial ou tanto faz?

Ao colocar parte da responsabilidade da perda de peso no exercício, retiramos erroneamente parte da responsabilidade da dieta. Vejo com frequência afirmações do tipo “estou fazendo dieta e não perco peso. Preciso começar a fazer exercício." Observem a perda de foco. O que a pessoa precisaria pensar é que deve aprimorar a dieta. Acreditar que o segredo para a resolução do problema está na associação com exercício é anti-científico e não promove a mudança necessária na dieta.

Há pessoas inclusive que acham poder fazer uma dieta menos restrita pois estão fazendo exercício, o que tende a reduzir a efetividade da dieta.

Administradores sabem que foco é o maior segredo gerencial e controle do peso é um dos grandes exemplos de dependência do bom gerencialmente pessoal. Esse mito nos desfoca.

Por outro lado, devemos reconhecer que do ponto de vista pragmático, exercício pode contribuir para a perda de peso em alguns, pois como parte de uma medida geral de mudança de hábitos, pode motivar a pessoa a reduzir a infesta calórica. Imaginem uma pessoa que passa a ter o hobby de corrida. É comum que ao lado disso a pessoa se motive a iniciar uma dieta, pois a perda de peso poderá melhorar seu desempenho na corrida. O exercício entra como um motivador da dieta. Isso é positivo. Porém é diferente de confundir isso com efeito direto do exercício. Há uma evidente utilidade clínica em reconhecer a diferença destas duas coisas.

Já não é a primeira, nem segunda vez que discuto evidências que desmistificam certos benefício do exercício neste Blog. Uma postagem bastante discutida foi a do estudo LOOK-AHEAD, estudo que ficou com a hipótese nula da ausência de beneficio cardiovascular. Isto pode fazer parecer que tenho preconceito contra exercício. O que me salva é meu hábito diário de fazer 1 hora e meia de exercício, pois reconheço outros benefícios da atividade física que vão além da redução de peso ou de risco cardiovascular. Essas reflexões não vêem de um preconceito contra exercício, mas sim de uma predileção em utilizar a lente científica para filtrar as ilusões do mundo real.

Considerando um potencial efeito motivador para uma dieta mais adequada e outros benefícios advindos do exercício (funcionalidade, bem estar, qualidade de vida), pessoalmente sou um incentivador da atividade física quando converso com meus pacientes. Porém há uma diferença entre incentivar e indicar a atividade física como parte de uma conduta preventiva ou terapêutica. Há diferença entre incentivar e impor um falsa verdade para nosso cliente. Esta distinção deve fazer parte de nosso processo de decisão compartilhada.

Devemos também reconhecer que há conflitos de interesse por trás de tudo isso. Indústria produtora de produtos esportivos, equipamentos, novas formas de exercício, academias têm grande interesse em exagerar estes benefícios, sugerindo o sedentarismo como um fator de risco cardiovascular.  Sedentarismo é associado a risco em uma visão univariada, pois o sedentário tem outras características que causam aumento de risco. A validação final de que sedentarismo seria um fator de risco, estaria no critérios de reversibilidade, o mais importante dos Critérios de Causalidade de Hill. E este critério não confirma a ideia. Pois uma variável é fator de risco quando o controle dela reduz o risco do paciente. E estes trabalhos demonstraram que o controle do sedentarismo não reduz o risco. Este é um interessante paradigma a ser discutido.

Observem que o magro que faz exercício quase invariavelmente é disciplinado na dieta. Exercício e dieta vêm junto no pacote de disciplina no indivíduo.

Desta forma, devemos abandonar a fantasia e considerar que o efeito do exercício na perda de peso é um mito que cria uma expectativa prejudicial.

O Mito do Exercício na Perda de Peso pode ser comparado ao Mito do Amor Romântico, prevalente nos dias de hoje. Este mito cria uma expectativa que prejudica o relacionamento de casais, pois pressupõe que as partes devam se complementar plenamente, correspondendo com perfeição aos anseios mútuos, como Romeu e Julieta. Esta expectativa leva a frustração e insatisfação de uma pessoa para com a outra.

Evitando o Mito do Amor Romântico seremos mais tolerantes e aprenderemos a admirar eventuais diferenças de nossos companheiros. Evitando o Mito do Exercício na Perda de Peso, teremos mais foco na medida que de fato impacta no peso, a dieta.

Assim como no amor, o pensamento de vanguarda deve abandonar a visão romântica quanto aos benefícios do exercício, evitando uma distorção da realidade que acaba por inibir o aprimoramento de medidas realmente efetivas. Isto não impede de incentivarmos a prática do exercício, sob o paradigma da qualidade de vida. Devemos ser ao mesmo tempo entusiastas da verdade científica e entusiastas da qualidade de vida promovida pelo movimento saudável de nosso corpo.

Fonte: http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com.br/2015/06/exercicio-e-perda-de-peso-um-mito.html?spref=fb

terça-feira, 9 de junho de 2015

Proteínas e dieta Vegana

Para aqueles que acham que a dieta vegana não alcança a quantidade mínima de proteína por dia. Por já ter sido ovolactovegetariano recebo frequentemente pacientes que optaram por retirar produtos de origem animal da dieta. Há muitos mitos sobre o tema. Hoje apesar de não ser mais ovolactovegetariano, defendo a dieta, desde que feita sob supervisão de nutricionista experiente na área.

No consultório nunca vi algum vegetariano com hipoproteinemia (baixa quantidade de proteínas no sangue, seja ela albumina ou globulina), muito menos com sarcopenia. Isso prova que a dieta quanto bem elaborada, consegue fornecer um bom perfil de aminoácidos essenciais (aqueles que nosso corpo não consegue produzir e são oriundos da dieta: Triptofano, treonina, histidina, fenilalanina, lisina, metionina, leucina, isoleucina, valina). Porém é comum encontrarmos níveis marginais de Vitamina B12 e ferro (hipoferritinemia).  Mesmo a vitamina B12 se reciclando na circulação enterohepática e mesmo existindo boas fontes de ferro no reino vegetal (ferro não-heme, que é de baixa absorção por não ter ao redor dele o anel de porfirina, o que facilita que substâncias antinutricionais dificultem a sua absorção). Lembrando que o consumo de fontes naturais de vitamina C (ácido ascórbico) potencializa a absorção tanto do ferro-heme quanto do não-heme. Já o cálcio diminuiu a absorção de ambos. Independente de você com carne e receber ferro-heme, é essencial que você consuma fontes vegetais de ferro para alcançar a necessidade diária mínima de ferro, que é de 1 a 2mg/dia de ferro elementar.





SE a dieta for elaborada adequadamente por uma nutricionista com experiência na área, os riscos dessas deficiências são minimizados. Muitas vezes a B12 demora até 4 anos para ficar deficiente, já os níveis de ferritina (principalmente em mulheres) caem mais rapidamente.

Abaixo um vídeo do Dr. Eric Slywitch sobre o tema.



A menos que você tenha doença celíaca, a sensibilidade ao glúten provavelmente é apenas na sua cabeça

Muito interessante a reportagem abaixo. Eu acredito que há sim indivíduos com sensibilidade não-celíaca ao Glúten, mas é uma minoria e ainda não há nada bem estabelecido na literatura. 

90% das vezes as pessoas apresentam melhora dos sintomas gastrintestinais ao retiraram glúten, unicamente por ele ser rico em frutano e entrar no grupo de FODMAPS. 

Enquanto médicos e nutricionistas não estudarem decentemente a estratégia FODMAP (validada cientificamente, nível de evidência II para síndrome do intestino irritável), ficarão cortando desnecessariamente (e iatrogenicamente) glúten e outros alimentos da dieta dos pacientes. 

A maioria dos pacientes que apresentam melhora com a retirada do trigo, possuem na verdade Síndrome do Intestino irritável. Terão melhora não apenas com a retirada do glúten, mas diversos alimentos do grupo de FODMAPS. Tenho visto isso na prática com a nutricionista que trabalha comigo e estamos surpresos com os resultados da estratégia FODMAP. Pena que a maioria dos médicos e nutricionistas desconheçam. 


Unless You Have Celiac Disease, Gluten Sensitivity is Probably Just in Your Head

By now, you’ve probably heard of gluten-free diets. They’re a necessity for the estimated 2 million Americans with celiac disease. For them, eating gluten can trigger an immune response in their small intestines, damaging the organ’s villi that help absorb nutrients. Excluding the protein from their diets saves celiac disease sufferers from intense bouts of intestinal discomfort and other symptoms.

But for many other Americans, eliminating gluten probably does little to ease their symptoms.

That finding comes from a new study led by Peter Gibson, a professor of gastroenterology at Monash University in Australia. Gibson is the same researcher who published a paper in 2011 that reported gluten sensitivity in non-celiac patients. The results of that paper didn’t sit well with him, so he designed a more rigorous study involving 37 patients who didn’t have celiac disease but reported feeling better when on a gluten-free diet.

Ross Pomeroy, writing at Real Clear Science:

Subjects would be provided with every single meal for the duration of the trial. Any and all potential dietary triggers for gastrointestinal symptoms would be removed, including lactose (from milk products), certain preservatives like benzoates, propionate, sulfites, and nitrites, and fermentable, poorly absorbed short-chain carbohydrates, also known as FODMAPs. And last, but not least, nine days worth of urine and fecal matter would be collected. […]

They were first fed a diet low in FODMAPs for two weeks (baseline), then were given one of three diets for a week with either 16 grams per day of added gluten (high-gluten), 2 grams of gluten and 14 grams of whey protein isolate (low-gluten), or 16 grams of whey protein isolate (placebo). Each subject shuffled through every single diet so that they could serve as their own controls, and none ever knew what specific diet he or she was eating. After the main experiment, a second was conducted to ensure that the whey protein placebo was suitable. In this one, 22 of the original subjects shuffled through three different diets — 16 grams of added gluten, 16 grams of added whey protein isolate, or the baseline diet — for three days each.

After the subjects moved off the baseline diet and onto one of the treatment diets, they reported more intestinal pain, bloating, gas, and nausea, regardless of whether the treatment diet was high-gluten, low-gluten, or placebo.

The placebo results were what really stood out to Gibson—patients who received the same diet in the baseline and treatment phases still reported a worsening of symptoms. Gibson says this is a nocebo effect—in other words, it was all in their heads.

So what’s causing these symptoms? Gibson and his co-authors Jessica Biesiekierski and Jane Muir think FODMAPs are a leading candidate. Gluten-free diets seem to help people who report gluten sensitivity because those foods often happen to be free of FODMAPs, the researchers report. Though FODMAP may be an ominous sounding acronym, compounds in the group are found in many everyday foods, nearly all of which are unprocessed and include apples, asparagus, artichokes, milk, pistachios, pears, and lentils.

Fonte: http://www.pbs.org/wgbh/nova/next/body/unless-you-have-celiac-disease-gluten-sensitivity-is-probably-just-in-your-head/

Suplementação tem indicação


De vez em quando o Ministério da Saúde acerta em algumas postagens. Eu incluiria aí o uso de polivitamínicos e poliminerais. Cada vez que um ser compra por conta própria um polivitaminico ou polimineral uma fada morre, um médico infarta e uma nutricionista convulsiona.

ATENÇÃO: Suplementação APENAS sob supervisão de médico ou nutricionista. Whey protein não é isento de efeito colateral, nem BCAA, nem Glutamina, nem termogênico, nem creatina, nem óleo de cártamo e muito menos fitoterápicos. O que é "natural" também mata.

Evolução nutricional apesar dos pesares



A revolução saudável não aconteceu à toa: enquanto redes tradicionais de fast food enfrentam perdas de faturamento no mundo todo, marcas alternativas, que já nasceram apoiadas na bandeira da alimentação saudável, crescem.

Em 2014, as vendas globais do McDonald's caíram 1% –descontando novas lojas. Por aqui, os números ainda são favoráveis: no primeiro trimestre deste ano o faturamento aumentou 3% em relação ao mesmo período de 2014.

Enquanto isso, o Seletti, rede de comida saudável, espera que o faturamento aumente 45% em 2015. "Temos pesquisas de mercado mostrando que a saúde é um fator preponderante na escolha do consumidor. Para a sobrevivência de todo o setor de alimentação, as redes têm que oferecer opções saudáveis", diz João Baptista da Silva Júnior, coordenador do Comitê de Alimentação da ABF (Associação Brasileira de Franchising). Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2015/06/1639573-por-sobrevivencia-redes-de-fast-food-anunciam-menus-mais-saudaveis.shtml

Bisfenol-A

Reportagem sobre Bisfenol-A que participei na revista Bianchini.